Tema 2: Psicología Perinatal PDF

Tema 2 Intervención en Trauma: EMDR Tema 2. Psicología y psicopatología perinatal Índice Esquema Ideas clave 2.1. Introducción y objetivos 2.2. Teoría polivagal de Stephen Porges 2.3. Psicología y psicopatología perinatal 2.4. Referencias bibliográficas A fondo Instituto Europeo de Salud Mental Perinatal Entrevista completa a Natalia Valverde Mendizábal Test Esquema Intervención en Trauma: EMDR 3 Tema 2. Esquema © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 2.1. Introducción y objetivos En este tema vamos a introducir en primer lugar algunos contenidos sobre psicobiología (teoría polivagal de Stephen Porges), que se seguirán desarrollando posteriormente. En segundo lugar, vamos a ampliar algunos contenidos ya mencionados antes: cuestiones relacionadas con embarazo, parto y postparto. Veremos en próximos temas como una parte de la clínica se genera a raíz de experiencias vividas en esta etapa del ciclo vital. Los objetivos de este tema son los siguientes: ▸ Que el alumno conozca la teoría polivagal y su relación con el establecimiento del vínculo ▸ Conocer los factores que facilitan el vínculo y la salud mental durante el embarazo, parto y postparto ▸ Conocer los factores que interfieren en el vínculo y la salud mental durante el embarazo, parto y postparto. Intervención en Trauma: EMDR 4 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 2.2. Teoría polivagal de Stephen Porges Esta teoría es de utilidad para entender las reacciones corporales y estados ﬁsiológicos, algo que sirve en la práctica psicoterapéutica: ayuda a comprender la interacción entre niños-cuidadores y entre paciente-terapeuta. Un elemento fundamental de la teoría es el sistema de compromiso social (Porges, 2018 y 2019), vemos a continuación este concepto. El sistema de compromiso social son las vías nerviosas encargadas de regular algunos músculos de la cara y la cabeza que afectan a la expresión facial, la ingesta, la escucha y la vocalización. Estas vías están integradas en el sistema nervioso autónomo, que regula el corazón y disminuye las defensas. Este sistema sirve para proyectar sensaciones corporales y modiﬁcarlas desde un estado de calma hasta un estado de vulnerabilidad. La calma facilita la confianza y la vulnerabilidad supondrá la activación de reacciones defensivas. La mirada de otra persona hacia nosotros, por ejemplo, sirve para transmitir acogimiento, indiferencia… y esto tendrá una repercusión en nuestro cuerpo. En la interacción social la comunicación es bidireccional entre los estados corporales y emocionales de las personas implicadas. Si pretendemos que esta interacción transmita apoyo y tenga lugar la corregulación de la activación ﬁsiológica, será necesario que haya señales de seguridad y confianza mutuas. Podemos ir inﬁriendo las implicaciones que esto puede tener en el contexto de la relación niño-cuidador y paciente-terapeuta. Se considera un avance evolutivo la relación entre las conductas sociales de compromiso y los estados fisiológicos. La evolución de los mamíferos permitió señalar y detectar los estados afectivos de Intervención en Trauma: EMDR 5 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave los individuos de su misma especie, lo que ayudó a detectar la seguridad o peligro de un posible acercamiento. Así, es una ayuda en la supervivencia. Si en el otro se perciben señales de defensa o agresión, el compromiso ﬁnaliza rápidamente. Se intentará huir para evitar conﬂictos o posibles lesiones, y si no es posible, se luchará. Si esto tampoco es posible, se entrará en un estado de congelación, ﬁngiendo estar muerto. Si nos llevamos el ejemplo a una escena familiar entre un padre y un hijo adolescente en la que el hijo percibe hostilidad, ¿qué posibilidades de reacción se pueden dar? ¿Qué formas tiene un niño de huir, luchar o hacerse el muerto? Es posible que discuta mucho con su padre y «luchen» constantemente. O quizá una forma de huir sea intentar pasar mucho tiempo fuera de casa, fugarse… Si no puede, quizá encerrarse en su habitación, colocar toda su atención en videojuegos o en el móvil… Si no puede aislarse físicamente, tal vez se marche mentalmente: se distrae con distintos temas o ideas, parece que escucha, pero es como si no sintiera nada, como si le diera igual todo, o se queda en blanco, desconectado, como si no oyera… En la superﬁcie esto puede manifestarse como problemas de atención, de concentración, de memoria, desmotivación, rebeldía, etc. Imaginemos una entrevista familiar en la que, en algunos momentos, alguno de los miembros de la familia puede sentir que la actitud del terapeuta es hostil, que los estamos regañando: es posible que en ese momento intente cambiar de tema, incremente su agresividad (verbal/no verbal) hacia nosotros o que se desconecte. En algunas sesiones, incluso algunas personas necesitan marcharse de la sesión antes de finalizar. Los psicólogos debemos tener conocimientos sobre psicología evolutiva, psicopatología y sistemas familiares para saber qué es esperable por la edad y cuándo se trata de un síntoma. Intervención en Trauma: EMDR 6 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Existe un imperativo biológico que nos impulsa a conectar y corregular nuestro estado ﬁsiológico a través de la interacción con el otro. Dentro de la capacidad de conexión es fundamental la mirada, ya que sirve para transmitir