Tema 14. Pancitopenia, Aplasia Medular y SMD (PDF)

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Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza TEMA 14. PANCITOPENIA. APLASIA MEDULAR Y SMD (SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS) La clase de hoy tratará del grupo de insuficiencias medulares, donde encontramos la aplasia medular y los síndromes mielodisplásicos, todos ellos asociados en general a la aparición de pancitopenia. Comienza la clase con un caso clínico (1º parte). Varón de 72 años que acude a su médico de cabecera refiriendo astenia de 4 semanas de evolución: No refiere alergias medicamentosas, DM II, Dislipemia e HTA. Diagnosticado de CCR hace 8 años que se trató con quimio/radioterapia resultando en remisión completa. A la exploración física destaca palidez cutáneo-mucosa y no se aprecian organomegalias ni adenomegalias. En el hemograma presenta leucopenia, con neutropenia y linfocitos normales, anemia con VCM elevado y trombopenia. Bioquímica normal. ¿Qué es lo que tiene este señor? Pues de entrada una pancitopenia, característica que como nombramos estará presente en los dos trastornos que estudiaremos a continuación. 1. PANCITOPENIA Se denomina pancitopenia cuando hay una disminución global de las tres series hematopoyéticas en sangre periférica. Es decir, cuando coexiste anemia, trombopenia y leucopenia (neutropenia). Respecto a la serie mieloide, generalmente hablamos de leucopenia cuando se presenta una neutropenia, ya que la linfopenia prácticamente nunca es un problema hematológico primario, suele presentarse más frecuentemente secundaria a infecciones por VIH, enfermedades autoinmunes, etc. Si solo tenemos una serie afecta hablaremos de monocitopenia; si tenemos dos de dicitopenia; si están afectadas las 3 de pancitopenia. 1.1. SECUENCIA PARA UN BUEN DIAGNÓSTICO DE PANCITOPENIA 1. Historia clínica en condiciones, recogiendo antecedentes personales, fármacos actuales, etc. 2. Hemograma, fundamental para el diagnóstico de la pancitopenia. 3. Estudio de extensión en sangre periférica, pues muchas veces observamos características que nos permiten orientar o descartar la posible causa. 4. Aspirado y biopsia medular. 1.2. PRINCIPALES CAUSAS Aplasia medular. Síndromes mielodisplásicos. Invasión medular por neoplasias, incluidas leucemias, fibrosis, TBC. Sepsis y algunas infecciones. Típica de pacientes en UCI. Hiperesplenismo. Anemias megaloblásticas. En ocasiones se pueden acompañar de neutropenia y trombopenia. Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). Otros: Enfermedades autoinmunes, tóxicos, anorexia, etc. 1 Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza 2. CLASIFICACIONES DE LAS INSUFICIENCIAS MEDULARES Según su origen: Insuficiencia medular congénita1 Insuficiencia medular adquirida2 Anemia de Fanconi (implicadas mutaciones de genes de Aplasia medular líneas germinales) Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) Disqueratosis congénita Otros: Síndrome de Schwachman Diamond, Anemia de Diamond-Blackfan, algunas trombopenias amegacariocíticas, deficiencia de GATA2. Según el grado de afectación: Insuficiencia medular global Insuficiencia medular selectiva Afecta a las 3 series (anemia, leucopenia y trombopenia) Eritroblastopenias (serie roja) Agranulocitosis (leucocitos) Trombopenias amegacariocíticas (serie plaquetaria) Según su origen: Consiste en una disminución global de todos las células hematopoyéticas, debido a que las CPH pierden su capacidad de autorrenovación y/o Insuficiencia medular cuantitativa diferenciación provocando disminución o desaparición de los elementos tardíos. Insuficiencia medular cualitativa La cantidad es normal, pero la maduración es anormal. Ej. SMD. Insuficiencia medular sustitutiva La médula ósea es desplazada. Ej. Infiltración neoplásica. Se altera la maduración de los progenitores por déficits nutricionales. Ej. Insuficiencia medular carencial déficit de vitamina B9 y B12. 3. APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA Dentro del grupo heterogéneo de las aplasias medulares (o anemia aplásica como imprecisamente la llaman en el mundo anglosajón), la aplasia medular adquirida es una enfermedad infrecuente caracterizada por una pancitopenia debido a la disminución de precursores en la médula ósea y su sustitución por células grasas. 