Tema 26: Tumores broncopulmonares benignos y malignos PDF

NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 26: Tumores broncopulmonares benignos y malignos. Cirugía del cáncer de pulmón. Profesor: Santiago García Barajas TEMA MUY IMPORTANTE. Es el tumor maligno más frecue...

NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 26: Tumores broncopulmonares benignos y malignos. Cirugía del cáncer de pulmón. Profesor: Santiago García Barajas TEMA MUY IMPORTANTE. Es el tumor maligno más frecuente en el hombre y dentro de los años será el tumor maligno más importante en la mujer. “Ha dicho que pondrá muchas preguntas sobre este tema”. En el tema hay muchas partes en gris que he decidido quedar porque son explicativas, pero algunas no las ha mencionado y otras las ha pasado muy por encima. 1. Clasificación histológica de las neoplasias pulmonares Tumores epiteliales ¡EXAMEN! De todos los tumores pulmonares, los más frecuentes con diferencia son los TUMORES EPITELIALES, constituyendo el 95% de las neoplasias. Se originan en el epitelio que reviste las vías respiratorias. (1‐ 14 en la tabla). Dentro de este grupo, destacan los malignos por encima de los benignos. Ante un caso de neoplasia pulmonar tenemos un 90% de posibilidades de que se trate de un tumor epitelial maligno. El más destacado es el CARCINOMA BRONCOGÉNICO, constituido por las estirpes escamoso, microcítico, adenocarcinoma y carcinoma indiferenciado de células grandes. (1‐12 en la tabla). Actualmente, la estirpe más frecuente es el ADENOCARCINOMA PULMONAR (apartado 1). 1  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Desde el punto de vista práctico, clínico y terapéutico estos carcinomas broncogénicos se han diferenciado, y hay que diferenciar entre: Carcinoma de célula pequeña /microcítico/ oat cell: (epígrafe 3.1). Es tremendamente agresivo. El tratamiento es distinto al resto de los carcinomas de NO células pequeñas. El carcinoma NO de célula pequeña (el resto de los subtipos). Del 1 al 12. Esto es un resumen de lo que veremos a continuación: 1. BENIGNOS Suelen ser hallazgos endoscópicos y el tratamiento consiste en la extirpación endoscópica o mediante resecciones broncoplásticas. Ocasionalmente pueden precisar resecciones pulmonares mayores. Son tumores excepcionales, de localización endobronquial, generalmente de localización proximal. ○ Papilomas ○ Adenomas Sintomatología: ‐ Tumores epiteliales: localización endobronquial. Esputos hemoptoicos, tos, neumonía de repetición, disnea (no pasa el aire al bronquio). ‐ Resto de tumores benignos: localización periférica, asintomáticos y se detectan por estudio radiológico casual. Radiología: - Tumores endobronquiales: la placa de tórax puede ser completamente normal, o aparecer una atelectasia pulmonar parcial o completa. LESIONES PREINVASIVAS Lesiones de células epiteliales del epitelio de vías respiratorias que todavía no han atravesado la membrana basal (debajo del epitelio) pero que, con el tiempo, se convertirán en lesiones malignas: EVOLUCIONAN con el tiempo a lesiones invasivas: La displasia escamosa y el carcinoma in situ darán lugar al carcinoma escamosos epidermoide. La hiperplasia adenomatosa atípica dará lugar al adenocarcinoma. La hiperplasia celular neuroendocrina pulmonar idiopática difusa dará lugar al carcinoma de células pequeñas, microcítico o de oat cells. 2. MALIGNOS Podemos destacar el tumor carcinoide (que se podría englobar en el grupo de benignos) pero como presenta unas características de malignidad intermedia, también se colocó en el apartado de maligno. Se distinguen 2 tipos por el número de mitosis fundamentalmente: carcinoide típico y atípico. Son tumores neuroendocrinos, cuyas células contienen gránulos neurosecretores. Edad de presentación son 40 años y no existe asociación con el tabaquismo. Clínica depende de la localización: ○ Centrales (tos, esputos hemoptoicos, infección respiratoria). ○ Periféricos (hallazgo casual). Pueden presentar el síndrome carcinoide (rubor facial, diarrea, HTA, TQ), por liberación de serotonina. Es más frecuente cuando presenta metástasis hepáticas. Pueden presentar metástasis ganglionares y/o a distancia, sobre todo en el atípico, siendo muy infrecuentes en el carcinoide típico. El tratamiento es quirúrgico en ambas variedades. 2  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tumores mesenquimales BENIGNOS Condroma, tumor miofibroblástico. MALIGNOS Angiosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma, rabdomiosarcoma, etc. Tumores miscelánea (muy anárquicos) Hamartoma (es el más característico en este grupo; son lesiones de tipo nodular constituidas por cualquiera de los elementos que forman el pulmón mezcladas de forma anárquica). Teratoma. Tumores germinales. Otros Tumores linfoproliferativo. Tumores pulmonares secundarios. 2. Tumores broncopulmonares benignos Los tumores benignos constituyen únicamente el 5% (son raros) de las neoplasias pulmonares, y dentro de ellos el más frecuente es el HAMARTOMA (77%) EXAMEN, constituido por una mezcla de subtipos de tumores. Pueden derivar de cualquiera de las estructuras histológicas que componen el pulmón: Tumores epiteliales: Adenoma, papiloma. Son de localización endobronquial generalmente proximal, es decir, se van a localizar en el epitelio que reviste los bronquios principales o los bronquios lobares. Son de crecimiento lento, pueden llegar a obstruir la luz bronquial. Se localizan centralmente. Tumores mesenquimales: Fibroma (tejido conectivo), condroma (del tejido cartilaginoso), lipoma (de las fibras musculares lisas del árbol bronquial), leiomioma, hemangioma (de los vasos sanguíneos)… Generalmente de localización periférica dentro del parénquima pulmonar. Derivan de estructuras no epiteliales (partes blandas). Miscelánea: hamartoma, teratoma, tumores germinales. Están formados por diferentes estrirpes celulares. Localización periférica. 3  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Manifestaciones clínicas Está directamente relacionada con la localización del tumor (en los malignos también es así). Hay que distinguir los de localización central (en el interior o en las proximidades de los bronquios lobares o principales, cerca del hilio pulmonar) y también los periféricos, los que están más próximos a la superficie del pulmón. Tumores epiteliales: Localización endobronquial (proximal), central, suelen tabicarse, o bien dentro de los bronquios principales o bien dentro de los bronquios lobares. Son sintomáticos con: ○ Esputos hemoptoicos (por estar dentro de la luz bronquial). ○ Tos (por secreción de cuerpos extraños en la luz). ○ Neumonía de repetición: Como causa del crecimiento progresivo del tumor se va a producir una obstrucción mecánica en el bronquio en el que se asienta. Se interrumpe el drenaje de las secreciones y estas se acumulan distales al pulmón, pudiéndose sobreinfectar provocando neumonías de repetición. ○ Disnea: El tumor en su crecimiento obstruye completamente la luz del bronquio lobar, resultando un lóbulo no aireado, por lo que no podrá llevarse a cabo el intercambio gaseoso en dicha zona del pulmón. Como consecuencia el paciente tendrá disnea. Radiológicamente cualquier obstrucción de la luz bronquial se vería como una atelectasia. Se vería blanco. El resto de los tumores benignos; derivan de las partes blandas, NO epiteliales, localización periférica: Cerca de la pleura visceral, no crecen dentro del bronquio y por tanto no bloquean la vía aérea. ○ Asintomáticos (IMPORTANTE). ○ Suelen ser hallazgos radiológicos casuales. (p.ej, hamartoma). Radiología (rx tórax y TC tórax) Va a estar determinada también por la localización del tumor, de forma que: Tumores epiteliales endobronquiales (centrales, cerca del bronquio): ○ Estudio radiológico normal; cuando el tumor es de pequeño tamaño y no obstruye la vía aérea. ○ Atelectasia pulmonar parcial o completa: Si el tumor ya ha crecido se produce la atelectasia parcial por la obstrucción completa de un segmento del árbol bronquial, lo que hace que no llegue aire a ese lóbulo. Si se trata de una atelectasia completa vemos un pulmón completamente blanco en la radiografía, sin aire. Tumores periféricos: Cuando ya tienen un cierto tamaño nos encontramos con una imagen de nódulo pulmonar. Hablaremos de nódulo pulmonar cuando este sea menor a 3 cm, y hablaremos de masa pulmonar si supera los 3cm. Hamartoma: Nódulo pulmonar periférico con calcificación central en palomita de maíz (suele caer en el MIR este dato). 