señales de nuestra intención, sentimientos compartidos… o todo lo contrario. Estas señales suelen ir acompañadas por la entonación. En muchas ocasiones estas señales son sutiles, con lo que es más complejo leerlas bien (Cortés, 2017). Solo cuando la persona se encuentra en una situación ﬁsiológica de calma puede transmitir señales de seguridad a otra persona y, cuando detectamos esta seguridad, se calma nuestra ﬁsiología. Esto signiﬁca que si queremos que un niño al que atendemos en terapia sienta seguridad, además de generarlo en la consulta, será necesario que ayudemos a sus cuidadores principales a estar lo más conectados y calmados posible. La neurocepción tiene un papel muy importante en las relaciones seguras, tanto en el ámbito familiar como en el ámbito terapéutico, y está mediada por disparadores que generan reacciones ﬁsiológicas, los cuales se expresan en forma de sentimientos. Hay señales que activan la neurocepción de seguridad: pueden llevar a un estado ﬁsiológico de calma y facilitar conductas de compromiso social espontáneas. Por el contrario, las señales asociadas a neurocepción de peligro cambian el estado ﬁsiológico hacia la defensa: a través de medios más activos (lucha o huida) o pasivos (desconexión, colapso y disociación) (Cortés, 2017). Esto tiene claras implicaciones en la clínica, como veremos en otros temas. Resumiendo, nuestras respuestas psicológicas, físicas y conductuales dependen del estado ﬁsiológico de forma directa. La comunicación entre los órganos del cuerpo y el cerebro tiene lugar a través de los nervios que regulan el sistema nervioso autónomo, especialmente el nervio vago. Podemos entender entonces que, como terapeutas, tenemos que prestar especial atención a las reacciones corporales y fisiológicas que ocurren en terapia: Intervención en Trauma: EMDR 7 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave ▸ Si estamos trabajando con un paciente adulto, tendremos que ser cuidadosos para transmitir seguridad. ▸ Si estamos trabajando con un niño, tendremos una doble tarea: transmitir seguridad nosotros al niño y a los adultos y ayudar a los cuidadores (padres, otros familiares al cargo o instituciones) a transmitírselo al niño. Decíamos antes que la calma facilita la conﬁanza, así que primero, antes de cada sesión, deberíamos chequear cómo estamos nosotros y maximizar nuestra sensación de calma. A veces resulta difícil porque podemos tener algún disparador entre sesión y sesión, por ejemplo, algo relacionado con un familiar, un amigo o algo del contexto laboral. Puede ser también que alguna sesión sea más complicada por el estado mental del paciente o lo que nos genera. En este caso, debemos tener estrategias para minimizar nuestra sensación. Hacer una breve pausa antes de la siguiente sesión nos puede ser útil, aunque sea de un par de minutos: mirar por la ventana, tomar un vaso de agua, hacer algún estiramiento, escuchar una canción que nos gusta o audio de regulación emocional… Si no conseguimos esto, sabemos que es más probable que en el próximo paciente se activen reacciones más defensivas o de inseguridad. Respecto a los pacientes, debemos ﬁjarnos en cada sesión en sus reacciones corporales y ﬁsiológicas. Para evaluar esto vamos a observar, en primer lugar, la narrativa que traen a la consulta y los correlatos fisiológicos que se activan a la vez y, en segundo lugar, vamos a observar situaciones que ocurren en la consulta. Nos vamos a ﬁjar en la modulación de la voz, postura corporal, respiración y expresión facial. Debemos atender lo verbal y lo no verbal. Una vez hecha la evaluación, hay formas en las que se puede trabajar esto en consulta, utilizando algunas de las bases del apego seguro. Intervención en Trauma: EMDR 8 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Conexión Le vamos a devolver al paciente lo que estamos notando que siente, como si fuéramos un espejo. Le haremos saber que estamos atentos, con la distancia que necesite, a sus estados mentales y necesidades. Por ejemplo, en una sesión familiar con los padres y un hijo de once años, explicaban que el niño se había quejado varias veces los días anteriores de que unos compañeros de clase lo habían insultado y dado una patada. Alternaban la narrativa entre ambos padres. La comunicación no verbal era de reproche a su hijo, lo cual era recibido por el hijo, en silencio, desde la tristeza. Al terminar el relato se les devolvió lo siguiente: «Fijaos que estáis contando situaciones donde Juan lo ha pasado mal, qué bien que él haya podido recurrir a vosotros como refugio y para ayudarlo, haciéndoos cargo de una situación que supera sus recursos… Sí hay una cosa que os quería decir, me llama la atención, porque sé que seguramente esto os genera preocupación, pero al contarlo, parece que estáis enfadados… y me pregunto cómo se debe estar sintiendo él ahora mismo… Si fuera yo, quizá estaría disgustado…». A partir de ahí los padres tomaron más conciencia de lo que les generaba a ellos la situación de su hijo: frustración, cuestionamiento sobre su capacidad como padres… y cómo, sin darse cuenta, se estaba transmitiendo a través de la comunicación no verbal. En este caso la terapeuta funciona como «yo auxiliar» del niño, expresando primero lo que percibe que está ocurriendo en la sesión, haciendo una hipótesis de cómo se puede estar sintiendo el niño en ese momento. Para que esta intervención sea