1 Casi siempre van acompañadas de malformaciones que nos van a orientar en el diagnóstico. De todos modos existen paneles que contienen múltiples genes y que nos permiten, ante la aparición de una pancitopenia en edad infantil, determinar la posible presencia de una de estas entidades. 2 No se incluye el síndrome mielodisplásico ya que a pesar de haber sido considerado clásicamente como parte de las insuficiencias medulares, recientemente la OMS ha pasado a considerarlo como una neoplasia mieloide. 2 Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza 3.1. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia en el mundo occidental se estima en 2-3 casos por millón de habitantes, mientras que en el lejano oriente ésta varía entre 3 y 15 casos por millón, pero en cualquier caso se estima que es el doble que en occidente. La edad de presentación tiene un patrón bimodal con un pico fundamental en torno a los 15-25 años y otro después de los 60 años. No hay predominio de un sexo. 3.2. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA En la aplasia medular hay una gran disminución de los progenitores hematopoyéticos, conservando sin alteración las células estromales (linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, etc.), que pueden presentar una gran actividad compensadora pudiendo dar la falsa sensación de que se está produciendo una infiltración de la médula. En cuanto a sus causas: 1) IDIOPÁTICA (>70%). De causa desconocida. Sin embargo, hoy se acepta que en la mayoría de los casos existe una destrucción de las células hematopoyéticas de naturaleza autoinmune, mediada por linfocitos T autorreactivos, por ende se considera un trastorno autoinmune y se trata como tal. 2) SECUNDARIA (80 años). - Relativamente frecuente dentro de que la patología hematológica es rara: ➔ Entre 2,6-12,6/100.000 habitantes/año ➔ En norte de España 8,1/100.000 habitantes/año 10 Umbral o punto crítico para el diagnóstico 9 Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza - Más frecuente en hombres, aproximadamente el doble que en la mujer (salvo en el síndrome 5q- que es más frecuente en mujeres). - El aumento de la incidencia se debe a un mejor diagnóstico - Probable que cambie la incidencia por las nuevas clasificaciones que se vayan haciendo. 7.3. ETIOLOGÍA En los SMD primarios es desconocida (juega un papel importante la edad). En los SMD secundarios: ○ Quimioterapia y radioterapia previas ○ Aplasia medular (debido al tratamiento inmunosupresor). En condiciones normales el sistema inmune nos defiende de células clonales silentes que desarrollamos a lo largo de nuestra vida. Sin embargo, en ocasiones la inmunosupresión puede fomentar la aparición de procesos oncológicos debido a la expansión de estas clonas. ○ Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN). ○ Anemia de Fanconi. ○ Síndrome de Down ○ Neurofibromatosis. ○ Síndrome de Bloom. Otros factores implicados: pesticidas, radiación, benceno, plomo, tabaco, etc. 7.4. PATOGENIA Se trata de un espectro continuo en el que encontramos diferentes fases: ➔ Fase silente: estados premalignos donde encontramos mutaciones en el ADN y alteraciones inmunológicas, pudiendo existir alteraciones cromosómicas como la del (5q), monosomía 7, trisomía 8, etc. Sin embargo, la mayoría de cambios que conducen a un SMD son citogenéticamente silentes. ➔ Hematopoyesis clonal (MO rica): ventaja del clon aberrante que conduce a su expansión ➔ Dismorfias y hematopoyesis ineficaz: trastornos diferenciación y apoptosis acentuada. ➔ Transformación leucémica: derivada de la proliferación de células malignas y disminución de la apoptosis Las alteraciones que derivan en el fenotipo de las células hematopoyéticas de los SMD se producen generalmente en varias vías de la transducción de señales, en los puntos de chequeo del ciclo celular y en los mecanismos de reparación del ADN. Este fenotipo se caracteriza por rasgos morfológicos dishemopoyéticos11, como: - Rasgos diseritropoyéticos: maduración megaloblástica, fragmentación nuclear o cariorrexis y puentes nucleares, hemoglobinización deficiente. - Disgranulopoyesis: defectos en la granulación, basofilia citoplasmática, alteraciones nucleares, asincronismo madurativo. - Distrombopoyesis: micromegacariocitos y megacariocitos hipoploides. Es decir, hay células hematopoyéticas, pero son dismórficas 11 Alteraciones en la producción y maduración de las células sanguíneas. Este término se utiliza principalmente para describir anomalías en las tres principales líneas celulares hematopoyéticas: eritrocitos, trombocitos y leucocitos. 