4  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY A la izquierda observamos un nódulo periférico benigno no epitelial con la típica calcificación central en palomita de maíz (hamartoma), y a la derecha se observa una atelectasia completa de pulmón izquierdo (tumor epitelial). SIEMPRE QUE EN UNA PLACA DE TÓRAX VEAMOS ATELECTASIA COMPLETA, ES PORQUE NO LE LLEGA NADA DE AIRE DEBIDO A UN TUMOR (O ALGO) QUE OBSTRUYE EL BRONQUIO. ATELECTASIA. Significa pulmón no ventilado, es decir, no aireado. Puede ser: bronquial, lobar o segmentaria. Cada lóbulo tiene su patrón radiológico independiente. Y por tanto, cada atelectasia va a ser diferente según donde se encuentre. ATEELECTASIA = OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL SIEMPRE que en una placa de tórax veamos una atelectasia, significa que hay algo, lo que sea, que obstruye el bronquio que debería llevar el aire hacia esa zona del pulmón. Lo que con más frecuencia crece dentro del bronquio y que provoca la obstrucción, es UN TUMOR. Si vemos una atelectasia, lo que debemos pensar es que ese paciente tiene un tumor que obstruye la via aérea. Y lo más probables es que sea maligno (95%). Tratamiento TUMORES ENDOBRONQUIALES BENIGNOS (EPITELIALES) Podemos realizar una extirpación broncoendoscópica o resecciones broncoplásticas. Los tratamos siempre porque van a dar sintomatología tarde o temprano. Se tratan SIEMPRE porque dan sintomatología. La extirpación endoscópica consiste en meter el endoscopio por la nariz, y aplicar distintas técnicas como, por ejemplo, la crioterapia. Además, como estamos utilizando el endoscopio, podemos coger muestras, analizarlas y no habrá dudas de si se trata de un tumor benigno o maligno. Cuando falla el tratamiento endoscópico hay que recurrir a la cirugía (resección broncoplástica). En estos casos seccionamos el bronquio principal a la altura en la que se sitúa el tumor, extraemos el fragmento del bronquio donde está localizado el tumor, y por último realizamos una anastomosis termino‐terminal de los dos extremos bronquiales. Tras dicha intervención el pulmón sigue siendo funcional. TUMORES PERIFÉRICOS (MESENQUIMALES Y ASINTOMÁTICOS) Si estamos completamente seguros de que el tumor es benigno porque la radiografía tenga criterios de benignidad, le haremos un seguimiento radiológico periódico. Como son asintomáticos, no tenemos que realizar más que un control. El problema surge cuando NO TENEMOS CLARO si es benigno, porque NO cumple todos los criterios de benignidad; será necesario pruebas de imagen como PET.  Si hay criterios de benignidad, vamos al primer punto.  Si al realizarla hay sospecha de malignidad, se recurre a técnicas histológicas como son la biopsia o PAAF. Y cuando fuera necesaria la extirpación quirúrgica. Por el contrario, si al realizar el PET seguimos pensando que el tumor es benigno, solo se lleva a cabo el control radiológico. 5  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY La tabla no es necesaria estudiarla solo entenderla porque dice que ya la tuvimos que ver en radio el año pasado. 3. Tumores broncopulmonares malignos El carcinoma broncogénico es la patología más frecuente en cirugía torácica. Si vemos una masa en una radiografía, en un 95% de los casos se tratará de un tumor maligno. Tumores epiteliales malignos ( estirpe 1‐ 12): carcinoma broncogénico, tumor carcinoide, adenoescamoso, carcinoma sarcomatoide… Tumores mesenquimales malignos: fibrosarcoma, condrosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma, angiosarcoma… Otros tumores malignos: linfoproliferativos, germinales malignos… Recordar de nuevo como importante, que el CB constituye el 90% de las neoplasias pulmonares. Carcinoma broncogénico TUMOR MALIGNO PULMONAR MÁS FRECUENTE, el 20% de los ingresos en cirugía torácica, es debido a este cáncer. Es la patología prevalente en cualquier servicio de cirugía torácica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ‐ Suele ser clínicamente SILENTE la mayor parte de su curso evolutivo (EXAMEN). Lo que está en cursiva no lo ha dicho: ‐ Cuando ya comienzan los síntomas el tumor se suele encontrar en un estado muy evolucionado que acota las posibilidades de supervivencia del paciente. Si fuésemos capaces de establecer un diagnóstico precoz las tasas de supervivencia serían mucho mayores a las actuales. ‐ Aproximadamente de todos los pacientes diagnosticados con carcinoma pulmonar, solo al 15% se le puede aplicar terapia curativa y el 85% restante morirá. Desde que se produce la primera alteración citológica hasta que se diagnostica pasa mucho tiempo, mientras que el tiempo desde que se diagnostica hasta que el paciente muere es muy corto. 6  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY ¿Qué podríamos diseñar para diagnosticar a la mayor parte de los pacientes en fase asintomática? Un SCREENING. Hay técnicas descritas para el diagnóstico precoz. En España se han hecho estudios piloto y pruebas de Screening. A partir del año que viene se va a implantar un screening del cáncer de pulmón. Ahora la pregunta es… ¿A quién le hacemos el screening? A personas fumadoras > 50 años y que lleven aproximadamente 30 años de tabaquismo (30 años/paquete). El screening consistirá en un primer momento en la realización de una placa de tórax, la cual no es clara, es poco sensible y poco específica. A esto se le suma que gran parte de la población cumple con el criterio de ser fumadora, por tanto, habría que llevar a cabo el estudio un alto porcentaje de la población. Ante la más mínima sospecha de carcinoma pulmonar en la placa de tórax, lo siguiente sería realizar un TAC, seguido de un PET. Analizando todas las pruebas que habría que llevar a cabo y el impacto económico que supone, se concluye la poca rentabilidad económica en la realización del screening., razón por la cual no se lleva a cabo. IMPORTANTE: Si consiguiésemos un diagnóstico precoz, se curarían la mayoría de los casos. ‐ El 90% presentan algún síntoma en el momento del diagnóstico. ‐ 5‐10% de los casos el diagnóstico se hace en base a un hallazgo radiológico casual. Este paciente tendrá más posibilidades de supervivencia. SINTOMATOLOGÍA La sintomatología es muy variada: Puede estar relacionada con el tumor primario. El propio tumor va a dar síntomas. Asociada a la compresión‐infiltración de estructuras intratorácicas adyacentes. Asociada a la presencia de metástasis a distancia. Un paciente con cáncer de pulmón con metástasis en SN es común que debute con una hemiparesia. Síndromes paraneoplásicos (10%) por metástasis por sangre periférica. Son fundamentalmente endocrinos. La metástasis más frecuente se dará a nivel óseo (dolor importante), pero también al cerebro, hígado... SÍNTOMAS EN FUNCIÓN DEL TUMOR PRIMARIO Síntomas predominantes en el cáncer broncogénico central:  Por crecimiento local: tos seca (sensación de cuerpo extraño), hemoptisis, disnea, estridor, sibilancias, fiebre, dolor torácico vago. Cuando el tumor invade la pleura parietal ya produce sintomatología a ese nivel.  Por afectación regional: infiltración de estructuras: parálisis diafragmática por afectación del nervio frénico, disfonía (infiltración del nervio recurrente, que es rama del nervio vago, que discurre por el mediastino e inerva las cuerdas vocales), disfagia (infiltración o compresión del esófago), fístula broncoesofágica, síndrome de vena cava superior (por afectación de la VCS, y obstrucción extrínseca), arritmias, derrame pericárdico y derrame pleural. Síntomas predominantes en el carcinoma broncogénico periférico:  Por crecimiento local: tos irritativa, disnea, dolor torácico localizado (pleurítico). Por infiltración a la pleura parietal, que afecta a los músculos y zonas costales.  Por afectación regional: Síndrome de Horner por tumor de Pancoast: ¡¡¡¡¡EXAMEN SEGURO!!!!! Se conoce también por el nombre de SULCUS (tumor de vértice). Recibe este nombre porque en el vértice del pulmón hay un surco que corresponde a la muesca que deja a su paso la arteria subclavia. Presenta un cuadro clínico muy característico de los tumores que se localizan en el vértice superior del pulmón: o Si el tumor sigue creciendo infiltra las 1‐2‐3 primeras costillas. Da un dolor muy intenso (necesita mórficos) que se irradia al hombro (cintura escapular) y brazo. 7  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY o Si sigue aumentando de tamaño, infiltra en una estructura vasculonerviosa, pegada al paquete de la subclavia, el plexo braquial. Por tanto, se afecta el paquete vasculonervioso del brazo con irradiación hacia el dedo pequeño, en el territorio cubital. o Síndrome de Horner, por afectación del ganglio estrellado del sistema simpático. Se localiza entre la 2‐3 costilla, a nivel posterior. Aparecen síntomas como enoftalmos (Se hunde el ojo), miosis, ptosis palpebral ipsilateral y anhidrosis en la hemicara afecta. Linfangitis carcinomatosa. Derrame pleural. Estos tumores pulmonares también se pueden manifestar como consecuencia de metástasis. Otra forma es como consecuencia de la producción y liberación por las propias células pulmonares de distintas sustancias con capacidad hormonal a sangre periférica. Esto se conoce como síndromes paraneoplásicos. Los más característicos son la astenia, anorexia y pérdida de peso (sdre constitucional). Síndrome paraneoplásico: provoca hipercalcemia por liberación PTH‐like. Se produce SIADH por liberación de vasopresina (polidipsia, poliuria e hiponatremia), síndrome de cushing por liberación de ACTH, síndromes hematológicos paraneoplásico, granulocitosis tromboflebitis, trombocitosis. Es más común del microcítico. En el 10% de los casos se pueden liberar varios tipodos de hormonas. Dependiendo de cuál se libere va a tener diferentes manifestaciones. 