Tema 14 Anemia Ferropénica PDF

Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero TEMA 14. ANEMIAS FERROPÉNICAS. ANEMIA DE TRASTORNO CRÓNICO. ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS Prof: VAGACE 1. ANEMIA FERROPÉNICA Son las ane...

Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero TEMA 14. ANEMIAS FERROPÉNICAS. ANEMIA DE TRASTORNO CRÓNICO. ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS Prof: VAGACE 1. ANEMIA FERROPÉNICA Son las anemias más comunes en la práctica diaria. Cuando hay un déficit de hierro, el organismo pone en marcha una serie de mecanismos compensadores, el principal es el cese de la producción de hepcidina por distintos motivos: - Entra Fe en el organismo. - Aumenta la EPO, porque hay anemia (esta EPO hace que se sintetice eritroferona y se inhiba la hepcidina). - Aumenta la eritroferona. - Bloquea la hepcidina. - Se absorbe mucho Fe. - Sale Fe del macrófago. Esto provoca que la ferroportina quede libre y por ello se intenta sacar el hierro del macrófago y se intenta absorber la mayor cantidad de hierro del intestino. Las consecuencias de la falta de hierro se producen a todos los niveles, desde músculos a sistema nervioso… La matriptasa rompe la hemojuvelina para que no se produzca hepcidina y aumente Fe. Sin embargo, en la IRIDA, hay una mutación de la matriptasa, produciendo mucha hepcidina y una deficiencia funcional del hierro.Pensar en esta anemia en aquellas mujeres que están siempre ferropénicas. LA ANEMIA FERROPÉNICA ES LA DISMINUCIÓN DE LA HEMATOPOYESIS DEBIDO A LA FALTA ABSOLUTA DE HIERRO 1.1. ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA FERROPENIA (IMP) Reducción de los depósitos de Fe en la médula → Disminución Fe circulante → repercusión en la hematopoyesis (microcitosis total) → anemia ferropénica. Los datos marcados con colores hay que sabérselos. 1.1.1. REDUCCIÓN DE LOS DEPÓSITOS (FERRODEFICIENCIA) Reducción de los depósitos de hierro a nivel sistémico que aún no afecta a la eritropoyesis (índice de saturación y volumen corpuscular medio normales). Puede afectar a otras funciones del hierro (cadena mitocondrial) en otros tejidos. Se acaban los depósitos de hierro en la médula (ausentes). Página 1 de 16 TEMA 14: Anemia ferropénica y anemia de trastorno crónico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Como consecuencia baja la ferritina. Aumenta el ADE; porque el déficit de hierro no es homogéneo. Hay hematíes que nacen con déficit, porque nacen más lejos del macrofago, que conviven con los hematíes que estaban llenos de fe (recordad que un hematíe dura 120 días). Por tanto, empiezan a salir de la médula hematíes más pequeños y existen hematíes de varios tamaños. Ello es lo que se llama anisocitosis. Esta primera fase no repercute en el organismo porque el hierro circulante es normal. 1.1.2. ERITROPOYESIS FERROPÉNICA El aporte de hierro al eritroblasto está disminuido, independientemente del estado de los depósitos. El hierro circulante baja (segunda fase), la transferrina aumenta, y el índice de saturación de la transferrina baja. Pero el tamaño de los hematíes y la cifra de hemoglobina pueden ser normales. La causa más frecuente es la anemia ferropénica donde no hay hierro en el organismo (la hepcidina estará baja, depósitos muy bajos). Otra causa es la anemia de la inflamación, hierro atrapado en los macrófagos (hepcidina alta, depósitos normales o altos). El diagnóstico para diferenciar ambos es difícil y son de ayuda los estudios complementarios. 