Tema 32. Infecciones Asociadas a Medicamentos Biológicos PDF

Los Testosterona TEMA 32. INFECCIONES ASOCIADAS A MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS Tema NUEVO 2024 1. MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS Son moléculas grandes y complejos producidas por un organismo vivo que pueden ser sintetizadas químicamente y son diseñada...

Los Testosterona TEMA 32. INFECCIONES ASOCIADAS A MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS Tema NUEVO 2024 1. MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS Son moléculas grandes y complejos producidas por un organismo vivo que pueden ser sintetizadas químicamente y son diseñadas para interferir con la actividad biológica de un componente del sistema inmune: un receptor celular, una citoquina o un tipo celular. De este modo, bloquean los mecanismos de señalización que llevan a la activación o migración de las células inmune a los sitios de infección. Se usan para producir una modulación en el sistema inmune, de manera diferente a la inmunosupresión clásica (corticoides, metotrexate...). Están indicados para tratar muchas enfermedades: AR, neoplasias, asma, EII, EM. 2. REPASO BÁSICO SISTEMA INMUNE INMUNIDAD INNATA: sistema de respuestas inmunes rápidas, heredado de los padres, que supone la primera línea defensiva contra la infección. Activa la respuesta inmune adaptativa, regula la inflamación y media la homeostasis inmune. - Primero se activan las células residentes en los tejidos que reciben el insulto (células epiteliales, macrófagos, mastocitos...). Si la amenaza de la infección continua, secretan citoquinas para reclutar otras células circulantes hacia los tejidos inflamados (neutrófilos, células NK, células dendríticas, monocitos y plaquetas). - A pesar de ser potente, para funcionar de manera óptima necesita los anticuerpos específicos y las células T sensibilizadas de la inmunidad innata. - Se comunican directamente, célula a célula, liberando mediadores que activan al sistema adaptativo potenciando la respuesta antígeno específica de linfocitos T y B y el desarrollo de la memoria inmunológica. INMUNIDAD ADAPTATIVA: respuesta humoral y celular - RESPUESTA HUMORAL: la mediada por anticuerpos, pasiva (neonatos IgG e IgA) o activa (producida por las células B cuando encuentran un Ag (los timodependientes necesitan ayuda de las células T). Existe una respuesta secundaria cuando algunas células B se diferencian en células de memoria que producirán anticuerpos de manera más rápida y eficiente. - RESPUESTA CELULAR: las células T son las efectoras de la inmunidad celular Ag específica que elimina las células infectadas por patógenos 1  Los Testosterona intracelulares, las de diferenciación aberrante (neoplasias) o las alogénicas (rechazo). También están implicadas en las respuestas autoinmunes, las reacciones alérgias tipo IV a fármacos y la dermatitis de contacto. o Se inicia por las células presentadoras de Ag, células dendríticas primarias. o Las células T se activan vía señal 1 (contacto de su receptor celular CD3 con MHC) o vía señal 2 (vía de co-estimulación). o Las células T se dividen en CD4 helper, con distintos perfiles de secreción de citoquinas, y CD8 citotóxicas. 3. MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS QUE BLOQUEAN CITOQUINAS Respuesta innata. Respuesta humoral. Respuesta celular. Si en un tejido que está formado por fibroblastos, células epiteliales, macrófagos… llega una infección, empiezan a segregarse unas citoquinas (IL-1, TNF-α) que va a reclutar células de la respuesta innata como son los neutrófilos. A su vez, estos se comunican con el TNF-α con la célula presentadora de antígenos que va a activar la respuesta celular; la cual activa la respuesta humoral. Los medicamentos biológicos van a bloquear al TNF-α, pero también hay otros que van a bloquear a los receptores. 