útil es necesario que haya vínculo con el terapeuta, si no, o será ignorada o activará actitudes defensivas u hostiles. Intervención en Trauma: EMDR 9 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Regulación Vamos a ofrecer al paciente herramientas de regulación emocional según lo que hayamos percibido en la conexión. Esto lo podemos hacer a través de técnicas de mentalización (ej.: soporte y empatía), de relajación, mindfulness, caja de arena… Respeto Todo esto lo vamos a hacer con extremo respeto, cuidando nuestra expresión no verbal y verbal, utilizando un tono y lenguaje amable. Una intervención útil que utilizar durante los procesos terapéuticos es la reformulación. Por ejemplo, un paciente acostumbrado a escuchar en su casa cada vez que lloraba «qué llorón eres», «eres un blando», «otra vez con lo mismo», «no tienes motivos para ponerte así», de forma alternativa, encontrará una nueva ﬁgura de apego (terapeuta) que no le hace reproches, no lo juzga, le da su espacio y lo acompaña en silencio; no lo interroga, intenta dar sentido a lo que está ocurriendo en términos de disparadores externos/internos… Va a empezar a tener una experiencia distinta que posibilitará cambios poco a poco. La identidad va cambiando de ser un «llorón» a entender el proceso que hace que un comentario de su compañero de trabajo, por ejemplo, active una cascada de emociones, activación fisiológica y creencias negativas sobre sí mismo. La mirada y sus implicaciones en la terapia Retomando la importancia de la mirada y sus implicaciones en la terapia, es necesario que, en cada sesión, el terapeuta siempre establezca contacto visual con los asistentes. Intervención en Trauma: EMDR 10 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Esto es más fácil de hacer si es una sesión individual, pero en sesiones familiares puede ser que el terapeuta se despiste y, si el padre/madre empieza a hablar rápidamente y los niños se colocan en otro lugar del despacho (jugando mientras el resto estamos sentados…), apenas le dé tiempo a darles la bienvenida con la mirada. Es también importante transmitir que nos alegramos de verlos a todos. Cuando atendemos, por ejemplo, familias con elevado nivel de conﬂicto e hijos adolescentes, es posible que en muchos días seamos la única persona que les haya dicho a los jóvenes «qué bien que estés aquí», «me alegro de verte» o «me alegro de que finalmente hayas podido venir». Sabemos, además, que la mirada es fundamental para la conexión emocional y, en gran parte, para la regulación. Nos vamos a ﬁjar si un paciente en consulta individual tolera la mirada del terapeuta o si es un disparador y la evita. Siempre nos ajustaremos a lo que sea tolerable para el paciente, mientras intentamos entender qué aspectos de su biografía se relacionan con eso que está ocurriendo ahora. En sesiones familiares vamos a ﬁjarnos en la disposición espacial que ocupa cada uno nada más llegar a consulta y luego, mientras uno habla, cuál es la reacción de los demás (si lo miran, miran al terapeuta, miran hacia otro lado, tienen la mirada perdida…). Ejemplo 1 Un niño está desregulado, contando alguna cuestión que lo angustia y ningún adulto establece contacto visual o físico, lo podemos traducir como una diﬁcultad de los adultos/fallo de apego. Es posible que esta no- reacción de los padres se relacione con los modelos parentales que ellos mismos han internalizado: lo que deben hacer en diferentes contextos. Intervención en Trauma: EMDR 11 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Quizá han aprendido que deben dejar a los niños llorar para que aprendan a ser más fuertes y sufran menos en la vida, o que si les hacen caso en ese momento, es como si los niños se salieran con la suya… Es muy frecuente escuchar afirmaciones así en entrevistas familiares. Debemos tener en cuenta también que, en muchas ocasiones, los padres quieren mejorar lo que a ellos les ofrecieron, pero encuentran muchas dificultades para hacerlo o no se ven capaces. Ejemplo 2 Una sesión familiar con un niño de ocho años y el marido de su madre. La terapeuta le pregunta al adulto cómo se encuentra el niño, el adulto responde que muy bien. En ese momento el niño tiene la cabeza cabizbaja y ojos vidriosos, entonces la terapeuta le pregunta al adulto cómo cree que se encuentra el niño en ese momento. El adulto mira al niño, la respuesta es parecida: «creo que bien». Aquí nos encontramos con un fallo grave de conexión. Al preguntarle al adulto cómo se encuentra el menor en una sesión, tenemos varias posibilidades: - Que rápidamente lo mire y conecte correctamente con el estado mental del niño. - Que rápidamente lo mire, pero no sepa descifrar cómo está, diga «no sé» o hable de una emoción que no corresponde al estado del menor. - Que el adulto responda sin mirar. Sin la mirada difícilmente podrá captar cómo se encuentra el menor en ese Intervención en Trauma: EMDR 12 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave momento. No poder mirar nos habla de una diﬁcultad del adulto, que tendrá que ver con su historia, tipo de apego… Ejemplo 3 Sesión familiar en la que viene un padre y su hijo. En el despacho, la psicóloga está en una mesa, al otro lado hay dos sillas. Hay también una silla en un lateral del despacho (silla auxiliar por si vienen más de dos personas a la sesión) y en el otro lateral, otra silla al lado de la caja de arena. Al