Ataxias espinocerebelosas - Tema 19 - Neurología PDF

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NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro TEMA 19 Ataxias espinocerebelosas David Jesús Ceberino Muñoz 1. Definiciones: Ataxia y ataxia clínica 2. Ataxias adquiridas 3. Proceso diagnóstico general en ataxias 4. Ataxias espinocerebelosas autosómico dominantes 5. Ataxias espinocerebelosas autosómica recesivas: Ataxia de Friedreich Ataxia – telangiectasa Ataxia con apraxia oculomotora Xantomastosis cerebrotendinosa 1. DEFINICIONES ATAXIA Etimológicamente, la palabra ataxia proviene del griego átakos (a = no y tassein = ordenar). Es la pérdida de armonía del movimiento voluntario por asincronía o falta de precisión. Se trata de un síndrome de desequilibrio y descoordinación que afecta a la marcha, las extremidades y al habla. Vemos, también, una alteración de la velocidad, rango, fuerza y duración de los movimientos, que aparecen imprecisos toscos e incontrolados. En este caso él eliminaría la palabra fuerza, cuando va a coger un objeto la mano se le va hacia un lado, cuando camina tiene que ir con una base... lo que la define más bien son los movimientos imprecisos toscos e incontrolados. Se produce por la alteración del cerebelo o sus conexiones. Además, puede deberse a una alteración propioceptiva. La clínica nos permitirá distinguir la ataxia de origen periférico de la de origen central. Para el MIR (y para cuando tengamos que estudiarnos los vértigos), para diferenciar el vértigo periférico del central: tenemos que pensar que el equilibrio tiene cuatro patas (como una mesa). Las cuatro son los ojos, el cerebelo, la propiocepción (cómo sabemos si estamos de pie o sentados, lo que se altera en una ataxia sensitiva) y el vestíbulo. La prueba de Romberg estamos revisando “las patas de la mesa”, tenemos a un paciente al que le decimos que junte las piernas, las estire y cierre los ojos. Si el paciente se balancea, quiere decir que hay algún fallo en alguna de las otras patas. Página 1 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro ATAXIA EN LA CLÍNICA Hay una alteración en la marcha, además de incoordinación, torpeza o temblor de los miembros:  Ataxia de miembros: dismetría (temblor cerebeloso), disdiadococinesia (dificultad para control de movimientos de forma consecutiva), temblor de acción. Estos son movimientos controlados por el hemisferio cerebeloso. En la foto se ve una dismetría talón rodilla. Se le pide al paciente que deslice su talón sobre la espinilla de arriba abajo pero el talón se va hacia los lados. Esta ataxia se relaciona con una lesión en el hemisferio.  Ataxia de tronco: También, vemos inestabilidad o temblor en el tronco y el cuello (se le pide al paciente sin estar apoyado en la cama que extienda los brazos hacia adelante con los dedos y se va para el lado). No tiene control del tronco cuando no tiene respaldo. Lesión a nivel del vermis.  Los pacientes presentan una disartria escándida, que consiste en la dificultad para la articulación y control del volumen, tono y respiración. La disartria motora de los ganglios basales es como si el paciente tuviese la boca llena, la disartria escandida es que hay una alteración en la coordinación de las cuerdas vocales (además, tienen la lengua más gorda de la cuenta). Son pacientes que hablan con un discurso muy caótico, hablan muy lento y alto, cambios en la voz... Afasia es un problema del lenguaje y disartria es un problema de pronunciación, que es distinto.  