Bioética PDF: Principios básicos, confidencialidad y consentimiento

Tema 3. BIOÉTICA. PRINCIPIOS BÁSICOS. CONFIDENCIALIDAD, SECRETO PROFESIONAL, CONSENTIMIENTO INFORMADO. TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA. EXPRESIÓN ANTICIPADA DE VOLUNTADES DE EXTREMADURA. LEY 3/2005, DE 8 DE JULIO DE INFORMACIÓN SANITARIA Y AUTONOMIA DEL PACIENTE BIOÉTICA La ética se ocupa de los principios morales que permiten discernir entre el bien y el mal, así como de las consecuencias de las acciones. La bioética es la rama de la ética que se dedica a proveer los principios para la correcta conducta humana respecto a la vida, aborda los aspectos éticos de la biología y la medicina y, dentro de ella, la ética clínica estudia los problemas morales presentes en la medicina clínica. Así, la bioética sanitaria o clínica se podría definir como la inclusión de los valores en la toma de decisiones sanitarias, a fin de aumentar su corrección y calidad; introduce los valores morales en la práctica clínica con el fin de mejorar la calidad asistencial Según la OMS, La bioética es la disciplina que busca aclarar problemas éticos que surgen en relación a la salud: al hacer investigación con seres humanos, diseñar o implementar una política de salud, y brindar atención médica. La bioética no es un código de preceptos sino una actividad de análisis a la luz de principios y criterios éticos, que guía la práctica en las distintas áreas de la salud. Es preciso imponer siempre un límite a la actuación y decisiones de los profesionales sanitarios en su interactuación con el usuario y este límite implica el respeto a la libre decisión del paciente, a la expresión de su personalidad en todos sus aspectos como ser humano. El usuario tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier tratamiento que se le sugiera, y al profesional sanitario sólo le corresponde explicar y justificar la necesidad del procedimiento a practicarle, y si el caso lo requiere, advertir de los riesgos de rechazar el procedimiento. Pero hasta ahí, el enfermo es el único dueño de su vida y decisiones. PRINCIPIOS BÁSICOS El criterio ético fundamental que regula la bioética es el respeto al ser humano, a sus derechos, y sobre todo a su dignidad. CÓDIGO DE NUREMBERG Este código es el documento más importante de la historia de la ética en la investigación clínica, en él se basan todos los códigos subsiguientes. Es el resultado del juicio al que fueron sometidos tras la II Guerra Mundial los médicos acusados de realizar experimentos atroces con seres humanos Así, los jueces concluyeron el juicio con diez principios que rigen la investigación con seres humanos, entre ellos se incluye el consentimiento informado y la ausencia de coerción, la experimentación científica fundamentada y la beneficencia del experimento para los sujetos humanos involucrados. Los diez principios son: 1. Necesidad del consentimiento voluntario del sujeto humano. Esto significa que la persona implicada debe tener capacidad legal para dar consentimiento; su situación debe ser tal que pueda ser capaz de ejercer una elección libre, sin intervención de cualquier elemento de fuerza, fraude, engaño, coacción u otra forma de constreñimiento o coerción. 2. El experimento debe ser tal que dé resultados provechosos para el beneficio de la sociedad, no sea obtenible por otros métodos o medios y no debe ser de naturaleza aleatoria o innecesaria. 3. El experimento debe ser proyectado y basado sobre los resultados de experimentación animal y de un conocimiento de la historia natural de la enfermedad o de otro problema bajo estudio, de tal forma que los resultados previos justificarán la realización del experimento. 4. El experimento debe ser realizado de tal forma que se evite todo sufrimiento físico y mental 1 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 innecesario y todo daño. 5. No debe realizarse ningún experimento cuando exista una razón a priori que lleve a creer el que pueda sobrevenir muerte o daño que lleve a una incapacitación, excepto, quizás, en aquellos experimentos en que los médicos que experimentan sirven también como sujetos. 6. El grado de riesgo que ha de ser tomado no debe exceder nunca el determinado por la importancia humanitaria del problema que ha de ser resuelto con el experimento. 7. Deben realizarse preparaciones propias y proveerse de facilidades adecuadas para proteger al sujeto de experimentación contra posibilidades, incluso remotas, de daño, incapacitación o muerte. 8. El experimento debe ser realizado únicamente por personas científicamente cualificadas. Debe exigirse a través de todas las etapas del experimento el mayor grado de experiencia (pericia) y cuidado en aquéllos que realizan o están implicados en dicho experimento. 9. Durante el curso del experimento, el sujeto humano debe estar en libertad de interrumpirlo si ha alcanzado un estado físico o mental en que la continuación del experimento le parezca imposible. 10. Durante el curso del experimento, el científico responsable tiene que estar preparado para terminarlo en cualquier fase, si tiene una razón para creer con toda probabilidad, en el ejercicio de la buena fe, que se requiere de él una destreza mayor y un juicio cuidadoso de modo que una continuación del experimento traerá probablemente como resultado daño, discapacidad o muerte del sujeto de experimentación. PRINCIPIOS DE BEAUCHAMP Y CHILDRESS (P.12/2019) El Principialismo surge en el año 1979 cuando dos norteamericanos, T. L. Beauchamp y J. Childress, que habían formado parte la Comisión que elaboró el Informe Belmont, hablaron por primera vez de los principios que debían regir la toma de decisiones en bioética en su volumen Principles of biomedical ethics. Estos cuatro principios, que constituyen el núcleo teórico de la llamada bioética principialista, son: Principio de beneficencia Principio de autonomía Principio de justicia Principio de no maleficencia v Principio de beneficencia Hacer el bien, obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y suprimiendo perjuicios. Se debe promover el interés del paciente, así se considera que por la formación que posee el profesional sanitario, sabe lo más conveniente para aquél. v Principio de autonomía (o de libetad de decisión) Se puede definir como la obligación de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones básicas que le atañen vitalmente. Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de hacer uno mismo su propia elección. De aquí se deriva el consentimiento libre e informado de la ética médica actual. El consentimiento informado es la máxima expresión de este principio, constituyendo un derecho del paciente y un deber del profesional sanitario. v Principio de justicia Se debe tratar a cada uno como corresponde, disminuyendo las situaciones de desigualdad con un equitativo reparto de los recursos sanitarios, atendiendo a parámetros como las necesidades personales, capacidad económica, etc. 2 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 v Principio de no maleficencia Este principio ya se formuló en la medicina hipocrática: Primum non nocere, es decir, ante todo, no hacer daño al paciente. Se trata de respetar la integridad física y psicológica de la vida humana. Es relevante ante el avance de la ciencia y la tecnología, porque muchas técnicas pueden acarrear daños o riesgos. En la evaluación del equilibrio entre daños-beneficios, se puede cometer la falacia de creer que ambas magnitudes son equivalentes o reducibles a análisis cuantitativo. Un ejemplo actual sería evaluar el posible daño que pudieran ocasionar organismos genéticamente manipulados, o el intento de una terapia génica que acarreara consecuencias negativas para el individuo. Recuerde: el principio de beneficencia es el que guía la acción médica. El de autonomía permite que el paciente informado decida lo que es bueno para sí mismo. El de justicia, impone límites morales y prácticos a la acción de los profesionales y a las decisiones de los pacientes, y el de no maleficencia impide realizar lo que es malo para el paciente. La relación profesional sanitario-paciente se basa fundamentalmente en los principios de beneficencia y autonomía, pero cuando estos principios entran en conflicto, es el de justicia el que media entre ellos. La política sanitaria se basa en el principio de justicia. PRINCIPIOS DE TAVISTOCK 1. Es un derecho del ser humano recibir asistencia sanitaria, si la precisa. 2. El centro de la atención sanitaria es el individuo, pero el sistema sanitario debe trabajar para mejorar la salud de la población. 3. Son fines del sistema sanitario el tratar las enfermedades, aliviar el sufrimiento y las minusvalías, y promover la salud. 4. Es esencial que quienes trabajan en el sistema sanitario colaboren entre sí, con los pacientes y las poblaciones y con otros servicios y sectores. 5. Los profesionales sanitarios deben promover la mejora de la atención sanitaria. 6. Primum non nocere (ante todo no hacer daño). Por otro lado, hay que destacar la ratificación por España del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, ratificado en Oviedo el 4 de abril de 1997. En él se resaltan las siguientes ideas: a. El interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia. b. Acceso equitativo a los beneficios de la sanidad. c. Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento. d. Cuando, debido a una situación de urgencia, no pueda obtenerse el consentimiento adecuado, podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico a favor de la salud de la persona afectada. e. Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre en situación de expresar su voluntad. f. Se prohíbe toda forma de discriminación de una persona a causa de su patrimonio genético. 