Tema 26: Tumores Broncopulmonares Benignos y Malignos (PDF)

NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 26: Tumores broncopulmonares benignos y malignos. Cirugía del cáncer de pulmón. Profesor: Santiago García Barajas TEMA MUY IMPORTANTE. Es el tumor maligno...

NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 26: Tumores broncopulmonares benignos y malignos. Cirugía del cáncer de pulmón. Profesor: Santiago García Barajas TEMA MUY IMPORTANTE. Es el tumor maligno más frecuente en el hombre y dentro de los años será el tumor maligno más importante en la mujer. “Ha dicho que pondrá muchas preguntas sobre este tema”. En el tema hay muchas partes en gris que he decidido quedar porque son explicativas, pero algunas no las ha mencionado y otras las ha pasado muy por encima. 1. Clasificación histológica de las neoplasias pulmonares Tumores epiteliales ¡EXAMEN! De todos los tumores pulmonares, los más frecuentes con diferencia son los TUMORES EPITELIALES, constituyendo el 95% de las neoplasias. Se originan en el epitelio que reviste las vías respiratorias. (1‐ 14 en la tabla). Dentro de este grupo, destacan los malignos por encima de los benignos. Ante un caso de neoplasia pulmonar tenemos un 90% de posibilidades de que se trate de un tumor epitelial maligno. El más destacado es el CARCINOMA BRONCOGÉNICO, constituido por las estirpes escamoso, microcítico, adenocarcinoma y carcinoma indiferenciado de células grandes. (1‐12 en la tabla). Actualmente, la estirpe más frecuente es el ADENOCARCINOMA PULMONAR (apartado 1). 1  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Desde el punto de vista práctico, clínico y terapéutico estos carcinomas broncogénicos se han diferenciado, y hay que diferenciar entre: Carcinoma de célula pequeña /microcítico/ oat cell: (epígrafe 3.1). Es tremendamente agresivo. El tratamiento es distinto al resto de los carcinomas de NO células pequeñas. El carcinoma NO de célula pequeña (el resto de los subtipos). Del 1 al 12. Esto es un resumen de lo que veremos a continuación: 1. BENIGNOS Suelen ser hallazgos endoscópicos y el tratamiento consiste en la extirpación endoscópica o mediante resecciones broncoplásticas. Ocasionalmente pueden precisar resecciones pulmonares mayores. Son tumores excepcionales, de localización endobronquial, generalmente de localización proximal. ○ Papilomas ○ Adenomas Sintomatología: ‐ Tumores epiteliales: localización endobronquial. Esputos hemoptoicos, tos, neumonía de repetición, disnea (no pasa el aire al bronquio). ‐ Resto de tumores benignos: localización periférica, asintomáticos y se detectan por estudio radiológico casual. Radiología: - Tumores endobronquiales: la placa de tórax puede ser completamente normal, o aparecer una atelectasia pulmonar parcial o completa. LESIONES PREINVASIVAS Lesiones de células epiteliales del epitelio de vías respiratorias que todavía no han atravesado la membrana basal (debajo del epitelio) pero que, con el tiempo, se convertirán en lesiones malignas: EVOLUCIONAN con el tiempo a lesiones invasivas: La displasia escamosa y el carcinoma in situ darán lugar al carcinoma escamosos epidermoide. La hiperplasia adenomatosa atípica dará lugar al adenocarcinoma. La hiperplasia celular neuroendocrina pulmonar idiopática difusa dará lugar al carcinoma de células pequeñas, microcítico o de oat cells. 2. MALIGNOS Podemos destacar el tumor carcinoide (que se podría englobar en el grupo de benignos) pero como presenta unas características de malignidad intermedia, también se colocó en el apartado de maligno. Se distinguen 2 tipos por el número de mitosis fundamentalmente: carcinoide típico y atípico. Son tumores neuroendocrinos, cuyas células contienen gránulos neurosecretores. Edad de presentación son 40 años y no existe asociación con el tabaquismo. Clínica depende de la localización: ○ Centrales (tos, esputos hemoptoicos, infección respiratoria). ○ Periféricos (hallazgo casual). Pueden presentar el síndrome carcinoide (rubor facial, diarrea, HTA, TQ), por liberación de serotonina. Es más frecuente cuando presenta metástasis hepáticas. Pueden presentar metástasis ganglionares y/o a distancia, sobre todo en el atípico, siendo muy infrecuentes en el carcinoide típico. El tratamiento es quirúrgico en ambas variedades. 