Temas 10-11 Síndromes Talasémicos PDF

HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY TEMAS 10-11. SÍNDROMES TALASÉMICOS Dr. Groiss Para empezar, debemos saber que el hematíe tiene una estructura basada en una membrana...

HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY TEMAS 10-11. SÍNDROMES TALASÉMICOS Dr. Groiss Para empezar, debemos saber que el hematíe tiene una estructura basada en una membrana que contiene hemoglobina y enzimas, sin núcleo ni orgánulos intracelulares. Las anemias hemolíticas corpusculares pueden tener cuatro orígenes: Patología de membrana. Síndromes talasémicos: falta de síntesis de hemoglobina, es decir, carencia de producción. Hemoglobinopatías: alteración de la estructura de Hb por mutación cromosómica. Se produce hemoglobina, pero es anormal. Enzimopatías: alteración enzimática. A lo largo de los próximos temas estudiaremos con detenimiento las anomalías congénitas que pueden aparecer tanto en la estructura como en el funcionamiento del hematíe, que dan lugar a las anemias hemolíticas hereditarias. 1.1. ÍNDICE ‐ Concepto ‐ Síntesis de hemoglobina Fisiopatología ‐ Epidemiología ‐ Beta talasemia Major ‐ Betatalasemia Minor. ‐ Diagnóstico diferencial con la ferropenia. La palabra “talasemia” proviene del griego Ϯαλασσα (talassa), que significa “mar dentro de la sangre”. Este tipo de patologías fueron descubiertas por Thomas Benton Cooley (1871‐1945) a mediados del siglo XX. NOTA: A las talasemias mayor se las conoce también como talasemias Cooley. La talasemia presenta una serie de características: ‐ Es una enfermedad de base hereditaria. ‐ En su forma homocigótica se considera una enfermedad rara (1 caso/10.000 personas o menos), pero en forma heterocigótica es una enfermedad común, dando individuos portadores. 1 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY ‐ No se sintetiza cantidad suficiente de una o más de las cadenas de globina: las cadenas sintetizadas son normales, pero en menor cantidad (a diferencia de las hemoglobinopatías). Se produce la unión de protoporfirina IX, en cuyo centro tiene una molécula de Fe, dando lugar al grupo HEM, que se reserva porque se utiliza posteriormente. La protoporfirina IX procede de la aglutinación de varias moléculas de δ‐amino‐levulínico. El grupo HEM cuando se coloca en las cadenas de globina forma una molécula de globina. Cuando cuatro cadenas de globina HEM se juntan forman la HEMOGLOBINA. ‐ Cromosoma 16: dos genes por progenitor que codifican la síntesis de cadenas de Hb alfa (α). ‐ Cromosoma 11: dos genes por progenitor que codifican la síntesis de cadenas de Hb no alfa: 2 gamma (γ), 1 delta (δ) y 1 beta (β). De esas cadenas de DNA que codifican las cadenas de globina se obtiene una cadena de RNAm que pasa al citoplasma y que, aglutinando a los ribosomas y gracias al RNA de transferencia y los aminoácidos que acopla, dará lugar la síntesis proteica específica de las cadenas de globina. 2 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY 3.4 CITOPLASMA Aparecen cadenas de globina finalmente sintetizadas, que uniéndose a los grupos HEM previamente formados en la mitocondria, darán lugar a la estructura conocida como globina‐HEM. Las moléculas de globina‐HEM se agruparán en grupos de 4 (2+2) dando lugar, finalmente, a la hemoglobina. Según el tipo de cadena tendremos diferentes moléculas de hemoglobina en el adulto: Todas tienen como denominador común la presencia de 2 cadenas α en su estructura (siempre). 3 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY 5.1. ALFA‐ TALASEMIA O NO CADENA ALFA La cadena α siempre se empareja con las demás cadenas, por lo que, si no hay cadenas α o hay muy pocas, habrá cadenas β y δ desconectadas en exceso que precipitan bajo la membrana del hematíe dando lugar a los cuerpos de Heinz. De esta forma la membrana pierde flexibilidad considerablemente, se rompen y dan lugar a: ‐ Aborto intramedular: los hematíes se rompen antes de salir de la médula ósea. ‐ Hemólisis: los hematíes consiguen salir de la médula ósea, pero se hemolizan después, normalmente en el bazo. Dibujo: cuando esas cadenas están pegadas ahí sin tener que estarlo  se dan aborto intramedular o hemólisis. Se produce la pérdida de un gen de la globina α. Como realmente tenemos 4 genes de esta globina, por perder uno no pasa realmente nada. El paciente será portador, lo cual es frecuente en la población. No se manifiesta en el hemograma y no da clínica ninguna. 