8  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Mirar endocrinos DIAGNÓSTICO. ALGORITMO DIAGNÓSTICO ¡EXAMEN! Siempre que llegue un paciente a urgencias, con manifestaciones respiratorias como son disnea, dolor torácico, tos y esputos, y que además sea fumador, realizaremos SIEMPRE para el diagnóstico una placa de tórax en dos proyecciones. Síntomas respiratorios= RX tórax 2 proyecciones (AP y L) Si tenemos atelectasia, nos indica siempre una obstrucción bronquial, en niños suele ser benigna por cuerpo extraño y en adultos maligna por un cáncer de pulmón. Lo que está en cursiva se desarrolla más adelante: Si encontramos un nódulo (3 cm) o una atelectasia… clasificaremos la radiografía como patológica y pediremos un: TAC tórax con el TAC no tenemos tampoco el diagnóstico de certeza para confirmar que estemos ante un cáncer de pulmón, por lo que habrá que realizar como diagnóstico de confirmación, como el tamaño exacto, espiculaciones, localización, su relación con la pleura y el mediastino, adenopatías… Fibrobroncoscopia (sería lo primero a la que recurriremos para tomar una muestra histológica de la lesión) /Biopsia directa/BTB/Citología de BAS: Si el tumor está en el bronquio lo podremos ver con el broncoscopio, pero cuando está en zonas muy distales, es decir, se trata de un tumor periférico, están situados en las zonas donde los bronquios se estrechan y con el broncoscopio no se puede diagnosticar porque su diámetro es mayor que el del propio bronquio y no cabe. Ante esta situación se recurre al PAAF. De todas maneras, siempre se recurre primero a la broncoscopia. Tras la PAAF, puede que tengamos un diagnóstico o puede que no. Por ejemplo, si en lugar de pinchar en el centro de la diana se pinche en otro lado, no se obtendrían resultados válidos y el estudio quedaría en sospecha. Entonces no tenemos más remedio que recurrir a las técnicas quirúrgicas para establecer un diagnóstico de certeza (mediastinoscopia, mediastinotomía, VATS, toracotomía): 9  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Hallazgos Radiológicos: Rx de tórax en dos proyecciones ○ Nódulos o masas pulmonares. Tamaño y morfología de la lesión. ○ Localización de la lesión: Central, periférica y segmento‐lóbulo afecto. ○ Atelectasia parcial o completa pulmonar. ○ Derrame pleural. ○ Elevación diafragmática por afectación del nervio frénico. ○ Ensanchamiento hiliar o mediastínico por presencia de adenopatías. IMÁGENES: Nódulo pulmonar (imagen arriba derecha). La diferencia entre nódulo y mas pulmonar es el tamaño. Nódulo 3cm. Ojito con esto porque ambas pueden derivar a la misma enfermedad. Masa pulmonar (abajo izquierda), atelectasia completa del pulmón izquierdo (imagen abajo dcha). TAC TÓRAX: ○ Debe realizarse si se objetiva patología en la radiografía convencional. ○ Determinación precisa de tamaño, características y localización de la lesión. ○ Relación de la lesión con estructuras anatómicas adyacentes. ○ Valoración de adenomegalias hiliares y mediastínicas. ○ Detectar lesiones hepáticas y suprarrenales sospechosas de metástasis. IMÁGENES: Tumoración central muy grande, con compresión de la vena cava ( s í n d r o m e d e l a V C S ) y la arteria pulmonar (izquierda). Masa en lóbulo superior derecho con ganglios mediastínicos de tamaño patológico. No tiene opción terapéutica curativa. Sería un estadio IIIa o IIIb (derecha). 10  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY FIBROBRONCOSCOPIA: Es la primera técnica que debemos hacer. Es sensible para tumores más centrales, porque a las periféricas no llega. Si esta no nos sirve porque la lesión es más periférica, hacemos la PAAF, pero la broncoscopia es siempre la 1ª. ○ Revisión endoscópica de laringe y árbol traqueobronquial. Biopsia directa de lesiones endoscópicas visibles y biopsia transbronquial con control radioscópico o citología del BAS en lesiones no visibles endoscópicamente. Si el tumor es muy distal no llegaremos con el broncoscopio y por tanto no podremos tomar muestras y no tendremos diagnostico por lo que habrá que realizar PAAF. ○ Sensibilidad: tumores centrales 90%, tumores periféricos 70%. Se debe a que no llega bien el broncoscopio debido al diámetro de los conductos aéreos, habrá que recurrir a PAAF. PAAF (Punción Aspiración transtorácica con Aguja Fina): ○ Indicada fundamentalmente en lesiones periféricas: SS 90%. ○ Complicaciones: neumotórax 10‐30%. ○ Puede que no haya diagnóstico tras realizarla debido a que a veces el radiólogo no atina y no toma las muestras del lugar apropiado donde se halla la lesión. Si sucede esto y seguimos sospechando de tumor se recurrirá a la cirugía. ○ La hace el radiológo. CIRUGÍA: Si no nos vale con la broncoscopia y con la PAAF no pinchamos en el sitio, recurrimos a la cirugía. Con esta sí o sí tendremos el diagnóstico. ○ Mediastinoscopia. ○ Mediastinotomía. ○ VATS. ○ Toracotomía. ESTADIFICACIÓN Estadificar la enfermedad es determinar la extensión anatómica de la enfermedad tumoral. Objetivos de la estadificación: ○ Facilitar la decisión terapéutica de forma diferenciada para cada grado en la escala tumoral. ○ Estimar el pronóstico del paciente. ○ Comparar resultado e intercambiar la información científica entre los distintos grupos investigadores. Fundamental: Disponer de una sola clasificación tumoral universal (TNM estadios). ○ T: tumor primario (T0, Tx, Tis, T1, T2, T3, T4). ○ N: Afectación ganglionar locorregional (N0, N1, N2, N3). ○ M: Metástasis hematógenas (M0, M1). DE LA CLASIFICACIÓN TMN NO VA A PREGUNTAR NADA porque dice que no hay por dónde cogerla y que cambia con los años y ante cosas así lo mejor es sacar la chuleta. Os pongo las tablas del power para que tengáis una ligera idea y les echéis un vistazo. 11 NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 12  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 4. Tratamiento de los tumores malignos El carcinoma broncogénico va a basar su tratamiento en 4 modalidades terapéuticas: ‐ Cirugía. ‐ Quimioterapia ‐ Radioterapia. ‐ Inmunoterapia. Dependiendo de las características moleculares de las células afectadas. 4.1. Tratamiento quirúrgico El CB es la neoplasia maligna más frecuente y letal en el mundo desde 1985. En el año 2000 se diagnosticaron 18.500 casos nuevos en España, de los cuales fallecieron 17308 a los 5 años. Se estima que solo el 12% de los casos diagnosticados sobreviven a los 5 años, con una mediana de supervivencia de 7 meses tras el diagnóstico. Los pacientes que logran sobrevivir son aquellos (12%) en los que el tumor está localizado y es posible realizar una extirpación quirúrgica completa de la lesión. IMPORTANTE La cirugía es el único tratamiento capaz de modificar la historia natural del CB y por tanto la única opción terapéutica que puede curar este problema. Solo estará indicada en los casos en los que en el momento del diagnóstico el tumor este localizado y pueda tolerar una extirpación completa de la lesión (20‐25% de los casos diagnosticados). (EXAMEN) ¿Cuándo esta indicada la cirugía? (EXAMEN) Cirugía solo aplicable en los casos en los que en el momento del diagnóstico el tumor está aún localizado y pueden tolerar una extirpación completa de la lesión: Operabilidad: (características del paciente) capacidad del paciente para tolerar una resección pulmonar sin que represente un elevado riesgo de muerte o de secuela invalidante. Resecabilidad: (características del tumor) Concepto puramente oncológico; es la posibilidad de realizar la extirpación quirúrgica completa de todo el tejido tumoral, lo cual va estar determinado por el estadiaje TNM. En cirugía oncológica pulmonar, no se contempla la exterminación parcial. CRITERIOS DE INOPERABILIDAD (EXAMEN): GENERALES:  Edad > 80 años si precisa neumonectomía (extirpación total del pulmón), salvo casos muy seleccionados. Estado clínico general deficiente e irreversible, determinado por la escala ECOG. Si la escala ECOG es de 2 o superior, el paciente es inoperable. Asociación del cáncer de pulmón con enfermedades graves e incontrolables o con mal pronóstico a corto plazo. Negativa del paciente a la intervención quirúrgica. 13  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Solo ha leído el tipo 0 y 5.  PULMONARES: ¡EXAMEN!  PaCO2 superior a 45 mm Hg, irreversible (hipercapnia).  Capacidad vital inferior al 45% del valor teórico, irreversible.  FEV1 estimado postoperatorio inferior al 30% del valor teórico. Hay unas fórmulas que nos permite saber qué FEV1 tendrá el paciente después de la operación.  TLCO estimada postoperatoria inferior al 30% del valor teórico. En función del FEV1 previo y el tipo de cirugía, mediante unos cálculos matemáticos, se puede estimar.  