Malformaciones de la Laringe: Tema 11 PDF

Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte TEMA 11: MALFORMACIONES DE LA LARINGE ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. SÍNTOMAS Y SIGNOS Importante 3. EXPLORACIÓN 4. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE LA LARINGE...

Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte TEMA 11: MALFORMACIONES DE LA LARINGE ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. SÍNTOMAS Y SIGNOS Importante 3. EXPLORACIÓN 4. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE LA LARINGE 5. LARINGOMALACIA Importante 5.1. FISIOPATOLOGÍA 5.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 5.3. DIAGNÓSTICO 5.4. TRATAMIENTO MÉDICO 5.5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 6. LARINGOCELE 7. HEMANGIOMA SUBGLÓTICO ¡Importante! 7.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 7.2. DIAGNÓSTICO 7.3. TRATAMIENTO 7.4. MOVIMIENTO PARADÓJICO DE LAS CUERDAS VOCALES (MPCV) 8. ESTENOSIS SUBGLÓTICAS 9. ATRESIAS Y MEMBRANAS LARÍNGEAS 10. TRAUMATISMOS LARÍNGEOS 10.1. CLASIFICACIÓN 10.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 10.3. EXPLORACIÓN 10.4. TRATAMIENTO 11. CUERPOS EXTRAÑOS LARÍNGEOS 11.1. OBSTRUCCIÓN TOTAL 11.2. OBSTRUCCIÓN PARCIAL 12. TRAQUEOTOMÍA 12.1. TIPOS DE TRAQUEOTOMÍA 12.2. COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA 13. PARÁLISIS LARÍNGEAS ¡Importante! 13.1. ETIOLOGÍA 13.2. CUADRO CLÍNICO 13.3. DIAGNÓSTICO 13.4. TRATAMIENTO 14. ESTENOSIS LARINGOTRAQUEALES En el MIR suelen hacer preguntas sobre la anatomía, inervación y vascularización de la laringe. 1 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte 1. INTRODUCCIÓN Las malformaciones congénitas de la vía aérea superior abarcan un amplio espectro de patologías, habitualmente poco frecuentes en la práctica clínica a excepción de la laringomalacia (60-75%), mayoritariamente son de origen desconocido. Se originan en alteraciones del desarrollo fetal entre la 4ª y 10ª semanas de gestación. Tienen 2 formas típicas de presentación: Malformaciones graves: producirán clínica severa, pueden causar obstrucción respiratoria y amenazar la vida del neonato desde las primeras horas o semanas de vida. Malformaciones leves: pueden pasar desapercibidas en la exploración inicial y dar una clínica leve o larvada. Las malformaciones congénitas de la vía aérea superior pueden manifestarse tanto por síntomas o problemas respiratorios, como por alteraciones de la deglución o problemas para la alimentación, provocados por la obstrucción respiratoria o la incoordinación de la deglución con la respiración. Esto puede llevar a aspiraciones recurrentes que originan un daño pulmonar. Las malformaciones más frecuentes de la vía aérea superior son las laríngeas, seguidas de las nasales. Dentro de las malformaciones laringotraqueales el orden de frecuencia sería de: laringomalacia, membranas glóticas, estenosis subglóticas, las parálisis congénitas y el hemangioma subglótico. La anomalía traqueal más frecuente es la traqueomalacia, seguida de la compresión extrínseca y de la estenosis traqueal. 2. SÍNTOMAS Y SIGNOS (Importante) Los síntomas principales son el estridor y la disnea de diferente grado. Estridor: Emisión de un sonido audible de tonalidad aguda causado por la turbulencia del aire a su paso por la supraglotis, glotis, subglotis o tráquea. Puede ser inspiratorio, espiratorio o combinado. Empeora con el esfuerzo, el llanto, la lactancia o en decúbito supino. Su predominio durante las fases respiratorias depende de su origen: Estridor supraglótico: inspiratorio (es la zona más laxa en el recién nacido; el estridor está presente durante la inspiración) Estridor glótico: bifásico (está presente en ambas fases: inspiración y espiración) Estridor subglótico: bifásico de claro predominio inspiratorio (a pesar de ser un estridor bifásico, el componente espiratorio es menos prominente que el inspiratorio) Estridor traqueal: espiratorio de tono bajo Si es por debajo de la tráquea, al igual que en el asma hay dificultad espiratoria. 2 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte Otros síntomas acompañantes pueden ser derivados de: Obstrucción respiratoria: cianosis, aleteo nasal, tiraje intercostal, apneas, retracción xifoidea y disociación toraco-abdominal en la respiración. Alteración de la voz: llanto anormal. Alteraciones de la deglución: tos (al tomar lactancia o biberón) y crisis asfícticas con la deglución por incoordinación o por reflujo gastrolaríngeo. La presencia de cianosis y/o apneas manifiestan un proceso de grave obstrucción. 3. EXPLORACIÓN 1. Base de la lengua 2. Vallécula glosoepiglótica (entre la base de la lengua y la epiglotis) 3. Epiglotis 4. Repliegue faringoepliglótico 5. Repliegue ariepiglótico 6. Aritenoides 7. Cuerdas vocales 8. Falsas cuerdas vocales/Bandas ventriculares (a ambos lados entre las bandas ventriculares y las cuerdas vocales hay unas cavidades denominadas ventrículos laríngeos. Se pueden explorar con los dedos. Esta cavidad no se aprecia en la fotografía). 9. Seno piriforme Cuando deglutimos, la epiglotis se cierra para cubrir la entrada de la laringe y se abre el esófago. La endoscopia se debe de realizar con el niño en ventilación espontánea. Endoscopia flexible. Se puede realizar en consulta, con el niño sentado en las piernas de los padres. Endoscopia rígida con el niño bajo anestesia general sin relajación, con ventilación espontánea y con anestesia tópica de la mucosa respiratoria. 