Tema 31 Enfermedades autoinmunes del SN periférico. Polineuropatías inmunomediadas PDF

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NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. TEMA 31 Enfermedades autoinmunes del SN periférico. Polineuropatías inmunomediadas Ana Belén Constantino Silva 1. Concepto de polineuropatía disinmune. 2. Clasificación etiológica. 3. Aproximación diagnóstico-clínica de las PNP adquiridas. 4. Polirradiculoneuritis desmielinizantes inflamatorias. a. Agudas. i. Síndrome de Guillain Barré y variantes. b. Crónicas. i. Polirradiculoneuropatía desmielinizante crónica (CIDP). ii. Neuropatía motora multifocal con bloqueos de conducción. 5. Otras polineuropatías inflamatorias. 1. CONCEPTO DE POLINEUROPATÍA DISINMUNE. Una polineuropatía autoinmune o disinmune (PNP) es una neuropatía periférica adquirida cuya fisiopatogenia tiene un carácter autoinmune, mediación inmunológica. Algunas son de etiología desconocida, pero en todas se reconoce una patogenia precisa, que se basa en la respuesta inmunitaria que desencadenan determinados antígenos del nervio periférico (SNP) a nivel de la inmunidad tanto humoral como celular (ante virus, vacunas, etc.) Se sintetizan autoanticuerpos que reaccionan contra diferentes proteínas del sistema nervioso periférico, comola proteína asociada a la mielina (MAG) o diferentes tipos de gangliósidos (proteína presente en las células ganglionares). A pesar de su baja incidencia, la posibilidad de una respuesta favorable a tratamientos específicos, como corticoides o inmunoglobulinas, confiere a las polineuropatías autoinmunes una especial importancia, hay que conocerlas para sospecharlas precozmente y aplicar tratamiento específico. Es imprescindible el reconocimiento adecuado de los diversos cuadros clínicos para establecer una opción terapéutica adecuada, ya que no todas las PNP responden de la misma forma a los diferentes tratamientos. También interesa porque, aunque sean enfermedades raras, en ocasiones son síntomas de procesos hematológicos, neoplásicos o sistémicos de otra naturaleza y nos ayuda a detectarlos. Página 1 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 2. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA. Podemos clasificar los diferentes tipos de polineuropatías autoinmunes en función de su etiopatogenia:  Polineuropatías inflamatorias: Hay varios tipos: o Polineuropatías inflamatorias desmielinizantes: Aparece la destrucción de las vainas de mielina axonales al producirse anticuerpos contra las proteínas asociadas a la mielina. o Neuropatías vasculíticas: La PNP aparece asociada a un proceso de vasculitis, dentro de este grupo a su vez encontramos varios subtipos:  Neuropatías vasculíticas SIN vasculitis sistémica: El compromiso de los nervios se produce de forma aislada, en una zona concreta del organismo.  Neuropatías vasculíticas CON vasculitis sistémica o asociadas al tejido conectivo: Se da en patologías como el lupus, artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg-Strauss… Peor pronóstico. o PNP asociada a gammapatía monoclonal: La PNP se produce por una síntesis excesiva y crónica de inmunoglobulinas en la sangre.  Polineuropatías paraneoplásicas.  Polineuropatías infecciosas: Enfermedades como la lepra, herpes, borreliosis o el SIDA dan lugar a afectación de los nervios periféricos.  Polineuropatías vasculares.  Polineuropatías carenciales. Vit. B12  Polineuropatías metabólicas. Uremia irc hepatopatía crónica  Polineuropatías endocrinas. DM  Polineuropatías tóxicas: Alcohol, amiodarona, fármacos… son agudas  Polineuropatías neoplásicas. Relacionadas con un tumor 3. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICO-CLÍNICA DE LAS PNP ADQUIRIDAS. A la hora de clasificar las diferentes PNP adquiridas en función del cuadro clínico que producen, es muy importante recabar todos los datos posibles sobre el paciente y sobre la propia enfermedad. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Para ello es imprescindible la elaboración de una historia clínica completa,así como una anamnesis exhaustiva. 3.1 Historia clínica Lo primero que hay que hacer es una historia clínica completa y detallada, en la que deberán aparecer datos como:  Presencia de infecciones virales recientes.  Contacto con tóxicos y metales pesados (arsénico, plomo, talio, mercurio, organofosforados, alcohol…). Preguntar por su profesión por si tuviera relación con estos tóxicos.  Contacto con fármacos: Algunos de los fármacos con más tendencia a producir PNP son los quimioterápicos, antirretrovirales, fenitoína, hidralazina… Página 2 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro.  Presencia de endocrinopatías (hipotiroidismo severo), diabetes mellitus (causa más común de las endocrinopatías) o déficits vitamínicos o excesos como por B6. Por ejemplo, déficit crónico de vitamina B12.  Presencia de insuficiencia renal o hepática, que dará hiperuremia.  Historia de cáncer: Es un factor siempre relevante ya que, en ocasiones, la neuropatía constituye el principal (e incluso único) síntoma de un proceso neoplásico, pasando este inadvertido. Si el tumor no se diagnostica en base a la PNP que produce, se seguirá desarrollando y quizás su diagnóstico se haga demasiado tarde para controlarlo. La presencia de cáncer es doblemente significativa, no solo por la neoplasia en sí, sino porque el consumo de fármacos antitumorales (quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia) puede también producir la PNP.  Presencia de neoplasias hematológicas: Por ejemplo, un linfoma, gammapatía monoclonal, mieloma, policitemia vera… Por ejemplo, las paraproteinemias.  Ausencia de antecedentes familiares de neuropatía. 3.2 Anamnesis Es otro elemento muy importante en la clasificación clínica de las PNP, en la que tendremos que especificar el patrón temporal de la enfermedad y su modalidad de afectación. Patrón temporal Es el tiempo que lleva el paciente afectado por la PNP. Tiene importancia en el diagnóstico de las PNP. Debemos determinarla forma de inicio de la patología (IMPORTANTE):  Forma de inicio agudo (días-semanas): El Síndrome de Guillain-Barré (SGB), las PNP tóxicas e infecciosas tienen presentación aguda. Forma de presentación de 1 a 4 semanas, pensar siempre en SGB.  Forma de inicio crónico o formas levemente progresivas (más de 8 semanas): Se encuentran en este grupo la PNP desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP), que es la forma crónica del SGB; la neuropatía motora multifocal (NMM), las PNP vasculíticas, paraneoplásicas y las asociadas a paraproteinemia o enfermedades hematológicas. Dentro del patrón temporal también es importante conocer el perfil evolutivo, un factor que hace referencia a la naturaleza de la evolución de la enfermedad:  Perfil monofásico: La enfermedad progresa muy rápidamente, el SGB y las tóxicas se encuentran en este perfil.  