entrar, el niño espera al movimiento del padre: este se dirige a la silla del lateral, entonces el niño se sienta en la otra silla lateral al lado de la caja de arena. La psicóloga se queda sola en la mesa: desde el humor, invita al padre a sentarse en la mesa; este accede con clara incomodidad. Cuando la psicóloga le pregunta qué tal ha ido el tiempo entre sesiones, el padre responde: «Bien. Normal. Imagino». Con varias intervenciones de la terapeuta de ampliación de la narrativa (Rodríguez y Fernández, 2001), el padre explica en forma de broma «para que me diera cuenta de algo de lo que le pasa a mi hijo, tendría que ponerse de color verde». Sigue la sesión y, un minuto antes de que acabe, el padre dice «Ah, por cierto, que mi padre se murió la semana pasada. No sé si te lo tengo que decir. Mi mujer cree que sí…». Nos podemos hacer una idea del funcionamiento mental de este padre, sus modelos operativos internos, sus defensas y cómo esto puede estar influyendo en el cuidado hacia su hijo y otras relaciones. Intervención en Trauma: EMDR 13 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Risa y humor Además de la mirada, la risa es un elemento sobre el que podemos hacer una breve reﬂexión. Cuando aparece la risa en la consulta estando en sintonía, tiene grandes beneﬁcios; puede ser al contar alguna anécdota divertida y, entonces, es un momento de compartir con el terapeuta. Puede ser también que el humor aparezca como forma de relativizar algo de alto impacto emocional, que permite tomar distancia en un momento dado. Las experiencias positivas dejan una huella importante, con lo que vamos a reforzarlas todo lo que sea posible. Figura 1. Refuerzo mediante experiencias positivas. Fuente: elaboración propia. Como terapeutas debemos ser proveedores de calma y minimizadores de vulnerabilidad: empoderar, dar recursos, transmitir seguridad. Generar un apego seguro con el paciente y, si es un niño, ayudar a los padres a generarlo con él. A veces puede ser un proceso muy laborioso, pero sin duda de impacto positivo en el desarrollo y bienestar emocional. La mirada y tono de voz amables y tranquilos, la sonrisa… son señales de seguridad Intervención en Trauma: EMDR 14 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave y aumentan la confianza en la otra persona, en el contexto y en lo que ocurre ahí. Intervención en Trauma: EMDR 15 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 2.3. Psicología y psicopatología perinatal Decíamos en el apartado anterior que detectar los estados afectivos de las personas es un avance evolutivo, ya que es una ayuda para la supervivencia al detectar seguridad o peligro en un acercamiento. Si percibimos en el otro alguna señal que transmita defensa o agresión, el compromiso social ﬁnalizará rápidamente. Pero, ¿qué ocurre si soy un bebé? Pongámonos en situación de un bebé que tiene, por ejemplo, dos meses de vida: la persona con la que va a establecer más interacciones es probable que sea su madre. ¿Y si su madre le transmite amenaza? ¿Cómo va a asegurar el bebé su supervivencia? Si soy un bebé no tengo recursos para protegerme, dependo completamente de los adultos, elegiré entonces la congelación como respuesta más probable si no puedo huir ni luchar, pero no podré permanecer constantemente en este estado, en algunos momentos tendré que conectarme a la ﬁgura que me transmite amenaza, porque dependo de ella para sobrevivir (alimentación, contacto físico y cuidados emocionales…). Esto nos ayuda a entender la importancia que tienen las señales que un bebé recibe de su cuidador principal (tranquilidad o amenaza) desde el embarazo. Hay que tener en cuenta, además, que el contexto al principio de la vida extrauterina es muy limitado, unido al contacto físico de la madre y otros cuidadores, y poco a poco vamos ampliando el círculo de seguridad. Hablábamos anteriormente de cómo el apego seguro es un factor protector o de riesgo para la salud. Como el apego se desarrolla sobre todo los primeros años de vida (especialmente importante es el primer año), la etapa perinatal es fundamental en este sentido. Durante el embarazo pueden empezar a darse las bases para desarrollar posteriormente un apego seguro o pueden empezar a generarse las primeras dificultades. Aquí encontraremos el origen del vínculo. Intervención en Trauma: EMDR 16 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Por eso debemos siempre recoger en la entrevista clínica información sobre la etapa perinatal: si traen a nuestra consulta a un niño le preguntaremos a sus padres, y si el que acude es un paciente adulto, le preguntaremos directamente por su propia historia y recogeremos también si tiene hijos. Vamos a detenernos ahora en tres momentos diferenciados: embarazo, parto y postparto. Embarazo Antes de que nazca un bebé, mientras permanece en el entorno uterino, ya hay numerosas expectativas y emociones respecto a él que pueden ser fuente de alegría o un disparador para los adultos. En la vida intrauterina, el sonido interno es el ritmo del corazón, da seguridad igual que la voz de la madre. Si se acelera la voz de esta, genera un ritmo más acelerado en el niño, latidos del corazón y respiración. Es decir, en el contexto intrauterino se percibe un estado de activación ﬁsiológica que generará una sensación de confort o malestar en el bebé. La forma en que la madre puede percibir el malestar del bebé si no se