10 Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza 7.5. CLASIFICACIÓN Aunque aún hoy se puede encontrar alusiones a la clasificación FAB (French-American-British), esta solo atendía a criterios de citoquímica e inmunocitoquímica para clasificar las neoplasias mieloides. En ella destacaban subtipos como la anemia refractaria o la anemia refractaria con sideroblastos en anillo. Sin embargo, esta clasificación ha sido reemplazada por la de la OMS 2022 y por la ICC 2022, tal y como hemos comentado previamente. En la clasificación de la OMS 2017 se comienza a hablar de citopenias refractarias con displasia unilínea o multilínea; mantiene las categorías de anemia refractaria con exceso de blastos tipo I o tipo II; empiezan a aparecer alteraciones genéticas que darán nombre a distintas entidades (como la deleción del 5q); etc. A medida que se van haciendo estudios de la biología de estas enfermedades, se van refinando las clasificaciones. Actualmente, la más nueva es la clasificación de 2022, que es un poco más sencilla que la anterior. OMS 2022 Esta clasificación divide las neoplasia mielodisplásicas en dos grandes grupos: Neoplasias mielodisplásicas definidas por anomalías genéticas definitorias, a la cual se le da prioridad (si tiene alguna de ellas, ya no se clasifica morfológicamente). ➔ SMD con pocos blastos y del (5q) aislada (SMD-5q-). tiene buen pronóstico y morfológicamente la podemos intuir porque se caracteriza porque tiene los megacariocitos hipolobulados e incluso monolobulados. No tiene blastos en MO ni sangre periférica. ➔ SMD con pocos blastos y mutación SF3B1 (SMD-SF3B1): tiene buen pronóstico. Se caracteriza por la producción de sideroblastos en anillo. La entidad se define si >15% de sideroblastos en anillo o si se detecta la mutación. ➔ SMD con inactivación bialélica de TP53 (SMD-biTP53): es de mal pronóstico. El p53 es un gen supresor de tumores, que al estar mutado genera mal pronóstico (deben estar ambos alelos mutados). Neoplasias mielodisplásicas definidas morfológicamente (no encontramos anomalías genéticas): ➔ SMD con pocos blastos (SMD-LB). ➔ SMD hipoplásico (SMD -h): son raros. Médula ósea hipocelular, es decir, hay citopenias, pero vemos la displasia. Se debe hacer diagnóstico diferencial con una aplasia. En ocasiones puedes plantearte el tratamiento inmunosupresor. ➔ SMD con incremento de blastos (SMD-IB): ◆ SMD-IB1: 5-9% de blastos. ◆ SMD-IB2: 10-19% de blastos. Más del 20% es una leucemia mieloide. ◆ SMD con fibrosis (SMD-f): aparte de la mielodisplasia hay fibrosis. Cuando hay fibrosis no se consigue aspirar bien y puede dificultar el estudio. En esta clasificación se elimina la diferenciación entre displasia unilínea y multilínea que ahora se considera opcional. Se sigue manteniendo, a diferencia de la ICC, el límite de 20% de blastos para definir, y por tanto diferenciar, la LMA. A efectos de tratamiento se sugiere que puede tratarse como LMA los SMD-IB2 y los SMD-TP53bi. 11 Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza ICC 2022 (CLASIFICACIÓN DE CONSENSO INTERNACIONAL) (no lo nombró en clase) En esta clasificación también priman las alteraciones genéticas, llegando un paso más adelante al eliminar el criterio de sideroblastos en anillo para usar únicamente la presencia de mutaciones en SF3B1. Además, semejante a la LMA, se debe señalar si ha recibido un tratamiento antineoplásico previo (QT o RT) y si tiene una mutación previa de predisposición germinal. Por último, definen una entidad nueva, diferente a SMD y LMA, denominada neoplasias mieloides con mutación de TP53. 7.6. CLÍNICA Las manifestaciones vienen dadas por las citopenias (similares a las de una aplasia): Anemia → síndrome anémico. Neutropenia → infecciones de repetición Trombopenia → diátesis hemorrágica. Es decir, se trata de una clínica inespecífica. En raras ocasiones se asocian fenómenos autoinmunes (artritis, vasculitis, etc.), sobre todo la leucemia mielomonocítica crónica. Esta última, característicamente al tener un componente monocítico, que migra a diferentes tejidos, puede hacer lesiones sólidas, provocando lesiones cutáneas o esplenomegalia. Sin embargo, como ya comentamos antes, un SMD es un hallazgo casual, generalmente en personas mayores, que se les hace una analítica de control y se descubre. Púrpura por trombopenia. Leucemia mielocítica crónica (LMMC): Neumonía. infiltración cutánea por los monocitos que migran al tejido. 