2  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tumores mesenquimales BENIGNOS Condroma, tumor miofibroblástico. MALIGNOS Angiosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma, rabdomiosarcoma, etc. Tumores miscelánea (muy anárquicos) Hamartoma (es el más característico en este grupo; son lesiones de tipo nodular constituidas por cualquiera de los elementos que forman el pulmón mezcladas de forma anárquica). Teratoma. Tumores germinales. Otros Tumores linfoproliferativo. Tumores pulmonares secundarios. 2. Tumores broncopulmonares benignos Los tumores benignos constituyen únicamente el 5% (son raros) de las neoplasias pulmonares, y dentro de ellos el más frecuente es el HAMARTOMA (77%) EXAMEN, constituido por una mezcla de subtipos de tumores. Pueden derivar de cualquiera de las estructuras histológicas que componen el pulmón: Tumores epiteliales: Adenoma, papiloma. Son de localización endobronquial generalmente proximal, es decir, se van a localizar en el epitelio que reviste los bronquios principales o los bronquios lobares. Son de crecimiento lento, pueden llegar a obstruir la luz bronquial. Se localizan centralmente. Tumores mesenquimales: Fibroma (tejido conectivo), condroma (del tejido cartilaginoso), lipoma (de las fibras musculares lisas del árbol bronquial), leiomioma, hemangioma (de los vasos sanguíneos)… Generalmente de localización periférica dentro del parénquima pulmonar. Derivan de estructuras no epiteliales (partes blandas). Miscelánea: hamartoma, teratoma, tumores germinales. Están formados por diferentes estrirpes celulares. Localización periférica. 3  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Manifestaciones clínicas Está directamente relacionada con la localización del tumor (en los malignos también es así). Hay que distinguir los de localización central (en el interior o en las proximidades de los bronquios lobares o principales, cerca del hilio pulmonar) y también los periféricos, los que están más próximos a la superficie del pulmón. Tumores epiteliales: Localización endobronquial (proximal), central, suelen tabicarse, o bien dentro de los bronquios principales o bien dentro de los bronquios lobares. Son sintomáticos con: ○ Esputos hemoptoicos (por estar dentro de la luz bronquial). ○ Tos (por secreción de cuerpos extraños en la luz). ○ Neumonía de repetición: Como causa del crecimiento progresivo del tumor se va a producir una obstrucción mecánica en el bronquio en el que se asienta. Se interrumpe el drenaje de las secreciones y estas se acumulan distales al pulmón, pudiéndose sobreinfectar provocando neumonías de repetición. ○ Disnea: El tumor en su crecimiento obstruye completamente la luz del bronquio lobar, resultando un lóbulo no aireado, por lo que no podrá llevarse a cabo el intercambio gaseoso en dicha zona del pulmón. Como consecuencia el paciente tendrá disnea. Radiológicamente cualquier obstrucción de la luz bronquial se vería como una atelectasia. Se vería blanco. El resto de los tumores benignos; derivan de las partes blandas, NO epiteliales, localización periférica: Cerca de la pleura visceral, no crecen dentro del bronquio y por tanto no bloquean la vía aérea. ○ Asintomáticos (IMPORTANTE). ○ Suelen ser hallazgos radiológicos casuales. (p.ej, hamartoma). Radiología (rx tórax y TC tórax) Va a estar determinada también por la localización del tumor, de forma que: Tumores epiteliales endobronquiales (centrales, cerca del bronquio): ○ Estudio radiológico normal; cuando el tumor es de pequeño tamaño