1.1.3. FERROPENIA FUNCIONAL Cuando el hierro movilizado desde los depósitos es insuficiente para satisfacer las demandas que genera el uso de AEE (agentes estimuladores de la eritropoyesis), no hay hierro circulante y aparece la anemia ferropénica (tercera fase). Hay que tener en cuenta que en las fases iniciales de una ferropenia puede haber anemia sin microcitosis (no confundir con anemia de trastorno crónico) o microcitosis sin anemia (no confundir con talasemia) y no por ello se deja de investigar el metabolismo del hierro, no vale exclusivamente con ver las cifras de hemoglobina. Ferrodeficiencia: reducción de los depósitos de hierro a nivel sistémico que aún no afecta a la eritropoyesis (primera fase anterior). Pero puede que esta situación repercuta a los órganos como, por ejemplo: en las insuficiencias cardíacas se sabe que las ferropenias incluso latentes pueden tener un papel fundamental. Eritropoyesis ferropénica: cuando el aporte de hierro al eritroblasto está disminuido independientemente de los depósitos. 1.2. EPIDEMIOLOGÍA 1.2.1. INCIDENCIA DE LA FERROPENIA La ferropenia es la causa más frecuente de anemia en el mundo. Afecta a más de 500 millones de personas. Es la principal causa de anemia microcítica. Afecta especialmente a poblaciones de riesgo. 1.2.2. POBLACIONES DE RIESGO Recién nacidos: nacen con depósitos de hierro para 6 meses. Aun así, tienen más riesgo de sufrir anemia ferropénica por alimentarse solo de leche, que además contiene proteínas que impiden la correcta absorción de Fe, además la leche es muy pobre en hierro. Si a partir de los 6 meses no incluimos una dieta más variada y el niño pasa los 2 primeros años de su vida sin suficiente hierro, afectará al desarrollo de su cerebro. Página 2 de 16 TEMA 14: Anemia ferropénica y anemia de trastorno crónico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Prematuros: A veces se pueden sumar malas digestiones por intolerancia, con pérdidas de sangre que empeoran el cuadro, complicándose más aún si se trata de un bebé prematuro, porque no le ha dado tiempo a acumular los suficientes depósitos. Necesitará suplementos de hierro. RN de madres ferropénicas: la transferencia de fe de la madre al niño es una transferencia prioritaria, cuando la madre tiene fe circulante bajo, el niño nace antes de tiempo, no da opción a que se rellenen los depósitos de fe que se rellenan en el último trimestre de la gestación. Mujeres en edad fértil: entre un 10 y 20% tienen pérdidas menstruales que les provocan ferropenia, aunque esta puede no llegar a provocar anemia. Esta cifra puede subir hasta el 60% en países subdesarrollados. Niños (menores de 5 años) y adolescentes (aprox el 15%): debido a que el crecimiento aumenta notablemente la demanda de hierro. Además, se le suman los hábitos deportivos y dietas que se empiezan a adquirir a estas edades y que provocan una inflamación crónica. Algunas chicas no menstrúan por ejercicios intensos (que produce mucha inflamación) o dietas estrictas. Embarazadas: se triplican las necesidades de hierro para ella y para el feto. Se incrementa un 30 % la masa eritroide. Se produce una transferencia diaria de unos 5 mg de la madre al feto que si no lo suplimos le puede provocar una ferropenia a la madre. MUY IMPORTANTE EL APORTE DE HIERRO EN EMBARAZADAS, ya que si es escaso, el feto podría tener problemas. 2024. Estos últimos los pongo en cursiva porque no aparecen este año, os lo podéis saltar (de nada)  Veganos: la carne es muy rica en hierro orgánico que se absorbe muy bien y si no lo toman pues pueden tener una deficiencia muy grande. Obesos: la obesidad produce inflamación que a su vez dificulta la absorción del hierro de tal manera que si le sumamos además una cirugía bariátrica donde se le quita parte del estómago, pues acabarán la mayoría de ellos desarrollando una anemia ferropénica. Donantes de sangre: por eso hay un número limitado de veces para donar al año, sobre todo en el caso de las mujeres, a las que hay que sumarles la pérdida sanguínea por la menstruación. Deportistas de élite: tienen una inflamación crónica, además de la pérdida de hierro por la hemólisis que se produce durante el ejercicio sobre todo en el caso de corredores de maratones (hemoglobinuria de la marcha que se acentúa con las dietas especiales que llevan), esto hace que las mujeres deportistas tengan más riesgo de padecer anemia. 