Podemos llegar a ver alteraciones oculomotoras, como movimientos sacádicos rápidos de búsqueda y nistagmo en lateralización cerebelosa vertical. Le decimos al paciente que dirija la mirada hacia donde hacemos un ruido. Existen ataxias adquiridas y congénitas. Las adquiridas, son las primeras que debemos descartar ya que son reversibles. También existen ataxias hereditarias crónicas de inicio tardía como la ataxia espinocerebelosa autosómica dominante, autosómica recesiva o de Friedreich, ligadas al cromosoma X, ataxias mitocondriales… De esta diapositiva importante quedarse con: A nivel de hemisferios da problemas sobre todo en brazos. A nivel de línea media vermis, sobre todo alteraciones de tronco. Página 2 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro CLASIFICACIÓN 2. ATAXIAS ADQUIRIDAS Causas de ataxias de inicio agudo: Ictus Vertebrobasilar Cerebelitis infecciosa Brote Esclerosis Multiple. Enfermedad de Wernicke Intoxicación por alcohol u otras drogas. Tóxicos (mercurio, talio…). Fármacos (Carbamazepina, fenitoína, litio, amiodarona, metrotrexato, metronidazol). Autoinmune (postinfecciosa, sd Miller-Fisher, Sd. Opsoclonomioclono-ataxia…). La más frecuente es la ataxia de inicio brusco por el ictus. Sobre todo, nos tenemos que acordar de las primeras 5 causas, las otras son más raras. Todas son causas reversibles con su tratamiento correspondiente. EPIDEMIOLOGÍA Se estima que hay al menos 50 ( y posiblemente hasta 100) ataxias diferentes. Hay >200 etiologías >100 causas genéticas. Casi el 50% sin tipificar Prevalencia global: 26 casos por 100000 en niños. Ataxias hereditarias: 8,9/100000 y pueden ser congénitas, episódicas o , con mayor frecuencia, progresivas  Ataxia cerebelosa dominante: 2,7 casos por cada 100.000 personas  Ataxia cerebelosa hereditaria recesiva: 3,3 por cada 100.000 personas. 1,9% de las consultas de trastorno del movimiento son ataxias neurodegenerativa tanto genéticas como esporádicas. Página 3 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Causas de ataxias de inicio subagudo/crónico: Tóxica (degeneración cerebelos alcohólica). Autoinmune Paraneoplásico (Anti-Hu, Yo, Ri…) Anti-GAD Celiaquía: IMPORTANTE porque es reversible. Si vemos en un caso clínico donde tenemos unapersona muy mayor con ataxia de origen subagudo, con HIPOCALCEMIA y síntomas gastrointestinales (diarrea, por ejemplo), automáticamente tenemos que pensar en CELIAQUIA. Tiroiditis Infeccioso (Whipple) PERSONA MAYOR + ATAXIA SUBAGUDA Prionopatía (E Creutzeld-Jacob). +HIPOCALCEMIA + SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES Malformativo (Chiari)  CELIAQUÍA Carencial (déficit B12, vitamina E). Alcohol 4 Posible pregunta: ¿Cuál de estas causas no da lugar a una ataxia adquirida de inicio subagudo/crónico? 3. PROCESO DIAGNÓSTICO GENERAL EN ATAXIAS Se plantea el siguiente eje diagnóstico: EJE 1: Obtener historia Clínica (Curso temporal, Historia familiar, Edad inicio, Examen clínico, fármacos y Estudios complementarios). EJE 2: Descartar causas adquiridas. Sobre todo, en las agudas y descartaremos las que son reversibles. EJE 3: Evaluar Modo de Herencia (si procede). Autosómica, recesiva o dominante. EJE 4: Evaluar si el síndrome clínico se ajusta a una entidad concreta, ya que las ataxias coinciden en muchos síntomas. Se verá por estudios de imagen y sintomatología. EJE 5: Test genético de Ataxia Friedreich u SCA6s (1-3, 6, 7, 12, 17, DRPLA). EJE 6: Si seguimos sin saber que le pasa al paciente pedimos un panel Genético NGS o técnicas de secuenciación masiva del exoma. Estas enfermedades se dan por expansión de tripletes, lo que dificulta el diagnóstico. Nos tenemos que asegurar que no nos pase ninguna de las causas reversibles. Nos encontramos que hay un 20% (el dice que en la práctica clínica incluso más) que no se llegan a diagnosticar. No hace falta que nos sepamos esta lista de causas adquiridas. Colesterol, Triglicéridos, albumina, Colestanol Acantocitos Inmunoglobulinas Alfafetoproteína Vit. A, D, K Hexosamidasa A y B Vitamina E (abetalipoproteinemia) Tranferrina 6 SCA = ataxia espinocerebelosa Página 4 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro RM cerebral y cervical Ac. Fítánico (elevado en Enf Refsum) ENG/EMG (por la polineuropatía asociada) CoenzimaQ10 Estudio genético Serología celiaquía (TRATABLE) Anti-GAD, anticuerpos onconeuronales. Página 5 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Aquí tenemos las pruebas ordenadas por columnas para ordenar los conceptos de la mejor manera posible (no ha leído la diapositiva) 4. ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS AUTOSÓMICO DOMINANTES Después de ver que no hay ninguna causa adquirida, pasamos a las causas genéticas. ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS CONCEPTOS GENERALES La ataxia espinocerebelosa es un síndrome atáxico progresivo que lleva a la pérdida de ambulación en unos 15 años. Estos pacientes tienen signos y síntomas de afectación del SNC y/o periférico como alteraciones del movimiento ocular, signos piramidales y extrapiramidales, deterioro mental, crisis epilépticas o neuropatía periférica. Es decir, es una ataxia más otra cosa periférica o central. Existen 48 síndromes genéticos identificados en la actualidad. Se generan tres grupos según la distribución en una clasificación en 3 grupos propuesta por la Dra. Anita Harding: ADCA I: Ataxia cerebelosa progresiva, oftalmoplejía, demencia, atrofia óptica, signoextrapiramidales o amiotrofia. ADCA II: similar a la I pero con degeneración pigmentaria de la retina. ADCA III: ataxia cerebelosa pura al inicio, en general tardío. ADCA: Ataxia cerebelosa autosómica-dominante Página 6 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro HETEROGENEIDAD GENÉTICA Existe una heterogeneidad genética bastante marcada. Según el mecanismo de MUTACIÓN:9 Ataxias por poliglutaminas (expansión del triplete) CAG: SCA 1, 2, 3, 6, 7, 12, and 17 – Más frecuentes Ataxias por repetición de zonas no codificantes (expansión de microsatélite) SCA 8, 10, 31, 36. Ataxias por mutaciones convencionales, en genes específicos (mutaciones con cambio de sentido y sin sentido, mutaciones en sitios de empalme, delecciones e inserciones) SCA5, 13, 14, 27, 35. 9 Esto no nos lo tenemos que saber, se va a centrar en casos clínicos en el examen La mayoría de estas ataxias se generan por expansión de tripletes y van a depender del gen en el que se produzcan y del número de tripletes expandidos, que son diferentes en cada tipo. Cuanto más tripletes más gravedad, anticipación en la edad de aparición y empeoramiento en la siguiente generación (con cada generación aumentan los tripletes) Lo que destaca es la expansión del triplete en el que se está abriendo un campo terapéutico importante. Este mecanismo genético lo vemos también en la Corea de Huntington. Una compañera inglesa ha creado una terapia que es silenciadora de los genes con expansión de triplete. Esa proteína anómala con expansión de triplete no se transcribe, si se bloquea la transcripción de proteína también se acaba con su función normal. Al menos, paramos el depósito de este tipo de proteínas. Aunque para muchas enfermedades está en fase de investigación, ya funciona en la atrofia muscular espinal tipo 2 (la que tiene Echenique). Se está dando ya en niños, evitando que acaben en silla de ruedas. También se está usando en personas con Parkinson. CLAFISICACIÓN ATAXIAS CEREBELOSAS AD (explicado en página siguiente) Página 7 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Nos ponen en verde las enfermedades más frecuentes. La SCA 2 es la más frecuente en nuestro medio la SCA 6 es la 2º más frecuente en nuestro medio, no tienen ninguna característica diferenciadora. La 3 es la enfermedad de Machado – Joseph (la más frecuente a nivel mundial) y algo muy típico es que mezcla ataxia, oftalmoplejía y espasticidad junto a neuropatía10.