3 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 g. Sólo podrán hacerse pruebas predictivas de enfermedades genéticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de una enfermedad, o detectar una predisposición o una susceptibilidad genética a una enfermedad, con fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético apropiado. h. Únicamente podrá efectuarse una intervención que tenga por objeto modificar el genoma humano por razones preventivas, diagnósticas o terapéuticas y sólo cuando no tenga por finalidad la introducción de una modificación en el genoma de la descendencia. i. No se admitirá la utilización de técnicas de asistencia médica a la procreación para elegir el sexo de la persona que va a nacer, salvo en los casos en que sea preciso para evitar una enfermedad hereditaria grave vinculada al sexo. j. No podrá hacerse ningún experimento con una persona, a menos que se den las siguientes condiciones: - Que no exista un método alternativo al experimento con seres humanos de eficacia comparable. - Que los riesgos en que pueda incurrir la persona no sean desproporcionados con respecto a los beneficios potenciales del experimento. - Que el proyecto de experimento haya sido aprobado por la autoridad competente. - Que la persona que se preste a un experimento esté informada de sus derechos y las garantías que la ley prevé para su protección. - Que el consentimiento se haya otorgado expresa y específicamente y esté consignado por escrito. Este consentimiento podrá ser libremente retirado en cualquier momento. k. Se prohíbe la constitución de embriones humanos con fines de experimentación. l. La extracción de órganos o de tejidos para trasplantes sólo podrá efectuarse de un donante vivo en interés terapéutico del receptor y cuando no se disponga del órgano o del tejido apropiados de una persona fallecida ni de un método terapéutico alternativo de eficacia comparable. El consentimiento deberá ser expresa y específicamente otorgado, bien por escrito o ante una autoridad. m. El cuerpo humano y sus partes, como tales, no deberán ser objeto de lucro. EL SECRETO PROFESIONAL La Ley de Autonomía del Paciente señala el derecho a la intimidad del paciente y a la confidencialidad de los datos sanitarios. Forma parte del código deontológico la obligación de guardar secreto por el profesional sanitario de toda la información que llegue a conocer de un paciente. Pero existen excepciones a la obligación del secreto profesional de los profesionales sanitarios: Consentimiento del interesado. Situaciones que puedan suponer un peligro para la salud pública o para terceras personas. A esto se le 4 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 llama Estado de Necesidad en el Código Penal, art. 20.5, que consiste en la vulneración de un derecho para evitar un mal mayor. Así, los profesionales sanitarios tienen la obligación de declarar los casos de enfermedades infectocontagiosas detalladas por la autoridad sanitaria, con fines epidemiológicos y de prevención. Los profesionales sanitarios están obligados a denunciar a la autoridad competente aquellos casos en los que atiendan a personas que hayan podido ser víctimas de delito. Será lícita la revelación de secreto para denunciar un caso de mala praxis. Cuando sea requerido para prestar testimonio en un juicio, como testigo, perito o inculpado. El contenido de la declaración quedará limitado a lo estrictamente necesario para el objetivo judicial. Excepciones al secreto profesional en los códigos deontológicos: - Por imperativo legal. - Para evitar un daño grave a terceros o al propio paciente. - En las enfermedades y acontecimientos de declaración obligatoria. - Cuando el profesional se vea injustamente acusado por el paciente. La obligación de secreto profesional dura toda la vida del profesional sanitario CONSENTIMIENTO INFORMADO Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (P.41/2014) CAPÍTULO IV. El respeto de la autonomía del paciente Artículo 8. Consentimiento informado. 1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso. 2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. 3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud. 5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. Artículo 9. Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. 1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención. 5 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: a. Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. b. Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. 3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: a. Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. b. Cuando el paciente tenga la capacidad modificada judicialmente y así conste en la sentencia. c. Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión, conforme a lo dispuesto en el artículo 9 de la Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor. 4. Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en los supuestos b) y c) del apartado anterior, no cabe prestar el consentimiento por representación. No obstante, lo dispuesto en el párrafo anterior, cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor, según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del mismo. 5. La práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. Para la interrupción voluntaria del embarazo de menores de edad o personas con capacidad modificada judicialmente será preciso, además de su manifestación de voluntad, el consentimiento expreso de sus representantes legales. En este caso, los conflictos que surjan en cuanto a la prestación del consentimiento por parte de los representantes legales, se resolverán de conformidad con lo dispuesto en el Código Civil. 6. En los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas por razones familiares o de hecho en cualquiera de los supuestos descritos en los apartados 3 a 5, la decisión deberá adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente. Aquellas decisiones que sean contrarias a dichos intereses deberán ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente, salvo que, por razones de urgencia, no fuera posible recabar la autorización judicial, en cuyo caso los profesionales sanitarios adoptarán las medidas necesarias en salvaguarda de la vida o salud del paciente, amparados por las causas de justificación de cumplimiento de un deber y de estado de necesidad. 7. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Si el paciente es una persona con discapacidad, se le ofrecerán las medidas de apoyo pertinentes, incluida la información en formatos adecuados, siguiendo las reglas marcadas por el 6 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 principio del diseño para todos de manera que resulten accesibles y comprensibles a las personas con discapacidad, para favorecer que pueda prestar por sí su consentimiento. Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito. 1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente: a. Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad. b. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. c. Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención. d. Las contraindicaciones. 2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. Artículo 11. Instrucciones previas. 1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. 2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por escrito. 3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones. 4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito. 5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Artículo 12. Información en el Sistema Nacional de Salud. 1. Además de los derechos reconocidos en los artículos anteriores, los pacientes y los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán derecho a recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos. 2. Los servicios de salud dispondrán en los centros y servicios sanitarios de una guía o carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles, las características asistenciales del centro o del servicio, y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos. Se facilitará a todos los usuarios información sobre las guías de participación y sobre sugerencias y reclamaciones. 7 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 3. Cada servicio de salud regulará los procedimientos y los sistemas para garantizar el efectivo cumplimiento de las previsiones de este artículo. Artículo 13. Derecho a la información para la elección de médico y de centro. Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes. TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS En la práctica clínica, pacientes y profesionales sanitarios se enfrentan continuamente a situaciones en las que deben tomar decisiones con diferentes grados de incertidumbre, ya sea en relación con procesos diagnósticos o terapéuticos. La toma de decisiones compartida (TDC) es un estilo de relación entre el profesional sanitario y el paciente que se puede aplicar a todo tipo de interacción o de consulta, ya que siempre existen diferentes opciones, incluso la opción de no hacer nada. Esto es aplicable a una infección respiratoria aguda (tomar o no paracetamol, un AINE o incluso un antibiótico de forma diferida), a una enfermedad crónica (poner o no un fármaco, mejorar la dieta o el ejercicio o la propia adherencia al tratamiento) o a una actuación preventiva (pedir un PSA o una sangre oculta en heces). La participación del paciente en la toma de decisiones (PPTD) precisa un cambio en la forma tradicional de la atención sanitaria, pasando de un modelo paternalista a una relación más colaborativa, donde la opinión del paciente (y sus familiares) comporta ceder parte del control de la consulta, un trabajo de negociación continuado, y si nos atenemos a respetar las decisiones del paciente, un claro ejercicio que le permita ejercer su autonomía, lo que constituye un imperativo ético. La Ley 41/2002 de autonomía del paciente destaca «…el derecho del paciente a decidir libremente después de recibir la información adecuada entre las opciones clínicas disponibles», a la vez que señala «…la obligación del profesional a cumplir sus deberes de información respetando las decisiones de los pacientes adoptadas libre y voluntariamente por estos». Son varios los métodos que se han desarrollado y evaluado para involucrar al paciente y animarle a que asuma un papel más activo en el cuidado de su salud. Organizaciones de salud europeas recomiendan estrategias sanitarias enfocadas a la alfabetización sanitaria, la toma de decisiones