1.2.3. PREVALENCIA DE LA ANEMIA EN EL MUNDO Y SEGÚN LA EDAD Fijarse bien en el color verde: principales causas de anemia. En 20 años ha disminuido la incidencia en el mundo sobre todo en el caso de mujeres, pero sigue siendo la falta de hierro la mayor causa de anemia. Las parasitosis (azul) provocan también anemias porque se producen sangrados, aunque también ha disminuido. En los países subdesarrollados la incidencia de la anemia es del 60%. En el caso de los hombres desde los 90 hasta el 2010 baja, pero no demasiado. Si analizamos los menores de 5 años, en 20 años no ha disminuido la incidencia de ferropenia en estos niños. La mitad de los niños menores de 5 años tienen depósitos de Fe disminuidos, siendo esta una cuestión pendiente de solucionar aún. Página 3 de 16 TEMA 14: Anemia ferropénica y anemia de trastorno crónico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 1.3. ETIOLOGÍA DE LA FERROPENIA APORTE DEFICIENTE Es la causa más frecuente en los países subdesarrollados, en los que las dietas son pobres en carnes y ricas en cereales y que junto con los parásitos intestinales hace que en estos países la ferropenia sea tan prevalente. También puede ser por malas dietas, niños obesos mal alimentados con comida basura que no contiene apenas Fe, adolescentes (anorexia y vigorexia) y ancianos. Además, tanto la infancia como la adolescencia son periodos de riesgo, ya que aumentan los requerimientos por el crecimiento y a eso se le suma las dietas inadecuadas. En el caso de los lactantes a partir de los 6 meses (que agotan sus depósitos) la alimentación con leche materna pasa a ser insuficiente, en estos casos hay que hacer profilaxis con hierro oral. Lo primero que hay que hacer en consulta cuando nos viene un paciente con esta anemia es interrogar sobre los hábitos alimenticios. Si la persona come verduras, carnes y frutas, la dieta no será la responsable. ★ PÉRDIDAS SANGUÍNEAS (segundo gran grupo) ○ Menstruales y metrorragias Causa más frecuente en mujeres fértiles de países desarrollados. Para saber si la regla de una paciente es muy abundante tenemos que hacer preguntas muy objetivas: duración, número de compresas (más de 20), si se levanta en la noche, si ve coágulos, etc., la paciente pierde más de 80 ml y piensa que es normal. Siempre que la mujer tenga anemia ferropénica y la atribuyamos a una menorragia hay que derivarla al ginecólogo, porque puede ser la antesala de otra patología o la manifestación de un problema de coagulación. Siempre que una mujer tenga pérdidas abundantes hay que consultar con el ginecólogo ya que puede haber problemas de coagulación como el factor Von Willebrand. ○ Gastrointestinales: test de sangre oculta en heces recomendable en toda pérdida de Fe. Si en la familia existen antecedentes de cáncer gástrico, tendremos que profundizar más en el estudio. PUEDEN SER PRIMER SIGNO DE CÁNCER. Más frecuentes en mujeres postmenopáusicas y en varones. Varices esofágicas, hernias de hiato: muy frecuente, por pequeños sangrados. Ulcus gastroduodenal y Ca gástrico. Diverticulosis o angiodisplasia. Enfermedad Inflamatoria Intestinal/Cáncer colorrectal. Hemorroides. Ingesta crónica de AINE. ○ Otras pérdidas (más raras) Hemosiderosis pulmonar idiopática (muuy rara): de etiología desconocida, se ocupan los alvéolos con sangre y los macrófagos la fagocitan, cargándose de ferritina. Los niveles de Fe pueden ser normales pero en realidad está todo en los pulmones. Suele ocurrir en niños. Rx de tórax: patrón intersticial. En el esputo hacemos la TINCIÓN DE PEARL y vemos macrófagos llenos de Fe. Página 4 de 16 TEMA 14: Anemia ferropénica y anemia de trastorno crónico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Pérdidas urológicas causa excepcional de ferropenia. Epistaxis de repetición: sospechar enfermedad de Rendu Osler: Telangiectasia hemorrágica familiar, que se caracteriza por arañas vasculares en los dedos, uñas, labios y boca. Puede requerir un tratamiento con Fe intravenoso porque las pérdidas son grandes. Hay veces que esta enfermedad requiere tratamiento intravenoso, porque el oral