( No hay que saberse los locus) 10 Muy típico que pregunten esto en el MIR. Las tablas de las diapositivas 14 y 16, no tienen nada en verde, por lo cual NO QUIERE QUE NOS LO APRENDAMOS, así que no las he puesto en el tema. Solo tenemos que saber sobre la SCA 2, 3 y 6 y 17 en esta tabla. 11 SCA 17: tiene una característica diferenciadora respecto al resto de SCA. Mezcla ataxia y COREA (asociada a una degeneración de la corteza cerebral que nos dará una demencia y corea, es muy frecuente). HDL4 significa Huntington Disease like 4. El SCA 17 es la causa más frecuente de Huntington. Entonces, si tenemos un paciente con corea, le pedimos el estudio genético para la corea de Huntington y sale negativo, tenemos que plantearnos esta enfermedad. Página 8 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro ENFERMEDAD DE MACHADO – JOSEPH SCA3 Es la más frecuente y extendida en el mundo, caracterizándose por una oftalmoparesia13, que presentan los pacientes casi desde el principio. Una mirada fija, con movimiento ocular ATAXIA + OFTALMOPARESIA pequeño. Los déficits progresan inexorablemente y llevan a la muerte en unos 15 años desde el inicio. Causan bastante mortalidad. Tenemos varios tipos:  Tipo I, forma de inicio juvenil, que se asocia con esclerosis lateral amiotrófica-parkinsonismo-distonía. Inicio más precoz (< 20 años), parece ELA infantil. Afecta a las astas anteriores de la médula y la vía piramidal. Es la más frecuente, es un cuadro más menos pediátrico.  Tipo II atáxica. Inicio de 20 a 40 años. Piramidal, extrapiramidal, distonía, la más frecuente. Hay alteración oftálmica, piramidal, extrapiramidal y distonía. Es la más frecuente.  Tipo III atáxica-amiotrófica. Inicio de 50 a 70 años. Disartria y ataxia de la marcha y extremidades. Déficit sensitivo distal Ahora nos pone un vídeo (que no viene en las diapos) sobre una mujer hablando, donde vemos cómo se sujeta las manos, pero no puede parar de mover los dedos, no para de mover la cara, los hombros con movimientos tónicos. Parece una corea, pero es la primera mujer que se diagnosticó con SCA 17. Ha hecho muy hincapié en que recordemos la SCA 17. Siempre que veamos una persona con ataxia, corea y estudio de Hungtinton negativo tenemos que pensar en esta enfermedad. CLÍNICA ADICIONAL EN SCA DOMINANTES Quedaos con lo subrayado en amarillo  Piramidalismo: SCA 1, SCA 3, SCA 7.  Sacadas Lentas: SCA 2.  Cerebelo puro: SCA 6  Parkinsonismo: SCA 2, SCA 3, SCA 17, SCA 6.  Corea: SCA 17, DRPLA (afroamericanos).  Degeneración retiniana: SCA 7. DIAGNÓSTICO Vamos a por el gen si tenemos una sospecha concreta. No vamos a realizar un estudio genético de exoma desde el principio porque primero tenemos que descartar cualquier causa adquirida y porque se nos pasan muchos genes. 13 Es lo mismo que oftalmoplejía, son pacientes que no pueden mover los ojos. Página 9 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro Entonces, el orden que vamos a seguir es elsiguiente:  Panel genético vs estudio Gen a gen: tener en cuenta la prevalencia geográfica y procedencia del paciente.  Descartar inicialmente causas adquiridas.  