2  Los Testosterona 4. MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS QUE BLOQUEAN RECEPTORES CELULARES En la teoría se pensaba que bloqueando solo el CD20 (receptor de las células B) con Rituximab, solo ibas a tener los problemas derivados de la respuesta celular. Pero, luego en la práctica durante los ensayos de los fármacos (en la fase de vida real) se pudieron observar efectos adversos ya que el tiempo de desarrollo de esos efectos no daba tiempo a identificarlos. Es por ello, que cuando se tratan infecciones que puedan necesitar este tipo de tratamiento, los datos que más nos interesan son los de vida real. 5. MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS QUE BLOQUEAN PEQUEÑAS MOLÉCULAS Estos medicamentos van a bloquear unas proteínas que se encargan de la señalización intracelular. 3  Los Testosterona 6. NOMENCLATURA La nomenclatura va a depender del tipo de agente en el que se sinteticen. 7. RIESGO DE INFECCIÓN LA INHIBICIÓN DE UNA PARTE DEL SISTEMA INMUNE DEBILITA EL CONJUNTO. Las complicaciones infecciosas observadas con el uso progresivo de los biológicos difiere significativamente de lo que cabría esperar basándose únicamente en el mecanismo de acción. FDA: BLACK BOX WARNINGS para concienciar a los prescriptores de los peligros potenciales de los biológicos, por ejemplo, reactivación de VHB con rituximab. 8. INHIBIDORES DE TNF-alfa Los inhibidores de TNF-alfa se usa sobre todo para artritis reumatoide y para enfermedades inflamatorias intestinales. 8.1. Gradiente de riesgo de infección: infliximab >> adalimumab >> etanercept. A mayor potencia del bloqueo del sistema inmune mayor riesgo de infección y a menor potencia, menor riesgo de infección. Viral: - Riesgo de activación de VHB, Si HBsAg positivo 37%, si sólo Ac antiHBc positivo 5%. - Riesgo de reactivación de herpesvirus: VHS y VVZ. CMV si IS combinada. Bacteria: - M. tuberculosis: TNF-alfa responsable de formar granulomas y contener el bacilo. 4  Los Testosterona Hongos: - Entre la 1ª semana y 1º 6 meses desde inicio de la terapia. Cryptococcus, Pneumocystis y Aspergillus. 8.2. Prevención de complicaciones infecciosas Historia clínica para evaluar el riesgo infeccioso: - Factores de riesgo o síntomas de TB. - Infecciones crónicas virales. - Estado vacunal. Muchos de los riesgos a los que se va a someter al paciente se pueden prevenir con las vacunas. Pruebas complementarias: - Quantiferon o PPD-Mantoux. - Serología VHB, VIH, VHC, VVZ. - RX tórax y baciloscopia de esputo si es necesario. - Toxina Cl. difficile en heces. - Serología de Strongyloides stercolaris y parásitos en heces si factores de riesgo. 8.3. Tratamientos Si hay que dar tratamiento de TB activa, esperar a completarlo y, si no es posible, iniciar el TNF-alfa a los 2 meses de tratamiento de TB. Si es latente, esperar 1-2 meses. Si HBsAg+: antiviral 2-4 semanas antes, hasta 3-12 meses desde fin de TNF-alfa. Si Ac antiHBc+: antiviral vs monitorización (transaminasas cada 1-3 meses, DNA VHB cada 6 meses o antes si aumentan las transaminasas). 8.4. Vacunas Si es posible, antes del inicio del biológico. - Gripe anual. - Neumococo (23v cada 5 años, 13v). - VHB si serología negativa. - VVZ. - HPV en mujeres de 11 a 26 años. 9. BIOLÓGICOS ANTI CÉLULAS T BASILIXIMAB: inducción de inmunosupresión en trasplante renal. ABATACEPT: artritis inflamatoria sin respuesta a TNF-alfa. No hay datos de mayor riesgo de infección con estos biológicos comparados con placebo. Sin embargo, basiliximab no suele usarse en monoterapia y se mantienen las recomendaciones de sus compañeros inmunosupresores: - Profilaxis para PJP y CMV. 5  Los Testosterona - Serología VHB y actuar en consecuencia. - Vacuna neumococo y gripe. - Optimización del cuidado de piel y salud respiratoria. 10. ANTICUERPOS ANTI CÉLULAS T RITUXIMAB: la caída de células B se cuantifica a los 6-9 meses del inicio del tratamiento, pero el empeoramiento en la maduración de las células B de memoria puede continuar durante años. BELIMUMAB: mecanismo de acción diferente, menor riesgo de infecciones. En 2011: BLACK-BOX WARNING FDA. Reactivación VHB. Virus que se pueden reactivar en alguien que recibe anti-CD20: herpes simple, parvovirus B19, WestNile virus. Bacterias que suelen infectar a los pacientes con anti-CD20: E.coli, neumococo, Staphylococcus spp, P.aeruginosa. En cuanto a micobacterias y hongos es raro. Pn. Jirovecii en ascenso con mortalidad 30%. 