encuentra confortable es a través del movimiento: moverse y dar patadas es su única forma de comunicación. Conforme avanza el embarazo, la interacción entre el estado ﬁsiológico de ambos es cada vez mayor: la madre puede percibir las patadas como señal de que hay que bajar el ritmo (Cortés, 2017). Intervención en Trauma: EMDR 17 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Figura 2. Triple acción necesaria de la madre. Fuente: elaboración propia. Si la madre se encuentra desconectada, en un episodio ansioso o depresivo, esta triple acción es probable que no se realice de forma adecuada. Pero no se trata de una cuestión de todo o nada, puede que la triple acción sea lo suﬁcientemente buena. Hay estresores durante el embarazo que es frecuente que puedan interferir en esa interacción madre-bebé: mudanza, pérdida de empleo, problemas económicos, discusiones de pareja, duelo, aislamiento social, inquietud, preocupación, rumiación, agobio, sensaciones angustiantes...Todo esto llega al bebé a través del torrente de hormonas de la madre. Por ejemplo, si una madre se encuentra en un proceso de duelo durante el embarazo, será más difícil hacer espacio a la alegría, habrá ambivalencia: puede sentir que querer al bebé es como traicionar al fallecido (Valverde, 2016). Además de esto, si hay estrés mantenido durante el embarazo, cambia la interacción a nivel emocional y conductual. Por ejemplo, la madre deja de acariciarse la tripa, ya no le canta canciones, le molesta que le pregunten por el bebé, ya no tiene ganas de preparar cosas para su llegada… La voz de la madre comienza a sonar distinta, ya no es acogedora ni transmite calma (Cortés, 2017). Intervención en Trauma: EMDR 18 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Sabemos que el entorno del niño depende de la madre y esto hace que algunas madres se sientan responsables de no poder estar más tranquilas y ofrecer un mejor clima emocional. Aquí juega un papel fundamental el apoyo de otros adultos: poder contar (si se tiene) con el apoyo de la pareja, familiares y amigos va a minimizar el malestar emocional de la madre; si no la juzgan y la acompañan en la medida que necesite. Y si se está generando un cuadro psicopatológico preocupante, es el entorno más cercano el que, desde el cuidado y respeto, puede facilitar que esa persona pueda ser ayudada por un profesional cualificado. Va a ser muy diferente un embarazo consecuencia de un deseo de ser padres a que sea un accidente no previsto o resultado de una agresión. Un embarazo puede generar sorpresa, disgusto, malestar, perturbación… Hay que ver cómo se produce y se integra todo lo que ha ocurrido. Desde luego, es un momento de alto impacto emocional en el que se pasa de ser hija a ser madre (Stern, 1999). Siguiendo a Winnicott (1992), en la mujer hay una ampliación del conocimiento, siendo un proceso necesario para dar cabida a la nueva identidad y poder conectar con el bebé. Vemos aquí ejemplos de narrativas respecto al embarazo de algunas madres que han traído a sus hijos menores de edad a la consulta de psicología por diferentes motivos. En la mayoría, los hijos están presentes en la sesión cuando los expresan: Embarazo: narrativas «Fue la peor época de mi vida». «Intenté perderlo, pero el médico me lo impidió». «Me había hecho la ligadura de trompas, no sé qué ocurrió». «Ni me di cuenta del embarazo, trabajé hasta el último día». Intervención en Trauma: EMDR 19 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave «Llevaba diez años en tratamiento de fertilidad, y cuando me dicen que ya no es posible, a los pocos meses me quedé embarazada de forma natural». «Llevaba toda la vida queriendo ser madre, tenía una idea de cómo iba a ser todo exactamente». «Me dijeron que venía con una malformación y yo pensé en abortar. Luego resulta que había sido un error médico, pero yo pensé en abortar y eso nunca me lo perdonaré». «Fue una época dura, pero sin duda volvería a pasar por ello». «Ella había perdido un bebé antes, fue como su psicoterapia quedarse de nuevo embarazada». Cada narrativa nos da pistas de cómo es el inicio de la relación madre-hijo y las implicaciones que puede tener. Como decíamos previamente, es muy importante estar atentos a la narrativa de momentos clave en la biografía: ▸ Lo que sale de forma espontánea ante preguntas abiertas: «¿Qué me puedes contar sobre el embarazo?». ▸ Lo que no se cuenta. Pasa con frecuencia que, si no preguntamos de forma directa, hay información que se omite ante preguntas abiertas, como abortos previos (voluntarios o involuntarios) y traumas durante el embarazo. Nos ﬁjaremos en la comunicación verbal y no verbal, si concuerda o no. Esto nos da pistas para la formulación del caso e hipótesis diagnósticas. Intervención en Trauma: EMDR 20 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Parto Respecto al parto vamos a hablar sobre la oxitocina, dada la relevancia que tiene en este proceso (Cortés, 2017). La oxitocina es un neuropéptido endógeno que viaja por el cuerpo y genera estados emocionales. Es liberada conectándose a varias partes del cerebro, incluyendo áreas clave del funcionamiento social (ej.: la amígdala). Facilita en mamíferos las conductas relacionales. Existe una interacción entre una necesidad que hace que se genere una hormona y la hormona que va a facilitar determinadas conductas o emociones. Nuestro organismo y nuestras emociones