La neuroimagen se puede usar, pero no es de gran ayuda. Sirve para diferenciar los diversos tipos ADCA: o SCA 1,2,3 y 7 atrofia combinada de cerebelo y tronco. o SCA 5,6,10,11 atrofia de cerebelo y no de tronco. o SCA17 atrofia supra e infratentorial (Huntington Like) Atrofia de la protuberancia y cerebelo. Este paciente casi no tiene cerebelo ya aquí. Todas son imágenes antiguas. Paciente con SCA1, en el que el cerebelo se queda atrofiado como una hoja de roble (flechas).Todo el espacio que rodea de LCR que no debería estar ahí. Atrofia del cerebelo (vermis) con una protuberancia normal en unapaciente con SCA6. Atrofia de cerebro infra y supratentorial – SCA17 Página 10 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO Estas enfermedades tienen un curso progresivo pero variable (heterogeneidad clínica) Incluso en una misma familia, hay pacientes que duran más tiempo y otros que menos. Dependerá de la edad de inicio y del número de repetición del triplete. No tienen tratamiento específico hasta el momento, solo terapia de soporte (Terapia física y del habla, bastones y silla de ruedas para mantener una vida activa). Se puede dar L-dopa para los síntomas parkinsonianos asociados a la ataxia. Un 50% termina sin diagnostico claro. 5. ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS AUTOSÓMICAS RECESIVAS 1. Ataxia de Friedrich 2. Ataxia-telangiectasia 3. Ataxias asociadas a defectos de reparación del ADN (AOA 1 y 2). ¡Las que tienen un 4. Ataxia secundaria a déficit de vitamina E* asterisco son las 5. Abetalipotroteinemia* formas tratables! 6. Xantomatosis cerebrotendinosa* 7. Déficit de C 8. oenzima Q10* 9. Enfermedad de Refsum* La edad de inicio es más precoz que en las dominantes, más o menos a los 10 años de edad. Veremos signos oculares, retinitis pigmentosa, atrofia cerebelosa, neuropatías y es menos frecuente que encontremos espasticidad que es más característico de las ataxias dominantes. Es muy importante que nunca se nos pasen las tratables, sobre todo la xantomatosis cerebrotendinosa porque tienen tratamiento específico y es muy identificable por imagen y clínica. En este tipo de enfermedades tenemos marcadores. En la analítica veremos la alfa fetoproteína alta (en la ataxia con apraxia oculo morota), el beta – colestanol aumentado en la xantomatosis cerebelosa. Estos dos marcadores son los importantes. ATAXIA DE FRIEDREICH (IMPORTANTE) Es la más frecuente dentro de las ataxias autosómicas recesivas. Se trata de una degeneración espinocerebelar AR. Tiene una prevalencia de 1 a 2 por cada 100.000. Clínica típica: bloqueo + pies cavos + reflejo cutáneo plantar extensor Página 11 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro El gen (X25) afectado está en el Cr. 9. Se produce expansión del triplete GAA 66 a >1000 (7-22 normal). Cuando el número de repeticiones es alto, suele aparecer la enfermedad con muy temprana edad, 2 años y si el número de repeticiones es bajo, aparece en edad adulta. Con esta alteración se genera una proteína mitocondrial anómala: Frataxina, sobre todo en SN, corazón, músculo esquelético, hígado, páncreas. No se conoce la función, pero al aparecer en tantos órganos va a das una enfermedad multisistémica. Gráfica: hay correlación entre el aumento de las repeticiones y la edad de inicio, a más repeticiones, más precoz. CLINICA NEUROLÓGICA Su inicio es precoz, antes de los 20 años, cursa con las siguientes alteraciones: o Los pacientes suelen evolucionar hasta necesitar una silla de ruedas en una media de 15 años (6-29 años) y la supervivencia media desde el inicio de los síntomas es de 36 años. o Suele ser ataxia cerebelosa progresiva estática y apendicular. o Disartria escandida. o Alteración de los movimientos oculares (apraxia), nistagmus. o Reflejos osteotendinosos (ROT) palmo plantares disminuidos o abolidos (polineuropatía). o Sensibilidad posicional y vibratoria disminuida. o Reflejo cutáneo plantar del extensor (déficit piramidal) Son pacientes con una hiperlaxitud de rodilla, van con las rodillas hacia dentro (como vemos en la imagen), pero no es específico (“son andares que dan miedo verlos”). Lo que si tenemos que destacar es la mezcla entra ATAXIA y POLINEUROPATÍA, esta última es lo que la diferencia. CLÍNICA SISTÉMICA Deformidades esqueléticas en el 90%: pies