Anestesia Local - Patología Medicoquirúrgica Bucal I PDF

PATOLOGIA MEDICOQUIRURGICA BUCAL I  Anestesia 1. Recuerdo farmacológico de los anestésicos locales 2. Vasoconstrictores y otros aditivos.  Cirugía Bucal DOLOR...

PATOLOGIA MEDICOQUIRURGICA BUCAL I  Anestesia 1. Recuerdo farmacológico de los anestésicos locales 2. Vasoconstrictores y otros aditivos.  Cirugía Bucal DOLOR Directa (Eliminando causa) SUPRESIÓN DEL DOLOR: Indirecta (Bloqueando transmisión) ANESTESIA LOCAL Paciente despierto ANESTESIA GENERAL Paciente: dormido Control del dolor (cierta confusión. Limites no definidos): Técnicas Consciente No consciente Paciente consciente: Reflejos defensa, respiración espontánea, coopera y responde a preguntas y ordenes ▪ Analgesia farmacológica: analgésicos > ó < ▪ Anestesia locorregional NOSOTROS: ANALGESIA XQ NO ABOLIMSO LA MOTILIDAD NI LA SENSACION DE TACTO Y PRESION ▪ Sedación superficial y s. profunda (s. consciente y s. profunda) ▪ Anestesia general ▪ Otras ( acupuntura, hipnosis ) - Técnicas quirúrgicas radicales (alcoholización, resección tronco)  ▪ Fármacos ▪ Bloqueo ( conducción nerviosa ) ▪ Reversible ▪ Temporal ▪ Específico ( zona determinada + amplia) ▪ Recuperación completa ( de la función nerviosa ) SIN AFECTAR A LA CONCIENCA DEL PACIENTE  1860 Albert Niemann ( 1º a. l. coca ) 1884 Carl Koller ( en cirugía ) 1905 Einhorn ( Procaína ) 1948 Nils Lofgren ( Lidocaína ) Desde 1957: Mepivacaina, Prilocaina, Articaina, Bupivacaina, Etidocaina, Ropivacaina, Levobupivacaina Cadena lipofílica Propiedades anestésicas ( Anillo aromático derivado ác. benzoico ) Cadena intermedia Familia de anestésico ( Enlace éster, amida, éter, cetona,.. ) Cadena hidrofílica Velocidad de acción ( Amina 3aria2aria. Disociable: Catiónica No iónica)  Anillo aromático LIPOFILICO C=O NH Ester O C=O Amida (CH2)n (CH2)n N N Grupo hidrófilo DISOCIABLE R1 R2 R1 R2  Propiedades fisicoquímicas Difusión Cadena lipofílica Propiedades anestésicas Fijación Actividad Duración acción Cadena intermedia Velocidad metabolización Toxicidad sistémica Parte activa: Catión * Cadena hidrofílica Velocidad de acción (Período de latencia) Penetración: no cargada forma catiónica + pKa = pH + log. forma no cargada (7,5 – 9) Ecuación de Henderson-Hasselbach  forma catiónica+ pKa = pH + log. forma no ionizada pKa: aparición + lenta o rápida de efectos anestésicos (p. de latencia) Cuanto + próximo sea el pKa al pH del org: formas no ionizadas Forma catiónica Forma no ionizada hidrosoluble liposoluble NO atraviesa Atraviesa membrana celular membrana celular por difusión simple  A.L. se disocia al inyectarlo (Catión + forma no cargada) En medio extracelular, catión no ejerce acción sobre célula nerviosa A.L. debe entrar en célula nerviosa para ejercer acción Solo penetra en la célula la fracción no cargada Forma no cargada, dentro de célula, se disocia otra vez (catión + forma no cargada) Catión intracelular ejerce acción anestésica forma catiónica + pKa = pH + log. forma no cargada  PROPIEDADES FISICO-QUIMICAS Potencia: Depende de la liposolubilidad Duración de acción: Unión a prot. plasmá.( toxicidad ) Velocidad de metabolización (Liposolubilidad) P. de latencia Depende de pKa (7,5 - 9 ) y pH (7.3-7.4) Con pH fisiológico > pKa > latencia < pKa < latencia pH bajo: > latencia forma catiónica pKa = pH + log forma no cargada Liposolubilidad ( a > lipo.