3 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte Se deberían de realizar ambas exploraciones, una seguida de la otra, y así visualizar, fundamentalmente al despertar, la posible aspiración de las estructuras supraglóticas hacia el interior de la laringe, y la posible asociación de otras alteraciones como parálisis laríngeas, traqueomalacia y estenosis subglóticas. En ocasiones deberán ser complementadas con una esofagoscopia o una exploración broncoscópica. Generalmente, en la clínica se realiza la flexible y en caso de no ser posible se recurre a la rígida. Dentro de las exploraciones radiológicas serán de utilidad: Radiografía de cuello: anteroposterior y lateral (para tejidos blandos) para descartar otras patologías concomitantes. Radiografías de tórax: anteroposterior y lateral. Esofagograma baritado de la deglución para aspiraciones por incoordinaciones motoras + pHmetría de 24h. TAC y RMN. Su uso está en auge respecto a las radiografías. 4. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE LA LARINGE Lo más importante aparece en negrita. 1) Laringomalacia: 60-75% 2) Membranas o bandas glóticas: 8,6% 3) Estenosis subglóticas: 6,9% 4) Parálisis de cuerda vocal: 4,6% 5) Quistes laríngeos y laringoceles: 1,7% 6) Hemangioma subglótico: 1,1% 7) Atresia laríngea: 1,1% 8) Hendiduras laríngeas 9) Epiglotis bífida 5. LARINGOMALACIA (Importante) También llamado estridor laríngeo congénito esencial. Es la anomalía laríngea congénita más frecuente (60-75%) y la causa más habitual de estridor congénito en la infancia (45-75% de los casos). Se define por el colapso intraluminal de los tejidos supraglóticos durante la inspiración. El origen de la anomalía está en la supraglotis (estridor supraglótico: inspiratorio). Su etiología es desconocida. ‘La laringomalacia es una flacidez marcada de la laringe infantil que condiciona un colapso de sus estructuras al inicio de la respiración y se manifiesta por estridor y dificultad respiratoria.’ 4 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte 5.1. FISIOPATOLOGÍA Se han descrito 3 factores que pueden influir en su génesis: Anatómicos: son muy característicos y dan como resultado el colapso y aspiración de las distintas estructuras supraglóticas. Se han descrito principalmente 3 tipos de anomalías anatómicas características en la supraglotis: o Epiglotis flácida que se colapsa sobre sí misma, en omega. o Repliegues aritenoepiglóticos acortados que disminuyen el diámetro anteroposterior de la laringe. o Repliegues de los aritenoides con mucosa redundante (excesiva) que se aspira hacia la glotis. Estos tipos de lesiones se pueden encontrar de forma combinada o aislada, provocando el colapso supraglótico y un estridor laríngeo congénito esencial (ELCE) aunque también pueden estar presentes en recién nacidos sin provocar patología alguna. Histológicos: la inmadurez de los cartílagos laríngeos provoca debilidad y tendencia al colapso durante la inspiración. Existen estudios que NO encuentran diferencias histológicas entre los cartílagos de niños con laringomalacia y niños sanos. Además, se debe tener en cuenta que en neonatos prematuros no existe mayor frecuencia de esta patología. Desorden neuromuscular: la inmadurez o fallo en el control neuromuscular de las estructuras supraglóticas provocan una hipotonía muscular laríngea. Se cree que es debido a la inmadurez neuromuscular, ya que también se da una relajación del esfínter esofágico inferior (aproximadamente el 80% de los pacientes con hipotonía muscular laríngea presentan también reflujo por relajación EEI). Al parecer, simplemente empeora la obstrucción que se observa en la laringomalacia, pero no la provoca. 5.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Estridor inspiratorio progresivo, generalmente intermitente, aunque también puede ser constante. El estridor es agudo y de tono alto. La sintomatología se agrava con los esfuerzos realizados por el niño: llorar, mamar, tos, posición supina… (empeora en decúbito supino y mejora en decúbito prono). En casos graves, pueden presentar aspiración por falsas vías, cianosis, apneas obstructivas, accesos de tos, bronquitis de repetición y pectus excavatum. Durante el sueño puede desencadenar crisis de apnea que, incluso, algunos autores han relacionado con la muerte súbita del lactante. Los casos más graves NO son los que más ruido inspiratorio hacen, sino los que producen mayor obstrucción laríngea. 5 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte El estridor puede aparecer desde el nacimiento o, de forma más frecuente, a partir de la 1ª o 2ª semana de vida. Su sintomatología es máxima a los 6 meses de vida (llega a su pico máximo) y disminuye a los 8-10 meses. La mayoría de los casos se resuelven por completo antes de los 18-24 meses, aunque puede alargarse hasta llegar a los 2 a 7 años de vida. 5.3. DIAGNÓSTICO (no menciona pero aparece en sus apuntes) El diagnóstico de sospecha debe ser con la historia clínica de estridor inspiratorio, habitualmente no cianosante, que ha aparecido en la primera semana de vida y que empeora con la alimentación, decúbito supino y llanto. Actualmente, el diagnóstico instrumental se realiza con rinofibrolaringoscopia flexible con el lactante despierto en casi todos los casos por su benignidad, tolerándose realmente bien. Se debería completar el estudio de toda la vía aérea, pero se suele reservar para los casos que no evolucionan bien o los de mayor severidad, con una endoscopia rígida con ventilación espontánea para descartar patología asociada traqueal (traqueomalacias, compresiones traqueales, estenosis subglóticas o estenosis traqueales). Otras técnicas diagnósticas asociadas pueden ser la pHmetría, por estar asociado en un alto porcentaje el reflujo concomitante, monitorización de la saturación de oxígeno en casos graves y, a veces, estudio radiológico. 