Perfil progresivo: Los síntomas de la PNP se desarrollan lentamente, la NMM es típicamente progresiva, 2/3 de pacientes con CIDP siguen este perfil.  Perfil progresivo con recaídas o recidivante: Además de un avance muy lento, se producen fases de agravamiento de la enfermedad cuando los síntomas comienzan a desaparecer. De este perfil es típica CIDP en 1/3 de casos. Página 3 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Modalidad de afectación Es un factor vital para el diagnóstico y trata de comprobar qué tipo de función nerviosa es la que se encuentra mayormente afectada en la PNP, preguntándole al paciente. Podemos encontrar:  PNP predominantemente motoras: Cursan con síntomas como debilidad, atrofia axonal e hiporreflexia. Esta última se considera un criterio mayor de diagnóstico de PNP en algunos casos. Hay dos tipos: o Simétricas: La afectación motora afecta a ambos lados del cuerpo por igual. SGB y CIDP son simétricas. o Asimétricas: Uno de los dos lados del cuerpo se ve más afectado que el otro. La NMM es asimétrica.  PNP predominantemente sensitivas: Se manifiestan mediante sensación de acorchamiento o parestesias y dolor neuropático. Las PNP vasculíticas se encuentran dentro de este grupo, caracterizándose por ser especialmente dolorosas.  Disautonomía: Es un fenómeno causado por alteraciones en el mecanismo de regulación o función inapropiada del SNA. Muchas veces es la causa principal de mortalidad en los pacietnes. Se da en algunas neuropatías inflamatorias, manifestándose mediante hipotensión ortostática, HTA maligna, arritmia como taquicardia sinusal, impotencia, incontinencia vesical, estreñimiento, diarrea… Cursan con episodios disautonómicos el SGB, PNP asociadas a porfirias, amiloidosis y VIH. 3.3 Estudios neurofisiológicos. Tenemos que diferenciar en qué punto se está dando la afectación.Si es a nivel se un nervio,una polineuropatía o si es un trastorno de la placa motora... Datos que nos hacen pensar en neuropatía:  Axonal: 1. Conservación relativa de la velocidad de conducción nerviosa o ligeramente disminuida. 2. Amplitud reducida de los potenciales de acción sensitivos y motores. 3. Latencia distal normal o levemente aumentada.  Desmielinizante:disminución de la velocidad de conducción o bloqueo de la misma,con marcada prolongación de las latencias distales. 4. POLIRRADICULONEURITIS DESMIELINIZANTES INFLAMATORIAS. 4.1 Polirradiculoneuritis desmielinizantes inflamatorias AGUDAS. 4.1.1 SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ (SGB) Y SUS VARIANTES. IMPORTANTE El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polirradiculoneuropatía aguda, es decir, es una polineuropatía y radiculopatía. El déficit máximo aparece a las 4semanas, pues afecta tanto a los nervios periféricos como a la raíz proximal dorsal de los mismos. Es muy heterogéneo. Posee una incidencia de 1-2 casos/100 000 habitantes/año. Es considerada la causa más frecuente de neuropatía de instauración aguda en nuestro entorno. Responde a tratamiento con inmunoterapia. Existen varias categorías clínicas del síndrome de Guillain-Barré según la afectación nerviosa (las axonales son Página 4 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. menos frecuentes) y el desarrollo de la clínica:  PNP desmielinizante e inflamatoria aguda o AIDP: LA MÁS HABITUAL.  PNP axonal motora aguda o AMAN.  PNP axonal motora y sensitiva aguda o AMSAN.  Formas fulminantes.  Síndrome de Miller-Fisher. Página 5 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Patogenia del SGB La causa exacta del síndrome de Guillain-Barré es a día de hoy desconocida. Sin embargo, se sabe que la forma AIDP, la más frecuente y estudiada, posee una etiología inflamatoria. Los antígenos presentes en las vainas de mielina de los axones producen la activación del sistema inmunológico, dando lugar a una reacción inflamatoria en la que se sintetizan autoanticuerpos contra los epítopos del sistema nervioso periférico, localizados en la superficie de las células de Schwann o en la propia mielina. Esta inflamación producirá un secuestro de linfocitos a nivel perivascular, formando un infiltrado mononuclear que va a producir la desmielinización de las raíces nerviosas dorsales y del nervio periférico principalmente, con cambios precoces en los nodos de Ranvier, que es la principal causa de la disminución de la velocidad de conducción. La inmunidad responsable del daño es tanto humoral como celular. Dentro de las células destacamos a los linfocitos T y macrófagos que atacan la mielina y activan el complemento. La destrucción de la mielina dará lugar a un edema endoneural, un incremento de la presión endoneural, una reducción del flujo sanguíneo transperineural y, secundariamente, una degeneración Walleriana, que es un tipo de daño axonal por desestructuración. La diferencia es que en las otras formas axonales el daño sobre el axón es directo, aquí es secundario a los infiltrados endoneurales por el daño a la mielina. Este mecanismo es común a grandes rasgos en las demás formas del síndrome de Guillain Barré, aunqueestas presentan también algunas diferencias:  En el caso de las formas AMAN y AMSAN, el daño axonal primario se debe a un ataque mediado por macrófagos y anticuerpos antigangliósidos, y no por linfocitos como en el caso del AIDP. Algunos de estos Ac antigangliósidos son el anti-GM1 y el anti-GD1a (AMAN), y el anti-GQ1b (síndrome de Fisher). El tenerlos nos confirma el diagnóstico (IMPORTANTE) Página 6 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro.  La forma AMAN se considera el prototipo de PNP postinfecciosa. Esto se debe al mimetismo que se da entre los epítopos de las vainas de mielina y los del germen infeccioso debido a su similitud, ya que ambos tipos de epítopos suelen ser gangliósidos. En la mayoría de los casos, las infecciones que preceden a la aparición de una polineuropatía son una infección de vías respiratorias o una gastroenteritis aguda. De la misma manera, los microorganismos más frecuentemente hallados en estas infecciones son herpesvirus (virus de Epstein- Barr y citomegalovirus) y la especie bacteriana Campylobacter jejuni. ESTE es el prototipo de SGB si ha tenido infección aguda, en cuyo caso hay que pedir los Ac antigangliósidos, por sospecha. También se han descrito casos de SGB en relación con vacunas, cirugía, trauma, trasplante de médula ósea, VIH… AIDP La polineuropatía desmielinizante e inflamatoria aguda o AIDP es la forma de síndrome de Guillain-Barré más prevalente. Se acompaña por los síntomas cardinales del SGB: debilidad muscular con arreflexia. Se caracteriza por presentar una forma de inicio muy típica:  Al principio, el paciente presenta síntomas sensitivos: Acroparestesias, dolor lumbar, en las nalgas o en los miembros inferiores. Es importante tener en cuenta que al principio no tiene por qué haber debilidad, por lo que no debemos descartar una AIDP solo por no encontrarla, sino que tendremos que esperar.  