Nefropatías Asociadas a las Disproteinemias - TEMA 19 PDF

NEFROLOGÍA TEMA 19: NEFROPATÍAS ASOCIADAS A LAS DISPROTEINEMIAS 1. INTRODUCCIÓN Las gammapatías monoclonales (GM) son varias entidades clínicas que tienen en común una proliferación clonal de linfocitos B o células plasmáticas con capacidad de formar y segregar un único ti...

NEFROLOGÍA TEMA 19: NEFROPATÍAS ASOCIADAS A LAS DISPROTEINEMIAS 1. INTRODUCCIÓN Las gammapatías monoclonales (GM) son varias entidades clínicas que tienen en común una proliferación clonal de linfocitos B o células plasmáticas con capacidad de formar y segregar un único tipo de inmunoglobulina o una parte constituyente de ella (componente monoclonal) en cantidades excesivas. El componente monoclonal puede estar formado por: ❖ Cadena pesada (habitualmente cadena γ y, con menor frecuencia, cadenas ε), junto con una cadena ligera. ❖ Cadenas ligeras aisladas (la cadena κ, monomérica, tiene unos 22.5 kD y la cadena λ, predominantemente dimérica, unos 45 kD). ❖ Excepcional, sólo cadenas pesadas. 2. ETIOLOGÍAS  Malignas: mieloma múltiple, linfoma linfoplasmocítico (Macroglobulinemia de Waldeström) y procesos linfoproliferativos de linfocitos B.  No malignas: gammapatía monoclonal de significado renal (GMSR). Por tanto, encontramos el desarrollo de una enfermedad renal u otra dependiendo del potencial de nefrotoxicidad del clon (es decir, ese clon que capacidad tiene que afectar al riñón). A su vez éste depende de sus propiedades fisicoquímicas y tamaño, y en menor medida de su cantidad. 1  NEFROLOGÍA En 2003, el International Myeloma Working Group revisó los criterios para el diagnóstico y clasificación de las entidades clínicas que agrupa el término GM.  GM de significado incierto (GMSI): componente monoclonal 100 Hematíes/c. > 100 leucocitos/c. Bacteruria. Cuadro de ITU. - GV: 7.2/29.7/11.5. Lact 2.2 JC: diagnóstico clínico inicial. - FRA sobre función renal deteriorada desde febrero de 2024, de probable etiología multifactorial (prerrenalidad, daño parenquimatoso por AINES prolongados, patología de base...). - Fallo hepático agudo. Se solicita nuevo control analítico para esta tarde, en función del mismo se planteará la necesidad de comenzar TRS (HD). Familiares y pacientes comprenden y aceptan. - Se solicitan 2 concentrados de hematíes. - Se solicita UC y HC. - Solicitado para mañana control analítico con estudio de FRA (cadenas ligeras e inmunofijación). - Se solicita TC ABD, ecocardio y RM lumbar para completar estudio. - Se revisa y ajusta tratamiento. Comenzamos con Dopamina a 21 ml/h. - Iniciado tratamiento ATB con ciprofloxacino, que después se amplía a levofloxacino. - Na 135 K 5.06, Cacorr 8.3, aumento de LDH hasta 1386 con hipertransaminasemia GOT 863, GPT 794. PCT 3, PCR 28. - Bioq orina: Cro 144, Nao 42, K 44, hematíes 250, prot 150, leucos 500. Sedimento con > 500 leucos y bacteriuria. TAC de abdomen urgente con contraste para filiar fracaso hepático y renal. Hígado sin lesiones y riñones perfundidos. Mientras baja al TAC, episodio de disnea y desaturación. AP crepitantes bilaterales compatibles con sobrecarga de volumen. Diuresis en el día muy escasa (< 200 ml/ 24 h) a pesar de aporte de sueros y diuréticos. ¿QUÉ SE DECIDE? a) Sedar a la paciente dada su situación clínica y enfermedad de base. b) Canalizar femoral derecho e iniciar TRS. Siempre que no tengamos claro el pronóstico a medio o largo plazo por parte del médico, hay que dializar y después, con el diagnóstico en la mano, podemos decidir dejar la TRS. c) Mantener a la paciente con oxigenoterapia alto flujo y diuréticos hasta estabilizarla. Se canaliza femoral derecha bajo control ecográfico y firma de CI sin incidencias. Paciente con difícil hemostasia dadas las alteraciones en hemograma (plaquetopenia e INR 2). Se inicia HD para eliminación de contraste y ultrafiltración 1500 según tolere. 11  NEFROLOGÍA A las 24 h de ingreso … TA 129/79 mmHg. Afebril. Diuresis en la mañana de aprox. 500 cc de buen aspecto. Regular estado general, sin precisar ninguna clínica en concreto. Dolores óseos generalizados (no controlables por paliativos), más importantes desde el lunes pasado, aunque hoy refiere tener menos. Se administró daratumumab, y teóricamente también zoledrónico por hipercalcemia. Líneas previas con pomalidomida y bendamustina, sin aparente respuesta. A la EF, arrítmica, taquicárdica (dopamina). MVC sin ruidos sobreañadidos. Sin edemas. 3er dedo de mano derecha tapado, donde refiere una lesión días previos tras limarse las uñas. Presenta un panadizo importante, con reborde ungueal negro, doloroso. Lesiones costrosas en mucosa oral (mucositis). En el control analítico destaca anemia, leucopenia con linfopenia importante, plaquetopenia (80000), alteración de la coagulación. Frotis de sangre periférica, sin esquistocitos, con desviación a la izquierda. Elevación de enzimas hepáticas, LDH en ascenso (2000). Ferritina 5000. IgG 3200 mg con deplección del resto de Ig. La orina sin hallazgos relevantes. Urocultivos + Ecoli R (resistente a) quinolonas. Pendientes hemocultivos. Reevalúa diagnóstico: - Fracaso renal agudo por escasa ingesta e inestabilidad hemodinámica en el contexto de probable sepsis. - Mieloma Múltiple en progresión. - Pancitopenia en el contexto de sepsis y tratamiento quimioterápico. En principio no hay esquistocitos en sangre periférica para pensar en MAT. - ITU por E Colli. Plan: - Se modifica antibioterapia a meropenem y clindamicina para cubrir como foco infeccioso la lesión ungueal (pendiente cultivos). - Se baja/suspender dopamina (FA taquicárdica). - Se añade valganciclovir al tratamiento. A descartar infección por CMV causante de las lesiones orales. Como la paciente tiene un tratamiento quimioterápico y sospechamos que pueda tener esta infección, la tratamos antes de saber si la tiene o no. - Se ajusta tratamiento del dolor por C Paliativos. - Valorado por Digestivo. Amplían DNA de VHB y RNA de VHC y VHE por si fuera un periodo ventana, así como estudio de autoinmunidad hepática. A las 48 horas… EF: Mucositis con mejoría. Vigil, orientada y colaboradora. ACP: Rítmica sin soplos. MVC. Lesión inflamatoria con aspecto necrótico en tercer dedo de la mano derecha, sugestivo de infección. ANALÍTICA: Mejoría de citopenias y de la BQ. Empeoramiento de cadenas Kappa libres (gran ascenso respecto a determinaciones previas) respecto a Lambda. ETT 12/3: Estudio realizado en FA con respuesta ventricular rápida. FEVI conservada. No valvulopatías. Vena cava inferior dilatada (24 mm) con movimientos respirofásicos del 50%. Sin derrame pericárdico. 12  NEFROLOGÍA A continuación, las analíticas que se le hicieron a la mujer durante su ingreso. Aunque también se pueden observar las de hace unos meses. Se observa la disminución de la hemoglobina del paciente y sobre todo el aumento de creatinina en sangre (sinónimo de FRA). Observamos más de 3 gramos en sangre de Ig G y de cadenas kappa en orina son 4 gramos. Si atendemos a las analíticas de meses anteriores, vemos como tras el trasplante de médula ósea descendieron las cadenas kappa y las IgG. ¿QUÉ CREÉIS QUE REALIZARÁ HEMATOLOGÍA? a) Biopsia de M Ósea, no queda claro su diagnóstico actual. b) Requiere aún más pruebas complementarias para diagnóstico actual. c) Es un mieloma en progresión. Se reinicia tratamiento una vez esté controlado el foco infeccioso. Se le hizo un nuevo TAC al paciente desde hematología y vieron que los dolores óseos se debían a la expansión del mieloma múltiple. Hasta aquí nefro. Espero que no os haya aburrido mucho. Montse y yo empezaremos con uro con la esperanza de que no nos cambien muchos temas para no quedarnos calvas antes de que empiecen los exámenes. Suerte grupito de apuntes, que en nada se acaba cuarto y empiezan las vacaciones jejjej (aunque estemos en abril a mí me gusta pensar así JAJJAJAJJA, que, si no, me deprimo). Besis. 