5.1.2. MICROCITOSIS En este caso perdemos 2 genes de la globina α. Hay un defecto de un gen de la globina procedente del padre y otro en el de la madre dando lugar a una microcitosis (hematíes pequeños donde falta cantidad de Hb) con o sin anemia. Se suele diagnosticar en programas de escrutinio escolar.Lo que ocurre es que como no hay suficientes cadenas α, se produce una especie de endogamia y las cadenas γ (gamma) se emparejan entre sí dando lugar a la hemoglobina Bart (cuatro cadenas γ → tetrámeros de gamma 4), dándonos un diagnóstico claro. Estas cadenas gamma que se emparejan consigo mismas en el intento de evitar la hemólisis. Pérdida de 3 genes de la globina α, por lo que sólo nos queda un gen viable que es el que nos codifica la cadena alfa. Al organismo no le queda otra alternativa que conformar una hemoglobina extraña con un tetrámero endogámico β4 (se emparejan cuatro cadenas beta entre sí), dando lugar a la Hb H 4 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY 5.1.4. HIDROPS FETALIS No queda ningún gen de los que dan lugar a la globina α. Es una de las causas más habituales de hidrops fetalis en neonatos, completamente incompatible con la supervivencia del feto en gestación. 5.2. BETA‐TALASEMIA Se produce por daños en las cadenas NO alfa. Como no hay cadenas β, las cadenas α desparejadas precipitan bajo la membrana del hematíe dando lugar a los cuerpos de Heinz. En este caso la membrana también pierde flexibilidad, se rompe y da lugar a: ‐ Aborto intramedular: los hematíes se rompen antes de salir de la médula ‐ Hemólisis: los hematíes consiguen salir de la médula ósea, pero hemolizan después, normalmente en el bazo Tiene lugar por la pérdida de un gen β. Las cadenas α, al no tener suficiente β (↓ HbA), para compensar se une a cadenas δ (delta) dando lugar a más HbA2 y, además, la Hb F también estará ligeramente aumentada porque se une a δ o γ. Junto con las ferropenias es de las más frecuentes en el mundo y es de las que más atención médica requiere. Ante una ausencia total de cadena β, la cadena α no tiene con quién emparejarse, por lo que determina mucha disminución masiva o total de HbA (NO TIENE HbA) y hay un intento de compensar con un gran aumento de HbA2 y HbF. Habrá una anemia extremadamente severa que si no se soluciona, esos niños morirán de inmediato. Por la falta de un gen δ y otro gen β. Es más raro, pero causaría una disminución moderada de HbA y HbA2, con un gran aumento de HbF para compensar. Hay un acúmulo en Extremadura en algunos pueblos de la Siberia. 5 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Falta un trozo de gen δ y de gen β, fusionándose los fragmentos restantes. Por esta anomalía sintetizan un tipo de hemoglobina aberrante (híbrida entre ambas), que da lugar a portadores de la Hb Lepore. En Extremadura, en la zona de la Siberia, hay un acúmulo de portadores de Hb de Lepore seguramente por un ancestro común. Destacan unas zonas muy amplias del planeta:  En la cuenca del mar Mediterráneo, zonas de Arabia, India, océano Índico, Grecia, Polinesia…  Mar Rojo, océano Pacífico.  No es típico del interior de grandes continentes como en América, Rusia o Australia. Por esto se puede llegar a llamar la anemia del mar porque se da en muchas zonas de mar y no en continente. Es tan frecuente ser portador de talasemia porque protege del paludismo (malaria) al tener una microcitosis con poca hemoglobina a los parásitos no les gusta entrar porque no puede nutrirse correctamente de ellos. Además, como estos hematíes se destruyen en el bazo, también se destruirá el plasmodium. Por eso es más prevalente en las zonas cálidas donde habita el parásito plasmodium. Es decir, la talasemia supone una ventaja en países endémicos de paludismo (áreas endémicas y calurosas habitualmente). 