5.4. TRATAMIENTO MÉDICO La mayoría de las veces se resuelve de manera espontánea y solo se necesita llevar a cabo una monitorización: curva de peso y talla + control del estridor. Hoy en día también se usan medicamentos antirreflujo (inhibidores de la secreción ácida): antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina) e inhibidores de la bomba de protones (procinéticos, omeprazol). 5.5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Solo el 10-20% de los casos necesitan cirugía, que son aquellos que presentan una clínica severa. Su objetivo es la resección endoscópica del exceso de mucosa redundante en la laringe. Supraglotoplastia con láser de CO2 (la más aceptada): o ARITENOPLASTIA: sección de uno o de los 2 repliegues ariepiglóticos → exéresis de la mucosa redundante. o EPIGLOTOPLASTIA: sección parcial de los bordes laterales de la epiglotis. o ARIEPIGLOTOPLASTIA: vaporización de mucosa de cartílagos corniculados y borde libre de la epiglotis → sección del repliegue ariepiglótico. Traqueotomía: se reserva para casos extremadamente graves y que tras varias cirugías presentan clínica severa, siendo habitualmente los pacientes que presentan comorbilidades asociadas los que presentan mayor riesgo de reintervención y/o traqueotomía. Y tras la traqueotomía se hace cirugía abierta con resección del primer anillo traqueal (zona costal anterior). 6 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte 6. LARINGOCELE Es la patología adquirida más frecuente en adultos, aunque también puede ser congénita. El ventrículo laríngeo (cavidad entre las cuerdas vocales y las bandas ventriculares) se dilata por obstrucción de su drenaje: Si contiene aire es un laringocele. Si acumula moco es un quiste sacular. Si se infecta, da lugar a pus y es un laringopiocele. Esta cavidad se infla y puede salir entre los cartílagos de la laringe o puede abombar hacia dentro y taponar vía aérea, causando obstrucción respiratoria y requerir tratamiento: Traqueotomía urgente Exéresis con láser CO2: marsupialización. se deja en ventrículo laríngeo abierto Cirugía abierta si hay recurrencia NOTA: se verá más adelante en otros temas. 7. HEMANGIOMA SUBGLÓTICO Es una lesión vascular congénita benigna de localización subglótica izquierda, por debajo de las cuerdas vocales, por lo que el estridor será bifásico. Más frecuente en niñas (relación 2:1). En la mayoría de los casos involuciona de forma espontánea a partir de 1 año. Se origina por una rápida proliferación celular a partir de las células del endotelio vascular. La lesión presenta una fase proliferativa inicial, seguida de una fase involutiva en la que la proliferación endotelial disminuye y aparece tejido fibroso separando los espacios vasculares. El 50% de los casos se asocian a otros hemangiomas, generalmente de localización cervicofacial (de cabeza y cuello, especialmente en la zona de la barba -cutáneos-). 7.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Habitualmente, no está presente en el momento del nacimiento, solo el 33% presenta clínica al nacer. Sus manifestaciones se inician a los 2-3 meses (40-60 días), se va desarrollando con crecimiento rápido por proliferación de células endoteliales. Se estabilizan o mejoran a partir de los 12-18 meses y suele involucionar de forma espontánea progresiva a partir de 1 año. Es una masa vascular que está debajo de las cuerdas vocales y obstruye la entrada de aire, por lo que se presenta disnea obstructiva inspiratoria acompañada de un estridor bifásico de predominio inspiratorio, con accesos de tos tipo “crup”. Si la clínica se produce asociada a un cuadro inflamatorio de vías altas, puede sugerir una laringitis subglótica que responde al tratamiento con corticoides, igual que el hemangioma. 7.2. DIAGNÓSTICO Diagnóstico diferencial con laringitis subglótica, infecciones víricas muy frecuentes en los niños que afectan subglotis y dan la misma clínica. 7 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte Por fibrolaringoscopia se observa una masa roja o violácea, aunque también puede ser de color normal si el angioma se localiza profundo a la mucosa. Su localización más frecuente es a nivel subglótico posterior izquierdo. La confirmación diagnóstica se puede realizar mediante un TAC o RMN o con la realización de una laringoscopia directa que revela una tumoración elástica y depresible. Delante de estos hallazgos no es necesario llevar a cabo una biopsia de la masa. 7.3. TRATAMIENTO El tratamiento es controvertido, ya que la evolución de estas lesiones es hacia la regresión espontánea a partir del primer año de vida. Existen diferentes opciones terapéuticas: 1º Propranolol: Previamente, los corticoides a dosis altas eran el tratamiento. Actualmente se comienza con el corticoide y el propranolol juntos, para luego disminuir paulatinamente el corticoide y continuar con la menor dosis efectiva del betabloqueante. Se debe mantener durante unos 9 meses y controlar la posible reaparición tras su retirada y mantener más tiempo de tratamiento en caso de recidiva hasta que, por la evolución del hemangioma, involucione. Control de las glucemias y de posibles bradicardias como factibles efectos secundarios. 