> penetra.< latencia ) Dosis ( a > dosis < latencia ) Valores de pKa en anestésicos de tipo amida pH: mas ácido (mas bajo) > Periodo de latencia - Estructura química - Según potencia - Según su aplicación clínica (tópicos-infiltración)  SEGUN ESTRUCTURA QUIMICA Cocaína Esteres Procaína Clorprocaína Lidocaína Tetracaína Prilocaína Mepivacaína Amidas Bupivacaína Cetonas Diclonina Articaína Etidocaína Éter Pramoxina Ropivacaína Otros Fenacaína  SEGUN POTENCIA 1) Acción corta y potencia baja ▪ Procaína ▪ Clorprocaína 2) Acción media y potencia media ▪ Lidocaína ▪ Prilocaína ▪ Mepivacaína 3) Acción larga y potencia elevada ▪ Tetracaína ▪ Etidocaína ▪ Bupivacaína ▪ Ropivacaína ▪ Articaína  + ▪ Bloqueo bomba de Na (Desde el interior de la célula) ▪ No despolarización No impulso  La membrana plasmática contribuye a mantener el equilibrio medio intracelular y medio extracelular de las células. - canales de sodio - bomba ATPasa de sodio potasio potencial de membrana Potencial de membrana en reposo la carga de la célula es – en su interior Bomba de sodio elimina 3 Na+ e introduce dos K+ Neurona recibe estímulo: Canales de sodio: permite entrada de sodio Potencial de membrana es +: despolarización Si despolarización alcanza umbral: potencial de acción AL: bloquean los canales de sodio (no hay despolarización) POR DENTRO DE LA CELULA  Clasificación y características de las fibras nerviosas Recuperación Tipo Diámetro Velocidad de Orden Mielina Función de fibra (m) conduc.(m/seg) bloqueo A 12-20 +++ 70-120 Motora 5  5-12 +++ 30-70 Tacto-presión 4  3-6 ++ 15-30 Propiocepción 4  2-5 ++ 12-30 Dolor-Temper. 3 3-15 Vasoconstric. B 4g/dl = Cianosis) (Articaina a grandes dosis) (aparece a las 4/6 h y dura 20-24H) * Taquifilaxia  FACTORES QUE MODIFICAN EL USO DE ANESTESICOS LOCALES * Inflamación / Infección ( dosis) * Enfermedades hepáticas (sobrecarga hepá.) * Epilepsia (nada demostrado) * Hipertiroidismo (catecolaminas = crisis hipertir.) (Dosis Máxima Recomendada) VASOCONSTRICTORES ▪ A.L. Vasodilatadores ▪ Añadir vasoconstrictores para: intensidad anestésica duración anestésica hemorragia efectos tóxicos 1º Aumento de la intensidad analgésica ▪ al disminuir la difusión del A.L. ▪ al aumentar la ( ) de A.L. en la zona de inyección 2º Aumento duración de la anestesia ▪ > tiempo de contacto entre A.L. y fibras nerviosas 3º Disminución de la hemorragia ▪ < sangrado durante la cirugía ( vasoconstricción ) 4º Reducción de efectos tóxicos ▪ Paso retardado del A.L. a la circulación general ▪ Cuidado si pasa a torrente. Vasoconstrictores utilizados en anestesia local Adrenalina Comercializados Noradrenalina en Simpático- España miméticos Levonordefrina Fenilefrina No comercializados Derivados en (1) de la Felipresina España vasopresina Ornipresina (1) Comercializado en España (no se comercializa ahora)  * Los más utilizados * Acción sobre receptores  y -adrenérgicos * Recep. : Periodonto, mucosa y submucosa oral ( vasoconstricción microcirculación local ) * Si pasan a circulación altas dosis:  - tensión arterial - frecuencia y gasto cardíaco  - vasodilatación muscular - broncodilatación - glucemia Contraindicaciones: Cardiop.isquémica, diabetes, hipertensión, A.C.V., hipertiroidismo. ADRENALINA ( Epinefrina ) * Más usada * Mas potente * 1:50.000 - 1:250.000 * Estimula a y b (50 %) * Vasoconstricción vascular * Vasodilatación