6 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY *En las islas es el 10% y en las zonas de continente de España es del 0,7%. Para empezar, constatamos que, si sólo uno de los progenitores es portador alfa, hay un 50% de probabilidades de que los hijos sean portadores; pero ninguno de ellos manifestará la enfermedad. En cambio, si los 2 progenitores son portadores del gen beta de la talasemia, uno de cada 4 hijos estará completamente sano (25%), 2 de cada 4 serán portadores (talasemia minor 50%) y uno de cada 4 sí que manifestará la enfermedad propiamente dicha (talasemia major 25%). Por último, si un progenitor es portador de β‐talasemia y el otro es portador de α‐talasemia, otra vez por probabilidad uno de los descendientes no tendrá nada, otro será portador de α‐talasemia, otro portador de β‐talasemia  tendríamos un cuarto descendiente que sería doble heterocigoto para alfa y beta. No presentaría clínica porque tendría un déficit paralelo de cadenas alfa como de las betas y sería un silente. 7 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Se basa en la falta de cadenas β y exceso de cadenas α, que desparejadas precipitan (las que están en exceso) en la membrana causando graves consecuencias en los hematíes:  Hemólisis en médula ósea: o Aborto intramedular. o Eritropoyesis ineficaz. ANEMIA  Hemólisis en sangre periférica: o Esplenomegalia. o Hiperesplenismo. La anemia que se produce puede desembocar en 3 situaciones diferentes: o Hiperplasia hematopoyética:  Deformidades óseas.  Organomegalias (sobre todo hígado y bazo, es decir, aquellos que fueron hematopoyéticos). Observamos una medula ósea sobrecargada de precursores eritroides intentando compensar, dando lugar a una marcada hinchazón de los huesos, deformidades y hepatoesplenomegalia (órganos hematopoyéticos durante el periodo fetal). o Transfusiones:  Principal problema: sobrecarga de hierro. o Aumenta la absorción de hierro: Cada vez que el organismo detecta una situación de anemia cree que es porque hay déficit de hierro, por eso siempre aumenta la absorción intestinal de este metal. La sobrecarga de hierro es la causante final de la muerte de los pacientes. 8 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY El exceso de hierro se acumula en forma de ferritina, que se termina depositando en los tejidos produciendo toxicidad. Podemos encontrar estos depósitos en los siguientes órganos (ordenados de mayor a menor gravedad): 1. Corazón: estos niños sin tratamiento mueren jóvenes por insuficiencia cardiaca. Hoy día, como la anemia se conoce perfectamente, no mueren de ella, mueren de las transfusiones que causan la sobrecarga de hierro. La principal causa de muerte es la insuficiencia cardíaca ya que el corazón es el primer órgano que se intoxica por culpa del hierro. La IC ensombrece el pronóstico, de ahí que esté puesto más oscuro. 2. Cirrosis hepática/fibrosis/cáncer. 3. Diabetes mellitus. 4. Infertilidad. 5. Trastorno endocrino múltiple: déficit de andrógenos, hipotiroidismo, déficit de crecimiento por depósito de Fe en hipófisis e hipotálamo. La ferritina (engloba a los átomos de hierro) es una proteína intracelular que se encarga de almacenar el hierro de forma fácilmente accesible para las células, liberándolo de manera controlada cuando es necesario. Presenta una estructura molecular hueca en el centro, lo que le permite almacenar el Fe3+ en su interior (aproximadamente 4.500 iones de Fe3+ por molécula). Está en prácticamente todos los tejidos, aunque en mayor cantidad en el hígado, bazo y médula ósea. Hay una pequeña cantidad que se encuentra en sangre como ferritina serica. Cuando la ferritina sérica > 500μg/l consideramos que existe un exceso de hierro patológico. Los niveles séricos de Fe (sideremia) no nos sirven para medir los niveles de hierro del organismo ya que varía según la alimentación, el nivel de estrés, y no es determinante. La ferritina sérica es lo que nos sirve para medir los niveles de hierro en el organismo porque la ferritina tiene una relación 1:1 con el nivel de hierro del organismo por eso cuanto más transfusiones más ferritina. (IMPORTANTE). 