2º Exéresis con láser CO2 (20% estenosis subglótica): si, pese al tratamiento inicial la lesión no mejora o se presenta recidiva de la misma, se puede llevar a cabo su exéresis con vía endoscópica. Traqueotomía + resección abierta con injerto costal anterior: si la cirugía endoscópica falla, ha demostrado utilidad la extirpación de la lesión por vía externa a través de una laringofisura seguida de intubación durante varios días o traqueotomía. En afectaciones graves con afectación mediastínica, el interferón alfa puede ayudar a la regresión o estabilización de las lesiones. 7.4. MOVIMIENTO PARADÓJICO DE LAS CUERDAS VOCALES (MPCV) Es un movimiento paradójico anormal que produce un cierre de las cuerdas vocales durante la respiración y provoca un colapso parcial o total de la vía aérea. Ocurre tanto en adultos como en niños, con una etiología aún desconocida. La clínica y diagnóstico es igual que el hemangioma subglótico (crisis asfíctica con estridor y disnea y diagnóstico mediante fibrolaringoscopia). La diferencia radica en el tratamiento mediante el uso de toxina botulínica que reduce la actividad del músculo laríngeo (cricoaritenoideo lateral) aplicada de manera repetitiva, ya que su efecto tiende a disminuir con el tiempo (efecto temporal). 8. ESTENOSIS SUBGLÓTICAS (no menciona pero aparece en sus apuntes) Resulta de una hipoplasia del anillo cricoideo, habitualmente disminuyendo el diámetro a dicho nivel a menos de 3 ó 4 mm dependiendo de los autores y puede tener diferentes grados. Se presenta más frecuentemente de forma aislada a nivel cricoideo, dando lugar a un cricoides de pequeño tamaño o elíptico. La estenosis puede ser de tipo mucosa, habitualmente adquirida, o 8 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte de tipo cartilaginosa, más frecuente congénita. Puede presentarse aislada o en el contexto de un síndrome polimalformativo. La clínica depende de la edad y del grado de estenosis. La presentación más frecuente es a través de episodios de laringitis subglótica o de “crup” recurrentes, que se da en las formas leves de esta entidad. A partir del tercer episodio de laringitis subglótica en el mismo invierno, se debe tener la sospecha clínica de esta entidad y llevar a cabo una fibrolaringoscopia. Los casos severos al nacimiento presentan disnea y cianosis progresivas posparto que, en la mayoría de los casos, conducen a la muerte del feto, si no se realiza una traqueotomía. La estenosis grave, pero compatible con la vida, da lugar a: estridor inspiratorio y espiratorio, disnea, tiraje, voz ronca, dificultad de alimentación y talla pequeña en las formas evolucionadas. El diagnóstico prenatal en las formas graves se realiza mediante ecografía prenatal. En el resto de las formas, el estudio diagnóstico fundamental es la fibrolaringoscopia con broncoscopia asociada, si es posible. También, se ha utilizado la radiografía, observándose un estrechamiento subglótico, y para planificar la cirugía la TAC. El tratamiento de esta entidad depende principalmente del grado de estenosis, aunque esta patología es susceptible de mejorar con el crecimiento laríngeo. Las estenosis de grado I o leves se basan en el tratamiento y profilaxis de las infecciones respiratorias y en el tratamiento de los factores que puedan agravar la estenosis, como el reflujo gastroesofágico. En este grupo, se debe tener en cuenta que, a partir de los 18-24 meses de vida, los niños presentan una mejoría evidente de su estenosis por el propio desarrollo de la laringe. Las estenosis grado II-III o graves suelen requerir tratamiento quirúrgico, y la técnica depende del tipo de estenosis. Si se presenta un diafragma delgado y fibroso, se puede intentar una dilatación endoscópica o una vaporización con láser, aunque debemos tener en cuenta que la tendencia de las maniobras endoscópicas es a agravar la estenosis. El ensanchamiento de la subglotis mediante laringotraqueoplastia, con o sin ayuda de injertos, o técnicas de extirpación cricotraqueales con anastomosis término-terminal han demostrado unos resultados satisfactorios cercanos al 90%. La estenosis subglótica congénita severa se debe tratar con una traqueotomía en el momento del parto, si es posible y, posteriormente, se deberán realizar técnicas de reparación y ensanchamiento de la laringe. 9. ATRESIAS Y MEMBRANAS LARÍNGEAS (no menciona pero aparece en sus apuntes) Se originan por una recanalización incompleta de la laringe durante la embriogénesis (persistencia de la lámina epitelial embriológica, que cierra la faringo-laringe primitiva en la 3ª-4ª semana). Se pueden dividir las atresias laríngeas en 3 grupos: Atresia tipo I o completa: ausencia completa de luz laríngea. Atresia tipo II: falta de reabsorción de la lámina epitelial en la porción supraglótica. 