reactiva * Efectos secundarios Taquicardia  ( corta duración ) Palpitaciones Consumo de Oxígeno + Vasoconstricción = Necrosis  Gramos por mil Miligramos/mililitro 1gr = 1.000 mg 1.000mg ---- 20.000ml ¿Como calcularlo? x mg ---- 1 ml  ( Norepinefrina ) NORADRENALINA ( Levarterenol ) * Más potencia sobre recep. a que β (90% - 10%) * Dosis máxima 1:30.000 * Potencia relativa = 25 % de la adrenalina * Efectos secundarios: Cefaleas Crisis hipertensivas Presión torácica Bradicardia refleja * Más tóxica que adrenalina ( hoy no se usa )  ( α - metil noradrenalina ) NORDEFRINA (Levonordefrina) * Menos potente que adrenalina ( 15 %) * Dosis necesarias 1:10.000 1:20.000 * Acción receptores α y β: 75% - 25% * Efectos farmacológicos similares adrenalina (mas efectos a pero menos potentes) * No ventajas sobre adrenalina FENILEFRINA ( Neosinefrina ) * El menos potente de los vasoconstrictores ( 5 %) * El más específico α – adrenérgico (95% - 5%) * Parecido a noradrenalina: Crisis hipertensivas * Ventaja: el más estable y duradero de acción  Dosis máximas de Vasoconstrictor (Adrenalina): Pacientes sanos: 0,2 mg X Procedimiento Pacientes cardiópatas: 0,04 mg 1:100.000 = 1 g/ 100.000 ml = 1.000 mg / 100.000 ml = 1 mg / 100 ml = 0.01 mg / 1 ml 1 carpule = 1,8 ml 0,01 mg/ml x 1,8 ml = 0,018 mg/carpule Paciente sano: 0,2mg max. / 0,018 mg/carpule = 11,11 carpules  Especificidad sobre receptores Potencia Vasoconstrictores   acción Adrenalina 100 50 % 50 % Noradrenalina 25 90 % 10 % Levonordefrina 15 75 % 25 % Fenilefrina 5 95 % 5% Vasoconstrictores utilizados en anestesia local Adrenalina Comercializados Noradrenalina en Simpático- España miméticos Levonordefrina Fenilefrina No comercializados Derivados en (1) de la Felipresina España vasopresina Ornipresina (1) Comercializado en España (no se comercializa ahora) * Evitar efectos sistémicos de las catecolaminas * Evitar interacciones medicamentosas  VASOPRESINA * Origen natural ( Hipotálamo ) * Antidiurético y vasopresor * Frente adrenalina No metabolismo tisular No necrosis tisulares La acción vasopresora es inferior que con adrenalina Efecto isquémico local  FELIPRESINA ( Octapresina ) * Origen sintético * Acción vasocons. menor que adrenalina * Acción vasocons. más prolongada que adrenalina Latencia 5'-10' ( Máxima potencia 20' ) Duración máxima potencia 40' Tiempo de acción 2-3 horas * Acción hemostática menor que adrenalina * No hiperemia reactiva como adrenalina * No interacciones medicamentosas * Acción oxitócica Odontología: Octapresina + Prilocaína = Citanest  ORNIPRESINA * Origen sintético * Potencia similar a adrenalina * No acción sobre presión art. ni corazón Hemostático en cirugía bucal  INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS  INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS * Antidepresivos tricíclicos (potencian la acción de las catecolaminas) * Sulfamidas (Ésteres antagonizan por estruct.química) * Halotano, Ciclopropano y tricloroetileno (Sesibilizan la fibra cardíaca frente a las catacolami.) * β- bloqueantes no selectivos ( Propanolol ) (predomina efecto a) * Antihipertensivos: Guanetidinas, Reserpina, Rawolfia (sensibilizan los recept. adrenérgicos a la acción de las catecol.) * Hipnóticos y sedantes (potencian acción depresora S.N.C.) CONTRAINDICACIONES DE LOS VASOCONSTRICTORES SIMPATICOMIMETICOS  * Hipertiroideos no