9 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY IMPORTANTE La ferritina sérica depende de la edad y del sexo. En los niños puede ser 10‐15ng/ml. En la mujer joven es 25ng/ml. En el hombre adulto es 100ng/ml. (SABÉRSELO) Es una técnica invasiva que no se suele realizar. Sirve para medir directamente la cantidad de Fe que se ha depositado en el hígado. En personas con sobrecarga de hierro, el acúmulo excesivo de este en el tejido hepático mostrará un color verde (por el hierro) muy característico en la biopsia. En función de los órganos y tejidos que se vean afectados, su manifestación patológica y secuelas serán distintas: Dice que se parece a T100 el de Terminator xd 10 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY En la clínica podemos encontrar una intensa anemia desde los 6 meses (incluso antes de los 6 meses), que repercute considerablemente ocasionando visceromegalia, deformidades óseas, hemosiderosis, y, sobre todo insuficiencia cardiaca y hepática (IMPORTANTE). Al principio no se le nota nada porque hasta el cuarto o quinto mes hay hemoglobina fetal y a partir de ahí la fetal no se sustituye por la adulta y entonces da clínica. De todos los resultados obtenidos en los estudios de laboratorio deberemos tener en cuenta, sobre todo, los siguientes parámetros:  Hemoglobina muy baja (4‐5 g/dl cuando lonormal en niños es 16‐17 g/dl)  Hipocromía y microcitosis llamativas.  Anisopoiquilocitosis, dianocitos (hematíes deformados).  Punteado basófilo y cuerpos de Heinz.  Gran aumento de Hb A2 y Hb F.  Hiperplasia eritroide en microscopía óptica (enmédula ósea).  Ferritina muy alta. 7.3.1. FROTIS  Dianocitos: o Son muy típicos de las talasemias. o Apreciamos hematíes muy deformes y alterados (zona central de la membrana se pega por dentro creando esa forma típica de rosquilla).  Eritroblastos circulantes, dada la hiperplasia eritropoyética que existe en la médula ósea.  Cuerpos de Heinz: grumos de hemoglobina que se pegan en la cara de inferior de los hematíes. o Hay que teñirlos para apreciarlos ya que no se ven a simple vista al microscopio  Punteado basófilo: o Se debe a la presencia de cadena de RNA unidos a sus ribosomas, formando pequeños hilos o puntos. o No se fragmentan porque de eso se encarga la 5‐nucleotidasa, muy dañada en estas circunstancias por el Fe, y por tanto, el punteado basófilo se conserva. 11 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Dianocito Como aquí me sobra un hueco, Magic os enseña a hacer bien el mewing  12 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Basaremos el tratamiento de la Talasemia major en varios puntos:  Hipertransfusión (mantener Hb 9‐11 g/dl). Con las transfusiones conseguimos: o Menos absorción de Fe. o Menos hematopoyesis extramedular y frenamos las deformidades óseas quese dan sin tratamiento. o Mejor desarrollo óseo. o Además, si los dejamos sin transfundir mueren pronto. Más bien queremos llegar a una hemoglobina de 11  este objetivo solo lo podemos llegar con los talasémicos porque cuanto más aproximado a la normalidad, menos absorción de hierro tiene y se evitan problemas y conseguimos todos los objetivos anteriormente mencionados.  Quelantes de Fe: CLAVE DEL TRATAMIENTO o Sacan el hierro en exceso por las transfusiones y la absorción intestinal.  Esplenectomía: Consiste en quitar el bazo para disminuir así los requerimientos transfusionales.  Trasplante de médula ósea (TMO). o Se plantea sobre todo en niños con intención curativa, pero debe hacerse a edad muy temprana para garantizar cierto éxito.  Terapia génica.  Inductores de la maduración. 