13  TEMA 20. ENFERMEDADES RENALES HEREDITARIAS (I) Dr. Enrique Luna. 20/03/2023 Afecciones renales que tienen una base genética o hereditaria:  Nefropatías hereditarias por alteraciones de la membrana basal glomerular (MBG): Síndrome de Alport. Enfermedad por membrana basal delgada Síndrome Uña-rótula.  Enfermedades hereditarias por trastorno metabólico: Enfermedad de Fabry. Enfermedad de Von Gierke o Glucogenosis tipo I. Deficiencia familiar de Lecitin-Colesterol-Acil-Transferasa (LCAT). Otras enfermedades por depósito.  Nefropatias intersticiales autosomicas dominantes (ADTKD)  Tubulopatías Una parte importante de las enfermedades de carácter hereditario se dan durante la etapa pediátrica, ya que, presentan una clínica precoz. Nosotros veremos aquellas que debutan a edad juvenil. 1.ENFERMEDAD DE FABRY Se trata de un error congénito del metabolismo, ligado al cromosoma X (Xq 22) y que se debe al déficit de la actividad de la enzima α-galactosidasa A (EXAMEN). Presenta una incidencia de 1/40.000 personas. El déficit de esta enzima supone la acumulación de glucoesfingolípidos (Gb3) en lisosomas de células endoteliales, musculares lisas, epiteliales del riñón, tubulares, córnea, miocardio, etc. provocando insuficiencia renal, cardiopatía y alteraciones del sistema nervioso central (isquemia), siendo esta última la clínica más grave de la enfermedad. A nivel RENAL se depositan en células endoteliales y epiteliales de GM, asa de Henle y túbulos distales. El tratamiento enzimático sustitutivo de por vida con Agalsidasa permite reducir o eliminar los depósitos y limitar la progresión de la enfermedad. IMPORTANTE. Es un defecto ligado al cromosoma X, cuyas lesiones histológicas se producen antes de la clínica. Por este motivo ante los primeros síntomas de la enfermedad habrá que poner tratamiento. Se han descrito niveles elevados circulantes y urinarios de Liso-GB3 (globotraosilesfingosina). Se pueden usar estos depósitos circulantes tomando muestras de gotas de sangre como forma de diagnóstico. Página 1 de 16 Otra forma de diagnóstico es medir el funcionamiento de la enzima alterada o realizar directamente un estudio genético (observar la mutación genética del gen que codifica la encima nos sirve de confirmación diagnóstica). 1.1. CLÍNICA La clínica depende del sexo (hemicigótico o homocigótico), pues está ligada al cromosoma X. Los hombres la van a expresar SIEMPRE, mientras que las mujeres van a tener un par de células que expresen el gen anómalo mientras que otras tendrán una expresión normal. Si la madre es portadora significa que un 50% de sus hijos (chicos o chicas) van a ser portadores. Sus hijos generalmente expresaran la afectación mientras que sus hijas pueden ser solo portadoras. En caso de que el padre esté enfermo, no pasaría la enfermedad a sus hijos, únicamente a sus hijas las cuales podrían ser únicamente portadoras o sintomáticas.  Los varones son hemicigóticos NO homocigóticos, pues solo tienen un cromosoma X. Van a tener la enfermedad muy precozmente entorno a la 2º-3º década de la vida. La muerte en adultos se produce por complicaciones cerebrales o cardiacas.  Las mujeres son heterocigóticas. La expresión de la enfermedad depende del fenómeno de lionización o inactivación al azar del cromosoma X, es decir, en función de la expresividad del cromosoma X afecto van a tener una clínica precoz o no “Si la expresión es fundamentalmente del X que no tiene la mutación, sería prácticamente asintomática.” En resumen, en las mujeres existe un mosaicismo somático. Página 2 de 16 En la mujer pueden existir darse dos formas clínicas: o Forma CLÁSICA: si solo activa el X patológico. Clínicamente es igual al varón. o Forma ASINTOMÁTICA: si solo activa el X sano. Como dijimos anteriormente, secundariamente al depósito de glucoesfingolípidos podemos tener insuficiencia cardiaca, renal, alteración cerebral... La muerte del paciente suele deberse a complicaciones cerebrales o cardiacas. A continuación, veremos la clínica órgano por órgano: RENAL Se producen depósitos en células endoteliales y epiteliales de GM, asa Henle y túbulos distales. Normalmente, las lesiones histológicas aparecen antes que la clínica. Se observará proteinuria que puede alcanzar el rango nefrótico y deterioro de función renal progresivo. Diabetes insípida nefrogénica en raras ocasiones La insuficiencia renal crónica terminal se desarrolla en la 3a - 4a década de la vida. Cuando comienza a descender la función renal, la velocidad de progresión es similar a la nefropatía diabética (el filtrado glomerular baja en torno a 12 ml/min/año). Es frecuente la presencia de hipertensión arterial (menor que en otras nefropatías) e isquemia del SNC (EXAMEN). Diagnóstico: Sedimento con células cargadas de glucoesfingolípidos que se detectan por microscopioóptico con luz polarizada. CUTÁNEAS Angioqueratomas o angiectasias, pequeñas tumoraciones vasculares de color rojiza en la zona del bañador. Hipohidrosis, afectación a nivel de la glándula sudorípara. Como consecuencia, se ponen muy malos en situaciones de ejercicio físico o meses en las calurosos, ya que, no regulan la temperatura corporal mediante el sudor. OCULARES Las opacidades corneales (córnea verticilata), se observan estrías en la córnea. CARDIÁCOS Y CERBRALES El depósito de glucoesfingolípidos en el sistema cardiovascular es la principal causa de mortalidad de esta enfermedad (IMP). Hallazgos cardíacos precoces: Hipertrofia del VI: Se debe a que las paredes del miocardio se engruesan como consecuencia de la HTA. Por tanto, soportan más presión y se produce una hipertrofia concéntrica: MIOCARDIOPATÍA HIPERTENSIVA. Página 3 de 16  Anomalías de conducción: son causa frecuente de muerte súbita. ICTUS ISQUÉMICO: producen convulsiones, hemorragias…. Por afectación de las células endoteliales. Debemos tener cierto grado de sospecha si elpaciente presenta AF de ictus isquémico a edad precoz además de síntomas como proteinuria. IMPORTANTE: La clínica más grave (morbilidad) es la derivada de la afectación cerebral, sinembargo, la causa más frecuente de muerte (mortalidad) es de origen cardíaco. DOLOR Existen dos tipos: lancinante o constante Las crisis dolorosas suelen aparecer en la infancia o adolescencia y afectan principalmente a palmas y plantas (zonas acras). Suelen desencadenarse en situaciones de estrés, ejercicio, cambios de temperatura. OTRAS  Auditivas y vestibulares (sordera súbita), disnea, linfedema, diarrea episódica… Debemos tener en cuenta que las alteraciones no son las mismas, hay mutaciones muy agresivas y otras no tanto, por eso encontramos una variabilidad de expresión clínica. PREGUNTA DE EXAMEN: CUIDADO EN LA MUJER (HETEROCIGOTICA) → CLÍNICA INDOLENTE: Síntomas menos graves (70% lesiones corneales) y lesiones renales (hipostenuria+/- proteinuria). La afectación cardiaca no es tan grave. Podemos diferenciar DOS VARIANTES: - Variante clásica: presentación típica en la infancia/adolescencia (generalmente un chico joven). - Variante atípica: afectación renal, cardiaca y/o cerebrovascular durante la juventud. Página 4 de 16  Paciente tipo. Paciente de 30 años sin HTA, no toma AINES, no es DM (ausencia total de los principales FR renales). Desarrolla una clínica típica de enfermedad renal (proteinuria, oliguria, hematuria). En estos casos debemos de hacer siempre un despistaje de la enfermedad de Fabry. Por otra parte, siempre que se observa una miocardiopatía hipertrofia en un paciente joven NO HIPERTENSO, debemos de descartar un Fabry 1.2. DIAGNÓSTICO  VARONES: clínica + exploración oftalmológica + NIVEL alfa galactosidasa baja o ausente.  