10.1. Prevención - VHB. - Vacuna neumococo y VVZ. - Profilaxis PPJ si combinación con otro inmunosupresor. 11. INHIBIDORES CIRCUITO IL-1 ANAKINRA: Artritis reumatoide. A corto plazo, no mayor riesgo de infección. A largo plazo, más infecciones respiratorias de vía superior. Sin embargo, debido al teórico riesgo aumentado de TB, se recomienda cribado de infección latente previo tratamiento y vacunas actualizadas. 6  Los Testosterona 12. INHIBIDORES IL-5 e IgE OMALIZUMAB: asma eosinofílico. Habitualmente se administran en combinación con corticoides. De ahí, su riesgo de infección y no tanto por el omalizumab. Normalmente, se dan reactivaciones de VVZ como fenómeno de reconstitución inmune al bajar CC en pacientes que reciben este tipo de biológico. Riesgo teórico de empeoramiento de enfermedades de parásitos y helmintos, por lo que se recomienda cribado y tratamiento de estas infecciones (strongyloidiasis) si factores de riesgo. 13. INHIBIDORES IL-6 TOCILIZUMAB: Artritis reumatoide. Suelen aparecer infecciones virales y bacterianas, de vía respiratoria y cutáneas. Pero, no hay evidencia de reactivación de VHB ni TB. Recomendaciones: - Optimizar cuidado de piel y salud respiratoria. - Si hay infección cutánea previa, o comorbilidades (xerodermatitis, eczema, colonización nasal S.aureus) tratar previo inicio. - Vacuna antigripal, neumococo, Haemophilus influenzae. - En síndromes de vía respiratoria superior valorar tratamiento antibiótico precoz. - Serología VHB y cribado TB mantiene recomendación cuando se utiliza en combinación. 14. INHIBIDORES IL-12/IL23 USTEKINUMAB: psoriasis, Enf Crohn resistente. Se esperaría un mayor riesgo de infecciones intracelulares y, especialmente, fúngicas, pero aún no hay datos a largo plazo. Se recomienda cribado VHB, VVZ y TB. 15. INHIBIDORES IL-17 SECUKINUMAB: psoriasis, espondilitis anquilosante. Mayor frecuencia de candidiasis y de infecciones de vía respiratoria superior. Se recomienda cribado de TB y optimización de salud respiratoria, pero, sobre todo, historia clínica previa valorando si hay datos actuales o recientes de infección por Candida oral, genital o cutánea, tratándola previo al inicio del biológico. 16. INHIBIDORES JANUK KINASA BARICITINIB: Se recomienda vacunación contra VVZ. 7  Los Testosterona 17. INHIBIDORES BRUTON’S TYROSINE-KINASE (TIROSIN-KINASA) IBRUTINIB: al estar indicado en LLC (leucemia linfática crónica), es difícil diseccionar el riesgo atribuible de infecciones debido al tratamiento o a la propia LLC. Hay mayor reactivación de VVZ, VHS y mayor frecuencia de infecciones bacterianas respiratorias y fúngicas. Recomendaciones: - En duda la profilaxis para PJP e infecciones fúngicas (+QT/CC). - Vacunación gripe y neumococo a pesar de mala respuesta por la LLC. - Serología VHB. 18. INHIBIDORES DE LA INTEGRINA NATALIZUMAB: Esclerosis múltiple. Leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML) por reactivación del poliomavirus latente JC. Suele verse en los pacientes con SIDA. El riesgo depende del estado serológico para JC, de la duración de uso del biológico y de si hay inmunosupresión combinada. La recomendación es: repetir la serología de JC cada 6-12 meses y RMN para evaluar cambios precoces. 19. RESUMEN Los tratamientos biológicos están diseñados para interferir con la actividad biológica de componentes del sistema inmune, típicamente una citoquina o un receptro celular. Al bloquear laa actividad de estas moléculas, se aumenta el riesgo de infección. Cribado de infecciones pre-tratamiento: vigilar antes del tratamiento la presencia de algunas infecciones latetntes: TB, VHB. Vacunas pre-tratamiento: gripe, SARS-CoV2, neumococo, VVZ, VHB, HPV... 8