13 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Una bolsa de sangre tiene alrededor de 200‐ 250 mg de hierro; teniendo en cuenta que la pérdida diaria de hierro es de 1 mg y que se suele poner una bolsa cada 10‐15 días desde que nace, se acumula gran cantidad de hierro a lo largo de la vida. ‐ Un paciente de 60 kg de peso que recibe 45 unidades de sangre al año tiene un aporte de hierro transfusional de 9 g de hierro/año. ‐ Además, en el intestino pueden absorber hasta 1’5 g de hierro/año. ‐ La sobrecarga se produce después de unas 20 transfusiones sanguíneas. A causa de la gran sobrecarga de hierro, los quelantes de hierro son la clave del tratamiento. Por tanto, podemos deducir que la anemia no es la causa de la muerte, sino que es la sobrecarga de hierro lo que provoca la gravedady por tanto la posible muerte de los pacientes. Es por ello por lo que un tratamiento con quelantes de hierro es esencial para echar el hierro fuera. PREGUNTA EXAMEN: ¿Cuál es la clave del tratamiento? QUELANTES DEL HIERRO y NO PONER HIPERTRANSFISIÓN. Un paciente mal quelado es aquel que no lleva a cabo el tratamiento de forma adecuada, tanto por parte de los propios niños como por parte de los padres, puesto que es un tratamiento bastante prolongado y constante. 14 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY La supervivencia ha ido mejorando a Los pacientes bien quelados no Si la quelación se hace correctamente mueren. cadadía, viven siempre. lo largo de los años desde la incorporación de los quelantes al Los pacientes mal quelados mueren a Si la quelación no se hace los 25 años porque no gusta tener que correctamente, la supervivencia tratamiento. hacer la quelación ni a pacientes ni a cae. padres. ESTRUCTURA QUIMICA DE OS QUELANTES DEL HIERRO Tamaño grande:  Deferoxamina Hexadentada (1:1). Se trata de una molécula tan larga que se curva totalmente alrededor de la molécula de hierro casi englobándola, haciendo que éste se elimine por la orina. Es el más antiguo de todos, es muy grande y no entra dentro de los tejidos debido a su elevado peso molecular. Tamaño pequeño:  Deferasirox Tridentado (2:1). Como el Deferasirox no es una molécula tan grande, se necesitan dos moléculas de este quelante para poder englobar totalmente la molécula de hierro, pero si entran dentro de los tejidos gracias a su bajo peso molecular. Es el más usado.  Deferiprono Bidentada (3:1). Es una molécula mucho más pequeña, por lo que se necesitan tres moléculas de Deferiprono para englobar totalmente una molécula de hierro. Pero tiene la ventaja de que puede entrar en el interior de la célula y arrastrar el hierro hacia afuera, con un peso molecular muy reducido. Para que lo entendamos bien, nos lo ha comparado con una plaga de ratones (yo los voy a llamar franceses). Para acabar con ella, se compraron un gato grande (deferoxamina hexadentada) que se comía a los franceses que se encontraba por la casa de un bocado. Pero había un problema: el gato no podía entrar a Francia (la ratonera) y acabar con todos. Entonces decidió comprar 2 gatos más pequeños (deferasirox tridentado y deferiprono bidentada) que les costaba más trabajo comerse a los franceses. Sin embargo, por el hecho de ser más pequeños, estos sí que podían entrar a Francia y se los comieron a todos (como se puede apreciar en la increíble diapositiva del campus jajaja). 15 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Esta tabla es MUY IMPORTANTE. De la tabla sobre todo ha comentado la eficacia osmolar y la extracción intracelular.  BOMBA DE DEFEROXAMINA La quelación de Deferoxamina se basa en una bomba de infusión continua que los niños deben tener puesta todos los días por la noche normalmente, es muy importante una estricta adherencia al tratamiento, pues su correcta administración puede ser la diferencia entre la vida y la muerte. Es esencial recalcar esto a los padres. Si su funcionamiento no es correcto, emite un pitido de alarma. 16 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Quitar el bazo disminuye considerablemente los requerimientos transfusionales entre un 10‐20%; no obstante, encontramos peligros que hay que valorar previamente al producirse la perdida de inmunidad humoral.  