compartida y el autocuidado en pacientes crónicos. Actualmente se puede considerar que existen tres modelos de toma de decisiones (TD) que se diferencian por los distintos roles que profesional sanitario y paciente asumen en la selección final del tratamiento: - Modelo paternalista: el profesional sanitario decide por el paciente y lo deja fuera del proceso de la toma de decisión. - Decisión informada: el profesional sanitario informa sobre todas las opciones posibles, pero no aconseja, correspondiendo al paciente la responsabilidad de decidir. El sanitario es un mero transmisor de información. - Toma de decisiones compartida: las decisiones se adoptan de manera conjunta entre el profesional sanitario y el paciente. La causa más común de insatisfacción de los pacientes es no ser informados apropiadamente sobre su condición y las opciones para tratarla. La mayoría de los pacientes desean más información de la que reciben y muchos querrían una mayor participación en la TD. En un estudio cualitativo y cuantitativo realizado en 58 centros de salud en España, se observó que al 60% de los pacientes que participaron les habría gustado que el médico les pidiese su opinión sobre lo que se podía hacer, pero percibieron que éste no les animó a ello. 8 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 Se han puesto en marcha distintos procedimientos para la TDC en función de las distintas instituciones y/o países, aunque en esencia, todos incluyen los mismos aspectos a tener en cuenta: 1. Desarrollar una relación de confianza con el paciente, ofreciendo empatía y calidez. Es importante que exista una comunicación fluida y facilitar el discurso del paciente. 2. Explorar y determinar las preferencias del paciente sobre la información que desea recibir (formato, cantidad…). 3. Explorar y determinar las preferencias del paciente acerca de su papel en la TD (como el riesgo que quieren asumir o el nivel de participación tanto suya como de amigos o familiares). Algunos pacientes temen ser asertivos y que esto ponga en peligro la relación médico-paciente derivando en un cuidado de menor calidad. Por ello, los clínicos deberían invitar a los pacientes a participar, identificar qué es lo que los pacientes necesitan para tomar las decisiones, apoyarles apropiadamente y ayudarles a tomar las decisiones cuando los pacientes prefieren delegar en ellos. 4. Comprobar y responder a las ideas, preocupaciones y expectativas de los pacientes (como por ejemplo sobre las opciones de manejo de la enfermedad) atendiendo a las «pistas» que estos proporcionan. 5. Identificar las opciones (incluyendo las ideas y la información que el paciente pueda tener) y valorar la evidencia en el contexto del paciente individual; sin olvidar que no hacer nada también es una opción. 6. Presentar la evidencia y ayudar al paciente a reflexionar y a evaluar el impacto de las alternativas en relación con sus valores y preferencias. 7. Tomar o negociar la decisión en conjunto con el paciente y resolver posibles conflictos. 8. Acordar un plan de acción y preparar el seguimiento. ¿Qué tipos de herramientas de ayuda existen para la tomar de decisiones compartida? Las opciones pueden presentarse mediante diversos medios y formatos (folletos, texto escrito, vídeos, aplicaciones informáticas). También se recomienda utilizar ayudas visuales tales como caras sonrientes y otro tipo de pictogramas. Por otro lado, podemos distinguir tres categorías en función del momento en que se utilicen: a. Aquellas utilizadas por los clínicos en las entrevistas cara a cara Muestran la información utilizando frases cortas o gráficos, que pueden ser fácilmente compartidos a través de un ordenador en una consulta. Están diseñadas para adaptarse a la limitación de tiempo y al flujo de trabajo de la entrevista clínica y requieren un mínimo de entrenamiento para su uso. b) Aquellas que pueden utilizarse independientemente de la entrevista clínica La mayoría de las herramientas de ayuda a las decisiones han sido diseñadas para el uso independiente por los pacientes, ya sea después de una primera consulta, con el consejo de volver para continuar la discusión, o antes de la misma, para que los pacientes lleguen mejor informados y se preparen para una mayor participación en la TD. Un ejemplo serían los folletos. c) Aquellas mediadas a través de redes sociales Debido a que las nuevas tecnologías tienen cada vez más seguidores, están proliferando las interacciones paciente-paciente mediadas por redes sociales, como grupos de Twitter, Facebook o foros de discusión que pueden autoorganizarse en torno a las enfermedades o síntomas. GUIA DE EXPRESIÓN ANTICIPADA DE VOLUNTADES DE EXTREMADURA Introducción Nos encontramos en una sociedad que reclama para sus ciudadanos una mayor autonomía en las decisiones, a través del acceso a una información en mayor cuantía y calidad. Así, la toma de decisiones compartidas en la 9 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 relación del profesional sanitario con el paciente es hoy una realidad, ampliamente respaldada por la legislación vigente, tanto nacional como autonómica. La capacidad de decisión del paciente no sólo se hace efectiva a través del consentimiento informado en lo relativo a la aplicación de determinadas prácticas, sino que se extiende al final de la vida, momento en el que no pocas veces el paciente no se halla en disposición de manifestar sus deseos con respecto a las actuaciones que desearía se tuviesen en cuenta. Estas actuaciones pueden ser aquellas referidas al soporte vital, por ejemplo, o la donación de órganos con fines de trasplante, investigación o docencia. En cualquier caso, se deben tener en cuenta los valores personales y objetivos vitales, a fin de ayudar en su momento a la interpretación de las voluntades expresadas por el paciente. Para hacer efectivo el derecho de los ciudadanos a dejar constancia de su voluntad en lo referente a las actuaciones a llevar a cabo en el final de la vida, se crea el Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura, con el fin de dar cabida a las inscripciones de los documentos que tradicionalmente se han denominado de "testamento vital". El presente documento trata de dar a conocer la existencia del derecho a dejar constancia de las voluntades a que nos hemos referido, así como de la manera de hacerlo efectivo. ¿Qué es el documento de Expresiones Anticipada de Voluntades? Es el documento emitido por una persona mayor de edad, con capacidad legal suficiente y libremente, dirigido al médico responsable de su asistencia, en el cual expresa las instrucciones sobre sus objetivos vitales, valores personales y las actuaciones médicas que deberán ser respetados cuando se encuentre en una situación en que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad. ¿Quién puede otorgarlo? Cualquier persona mayor de edad, que esté capacitado legalmente y actúe libremente. ¿Cómo se formaliza el Documento de Expresión Anticipada de Voluntades? Se debe formalizar por escrito y mediante alguna de estas dos formas: Ante notario. Ante tres testigos. Los testigos deben ser mayores de edad y estar en plena capacidad de actuar. Dos de ellos, como mínimo, no deben tener relación de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados por relación matrimonial, de hecho, o patrimonial con el otorgante. ¿Quién puede ser representante? Cualquier persona mayor de edad, con capacidad legal suficiente, que conozca la voluntad y los valores personales del otorgante, para que actué como interlocutor válido con el médico o el equipo sanitario que le asista. Es necesario que el representante conozca su designación, la acepte y la firme. ¿Cuál es la eficacia del Documento de Expresión Anticipada de Voluntades? Este documento produce efecto únicamente en los casos en los que el otorgante se encuentre en una situación que no le permita expresar su voluntad. Mientras que la persona que ha realizado el documento conserve su capacidad, la posibilidad de expresarse y actuar libremente, prevalecerá su voluntad sobre lo manifestado en el documento. No se tendrán en cuenta las instrucciones contenidas en el documento si el interesado emite un consentimiento informado que contraría, exceptúa o matiza las citadas instrucciones en una determinada actuación sanitaria, prevaleciendo lo manifestado en el consentimiento informado para ese proceso sanitario. En cualquier momento se puede anular el documento o sustituirlo por otro nuevo, o modificarlo para reflejar cambios en las instrucciones o para adecuarlas a nuevas situaciones. Para ello será 10 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 necesario seguir el mismo procedimiento que se utilizó para elaborar el documento inicial. En estos supuestos prevalecerá el último documento realizado. ¿Cuáles son las limitaciones del Documento de Expresión Anticipada de Voluntades? El documento no podrá incluir instrucciones que sean contrarias al ordenamiento jurídico o a la buena práctica clínica, la ética profesional o a la mejor evidencia científica disponible. En el caso de que la situación clínica no sea la prevista y no se corresponda con los supuestos manifestados al firmar el documento, sus instrucciones no se podrán tener en cuenta. ¿Cuáles son los cometidos de los profesionales con respecto a este documento? Ante un documento de expresión anticipada de voluntades, los profesionales deberán: - Aceptar dicho documento. - Entregarlo al departamento competente del centro sanitario para su envío al Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura. - Incorporarlo a la historia clínica. - Si ha llegado el momento de hacer efectivas las voluntades del paciente el documento no se encuentra en la historia clínica, debe verificar su existencia en el Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura, y en el Registro Nacional de Instrucciones Previas. - Respetar lo dispuesto en el documento, con las limitaciones expuestas anteriormente. - Razonar por escrito en la historia clínica la decisión final que se adopte. - Informar a los pacientes del carácter y finalidad del documento y ayudar en su redacción e interpretación, teniendo en cuenta la voluntad del paciente. - Aconsejar a los pacientes la actualización del contenido del documento, cuando aparezcan posibilidades que el enfermo no había previsto. Si ocurre el caso de que, en cumplimiento de lo dispuesto en el documento, algún facultativo ejerciera la objeción de conciencia, la administración sanitaria establecerá los recursos necesarios para llevar a cabo la voluntad del paciente. ¿Cómo se realiza la inscripción en el Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de Extremadura? Mediante solicitud del otorgante, su representante legal o familiares que actúen en su representación, dirigida al Secretario General de la Consejería de Salud y Política Social del Gobiernode Extremadura. Los modelos de solicitud de inscripción se encontrarán a disposición de los ciudadanos en los centros sanitarios del Sistema Sanitario Público de Extremadura, así como en la web institucional del Gobierno de Extremadura (www.juntaex.es). ¿Qué documentación debemos aportar para registrar el Documento de Expresión Anticipada de Voluntades? La solicitud irá acompañada, en sobre cerrado, de la siguiente documentación: 1. Copia compulsada del Documento Nacional de Identidad o documento acreditativo de la identidad del otorgante. 