9 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte Atresia tipo III: comúnmente se denominan membranas laríngeas o glóticas. Las membranas glóticas se presentan de forma aislada en la mayoría de los casos, aunque también se han descrito asociadas a otros síndromes malformativos. La clínica es variable, dependiendo del tipo y extensión de la afectación laríngea que se presente. Las atresias tipo I y II presentan un cuadro incompatible con la vida. Sólo pueden sobrevivir aquellos fetos que presenten una fístula traqueoesofágica concomitante, a través de la cual se pueda ventilar parcialmente, hasta la realización de una traqueotomía de urgencia. Las atresias tipo III o membranas laríngeas darán lugar a clínica de disnea y disfonía en función de la extensión de la lesión El diagnóstico de las atresias tipos I y II se realiza de forma más habitual en la autopsia, aunque la evolución de las técnicas ecográficas en el diagnóstico prenatal permite actualmente el diagnóstico, en algunas ocasiones, de estas malformaciones de la vía aérea. Las membranas se diagnostican mediante fibrolaringoscopia. Respecto a su tratamiento, las atresias laríngeas mayores, tipos I y II, y las membranas glóticas muy extensas, suelen detectarse a través de un cuadro de sufrimiento respiratorio al nacimiento o durante los primeros días de vida. Se deben evitar, en lo posible, traumatismos laríngeos con intentos de intubación infructuosos. Si se encuentra la luz obliterada y la colocación de una sonda de intubación en la parte superior del esófago produce una rápida mejoría del niño, se debe sospechar una atresia completa con fístula traqueoesofágica o una desembocadura directa de la tráquea o de los bronquios en el esófago. En esta situación, la traqueotomía no es posible, ya que, en general, no existe tráquea cervical y la viabilidad del niño tampoco es posible. En los demás casos, se debe realizar una traqueotomía de urgencia, previa intubación si ésta ha sido posible. Posteriormente, se procede a la reparación laríngea, fundamentalmente mediante la realización de laringoplastias de ensanchamiento laríngeo por vía externa. En las membranas se realiza un tratamiento endoscópico con resección de la membrana mediante láser o bisturí frío si la membrana es fina, con colocación o no de un stent para evitar sinequias, aunque es frecuente la presentación de recidivas que requieran nueva cirugía. Los resultados, en general, son satisfactorios en la permeabilidad laríngea, aunque no tanto en la calidad de la voz por la formación de sinequias anteriores. 10. TRAUMATISMOS LARÍNGEOS (vuelve a explicar a partir de aquí) Las diferencias anatómicas entre los hombres y las mujeres hacen que estas últimas sean más propensa a las lesiones laríngeas por traumatismo, por poseer un cuello más delgado y largo en promedio comparado con un hombre, lo que hace que la incidencia de traumatismo laríngeo sea 2:1. Cuando se habla de traumatismo laríngeo, lo primero en lo que hay que pensar es en la vía aérea. Estructuras vitales que se pueden lesionar: piel (dermis y epidermis), muscular (ECM, otros), óseo (columna cervical, cartílagos), vascular (venas y arterias), respiratorio (laringe, tráquea), digestivo (faringe, esófago, parótida), endocrino (tiroides). 10  Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte 10.1. CLASIFICACIÓN Externos: o CERRADOS: más frecuentes → accidente de tráfico, “cuerdas de tendedero” (por la gran cantidad de energía concentrada), estrangulamiento (fractura del hioides). o PENETRANTES O ABIERTOS: están en aumento → proyectiles, incisas, inciso-contusas. Internos: o Por inhalación (de carbono en incendios). o Por ingestión (de cáusticos; supraglotis y esófago). o Yatrogenia (intubación prolongada o traumática, orotraqueal y transnasal). Los traumatismos se pueden clasificar en diferentes grados: Grado I: hematomas, laceraciones mucosas, pequeños edemas. Grado II: exposición de cartílago sin desplazamiento. Grado III: edema masivo, fractura desplazada o parálisis de cuerdas vocales. Grado IV: grado III con 2 líneas de fractura o lesión comisura anterior. Grado V: sección o separación laringotraqueal; es el más urgente. 10.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La valoración inicial de las características del traumatismo orienta sobre las posibles lesiones. La disnea (estridor), disfonía, disfagia, odinofagia, hemoptisis y enfisema son característicos de trauma laríngeo y/o traqueal. Inicialmente pueden no ser llamativos pudiendo progresar a situación grave. La hemorragia profusa, disnea y flujo aéreo por la herida cutánea son síntomas que requieren de atención inmediata. La existencia de hemoptisis y enfisema subcutáneo presuponen rotura de la vía aérea y/o digestiva. La percepción de crepitación a la palpación y movilización del cartílago tiroides indica fractura en su línea media. (De sus apuntes) SÍNTOMAS SIGNOS Dolor y odinofagia Heridas abiertas Disfonía-afonía Crepitación por enfisema o fractura Disnea: estridor Hemorragia, equimosis, heridas abiertas Disfagia Pérdida de la prominencia del cartílago tiroides Hemoptisis Desplazamientos del esqueleto laríngeo, deformidades 11  Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte 10.3. EXPLORACIÓN Examen físico: Otros estudios: - Laparoscopia con fibra óptica - TAC - Movilidad de las cuerdas vocales - Esofagoscopia - Hematoma - Arteriografía, - Laceraciones - RMN de columna - Permeabilidad de la vía aérea - Esofagograma Con la situación estabilizada, la exploración inicial es la fibrofaringolaringoscopia: informa sobre la situación faringolaríngea, facilitando la toma de decisiones → necesidad y/o posibilidad de intubación, necesidad o no de estudio radiológico y aporta datos objetivos para la indicación del tratamiento. La objetivación por TAC es extremadamente útil en la valoración de las fracturas laringotraqueales. Se pueden realizar otros estudios. 