tienen una comunicación permanente. ▸ Durante el embarazo se van incrementando los receptores de oxitocina en útero y mamas para facilitar el parto y la lactancia. ▸ En el parto, la oxitocina facilita el alumbramiento: favorece la expulsión de la placenta, minimiza el sangrado, protege de la hipoxia y se acompaña de morfina y prolactina endógenas con efectos analgésicos para la mujer. Ese estado hormonal favorece el vínculo entre la madre y el bebé. ▸ Nada más nacer, el bebé tiene los ojos muy abiertos y las pupilas dilatadas tras las contracciones finales del parto que hacen que se adapte a la falta de oxígeno. Esto facilita que la mayoría de las mujeres se sientan atraídas por esa mirada, y esta es fundamental en el inicio de la relación madre-hijo. Así, oxitocina y apego están relacionados; el bebé, para sobrevivir, depende de que se genere esa unión. Pero la oxitocina solo se libera en un contexto de calma, seguridad y tranquilidad. Si se genera adrenalina, se va a inhibir en contextos de Intervención en Trauma: EMDR 21 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave peligro: se activa el cerebro reptiliano. También se inhibe si se activa demasiado el neocórtex, que genera activación mental. Figura 3. Cerebro triúnico. Fuente: https://www.pinterest.es/pin/563090759652343349/ Así, el ambiente que rodea un parto es fundamental: luz, ruido, exceso de personas o información interﬁeren en crear un ambiente de calma para la mujer y el bebé. Actualmente, aunque se está avanzando mucho, con los partos medicalizados y poco respetuosos se están generando grandes interferencias en la liberación de oxitocina endógena, lo que influye en la forma de relacionarnos (Cortés, 2017). Es necesario que cada mujer pueda elegir cómo quiere que sea su parto, quién quiere que esté presente: pareja, otros familiares, profesionales como la comadrona, etc. Las condiciones deben ser favorables para que la madre vincule con el niño. Los acompañantes serán de ayuda si están sintonizados con la madre, siendo un apoyo en lo que necesite afectivamente. Intervención en Trauma: EMDR 22 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave En la consulta de psicoterapia, preguntaremos explícitamente por el parto: ▸ Si es una mujer adulta con hijos: por el suyo propio y los de los hijos. ▸ Si es un niño: preguntaremos a la madre. Igual que con el embarazo, de entrada vamos a realizar preguntas abiertas y, en un segundo momento, cuestiones más concretas. Y vamos a ﬁjarnos en la comunicación verbal y no verbal. Vemos aquí ejemplos de narrativas respecto al parto de algunas madres que han traído a sus hijos menores de edad a la consulta de Psicología por diferentes motivos de consulta. En la mayoría, los hijos están presentes en la sesión cuando los expresan: Parto: narrativas «No soportaba más el dolor, hubiera preferido no pasar por eso». «Si sé cómo es, no me quedo embarazada». «No quería salir». «Casi me desgarra por el tamaño de la cabeza». «Por poco morimos los dos, menos mal que los médicos actuaron rápido». «El parto médicamente fue bien, pero no me sentí bien tratada». «Deberían consultar o avisar por lo menos si va a haber estudiantes observando a una mujer espatarrada en su momento de mayor vulnerabilidad». «Nunca olvidaré la amabilidad de la enfermera que me atendió». «El padre no estuvo. Como siempre. Nunca está». Intervención en Trauma: EMDR 23 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave «Me alegré mucho de que estuviera mi madre, fue un apoyo fundamental para mí». Hay narrativas familiares que algunas personas arrastran, quedándose vinculadas a su autoestima (White y Epston, 1993). Por ejemplo, una mujer de veinte años, con relación a su propio parto decía: «fui vaga hasta para nacer». Vemos claramente cómo se ha depositado por parte de los adultos una cualidad negativa a un recién nacido que se ha ido repitiendo los siguientes veinte años en forma de aparente broma. Esta narrativa aislada no podemos saber si es muy relevante, para ello tendremos que ver cómo se generó el apego y otros factores de la biografía. Pero desde luego, como adultos debemos reﬂexionar sobre el impacto del lenguaje en los niños y su implicación en la construcción de la personalidad. Postparto Como decíamos antes, la oxitocina es de ayuda en el parto y la lactancia. Se libera en la succión del pecho, facilitando el vínculo madre-bebé. Se sabe que la hora después del parto es clave: el «piel con piel» facilita el vínculo afectivo madre-bebé, el bebé llega a un mundo en el que lo familiar es su lugar seguro (el olor, voz y latidos de su madre). Esta primera hora facilita también la lactancia de forma instintiva: el bebé reptará hacia el pecho y comenzará la succión. Esto genera en la madre una sensación de conﬁanza respecto a los cuidados que podrá ofrecer al bebé. No se debe interrumpir esta hora para bañar al bebé o realizar otras tareas que pueden esperar. La separación de un bebé recién nacido de su madre genera una experiencia de abandono que queda grabada. El vínculo se ha ido generando durante el embarazo, Intervención en Trauma: EMDR 24 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave y todo lo que resulta familiar se desvanece de golpe, generando miedo e incertidumbre. En el puerperio, la oxitocina activa las conductas de cuidado de los adultos hacia los bebés y disminuye la ansiedad de la madre, lo que