2. Si la solicitud de inscripción del documento es formulada por un representante del otorgante, este deberá presentar documento que acredite tal representación y copia compulsada del Documento Nacional de Identidad o documento acreditativo de su identidad. 3. Si el documento de Expresión Anticipada de Voluntades ha sido formulado ante testigos, deberá presentarse: - Copia compulsada del Documento Nacional de Identidad o documento acreditativo de la identidad de los mismos. - Declaración responsable firmada por cada testigo de tener plena capacidad de actuar y, en su caso, en dos como mínimo, de no tener relación de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados por relación matrimonial, de hecho o patrimonial con el otorgante. - Original del documento de Expresión Anticipada de Voluntades. 4. Si el documento se formuló ante notario, copia autorizada del mismo. 11 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 La inscripción en el Registro implica la incorporación de los documentos de Expresión Anticipada de Voluntades a un fichero automatizado que garantiza la confidencialidad de la información registrada. ¿Dónde debe entregarse toda la documentación para la inscripción en el registro? La solicitud junto a toda la documentación indicada anteriormente podrá ser entregada: - Al médico responsable de la asistencia del otorgante. - Al centro sanitario encargado de su asistencia. - En el Registro General de la Consejería de Salud y Política Social. - En los CAD (Centros de Atención Administrativa). ¿Quién tiene acceso al Registro? Pueden acceder al Registro y obtener copia de los documentos contenidos en él: - La persona que otorga el documento o su representante legal. - El representante que conste en el documento registrado. - El profesional de la Consejería de Salud y Política Social encargado del Registro. - El profesional del 112 al que le sea solicitada la información. - El médico responsable o un miembro del equipo médico que se encuentre prestando asistencia sanitaria al otorgante en el momento de dar cumplimiento a sus voluntades expresadas. Todos ellos están obligados a guardar secreto sobre el contenido de los documentos. Legislación aplicable Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica: artículo 11. Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente: artículos 17 al 22. Decreto 311/2007, de 15 de octubre, por el que se regula el contenido, organización y funcionamiento del Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura y se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal del citado registro. R.D. 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el Registro Nacional de Instrucciones Previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carácter personal. 12 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 Documento de Expresión Anticipada de Voluntades Persona otorgante Representante Notario 3 Testigos Documento de Expresión Nombre y Apellidos otorgante Documento de Expresión Anticipada de Voluntades DNI o pasaporte Anticipada de Voluntades Domicilio Localidad Nombre y Apellidos testigos Nombre y Apellido notario Datos Identidad Representante Declaración Expresión Solicitud de Inclusión en el Anticipada de Voluntades Solicitud de Inclusión en el Registro de Expresión Registro de Expresión Anticipada de Voluntades Anticipada de Voluntades Médico responsable Médico responsable Centro Sanitario Centro Sanitario Registro Gral. de la Consejería Registro Gral. de la Consejería Centros de Atención Administrativa Centros de Atención Administrativa Servicios Atención Usuario Servicios Atención Usuario Registro de Expresión Anticipada de Voluntades Documento de Expresión Documento de Expresión Anticipada de Voluntades Anticipada de Voluntades en la Historia Clínica del 112 en la Historia Clínica del paciente paciente Médico o Equipo Sanitario en el momento de hacer efectivas las voluntades del paciente LEY 3/2005, DE 8 DE JULIO, DE INFORMACIÓN SANITARIA Y AUTONOMÍA DEL PACIENTE EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE EXTREMADURA: DERECHO DE INFORMACIÓN SANITARIA Y DERECHOS RELATIVOS A LA INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD. 13 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 La Ley 3/2005 fue publicada en el DOE, el 16 de julio de 2005, y en el BOE de 5 de agosto de 2005, entrando en vigor a los veinte días de su publicación en el DOE, es decir, el 5 de agosto de 2005. TÍTULO PRELIMINAR Artículo 1. Finalidad de la Ley. Constituye la finalidad de la presente Ley garantizar el derecho a la protección de la salud con pleno respeto a los derechos fundamentales de información, honor e intimidad consagrados constitucionalmente y al principio de autonomía de la voluntad del paciente, en un marco que potencie la participación activa de los ciudadanos, de los profesionales y de las instituciones sanitarias para la consecución de una mejora continua en la atención sanitaria. TÍTULO I - DISPOSICIONES GENERALES Artículo 2. Objeto. 1. La presente Ley tiene por objeto regular los derechos y obligaciones en materia de información relativa a la salud y documentación clínica. 2. Asimismo, es objeto de la presente Ley garantizar el principio de autonomía de la decisión del paciente en relación a cualquier actuación sanitaria concerniente a su salud. 3. De la misma forma es objeto de la presente Ley crear órganos de carácter consultivo como el Consejo Asesor de Bioética y el Comité Autonómico de Ensayos Clínicos. Artículo 3. Ámbito de aplicación. 1. El ámbito de aplicación de la presente Ley se extiende a los profesionales de los centros, establecimientos y servicios sanitarios, públicos y privados, ubicados en el ámbito territorial de la Comunidad Autónoma de Extremadura, y a las personas referidas en el apartado a) del artículo 2 de la Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura , que incluye a todos los extremeños y residentes en cualquiera de los municipios de Extremadura y los no residentes, en las condiciones previstas en la legislación estatal y en los Convenios Nacionales e Internacionales que sean de aplicación. 2. Sin perjuicio de lo establecido en el apartado anterior, los preceptos contenidos en la presente Ley referidos al Sistema Sanitario Público de Extremadura, serán de exclusiva aplicación a los centros, establecimientos y servicios sanitarios integrados en dicho Sistema. TÍTULO II - DERECHO DE INFORMACIÓN SANITARIA Artículo 4. Derecho a la información asistencial. 1. Los pacientes de la Comunidad Autónoma de Extremadura tienen derecho, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, a recibir toda la información disponible sobre la misma, salvo los supuestos exceptuados en esta norma. 2. La información deberá hacer referencia a todas las actuaciones asistenciales, constituyendo parte fundamental de las mismas, incluyendo el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas y abarcará como mínimo la finalidad y la naturaleza de la actuación, así como sus riesgos y consecuencias. 3. Asimismo, la información facilitada al paciente deberá contemplar el nombre, titulación y la especialidad de los profesionales sanitarios que le atienden, así como la categoría y función de éstos, si así estuvieran definidas en su centro o institución. 4. Como regla general la información se proporcionará verbalmente, dejando constancia en la historia clínica. Será 14 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 veraz, se proporcionará de forma comprensible y adecuada a las necesidades y a los requerimientos del paciente, con antelación suficiente, para ayudarle a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. 5. Toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada, y a que no se transmita información de su estado de salud o enfermedad a las personas a él vinculadas por razones familiares, o de hecho, ni a terceras personas expresándolo por escrito. El escrito de renuncia deberá ser incorporado a la historia clínica. Este derecho no se reconocerá cuando exista alto riesgo de posibilidad de transmisión de una enfermedad grave, debiendo motivarse tal circunstancia en la historia clínica. Artículo 5. Titulares del derecho a la información asistencial. 1. El titular del derecho a la información es el paciente. Las personas vinculadas al mismo deberán ser informadas en la medida en que éste lo permita expresa o tácitamente. 2. Los menores de edad serán titulares del derecho a la información cuando estén emancipados o tengan dieciséis años cumplidos. En otro caso, se les dará información adaptada a su grado de madurez. 3. En caso de incapacidad del paciente, o en aquellos casos en que, a criterio del médico que le asiste, el paciente carece de capacidad para entender la información o para hacerse cargo de su situación, a causa de su estado físico o psíquico, se deberá informar a la persona que ostente su representación o, en su defecto, a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho que asuman la responsabilidad de las decisiones que hayan de adoptarse a propuesta del médico, sin perjuicio de la obligación de informar al paciente en la medida en que lo permitan las circunstancias y su grado de comprensión. 