10.4. TRATAMIENTO El tratamiento tiene 2 objetivos: Preservar la vida: control de la vía aérea (traqueotomía o intubación) y de la hemorragia. Preservar la función: tratamiento médico o quirúrgico dependiendo de las lesiones. Tratamiento conservador: GRADOS I-II: TRATAMIENTO CONSERVADOR ingreso en observación con tratamiento. o Reposo en cama, cabeza elevada o Dieta absoluta o líquida de entrada nasogástrica. o Reposo de voz. o Oxigenoterapia si precisa. o Corticoides sistémicos. o Antibióticos (para evitar la infección de heridas en caso de que haya). o Analgesia y medicación antirreflujo. GRADOS III-V: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO o Microcirugía endoscópica por laringoscopia directa y esofagoscopia o Exploración abierta: ▪ Traqueotomía ▪ Laringofisura o tiroidotomía: sutura de los desgarros mucosos, injertos, microplacas y colocación de Stents para las fracturas de los cartílagos. 12  Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte 11. CUERPOS EXTRAÑOS EN LARINGE 11.1. OBSTRUCCIÓN TOTAL El cuadro clínico más grave es la impactación en el vestíbulo laríngeo, entre la epiglotis y las cuerdas vocales, de cuerpos extraños de gran volumen que generan taponamiento de la vía aérea de forma aguda que en 4 minutos, puede acabar con la vida por asfixia o dejar tras sí un daño neurológico permanente. Se caracteriza por ser silente; el taponamiento laríngeo hace que haya ausencia de síntomas (ni tos, ni náuseas, ni estridor, se ponen cianóticos) e incapacidad para hablar, por lo que la situación de obstrucción pasa desapercibida inicialmente, confundiéndose con ataque cardíaco. El único signo indicativo de obstrucción respiratoria es llevarse la mano al cuello de forma instintiva (signo de Heimlich). El cuadro cursa progresivamente con palidez, seguida de cianosis progresiva, pérdida de conciencia y colapso en forma muy rápida. El cuerpo extraño causal más frecuente es un pedazo de carne compacta: se confunde con un ataque cardíaco (infarto de restaurante). Ante un cuadro de absoluta urgencia por obstrucción total o severa de la vía aérea el intento de extracción debe realizarse de forma inmediata y en el lugar en que se ha producido. En esas circunstancias, el único procedimiento aplicable con posibilidades de éxito es la maniobra de Heimlich, que se basa en la posibilidad de que la compresión brusca subdiafragmática fuerce la salida de aire pulmonar en volumen y fuerza capaces de expeler un objeto implantado en la vía aérea. Si no hay otra opción, se realizará una traqueotomía de urgencia (coniotomía) que veremos después. La maniobra de Heimlich consiste en situarse por detrás de la víctima, que la pondremos erecta, y rodear su cintura con ambos brazos, cerrar una mano para configurarla como puño, aplicando el dorso del pulgar y la eminencia tenar sobre el abdomen, por encima del ombligo y por debajo de la apófisis xifoides, la otra mano abraza el puño y con ambos unidos de esa forma se comprime rápida y fuertemente el abdomen de abajo hacia arriba. La maniobra se repite varias veces mediante compresiones aisladas. Lo que debe ocurrir es la salida con fuerza del objeto fuera de la boca. 13  Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte Si permanece en la boca debe extraerse manualmente. Puede hacerse con igual efectividad con la persona sentada, el respaldo de la silla actúa como plano rígido lo que incrementa la fuerza de la compresión abdominal. La maniobra puede realizarse con el sujeto de la obstrucción en decúbito supino bien porque se encuentra desplomado o porque la persona que ha de realizar la maniobra es débil o de pequeño tamaño. En este caso la situación del que hace la maniobra es de rodillas con las piernas de la víctima entre las suyas, aplicando la presión con las palmas de la mano abiertas, la una sobre la otra aplicando la fuerza sobre el abdomen en la posición mencionada. En los niños de corta edad y tamaño, la maniobra se realiza con el niño sentado sobre el regazo, su espalda contra el tórax y abdomen del que la realiza comprimiendo en la misma localización de forma súbita con fuerza controlada y aplicada por medio los dedos índices y medio o bien en decúbito supino sobre una mesa o el suelo. (Por si no se entiende: flexionamos un poco las rodillas y ponemos al bebé boca abajo, y con su cabeza más cerca de nuestras rodillas y sus pies de nuestra cadera. En esa posición le damos 5 palmadas en la espalda). 11.2. OBSTRUCCIÓN PARCIAL Los pacientes suelen llegar a tiempo a urgencias, no se ahogan pero es muy agobiante, tienen mucha tos e irritación. Los síntomas característicos son disnea, estridor, disfonía y tos. La exploración inicial debe realizarse por medio de fibrolaringoscopia transnasal. La radiografía anteroposterior y lateral son descriptivas de la situación y características del cuerpo extraño. Tratamiento: Ante obstrucción parcial a nivel laríngeo con cuadro clínico severo la prioridad es asegurar la vía respiratoria si es necesario mediante coniotomía o traqueotomía. El acceso al cuerpo extraño se realiza mediante laringoscopia directa e instrumental adecuado. 