y no obstruye la vía aérea. ○ Atelectasia pulmonar parcial o completa: Si el tumor ya ha crecido se produce la atelectasia parcial por la obstrucción completa de un segmento del árbol bronquial, lo que hace que no llegue aire a ese lóbulo. Si se trata de una atelectasia completa vemos un pulmón completamente blanco en la radiografía, sin aire. Tumores periféricos: Cuando ya tienen un cierto tamaño nos encontramos con una imagen de nódulo pulmonar. Hablaremos de nódulo pulmonar cuando este sea menor a 3 cm, y hablaremos de masa pulmonar si supera los 3cm. Hamartoma: Nódulo pulmonar periférico con calcificación central en palomita de maíz (suele caer en el MIR este dato). 4  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY A la izquierda observamos un nódulo periférico benigno no epitelial con la típica calcificación central en palomita de maíz (hamartoma), y a la derecha se observa una atelectasia completa de pulmón izquierdo (tumor epitelial). SIEMPRE QUE EN UNA PLACA DE TÓRAX VEAMOS ATELECTASIA COMPLETA, ES PORQUE NO LE LLEGA NADA DE AIRE DEBIDO A UN TUMOR (O ALGO) QUE OBSTRUYE EL BRONQUIO. ATELECTASIA. Significa pulmón no ventilado, es decir, no aireado. Puede ser: bronquial, lobar o segmentaria. Cada lóbulo tiene su patrón radiológico independiente. Y por tanto, cada atelectasia va a ser diferente según donde se encuentre. ATEELECTASIA = OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL SIEMPRE que en una placa de tórax veamos una atelectasia, significa que hay algo, lo que sea, que obstruye el bronquio que debería llevar el aire hacia esa zona del pulmón. Lo que con más frecuencia crece dentro del bronquio y que provoca la obstrucción, es UN TUMOR. Si vemos una atelectasia, lo que debemos pensar es que ese paciente tiene un tumor que obstruye la via aérea. Y lo más probables es que sea maligno (95%). Tratamiento TUMORES ENDOBRONQUIALES BENIGNOS (EPITELIALES) Podemos realizar una extirpación broncoendoscópica o resecciones broncoplásticas. Los tratamos siempre porque van a dar sintomatología tarde o temprano. Se tratan SIEMPRE porque dan sintomatología. La extirpación endoscópica consiste en meter el endoscopio por la nariz, y aplicar distintas técnicas como, por ejemplo, la crioterapia. Además, como estamos utilizando el endoscopio, podemos coger muestras, analizarlas y no habrá dudas de si se trata de un tumor benigno o maligno. Cuando falla el tratamiento endoscópico hay que recurrir a la cirugía (resección broncoplástica). En estos casos seccionamos el bronquio principal a la altura en la que se sitúa el tumor, extraemos el fragmento del bronquio donde está localizado el tumor, y por último realizamos una anastomosis termino‐terminal de los dos extremos bronquiales. Tras dicha intervención el pulmón sigue siendo funcional. TUMORES PERIFÉRICOS (MESENQUIMALES Y ASINTOMÁTICOS) Si estamos completamente seguros de que el tumor es benigno porque la radiografía tenga criterios de benignidad, le haremos un seguimiento radiológico periódico. Como son asintomáticos, no tenemos que realizar más que un control. El problema surge cuando NO TENEMOS CLARO si es benigno, porque NO cumple todos los criterios de benignidad; será necesario pruebas de imagen como PET.  Si hay criterios de benignidad, vamos al primer punto.  Si al realizarla hay sospecha de malignidad, se recurre a técnicas histológicas como son la biopsia o PAAF. Y cuando fuera necesaria la extirpación quirúrgica. Por el contrario, si al realizar el PET seguimos pensando que el tumor es benigno, solo se lleva a cabo el control radiológico. 5  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY La tabla no es necesaria estudiarla solo entenderla porque dice que ya la tuvimos que ver en radio el año pasado. 