4. El médico responsable de la asistencia al paciente deberá hacer constar en la historia clínica la circunstancia que concurre en cada caso, la información que se ha prestado y los destinatarios de la misma. Artículo 6. Garantía de la información asistencial. 1. En todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios debe asignarse al paciente un médico, que será su interlocutor principal con el equipo asistencial y, en su caso, un enfermero o enfermera responsable de coordinar su plan de cuidados, cuya identificación debe darse a conocer a los destinatarios de la información asistencial. 2. En el ámbito hospitalario, se deberá procurar que la asignación e identificación del médico y el enfermero o la enfermera responsables tenga lugar en el menor intervalo de tiempo posible tras el ingreso del paciente. 3. En ausencia de estos profesionales responsables asignados, el centro, establecimiento o servicio sanitario garantizará que otros profesionales del equipo asuman la responsabilidad de aquéllos. 4. El médico responsable del paciente le garantizará el cumplimiento de su derecho a la información, al igual que los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto, con la debida implicación del enfermero o la enfermera responsable en cuanto a su proceso de cuidados. Artículo 7. Estado de necesidad terapéutica de no informar. 1. Cuando en los centros, establecimientos y servicios sanitarios se produzcan casos excepcionales en los que, por razones objetivas, el conocimiento de su situación por parte de una persona pueda perjudicar de manera grave a su salud, el médico asignado podrá actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, debiendo en todo caso informar a su representante legal o a personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho y dejar constancia razonada en la historia clínica de la necesidad terapéutica existente. 2. En función de la evolución de dicha necesidad terapéutica el médico podrá informar de forma progresiva, debiendo aportar al paciente información completa en la medida en que aquella necesidad desaparezca. 3. De igual forma, en situaciones de urgencia vital, o ausencia de personas vinculadas al paciente por razones 15 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 familiares o de hecho, el médico podrá adoptar las decisiones más adecuadas y proporcionadas, para actuar en interés del paciente, dejando asimismo constancia razonada en la historia clínica. Artículo 8. Derecho a la información epidemiológica. 1. Los ciudadanos tienen el derecho a recibir información epidemiológica ante un riesgo grave y probado para la salud pública. 2. Las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma de Extremadura ofrecerán información suficiente sobre los factores, las situaciones y las causas de riesgo para la salud individual y colectiva, incluyendo la información epidemiológica general y la información relativa a los peligros derivados del medio ambiente, de los alimentos, del agua de consumo y de los hábitos y comportamientos individuales, de manera que se fomenten comportamientos y hábitos de vida saludables. 3. Dicha información deberá estar basada en el conocimiento científico actual y difundirse en términos comprensibles, verídicos y adecuados para la protección de la salud, bajo la responsabilidad de las Administraciones Públicas competentes. Artículo 9. Información sanitaria en el ámbito del Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura. 1. Los ciudadanos de la Comunidad Autónoma de Extremadura tienen derecho a recibir información general referente al Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura, así como información específica en las siguientes materias: a) Programas y acciones del Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura en materia de prevención, promoción y protección de la salud. b) Servicios y unidades asistenciales disponibles, sus características asistenciales, cartera de servicios y requisitos de acceso. c) Derechos y deberes de los ciudadanos relativos a la salud. d) Mecanismos de garantía de calidad implantados en los centros, establecimientos y servicios sanitarios del Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura, e igualmente la información de la evaluación de la calidad de la asistencia prestada en todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios. 2. A fin de facilitar el derecho regulado en el apartado anterior, todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios del Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura deberán disponer de una guía de información al usuario en la que se especifiquen sus derechos y deberes, los servicios y prestaciones disponi- bles, requisitos de acceso a las mismas, las características asistenciales, las dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos, así como los procedimientos de reclamaciones y sugerencias. 3. Asimismo, los centros, servicios y establecimientos sanitarios del Sistema Sanitario Público y de la Sanidad Privada de Extremadura proporcionarán información a los usuarios relativa a la libertad de elección de médico, centro y servicio, tanto en la atención primaria como en la atención especializada, así como sobre el derecho a obtener una segunda opinión médica, en las condiciones previstas en la normativa específica que en cada caso resulte de aplicación. 4. La autoridad sanitaria velará por el derecho de los ciudadanos a recibir la información prevista en este artículo de forma veraz, clara, fiable, actualizada, de calidad y basada en el conocimiento científico actualizado, que posibilite el ejercicio autónomo y responsable de la facultad de elección y la participación activa del ciudadano en el mantenimiento o recuperación de su salud. TÍTULO III- DERECHOS RELATIVOS A LA INTIMIDAD Y LA CONFIDENCIALIDAD Artículo 10. Intimidad y confidencialidad de la información relacionada con la salud. 1. Toda persona tiene derecho a que se respete su intimidad en las actuaciones sanitarias y a la confidencialidad de la información relacionada con su salud y estancias en centros sanitarios públicos o privados. Igualmente, tiene 16 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 derecho a que nadie pueda acceder a estos datos sin contar con su autorización, con las excepciones previstas en la presente Ley. 2. Asimismo, se reconocen y protegen los siguientes derechos de los usuarios de los centros, establecimientos y servicios sanitarios sometidos a la presente Ley: a) A conocer la identidad y la misión de los profesionales que intervienen en la atención sanitaria y a que se le garantice la posibilidad de limitar la presencia de investigadores, estudiantes u otros profesionales que no tengan una responsabilidad directa en la atención. b) A ser atendido en un medio que garantice la intimidad, dignidad, autonomía y seguridad de la persona, con especial respeto a la intimidad del cuerpo en las exploraciones, cuidados, actividades de higiene y demás actuaciones sanitarias. c) A que le sean respetados sus valores morales y culturales, así como sus convicciones religiosas y filosóficas, con los límites previstos en la presente norma y en el resto del ordenamiento jurídico. La práctica que se derive del ejercicio de este derecho ha de ser compatible con el correcto ejercicio de la práctica médica y respetuoso con las normas de funcionamiento del centro. d) A acceder a los datos personales obtenidos en la atención sanitaria y a conocer la información existente en registros o ficheros. e) A que se limite, en los términos establecidos por la normativa vigente, la grabación y difusión de imágenes mediante fotografías, vídeos u otros medios que permitan su identificación como destinatarios de atenciones sanitarias, debiendo obtenerse para tales actuaciones, una vez explicados claramente los motivos de su realización y el ámbito de difusión, la previa y expresa autorización del afectado o de su representante. Artículo 11. Confidencialidad de los datos genéticos. Los poderes públicos de la Comunidad Autónoma de Extremadura velarán por el respeto a la confidencialidad de la información referida al patrimonio genético y por que dicha información no sea utilizada para ningún tipo de discriminación individual o colectiva. A estos efectos, y dentro de sus respectivas competencias, vigilarán que los registros de datos genéticos dispongan de los mecanismos necesarios para garantizar la efectividad de los derechos reconocidos por el ordenamiento jurídico. Artículo 12. Confidencialidad de otros datos personales. 1. Las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma de Extremadura vigilarán que todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios ubicados en su ámbito guarden la debida confidencialidad de los datos referidos a las creencias de los usuarios, a su filiación, opción sexual, al hecho de haber sido objeto de malos tratos y, en general, cuantos datos o informaciones puedan tener especial relevancia para la salvaguardia de la intimidad personal y familiar. 2. Lo previsto en el apartado anterior se entiende sin perjuicio de la obligación de los centros, establecimientos y servicios sanitarios de comunicación y denuncia en los supuestos previstos por la normativa aplicable, y especialmente en los casos de abusos, maltratos y vejaciones. Artículo 13. Derecho al acompañamiento. 1. Todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios sometidos a la presente Ley deberán facilitar el acompañamiento de los pacientes de un familiar o persona de su confianza, excepto en los casos en que esta presencia sea desaconsejable o incompatible con la prestación sanitaria conforme a criterios médicos. 2. Se vigilará especialmente que, durante el proceso de parto, sea efectivo el derecho de toda mujer a que se facilite el acceso al padre o de otra persona designada por ella, salvo cuando las circunstancias clínicas no lo aconsejen. 