14 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte 12. TRAQUEOTOMÍA Se denomina traqueotomía a la apertura de la vía aérea mediante la apertura de la tráquea cervical en la cara anterior de uno o varios de los primeros anillos traqueales. Se consigue comunicación directa con el exterior mediante la introducción de una cánula en la luz traqueal. En el PPT hay algunos datos históricos por si alguien quiere echarles un vistazo, no los ha mencionado. Relaciones anatómicas de la tráquea: - Anteriores: istmo tiroideo, arteria tiroidea inferior, venas tiroideas inferiores, timo, músculos infrahioideos, lámina pretraqueal, espacio supraesternal, lámina superficial, piel, venas yugulares anteriores. - Posteriores: músculos traqueoesofágicos, esófago. Las indicaciones para la traqueotomía están condicionadas por 3 tipos de necesidades: OBSTRUCCIÓN MECÁNICA: Resolver la obstrucción respiratoria mecánica: dentro de este apartado se incluyen los procesos de localización orofaríngea, laríngea y traqueal alta de naturaleza: ○ Tumores de laringe, laringe, tráquea proximal, esófago y tiroides: Etapa avanzada Edema por RT Otras: cáncer de boca, márgenes laríngeos vegetantes… ○ Inflamación de la laringe, tráquea, lengua y faringe: Epiglotitis aguda Crup viral Angina de Ludwig Otras: reacciones alérgicas, infecciones víricas y bacterianas, radiación… ○ Malformaciones congénitas de laringe y tráquea: Membranas o atresia laríngea Malformaciones traqueoesofágicas Otras: hiperplasias, anomalías vasculares… ○ Traumas de laringe y tráquea: Lesión de cartílago y tejidos blandos Quemaduras por inhalación de humo o gases Otras: hematoma de cuello, traumatismo maxilofacial… ○ Trauma maxilofacial extenso: LeFort II y III Fracturas múltiples de mandíbula y maxila Hemorragia ○ Parálisis bilateral de cuerdas vocales (neurológica). ○ Cuerpos extraños. ○ Síndrome de apnea del sueño. ○ Otras: estenosis laríngeas y traqueales y como complemento a la cirugía de cabeza y cuello. 15  Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte OBSTRUCCIÓN POR SECRECIONES: Acceder con facilidad y frecuencia al árbol traqueobronquial para la evacuación de secreciones en pacientes con cirugías torácicas, neumonías graves, hipoventilación alveolar de cualquier origen como EPOC, lesiones del SNC (ej. Sd Guillain-Barré) o traumatismos torácicos… ○ Retención de secreciones y reflejo tusígeno inadecuado: Cirugía torácica y abdominal Bronconeumonía Quemaduras de cara, cuello y árbol respiratorio Coma por DM, uremia, septicemia e insuficiencia hepática ○ Hipoventilación alveolar: Intoxicación farmacológica y envenenamiento Tórax inestable, fracturas costales, enfisema quirúrgico Parálisis de la pared del tórax EPOC: enfisema, bronquitis crónica, atelectasias, bronquiectasias y asma ○ Acumulación de secreciones e hipoventilación alveolar: Lesiones del SNC: AVC, encefalitis, síndrome de Guillain – Barré, poliomielitis y tétanos. Eclampsia TCE y trauma torácico intensos Coma después de neurocirugía Embolia grasa y gaseosa INTUBACIÓN PROLONGADA: Facilitar la respiración asistida en la insuficiencia respiratoria disminuyendo espacio muerto y evitando secuelas en los casos de intubación prolongada. La insuficiencia respiratoria de los traumatismos torácicos y espinales, los comas, y las insuficiencias crónicas que requieren de frecuente asistencia respiratoria. Si en un paciente intubado se espera una intubación superior a los 7-10 días, debe recurrirse a la realización de traqueotomía para evitar lesiones y secuelas. 12.1. TIPOS DE TRAQUEOTOMÍA Se practican 2 tipos básicos de traqueotomía: la de máxima urgencia (coniotomía de urgencia) y la ejecución reglada o lenta (traqueotomía reglada), a la que se suma una técnica alternativa denominada coniotomía. El concepto clásico de que una traqueotomía es una técnica sencilla que debe saberla hacer cualquier médico carece de realismo. Puede serlo en algunos casos, adultos de cuello largo, sujetos delgados, pero en líneas generales, su ejecución es laboriosa y hasta complicada, particularmente en sujetos de cuello corto y grueso, glándula tiroides voluminosa, o en niños de corta edad o neonatos. Traqueotomía o coniotomía de urgencias (cricotiroidotomía): es en realidad una laringotomía y no una traqueotomía, y es de manejo extrahospitalario. Consiste en la apertura de la luz laríngea a nivel de la membrana cricotiroidea. La accesibilidad por la fácil localización del espacio por palpación y la ausencia por delante de la membrana de 16 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte vasos de tamaño considerable permite la apertura de la vía aérea de forma rápida. Su objetivo es la ventilación rápida temporal, hasta la normalización de la situación respiratoria; alcanzada esta se procede a realizar traqueotomía reglada y el cierre de la membrana. Si hay una jeringa, pinchar donde se crea que queda la membrana cricotiroidea: si sale aire, se ha hecho hecho bien. Su técnica consiste en realizar la coniotomía con el cuello hiperextendido para que se abra bien la membrana y se fije la laringe. Se comienza colocando el cuello del paciente en hiperextensión para fijar la laringe y se hace una incisión vertical (para evitar cortar las venas yugulares) en la piel (solo la piel): disección digital. Una vez abierta la piel, se hace una incisión transversa en la membrana cricotiroidea (cerca del cricoides, pero hay que tener cuidado y evitar cortar la arteria cricotiroidea) hasta la vía respiratoria (se mete el bisturí hasta que haga crack). Con el mango de bisturí ya colocado en la incisión, lo giramos 45º en vertical para hacer una apertura en la piel. Si tenemos una cánula para mantenerlo abierto, lo ponemos y listo. Si no, hay que estar con el bisturí metido para mantener la vía abierta. Esta técnica la hacemos en urgencias. Más adelante cerraremos la membrana (si se deja abierta va a tener muchos problemas) y haremos una traqueotomía en condiciones o no. (Como curiosidad: Venden unos kits de urgencia para poner en el llavero.) DIFERENCIA ENTRE TRAQUEOTOMÍA Y TRAQUEOSTOMÍA: Traqueotomía (1): En la traqueotomía, hacemos un agujero en la tráquea; es parcial y reversible, es temporal. 