3. Tumores broncopulmonares malignos El carcinoma broncogénico es la patología más frecuente en cirugía torácica. Si vemos una masa en una radiografía, en un 95% de los casos se tratará de un tumor maligno. Tumores epiteliales malignos ( estirpe 1‐ 12): carcinoma broncogénico, tumor carcinoide, adenoescamoso, carcinoma sarcomatoide… Tumores mesenquimales malignos: fibrosarcoma, condrosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma, angiosarcoma… Otros tumores malignos: linfoproliferativos, germinales malignos… Recordar de nuevo como importante, que el CB constituye el 90% de las neoplasias pulmonares. Carcinoma broncogénico TUMOR MALIGNO PULMONAR MÁS FRECUENTE, el 20% de los ingresos en cirugía torácica, es debido a este cáncer. Es la patología prevalente en cualquier servicio de cirugía torácica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ‐ Suele ser clínicamente SILENTE la mayor parte de su curso evolutivo (EXAMEN). Lo que está en cursiva no lo ha dicho: ‐ Cuando ya comienzan los síntomas el tumor se suele encontrar en un estado muy evolucionado que acota las posibilidades de supervivencia del paciente. Si fuésemos capaces de establecer un diagnóstico precoz las tasas de supervivencia serían mucho mayores a las actuales. ‐ Aproximadamente de todos los pacientes diagnosticados con carcinoma pulmonar, solo al 15% se le puede aplicar terapia curativa y el 85% restante morirá. Desde que se produce la primera alteración citológica hasta que se diagnostica pasa mucho tiempo, mientras que el tiempo desde que se diagnostica hasta que el paciente muere es muy corto. 6  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY ¿Qué podríamos diseñar para diagnosticar a la mayor parte de los pacientes en fase asintomática? Un SCREENING. Hay técnicas descritas para el diagnóstico precoz. En España se han hecho estudios piloto y pruebas de Screening. A partir del año que viene se va a implantar un screening del cáncer de pulmón. Ahora la pregunta es… ¿A quién le hacemos el screening? A personas fumadoras > 50 años y que lleven aproximadamente 30 años de tabaquismo (30 años/paquete). El screening consistirá en un primer momento en la realización de una placa de tórax, la cual no es clara, es poco sensible y poco específica. A esto se le suma que gran parte de la población cumple con el criterio de ser fumadora, por tanto, habría que llevar a cabo el estudio un alto porcentaje de la población. Ante la más mínima sospecha de carcinoma pulmonar en la placa de tórax, lo siguiente sería realizar un TAC, seguido de un PET. Analizando todas las pruebas que habría que llevar a cabo y el impacto económico que supone, se concluye la poca rentabilidad económica en la realización del screening., razón por la cual no se lleva a cabo. IMPORTANTE: Si consiguiésemos un diagnóstico precoz, se curarían la mayoría de los casos. ‐ El 90% presentan algún síntoma en el momento del diagnóstico. ‐ 5‐10% de los casos el diagnóstico se hace en base a un hallazgo radiológico casual. Este paciente tendrá más posibilidades de supervivencia. SINTOMATOLOGÍA La sintomatología es muy variada: Puede estar relacionada con el tumor primario. El propio tumor va a dar síntomas. Asociada a la compresión‐infiltración de estructuras intratorácicas adyacentes. Asociada a la presencia de metástasis a distancia. Un paciente con cáncer de pulmón con metástasis en SN es común que debute con una hemiparesia. Síndromes paraneoplásicos (10%) por metástasis por sangre periférica. Son fundamentalmente endocrinos. La metástasis más frecuente se dará a nivel óseo (dolor importante), pero también al cerebro, hígado... SÍNTOMAS EN FUNCIÓN DEL TUMOR PRIMARIO Síntomas predominantes en el cáncer broncogénico central:  Por crecimiento local: tos seca (sensación de cuerpo extraño), hemoptisis, disnea, estridor, sibilancias, fiebre, dolor torácico vago. Cuando el tumor invade la pleura parietal ya produce sintomatología a ese nivel.  