Neumonía y sepsis por microorganismos encapsulados: Meningococo, Neumococo y Haemophilus.  Capnocitofagia canimorsus: bacteria saprofita localizada en la boca de los perros, por eso en los niños con este tratamiento no deben tener mascotas.  Babesiosis: es un parásito parecido al del paludismo adquirido en África que las personas con bazo eliminan con facilidad, pero los que no lo tienen no. Es casi peor que el paludismo porque no tiene tratamiento eficaz. Se recomienda:  No realizar esplenectomía en menores de 7 años para favorecer el establecimiento de la inmunidad humoral.  Penicilina y Vacunación 15 días antes de quitar el bazo nos ayudará a proteger frente a Neumococo, Meningococo y Haemophilus (aunque este último no esté encapsulado).  Extra de penicilina durante los 5 años siguientes, que puede ser intramuscular (penicilinas retardadas) u oral (penilevel), todos los días. 7.5.4. TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA Para plantear el trasplante de medula ósea como opción terapéutica, debe tratarse de un niño lo más pequeño posible (mejor si tiene 2 años que si tiene 7 años), porque el organismo esta menos deteriorado por la talasemia, no habrá sobrecarga de hierro y los niños pequeños responden mejor a los tratamientos invasivos. En caso de sobrecarga de hierro, uno de los principales problemas se produce a nivel hepático: Enfermedad venoclusiva. El mejor factor pronóstico de la talasemia son los depósitos de ferritina, de modo que cuanto más depósito de ferritina, peor para el paciente (>1000). 7.5.5. TERAPIA GENICA La filosofía de la terapia génica es añadir un gen que está ausente, en este caso el gen de las cadenas betas. En este caso consiste en extraer células madres de la medula ósea en sangre periférica al paciente, poner en contacto la sangre con un vector (normalmente un virus), que tiene en su genoma el gen ausente y se va a incluir en el ARN de la célula madre. Posteriormente, se vuelve a inyectar en el paciente. Esta técnica no está consolidada porque el hecho de usar un virus como vector, hace que introduzcamos más componentes, favoreciendo la aparición de otros fenómenos, siendo la leucemia lo más frecuente. 17 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Hay dos tipos:  Lentiglobin: en 2018, se publicó un estudio en el New England Journal of Medicine, en el que los valores de Hb se normalizaron en casi todos los pacientes.  Betigene 7.5.6 INDUCTORES DE LA MADURACION Producto artificial e hibrido que facilita la maduración de las células madres hematopoyéticas, es decir, favorece la aparición de más hematíes. No está aprobado en España, motivos:  La ganancia es escasa, solo el 20% de los pacientes tienen una disminución de los requerimientos transfusionales.  No demuestra el descenso de la ferritina.  La duración del efecto es de 200 días en aquellos pacientes en los cuales surge efecto.  Los efectos adversos hacen que empeore la calidad de vida de los pacientes.  Su coste es de 15.000 euros. La EPO hace madurar a los estadios más precoces, y el Luspatercept (inductor), hace madurar a los estadios más tardíos. Supone un 3% del total de pacientes con talasemia. La clínica está ausente y el diagnóstico suele ser puramente casual (en una analítica que se realizan por cualquier otro motivo) con una cierta acentuación de la anemia en el embarazo (en escasísimas mujeres ha sido necesario transfundirles al 5‐6º mes de embarazo, cuando la Hb es más baja).  Hb normal o algo baja.  Hipocromía y microcitosis.  Poliglobulia compensadora.  Dianocitos: hematíes con exceso de membrana por bajo contenido en su interior, se pegan en el centro.  Punteado basófilo.  Aumento discreto de la Hb A2 y de la Hb F.  Ferritina normal o alta: Puede darse ferropenia a causa de la menstruación. 18 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY La electroforesis de la Hb lleva a cabo la separación de los distintos tipos de Hb según sea su punto isoeléctrico.  