2h sin cánula y se cierra espontáneamente. Traqueostomía (2): en la traqueostomía se saca la tráquea por la piel, es irreversible. La tráquea queda permanentemente pegada a la piel. Traqueotomía reglada: Se realiza entre el 2º y el 3º anillo traqueal. Se realiza con el paciente en decúbito supino e hiperextensión de cuello mediante colocación de almohada firme bajo los hombros. En pacientes no intubados, la anestesia se realiza mediante infiltración con anestésico local y epinefrina distribuyéndola de forma adecuada al tipo de incisión cutánea a realizar, vertical u horizontal. La incisión vertical, 17 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte al cursar por la línea alba, reduce el sangrado y coincide con el rafe medio que separa a los músculos esternohioideos; la horizontal es más estética y por tanto de elección. La extensión de la incisión horizontal debe situarse a unos 15 mm inferior al relieve cricoideo, extendiéndose hasta el borde medial de los músculos esternocleidomastoideos. Incluye piel, tejido celular subcutáneo y platisma. La disección, preferiblemente roma, expone la musculatura externohioidea y las venas yugulares anteriores, que pueden separarse o ligarse. La separación por retracción de los músculos expone el arco cricoideo y la glándula tiroides. El acceso a la tráquea puede ser: supraístmico por retracción caudal del mismo, infraístmico por retracción craneal o transístmico por sección media y ligadura que es el procedimiento de elección pues evita la interposición del istmo en el cambio de cánula y genere falsa canulación y sangrado. Antes de la apertura se puede inyectar intraluminalmente unas gotas de anestesia tópica. La apertura traqueal se realiza entre 2º y 3º anillos traqueales y mediante incisión interanular, horizontal y sección vertical en línea media de ambos cartílagos, extirpando un segmento de forma triangular de cada cartílago lo que confiere a la apertura forma circular. Una medida muy prudente que evita la infección y facilitar el cambio de cánula es el dar un punto de sutura entre el límite inferior de la ventana traqueal (transfixiante traqueal) y la piel cervical. Traqueotomía percutánea: procedimiento por el que se opta hoy en día en la UCI: 1) Se realiza una incisión en la piel. 2) Se introduce una jeringa con agua y aspira hasta ver que salen burbujas (aire) y que, por lo tanto, estamos en tráquea. 3) Se retira la jeringa y se mete una guía/fiador que vaya al interior de la tráquea. 18 Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte 4) A través de esa guía, se introduce un dilatador con forma de cono (acabado en punta) que dilata el orificio de la aguja en la tráquea. Se introducen y sacan dilatadores de diámetro sucesivamente mayor. Otra forma de dilatar el orificio: se sujeta el extremo externo de la guía con un Kocher y se saca la guía por la boca de forma que el Kocher se aproxime al orificio para poder dilatarlo. 5) Una vez dilatado el orificio, se introduce una cánula a través de la guía. 6) Se retira la guía; se queda únicamente la cánula. 12.2. COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMÍA Agudas: Tardías: - Hemorragia (las percutáneas - Alteraciones deglutorias sangran más porque estás - Broncoaspiración haciendo el procedimiento a - Infecciones del estoma ciegas). - Granulomas (inflamación) - Enfisema subcutáneo - Secuelas estéticas - Neumotórax-neumomediastino - Disnea por taponamiento de la - Parada cardiorrespiratoria refleja cánula (tapón mucoso) - FÍstula traqueoesofágica. - Dañar el esófago. 13. PARÁLISIS LARÍNGEAS / DE CUERDAS VOCALES (Importante, EXAMEN) La importancia de las parálisis laríngeas radica en que la laringe, para cumplir sus funciones básicas (paso del aire en la respiración y hablar), adopta posiciones antagónicas: abierta para respirar y cerrada para hablar (o deglutir). Por ello, las parálisis, dependiendo de la posición de las cuerdas vocales o de si es unilateral o bilateral, interfiere en dichas funciones. Esto supone una pelea constante y un reto para el cirujano, ya que cuanto mejor deje la voz peor quedará la respiración y viceversa. 19  Otorrinolaringología Dr. Navarro 16/10/2024 Celia Echarte La inervación de la laringe es sensitiva y motora. Está realizada por 4 ramas del n. vago (X par craneal): El nervio laríngeo superior tiene 2 ramas: o Rama interna: sensitiva. reflejo de la tos, atraviesa la membrana cricohioidea. o Rama externa/motora: para el músculo cricotiroideo (músculo tensor de las cuerdas vocales). *el resto de la musculatura extrínseca de la laringe están inervados por el nervio recurrente. El nervio laríngeo inferior o recurrente: inerva el resto de músculos intrínsecos de la laringe. Este nervio desciende por el cuello y recurre, vuelve a subir a la laringe; el del lado derecho da la vuelta debajo de la arteria subclavia y asciende por el surco laringotraqueal; el izquierdo da la vuelta bajo el cayado aórtico y asciende por el surco traqueoesofágico. Por lo tanto, el del lado izquierdo tiene un recorrido más largo (pregunta MIR frecuente) y es más susceptible de ser lesionado y sufrir una parálisis. Recordamos lo más importante que tenemos que saber: - NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR: la rama INTERNA es SENSITIVA, la rama MOTORA inerva UN ÚNICO MÚSCULO (músculo cricotiroideo). - El RESTO DE MM están inervados por el NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE, tenemos que conocer su relación con la arteria subclavia y el cayado aórtico. 13.1. ETIOLOGÍA LESIÓN CENTRAL (