Consumo pico de O2 menor de 10ml/kg/min o 50%. Objetivo de la cirugía: extirpación completa de todas las metástasis con la máxima preservación de parénquima pulmonar. Estas dos imágenes son un ejemplo de lo que se puede operar y lo que no. La imagen de la izquierda es una imagen en suelta de globos que no permitiría la operación y la de la derecha es una metástasis única, que por supuesto, sí la permite. 23  TEMA 27. NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD 1. CONCEPTO Ramazzini, en 1713, describió la neumonitis por hipersensibilidad como una enfermedad respiratoria provocada por la exposición a polvo de grano almacenado (por ello también se denomina enfermedad por exposición a polvos orgánicos). Desde entonces, ha sido utilizada distinta terminología para describir estos cuadros. Las definiciones más recientes son: Síndrome tóxico por polvo orgánico: única exposición a altas concentraciones de un polvo orgánico que ocasiona alveolitis tóxica y que cursa con un cuadro gripal agudo de rápida resolución. Es un cuadro agudo que cursa con fiebre, mialgias, etc. Neumonitis por hipersensibilidad (NH) o alveolitis alérgica extrínseca: exposición repetida a relativamente bajas concentraciones de un material orgánico de distintas procedencias. Esto hace que algunas personas se sensibilicen. Actualmente, se define la neumonitis por hipersensibilidad como un grupo de enfermedades inflamatorias del pulmón que afecta preferentemente a las vías aéreas más periféricas (bronquiolos) y que se induce inmunológicamente tras la inhalación reiterada de material antigénico muy diverso, generalmente hongos, sustancias orgánicas y compuestos químicos de bajo peso molecular (isocianatos). Hay hasta 50 antígenos definidos para esta patología. Existen muchos tipos, aunque la clínica es similar independientemente del agente etiológico. Es necesario que el paciente haya tenido contacto en algún momento con ese Ag. Después, cuando tiene un segundo contacto, puede desarrollarla. No todos lo hacen. 2. EPIDEMIOLOGÍA No hay estudios definitivos que determinen su prevalencia (es una enfermedad de difícil diagnóstico, aunque el propio paciente suele indicar que, cuando están limpiando ciertas cosas, o en ciertas exposiciones, enferman). Está influida por distintos factores como el clima, la zona geográfica donde vive el paciente, las costumbres locales, etc. ○ En nuestra zona es importante el almacén del corcho, que, cuando se moja, crece moho y los trabajadores, al manipular el corcho, inhalan Aspergillus y Penicillium frequentans. Aun así, se estima que la prevalencia global oscila entre un 5 y 15% de los sujetos expuestos a sustancias orgánicas. ○ La mayoría de las veces está relacionado con el trabajo, otras veces se debe a las aficiones de los pacientes. Para detectarla, por tanto, hay que hacer una anamnesis exhaustiva. ○ Es una enfermedad que puede afectar incluso de forma indirecta, a las personas que rodean a aquel que está expuesto directamente. 1  ○ El 15% desarrollan fibrosis pulmonar, que en sus estadios más avanzados es difícil de distinguir de la fibrosis pulmonar idiopática. 3. ETIOLOGÍA Existen más de 300 antígenos diferentes capaces de inducir una NH. Se puede estar expuesto en el medio laboral, en el ambiente doméstico, como consecuencia de una afición (por ejemplo, a aves como las palomas) o incluso de forma accidental. 3.1. Antígenos causales Los antígenos causales pueden ser microorganismos (bacterias, hongos y amebas), proteínas animales (excrementos) y más raramente, compuestos químicos de bajo peso molecular (única excepción inorgánica). Los actinomicetos termofílicos son los responsables del cuadro prototípico de NH, la enfermedad del pulmón de granjero. Fue el descrito por Ramazzini en el siglo XVIII. Bacterias gram-negativas, micobacterias no tuberculosas, algunos protozoos y prácticamente cualquier hongo acumulado en zonas húmedas también pueden producir una alveolitis alérgica extrínseca. Las proteínas animales (común en cuidadores de animales) y las sustancias químicas (isocianatos - industria del automóvil, pesticidas, reactivos de laboratorio, sulfato de cobre o anhídrido trietílico) son responsables de algunos casos más raros de NH. Ocupaciones en las que se mantiene contacto estrecho con productos vegetales enmohecidos como granjeros (heno, pulmón del granjero) y trabajadores de la caña de azúcar tienen mayor probabilidad de contraer bagazosis. Los trabajadores expuestos a maderas verdes también pueden sufrir distintos tipos de NH como sequoiosis (trabajadores de la secuoya), pulmón del decorticador de arce o la suberosis, que es muy frecuente en nuestro medio por el corcho como dijimos antes: IMPORTANTE). Los trabajadores expuestos al esparto (haciendo zapatillas de esparto) contaminado con Aspergillus pueden contraer espartosis (o estipatosis, estiposis). Los trabajadores de laboratorio con animales de experimentación pueden estar expuestos a determinadas proteínas causantes de una NH. Los trabajadores de fábricas de botones de nácar pueden contraer la enfermedad del pulmón de nácar, producida por el caparazón de algunos moluscos. Maestros, socorristas, montadores de automóviles y saxofonistas (debido a que se queda la Cándida o Aspergillus en la boquilla del saxofón) pueden tener una NH relacionada con diversas exposiciones. Las aficiones también pueden condicionar las exposiciones antigénicas: ○ Usuario de saunas: exposición a agua contaminada por Pullularia. ○ Colombófilos (aficionados a la cría y adiestramiento de palomas para convertirlas en palomas mensajeras): exposición a antígenos aviarios por manchas de los excrementos de las palomas en la ropa de estos trabajadores. La siguiente página es una tabla enorme con un montón de Ag. Aparecen más causantes de neumonitis por sensibilidad, pero si os soy sincera los más importantes son los anteriores. La ha comentado prácticamente entera. 2  Agentes etiológicos de las neumonitis por hipersensibilidad Antígeno Fuente antigénica Enfermedad u ocupación relacionada BACTERIAS Faeni rectivirgula Heno enmohecido Pulmón del granjero Thermoactinomyces vulgaris Caña de azúcar, bagazo Bagazosis T. candidus, T. sacchari T. vulgaris, F. rectivirgula Setas en cultivo Pulmón del cultivador de setas T. vulgaris, T. viridis Acondicionadores, humidificadores Neumonitis por aire acondicionado o del aire del Naegleria gruberi humidificador. Acanthamoeba castellani Klebsiella oxytoca Epicoccum nigrum Bacillus subtilis Detergentes Pulmón de los detergentes Acinetobacter Iwoffi Refrigerantes Pulmón de los operarios de maquinaria Pseudomonas fluorescens Lubrificantes Mycobacterium immunogenum Agua contaminada Pulmón del jacuzzi M. avium HONGOS Alternaria spp Pulpa enmohecida Enfermedad de los trabajadores de la pulpa de la madera Aspergillus spp Cebada enmohecida Pulmón de los trabajadores de la malta Tabaco Enfermedad de los procesadores del tabaco Esparto y escayolas Estipatosis (espartosis, estiposis) Candida spp Boquillas contaminadas Pulmón del saxofonista Penicillium spp Corcho enmohecido Suberosis Moho de queso Pulmón de los lavadores de queso Salsa en polvo Pulmón del chacinero Pullularia spp Serrín enmohecido Secuoiosis Agua contaminada Pulmón del tomador de sauna Trichosporum cutaneum Humedad interior Neumonitis tipo verano (T. asahii) PROTEÍNAS Inmunoglobulina A Palomas, Periquitos, Loros, Cotorras Pulmón del cuidador de aves Mucina intestinal Proteínas urinarias de los roedores Ratas Pulmón del cuidador de roedores Proteínas de la soja Polvo de soja Pulmón de la soja Proteínas Conchas marinas, Perlas Pulmón del nácar Harina de pescado Fábricas de pescado Pulmón de los trabajadores de harina de pescado Alimentos de peces Proteínas de la seda Secreciones de larvas Pulmón del sericultor Gorgojo (Sitophilus granarius) Trigo contaminado Pulmón del granjero Algodón Bráctea de la flor de algodón Bisinosis (frecuente en Andalucía) AGENTES QUÍMICOS Isocianato Pinturas (industria automóvil) Pulmón de isocianato Amiodarona, Sales de oro, Fármacos Neumonitis por fármacos Procarbazina, Rituximab, Colistina, Sirolimus, Leflunomida Fungicidas Viñedos Pulmón del rociador de viñedos (mezcla de Burdeos) Catequinas Extracto de té verde Neumonitis por catequina 3 4. PATOGENIA La neumonitis por hipersensibilidad se produce por una exposición repetida y mantenida en el tiempo (ya que en una primera exposición se sensibiliza, pero no desarrolla el cuadro de hipersensibilidad) a partículas antigénicas orgánicas en pacientes susceptibles previamente sensibilizados (IMPORTANTE). Algunos pacientes, tras exposiciones repetidas, mejoran (no susceptibles), otros no. Lo que se produce es una alveolitis linfocítica y una neumonitis granulomatosa en la que participan una combinación de reacciones inmunológicas por inmunocomplejos y por células especialmente. En la patogenia hay que tener en cuenta varios