Tras esto, comienza a manifestarse debilidad flácida acompañada de arreflexia. Se trata de una debilidad simétrica y ascendente que se inicia normalmente en los miembros inferiores. Suele ser simétrica en MMII y en una semana asciende a MMSS y avanza distalmente. También tendrá lasegue +.  En algunos casos se pueden afectar los pares craneales, especialmente el VII par o nervio facial, encontrando una paresia facial bilateral y asimétrica, siendo un hallazgo típico de SGB. Curso clínico Tras una vez establecida la clínica, podemos encontrar afectación de la musculatura bulbar, lo que provoca parálisis de los músculos respiratorios (ms. Intercostales y diafragma) y de los músculos de la deglución, por lo que suele ser una de las principales causas de mortalidad de la AIDP. Página 7 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. En cuanto a la disautonomía (hasta en 70% de casos), podemos encontrar los siguientes síntomas:  Hipotensión ortostática e hipertensión arterial maligna.  Arritmias: Las más habituales son la taquicardia sinusal y extrasístoles.  Sialorrea y broncorrea.  Retención urinaria.  Íleo paralítico. Estreñimiento Estos son datos de afectación del SNA que son causa de mortalidad en estos pacientes. La disautonomía puede ser motivo de ingreso en UCI para muchos pacientes, para controlar todos estos síntomas que pueden comprometer su vida. El déficit neurológico máximo se alcanza a las 4 semanas, tras el cual se establece una fase de meseta en el progreso de la AIDP. La recuperación completa no se produce hasta varias semanas o incluso meses después. Se produce la infección y a las dos semanas encontramos el pico máximo de Ac antigangliósidos. Pueden tardar en recuperarse hasta un año. Existe una serie de datos diagnósticos de exclusión de la AIDP:  Debilidad persistentemente asimétrica.  Déficit sensitivo marcado: Aunque en la AIDP pueden darse leves hipoestesias, si el déficit sensitivo esmucho mayor que el déficit motor debemos descartarla.  Nivel sensitivo.  Afectación de esfínteres desde el inicio o disfunción vesical persistente. La disautonomía se manifiesta tras la instauración de la debilidad y la paresia, siendo además poco intensa. Otras variantes del SGB  Polineuropatía axonal motora aguda o AMAN: Se trata de una neuropatía axonal en los nervios motores periféricos, por lo que la afectación clínica es puramente motora. Constituye un 10-20% de los casos de SGB y presenta peor pronóstico que la AIDP. Es especialmente rara en Europa. Aparece frecuentemente asociada a infecciones por Campylobacter jejuni o Clostridium y a IgG antigangliósido anti-GM1 y anti-GD1a (IMPORTANTE). El dolor y los daños autonómicos no se producen.  Polineuropatía axonal sensitivomotora aguda o AMSAN: La presentación clínica es rápidamente progresiva, instaurándose de forma completa en siete días. La respuesta inmune primera no va dirigida contra las vainas de mielina, sino contra el propio axón, por lo que apenas se da desmielinización. Se producirá una parálisis y una alteración de la sensibilidad muy graves. Aquí nos ayudan los estudios de conducción (ENG, etc). Página 8 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro.  Polineuropatías fulminantes: Son cuadros de instauración súbita en los que tendremos una tetraplejía con afectación respiratoria que se instaura en 24-48 horas. Los pacientes deben ser rápidamente ingresados en la UCI para intentar evitar la muerte, lo cual apenas se consigue. Suelen morir debido a fallo respiratorio por la rápida afectación bulbar.  Síndrome de Miller-Fisher: Se caracteriza por presentar tres síntomas: oftalmoplejía externa más o menos completa, ataxia y arreflexia (criterio mayor). Se asocia con anticuerpos antigangliósidos IgG anti- GQ1b. Suele relacionarse con antecedentes de infección entérica por Campylobacter jejuni, por lo que es importante averiguar si el paciente ha sufrido una infección previa a la hora de realizar el diagnóstico. Es más común la ataxia que la paresia, pero si aparece suele ser una paresia proximal de las extremidades. No suele evolucionar a tetraplejia, pero existe una forma faciofaríngea que resulta potencialmente mortal porque asocia afectación facial y de la musculatura respiratoria (afectación bulbar). Se puede solapar con otras variantes del SGB. Diagnóstico SGB y sus variantes El diagnóstico del SGB y sus variantes se basa principalmente en la clínica. Al principio puede resultar algo complejo, pues el paciente suele comenzar manifestando parestesias y dificultad en la marcha, pero sin rastro de debilidad, la cual aparece más tarde. Para realizar el diagnóstico, se requiere la presencia de unos determinados factores de inclusión:  Presencia de debilidad en más de una extremidad. Ascendente y asimétrica (acabará simétrica).  Arreflexia.  Ausencia de otras posibles causas responsables del cuadro clínico. Es muy importante realizar un correcto diagnóstico diferencial. Existen también una serie de elementos que apoyan el diagnóstico de SGB, pero cuya presencia no es estrictamente necesaria:  Progresión de la enfermedad en menos de 4 semanas. AGUDO  Simetría relativa de la debilidad.  Semiología sensitiva leve al comienzo del cuadro. Luego hay más afectación motora.  Afectación de nervios craneales, sobre todo el VII par el. facial. O los oculares en miller Fisher.  Disautonomía.  Ausencia de fiebre al inicio del cuadro clínico. Las pruebas complementarias nos ayudan a confirmar el diagnóstico, así como la forma sindrómica antela que nos encontramos:  Líquido cefalorraquídeo: A todo paciente que presente arreflexia y debilidad, habrá que hacerle una punción lumbar. El análisis citobioquímico del mismo no tiene por qué dar resultado en la primera semana. De hecho, en algunos casos, no se llega a encontrar nunca nada. Sin embargo, lo habitual es hallar una disociación albuminocitológica, esto es, altas concentraciones de proteínas con pleocitosis (presencia de células en LCR) leve mononuclear inferior a 10 células/mm3. QUE HAYA MUY POQUITAS CELULAS EN LCR. Página 9 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Un hallazgo a tener en cuenta es una pleocitosis superior a 50 células/mm o una pleocitosis por polimorfonucleares, ya que nos sirve como criterio de exclusión de un síndrome de Guillain-Barré. Solo en las formas fulminantes es posible que haya polimorfonucleares en el LCR. MÁS DE 50 CELULAS EN LCR - DX EXCLUSIÓN  Estudio neurofisiológico: Se realiza una electroneurografía (ENG) con el fin de estudiar el estado las conducciones motoras de los nervios periféricos. Como consecuencia de la desmielinización, se observan una serie de fenómenos de forma difusa pero parcheada: o Disminución de la velocidad de conducción. o Alargamiento de la latencia distal. Tarda más en despolarizarse el nervio (sobre todo en las formas axonales). o Bloqueos ocasionales de la conducción. o Dispersión temporal. En el caso de las que cursan con degeneración axonal, podremos encontrar:  Velocidad de conducción normal o ligeramente descendida.  