En un adulto normal la mayor proporción corresponde con la Hb A, la línea más cercana es la Hb A2 (en mucha menor cantidad) y al final, con menor desplazamiento, se encuentra la Hb F (en cantidad casi insignificante).  Cuando el paciente tiene talasemia minor la Hb A sigue siendo la principal, pero la banda lenta de la HbA2 estará más aumentada y la Hb F también se verá ligeramente incrementada. Hoy en día, en realidad, ya no se utilizan las electroforesis como método diagnóstico, pues con un electrofotómetro podemos recabar todos los datos que necesitamos automáticamente. Es una patología que no precisa tratamiento como tal y no debemos dar hierro a menos que demuestre una ferropenia clara. A menudo, es conveniente proponer un consejo genético con el paciente con el objetivo de informar sobre lo que puede pasar y llevar cabo un estudio familiar exhaustivo de la patología, sobre todo, porque el carácter de portador es muy frecuente; si su pareja también es portadora, es necesario tenerlo en cuenta a la hora de tener hijos. El estudio familiar debe realizarse a hermanos, hijos y progenitores; estaforma junto al screening del recién nacido es una de las mejores maneras de prevenir la talasemia clínica. También es interesante el seguimiento en la embarazada portadora para evitar posibles complicaciones y analizar la posible transmisión hereditaria de la enfermedad. Los portadores de talasemia minor no requieren revisiones, pero las mujeres embarazadas sí, porque hay que revisarlas cada mes para determinar si necesitarán transfusiones o no. MUY IMPORTANTE (va a entrar sí o sí en el examen) Es importante tener en cuenta que un 30% de las mujeres en edad fértil van a tener ferropenia por una causa u otra, pero no debemos confundirlo con las talasemias. Las ferropenias y las talasemias se parecen sobre todo en la microcitosis que generan en el organismo. 19 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Si no establecemos un diagnóstico diferencial correcto correremos el riesgo de:  Dar hierro a un talasémico.  No tratar a un ferropénico.  Retrasar un diagnóstico grave, que cada vez irá empeorando más. La causa mas frecuente de anemia ferropénica en la mujer en edad fértil es la menstruación; y en varones y mujer en periodo no fértil, el motivo mas frecuente son los tumores, sobre todo de colon y estómago, por lo que si lo dejamos pasar o lo diagnosticamos mal puede resultar potencialmente mortal para el paciente. TABLA SÚPER IMPORTANTE Anisocitosis: células con diferentes tamaños. ADE o Ancho de distribución de los eritrocitos. 1. La Hb más abundante en el adulto es: a) H b) Bart c) F d) A2 e) A 2. La herencia talasémica MAJOR es: (PREGUNTA TÍPICA) a) Autosómica dominante b) Autosómica recesiva c) Ligada al sexo 3. El tratamiento de elección al diagnóstico de la talasemia major es (PREGUNTA TRAMPA) a) Trasfusión b) Quelante c) Esplenectomía d) TMO Al mismo día del diagnóstico es la transfusión y el diagnóstico preferible sí se puede es realizar la TMO. 20 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY 4. Mujer de 24 años con regla abundante y cansancio desde hace 8 meses con Hb 8g/dl, hematíes 5.800.000 Ht/mmc, VCM 62 fl, ADE 19, ferritina 1,5 ng/ml y A2 1,5%: Estos son los pasos que iremos dando con la paciente en el diagnóstico y en el tratamiento: I. Diagnóstico → Ferropenia: hemoglobina baja. II. Posible talasemia: hematíes muy altos. III. Tratamiento → Dar hierro oral IV. Cuando la ferritina se normalice: estudio de talasemia. 5. Varón de 68 años con cansancio desde hace 2 años, 8 g/dl de Hb, 5,1x106 Ht, VCM 89 fl, HbA2 3,8%, reticulocitos 0,1%, ferritina 235 ng/ml, hormonas tiroideas normales y vitB12 115ng/ml: Los niveles normales de vitB12 oscilan entre 200‐900 ng/ml. Estos son los pasos que iremos dando con el paciente en el diagnóstico y en el tratamiento: I. Diagnóstico  Portador de talasemia II. Anemia por déficit de vitB12 III. Microcitosis enmascarada por la megaloblastosis (macrocitosis por el déficit de B12 21