Por afectación regional: infiltración de estructuras: parálisis diafragmática por afectación del nervio frénico, disfonía (infiltración del nervio recurrente, que es rama del nervio vago, que discurre por el mediastino e inerva las cuerdas vocales), disfagia (infiltración o compresión del esófago), fístula broncoesofágica, síndrome de vena cava superior (por afectación de la VCS, y obstrucción extrínseca), arritmias, derrame pericárdico y derrame pleural. Síntomas predominantes en el carcinoma broncogénico periférico:  Por crecimiento local: tos irritativa, disnea, dolor torácico localizado (pleurítico). Por infiltración a la pleura parietal, que afecta a los músculos y zonas costales.  Por afectación regional: Síndrome de Horner por tumor de Pancoast: ¡¡¡¡¡EXAMEN SEGURO!!!!! Se conoce también por el nombre de SULCUS (tumor de vértice). Recibe este nombre porque en el vértice del pulmón hay un surco que corresponde a la muesca que deja a su paso la arteria subclavia. Presenta un cuadro clínico muy característico de los tumores que se localizan en el vértice superior del pulmón: o Si el tumor sigue creciendo infiltra las 1‐2‐3 primeras costillas. Da un dolor muy intenso (necesita mórficos) que se irradia al hombro (cintura escapular) y brazo. 7  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY o Si sigue aumentando de tamaño, infiltra en una estructura vasculonerviosa, pegada al paquete de la subclavia, el plexo braquial. Por tanto, se afecta el paquete vasculonervioso del brazo con irradiación hacia el dedo pequeño, en el territorio cubital. o Síndrome de Horner, por afectación del ganglio estrellado del sistema simpático. Se localiza entre la 2‐3 costilla, a nivel posterior. Aparecen síntomas como enoftalmos (Se hunde el ojo), miosis, ptosis palpebral ipsilateral y anhidrosis en la hemicara afecta. Linfangitis carcinomatosa. Derrame pleural. Estos tumores pulmonares también se pueden manifestar como consecuencia de metástasis. Otra forma es como consecuencia de la producción y liberación por las propias células pulmonares de distintas sustancias con capacidad hormonal a sangre periférica. Esto se conoce como síndromes paraneoplásicos. Los más característicos son la astenia, anorexia y pérdida de peso (sdre constitucional). Síndrome paraneoplásico: provoca hipercalcemia por liberación PTH‐like. Se produce SIADH por liberación de vasopresina (polidipsia, poliuria e hiponatremia), síndrome de cushing por liberación de ACTH, síndromes hematológicos paraneoplásico, granulocitosis tromboflebitis, trombocitosis. Es más común del microcítico. En el 10% de los casos se pueden liberar varios tipodos de hormonas. Dependiendo de cuál se libere va a tener diferentes manifestaciones. 8  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Mirar endocrinos DIAGNÓSTICO. ALGORITMO DIAGNÓSTICO ¡EXAMEN! Siempre que llegue un paciente a urgencias, con manifestaciones respiratorias como son disnea, dolor torácico, tos y esputos, y que además sea fumador, realizaremos SIEMPRE para el diagnóstico una placa de tórax en dos proyecciones. Síntomas respiratorios= RX tórax 2 proyecciones (AP y L) Si tenemos atelectasia, nos indica siempre una obstrucción bronquial, en niños suele ser benigna por cuerpo extraño y en adultos maligna por un cáncer de pulmón. Lo que está en cursiva se desarrolla más adelante: Si encontramos un nódulo (3 cm) o una atelectasia… clasificaremos la radiografía como patológica y pediremos un: TAC tórax con el TAC no tenemos tampoco el diagnóstico de certeza para confirmar que estemos ante un cáncer de pulmón, por lo que habrá que realizar como diagnóstico de confirmación, como el tamaño exacto, espiculaciones, localización, su relación con la pleura y el mediastino, adenopatías… Fibrobroncoscopia (sería lo primero a la que recurriremos para tomar una muestra histológica de la lesión) /Biopsia directa/BTB/Citología de BAS: Si el tumor está en el bronquio lo podremos ver con el broncoscopio, pero cuando está en zonas muy distales, es