Disminución de la amplitud. Al inicio de la enfermedad, la velocidad de conducción no presenta una reducción muy marcada, pudiendo estar incluso normal (repetir a los 10 días). El signo más precoz que veremos en la electroneurografía es el aumento de la latencia de la onda F o bien la ausencia de la misma. DIAGNÓSTICO: CLÍNICA + LCR + ESTUDIO NEUROFISIOLÓGICO Diagnóstico diferencial Hay una serie de datos que hacen dudar del diagnóstico: (MIR)  Debilidad persistentemente asimétrica.  Déficit sensitivo marcado. (suele ser leve y predomina la debilidad)  Nivel sensitivo (nos orienta a una mielopatía)  Afectación de esfínteres desde el inicio o disfunción vesical persistente. En estos casos debemos sospechar otras afectaciones como poliomielitis, síndrome de la cola de caballo,miastenia, difteria (que cursa con síndrome de acomodación de las pupilas, que no existe en SGB) … En cuanto al diagnóstico diferencial del síndrome de Guillain-Barré, existen unos determinados hallazgos que descartan el diagnóstico del mismo:  Diagnóstico definitivo de otras enfermedades con clínica similar, como la poliomielitis, el botulismo, la miastenia o neuropatías toxinas a nivel axonal. Estas últimas pueden ser causadas por numerosos factores, como alcohol, metales pesados (mercurio, talio, plomo, arsénico), fármacos (isoniazida, nitrofurantoína), organofosforados y disolventes. Página 10 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro.  Alteración en el metabolismo de la porfirina (PORFIRIA hepática). Este se manifiesta mediante una porfiria hepática (los síntomas de la porfiria abarcan dolor abdominal, vómitos, disautonomía y parálisis ascendente) y crisis epilépticas con preservación de los reflejos. A veces alteraciones visuales e hiperpigmentación, que no es típico de SGB.  Infección reciente por Corynebacterium diphteriae (DIFTERIA) Los casos de difteria en nuestro entorno son extremadamente inusuales. Aun así, es importante conocer los rasgos que la diferencian de un síndrome de Guillain-Barré: o Tendremos sospecha de difteria en caso de encontrar PNP precedida por un caso de faringitis acusada. o Presencia de parálisis velopalatina y de la acomodación de pupilar. o Curso más subagudo que el SGB. o Pleocitosis licuoral. La importancia de distinguir un SGB de un caso de difteria radica en el tratamiento aplicado en cada uno. Mientras que el tratamiento de la difteria se basa en la administración de la antitoxina contra la toxina diftérica en las primeras 48 horas de la infección primaria, el del síndrome de Guillain-Barré es un tratamiento de naturaleza “autoinmune” (inmunoterapia). Criterios de Brighton. Niveles de certeza (por encima) Página 11 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 1. Nivel de certeza 1: SGB definido: Paciente con 2 datos clínicos fundamentales (debilidad bilateral en dos miembros con arreflexia) y clínica monofásica. Disociación albuminocitologica y estudios electrofisiológicos compatibles. Estaría diagnosticado el SGB. 2. Nivel de certeza 2: SGB probable: Ausencia de pruebas en el electroneurograma O falta de disociación, puede pasar al principio de la enfermedad y habría que repetir las pruebas a la semana. 3. Nivel de certeza 3: SGB posible: Si no hay NI disociación NI estudio electrofisiológico sugestivo, habría que recurrir al diagnóstico de exclusión. Esto pasa en bastantes casos. Tratamiento Tratamiento de soporte En el síndrome de Guillain-Barré, el tratamiento de soporte es tan importante como el farmacológico. Se deben aplicar una serie de medidas:  Valoración y seguimiento seriado con espirometría de la reserva pulmonar. El 30% requiere ventilación mecánica (Función respiratoria).  Estudiar la progresión de la debilidad a diario.  Monitorización cardiaca para detectar arritmias.  Control de la debilidad velopalatina y valoración de la capacidad de toser.  Prevención de la enfermedad tromboembólica. Puede aparecer debido a la parálisis, como consecuencia de un reposo muy prolongado. El TEP es un problema real en estos pacientes y se realiza profilaxis con HBPM en este sentido hasta que recobran la marcha.  Control de las posibles infecciones respiratorias, favorecidas por el déficit de ventilación y que oscurece el pronóstico del paciente.  Tratamiento sintomático contra el dolor, el estreñimiento, íleo paralitico y la retención urinaria.  Tratamiento de rehabilitación precoz, muy importante: o Fisioterapia respiratoria. o Movilización pasiva del paciente para prevenir el desarrollo de contracturas. o Colocación de férulas anti-equino si existe mucha parálisis, con el fin de evitar que el pie mantenga una posición más natural y puedan aparecer lesiones asociadas a una prolongada flexión plantar. Tratamiento específico En cuanto al tratamiento específico, la elección de la terapia depende de la severidad del déficit y de la parálisis:  En formas moderadas del síndrome administraremos inmunoglobulinas intravenosas y corticoides para reducir el daño nervioso y la inflamación responsable de la síntesis de linfocitos. Modulan la expresión y función de los receptores de FC, interfiriendo con la activación del complemento y la producción de citoquinas.  En formas severas, plasmaféresis/IG IV, con el fin de eliminar de forma radical los autoanticuerpos circulantes del plasma y el complemento. Tiene más efectos secundarios que los corticoides y las inmunoglobulinas, pero a su vez es más eficaz. Se administra en pacientes que no pueden andar o aquellos que presentan afectación muscular grave. Página 12 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Ambos tratamientos han demostrado mejoría en la recuperación de la fuerza, reducción de la necesidad de ventilación mecánica y mejor recuperación. (leer) Recomendaciones en guías clínicas sobre tratamiento inmunomodulador en SGB:  El tratamiento con Ig IV o plasmaféresis puede ser usado como tratamiento de primera línea en pacientes con SGB, y son igual de eficaces. (Evidencia nivel A).  En pacientes adultos que no pueden caminar, se recomienda plasmaféresis en las primeras 4 semanas desde el inicio de los síntomas neuropáticos. (Evidencia nivel A).  