factores: 4.1. Susceptibilidad genética y factores del huésped No todos los expuestos desarrollan NH, sólo un porcentaje relativamente bajo. Se desconocen los motivos. Hay estudios que afirman que el embarazo y el parto actúan como desencadenantes de la enfermedad del cuidador de palomas, pero no se ha podido demostrar que los cambios hormonales o el estado inmunológico juegan papel alguno. La NH es más frecuente en no fumadores, lo cual podría explicarse por las alteraciones en la respuesta inmune que produce el tabaco. Como el tabaco disminuye las defensas, no se da esa hipersensibilidad propia de la NH. 4.2. Factores ambientales Los factores ambientales que influyen en las NH son diversos, dependen de: la concentración antigénica que haya presente, la duración de la exposición (no es lo mismo una larga y mantenida que una corta), el ritmo de la misma, el tamaño de las partículas, la solubilidad que tenga el antígeno, el uso o no de protección (como mascarillas, que, aunque protegen, no son la solución definitiva) por parte del paciente (en su puesto de trabajo, por ejemplo), etc. 4.3. Inmunopatogenia 4.3.1. Fase aguda: respuesta macrófago-linfocito Un antígeno soluble se une con anticuerpos específicos del tipo IgG formando inmunocomplejos, que activan la cascada del complemento (reacción de tipo inflamatoria) y a los macrófagos alveolares. Estos macrófagos alveolares secretan citocinas que producen la atracción de neutrófilos, linfocitos T y monocitos, que acabarán formando granulomas (ya que los macrófagos pasan a células epitelioides y células multinucleadas gigantes). 4 4.3.2. Fase subaguda: formación de granulomas En esta fase los macrófagos evolucionan a células epitelioides y células gigantes multinucleadas con la formación del granuloma propiamente dicho. 4.3.3. Fase crónica: fibrosis Cuando la exposición no cesa. Hay muchos casos de fibrosis pulmonar cuya etiología es una NH no diagnosticada, se ha dejado evolucionar y se ha producido una fibrosis pulmonar. En esta fase los miofibroblastos producen colágeno en la matriz extracelular que rodea al granuloma. Los macrófagos alveolares, los mastocitos y los neutrófilos promueven también la fibrosis pulmonar. 5. ANATOMÍA PATOLÓGICA 5.1. Formas agudas y subagudas Las formas agudas y subagudas de la neumonitis por hipersensibilidad se caracterizan por: Presentan un infiltrado intersticial constituido por una mezcla de linfocitos, células plasmáticas e histiocitos epitelioides de distribución bronquiolo céntrica (MUY IMPORTANTE: alrededor de la vía aérea). D/D con sarcoidosis. Con frecuencia se observan microgranulomas peribronquiales. Es importante saber, para diferenciarlo de otras enfermedades, que los eosinófilos son escasos y la IgE no está elevada (D/D eosinofilia pulmonar) y no se ven fenómenos vasculíticos (D/D con vasculitis). 5.2. Formas crónicas Las formas crónicas de la neumonitis por hipersensibilidad presentan una fibrosis intersticial con patrón en panal y ausencia de granulomas, dificultando el diagnóstico diferencial. 6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS A efectos prácticos, tenemos tres patrones de presentación con múltiples combinaciones intermedias entre ellos: 6.1. Forma aguda La forma aguda se caracteriza por presentarse en un paciente previamente sensibilizado, y a las 4-6 horas de exposición antigénica intensa aparece tos seca, fiebre, escalofríos, mialgias y malestar general (un cuadro gripal). Si cesa la exposición, el cuadro se resuelve en unas 48 horas (recordando que es menor que el típico cuadro gripal), pero si los episodios son frecuentes, puede haber anorexia, pérdida de peso y disnea. En estos casos, los síntomas empeoran tras cada exposición y el paciente establece una relación causal con la fuente antigénica (como puede ser alguien con afición por las palomas, por ejemplo, se da cuenta que tras entrar en una cierta sala o entrar en contacto con palomas, 5  enferma). No obstante, si es su medio de vida o su afición, el paciente intentará callarlo para no perderlo. En algunos casos, sin embargo, a pesar de mantener la exposición los síntomas van disminuyendo en intensidad manteniendo un cuadro clínico estable sin deterioro funcional. Se escuchan crepitantes en la auscultación, habiendo una exploración normal en periodos intercríticos. 6.2. Forma subaguda La forma subaguda de la NH presenta un cuadro clínico más insidioso con disnea progresiva y síntomas inespecíficos tras nueva exposición. Sin embargo, esta exposición es menos intensa y más prolongada, dificultando la relación causal por parte del paciente y médico. 6.3. Forma crónica La forma crónica de la NH se da cuando se produce una exposición continua y prolongada a concentraciones antigénicas bajas. El paciente presenta disnea progresiva, tos, malestar general, anorexia y pérdida de peso, pero muy prolongado. La fiebre suele estar ausente. Los síntomas son inespecíficos y crónicos, y la falta de asociación a una fuente antigénica condiciona retrasos en el diagnóstico. A la auscultación hay crepitantes finos bilaterales propios de una FIP. 6.4. Exacerbación aguda de la forma crónica Empeoramiento de la disnea en 1 – 2 meses. Nuevas opacidades radiológicas en ausencia de otras causas. Mal pronóstico. 7. DIAGNÓSTICO Es difícil, por lo que debemos convertirnos en detectives: 7.1. Anamnesis La clave del diagnóstico es una buena historia clínica que relacione la clínica con la exposición. Conocer en qué trabaja el paciente, cuáles son sus aficiones, etc. La relación causa-efecto puede ser más difícil de demostrar en las formas subagudas y crónicas. 6 7.2. Exploración física No suele proporcionar ayuda para el diagnóstico ya que suele ser anodina y no proporciona mucha ayuda. Sin embargo, en ocasiones, en la auscultación encontramos crepitantes y sibilancias en ocasiones, pero no siempre (EPOC, asma…), mientras que las acropaquias son excepcionales (D/D con FPI). 7.3. Laboratorio Leucocitosis y, a veces, aumento de la velocidad globular de sedimentación. Aumento de IgG o FR + (factor reumatoide positivo, bastante inespecífico). EXAMEN. No suele haber eosinofilia ni aumento de IgE total en la neumonitis por hipersensibilidad. ○ Esto es clave en el diagnóstico diferencial con otras enfermedades (como por ejemplo las eosinofilias pulmonares, donde si hay eosinofilia y si está aumentada la IgE total). Determinación de precipitinas frente al agente causal (prueba sensible pero inespecífica), si se sospecha la etiología. ○ El problema es que no hay un punto de corte en los valores de laboratorio donde se determine enfermedad, y que el aumento de las Ig solo indica exposición a ese antígeno y no enfermedad. ○ Además, como esta patología está relacionada con el trabajo (y podría ser una enfermedad profesional), tiene implicaciones legales, ya que, si se demuestra que lo es, el paciente recibe una paga, el problema es que es difícil determinar 100% que tiene una NH. 7.4. Pruebas cutáneas En estas pruebas se obtienen resultados muy dispares (ya que no está estandarizado) en función del material antigénico utilizado y de los criterios de positividad que se utilicen. A los alergólogos no suele gustarle que le pidan esta prueba. 7.5. Técnicas de imagen En los episodios agudos encontramos infiltrados bilaterales micronodulares, infiltrados parcheados e imagen en vidrio deslustrado. Estas alteraciones pueden desaparecer en 4-6 semanas si no hay más exposición al antígeno causal. En fase subaguda puede haber un infiltrado reticulonodular. En fase crónica encontraremos un patrón en panal por la fibrosis pulmonar, pero ya no podremos saber si la causa ha sido una neumonitis por hipersensibilidad. Las alteraciones afectan sobre todo a los lóbulos superiores (IMPORTANTE EXAMEN) a diferencia de la fibrosis pulmonar idiopática, que afecta principalmente a los lóbulos inferiores. Esto es importante para hacer diagnóstico diferencial. El derrame pleural y las adenopatías mediastínicas son excepcionales. Vidrio delustrado 7  Imagen 1 - patrón micronodular (poco específico, ya que puede darse en TBC o MTS diseminada) Imagen 2 - patrón en vidrio deslustrado, en “mosaico” - en esta, lo más oscuro sería parénquima normal y lo blanco es el “vidrio deslustrado”. TAC de un paciente con neumonitis por hipersensibilidad en el que vemos muchos micronódulos difusos, bilaterales, dispersos. Si vemos un paciente con una clínica sugestiva y un TAC como éste pues podremos sospechar entre otras cosas que tenga una neumonitis por hipersensibilidad, aunque siempre habrá que hacer diagnóstico diferencial (HT pulmonar, bronquiolitis por atrapamiento aéreo...) 7.6. Función pulmonar Hacer una espirometría. La función pulmonar puede ser normal, pero es más frecuente el patrón restrictivo y disminución de la DLCO porque hay una tendencia a la fibrosis. Es lo habitual. En las formas crónicas podemos encontrar también un patrón obstructivo sobreañadido o si el paciente es un fumador que ha desarrollado NH. Además, encontraremos una hiperreactividad bronquial en 1/4 – 2/3 de los pacientes. 