3. Los menores tendrán derecho a estar acompañados de sus padres, tutores o guardadores, salvo que ello perjudique u obstaculice de manera seria y probada su asistencia sanitaria. En las mismas condiciones, los incapacitados tendrán derecho a estar acompañados de los responsables de su guarda y protección. 17 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 Artículo 14. Régimen de protección. 1. Los datos personales a que se refiere este Título se someterán al régimen de protección establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, en la legislación básica estatal en materia de sanidad y demás normativa aplicable a los derechos de acceso, rectificación y cancelación y secreto profesional. 2. Todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios incluidos en el ámbito de aplicación de la presente Ley tienen la obligación de adoptar las medidas oportunas para garantizar los derechos regulados en este Título, elaborando, en su caso, normas y protocolos de carácter interno que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes. TÍTULO IV. DERECHO A LA AUTONOMÍA DEL PACIENTE CAPÍTULO I: DISPOSICIONES GENERALES Artículo 15. Derechos relacionados con el respeto a la autonomía del paciente. 1. Las actuaciones de carácter sanitario se someterán, salvo en los casos exceptuados expresamente en la presente Ley, al principio de autonomía del paciente. 2. Sobre la base de la adecuada información a que se refiere el Título II de esta Ley, sin perjuicio de lo previsto en el presente Título, todos los centros, servicios y establecimientos sanitarios incluidos en su ámbito de aplicación deben respetar las decisiones adoptadas por las personas sobre su propia salud y sobre las actuaciones dirigidas a la promoción, prevención, asistencia y rehabilitación de ésta. 3. El respeto a las decisiones a que se refiere el apartado anterior lleva aparejado el favorecimiento y respeto de los derechos relativos a la libertad para elegir de forma autónoma entre las distintas opciones que presente el profesional responsable, para negarse a recibir un procedimiento de diagnóstico, pronóstico o terapéutico, así como para poder en todo momento revocar una anterior decisión sobre su propia salud. 4. Además de lo dispuesto en el apartado anterior, el principio de autonomía alcanza su máxima expresión, en la presente Ley, a través de: a) La expresión anticipada de voluntades. b) El consentimiento informado. 5. Las decisiones de los menores no emancipados sobre su propia salud, determinadas por su competencia intelectual y emocional para comprender el alcance de las intervenciones sobre su salud, deberán ser respetadas en los términos previstos en la legislación vigente. 6. Los centros, establecimientos y servicios sanitarios respetarán las decisiones de los pacientes sobre su propia salud en los supuestos legales de interrupción voluntaria del embarazo, ensayos clínicos y práctica de técnicas de reproducción humana asistida conforme a lo establecido con carácter general por la legislación civil sobre la mayoría de edad y emancipación y por la normativa específica que sea de aplicación. Artículo 16. Límites. El respeto a las decisiones adoptadas sobre la propia salud no podrá en ningún caso suponer la adopción de medidas contrarias a las leyes. A estos efectos, todos los centros, establecimientos y servicios sanitarios observarán con especial diligencia las previsiones contenidas en la legislación relativa a medidas especiales en materia de Salud Pública, así como las previsiones legales que regulen las intervenciones clínicas indispensables en supuestos de riesgo inmediato y grave para la integridad del paciente. CAPÍTULO II: EXPRESIÓN ANTICIPADA DE VOLUNTADES 18 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 Artículo 17. La expresión anticipada de voluntades. (P.5/2019) 1. La expresión anticipada de voluntades es el documento emitido por una persona mayor de edad, con capacidad legal suficiente y libremente, dirigido al médico responsable de su asistencia, en el cual expresa las instrucciones sobre sus objetivos vitales, valores personales y las actuaciones médicas que deberán ser respetados cuando se encuentre en una situación en que las circunstancias que concurran no le permitan expresar personalmente su voluntad. La expresión de los objetivos vitales y valores personales tiene como fin ayudar a interpretar las instrucciones y servir de orientación para la toma de decisiones clínicas llegado el momento. Las instrucciones sobre las actuaciones médicas pueden referirse tanto a una enfermedad o lesión que la persona otorgante ya padece como a las que eventualmente puede sufrir en el futuro, e incluir previsiones relativas a las intervenciones médicas acordes con la buena práctica clínica que desea recibir, a las que no desea recibir y a otras cuestiones relacionadas con el final de la vida. 2. En la expresión anticipada de voluntades, la persona interesada puede también designar un representante que será interlocutor válido y necesario con el médico o el equipo sanitario. 3. Debe existir constancia fehaciente de que el documento se ha otorgado en las condiciones expuestas en los apartados anteriores. A estos efectos, la expresión anticipada de voluntades debe formalizarse por escrito y mediante alguno de los siguientes procedimientos: a) Ante notario. b) Ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de los cuales dos, como mínimo, no deben tener relación de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados por relación matrimonial, de hecho o patrimonial con el otorgante. 4. Asimismo, en el documento de expresión anticipada de voluntades podrá hacerse constar la decisión respecto a la donación total o parcial de sus órganos con finalidad terapéutica, docente o de investigación. En este caso, no se requerirá autorización para la extracción o utilización de los órganos donados. 5. El documento deberá ser presentado por el interesado, su representante legal o familiares en el Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura previsto en el artículo 22 de esta Ley, o entregado al centro sanitario donde la persona sea atendida o al médico responsable de su asistencia, que procederán a realizar las actuaciones necesarias para su remisión al citado Registro. Este documento debe incorporarse a la historia clínica del paciente. El interesado, su representante legal, o los familiares en su caso, obtendrán la correspondiente certificación acreditativa de su inscripción en el Registro. Artículo 18. Documento de expresión anticipada de voluntades. 1.El documento de expresión anticipada de voluntades deberá recoger, al menos, los siguientes datos: a. Nombre y apellidos del interesado. 1. D.N.I., pasaporte o permiso de residencia. 2. Domicilio. 3. En su caso, designación del representante indicando su nombre, apellidos, D.N.I. y firma. 4. Nombre, apellidos y D.N.I. de los testigos, o en su caso nombre y apellidos del notario ante el que se formaliza el documento, y firma de los mismos. 5. Situaciones sanitarias concretas en que se quiere que se tengan en cuenta las instrucciones. 6. Instrucciones y límites concretos en la actuación médica ante decisiones previstas, sobre todo cuando se tiene información de probabilidades evolutivas. 7. Otras consideraciones, como objetivos vitales, valores personales, decisiones sobre la donación de órganos, etc. 8. Lugar y fecha. 9. Firma del otorgante del documento. 19 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 2.Será aceptado como válido cualquier documento escrito que, cumpliendo los requisitos expresados en el artículo anterior, contenga la información regulada en este artículo, y esté debidamente inscrito en el Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura. Artículo 19. Modificación, sustitución y revocación de la expresión anticipada de voluntades. 1. El documento de expresión anticipada de voluntades puede ser modificado, sustituido por otro o revocado en cualquier momento por la persona otorgante, siempre que concurran los mismos requisitos exigidos para el otorgamiento expresados en el artículo anterior. 2. En estos casos, se tendrá en cuenta el contenido del último documento otorgado correctamente, quedando los anteriores automáticamente revocados. Artículo 20. Obligaciones de los profesionales sanitarios. 1. Los profesionales sanitarios, especialmente el médico responsable del paciente, tienen las siguientes obligaciones en materia de expresión anticipada de voluntades: i. Aceptar los documentos que recojan la expresión anticipada de voluntades. ii. Entregarlos al departamento competente del centro sanitario para su remisión al Registro de Expresión Anticipada de Voluntades. iii. Incorporarlos a la historia clínica. iv. Si el documento no consta en la historia clínica, verificar su existencia en el Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Comunidad Autónoma de Extremadura y en el Registro Nacional de Instrucciones Previas. v. Respetar lo dispuesto en el documento, con los límites establecidos en el artículo siguiente. vi. Razonar, por escrito, en la historia clínica, la decisión final que se adopte. vii. Informar a los pacientes del carácter y finalidad del documento de expresión anticipada de voluntades, y ayudar en la redacción e interpretación del mismo, evitando toda coacción. viii. Aconsejar a los pacientes la actualización del contenido del documento, cuando aparezcan posibilidades que el enfermo no había previsto. 2. En caso de que en el cumplimiento del documento de expresión anticipada de voluntades surgiera la objeción de conciencia de algún facultativo, la administración sanitaria establecerá los recursos suficientes para atender la expresión anticipada de voluntad del paciente. Artículo 21. Eficacia del documento de expresión anticipada de voluntades. 1. Mientras la persona conserve su capacidad, la posibilidad de expresarse y actúe libremente, conforme a lo dispuesto en el artículo 17.1 de esta Ley, su voluntad, expresada por escrito, prevalecerá sobre las instrucciones contenidas en el documento de expresión anticipada de voluntades. 