cavos, cifoescoliosis. Cardiomegalia, hipertrofia ventricular, arritmias (bloqueo AV). Esto hace que la causa más frecuente de muerte en estos pacientes sea cardiológica. Apnea del sueño y disnea. Diabetes tardía en el 10% e hipoacusia. Página 12 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la genética, la clínica y la sintomatología sistémica, el d/d se hace con estudios genéticos. Presenta hallazgos comunes con otras SCA, pero a nivel cerebral esta presenta menos atrofia. Sin embargo, en cerebelo y en la médula espinal existe una atrofia importante.  Ataxia familiar o esporádica progresiva, precoz, arreflexia, disartria o Babinski, o anormalidades en la repolarización en ECG – no es un signo diferenciador.  Miocardiopatía.  Atrofia medular en neuroimagen. ( no es epecífico de Friedereich)  Ausencia de potenciales de acción en n. sensitivos y de los PESS (potenciales evocados somatosensitivos).  Diagnóstico definitivo por estudio genético  Diag. diferencial: Metabólicas, tóxicas, infecciosas paraneoplásicas, gangliosidosis, deficit vit. E. Esta ataxia por su frecuencia y pensando en herencia recesiva, siempre se pide en los estudios genéticos. TRATAMIENTO NO hay tratamiento curativo. Se intenta usar lo siguiente:  Coenzima Q10 mejora los parámetros ecocardiográficos, pero no la ataxia.  Idebenona (IMPORTANTE) (coenzima q10 comercial) 5mg/d que reduce la hipertrofia cardiaca, retraso en la mortalidad del paciente (aun así, no mejora mucho la supervivencia, en la experiencia clínica no se ve gran cambio). El únicotratamiento que nos puede preguntar en el mir.  Fisioterapia.  Cirugía ortopédica para desviaciones de la columna y problemas articulares de los pies e hiperlaxitud de las rodillas.  Tto sintomatico de la diabetes y la cardiopatía.  En el campo de la investigación se está viendo el efecto de un tratamiento potencial: ASLO (péptidos antisentido). Funciona en la atrofia musculoespinal. No está todavía desarrollado. ATAXIA – TELANGIECTASA Se trata de una patología de herencia AR producida por una mutación en el gen ATM del cromosoma 11. Es un gen muy largo y difícil de estudiar. Se han descrito más de 300 mutaciones de este gen. Es importante que no se nos pase porque se relaciona con la presencia de TUMORES. Y además tienen muchas infecciones. Hay una ataxia, con atrofia del cerebelo, núcleo dentado y olivas bulbares. Se debe a una pérdida de las fibras mielínicas gruesas y atrofia neurógena. También, aparece un timo hipoplásico con inmunodeficiencias celular y humoral. Finalmente, se observan TELANGIECTASIAS ÓCULO-CUTÁNEAS. Muy clásico: ataxia, telangiectasias óculo – cutáneas , tumores e infecciones. Página 13 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro CLINICA Es una ataxia similar a la de Friedreich, pero de inicio en la primera década, mucho más precoz. Encontramos:  Telangiectasias.  Coreoatetosis, apraxia de los movimientos oculares.  Signos de progeria y deterioro cognitivo leve ocasional.  Muchas neoplasias del sistema retículo-endotelial, linfático y mama (que son la principal causa de mortalidad).  Apraxia ocular El pronóstico es de una perdida de la deambulación a los 20 años, pero si antes no ha surgido una neoplasia, que sobre todo por los linfomas suelen tener bastante mal pronóstico. DIAGNÓSTICO: o Clínica o Laboratorio: aumento de la alfa-fetoproteína, disminución de inmunoglobulinas IgA, IgE y IgG2 o Cariotipo: rotura de Cr. 7 y 14 a menudo traslocaciones. o Genética molecular difícil por la complejidad de las mutaciones o Elevada radiosensibilidad. No hay tratamiento específico para esta enfermedad. ATAXIA CON APRAXIA OCULOMOTORA La AOA2 es una ataxia cerebelosa autosómica recesiva muy infrecuente (8% de las ACAR no Friedreich). Esta imagen, en