7.7. Pruebas de provocación Las pruebas de provocación presentan una utilidad limitada por la falta de estandarización y la dificultad para interpretar los resultados. La provocación natural es más útil que la inhalación en el laboratorio de una solución aerosolizada de extractos del antígeno sospechoso. Lo idóneo sería hacer una espirometría en el lugar del trabajo o de la exposición del paciente. Es lo ideal, pero no se suele hacer. 7.8. Lavado broncoalveolar (BAL) Un BAL normal excluye el diagnóstico de NH (IMPORTANTE). Lo que vamos a encontrar en la enfermedad es sobre todo un aumento de los linfocitos (30-70%), además de otras células. Encontraremos una intensa elevación de linfocitosT CD3+ con expresión CD57 (T activados). Si en un paciente el cociente CD4/CD8 está invertido (si está elevado en una patología granulomatosa, habría que sospechar sarcoidosis) y es más bajo que en la población normal (ya que normalmente predominan CD4 sobre CD8), podríamos asegurar que tiene una neumonitis por hipersensibilidad. 7.9. Biopsia pulmonar Si el diagnóstico es dudoso a pesar de todo lo anterior, se le realizará al paciente una biopsia transbronquial (BTB) o una videotoracoscopia. La muestra con la biopsia suele ser muy pequeña y el anatomopatólogo no se moja con el diagnóstico, por lo que hay que ir a quirófano y hacer la videotoracoscopia. 8 7.10. Criterios clínicos para el diagnóstico de NH Si el paciente tiene todo esto, hay que sospechar fuertemente una NH. Exposición a un agente conocido como productor de NH. Precipitinas séricas positivas. IgG específica, si sale positiva al menos me dice que el paciente ha estado en contacto y está sensibilizado (no que tenga la enfermedad). Aunque el título no suele importar, títulos altos refuerzan el diagnóstico de NH. Episodios recurrentes con manifestaciones clínicas compatibles. Después del trabajo el paciente tiene los síntomas después del trabajo a diario. Presencia de estertores crepitantes inspiratorios en la auscultación. Pérdida de peso. Presencia de síntomas a las 4-8 horas de la exposición. 7.11. Diagnóstico diferencial Se debe hacer D/D con diversas patologías como: Principalmente con la sarcoidosis y la fibrosis pulmonar idiopática. Asma (también da episodios de tos, sibilancia y disnea, pero no tiene por qué dar fiebre, salvo que esté sobreinfectado), infecciones víricas, cuadros gripales (no son recurrentes, solo D/D en el episodio inicial), neumonías (en el caso de que aparezcan infiltrados radiográficos) y eosinofilias pulmonares (que tienen IgG elevada). Ornitosis: infecciones aviares que pueden transmitirse al hombre. Las aves también pueden transmitir infecciones víricas a humanos. ○ Hay artículos que dicen que, tras la exposición en la NH, se requiere una infección vírica para que empiece a desarrollar síntomas. 9 8. PRONÓSTICO 8.1. Formas agudas La fiebre, los escalofríos y la tos suelen desaparecer a los pocos días una vez finalizada la exposición. El malestar general y la disnea pueden persistir algunas semanas. Las anomalías de la función pulmonar pueden persistir meses. A veces el curso es progresivo a pesar de evitar la fuente antigénica. 8.2. Formas subagudas y crónicas Las formas subagudas y crónicas tienen una presentación clínica más insidiosa y se diagnostican cuando la enfermedad está más evolucionada. Algunos pacientes se recuperan totalmente, mientras que otros desarrollan enfisema y fibrosis pulmonar. Globalmente las tasas de mortalidad de NH crónica oscilan entre 1-10%, sobre todo es menor si se diagnostica a tiempo. Hay que evitar la exposición al antígeno. 9. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en evitar por completo la exposición antigénica, aunque no siempre sea fácil (si por ejemplo la exposición se da en tu puesto de trabajo). Los niveles domiciliarios de antígenos aviarios pueden persistir elevados hasta 18 meses después de la eliminación de la fuente. Por eso, los convivientes del paciente pueden desarrollar también esta enfermedad aunque no tengan la exposición directa con el antígeno. El empleo regular de mascarillas mejora los síntomas, previene la clínica tras la provocación y reduce la tasa de anticuerpos específicos circulantes, pero no protege completamente. Otras medidas preventivas van encaminadas a modificar las pautas de trabajo (secado eficiente del heno y los cereales antes de usarlos en la alimentación del ganado, adecuada ventilación de almacenes, etc.) 9.1. Fármacos Como fármacos, los corticoides orales pueden ser beneficiosos para un alivio más rápido de los síntomas, pero no está claro (la mejoría puede ser al cesar la exposición al antígeno, no por los corticoides). Los corticoides inhalados de forma continua también se han probado, pero sin eficacia comprobada. La ciclofosfamida, ciclosporina o azatioprina se han probado en cuadros progresivos o refractarios, pero su utilidad no se ha demostrado tampoco. Nintedanib se utiliza en los casos en los que la fibrosis es progresiva. Se utiliza para evitar esa progresión. Espero haberos hecho el tema más ameno, mucho ánimo!!! 10 Neumología TEMA 28 TEMA 28. EOSINOFILIAS PULMONARES 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Concepto Hablamos de eosinofilias pulmonares cuando hay una infiltración del parénquima pulmonar por células inflamatorias (eosinófilos), que pueden acompañarse o no de un aumento de eosinófilos en sangre periférica; suelen estar presente ambas, aunque en caso de presentar primero eosinofilia en sangre periférica, no tiene porque haber eosinofilia pulmonar. La primera descripción se debe a Löeffler en 1932. Las describió como un proceso benigno con infiltrados pulmonares migratorios asociado a eosinofilia periférica. Actualmente no hay acuerdo unánime sobre cómo deben clasificarse estos trastornos. 1.2. Diagnóstico Para diagnosticar una eosinofilia pulmonar se exigen dos puntos: Infiltrados pulmonares radiológicos alveolares = Patrón algodonoso, constituidos predominantemente por eosinófilos, cuya presencia puede ponerse de manifiesto mediante BAL. Eosinofilia en sangre periférica >1000 células/mm3. ○ Negativa: Hay que constatar histológicamente la infiltración eosinófila del parénquima pulmonar. ○ Eosinofilia leve: > 400 células/mm3, pero aquí se necesitan más. 1.3. Clasificación Causa desconocida: ○ Idiopáticas: Son la neumonía eosinofílica aguda y crónica, siendo la mas frecuente. ○ Síndrome de Churg-Strauss. ○ Síndrome hipereosinofílicos. ○ Síndrome de Löffler o eosinofilia pulmonar simple. Causa conocida: ○ Por parásitos: Son las más importantes. ○ Por fármacos, agentes tóxicos y radioterapia. ○ Por hongos: La ABPA es la más importante de este grupo. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA). Granulomatosis broncocéntrica: bastante raras. Otras micosis. ○ Por bacterias: Mycobacterium, Brucella. Raro pero se ven. 1  ○ Enfermedades pulmonares asociadas a eosinofilia: Aunque no todas las patologías pulmones como tal se asocian a eosinofilia, algunas sí lo hacen. Neumonía organizada. Asma y bronquitis eosinófila: Hay que recordar que puede presentar eosinofilia parenquimatosa y periférica. Neumonías intersticiales idiopáticas. Granulomatosis de células de Langerhans (o histiocitosis X). Trasplante pulmonar. Sarcoidosis: Es raro. Neumonía eosinófila paraneoplásica: También es rara. 1.4. Etiopatogenia La vía de entrada al pulmón en las eosinofilias de causa conocida va a determinar una respuesta patológica diferente: Producidas por hongos (broncocéntrica): La inhalación de esporas da lugar a una lesión alrededor del bronquio (infiltrados eosinófilos peribronquiales y perihiliares, con bronquiectasias proximales o centrales). Esto es típico de la ABPA. Producidas por parásitos o fármacos (angiocéntrica): El agente llega por la sangre, dando una respuesta centrada alrededor de los vasos. 1.4.1. Relación entre la IgE sérica total y eosinofilia periférica (MUY IMP) No permite hacer el D/d: La IgE total normal excluye ABPA o infestación por parásitos. En otro cuadro, la IgE total aumenta en concordancia con eosinofilia periférica en helmintiasis (enfermedad producida por gusanos parásitos que viven alojados en el intestino o en los tejidos del ser humano y los animales vertebrados). La IgE total aumenta desproporcionadamente con respecto a eosinofilia periférica en la aspergilosis. Es decir, vemos cifras muy elevadas de IgE con cifras de eosinofilia elevada pero no tanto como IgE. Esto es típico de la ABPA. La eosinofilia periférica es más acusada que el aumento de IgE total en neumonía eosinófila crónica y en vasculitis sistémicas (Como el síndrome de Churg - Strauss). ESTO DE ARRIBA SABERLO COMO EL PADRE NUESTRO. 