decir, se trata de un tumor periférico, están situados en las zonas donde los bronquios se estrechan y con el broncoscopio no se puede diagnosticar porque su diámetro es mayor que el del propio bronquio y no cabe. Ante esta situación se recurre al PAAF. De todas maneras, siempre se recurre primero a la broncoscopia. Tras la PAAF, puede que tengamos un diagnóstico o puede que no. Por ejemplo, si en lugar de pinchar en el centro de la diana se pinche en otro lado, no se obtendrían resultados válidos y el estudio quedaría en sospecha. Entonces no tenemos más remedio que recurrir a las técnicas quirúrgicas para establecer un diagnóstico de certeza (mediastinoscopia, mediastinotomía, VATS, toracotomía): 9  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Hallazgos Radiológicos: Rx de tórax en dos proyecciones ○ Nódulos o masas pulmonares. Tamaño y morfología de la lesión. ○ Localización de la lesión: Central, periférica y segmento‐lóbulo afecto. ○ Atelectasia parcial o completa pulmonar. ○ Derrame pleural. ○ Elevación diafragmática por afectación del nervio frénico. ○ Ensanchamiento hiliar o mediastínico por presencia de adenopatías. IMÁGENES: Nódulo pulmonar (imagen arriba derecha). La diferencia entre nódulo y mas pulmonar es el tamaño. Nódulo 3cm. Ojito con esto porque ambas pueden derivar a la misma enfermedad. Masa pulmonar (abajo izquierda), atelectasia completa del pulmón izquierdo (imagen abajo dcha). TAC TÓRAX: ○ Debe realizarse si se objetiva patología en la radiografía convencional. ○ Determinación precisa de tamaño, características y localización de la lesión. ○ Relación de la lesión con estructuras anatómicas adyacentes. ○ Valoración de adenomegalias hiliares y mediastínicas. ○ Detectar lesiones hepáticas y suprarrenales sospechosas de metástasis. IMÁGENES: Tumoración central muy grande, con compresión de la vena cava ( s í n d r o m e d e l a V C S ) y la arteria pulmonar (izquierda). Masa en lóbulo superior derecho con ganglios mediastínicos de tamaño patológico. No tiene opción terapéutica curativa. Sería un estadio IIIa o IIIb (derecha). 10  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY FIBROBRONCOSCOPIA: Es la primera técnica que debemos hacer. Es sensible para tumores más centrales, porque a las periféricas no llega. Si esta no nos sirve porque la lesión es más periférica, hacemos la PAAF, pero la broncoscopia es siempre la 1ª. ○ Revisión endoscópica de laringe y árbol traqueobronquial. Biopsia directa de lesiones endoscópicas visibles y biopsia transbronquial con control radioscópico o citología del BAS en lesiones no visibles endoscópicamente. Si el tumor es muy distal no llegaremos con el broncoscopio y por tanto no podremos tomar muestras y no tendremos diagnostico por lo que habrá que realizar PAAF. ○ Sensibilidad: tumores centrales 90%, tumores periféricos 70%. Se debe a que no llega bien el broncoscopio debido al diámetro de los conductos aéreos, habrá que recurrir a PAAF. PAAF (Punción Aspiración transtorácica con Aguja Fina): ○ Indicada fundamentalmente en lesiones periféricas: SS 90%. ○ Complicaciones: neumotórax 10‐30%. ○ Puede que no haya diagnóstico tras realizarla debido a que a veces el radiólogo no atina y no toma las muestras del lugar apropiado donde se halla la lesión. Si sucede esto y seguimos sospechando de tumor se recurrirá a la cirugía. ○ La hace el radiológo. CIRUGÍA: Si no nos vale con la broncoscopia y con la PAAF no pinchamos en el sitio, recurrimos a la cirugía. Con esta sí o sí tendremos el diagnóstico. ○ Mediastinoscopia. ○ Mediastinotomía. ○ VATS. ○ Toracotomía. ESTADIFICACIÓN Estadificar la enfermedad es determinar la extensión anatómica de la enfermedad tumoral. Objetivos de la estadificación: ○ Facilitar la decisión terapéutica de forma diferenciada para cada grado en la escala tumoral. ○ Estimar el pronóstico del paciente. ○ Comparar resultado e intercambiar la información científica entre los distintos grupos investigadores. Fundamental: Disponer de una sola clasificación tumoral universal (TNM estadios). ○ T: tumor primario (T0, Tx, Tis, T1, T2, T3, T4). ○ N: Afectación ganglionar locorregional (N0, N1, N2, N3). ○ M: Metástasis hematógenas (M0, M1). DE LA CLASIFICACIÓN TMN NO VA A PREGUNTAR NADA porque dice que no hay por dónde cogerla y que cambia con los años y ante cosas así lo mejor es sacar la chuleta. Os pongo las tablas del power para que tengáis una ligera idea y les echéis un vistazo. 