realidad es un video de un niño mirando un juguete, no controla los movimientos oculares por lo que se tiene que ayudar con la cabeza. Está ligada al cromosoma 9q34mutación en el gen SEXT, dando la proteína senataxina. Es una ataxia cerebelosa y sensorial con inicio habitualmente en la adolescencia y cuadro lentamente progresivo. Podemos ver una disartria y neuropatía sensitivomotora. También puede darse en el adulto sobre todo la tipo 2. Lo importante es que vamos a ver una apraxia oculomotora (a veces leve o ausente), donde por ejemplo enseñamos un objeto al niño hacia su derecha y el está mirando al frente, pues el niño intenta ver el objeto hacia la derecha pero gira antes la cabeza que sus ojos ( de normal lo hacemos instaneo las 2 cosas), es decir, su cabeza va más rápido que sus ojos ) yla alfa fetoproteína (AFP) aumentada de forma discreta. XANTOMATOSIS CEREBROTENDINOSA Es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva rara, causada por mutaciones en el gen CYP27A1, que codifica para la enzima mitocondrial 27-esterol hidroxilasa, que participa en el metabolismo del colesterol y otros esteroles. Estos se acumulan (sobre todo el colestanol) en depósitos, como en los tendones de Aquiles. Es muy importante que la conozcamos porque tiene un signo patognomónico y es tratable. 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Empiezas a investigar y te das cuenta de que tiene esta enfermedad que poniendo su tratamiento apropiado podría haberse curado. Ya no ocurre esto. Esta imagen es diagnóstica y patognomónica, es muy importante conocerla. En la xantomatosis cerebrotendinosa es PATOGNOMÓNICO ver en la RM se vea hiperintensidad en la secuencia T2 bilateral en los núcleos dentados. Por otro lado, es importante saber para el mir que la hiperintensidad en T2 en los pedúnculos medios del cerebelo es patognomónico del síndrome temblor – ataxia ligada a X frágil. Esto es característico de los ancianos que apenas tienen síntomas (tiembla un poco o tiene problemas del equilibro), pero los nietos si lo desarrollan después. Es importante que no lo confundamos con la imagen de la xantomatosis cerebrotendinosa.19 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO El diagnóstico se realiza con la historia clínica, unos niveles altos de colestanol y la RM patognomónica de cráneo con hiperintensidad en la secuencia T2 bilateral de núcleo dentados. Se puede hacer también el estudio del gen del CYP27AI. MUY IMPORTANTE: es tratable y reversible gracias al ácido quenodeóxicolico si se coge a tiempo. Página 15 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas  NEUROLOGÍA Pablo Álvarez, Laura Cancio, Irene Cárdenas, Marina de la Carrera Raúl Cumplido, Fátima Guerra, Eduvigis Toro TRATAMIENTO ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS AUTOSÓMICAS RECESIVAS TRATAMIENTO REHABILITADOR: Fisioterapia y terapia ocupacional. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: o Parkinsonismo: Tratamiento sintomatico o Espasticidad: Toxina botulinica, baclofeno o Disautonomía: Hipotension ortostatica: Sal, Fludrocortisona, o Ataxia: Amantadina, memantina,¿Vareniclida? o Si es xantomatosis cerebrotendinosas : ácido quenodeoxicólico. Lo que vemos en RM son los pedúculos cerebelosos medios brillantes hiperintensos. Ocurre en personas muy mayores que tienen un síndrome de ataxia y temblor. Son los abueletes que portan el gen de X frágil (que realmente ellos no tienen el X frágil solo ataxia y temblor a edades muy avanzadas )pero hay que detectarlos porque lo pueden heredar los nietos , entonces da un caso muy característico que el nieto tenga el X frágil También puede que caiga en el MIR la enfermedad de CANVAS. IMPORTANTE ATAXIA + TOS CRÓNICA Página 16 de 15 TEMA 19: Ataxias espinocerebelosas