En pacientes adultos que requieren ayuda para caminar, se recomienda Ig EV en las primeras 2 semanas desde el inicio de los síntomas. (Evidencia nivel A). Además, puede utilizarse en pacientes que acuden en las semanas 3 o 4 después del inicio de los síntomas neuropáticos. (Evidencia nivel B).  En pacientes que pueden caminar, se recomienda considerar plasmaféresis en las primeras 2 semanas desde el inicio de los síntomas neuropáticos. (Evidencia nivel B).  La dosis recomendada de Ig IV es 0,4 g/kg/día por 5 días. (Evidencia nivel A).  El tratamiento con Ig IV tiene menos efectos secundarios que la plasmaféresis, pero ambos tienen una serie de complicaciones asociadas. La plasmaféresis es más rápida al ser un proceso de limpieza de la sangre, mientras que las Ig tardan más tiempo en actuar y en hacer efecto. Pronóstico  La mayoría de los pacientes progresan en las dos primeras semanas, posteriormente pasan a la fase meseta entre la 2 y la 4 semana y a continuación comienzan la recuperación.  Un pequeño porcentaje presenta mejoría tras la terapia inmunomoduladora, seguida de un empeoramiento secundario (fluctuación relacionada con el tratamiento).  Un 5-10% prolonga el deterioro, con dependencia de la ventilación mecánica.  El 80% de los pacientes recupera la deambulación autónoma a los 6-12 meses.  El 5% se cronifican y desarrollan CIDP.  Un 5% muere en el primer año por SDRA, sepsis, embolia pulmonar, complicaciones cardiacas… Página 13 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 4.2 Polirradiculoneuritis desmielinizantes inflamatorias CRÓNICAS. 4.2.1 POLIRRADICULONEUROPATÍA DESMIELINIZANTE CRÓNICA (CIDP). La polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica o CIDP es un síndrome poco frecuente (rara) de causa desconocida. Debido a su baja frecuencia y a lo poco que se suele tener en cuenta en el diagnóstico de polineuropatías, se cree que está infradiagnosticada. Se suele dar habitualmente en pacientes mayores, presentando un pico de incidencia en VARONES de 50-70 años (diferencia con SGB que también puede darse en pacientes más jóvenes). Es una neuropatía inmunomediada con afectación por infiltración de raíces proximales y nervios periféricos. En estudios histológicos, se hallan infiltrados de linfocitos y mononucleares en el endoneuro de las raíces medulares y los nervios. Asimismo, se observan procesos tanto de desmielinización como de remielinización. Estos hallazgos hicieron pensar en un primero momento que la CIDP era un subtipo de SGB. Sin embargo, hoy día se considera una entidad aparte. Presenta un curso clínico evolutivo variable, pudiendo darse cualquiera de los siguientes casos:  Curso crónico progresivo. La polineuropatía se va desarrollando poco a poco. Es el más frecuente.  Curso crónico recurrente. La polineuropatía sufre ciclos variables de mejora y empeoramiento (30%).  Curso crónico recidivante. La enfermedad vuelve a manifestarse tras haber sido declarada como totalmente desaparecida. La CIDP se manifiesta mediante los siguientes síntomas:  Debilidad de las extremidades simétrica, proximal y distal.  Hiporreflexia o arreflexia.  Trastorno sensitivo de intensidad variable (menor que el motor) localizado tanto a nivel proximal como distal (en el SGB se daba solo a nivel distal). Encontraremos hipoestesia, parestesias y ataxia sensitiva. Es de menor intensidad que el déficit motor y preferiblemente vibratorio/profunda y posicional más que termoalgésico. No afecta a los músculos bulbares ni a los pares craneales. Página 14 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Dada su naturaleza crónica, presenta un curso superior a las 8 semanas de duración. Es lentamente progresiva. El paciente te dice algo así como que nota la mano rara, que le cuesta girar la llave… cosas así, pero poco a poco. En una tercera parte de los casos se dan de forma prodrómica episodios febriles. La afectación de los pares craneales es muy poco frecuente. En un pequeño porcentaje, la sintomatología es motora o sensitiva puras. Este fenómeno suele darse en casos de CIDP asociada a paraproteinemia IgM con actividad anti-MAG. Variantes de CIDP (CIDP atípicas) Esto ha dicho que no lo va a preguntar. Quedaos con que puede haber formas sensitvar o motoras puras y lo amarillo.  DADS (Neuropatía desmielinizante distal simétrica adquirida).  LSS (Lewis Summer Syndrome o MADSAM): Asimétrica, preferentemente sensitiva.  Forma motora pura.  CISP (Polirradiculopatía crónica sensitiva).  CANOMAD (Ataxia crónica PROGRESIVA , Polineuropatía, ofatlmoplejia, paraproteinemia IgM, aglutininas y anticuerpos antidisialosil). Estudio neurofisiológico en CIDP  Conducción nerviosa: PNP desmielinizante parcheada: Enlentecimiento en las velocidades de conducción sensitivas y motoras no uniformes, alargamiento (aumento) de las latencias distales y de las ondas F, dispersión temporal de los potenciales de acción y presencia de bloqueos de la conducción.  EMG: Puede mostrar denervación aguda especialmente en músculos distales (frecuentemente existe componente axonal).  RM de plexo y raíces espinales: Hay pacientes con formas asimétricas típicamente distales en los cuales tenemos que hacer una RM, vemos el plexo braquial en plano coronal con la salida de las raíces y se observa una hipertrofia de la raíz en la salida que es asimétrica. Al poner contraste se observa un realce de la raíz (radiculopatia) asimétrico (también puede verse simétrico). Página 15 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Criterios que apoyan el diagnóstico  Progresión de al menos dos meses.  Debilidad mayor que los síntomas sensitivos.  Afectación simétrica de extremidades superiores e inferiores.  Afectación proximal y distal (en general).  Arreflexia.  Hallazgos sugestivos de neuropatía desmielinizante en estudios de conducción.  Presencia de disociación albuminocitológica en LCR.  Alteración sensitiva en la velocidad de conducción en el nervio mediano o en el sural o en la amplitud del nervio radial, aumento de la latencia y bloqueos de conducción. ENG  Alteraciones en RM con gadolinio, lo diferencia del SGB.  Alteración de los potenciales sensitivos evocados u ondas F si la neurofisiología es normal, pero hay clínica sugerente, pare detectar fases tempranas (igual que en el SGB).  Mejoría con el tratamiento inmunosupresor. Nos dice que es enf. autoinmune.IMPORTANTE  Evidencia de desmielinización segmentaria parcheada con o sin inflamación y/o remielinización en biopsia del nervio. Recurrimos a la biopsia en casos sugestivos con las pruebas complementarias negativas o dudosas. Criterios de Cornblath et al. (CIDP) Igual que en el SGB, tenemos una serie de criterios diagnósticos de tipo clínico o de laboratorio que nos ayudan a clasificar cada caso dentro de 3 categorías diagnósticas (definitiva, probable o posible) en función del nivel de certeza según el cumplimiento de los mencionados criterios. Criterios clínicos mandatorios:  Debilidad muscular progresiva o recidivante de al menos dos meses.  