2. No se tendrán en cuenta las instrucciones que incorporen previsiones contrarias al ordenamiento jurídico, o no se correspondan exactamente con el supuesto de hecho previsto por el interesado en el documento. En estos casos, quedará constancia razonada de la circunstancia que concurra en la historia clínica del paciente. 3. No tendrán eficacia alguna las instrucciones contenidas en el documento de expresión anticipada de voluntades si el interesado emite un consentimiento informado que contraría, exceptúa o matiza las citadas instrucciones en una determinada actuación sanitaria, prevaleciendo lo manifestado en el consentimiento informado para ese proceso sanitario, aunque a lo largo del mismo quede en situación de no poder expresar su voluntad. Artículo 22. Registro de Expresión Anticipada de Voluntades. Se crea el Registro de Expresión Anticipada de Voluntades de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad Autónoma de Extremadura, que se regirá por las normas que reglamentariamente se establezcan, entrando en funcionamiento cuando éstas determinen. 20 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 CAPÍTULO III: CONSENTIMIENTO INFORMADO Artículo 23. Definición de consentimiento informado. 1. A los efectos de la presente Ley, se entiende por consentimiento informado la conformidad expresa del paciente, manifestada de forma voluntaria y libre, previa obtención de la información adecuada con tiempo suficiente, para la realización de cualquier actuación relativa a su salud. 2. La prestación del consentimiento informado es un derecho del paciente y su obtención un deber del médico responsable. El consentimiento deberá recabarse por el médico responsable de la asistencia al paciente o por el que practique la intervención o aplique el procedimiento al paciente. Artículo 24. Prestación del consentimiento. 1. El consentimiento se prestará de forma verbal como regla general, aunque deberá recabarse por escrito en los siguientes supuestos: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, procedimientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. El facultativo deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una inter- vención, más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. (P.42/2014) 2. Independientemente de la forma de prestación del consentimiento, deberá constar en la historia clínica la información facilitada al paciente durante su proceso asistencial y el carácter de su consentimiento. 3. El paciente tiene derecho a revocar libremente su consentimiento en cualquier momento, cumpliendo los mismos requisitos de forma que en su otorgamiento. Artículo 25. Otorgamiento del consentimiento por representación. 1. El consentimiento informado se otorgará por representación en los siguientes casos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. Si el paciente hubiera designado previamente a una persona, a efectos de la emisión en su nombre del consentimiento informado, corresponderá a ella la preferencia. b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente, en cuyo caso el consentimiento deberá otorgarlo su representante legal. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de decisión correspondiente. 2. En los supuestos legales de interrupción voluntaria del embarazo, práctica de ensayos clínicos o práctica de reproducción humana asistida, se estará a lo dispuesto con carácter general por la legislación civil sobre mayoría de edad y por la normativa específica que sea de aplicación. 3. Cuando la decisión del representante legal pueda presumirse contraria a los intereses del menor o incapacitado, deberán ponerse los hechos en conocimiento de la autoridad competente en virtud de lo dispuesto en la legislación civil. 4. En los supuestos de sustitución de la voluntad del afectado, la decisión e intervención médica debe ser la más objetiva y proporcionada posible a favor del paciente y de respeto a su dignidad personal, procurándose que el paciente y, en su caso, sus familiares o allegados, participen todo lo posible en la toma de decisiones y quedando 21 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 reflejado todo ello de forma motivada en la historia clínica. Las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma de Extremadura, velarán por la efectividad de este criterio y, especialmente, cuando se vean afectadas personas mayores, personas con enfermedades mentales o personas con discapacidad física, psíquica o sensorial. Artículo 26. Límites del consentimiento informado. 1. El respeto a las decisiones adoptadas por el paciente sobre su propia salud no podrá en ningún caso suponer la adopción de medidas contrarias a las leyes. 2. Son situaciones de excepción a la exigencia del consentimiento: a) Cuando existe riesgo grave para la salud pública a causa de razones sanitarias de acuerdo con lo que establece la legislación reguladora de esta materia. b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. 3. En los supuestos citados en el apartado anterior se pueden realizar las intervenciones indispensables desde el punto de vista clínico a favor de la salud del paciente. Artículo 27. Contenido del documento específico de Consentimiento Informado. 1. El documento de consentimiento deberá ser específico para cada intervención clínica, sin perjuicio de que se puedan adjuntar hojas y otros medios informativos de carácter general. Dicho documento deberá contener información suficiente y veraz sobre la finalidad y naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias posibles. 2. Dicho documento deberá contener, enunciados de forma breve y en lenguaje comprensible, de manera que los conceptos médicos puedan entenderse por la generalidad de los usuarios, como mínimo: - Identificación y descripción del procedimiento, con explicación breve y sencilla del objetivo del mismo, en qué consiste y la forma en que se va a llevar a cabo. - Beneficios que se esperan alcanzar, alternativas existentes, contraindicaciones, consecuencias y molestias previsibles de su realización y de su no realización, riesgos frecuentes, de especial gravedad y asociados al procedimiento por criterios científicos. (Se entiende por riesgos típicos o frecuentes como aquellos cuya realización deba esperarse en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado actual de la ciencia). - Riesgos en función de la situación clínica personal del paciente y con sus circunstancias personales o profesionales. - Identificación del centro, establecimiento o servicio sanitario. - Identificación del paciente y, en su caso, del representante legal, familiar o allegado que presta el consentimiento. Identificación del médico que informa, que no tiene necesariamente que ser el mismo que realice el procedimiento en el que se consiente, sino también el responsable con carácter general de la asistencia al paciente. - Declaración de quien presta el consentimiento de que ha comprendido adecuadamente la información, conoce que el consentimiento puede ser revocado en cualquier momento sin expresión de la causa de la revocación, y ha recibido una copia del documento. - Lugar y fecha. - Firmas del médico y de la persona que presta el consentimiento. 3. En todos los casos en que el paciente haya expresado por escrito su consentimiento informado, tendrá derecho a obtener una copia de dicho documento. Artículo 28. Características de la información previa al consentimiento. 22 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 1. La información se comunicará al paciente por el médico responsable de su asistencia o por el que practique la intervención o aplique el procedimiento, antes de recabar su consentimiento. 2. La información se facilitará normalmente de forma verbal, a excepción de los casos previstos en el apartado 1 del artículo 24 de la presente Ley para la prestación del consentimiento por escrito, en los que la información se comunicará asimismo por escrito. 3. Se facilitará con la antelación suficiente para que el paciente pueda reflexionar con calma y decidir libre y responsablemente, y en todo caso, al menos 24 horas antes del procedimiento correspondiente, siempre que no se trate de actividades urgentes o que no requieran hospitalización. En ningún caso se le proporcionará cuando esté adormecido ni con sus facultades mentales alteradas, ni tampoco cuando se encuentre ya dentro del quirófano o la sala donde se practicará el acto médico o el diagnóstico. En estos casos la información se facilitará a su representante legal o a personas vinculadas al paciente. 4. La información será comprensible, continuada, veraz, razonable y suficiente. Además, debe ser objetiva, específica y adecuada al procedimiento, evitando los efectos alarmistas que puedan incidir negativamente en el paciente. 5. La información que se proporcione al paciente deberá incluir: - La identificación y descripción del procedimiento. - Objetivo del mismo. - Beneficios que se esperan alcanzar. - Alternativas razonables a dicho procedimiento. - Consecuencias previsibles de su realización. - Consecuencias previsibles de la no realización. - Riesgos frecuentes. - Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estén asociados al procedimiento por criterios científicos. - Riesgos y consecuencias en función de la situación clínica personal del paciente y con sus circunstancias personales o profesionales. - Contraindicaciones. 6. El profesional sanitario a que se refiere el apartado 1 de este artículo deberá advertir a sus pacientes si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se les vayan a aplicar son de carácter experimental, se encuentran en proceso de validación científica o pueden ser utilizados en un proyecto docente o de investigación. Dicha aplicación, que no deberá en ningún caso comportar un riesgo adicional para la salud, estará sometida a la regulación vigente en materia de ensayos clínicos y demás normativa específica aplicable. Esta advertencia incluirá información comprensible acerca de los objetivos buscados, sus beneficios, las incomodidades y riesgos previstos, las posibles alternativas y los derechos y responsabilidades que conllevan, siendo imprescindible para el inicio del procedimiento la previa autorización por escrito del paciente y la aceptación por parte del médico y de la dirección del centro. Artículo 29. Renuncia a la información. El paciente podrá renunciar a recibir información, expresándolo por escrito, derecho que estará limitado por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia en la historia clínica, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención. Artículo 30. Negativa a recibir un procedimiento sanitario. 