MUJERES: los niveles de enzima y de liso GB3 pueden estar normales (son variables). Por ello, el diagnóstico definitivo es mediante diagnóstico genético. IMPORTANTE. En mujeres SÍ hace falta el estudio genético. Recordamos que el diagnóstico definitivo se puede realizar mediante: Detección de los niveles de α- galactosidasa. Detección de los niveles circulantes de liso GB3. Realizar un estudio genético en busca de la mutación del cromosoma X. En cuanto a las medidas de prevención: - Es posible hacer selección preimplantacional y diagnóstico prenatal. - Importante el consejo genético. Consejo genético: MADRE afecta >> hijos varones 50% de estar afectos. Hijas 50% de ser portadoras. PADRE afecto >> hijos varones SANOS. Hijas 100% de ser portadoras. 1.3. TRATAMIENTO Consiste en administrar alfa galactosidasa recombinante intravenosa cada 2 semanas (IMPORTANTE). Está indicado el tratamiento en todos los pacientes con SÍNTOMAS INCIPIENTES con el objetivo de evitar lesiones irreversiblePor tanto, aquellas mujeres portadoras de la enfermedad, pero asintomáticas no se les administra tratamiento. IMPORTANTE. Desde el punto de vista renal, se indica el tratamiento cuando: Proteinuria es > 300 mgr en 24 horas. FG < 90 ml/min. Albuminuria + biopsia con depósito de Gb3 o GME FyS. El tratamiento normaliza los niveles de GB3 y los depósitos renales van disminuyendo progresivamente (aunque persisten más en los podocitos). Por tanto, el tratamiento retrasa la llegada a la IRCT o la aparición del primer evento cardiaco o cerebral. Además del tratamiento enzimático, deben de utilizarse IECAs/ARA-II para controlar la hipertensión arterial y proteinuria. Página 5 de 16  2. ENFERMEDAD DE ALPORT Es una enfermedad hereditaria por alteración de la membrana basal glomerular. Consisten en defectos genéticos que afectan al colágeno tipo IV que es el componente principal de la MBG (PREGUNTA DE EXAMEN). La clínica fundamental es hematuria (IMPORTANTE, normalmente microhematuria constante y de alto grado), proteinuria, IRC, sordera neurosensorial y alteraciones oculares (en la MB de estos órganos también se encuentra el colágeno tipo IV). Igual que en la enfermedad de Fabry, su evolución es diferente dependiendo del sexo, siendo en los varones más grave. Al estar ligado a X en la mayoría de los casos, la clínica aparece precozmente (sobre todo en varones). Presenta una incidencia de 1/5000. Su patogenia se debe al defecto en las cadenas α 3, 4 y 5 del colágeno IV que se encuentran en MBG y los órganos afectados. 2.1. FORMAS PATOLÓGICAS Existen tres formas de Alport según la herencia: 1. Ligada al X (Alport clásico) Constituye el 80% de los casos. Se debe a una alteración a nivel del gen COL4A5 dela cadena alfa-5 (PREGUNTA SEGURA DE EXAMEN). - La mujer es portadora en heterocigosis -> Hematuria y ligera IRC mas tardía. - Varones: IRCT entre la 2ª y 3ª década + sordera. 2. Autosómica Dominante: Aunque el patrón de transmisión sea autosómico dominante (genotipo) su grado de expresividad (fenotipo) dependerá también de los factores ambientales, de la edad, de la penetrancia… Dando lugar a que unos pacientes presenten sólo microhematuria (poca expresividad) y otros una IR severa (mucha expresividad). - Afectación del gen COL4A3 o COL4A4 de la cadena α3 y 4 respectivamente. - Tanto varones como mujeres tendrán la misma gravedad. - Ambos progenitores pueden ser portadores asintomáticos (en ocasiones pueden presentar hematuria). - Pacientes que presentan microhematuria persistente. Antes se le llamaba microhematuria familiar benigna (muchos miembros de la familia con microhematuria persistente y algunos empezaban con IR a los 70 años) pero ahora se sabe que probablemente padecían una enfermedad del colágeno tipo IV. CURIOSIDAD: Cuando un paciente es homocigótico dominante para esta enfermedad, se comporta como una enfermedad recesiva dando una clínica muy precoz. Página 6 de 16   EJEMPLO CASO CLÍNICO: Tenemos el caso de una chica joven que llega con trasplante renal (a los 20 años), sordera neurosensorial, microhematuria, IR… Por lo que estaríamos ante un claro caso de Alport. Ahora nos tenemos que preguntar si es ligado al X o no. En principio podríamos pensar que sí y que se ha expresado con tanta agresividad debido al fenómeno de la lionización. Posteriormente, viene la madre de la chica (70 años, HTA, obesidad) con principio de IR. Podemos pensar que esta IR es resultado de esa HTA y obesidad que presenta, pero le hacemos varios sedimentos y vemos que en todos ellos presenta microhematuria persistente; por lo que sospechamos que ella es la que ha transmitido la enfermedad a la hija. Sin embargo, le hacemos un estudio genético y ¡sorpresa! vemos que tiene un COL4A4. Por lo que podríamos decir que la misma mutación en la hija y en la madre ha tenido una penetrancia distinta a la hora de expresarse. Por ello ha dado una clínica más leve en la madre y más agresiva en la hija aunque la herencia sea de tipo autosómico dominante. 2.2. ANATOMÍA PATOLÓGICA En fases iniciales la biopsia microscopia óptica es normal. Aunque en fases avanzadas puede presentar un aumento de la matriz mesangial dando lugar a GMN focal y segmentaria. La Inmunofluorescencia es negativo. La M. electrónica nos proporciona el diagnóstico: Irregularidades de la MBG con adelgazamiento y engrosamiento (imagen B) (EXAMEN). 2.3. CLÍNICA RENAL Varones: microhematuria persistente con hematuria macroscópica coincidiendo con infecciones respiratorias sobre todo en las 2 décadas de la vida. Mujeres o Cuando presentan Alport ligado al X (90%): microhematuria persistente o intermitente. o Las mujeres portadoras (forma A.D) presentan escasa cuantía de proteinuria. Recuerda, que la clínica es más fuerte en los varones. Página 7 de 16  La proteinuria suele ir desarrollándose paulatinamente (en un 30% síndrome nefrótico). Mujeres portadoras escasa cuantía de proteinuria. La situación cambia si son mutaciones del COL4 A3 o A4 porque ambas son autosómicas dominantes. LAS FORMAS HOMOCIGOTICAS DE LA FORMA A.D. SE COMPORTAN COMO RECESIVAS (MUY IMPORTANTE). Dan los síntomas de forma muy precoz. El profesor puso un ejemplo en clase de unos padres que presentaban hematuria microscópica, pero su hija tenía hematuria macroscópica con proteinuria importante. AUDITIVO Sordera por afectación coclear → HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL. Afecta a los varones en un 80% y a las mujeres en un 25% en la forma ligada al X. No se trata de una sordera congénita y el curso suele ser muy lento, progresivo. En etapas tempranas el defecto por audiometría es bilateral entre los 2000 y 8000 Hz (IMPORTANTE). OCULAR Existen cadenas de colágeno IV (α 3-4-5) que se encuentran en la MB basal de la córnea, cristalino y la membrana de Bruch de la retina. Afecta a un 50% de los varones y a un 25% de las mujeres (forma ligada al cromosoma X). En varones suele aparecer una deformación del cristalino entorno a la 2º-3º década de la vida → LENTICONO ANTERIOR (IMP. PATOGNOMÓNICO de la enfermedad de Alport). o Además, actúa de marcador de gravedad de la enfermedad, ya que, se asocia con frecuencia a ERC. o Definición de lenticono: Protrusión del cristalino del ojo recubierto por su cápsula. También puede darse AFECTACIÓN MACULAR, caracterizada por manchas amarillas perimaculares. Sin embargo, no produce alteraciones visuales. 