ayuda a dar respuesta a las numerosas necesidades de un recién nacido. El bebé necesita de su protección, nutrición, etc., y la oxitocina promueve el contacto físico con el bebé, siendo este fundamental para la construcción de un vínculo seguro. Permite también que los adultos disfruten durante la realización de estos cuidados, regulando su sistema del estrés e incrementando la relajación y sensación de seguridad en adultos, a la vez que regula el sistema inmunológico. Las interferencias en la liberación de oxitocina se relacionan con una vivencia distinta de la maternidad: más diﬁcultad para sentir amor por el hijo, sensación de indiferencia o rechazo hacia el bebé…, los niños pueden no sentirse queridos y esto puede generar que ambos estén a la defensiva o culpen al otro de su malestar. A continuación, varios ejemplos de narrativas respecto al postparto de algunas madres que han acudido a una consulta de psicoterapia por diversa sintomatología en el momento actual. Postparto: narrativas «Tengo un recuerdo horrible de los primeros días, todos querían ver al bebé, pero nadie se daba cuenta de cómo estaba yo. Ahí estaba yo, sangrando, con un dolor terrible por la lactancia, lo que menos me apetecía eran visitas, pero toda la familia quiso venir al hospital. No supe decir que no». «Estuve sola en el postparto. Mi marido a los dos días se incorporó al trabajo». Intervención en Trauma: EMDR 25 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave «Para ayudarme nos mudamos unos días a casa de mi suegra, estuve muy incómoda, pero no lo podía decir, sería una desagradecida». «Mi madre no pudo estar conmigo porque tenía que estar con mi padre, que lo acababan de operar». «Me sentía muy rara con el bebé, era un extraño y yo no sabía qué hacer con él». «No era como me había imaginado, fue durísimo». «Me rechaza desde que nació». «Tuve sensaciones muy extrañas, como si alguien hubiera invadido mi espacio». «Lo miraba y pensaba: no seré capaz de hacerlo bien». «Sentí que si hacía caso a mi instinto todo iría bien». «Me di cuenta de repente un día, mirándole, que mi vida había cambiado para siempre». «Mis amigas me ayudaron mucho: iban a hacerme la compra, cocinaban para que comiéramos juntas, se quedaban con el bebé para que yo me pudiera duchar, nunca estaré lo suficientemente agradecida». Hemos visto como en la etapa del embarazo, parto y postparto podemos encontrar vivencias relevantes en la biografía de padres e hijos. Una parte importante de estas vivencias puede estar en la base o formar parte del malestar actual, si no lo han podido procesar adecuadamente. La observación y análisis de la narrativa nos permitirá encontrar creencias negativas, emociones y sensaciones que se arrastran desde hace años, pero debemos estar atentos y saber qué buscar, porque si no, Intervención en Trauma: EMDR 26 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave pasarán desapercibidas. Así, es importante que los terapeutas tengan la formación adecuada para saber evaluar correctamente y entender que para comprender los síntomas o diﬁcultades de la actualidad tenemos que ir siempre desde el pasado hasta el presente. La historia contiene la respuesta a las preguntas que necesitamos resolver: «¿Qué ha ocurrido para que le pase esto, de esta manera, a esta persona, ahora?». Saber que la etapa perinatal es pieza clave en la conceptualización de los casos nos va a permitir hacer una evaluación mucho más completa, y veremos cómo esto es útil para identificar traumas T y t que serán diana de tratamiento con EMDR. Antes de continuar, visualiza el siguiente vídeo que ahonda en casos clínicos de psicología perinatal: Accede al vídeo: https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx?id=4fdb1a1d-4597- Intervención en Trauma: EMDR 27 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 4b18-a4d5-afbf009ea97c Accede al vídeo: https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx?id=3e0174ba-97fe- 43f7-8523-afbf009ec47f Intervención en Trauma: EMDR 28 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave Accede al vídeo: https://unir.cloud.panopto.eu/Panopto/Pages/Embed.aspx?id=35578144-12dd- 4f12-806a-afbf009f12fa Por otro lado, como terapeutas tenemos también un papel importante en la divulgación del conocimiento psicológico: ya sea a través del trabajo en equipos multidisciplinares (psicólogos, psiquiatras, enfermería, médicos…) o a través de la publicación de artículos y colaboración en medios de comunicación. De cara a la maternidad, si tenemos la oportunidad, habrá que facilitar que los adultos, previo a ser padres, puedan hacer una terapia de reparación del apego. Podrán transformar un apego inseguro en seguro y así, ofrecérselos a sus futuros hijos, mejorando su vínculo y salud. Cuando encontramos a una madre/padre en los primeros días/semanas/meses, una intervención psicoterapéutica breve puede ser de ayuda para ayudar a elaborar todos los cambios y ayudarlos a entrar, de la forma menos alterada posible, en esta nueva etapa de su vida. La prevención puede ahorrar diﬁcultades y sufrimiento posterior en hijos y padres. Igualmente, en nuestro entorno más cercano podemos ser sensibles al estado mental de las mujeres embarazadas y dar apoyo en la medida de nuestras posibilidades. Los niños son el futuro de la sociedad, cuidarlos a través del cuidado de sus padres es cuidar el futuro. Intervención en Trauma: EMDR 