2 Neumología TEMA 28 2. NEUMONÍA EOSINÓFILA CRÓNICA (NEC) 2.1. Generalidades Es la eosinofilia pulmonar más frecuente en nuestro medio (dentro de la rareza que son las eosinofilias, solo 1-2% de la patología neumológica). Se puede dar en cualquier edad (pico de incidencia en la quinta década de la vida) Es más frecuente en mujeres (2:1) y se acompaña de asma en 2/3 de los casos. Es un asma de comienzo en edad adulta y precede a la NEC. El 50% de los casos tienen una historia previa de atopia. Son pacientes asmáticos de difícil control normalmente, atópicos, con lesiones cutáneas en muchos casos. Su causa y patogenia son desconocidas. Se ha sugerido que sea provocada por una lesión pulmonar por sustancias tóxicas liberadas por los eosinófilos en respuesta a depósito local de inmunocomplejos. 2.2. Clínica Síndrome constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso) y tos seca con disnea, dolor torácico, fiebre o febrícula y sudoración nocturna durante meses. La clínica se prolonga varios meses antes del diagnóstico 2.3. Laboratorio En las pruebas de laboratorio encontramos: Eosinofilia periférica >6% en el 90% de los casos. Este es un dato muy importante. VSG (velocidad de sedimentación globular) muy elevada (> 60 mm/h). IgE total ligeramente aumentada. 2.4. Exploración funcional Encontramos un patrón restrictivo con disminución de la DLCO (capacidad de difusión pulmonar del dióxido de carbono) e hipoxemia en fases agudas. También puede presentarse como un patrón obstructivo en algunos casos asociados a asma. El patrón obstructivo no va a ser en sí por la enfermedad sino por el asma subyacente. 2.5. Radiología En la radiografía de tórax encontraremos infiltrados bilaterales y periféricos (como una imagen en negativo del edema agudo de pulmón, es decir, lo opuesto). Es 3  característica. Si le hacemos un TC de tórax que confirma, los infiltrados periféricos, y además podemos encontrar imágenes en vidrio deslustrado con otras zonas de patrón alveolar, engrosamiento de septos, pequeños derrames pleurales (en el 40% de los casos) y adenopatías mediastínicas (en el 17% de los casos, menos frecuentes). 2.6. Broncofibroscopia con BAL La prueba detecta un gran aumento de eosinófilos (mayor del 40%). Probablemente sea la enfermedad en la que se encuentre mayor cantidad de eosinófilos. Será necesario hacer además una biopsia transbronquial o quirúrgica en los casos más dudosos. Izquierda. Neumonía de un paciente con eosinofilia. Se respeta la zona donde estaría alterado en el EAP (perihiliar) y las alteraciones serían periféricas (patrón negativo de ¿edema agudo de pulmón? donde también habría una cardiomegalia). Derecha se ven infiltrados, de nuevo, periféricos, mientras que la zona central está respetada. 2.7. Tratamiento En cuanto al tratamiento, se dice que hasta un 10% de los pacientes mejora de forma espontánea, pero el tratamiento en sí son los corticoides (prednisona): Provocan una rápida y espectacular respuesta clínica y radiológica, mejoran los síntomas en 24-48 horas y la radiología en 10-30 días. Se normaliza la función pulmonar y la eosinofilia periférica. Las recidivas son frecuentes si se suspenden los corticoides muy rápidamente. Se deben mantener los corticoides durante meses, y a veces años. 4 3. NEUMONÍA EOSINÓFILA AGUDA 3.1. Generalidades Es un cuadro de descripción más reciente y de causa desconocida. Se ha asociado al VIH, al tabaquismo inveterado, a inhalación de polvo de cocaína y administración de diferentes antibióticos (típico de minociclina, nitrofurantoína y ampicilina). 3.2. Clínica  Es un cuadro más agudo y grave que la enfermedad anterior. Inicio más agudo con fiebre (más alta que la anterior), disnea, tos, dolor torácico, hipoxemia grave y a veces SDRA (síndrome de distrés respiratorio del adulto, requiere ingreso en la UCI). 3.3. Radiología  Se observan infiltrados alveolo-intersticiales difusos bilaterales, que pueden acompañarse de derrame pleural bilateral. → Los infiltrados no siguen la distribución que hemos visto en el caso anterior. 3.4. Biopsia transbronquial Se observa un proceso inflamatorio con predominio de eosinófilos, que afecta al espacio aéreo, intersticio y pared bronquial. 3.5. Lavado broncoalveolar (BAL) Se observa hasta > 25%, más eosinófilos de lo normal, pero no tan altas como en la crónica. 3.6. Tratamiento Corticosteroides a dosis más altas que el anterior. Respuesta rápida y completa, salvo en los casos en los que haya un distrés respiratorio en el que haya que intubar al paciente, pero habitualmente si somos rápidos la respuesta suele ser completa y correcta. No recidivan al suspenderlos en condiciones normales, lo cual diferencia la aguda de la crónica (donde suele recidivar). 5 4. SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS 4.1. Generalidades Es la vasculitis sistémica que con más frecuencia se asocia a eosinofilia pulmonar. De causa desconocida que afecta a múltiples órganos y sistemas. ○ Preferentemente afecta al pulmón, SNP, tracto digestivo, piel y riñón (y el profesor también diría corazón). ○ Caso del profesor: paciente con asma de difícil control corticodependiente que el profe sospechaba Churg-Strauss pero que no pudo demostrar, hasta que debutó con lo que parecía un IAM pero no era eso, sino una miocarditis severa que requirió ingreso en UCI. El debut determinó el diagnóstico de Churg- Strauss. Se considera que su patogenia es inmunoalérgica, con reacción antígeno anticuerpo mediada por IgE (que estará elevada). Es muy poco frecuente afortunadamente (ya que es una enfermedad grave de mal pronóstico), suele afectar a adultos < 65 años. Produce una vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y mediano calibre que se asocia con asma (corticodependiente y de mal control) y eosinofilia (en sangre periférica, pero hay que tener en cuenta que la eosinofilia periférica también es típica del asma, se tienen que dar otras características). El asma generalmente es grave (de difícil control, corticodependientes) y precede a la vasculitis entre 3 y 9 años antes. En el caso anterior, llevaba diagnosticada años de asma corticodependiente. Suele cursar con manifestaciones de afectación rinosinusal. Esto es frecuente en cualquier asmático, no hace falta que sea Churg-Strauss, no es exclusivo. 4.2. Clínica  Fiebre, pérdida de peso, artralgias, mialgias, malestar general... cuando hay un brote y el cuadro es florido, lo normal es que curse con un asma.  En fases más avanzadas, puede cursar con manifestaciones de vasculitis sistémica con púrpura, nódulos cutáneos, mononeuritis múltiple, miocarditis eosinofílica (simulando el IAM del caso clínico), arteritis coronaria, pericarditis, alteraciones gastrointestinales con cuadros dedolor abdominal, diarrea, etc. 4.3. Datos de laboratorio Eosinofilia >10% en sangre periférica. Anemia, aumento de VSG, aumento de IgE total. p-ANCA + en 40-70% de los casos. Ac anticitoplasma de neutrófilos positivo con un patrón perinuclear. No tiene por qué ser siempre positivo, puede haber enfermos en los que resulten negativos. 6 4.4. Radiología Infiltrados pulmonares difusos, transitorios y a veces, migratorios en pocas horas. En caso de derrame pleural, es rico en eosinófilos en el 20% de los enfermos en los que se realiza una toracocentesis. Es muy raro encontrar una eosinofilia en el derrame pleural, puede haber una discreta eosinofilia en el TEP. Derrame pericárdico en algunos casos. RX de paciente con enfermedad de Churg-Strauss. Izquierda: Se ven infiltrados pulmonares. Derecha: Se ve un engrosamiento de la pared sinusal, signo de una rinosinusitis, lo cual es un signo de sospecha de un Churg-Strauss, frecuentemente asociado a sinusitis. 4.5. Biopsia de órganos afectados La biopsia de los órganos afectados es el único diagnóstico de certeza. Se toma de la piel, nervio o músculo (recordemos que se trata de una vasculitis necrotizante con infiltrado inflamatorio de predominio eosinófilo). 4.6. Pronóstico El pronóstico suele ser malo, es una enfermedad grave. 4.7. Tratamiento El tratamiento se basa en la administración de corticosteroides en fase aguda con reducción progresiva, pero a veces hay que mantenerlos durante meses (se vuelven corticodependientes). Son factores de mal pronóstico: Proteinuria (> 1 g/día). Insuficiencia renal. Afectación del tracto gastrointestinal. Miocardiopatía. En estos casos hay que combinar los corticosteroides con azatioprina o ciclofosfamida; a dia de hoy, se emplea el rituximab. 7 5. SÍNDROME HIPEREOSINOFÍLICO 5.1. Generalidades  Es un trastorno muy poco frecuente, pero más frecuente en varones (9:1) con edad entre 20 y 50 años. Su etiopatogenia es hematológica y radica en dos posibilidades: ○ Variante linfoproliferativa: Hay proliferación clonal de linfocitos, produciendo citocinas eosinofilopoyéticas y la atracción de los eosinófilos en sangre periférica. ○ Variante mieloproliferativa: Hay proliferación clonal de eosinófilos. Recientemente se está planteando dejar de considerarla como eosinofilia idiopática. Se trata de una eosinofilia periférica muy persistente, de más de 6 meses de duración con más de 1500 células/mm3 (a veces llegan a 150.000 eosinófilos/mm3, estamos hablando prácticamente de un proceso mieloproliferativo). Provoca una afectación multisistémica: corazón (arritmias, fibrosis endomiocárdica), SN (tromboembolias cerebrales, neuropatías periféricas), piel (pápulas, urticaria, etc.) En cuanto al pulmón, en 40% de los casos encontramos alteraciones respiratorias: ○ Derrame pleural. ○ Tromboembolismo pulmonar. ○ Tos. ○ Infiltrados eosinofílicos (como en todos los casos): en este caso serían más intersticiales que alveolares. 