Debilidad proximal y distal simétrica en miembros superiores e inferiores.  Hiporreflexia o arreflexia. Criterios de laboratorio mandatorios:  Estudios de conducción nerviosa característicos de desmielinización (VCM < 70% del límite inferior de normalidad).  Proteinorraquia mayor 45 mg/dl y células menores de 10/ul  Biopsia de nervio sural o medial con características de desmielinización y remielinización, pérdida de fibras mielínicas e inflamación perivascular. Criterios mandatorios de exclusión:  Evidencia de enfermedad sistémica relevante (difteria, Lyme) o exposición a toxinas que producen neuropatías de tipo menos agudo.  Historia familiar de neuropatía, por ejemplo, de síndrome de Charcot-Marie.  Hallazgos en la biopsia de nervio incompatibles.  Alteración esfinteriana prominente. Página 16 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Categorías diagnósticas:  Definitiva: Todos los criterios clínicos y laboratorio, ninguno de exclusión.  Probable: Cumple clínicos, ninguno de exclusión y 2/3 de laboratorio.  Posible: Cumple clínicos, ninguno de exclusión y 1/3 de laboratorio. Diagnóstico diferencial: Neuroborreliosis y PNP por VIH Neuroborreliosis o Enfermedad de Lyme. (picadura de garrapata que trasmite la bacteria Borrelia)  Polirradiculoneuropatía similar al SGB en su fase aguda y a la CIDP de forma más crónica.  Puede producirse desde etapas tempranas, desde la fase de eritema migratorio (diferencia con SGB).  Neuropatía simétrica sensitiva.  Puede acompañarse de meningitis, encefalomielitis y radiculopatía muy dolorosa.  Pleocitosis linfocítica con aumento de las proteínas totales.  PNP axonal (en vez de desmielinizante) por ENG.  Datos de fiebre, cefalea y meningitis nos orientan a favorde la neuroborreliosis. Polirradiculoneuropatía por VIH.  Puede ocurrir en cualquier momento de la enfermedad, desde la seroconversión y antes del diagnóstico. El recuento de CD4 es inversamente proporcional a la frecuencia de la neuropatía.  La forma más habitual es la PNP distal simétrica sensitiva dolorosa axonal mixta.  Puede producir SGB y CIDP.  Pleocitosis mayor de 50 células nos debe hacer pensar que no es SGB o CIDP y que podría ser un VIH.  Existe una forma con afectación predominante en la cola de caballo por CMV (en contexto de VIH): o Pleocitosis con PMN. o Hipoglucorraquia. o Aumento de proteínas. o Su tratamiento no es la inmunoterapia, sino el de la infección por CMV.  En cuanto al dolor: es bilateral y simétrico que empeora gradualmente.Más intenso en planta y parte acras de pies. Sensación de quemazón o entumecimiento doloroso con incluso fenómenos de alodinia.Empeora con el reposo en cama. Con/sin parestesias. No suele acompañarse de debilidad. Desaparecen REMs en estadios finales. Página 17 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Tratamiento CIDP Al ser crónica y con recurrencia/recidiva se aplica TTO ORAL  Corticoides: o Prednisona a altas dosis durante 4 semanas. o Posteriormente misma dosis a días alternos. o Si hay respuesta, se programa una pauta descendente gradual para evitar los efectos de altas dosis de corticoides a largo plazo. o Dosis bajas de mantenimiento con 5-20 mg en días alternos.  Inmunoglobulinas: o En los pacientes con enfermedad activa y déficit motor administrar 0,4 g/kg/día durante 5 días. o A veces se administra de forma mensual los primeros 6 meses, normalmente en formas recurrentes.  Plasmaféresis: o Es la última alternativa terapéutica. Solo. Cuando los anteriores funcionen (solo en 10%) o Reservada para pacientes refractarios o con contraindicación de las anteriores, así como pacientes con déficits severos de IgA que pueden sufrir shock anafiláctico si se administran Igo para pacientes con afectación de 2ª motoneurona superior (importante hacer D/D con ELA). La CIDP no es como el SGB que puede desarrollar fallo respiratorio y morir a las 2-4 semanas, tenemos más tiempo y por ello debemos valorar el coste/beneficio del tratamiento. Hay pacientes que se controlan con corticoides y no es necesario exponerlos a los efectos secundarios de las inmunoglobulinas y la plasmaféresis. Sólo el 10-15% de los pacientes son resistentes al tratamiento, la mayoría consiguen estabilizarse y hasta un 30% curan o remiten.  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 4.2.2. NEUROPATÍA MOTORA MULTIFOCAL CON BLOQUEOS DE CONDUCCIÓN (NMM) (IMPORTANTE). La neuropatía motora multifocal o NMM es una neuropatía en la que el ataque autoinmune se dirige de forma selectiva hacia un antígeno específico de las fibras nerviosas motoras. Empiezan con debilidad en una mano, de forma asimétrica como la ELA, calambres, sin alteración de la sensibilidad. La diferencia es que vemos que no hay denervación sino alteración de la conducción motora (D/D ELA) Deducimos que la patogenia es de naturaleza autoinmune en base a una serie de hallazgos (los que venimos viendo a lo largo del tema):  En la biopsia de nervios motores, vemos infiltrados inflamatorios linfocitarios endoneurales.  Depósitos de IgM en el nódulo Ranvier del nervio.  Asociación habitual a anticuerpo sérico anti-GM1. La concentración del mismo desciende con la mejoría clínica, con el tto.  Respuesta favorable a la administración de Ig IV. En algunos pacientes los niveles de GM1 se reducen tras el tratamiento con Ig. Página 17 de 25 TEMA 31: Enf AI del S NP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. La NMM se caracteriza por presentar un curso crónico lentamente progresivo. Se manifiesta clínicamente como una debilidad asimétrica (rasgo fundamental) de naturaleza progresiva con predominio distal en extremidades superiores. La debilidad NO asocia alteraciones de la sensibilidad. También puede cursar con lo siguiente y por ello hay que hacer DD con ELA:  Fasciculaciones: Contracciones musculares pequeñas e involuntarias visibles bajo la piel que no producen movimiento de los miembros. Son debidas a descargas nerviosas espontáneas en grupos defibras musculares esqueléticas.  Mioquimias: Temblores involuntarios espontáneos localizados en determinadas fibras musculares, que resultan insuficientes para mover una articulación. Comúnmente de la musculatura palpebral, típicamente implicando el párpado inferior, y menos a menudo al párpado superior.  Calambres musculares. Diagnóstico El diagnóstico de NMM, además de clínico, se lleva a cabo mediante los siguientes elementos:  Estudio electrofisiológico: Encontraremos unos hallazgos característicos: o Bloqueo de la conducción en nervios motores. Define la enfermedad o Estudios de la conducción sensitiva con resultados normales. o Datos ocasionales de desmielinización. Aparece en algunos pacientes, pero lo típico es el bloqueo. o En un subgrupo de pacientes no se observan bloqueos y se consideran sugestivos de desmielinización otros signos como latencias alargadas de las ondas F, aunque lo más frecuente es el hallazgo de datos de degeneración axonal.  