2.4. TRASPLANTE RENAL Cuidado en el trasplante renal en pacientes con Alport. Como estos pacientes tienen alteraciones genéticas en los genes que codifican las cadenas del colágeno IV, detecta como anómalas las cadenas normales de colágeno. Por tanto, si le trasplantamos un injerto con cadenas 3-4-5 α de colágeno IV normales puede desarrollar una respuesta inmune mediada por inmunoglobulinas IgM (respuesta inmune primaria) e IgG (respuesta inmune secundaria) contra la MBG. Como resultado, desarrollan una GMN (glomerulonefritis) extracapilar tipo I o Ac frente a cadena alfa ausente pudiendo perder finalmente el injerto por la violencia del cuadro. Paciente tipo. Paciente que refiere alteraciones auditivas con antecedentes familiares de sordera. En la analítica de orina muestra hematuria persistente y ligera proteinuria. Estos hallazgos deben hacernos sospechar en un ALPORT. Página 8 de 16  3. ENFERMEDAD POR MB DELGADA (SOLO HA DICHO EL PRIMER PÁRRAFO EN 2024) No se sabe cómo denominar a esta enfermedad. Algunos la llaman enfermedad de la alteración del colágeno tipo IV, otros, enfermedad de Alport ligada al cromosoma X o enfermedad de Alport autosómica dominante. Entendidos de la nefrología prefieren el término de enfermedad de alteración del colágeno tipo IV por ser más general. Es una enfermedad hereditaria por alteración de la membrana basal. También llamada Hematuria Familiar Benigna. Se caracteriza clínicamente por presentar microhematuria aislada. Además, constituye la causa más frecuente de microhematuria PERSISTENTE en niños y adultos. Puede aparecer en el 7-10% de la población Frecuentemente, se trata de una afectación familiar (AD) con antecedentes de microhematuria en 30-50% de los casos. Presenta un pronóstico excelente. Por tanto, debemos convencer al paciente que no tiene nada malo y que no requiere biopsia renal ni ninguna otra prueba Dx. (Recuerda que a un paciente sin alteración de la función renal ni proteinuria no estaría indicada la biopsia). Si realizáramos una biopsia veríamos a ME un adelgazamiento uniforme y difuso de MBG. Debemos realizar D/D con la Enfermedad de Alport y la GMN mesangial IgA. El diagnóstico diferencial lo realizamos gracias a la clínica, ya que, estos pacientes únicamente tienen microhematuria persistente, carecen de otros síntomas renales y de manifestaciones extrarrenales (característicos de la enfermedad de Alport). 3.1. CLÍNICA Microhematuria persistente o intermitente: Hematíes DISMORFICOS en sedimento urinario. Puede haber algún episodio de Hematuria macroscópica por ejercicio. Presentan proteinuria negativa, ausencia de IR y ausencia de signos de HTA. 4. NEFROPATIAS INTERSTICIALES AUTOSOMICAS DOMINANTES (ADTKD) Son nfermedades que afectan de forma predominante al intersticio renal, aunque también se pueden encontrar dañ ados, en mayor o menor medida, todos los elementos integrantes del parénquima renal (glomérulos, túbulos y vasos). Perfil clínico muy heterogéneo, incluso dentro de la misma familia (PATRON A DOMINANTE).Pueden aparecer quistes, aunque es inconstante. Es habitual no encontrar hallazgos en la biopsia o encontrar fibrosis intersticial y atrofia tubular. Se trata de una patología distinta a la nefronoptisis (D/D) que son nefropatías A. RECESIVAS La severidad y la edad de aparición varía mucho tanto a nivel interfamiliar como intrafamiliar. La enfermedad renal es de lenta evolución y la edad de llegada a ERCT es muy variable. 4.1. CLÍNICA  La proteinuria es negativa o es de poca cuantía (> expansión de volumen circulante>>> HTA >>> inhibición del eje RAA. Sin embargo, esto no explica por qué el potasio está bajo y existe alcalosis metabólica. La clínica se caracteriza por ser niños con poliuria-polidipsia, retraso en el crecimiento e HTA. En la analítica observamos hipopotasemia, alcalosis metabólica y niveles MUY BAJOS de renina y aldosterona. El tratamiento consiste en: - MILORIDE O TRIAMTERENE (diuréticos); Restricción de sodio; no tiazidas por agravar la perdida de K+. EXCESO APARENTE DE MINERALCORTICOIDES Se debe a mutaciones AR del gen que codifica la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa que actúa en el túbulo colector cortical como protectora de toxicidad por cortisol. Esta enzima inactiva el cortisol hacia cortisona que tiene menos afinidad por el receptor de la aldosterona. Sin embargo, si esta mutada no actúa y aumentaría los niveles de cortisol que estimularían el receptor de la aldosterona al ser un receptor no específico. Estos pacientes presentan una estimulacion mineralcorticoide (retención de Sodio e HTA) con eje RAA inhibido debido al efecto del cortisol. En la analítica observamos una inhibición de la ACTH, ya que el cortisol crónicamente elevado bloque el eje H- H-suprarrenal. El diagnóstico diferencial debe hacerse con: ingesta de regaliz o carbenoxolona (fármaco que inhibe esta enzima). El tratamiento consiste en la administración de espironolactona encargada de bloquear el receptor mineralcorticoide. DUDA (por si alguien se la quiere leer para entender mejor algunas cosas, pero no son dudas importantes): - ¿Por qué en el síndrome de Liddle se produce hipopotasemia? Cuando se reabsorbe mucho sodio dentro de la luz tubular, se retiran muchas cargas positivas, generando electronegatividad en la luz. Eso obliga a perder hidrogeniones de potasio (de carga positiva) que pasan a la luz tubular. Página 16 de 16 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 TEMA 21. ENFERMEDADES RENALES HEREDITARIAS (II) DRA. ELENA GARCÍA DE VINUESA 23/03/2023 ÍNDICE 1. Enfermedades renales quísticas: definición y clasificación. Quistes renales simples. 2. Enfermedad renal quística adquirida 3. Enfermedad quística medular. Riñón medular en esponja. 4. Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (PRAD) 5. Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva(PQRAR) 6. Nefronoptisis. 7. Esclerosis tuberosa. 