controlados * Hipertensos ( 11,5 - 20 mmHg. ) * Infarto ( < 6 meses ) ABSOLUTAS * A.C.V. ( < 6 meses ) * Angina pecho inestable * Arritmias severas ( a pesar del tratamiento ) * ASA 4 * Diabéticos i.d. no controlados * β - Bloqueantes * Antidepresivos tricíclicos RELATIVAS * Halotano, Ciclopro., Tricloroet. * Antihipertensivos: Reser., Guanet., Rawol. * ASA 3  Clasificación estado físico de American Society of Anesthesiology (ASA) ASA 1 Paciente: sano normal Paciente: enfermedad sistémica leve moderada ASA 2 que no causa limitación Paciente: enfermedad sistémica grave ASA 3 que limita su actividad pero no le incapacita Paciente: enfermedad sistémica grave ASA 4 que le incapacita y supone un constate desafío para la vida ASA 1 Paciente: sano normal ASA 2 Paciente: enfermedad sistémica leve moderada que no causa limitación Diabético n.i.d Hipo-Hipertiroidismo Enf. Ap. Respiratorio sup (gripe, resfriado,..) Mujer sana embarazada Hipertensos controlados 90-95/ 140-160 ASA 3 Paciente: enfermedad sistémica grave que limita su actividad pero no le incapacita Diabéticos i.d. controlados EPOC Cáncer en tratamiento > 6 meses de infarto, ACV o bay-pass coronario > 3 meses de transplante renal HTA moderada no controlada Paciente radiado orofacial con riesgo de ORN Alteraciones de la coagulación: INR < 3-3,5 ASA 4 Paciente: enfermedad sistémica grave que le incapacita y supone un constate desafío para la vida Diabéticos i.d. no controlados Hipertiroideos no controlados EPOC severa Cáncer en tratamiento con afectación severa de la salud < 6 meses de infarto, ACV, Bay-pass coronario < 3 meses de transplante renal HTA severa no controlada > 11,5 / > 200 Cardiopatías severas: Angina inestable, arrit.refractaria, insuf. Cardíaca conogestiva severa Alteraciones coagulación: INR > 4 OTROS ADITIVOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES  ANTIOXIDANTES Y ANTISEPTICOS * Antioxidantes Metabisulfito de Na * Antisépticos Metil-parabeno (prohibido FDA) Suero fisiológico isotónico (vehículo) Hidróxido sódico (NaOH Equilibrar el pH) Hialuronidasa (encima potenciadora. Antigenicidad) Quelantes metalicos (EDTA) (Antioxidantes. Afectación renal)  HIPERSENSIBILIDAD A LOS A. L. Profesional: Dermatitis ( Guantes ) Paciente: ¿ a qué componente ? Principalmente al grupo Ester o a los aditivos Local: Dermatitis ( antihistamínicos ) General: Anafilaxis ( Adrenalina )  NORMAS PREVENCION REACCIONES ADVERSAS 1) Anamnesis 2) Soluciones diluidas de A.L. 3) Soluciones diluidas de vasoconstrictor 4) Esperar tiempo necesario 5) Aspirar antes de inyectar ▪ Cocaína: no se usa ▪ Clorprocaína: no se usa (reacc. Alergicas) ▪ Tetracaína: No infiltrativas. Si tópica 2% ▪ Benzocaina: aftas o lesiones mucosas dolorosas ▪ Lidocaína: 2% + Adrenalina 1:100.000-1:50.000 ▪ Prilocaina: 4% SIN o + Adrenalina 1:200.000 3% + Felipresina ▪ Mepivacaína: poca vasodilat: se puede sin vaso. Corta duración 3% SIN / 2% + adrenalina 1:100.000 En España suele usarse sin vasoconstrictor ▪ Bupivacaína: 0,5% + Adrenalina 1:200.000 ▪ Articaina: 4% + Adrenalina 1:100.000 ó 1:200000 ▪ Etidocaína: larga duración. Muy vasodilatador. No se usa  Que significa Lidocaina al 2% 2 gr (2000 mg) de Lido: en 100 ml de solución Un carpule: 1,8 ml 2000 mg -------100 ml ? mg -------1,8 ml El carpule de 1,8 ml contiene 36 mg de lido 2%-------36 mg 3%-------54 mg 4%-------72 mg