Presencia de anticuerpos IgM anti-GM1. Al igual que en otras PNP, encontramos una serie de criterios estandarizados para el diagnóstico de la NMM:  Criterios mayores: Ambos deben estar presentes de forma obligada para realizar al diagnóstico: o Debilidad asimétrica de extremidades lentamente progresiva o déficit motor que afecte al menos a dos nervios de al menos 1 mes de evolución. o Ausencia de alteración sensitiva, excepto anomalía leve que aparece en algunos pacientes de la percepción vibratoria en las extremidades inferiores.  Criterios de apoyo al diagnóstico: o Afectación predominante de miembros superiores. DD ELA o Disminución o ausencia de los reflejos en las extremidades afectas. o Ausencia de afectación de pares craneales. o Calambres o fasciculación en las extremidades debilitadas (afectas).  Criterios de exclusión: pensar en otras entidades o Signos de motoneurona superior. DD ELA o Afectación bulbar marcada. DD ELA o Déficit sensitivo marcado: Puede haber alguna alteración de la sensibilidad de tipo vibratoria en las piernas, pero lo más común es que no exista ninguna. o Debilidad difusa asimétrica durante las primeras semanas. o Hiperproteinorraquia superior a 1 g/L. Página 18 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Tratamiento NMM A diferencial de la CIDP, la NMM no responde a tratamientos con esteroides, pudiendo incluso empeorar con estos. Están contraindicados.. El único tratamiento de los previamente descritos que sí es efecto es la terapia con inmunoglobulinas IV a altas dosis. Se administran pautas de Ig IV a dosis de 2 g/kg de peso a lo largo de 2-5 días, considerándose esta la primera línea de tratamiento contra la NMM. La frecuencia de tratamiento de mantenimiento con inmunoglobulinas debe guiarse según la respuesta. El régimen habitual es de 1 g/kg de peso/día cada 2-4 semanas, o 2 g/kg de peso/día cada 1-2 meses. Si el tratamiento con IgG no resulta efecto, debe considerarse el tratamiento inmunosupresor con ciclofosfamida. 5. OTRAS POLINEUROPATÍAS INFLAMATORIAS. Son más raras, pero importante conocerlas para tenerlas en cuenta en el diagnóstico diferencial. En este apartado vamos a ver enfermedades inflamatorias asociadas a afecciones más de tipo sistémico que conllevan alguna clase de daño neural:  Neuropatía asociada a gammapatía monoclonal de significado incierto (N-MGUS) o paraproteinemia.  POEMS.  Macroglobulinemia de Walderstrom (MW).  Crioglobulinemia.  Amiloidosis sistémica primaria.  Mieloma múltiple (Mieloma osteoesclerótico). Es el que más neuropatía produce, hasta en un 85% de los casos.  Neuropatías paraneoplásicas.  Neuropatía vasculítica.  Neuropatía por sarcoidosis.  Conectivopatías con PNP. Página 19 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. No debemos olvidar que tanto el SGB como la CIDP (más en sus formas distales) pueden aparecer en asociación y relacionadas con afectaciones neoplásicas (cáncer de pulmón), hematológicas de distinta clase y otras. Esto es importante de cara al diagnóstico precoz, sobre todo de las enfermedades hematológica (mieloma). 5.1 Neuropatía asociada a gammapatía monoclonal de significado incierto (N-MGUS).  MGUS enfermedades por proliferación linfoplasmocitaria, definidas por la presencia de proteínas monoclonales de tipo Ig M, G, A y D.  La más habitual es la MGUS no IG M.  Muchas veces cursan asintomáticas, requiere la ausencia de daño relacionado con los síndromes mieloproliferativos (anemia, lesiones osteolíticas, hipercalcemia, hiperviscosidad, insuficiencia renal). Pero otras veces sí que pueden progresar a mieloma múltiple, linfoma o macroglobulinemia de Waldestrom.  Afecta a varones de 50-70 años.  Producen afectación del SNP de curso clínico lento, insidioso y progresivo.  La N-MGUS con paraproteinemia IgG e IgA es similar a CIDP. Página 20 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 5.2 Síndrome de POEMS. Es un síndrome raro, aunque muy característico, atiende a las siglas de:  Polineuropatía.  Organomegalia.  Endocrinopatía.  Paraproteinemia por pico monoclonal de IgM  Skin (cambios en la piel), el paciente puede presentar esclerodermia. Cursa con una forma de neuropatía desmielinizante muy parecida a la CIDP. Puede tener ascitis y edemas, hay que saber sospecharla.El diagnóstico se da con 2 criterios obligatiorios+1 mayor y 1 menor. Página 21 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 5.3 Neuropatía asociada a macroglobulinemia de Walderstrom (MW).  Neuropatía severa desmielinizante, simétrica, distal, que evoluciona a sensitivo-motora dolorosa, con parestesias y debilidad.  La actividad anti-MAG se encuentra en el 50% de pacientes con neuropatía asociada a MW.  Otros anticuerpos asociados son los antigangliósidos GM1 y asialo-GM1.  Se trata con Ig IV y plasmaféresis, pero en los casos de neuropatía severa, algunos pacientes refractarios requieren Rituximab para enlentecer la progresión. 5.4 Neuropatía por crioglobulinemia mixta La crioglobulinemia mixta (CM) es un síndrome por enfermedad sistémica ocasionado por depósitos de complejos inmunes en arterias de pequeño y mediano tamaño. Si hay hepatitis vírica, sospechar. Distinguimos:  CM tipo II: Se relaciona con infección crónica por VHC, VHB y VEB.  CM tipo III: Habitualmente en enfermedades inflamatorias crónicas y autoinmunes (Sjogren, LES), procesos mieloproliferativos e infección por VHC. Las manifestaciones clínicas de la CM incluyen púrpura palpable, enfermedad renal, hepatoesplenomegalia, linfadenopatía e hipocomplementemia. Es una neuropatía dolorosa, PNP o mononeuropatía múltiple predominantemente sensitiva axonal por isquemia, dolorosa. El tratamiento es inmunosupresión mediante combinación de corticoides, Rituximab y Ciclofosfamida. Ha dicho que lo que hay que saber fundamentalmente es que suele ser axonal más que desmielinizante, que es muy dolorosa y que se trata con corticoides, rituximab y ciclofosfamida. 5.5 Neuropatía por Amiloidosis AL La presentación clínica depende del órgano afecto. El paciente tendrá fatiga, pérdida de peso, síndrome nefrótico, cardiomiopatía, hepatomegalia. Si afecta a los axones dará debilidad muscular, o hipotensión y disfunción urinaria si es una neuropatía autonómica. Produce una neuropatía axonal sensitivo-motor con pérdida de la sensibilidad termoanalgésica en MMII+dolor neuropático. Puede dar síndrome del túnel carpiano bilateral por compresión.Se clasifica según la proteína aberrante y el diagnóstico es genético. 