8. Enfermedad Von-Hippel -Lindau. Las enfermedades renales se clasifican en hereditarias y no hereditarias QUISTES RENALES Los quistes renales son cavidades rellenas de líquido seroso cuya pared está formada por células epiteliales. Son la manifestación clínica de una gran variedad de entidades. Son muy frecuentes. Pueden ser congénitos o adquiridos, y pueden no tener trascendencia clínica o dar lugar a importantes complicaciones. Página 1 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 Se desarrollan a partir de las células tubulares, con los que pueden mantener continuidad; es decir, tenemos el túbulo donde hay células epiteliales que van a producir ese líquido seroso y pueden estar comunicados o no entre ellos. Además, aumentan progresivamente de tamaño a lo largo de los años por acumulación del producto del filtrado glomerular o de la secreción de solutos y líquidos. Existen varias teorías acerca de su origen, tales como la obstrucción de la luz tubular y el consiguiente aumento de la presión intraluminal, el aumento de la elasticidad de la membrana basal de los túbulos, o la proliferación de las células epiteliales y el consiguiente crecimiento de la membrana basal. QUISTES RENALES SIMPLES La localización de los quistes es importante. Por lo general, son los quistes renales simples son asintomáticos, pero si se complican pueden dar hematuria, dolor abdominal o lumbar. Son la causa más frecuente de enfermedad quística. Son frecuentes en varones a partir de los 50 años. La complicación de los mismos es rara, pero pueden generar una sobreinfección en cuyo caso emplearemos para su tratamiento antibióticos, siendo las fluorquinolonas los más efectivos, o también se podrían complicar si se rompen. Los quistes renales simples rara vez cursan con hipertensión arterial. DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico de los quistes renales simples emplearemos inicialmente la ecografía y el TAC en el caso de dudas. Existen unos criterios mayores ecográficos para el diagnóstico del quiste renal simple: Perfectamente delimitados por una pared fina. Ausencia de ecos en su interior. Realce acústico. Forma esférica u ovoide. Para diferenciar un quiste benigno/maligno nos basamos en su imagen ecográfica. Los QUISTES MALIGNOS se caracterizan por: Engrosamiento de la pared e irregularidad de la misma. Tabiques en el interior de la cavidad. Refuerzo de la lesión tras la administración de contraste. Masa multiloculada. Página 2 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 La forma de clasificación más aceptada de los quistes, según su imagen ecográfica, es la clasificación de Bosniak (clasificación que actualmente utilizan tanto los nefrólogos como los urólogos). MUY IMP ESTA CLASIFICACIÓN  Bosniak I/II/III van a ser quistes pequeños que no realzan en el TAC con contraste y la mayoría de ellos ni siquiera requieren seguimiento.  Bosniak III / IV  en estos estadios es preferible realizar una PAAF, por el riesgo de malignizació. En estos casos sí que hay que hacerun seguimiento.  Bosniak IV tratamiento quirúrgico sólo si se sospecha de malignidad y quistes complicados sin tratamiento percutáneo adecuado. En relación a la historia clínica es importante diferenciar los quistes asociados a herencia familiar de los que aparecen de manera espontánea, por lo tanto, tenemos que preguntar SIEMPRE por antecedentes familiares ya que los quistes renales simples tienen ausencia de historia familiar y no cumplen criterios de Pei. Además, debemos sospechar que hay otro tipo de patología detrás de los quistes, en aquellos menores de 30 años que aparezcan dos o más quistes o en aquellos menores de 30, que tengan antecedentes familiares. Cuando con una ecografía el diagnóstico no queda claro usamos el TAC. CASO CLÍNICO Varón de 60 años con ERCT secundaria a agenesia RI y RD ectópico. Inicia TRS en enero del 98 y Tx renal en mayo de 99. A los 15 años seguimiento de un quiste renal. En el TAC se ve el gran quiste sinusal complicado. Uréter distal dilatado. Nódulo de 2 cm (Angiomiolipoma maligno o no) Se hizo un seguimiento tras sepsis urológica y sangrado activo. Finalmente se hizo la Transplantectomia y la AP confirmó el carcinoma de células claras renales. Página 3 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 ENFERMEDAD RENAL QUÍSTICA ADQUIRIDA La enfermedad renal quística adquirida consiste en el desarrollo de quistes renales bilaterales, pero como degeneración de un parénquima renal en pacientes con un ERC, es decir, en pacientes en diálisis. Es más frecuente en los hombres y en la etnia negra y en su mayoría son asintomáticos. Está relacionada con el tiempo de uremia: Se presenta en el 50% de los pacientes a los tres años de iniciada la hemodiálisis (HD). En más del 90% de los pacientes a los diez años. El diagnóstico es ecográfico: presencia de al menos 4 quistes y afectación bilateral Aunque la mayoría son asintomáticos, pueden existir complicaciones (rara vez), entre ellas: Dolor lumbar, hematuria y fiebre Hematomas retroperitoneales (si se rompen) e hipercalcemia. Degeneración maligna, es más importante  preferiblemente TAC por el riesgo que tiene de desarrollar carcinomas. Los carcinomas de células renales son cuatro veces más frecuentes y ocurren a una edad más temprana en esta enfermedad que en la población general. Estos quistes son susceptibles de malignización, teniendo una tasa de malignización entre 0,2-0,9%, aumentando el riesgo cuando mayor sea el tiempo de diálisis y en los varones. Los quistes malignos son quistes pequeños y hemorrágicos. RECOMENDACIONES EN DIÁLISIS Se recomienda realizar una ecografía abdominal a todos los pacientes que inician un programa de diálisis y repetir el estudio cada 3 años. Se recomienda llevar a cabo un seguimiento periódico. Se recomienda realizar nefrectomía: Si hay lesiones > 2 cm. O menor tamaño, pero si hemorragia y/o dolor. Si tras biopsiar el resultado es maligno. ENFERMEDAD RENAL QUÍSTICA MEDULAR / ESPONGIOSIS RENAL / SÍNDROME CACCHI-RICCCI En la enfermedad renal quística medular los pacientes presentan una dilatación de los túbulos colectores a nivel de pirámides. Se asocia con macro y microquistes medulares, pudiendo aparecer de forma asimétrica y focal. Se estima que tiene una frecuencia en la población general entre 1:5000 a 1:20000 personas. Es una enfermedad no hereditaria, por tanto no hay historia familiar o autosómica dominante, aunque se han descrito casos familiares de transmisión autosómica dominante. Página 4 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 DIAGNÓSTICO El diagnóstico lo haremos mediante imagen radiada por urografía (UROGRAFÍA INTRAVENOSA), en la que se debe demostrar la dilatación de los túbulos. Esta entidad, dada su condición benigna, aparece en una de cada 200 urografías y se caracteriza por una persistencia del contraste en situación precalicial dando una imagen característica de penachos o plumeros a las copas caliciales (ella lo llama en racimo de uvas) CLÍNICA Aparece entre los 40-60 años, cursando de forma benigna con la siguiente clínica: Frecuente litiasis (15-20%). Asintomática. Hematuria (macro o microscópica). ITUS. Acidosis tubular distal (incompleta). Hipercalciuria (30-50%). Nefrocalcinosis. TRATAMIENTO No tiene tratamiento, simplemente ingesta alta de líquidos, para evitar las litiasis(IMP)y manejo de la hipercalciuria contiazidas. CASO CLÍNICO Mujer de 27 años con Sd. Beckmith – Wiedeman y tenía asociado un Sd Cacchi – Ricci con función renal normal sin proteinuria. Complicación a lo largo de la evolución: quiste renal Bosniak tipo III. Pendiente de RMN y Urología. RECORDATORIO: ojo estos quistes son a nivel de las pirámides, no a nivel de la corteza!! Página 5 de 17  Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 DISPLASIA RENAL MULTIQUÍSTICA Esta otra entidad se trata de una anomalía del desarrollo como consecuencia de una alteración en la nefrogénesis normal. Puede ser de dos tipos: - Unilateral: presenta una incidencia de 1:4300 recién nacidos vivos, por tanto, es la anomalía congénita más frecuente en el desarrollo renal. Respecto a su histología, veremos túbulos y glomérulos de aspecto primitivo; como consecuencia, será frecuente observar quistes y alteraciones obstructivas. El riñón que tenga esta afectación será hipofuncionante, mientras que el otro riñón estará hipertrofiado. - Bilateral: son niños con IRCT (deterioro progresivo e irreversible de la función renal). Es rara y mortal. CLÍNICA Normalmente nos encontramos con una masa abdominal que involuciona de forma natural. Afecta con más frecuencia al riñón izquierdo de varones. DIAGNÓSTICO: Se suele emplear la ecografía, gracias a la cual vemos una masa quística. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: - Hidronefrosis - Neuroblastoma - Tumor de Wilms COMPLICACIONES: - HTA: 5 de cada 1000 pacientes - ITUS frecuentes TENED EN CUENTA: - No se recomienda la nefrectomía profiláctica. - No ↑ riesgo de malignización - Suelen ser lesiones esporádicas, aunque en los últimos años se ha observado incidencia familiar y genes causantes de alteraciones de malformaciones de riñón y de vías urinarias (CAKUT) Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA DOMINANTE (PQRAD) La PQRAD se caracteriza por la presencia de riñones macrosómicos (hasta 15cm incluso). Tenemos alta sospecha de PQRAD ante: Riñones quísticos aumentados de tamaño. Disminución FG. HTA. Quistes hepáticos. Es la enf renal hereditaria más frecuente, presente en el 6-10% de la población en diálisis o trasplante renal. IMP DIAGNÓSTICO Para el diagnóstico definitivo de esta enfermedad recurrimos a los CRITERIOS DE PEI 2009 son los que se utilizan a día de hoy. Otra clasificación anterior a la de PEI es la de los CRITERIOS DE RAVINE (no sabérselos). Se recomienda: Informar a los familiares de primer grado del diagnóstico y despistaje de la enfermedad cuando aparece un caso índice (D). Debe ofrecerse siempre consejo genético (C). FISIOPATOLOGÍA La PKD1 y PKD2 se encuentran ubicadas en los cilios primarios. El PC1 (poliquistina) como PC2 inhiben la cistogénesis de forma dosis dependiente, y esta ocurre cuando las concentraciones de PC1 o PC2 caen por debajo de un umbral. Página 6 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 La estimulación mecánica del cilio por el flujo urinario es detectada por el complejo de policistina dando lugar a un aumento del calcio intracelular. Este aumento del calcio intracelular inhibe el AMP cíclico (la función del c- AMP es la proliferación celular). La función del c-AMP es la proliferación celular. En pacientes con PQRAD no se traduce la estimulación mecánica en un aumento del calcio intracelular, por lo que existe un aumento del c-AMP y, por lo tanto, una activación de la proliferación celular y aparición de quistes. Los riñones aumentan de tamaño porque la parte del parénquima normal se hipertrofia para compensar la parte que no está funcionando. Imagen: vemos el cilio, las policistinas 1 y 2. Cuando hay un flujo urinario, las policistinas hacen que se inhiba el AMP cíclico y no se produzca proliferación celular. IMP: Se ha visto que en estos pacientes poliquistosos existe una cierta resistencia a ADH, por tanto, estos pacientes tienen poliuria y tienen Osm urinaria muy bajita. Esto tiene importancia en el tto. ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO GENÉTICO No se recomienda el diagnóstico genético de rutina de la PQRAD si el diagnóstico clínico y por imagen es claro (sin grado de recomendación). Página 7 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 El diagnóstico genético de la PQRAD está indicado en: (con grado de recomendación D) Donante vivo potencial de una familia con PQRAD, pacientes sin antecedentes familiares de PQRAD, pacientes sin AF de PQRAD con diagnóstico clínico incierto. Debut muy temprano de la enfermedad. Diagnóstico genético preimplantacional. Síntomas urológicos o HTA descontrolada < 35 años para predecir una rápida progresión. El estudio genético consiste en realizar un análisis mutacional de PKD1, PKD2, GANAB y DNAJB es actualmente el método de diagnóstico genético de elección en la PQRAD. Es muy recomendable la secuenciación masiva en los pacientes con fenotipos atípicos. Lo que encontraremos serán mutaciones del gen que codifica las proteínas “Policistina 1” y “Policistina 2”, ubicadas en los cilios primarios. Policistina 1 (PKD1): es la más frecuente. o Gen: 16p13. o 78% de los casos. o Edad media de la IRCT (insuficiencia renal crónica terminal), de entrar a dialisis: 53,4 años. Policistina 2 (PKD2): o Gen: 4q21-23 o 15% de los casos. o Edad media de la IRCT, de entrar a dialisis: 72,7 años. Cuando hacemos la anamnesis es importante preguntar a qué edad aparecieron los quistes porque nos orienta sobre la mutación. No es lo mismo entrar en diálisis con 55 años que con 75, sobre todo por el pronóstico que van a tener, preguntar a qué edad entraron sus padres a diálisis. CLÍNICA Dolor lumbar. Litiasis renal. Hiperuricemia. Hematuria. Proteinuria (porque nos vamos quedando con menos parenquima funcional) HTA. IRC (insuficiencia renal crónica). IRCT (insuficiencia renal crónica terminal). ITU. Infección quistes. Página 8 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 TRATAMIENTO HTA La mayoría de los pacientes con PQRAD son hipertensos por lo que debemos tratar esa hipertensión mediante: Cambios en el estilo de vida: peso adecuado, dejar de fumar (fumar aumenta la proteinuria y empeora el progreso de la enfermedad), ejercicio aeróbico de forma regular y limitar el consumo de sal a un máximo de 5-6 gr/día. Se recomienda AMPA o MAPA. Objetico de PA ambulatoria: o Muy estricto (PA16,5 cm por ecografía. Mutación truncante en PKD1 y aparición temprana de síntomas clínicos, con una puntuación PROPKD >6. TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO (TRS) Existen varias opciones de tratamiento renal sustitutivo: La diálisis peritoneal (no es lo ideal esto) y la hemodiálisis son modalidades de TRS válidas para pacientes con ERCT secundaria a PQRAD. No se puede llegar a proporcionar en todos los casos (pensar en una mujer pequeña en la que el tamaño de los riñones es tan grande que incluso parece que está embarazada de 4 meses, por lo que si aparte le añadimos 2 litros de diálisis su calidad de vida será mucho peor). La heparina se debe evitar durante la hemodiálisis en pacientes con hematuria franca y recurrente. El trasplante renal es la forma recomendada de TRS, siendo el trasplante de donante vivo una opción válida a considerar por su mejor evolución. La nefrectomía nativa electiva debe considerarse antes del trasplante renal cuando el tamaño del riñón impide la colocación adecuada del injerto y en pacientes sintomáticos. Que se realice antes o durante el trasplante dependerá de la experiencia de cada centro. Es decir, solo cuando no hay hueco físico. La nefrectomía de un riñón nativo también debe considerarse en caso de complicaciones tales como hemorragia o infección persistente. MANIFESTACIONES EXTRARRENALES Los pacientes con PQRAD no solo tienen quistes renales, también cursan con otras manifestaciones extrarrenales como poliquistosis hepatorrenal o aneurismas intracraneales. POLIQUISTOSIS HEPÁTICA. A veces, cuando el paciente tiene quistes hepáticos, lo más peligroso, tienen las mismas complicaciones que los quistes del riñón, los cirujanos realizan fenestraciones. Pero cuando la afectación es severa y tiene complicaciones