29 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Ideas clave 2.4. Referencias bibliográficas Cortés, C. (2017). Mírame, siénteme: estrategias para la reparación del apego en niños con EMDR. Editorial Desclee De Brouwner. Porges, S. (2018). Guía de bolsillo de la teoría polivagal. Editorial Eleftheria. Porges, S. (2019). Aplicaciones clínicas de la teoría polivagal: el nacimiento de las terapias influenciadas por la teoría polivagal. Editorial Eleftheria. Rodríguez, B. y Fernández, A. (2001). La práctica de la psicoterapia: la construcción de narrativas terapéuticas. Editorial Desclee De Brouwer. Stern, D. (1999). El nacimiento de una madre. Ediciones Paidós. Valverde, N. y del Río, S. (2016). Ante todo mucha calma: Un libro para vivir sin ansiedad el deseo, los miedos y las emociones de la maternidad. Editorial La esfera de los libros. White, M. y Epston, D. (1993). Medios narrativos para ﬁnes terapéuticos. Editorial Paidós. Winnicott, D. W. (1992). Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Gedisa. Intervención en Trauma: EMDR 30 Tema 2. Ideas clave © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo Instituto Europeo de Salud Mental Perinatal Página web oﬁcial del Instituto Europeo de Salud Mental Perinatal (https://saludmentalperinatal.es/noticias/). El alumno podrá encontrar material relacionado con la Psicología Perinatal: artículos, noticias y vídeos. Intervención en Trauma: EMDR 31 Tema 2. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) A fondo Entrevista completa a Natalia Valverde Mendizábal PSYQUIA Servicios Psicológicos Madrid. (2019, mayo 27). Entrevista Completa Natalia Valverde Mendizábal [Vídeo]. YouTube. https://youtu.be/EZeBi1v59KQ Entrevista en la que la psicóloga Natalia Valverde, con amplia experiencia en psicología perinatal en el ámbito terapéutico e investigador, acerca esta área de la psicología. Intervención en Trauma: EMDR 32 Tema 2. A fondo © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Test 1. ¿A qué se refiere el sistema de compromiso social de la teoría polivagal? A. Son las vías nerviosas encargadas de regular algunos músculos de la cara y la cabeza. B. Son las vías nerviosas encargadas de regular algunos músculos que regulan la expresión facial, la ingesta, la escucha y la vocalización. C. Es un procedimiento de feedback retroactivo. D. A y B son ciertas. 2. Respecto a la mirada, ¿qué es necesario que ocurra para que haya corregulación de la activación fisiológica? A. Se produce siempre en la interacción madre-hijo. B. Que haya señales de seguridad y confianza. C. La corregulación es un síntoma de ansiedad de separación. D. Que esté en juego la supervivencia. 3. Si un hijo adolescente percibe hostilidad en su padre, ¿qué posibilidades de reacción se pueden dar? A. Discusiones frecuentes. B. Quedar mucho con sus amigos o encerrarse en su habitación. C. Distraerse con distintos temas o ideas. D. Todas son correctas. 4. Señala la alternativa correcta respecto a la neuropercepción: A. Tiene un papel muy importante en las relaciones seguras. B. Hay señales que activan la neuropercepción de seguridad. C. Hay señales asociadas a neuropercepción de peligro. D. Todas son correctas. Intervención en Trauma: EMDR 33 Tema 2. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Test 5. Señala la alternativa correcta respecto al sonido interno en la vida intrauterina: A. Es el ritmo del corazón de la madre. B. Es la voz de la madre. C. No hay percepción de sonidos. D. A y B son correctas. 6. ¿Qué puede ocurrir si una mujer embarazada se encuentra en un proceso de duelo? A. Es más difícil que la madre pueda sentir alegría. B. Se activará un estado mental de ambivalencia. C. Puede sentir que está traicionando a la persona que ha muerto. D. Todas son correctas. 7. Señala la alternativa correcta respecto a la oxitocina en el parto: A. Tiene una función exclusivamente biológica. B. Favorece el vínculo entre la madre y el bebé. C. Puede sustituirse fácilmente, son sustancias exógenas. D. Todas son correctas. 8. ¿Tiene alguna repercusión la separación de un recién nacido de su madre? A. Puede interferir en el reflejo de succión. B. Pierde su lugar seguro, generando miedo e incertidumbre. C. Si está con la madre o el padre es indiferente. D. A y B son correctas. Intervención en Trauma: EMDR 34 Tema 2. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR) Test 9. ¿Qué puede ocurrir si hay interferencias en la liberación de oxitocina en el puerperio? A. En cualquier caso se van a activar las conductas de cuidado. B. Puede haber más diﬁcultad para sentir amor por el hijo, sensación de indiferencia o rechazo hacia el bebé. C. No es especialmente relevante para la construcción de un vínculo seguro. D. Ninguna es correcta. 10. ¿Por qué es importante recoger en la evaluación de un paciente aspectos de la etapa perinatal? A. Pocas veces esta información es relevante, es más importante recoger información de la biografía más reciente. B. Para comprender los síntomas o diﬁcultades de la actualidad tenemos que ir siempre desde el pasado hasta el presente. C. La observación y análisis de la narrativa nos permitirá encontrar creencias negativas, emociones y sensación que se arrastran hace años. D. B y C son correctas. Intervención en Trauma: EMDR 35 Tema 2. Test © Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)

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