23 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 1. En los casos en que el paciente se niegue a recibir un procedimiento sanitario, el médico responsable de su aplicación deberá informarle acerca de otras alternativas existentes y, en su caso, ofertar éstos cuando estén disponibles, aunque tengan carácter paliativo, debiendo tal situación quedar adecuadamente documentada en la historia clínica después de la información correspondiente. 2. De no existir procedimientos alternativos disponibles o de rechazarse todos ellos, se propondrá al paciente la firma del alta voluntaria. Si no la firmase, la dirección del centro, a propuesta del médico responsable, podrá ordenar el alta forzosa del paciente, en los términos previstos en el artículo 38 de esta Ley. En el ámbito de la Comunidad Autónoma de Extremadura, la Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente establece en su Título V, respecto de la historia clínica: Artículo 31 Definición y tratamiento de la historia clínica 1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro sanitario. 2. Al menos en cada centro sanitario, existirá una historia clínica única para cada paciente y en un modelo uniforme, que recogerá los contenidos mínimos fijados en el artículo siguiente, adaptados al nivel asistencial que tengan y la clase de prestación que realicen. 3. Cada centro sanitario archivará la historia clínica de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizados su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información, así como la autenticidad del contenido de las mismas y su plena reproductibilidad futura. En cualquier caso, debe garantizarse que queden registrados todos los cambios e identificados los médicos y los profesionales asistenciales que los han realizado. 4. Los centros sanitarios deben adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar su destrucción o su pérdida accidental, y también el acceso, alteración, comunicación o cualquier otro procesamiento que no sean autorizados. Artículo 32 Contenido 1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos de atención sanitaria. 2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la atención sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. (P.39/2014) 3. Las historias clínicas deberán ser claramente legibles, evitándose en lo posible la utilización de símbolos y abreviaturas y estarán normalizadas en cuanto a su estructura lógica. Cualquier actuación relativa a la atención sanitaria al paciente deberá ser anotada en la historia, indicando la fecha y hora de su realización, y será firmada de manera que se identifique claramente la persona que la realice. 4. La historia clínica debe tener un número de identificación, y debe incluir los siguientes datos: a) Datos de identificación del enfermo y de la asistencia: 1. Nombre y apellidos del enfermo. 2. Fecha de nacimiento. 24 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 3. Sexo. 4. DNI, pasaporte o permiso de residencia. 5. Código de identificación personal contenido en la tarjeta sanitaria individual, en el ámbito del Sistema Nacional de Salud. 6. Domicilio habitual y teléfono. 7. Fecha de asistencia y de ingreso, si procede. 8. Autorización de ingreso. 9. Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial. 10. Servicio o unidad en que se presta la asistencia, si procede. 11. Número de habitación y de cama, en caso de ingreso. 12. Médico responsable del enfermo. 13. Todos aquellos documentos básicos que contemple la normativa vigente. b) Datos clínico asistenciales: 1. Antecedentes familiares y personales fisiológicos y patológicos. 2. Informe de urgencia. 3. Descripción de la enfermedad o el problema de salud actual y motivos sucesivos de consulta. 4. Procedimientos clínicos empleados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de procedimientos o exámenes especializados, y también las hojas de interconsulta. 5. Anamnesis y exploración física. 6. Hojas de curso o evolución clínica, en caso de ingreso. 7. Hojas de tratamiento médico y órdenes médicas, y de planificación de cuidados de enfermería. 8. La aplicación terapéutica de enfermería. 9. El gráfico de constantes. 10. Hojas de consentimiento informado, si procede. 11. Hojas de información facilitada al paciente en relación con el diagnóstico y el plan terapéutico prescrito, si existe. 12. Escrito de renuncia a recibir información, si existe. 13. Informe de alta del episodio de atención u hoja de problemas de atención primaria. 14. Documento de alta voluntaria, o forzosa, en su caso. 15. Hoja de expresión anticipada de voluntades, si las hubiere. 16. Informe de necropsia, si existe. 17. En caso de intervención quirúrgica, debe incluirse la hoja operatoria y el informe de anestesia, y en caso de parto, los datos de registro. 18. El informe de anatomía patológica. 19. Todos aquellos documentos básicos que contemple la normativa vigente. c) Datos sociales: - Informe social, si procede. d) Anotaciones subjetivas de los profesionales sanitarios. A los efectos de lo dispuesto en esta Ley y en sus disposiciones de desarrollo, se entenderán por anotaciones subjetivas las impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percepción de aquéllos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico. Los apartados a.7, b.2, b.9, b.10, b.12, b.16 y b.17 sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga 5. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. 25 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 6. En las historias clínicas hospitalarias en que participen más de un médico o un equipo asistencial, deben constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional y la identificación de los mismos. Artículo 33 Utilización de la historia clínica 1. Las historias clínicas son documentos confidenciales responsabilidad de la administración sanitaria o entidad titular del centro sanitario, cuando el médico trabaje por cuenta y bajo la dependencia de una institución sanitaria. En caso contrario, la responsabilidad corresponderá al médico que realiza la atención sanitaria. 2. La entidad o facultativo, según corresponda de acuerdo a lo dispuesto en el punto anterior, es responsable de la custodia de las historias clínicas y habrá de adoptar todas las medidas necesarias para garantizar la confidencialidad de los datos y de la información contenida en ellas. 3. La gestión de la historia clínica será responsabilidad de la unidad de admisión y documentación Clínica, o unidades similares, de manera integrada en un único archivo de historias clínicas por centro sanitario. 4. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales del centro sanitario que realicen el diagnóstico o el tratamiento del paciente tendrán acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. 5. Cada centro sanitario deberá establecer el mecanismo que haga posible que, mientras se presta atención sanitaria a un paciente concreto, los profesionales que le atiendan puedan, en todo momento, tener acceso a la historia clínica correspondiente, a efectos del desempeño de sus funciones. 6. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tendrá acceso a las historias clínicas, con absoluta garantía del derecho a la intimidad personal y familiar, en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria. 7. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación, de docencia o de información y estadística sanitaria, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento de no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica quedará limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso. 8. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo podrá acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones, y en todo caso queda sujeto al deber de guardar secreto de los mismos. 9. El acceso por otras personas distintas al paciente a la información contenida en la historia clínica habrá de estar justificado por la atención sanitaria de éste, debiendo quedar constancia en la historia clínica de las personas que han tenido acceso a la misma y de su expreso compromiso por escrito de guardar reserva de la información a que han tenido acceso. 10. En todos los casos quedará plenamente garantizado el derecho del paciente a su intimidad personal y familiar, por lo que el personal que acceda a esta información guardará el correspondiente secreto profesional. Artículo 34 Conservación de la historia clínica 26 TÉCNICO AUXILIAR DE ENFERMERÍA TEMA 3 1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación obrante en la historia clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento, confidencialidad y seguridad, para la debida atención al paciente, durante al menos quince años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. 2. En cualquier caso la conservación de la documentación clínica deberá garantizar la preservación de la información y no necesariamente del soporte original. 3. Se conservará indefinidamente aquella información que se considere relevante a efectos preventivos, epidemiológicos, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. En tales casos, siempre que sea compatible con los fines perseguidos, se despersonalizarán los datos al objeto de impedir la identificación directa o indirecta de los sujetos implicados. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. 4. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada que refleje, con las secuencias necesarias en el tiempo, la evolución del proceso asistencial del paciente. Artículo 35 Derechos del paciente relacionados con el acceso a su historia clínica 1. El paciente tendrá derecho de acceso a la documentación obrante en su histori

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