5.6 Neuropatía por mieloma múltiple (osteoesclerótico).  El 85% de MM asocia neuropatía periférica.  Similar a CIDP: o Déficit sensitivo. o Neuropatía desmielinizante. o Respeta los pares craneales.  La diferencia con las paraproteinemias y la CIDP normal es la hiperproteinorraquia mayor de 100 mg/dL. Mayor a lo esperable en una cidp normal  Buscar IgM oculta, que estará muy elevada, y lesiones escleróticas en el esqueleto axial.  La mayoría desarrollan una o más manifestaciones del Síndrome POEMS.  Primero Tto del mieloma y luego ya inmunoterapia. Página 22 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. 5.7 Neuropatías paraneoplásicas  Neuropatía sensitivo-motora crónica que aparece en el 15% de tumores sólidos, habitualmente en miembros superiores antes que en los pies (IMPORTANTE) y acompañada de síndrome constitucional, mediada por anti-HU y anti- CV2. Estos anticuerpos los podemos poner en relación con cáncer microcítico de pulmón y timoma.  En el Linfoma de Hodgkin se da una neuropatía sensitivo-motora aguda o SGB. No suele ser dolorosa.  Las neuropatías vasculíticas paraneoplásicas son dolorosas, a veces asimétricas y debemos establecerD/D con mononeuritis múltiple. ---- --------------------------------------------- 5.8 Neuropatía vasculítica (NV). Las neuropatías vasculíticas o NV son miopatías que aparecen como consecuencia de un proceso inflamatorio de naturaleza autoinmune en los vasos que riegan los órganos del sistema nervioso. La luz de estos vasos, debido a la inflamación de sus paredes, va disminuyendo progresivamente hasta quedar ocluida, lo que impide la llegada de sangre a los órganos del SNC y los nervios. Asimismo, los autoanticuerpos que causan la vasculitis afectan a los propios nervios, produciendo diversas alteraciones. Hay que sospecharlas cuando sea neuropatía axonal y dolorosa Según la extensión del proceso, podemos encontrar dos tipos de vasculitis:  Vasculitis no sistémicas: El proceso inflamatorio se da en una zona delimitada del organismo.  Vasculitis sistémicas: La inflamación de los vasos se produce de forma generalizada. Peor pronóstico. Habitualmente, las neuropatías que se observan en el seno de un proceso vasculítico suelen estarrelacionadas con las vasculitis sistémicas. Clínicamente, la presentación de las neuropatías vasculíticas no sistémicas (NVNS) son muy similares a la presentación de las neuropatías asociadas a vasculitis sistémicas (NVS), pero tienen en general mejor pronóstico. La mayoría de los pacientes con NVNS presentan lesiones tanto en las fibras sensitivas como en las fibras motoras. La afectación suele ser distal, asimétrica y a nivel axonal. Debemos sospechar una neuropatía vasculítica en el contexto de síntomas constitucionales, dolor, rash, mononeuritis múltiple y a veces se asocia a una VSG elevada. El diagnóstico definitivo se realizará mediante una biopsia del nervio afectado. CUANDO SE PIENSE EN VASCULÍTICA SIEMPRE BIOPSIA. Es la única en la que está 100% indicada la biopsia del nervio sural. 5.7.1 Neuropatías asociadas a vasculitis sistémicas Respecto a las vasculitis sistémicas que producen neuropatía, por orden de frecuencia encontramos: 1. PAN. 2. Crioglobulinemia. 3. Artritis reumatoide. 4. Síndrome de Sjögren. 5. Síndrome de Churg-Strauss. Página 23 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Neuropatía por panarteritis nodosa. La PAN es la causa más común de vasculitis necrotizante sistémica y la más frecuente neuropatía vasculítica,suele ser en forma de mononeuritis múltiple. Asimétrica (por ej. una mano y un pie afectados) ANCA POSITIVO Neuropatía por artritis reumatoide.  Multineuritis dolorosa por vasculitis necrotizante.  PNP sensitivo motora distal de predominio sensitivo, con dolores y parestesias distales.  Neuropatías por atrapamiento nervioso. Se producen por las deformaciones quecausa la artritis, las cuales comprimen los nervios.  Neuropatías interdigitales por asociación de vasculitis de pequeño vaso. Neuropatía por Churg-Strauss. Síndrome caracterizado por asma, eosinofilia, ANCA y vasculitis necrotizante. En la biopsia del nervio sural veremos neuropatía necrotizante con eosinófilos. Neuropatía por S. Sjogren Aparece una afectación variable del SNP:  PNP sensitivo-motora, dolorosa y precoz con alteraciones vegetativas (ojos y beca seca), axonal, con vasculitis o perivasculitis del nervio. (diarrea, camina mal, (ataxia) – sospechar de esta)  Neuropatía sensitiva atáxica, con disestesias generalizadas y alteraciones autonómicas por afectación de ganglios dorsales sensitivos.  Se da un síndrome cuya clínica es exacta a la del CIDP, a veces el Sjögren asocia esta enfermedad.  Neuropatía trigeminal dolorosa, a veces bilateral. De este punto ha dicho: Ataxia + doloí + disautonomía. Puede teneí neuíalgia del tíigémino bilateíal. Página 24 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera, Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro. Neuropatías asociadas a lupus eritematoso sistémico.  El LES también puede producir neuropatía, pero en menor proporción que la AR, PAN… hasta el 10% de los pacientes desarrollan lesiones en SNP (mucho menos frecuente la afectación periférica que la afectación central, pero puede darse).  Formas clínicas: o PNP sensitiva predominantemente distal, axonal y dolorosa asociada a perivasculitis o vasculitis nerviosa. o Multineuritis por vasculitis necrotizante. La mononeuropatía múltiple o multineuritis consiste en la afectación de varios troncos nerviosos de forma asimétrica y asíncrona. o Polirradiculopatía similar a SGB o CIDP. El lupus puede dar un síndrome casi idéntico al CIDP,el único rasgo que nos permite diferenciarlo será una neuralgia del trigémino bilateral en elcaso del lupus. o Plexopatía inflamatoria, destacamos la forma de afectación del plexo braquial. o Neuropatía trigeminal dolorosa y neuropatía de otros pares craneales. 5.9 Neuropatía por sarcoidosis. La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa que afecta con mayor frecuencia al sistema nervioso periférico que al central, a diferencia del lupus. La afectación neuropática de la sarcoidosis puede darse de diferentes formas clínicas:  Neuropatía de nervios craneales: Son muy características. Los pares craneales más frecuentemente afectados son el nervio facial y el estatoacústico. Causan mucho dolor. Aparece acompañada siempre de una mononeuropatía.  Mononeuropatía: Siempre acompañando a lesiones de nervios craneales.  Polineuropatía sensitivomotora axonal simétrica con parestesias distales. Es más intensa en los MMII.  SGB.  Radiculopatía dolorosa. 5.10 Conectivopatía por PNP.  Síndrome de mialgia- eosinofilia. Policondritis recidivante. Esclerodermia. Enfermedad mixta del tejido conectivo. Página 25 de 25 TEMA 31: Enf AI del SNP