5.2. Pronóstico Supervivencia de hasta 10 años en el 40-70% de los casos. El pronóstico es bastante malo. 5.3. Tratamiento Menos del 50% responden a corticosteroides como tratamiento de primera línea. Quimioterápicos (hidroxiurea, vincristina, etopósido) e inmunosupresores (ciclosporina e interferón α). Se utilizan desde que se conoce que puede tratarse de un proceso hematológico. Imatinib: es un inhibidor de la tirosin-quinasa. es prometedor/tiene efectos beneficiosos según algunos estudios en la forma mieloproliferativa. 6. SÍNDROME DE LÖFFLER 6.1. Generalidades Este síndrome consiste en la presencia de infiltrados pulmonares migratorios visibles en Rx de tórax y eosinofilia periférica, con síntomas leves o inexistentes de forma habitual. 8 6.2. Clínica Hay formas secundarias a parásitos y fármacos, habrá que descartar una parasitosis intestinal y consumo de fármacos. Nos centraremos en la idiopática en este punto. La forma idiopática cursa con escasa clínica (febrícula, malestar general, mialgias, tos seca o sibilancias) y eosinofilia periférica leve. Puede pasar desapercibida. 6.3. Radiografía de tórax  Se observan infiltrados alveolares periféricos y fugaces que desaparecen y reaparecen en otro lugar al cabo de horas. En ocasiones hallazgo casual. 6.4. Pronóstico Buen pronóstico con resolución espontánea en días o semanas. 6.5. Tratamiento Tratamiento con corticoides en los casos más graves, aunque prácticamente no es necesario, no requiere tratamiento habitualmente. 7. EOSINOFILIA PULMONAR POR PARÁSITOS 7.1. Generalidades Es una eosinofilia secundaria (Síndrome de Löffler secundario) debida a la migración de larvas, casi siempre de helmintos, por el aparato respiratorio. Cursa con una notable eosinofilia periférica y un importante aumento de la IgE total. 7.2. Radiografía de tórax  Se observan infiltrados alveolares mal definidos o micronodulares difusos, migratorios y fugaces. La radiografía puede ser normal o verse infiltrados migratorios, de tipo segmentario omiliar grueso, en lóbulos medios o inferiores. 7.3. Etiología La eosinofilia pulmonar por parásitos es poco frecuente en España, a excepción de la causada por Ascaris lumbricoides, vermicularis y Trichinella spiralis. La eosinofilia pulmonar producida por Ascaris (síndrome de Löffer secundario) habitualmente es asintomática. En otras regiones, la más importante es la eosinofilia tropical (Wuchereria bancrofti y Brugia malayi). Es endémica en zonas tropicales y subtropicales de Asia, África y países del Pacífico. Un antecedente de viaje a dichas zonas debe hacer sospechar el diagnóstico. 9 7.4. Clínica  Síndrome constitucional (astenia, anorexia y perdida de peso) y Tos con disnea y sibilancias característica que empeora por la noche sobre todo cuando el paciente se mete en la cama → La clínica prácticamente es la misma que el resto de eosinofilias. 7.5. Laboratorio En los datos de laboratorio vemos fundamentalmente una eosinofilia periférica importante y aumento de la IgE. 7.6. Tratamiento Dietilcarbamacina, y si no responde bien, se complementa con corticoides. 8. EOSINOFILIA PULMONAR POR FÁRMACOS 8.1. Generalidades Numerosos fármacos pueden producir una eosinofilia pulmonar. Los más frecuentes son la aspirina (AAS, que se usa como rosquillas) y la sulfamida. Las sulfamidas (antibiótico) ya no se usan tanto como antiguamente. La nitrofurantoína puede dar el trastorno agudo descrito, así como formas subagudas o crónicas, con poca o ninguna eosinofilia periférica. La nitrofurantoína se utilizaba y se utiliza mucho todavía para tratar las infecciones urinarias. 8.2. Clínica El cuadro clínico es el de una neumonía eosinófila aguda (fiebre, tos, disnea, dolor torácico), que suele aparecer a las pocas horas o días después de la ingesta del fármaco. Laboratorio: Hay leucocitosis y eosinofilia periférica cuando hacemos una analítica. Radiografía de tórax: Infiltrados alveolares o intersticiales transitorios, periféricos y de predominio basal (IMPORTANTE). Derrame pleural en ⅓ de los casos. 8.3. Pronóstico La eosinofilia pulmonar por fármacos generalmente tiene un buen pronóstico. 8.4. Tratamiento Supresión del fármaco, con curación en menos de 1 mes. Corticosteroides en casos más graves. Fármacos que con mayor frecuencia pueden producir eosinofilia pulmonar (ha leído por encima las negritas): 10  ○ Ácido acetilsalicílico. ○ L-triptófano. ○ Ácido paraaminosalicílico. ○ Minociclina. ○ Ácido tolfenámico. ○ Naproxeno. ○ Captopril. ○ Penicilinas. ○ Diclofenaco. ○ Pirimetamina. ○ Etambutol. ○ Piroxicam. ○ Fenilbutazona. ○ Sulfamida. ○ GM-GSF. ○ Sulfonamida. ○ Ibuprofeno. ○ Sulindaco. 9. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA) 9.1. Generalidades  Es una reacción de hipersensibilidad a esporas inhaladas del género Aspergillus (95% de los casos A. fumigatus). Excepcionalmente puede deberse al género Candida. Se presenta a cualquier edad y suele asociarse a paciente con asma corticodependiente y bronquioectasias. 9.2. Patogenia El hongo crece en los tapones de moco que se forman en los bronquios de los pacientes asmáticos. Se produce una respuesta inmune de hipersensibilidad tipo I, mediada por anticuerpos IgE, y tipo III, con participación de anticuerpos IgG e IgA. Con el paso del tiempo, la reacción inflamatoria lesiona el epitelio bronquial, la capa submucosa y el parénquima pulmonar adyacente. 9.3. Clínica Además de los síntomas del asma de mal control (que suele ser corticodependiente): malestar general, anorexia, fiebre, mialgias y expectoración de grandes tapones mucosos (los pacientes dicen “que han echado una cosa alargada”, son auténticos moldes bronquiales). 9.4. Radiología Se observan: Infiltrados homogéneos mal definidos, a veces fugaces o transitorios que suelen afectar a lóbulos superiores. Atelectasias secundarias a la obstrucción por los tapones mucosos. 11  Opacidades en dedo de guante (hay que echarle mucha imaginación, pero serían los círculos blancos) y bronquiectasias centrales, siendo solo características de ABPA. Vemos bronquiectasias centrales, no periféricas. Si vemos este TC en un paciente asmático cortico-dependiente podemos sospechar. Lo blanco son bronquiectasias infectadas y llenas de moco que el paciente termina expectorando. 9.5. Criterios de paterson para el diagnóstico de ABPA (EXAMEN) Criterios mayores (EXAMEN): ○ Historia de asma bronquial. ○ Infiltrados pulmonares en Rx de tórax. ○ Reactividad cutánea inmediata a Aspergillus. ○ Aumento de la IgE sérica total (> 1000 UI/ml), aumento muy importante, habiendo desproporcion entre este valor y el aumento de eosinófilos en sangre periferica. ○ Precipitinas a Aspergillus en sangre periférica positivas. ○ Eosinofilia periférica (>1000 eos/mm3). ○ Presencia de IgE e IgG específica a Aspergillus. ○ Bronquiectasias centrales o proximales. Criterios menores: ○ Intradermorreacción tardía positiva con Ag de Aspergillus. ○ Tinción (plata metenamina) o cultivo de esputo, secreciones respiratorias o tapones de moco positivos para Aspergillus, sobre todo si se comprueba varias veces. ○ Expectoración de moldes bronquiales con hifas de Aspergillus (aspecto alargado). ○ Eosinofilia en esputo. → POSIBLE PREGUNTA: ¿Cuál de los siguientes no es un criterio mayor? Te pone 4 criterios mayores y 1 menor en las respuestas. 12 9.6. Evolución de la enfermedad Un dato característico de esta enfermedad es que evoluciona en 5 fases: Fase aguda (+ imp): En esta fase vemos: ○ Infiltrados pulmonares secundarios a neumonía eosinófila o tapones de moco con atelectasias. ○ Fiebre y eosinofilia periférica ○ Expectoración de tapones mucosos (eosinófilos y cristales de Charcot- Leyden). Los cristales de Charcot-Leyden son cristales de deshechos, secundarios a la degradación de los eosinófilos. ○ Tratamiento a base de esteroides (0,5-1 mg/kg/día). Si hay recurrencias frecuentes o deterioro pulmonar rápidamente progresivo, mantener tratamiento a largo plazo. ○ Los corticoides inhalados pueden reducir las necesidades de corticoides orales. ○ El empleo simultáneo de antifúngicos como itraconazol puede ser útil en ABPA corticodependiente, y podría reducir las exacerbaciones en la fase estable. También se ha utilizado voriconazol y anticuerpos monoclonales Ig E. Remisión Exacerbaciones recurrentes Asma corticodependiente Fibrosis final Fallecimiento. La ABPA también es frecuente en la FQ en pacientes con asma corticodependiente. 13