es insuficiente. ○ Donaciones de sangre o extracciones ocultas. ○ Hemodiálisis. ★ HEMÓLISIS INTRAVASCULAR (Más raro). ○ Hemoglobinuria paroxística nocturna. ○ Prótesis mecánicas disfuncionantes: porque se va perdiendo hemoglobina por la orina. ★ AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS. ○ Embarazo y 1º infancia por crecimiento exponencial. ○ Tratamiento con EPO ★ MALABSORCIÓN: principal causa de refractariedad en el tratamiento (EXAMEN). ○ Gastrectomía. Obesidad ○ Gastritis atrófica. ○ Celiaquía: debida a la deficiente absorción de hierro y ácido fólico. ○ Aclorhidria. ○ Enfermedad inflamatoria intestinal. ★ TRASTORNOS CONGÉNITOS DEL METABOLISMO DEL Fe ○ Síndrome IRIDA: déficit de matriptasa. Es un trastorno del metabolismo del hierro autosómico recesivo poco frecuente, que se caracteriza por una anemia por deficiencia de hierro (hipocrómica, microcítica) que a menudo no responde a la toma oral de hierro y con respuesta parcial al tratamiento parenteral de hierro. El 20% de las mujeres que tienen ferropenia de origen desconocido suele ser porque tienen polimorfismos en el gen de la matriptasa o alguna ferropenia por malabsorción que esté pasando desapercibida. ○ Hipotransferrinemia ○ Enfermedad del transportador de iones divalentes. 1.4. CLÍNICA DE LA ANEMIA FERROPÉNICA La clínica va a depender de la intensidad de la anemia, ya que si es leve, apenas dará clínica y será bien tolerada, pero si está por debajo de 7, empezarán a manifestarse síntomas cardiovasculares. Manifestaciones comunes de todas las anemias: Soplo, isquemia cardiaca, alteraciones neurológicas, cefaleas, dolores musculares, mareos, PALIDEZ, alteraciones cardíacas, taquicardia, ángor cerebral, alteración muscular, debilidad, cansancio. Síntomas específicos: ○ Cansancio extremo (porque el hierro forma parte de muchas vías metabólicas). ○ Pica (comer cosas extrañas como papel higiénico (él tuvo un paciente) tierra, piedras, pegamento, papel, paredes, ceras etc.). Cuando un niño tiene anemia preguntar si tiene comportamiento alimenticio raro: Labilidad emocional, trastornos del sueño. Alteraciones del crecimiento, desarrollo psicomotor y rendimiento escolar. Página 5 de 16 TEMA 14: Anemia ferropénica y anemia de trastorno crónico Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero ○ La ferropenia durante el primer trimestre de embarazo puede tener repercusiones en el feto que se pueden prolongar más allá del periodo de lactancia. En este periodo es muy efectivo el hierro hem (evitar dietas veganas). ○ Síndrome de pies inquietos (S. Ekbom): es raro que ocurra. Responde al Fe i.v. pero no al oral. ○ Síntomas y signos a nivel cutáneo mucoso: Queilitis angular, glositis, coiloniquia, escleróticas azules. Anillo esofágico post- cricoideo, Síndrome de Plummer–Vinson. Gastritis atrófica. Producía anemia megaloblástica por una infección por H.pylori (gastritis superficial), que bajaba HCl (ferropenia) y factor intrínseco si no se corrige. Malabsorción secundaria a una ferropenia prolongada, ya que el hierro es muy importante para la regeneración intestinal. ¿Alopecia? 1.5. DIAGNÓSTICO Es fácil. Primero definir la anemia y la ferropenia y lo siguiente preguntar por qué hay esta anemia ferropénica. Diagnóstico etiológico: Es importante saber que no solo hay que diagnosticar la anemia sino también la etiología, especialmente en poblaciones de riesgo (varones y mujeres postmenopáusicas) porque la ferropenia puede ser el primer síntoma de una neoplasia. Diagnóstico sindrómico: para diagnosticar si hay anemia y ferropenia. Hay que demostrar que hay una anemia arregenerativa debida al déficit de hierro, pero la anemia ferropénica puede ocultar una neoplasia u otro trastorno grave. ○ Hemograma: anemia hipocroma, microcítica con anisocitosis (ADE aumentado). ○ Reticulocitos bajos (Arregenerativa). ○ Frotis de SP característico: VCM pequeño, hematíes pálidos pequeñitos, a veces en forma de lápiz. ○ Patrón ferrocinético: Fe bajo, transferrina aumentada, IST