11 NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 12  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 4. Tratamiento de los tumores malignos El carcinoma broncogénico va a basar su tratamiento en 4 modalidades terapéuticas: ‐ Cirugía. ‐ Quimioterapia ‐ Radioterapia. ‐ Inmunoterapia. Dependiendo de las características moleculares de las células afectadas. 4.1. Tratamiento quirúrgico El CB es la neoplasia maligna más frecuente y letal en el mundo desde 1985. En el año 2000 se diagnosticaron 18.500 casos nuevos en España, de los cuales fallecieron 17308 a los 5 años. Se estima que solo el 12% de los casos diagnosticados sobreviven a los 5 años, con una mediana de supervivencia de 7 meses tras el diagnóstico. Los pacientes que logran sobrevivir son aquellos (12%) en los que el tumor está localizado y es posible realizar una extirpación quirúrgica completa de la lesión. IMPORTANTE La cirugía es el único tratamiento capaz de modificar la historia natural del CB y por tanto la única opción terapéutica que puede curar este problema. Solo estará indicada en los casos en los que en el momento del diagnóstico el tumor este localizado y pueda tolerar una extirpación completa de la lesión (20‐25% de los casos diagnosticados). (EXAMEN) ¿Cuándo esta indicada la cirugía? (EXAMEN) Cirugía solo aplicable en los casos en los que en el momento del diagnóstico el tumor está aún localizado y pueden tolerar una extirpación completa de la lesión: Operabilidad: (características del paciente) capacidad del paciente para tolerar una resección pulmonar sin que represente un elevado riesgo de muerte o de secuela invalidante. Resecabilidad: (características del tumor) Concepto puramente oncológico; es la posibilidad de realizar la extirpación quirúrgica completa de todo el tejido tumoral, lo cual va estar determinado por el estadiaje TNM. En cirugía oncológica pulmonar, no se contempla la exterminación parcial. CRITERIOS DE INOPERABILIDAD (EXAMEN): GENERALES:  Edad > 80 años si precisa neumonectomía (extirpación total del pulmón), salvo casos muy seleccionados. Estado clínico general deficiente e irreversible, determinado por la escala ECOG. Si la escala ECOG es de 2 o superior, el paciente es inoperable. Asociación del cáncer de pulmón con enfermedades graves e incontrolables o con mal pronóstico a corto plazo. Negativa del paciente a la intervención quirúrgica. 13  NEUMOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Solo ha leído el tipo 0 y 5.  PULMONARES: ¡EXAMEN!  PaCO2 superior a 45 mm Hg, irreversible (hipercapnia).  Capacidad vital inferior al 45% del valor teórico, irreversible.  FEV1 estimado postoperatorio inferior al 30% del valor teórico. Hay unas fórmulas que nos permite saber qué FEV1 tendrá el paciente después de la operación.  TLCO estimada postoperatoria inferior al 30% del valor teórico. En función del FEV1 previo y el tipo de cirugía, mediante unos cálculos matemáticos, se puede estimar.  Consumo pico de O2 menor de 10ml/kg/min o 50%. Objetivo de la cirugía: extirpación completa de todas las metástasis con la máxima preservación de parénquima pulmonar. Estas dos imágenes son un ejemplo de lo que se puede operar y lo que no. La imagen de la izquierda es una imagen en suelta de globos que no permitiría la operación y la de la derecha es una metástasis única, que por supuesto, sí la permite. 23