pueden llegar a requerir trasplante hepático. Si además de la enfermedad renal tienen una enfermedad hepática severa debemos considerar hacer un doble trasplante: renal y hepático. No tiene sentido que le hagamos un trasplante y 4 meses más tarde le hagamos el otro. Suele hacerse del mismo donante para evitar la inmunización de dos pacientes diferentes al receptor. Página 10 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 ANEURISMAS INTRACRANEALES (AIC) Detectamos los AIC empleando angiografía mediante RM (ARM). Si no es posible la ARM recurrimos a la angiografía TC (ATC). Está indicada la detección preventiva (cribaje) de AIC en pacientes con PQRAD cuando: Historia familiar o personal de ACV o aneurisma. Síntomas sugestivos de aneurismas. Trabajo o actividad en el que la pérdida de conciencia puede ser letal. Preparación para una cirugía electiva mayor. Ansiedad extrema del paciente en relación al riesgo de tener un aneurisma. Está indicado el TC urgente en aquellos pacientes con PQRAD que desarrollan cefalea aguda intensa con o sin pérdida de conciencia. Los AIC a sintomáticos serán evaluados en colaboración con neurocirugía Los AIC sintomáticos deben tratarse y el tratamiento puede ser: Sesión multidisciplinar personalizada. Pinzamiento quirúrgico del cuello del aneurisma/tratamiento endovascular con coil de platino. Página 11 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 MANEJO DE LA PQRAD EN LA INFANCIA Debemos realizar un cribado para PQRAD en hijos de padres con la enfermedad, que es cuestionable desde el punto de vista ético en ausencia de un tratamiento específico. No se recomienda la ecografía abdominal de forma rutinaria en los niños de riesgo, pero se debe consensuar con la familia (Sin Grado de Evidencia). Debe de efectuarse estudio por imagen en hijos de padres con PQRAD que presenten CLÍNICA: HTA Hematuria Proteinuria Si el inicio de la enfermedad es muy precoz y grave está indicado el estudio genético. Además, es importante tener un seguimiento por el nefrólogo pediátrico. Hay que controlar la TA en cada visita de rutina con su pediatra en aquellos niños con riesgo de PQRAD, que son los hijos de una paciente con PQRAD. Si hay HTA tendremos que realizar pruebas diagnósticas para confirmar la PQRAD e iniciar tratamiento con IECAs. ➔ No se aconseja la evaluación rutinaria de manifestaciones extrarrenales en la infancia. No poner el niño loco a pruebas. Sólo si da clínica. TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LA PQRAD Antiguamente, el único tratamiento que existía para esta enfermedad era el tratamiento de soporte del resto de ERC: Control de la TA. Dieta mediterránea. Ingesta de NaCl < 5-7 g. Cesar hábito tabáquico. Suficiente ingesta de agua (>3 L/día). Aumentar la actividad física. Evitar ingesta de estrógenos. Mantener normal el IMC. Hace 5 años se produjo una revolución en el tratamiento: Tratamiento objetivo de la TA. Eficacia del TOLVAPTAN* (Estudio TEMPO): se lleva a cabo un estudio que demuestra su eficacia, estudio TEMPO. Este fármaco enlentece el deterioro de la función renal porque enlentece el crecimiento de los quistes. MECANISMO DE ACCIÓN DEL TOLVAPTAN El Tolvaptán es un antagonista del receptor de la vasopresina. La vasopresina activa el AMPc, que tiene un importante efecto quistogénico. Este medicamento produce poliuria y disminuye o detiene el crecimiento de los quistes renales, pilar fundamental de la evolución de la enfermedad. Página 12 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 Tolvaptán tiene una afinidad muy superior a la de la vasopresina por el receptor V2, de forma que impide la unión de la vasopresina a estos receptores de la membrana basolateral de las células del túbulo colector del riñón. Esto tiene un efecto acuarético ya que se reduce la reabsorción de agua y se aumenta la eliminación de agua libre. La excreción urinaria de sodio y de potasio no se ven afectadas significativamente. Puede considerarse el tratamiento con TOLVAPTAN en pacientes con PQRAD hasta los 60 años de edad y criterios de rápida progresión en estadios 1-3b de ERC y excepcionalmente estadio 4. Se sugiere: Iniciar Tolvaptán si PQRAD >18 y 90 ml/min/1,73m²). No iniciar Tolvaptán: 40-50 años de edad con ERC en estadios 1 o 2 (FGe >60 ml/min/1,73m²). Se recomienda: Indicación de tratamiento compartida entre paciente y nefrólogo. Valorar los efectos adversos, sobre todo la hepatotoxicidad durante eltratamiento. Se sugiere: Iniciar con 45 mg en la mañana y 15 mg a las 8 horas de la dosis matutina y escalar hasta alcanzar 90/30 mg como la mayor dosis tolerable. Se recomienda evaluar la Osm urinaria en la primera orina de la mañana, al inicio y seguimiento del tratamiento con Tolvaptan para confirmar el cumplimiento terapéutico y eficacia del mismo. Reevaluar el beneficio del tratamiento cuando los pacientes alcancen el estadio 3b para considerar si debe prolongarse o no. IMP: van a tener una poliuria bestial estos pacientes, van a tener que beber entre 4, 5 L de agua al día. No es tan fácil llevar acabo este tto. Mirad bien el esquema que viene a continuación, lo ha leído entero: Página 13 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA RECESIVA ( PQRAR) Se suele presentar en la etapa infantil/juvenil, pero puede aparecer también en edad adulta de forma menos severa. La PQRAR consiste en la asociación de quistes renales, fibrosis hepática congénita (más o menos sintomática llegando a dar problemas severos de hipertensión portal que requieren descompresión portal o trasplante hepatorrenal) y, en ocasiones, dilatación no obstructiva de la vía biliar intrahepática. El gen causante de esta enfermedad es el gen PKHD1, localizado en el brazo corto del cromosoma 6. La proteína para la que codifica es la fibroquistina/poliductina, la cual se localiza en los cilios primarios (ciliopatía). DIAGNÓSTICO El diagnóstico lo llevamos a cabo mediante: Clínica: oligoamnios, riñones aumentados de tamaño e hiperecogénicos y escasa cantidad de orina en la vejiga. Hallazgos radiológicos: riñones aumentados de tamaño con microquistes corticomedulares (< 3mm) o con aspecto hiperecogénico global. Página 14 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 Indicación de estudio genético orientado al diagnóstico prenatal o preimplantacional. Aún así, tiene una supervivencia global real que hoy día, es difícil de estimar. En los últimos años, se han realizado una serie de estudios que demuestran lo siguiente: o ERCT y TRS: estudio reciente de 400 pacientes con PQRAR se reporta la necesidad de diálisis durante el primer año de vida en el 10% de los pacientes. o ERC terminal en las primeras dos décadas de la vida en aproximadamente la mitad de los pacientes. Si el paciente supera el primer mes de vida presentan una supervivencia del 80% a los 5 años. Cursará con insuficiencia renal crónica terminal después de los 15 años de edad e HTA de difícil manejo. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con la displasia renal o la PQRAD, para ello, veremos si están presentes o no la mutación en el gen HNF1B o PQRAD 2% precoz o ciliopatías. NEFRONOPTOSIS La nefronoptosis es una enfermedad autosómica recesiva. Existen 24 genes causantes de la enfermedad, los genes NPHP1 (el más común, 20%) a NPHP13. Las proteínas para las que codifican estos genes se localizan en el cilio primario (ciliopatías). Mecanismo de desarrollo: disrupción de esta orientación longitudinal. La célula se desorienta y no sabe en qué dirección tiene que dividirse. Como consecuencia, las células del túbulo renal no crecen siguiendo un eje longitudinal, sino que pierden su arquitectura alargada y comienzan a crecer en sentido transversal, dilatando el túbulo y formando un quiste renal, como sucede en otras enfermedades renales hereditaria. La nefronoptosis ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE ERC ESTADIO V EN LAS TRES PRIMERAS DÉCADAS DE LA VIDA, es decir, causa mas frecuente de ERC en niños, presentándose la insuficiencia renal en una edad media de 13 años, edad media de entrar en diálisis(forma Infantil / Juvenil). Página 15 de 17 Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 DIAGNÓSTICO El diagnóstico se lleva a cabo mediante ecografía, en la cual observaremos los riñones de tamaño normal o disminuidos (d/d), Con ecogenicidad aumentada y quistes corticomedulares. IMP, diferencia con el anterior, que eran solo medulares. Más del 10% de los casos se asocia a afectación extrarrenal. Problema: no tiene tto. CLÍNICA - Poliuria - Polidipsia - Enuresis secundaria - Anemia TRATAMIENTO No existe un tratamiento efectivo ESCLEROSIS TUBEROSA Se trata de una enfermedad autosómica dominante (HAD) en la que se dan mutaciones en los genes TSC1 o TSC2(tuberina) localizados en los cromosomas 9 y 16, respectivamente. CLÍNICA:  Angiomielipomas (si es grande y se rompe la mortalidad es altísima) renales y pulmonar  Angiofibromas faciales.  Nódulos de Könen en las uñas.  Manchas acrómicas cutáneas.  Astrocitomas cerebrales.  Lesiones corticales que condicionan epilepsia y retraso mental Página 16 de 17  Nefrología Blanca Calderón, Fátima Pozo, Alba Sánchez TEMA 21 TRATAMIENTO Como tratamiento se emplean inhibidores de mTOR (disminuye proliferación celular), que tienen eficacia para disminuir el volumen de los angiomiolipomas evitando el intervencionismo. El mTOR va a provocar un aumento del tamaño celular, es decir, es el encargado de que el angiolipoma vaya progresando. ENFERMEDAD VON-HIPPEL-LINDAU NO DADO La causante de esta enfermedad es una mutación en el gen VHL. Los pacientes presentarán manifestaciones renales en forma de quistes, adenomas, hipernefromas (principal causa de muerte) y hemangioblastomas. Además, también van a aparecer manifestaciones extrarrenales: hemangioblastomas en el sistema nervioso central y en la retina. El tratamiento se lleva a cabo a nivel del SNC y del riñón (seguimiento ecográfico). ESTA IMAGEN ES DE LA ESCLEROSIS NTI AUTOSÓMICA DOMINANTE S Según las guías KDIGO, en esta enfermedad podemos encontrar un gen mutado, concretamente, NTAD-XX. Aun así, se trata de una patología muy infrecuente, que suele presentarse entre los 30 y los 60 años. Hay que tener en cuenta que la gravedad y la edad de aparición dependen del gen que está mutado en cada caso. Normalmente, produce una IR lenta, sin proteinuria, pero que suele dar HTA. Para diagnosticarla, usamos la ecografía, donde veremos riñones pequeños con ecogenicidad aumentada y quistes en la unión corticomedular en caso de estar en fases avanzadas de la enfermedad. Además, haremos diagnóstico genético. No tiene tratamiento, lo único que podemos hacer es evitar los diuréticos y hacer una restricción de sodio. Página 17 de 17  NEFROLOGÍA Salvador Postigo ANEXO T22. ENFERMEDADES RENALES HEREDITARIAS NO DADO NADA DE ESTO ESTE AÑO (2023-2024) QUISTES RENALES SIMPLES Os dejo esta tabla de las diapos que está más completa que la que viene en los apuntes. En cuanto al tratamiento, será quirúrgico si se sospecha malignidad y si hay quistes complicados sin tratamiento percutáneo adecuado. Se sospecha de PQRAD en menores de 30 años con 2 o más quistes, con antecedentes familiares de interés o con criterios de imagen. POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA DOMINANTE (PQRAD) Faltan cositas en el apartado del diagnóstico:  La ecografía es la herramienta diagnóstica de cribaje recomendada para los familiares de un caso índice. Se deben utilizar los criterios de Ravine.  La TC o la RM se deben utilizar en casos dudosos o en aquellos con sospecha de otra patología renal asociada tal como litiasis o tumores o para definir qué pacientes son progresadores rápidos mediante determinación del VRT.  La utilización de TC o RM dependerá de la disponibilidad de la técnica. Serían de elección: ⚫ a. La TC cuando debe evaluarse litiasis. ⚫ b. La RM si se prevé un seguimiento periódico del VRT ensayos clínicos.  Ante un resultado no concluyente de las pruebas de imagen se recomienda realizar un estudio genético. Estos criterios aparecen también en las diapos, aparte de la imagen de los apuntes: 1 NEFROLOGÍA Salvador Postigo Después de los aneurismas intracraneales (AIC), ha hablado de dos situaciones concretas (final pag 11) nuevas, no vienen en apuntes de otros años: PQRAD Y EMBARAZO El embarazo no se recomienda en mujeres con PQRAD y ERC estadios 3-5, excluyendo las pacientes trasplantadas. Las gestantes hipertensas con PQRAD deberían ser controladas como embarazo de alto riesgo. Las mujeres con PQRAD embarazadas, normotensas y con función renal normal no recisan un seguimiento especial, aunque debe prestarse especial atención al control de la TA. Se recomienda suspender IECA/ARAII preconcepcional debido a los riesgos de teratogenicidad.. Así mismo se recomienda suspender Tolvaptan durante el embarazo y usar contracepción durante su uso. Se desaconseja el proceso de fecundación in vitro, debido al tratamiento hormonal inherente al mismo, en mujeres con poliquistosis hepática importante. PQHR Y CARCINOMA RENAL Ante una hematuria macroscópica que dure más de 1 semana o si el episodio inicial se produce después de los 50 años, se debe realizar una prueba de imagen para descartar un carcinoma renal. Una masa sólida en la ecografía, calcificaciones moteadas en la TC, la intensificación del contraste, la presencia de un trombo tumoral o adenopatías regionales en la TC o la RM debe hacer sospechar un carcinoma renal. DIAPOSITIVA MUY IMPORTANTE CON RESPECTO AL USO DEL TOLVAPTÁN (Pag 14) La de los apuntes no la ha puesto este year. 2 NEFROLOGÍA Salvador Postigo En cuanto al tratamiento específico de la PQRAD:  Puede considerarse el tratamiento con tolvaptan: ⚫ Pacientes con PQRAD hasta los 60 años de edad y criterios de rápida progresión en estadios 1-3b de ERC y excepcionalmente estadio 4.  Se recomienda: Indicación de tratamiento compartida entre paciente y nefrólogo.  Se recomienda: Valorar los efectos adversos, sobre todo la hepatotoxicidad durante el tratamiento.  Se sugiere: Iniciar con 45 mg en la mañana y 15 mg a las 8 horas de la dosis matutina y escalar hasta alcanzar 90/30 mg como la mayor dosis tolerable.  Se recomienda evaluar la Osm urinaria en la primera orina de la mañana, al inicio y seguimiento del tratamiento con Tolvaptan para confirmar el cumplimiento terapéutico y eficacia del mismo. PQRAR (Pag. 14) La supervivencia global real hoy en día es difícil de estimar. ERCT y TRS: en estudio reciente de 400 pacientes con PQRAR se reporta necesidad de diálisis durante el primer año de vida en alrededor del 10%. Aparece en la mitad de los pacientes antes de las 2 décadas de vida. NEFRONOPTOSIS (Pag. 16) Nos ha puesto una tabla comparativa de la NPHP infantil, juvenil y adolescente. 3