12 Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza 7.7. DIAGNÓSTICO Sangre: - Anemia generalmente macrocítica, o normocítica. Es la citopenia más frecuente y casi es un requisito, si no está presente hay que dudar el diagnóstico. - Según el caso, también otras citopenias (leucopenia con neutropenia y/o trombopenia). - Puede haber aumento de bilirrubina indirecta, LDH por la hematopoyesis ineficaz, pero el IPR12 habitualmente será inferior a 2, a diferencia de las anemias hemolíticas donde el IPR está claramente aumentado. - Característicamente dismorfias en las distintas series, como por ejemplo formas pelgeroides en los leucocitos, plaquetas gigantes y dismórficas, hematíes con dismorfias (punteado basófilo, anillos de Cabot, etc.) y en la AREB podemos observar blastos. Se pueden ver en sangre periférica y sobre todo en la médula ósea. La prueba obligada, que confirmará el diagnóstico, es el aspirado medular, que se acompañará de una tinción para valorar el hierro medular (especialmente sideroblastos en anillo, que son de buen pronóstico) y un estudio citogenético y molecular obligado. El aspirado medular mostrará: - Médula ósea rica o normal. Salvo en las formas con hipoplasia. - Dismorfias (1-3 series). Para decir que una línea hematopoyética es displásica tenemos que encontrar > 10% de la maduración alterada (en cada una de las series). - En ocasiones se recurre a la biopsia de médula ósea (BMO) especialmente en casos con hipoplasia o fibrosis. Caso clínico 2º parte- Frotis sp-hematíes y plaquetas: Izquierda: hematíes de diferentes tamaños (anisocitosis) y formas (poiquilocitosis), junto con anemia macrocítica Centro: trombopenia + plaquetas gigantes con otras más normales (anisotrombia) y plaquetas degranuladas. Derecha: neutropenia comprobada con neutrófilos con hipogranulación y alteraciones de la segmentación (no se han segmentado). Sangre periférica (s.p) Médula ósea (M.O.) Disgranulopoyesis- Diseritropoyesis- Dismorfias en hematíes y Puentes nucleares: Neutrófilos degranulados y disgranulopoyesis cuerpos de Dohle 12 Índice de producción reticulocitaria: corrección adicional que considera el estímulo eritrocitario compensador que se produce en caso de anemias intensas. 13  Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza Neutrófilos con Se pueden ver inclusiones intraeritrocitarias Eritroblastos con puentes hipogranulación y un con anillo de Cabot que son signos de displasia internucleares en su interior corpúsculo de Dohle, que grave. puede producir una mala En la imagen de la derecha vemos presencia de maduración del neutrófilo. granulocitos inmaduros con un núcleo en espejo (mala segmentación). También se aprecian plaquetas degranuladas Dado que el diagnóstico sigue siendo hoy por hoy morfológico, debemos valorar los signos de displasia, habiendo alteraciones que son más sugestivas que otras Diseritropoyesis- Hemoglobinización deficiente, multinucleación - MO - Izq: eritroblastos con hemoglobinización anómala y punteado basófilo. - Dcha: eritroblastos binucleados como signo de displasia en la imagen de la derecha. MO - Diseritropoyesis- MO - Múltiples alteraciones con MO - Megaloblástica Hemoglobinización deficiente, exceso de blastos blastos 14  Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza Defectos de hemoglobinización, Células indiferenciadas (blastos). No Carriorexis nuclear. División anómala de núcleos en espejo, hay más de un 20% de blastos, pero la serie roja (binucleación). ya hay un porcentaje que nos permite etiquetarlo como un síndrome mielodisplásico con incremento de blastos. Lo siguiente que habría que hacer es clasificar el riesgo de ese mielodisplásico. S.p. - Disgranulopoyesis- S.p. - Disgranulopoyesis- S.p. - Distrombopoyesis Segmentación anómala, Pseudo-Pelger vacuolas Aumento de vacuolas El Pseudo-Pelger es un trastorno de Diferentes formas de plaquetas maduración de los neutrófilos muy (anisotrombia) llamativo de displasia en serie mieloide. Se llama así porque se hace una analogía a la anomalía congénita que es el Pelger, que es un trastorno en la segmentación del neutrófilo. Vemos únicamente dos lóbulos MO - Microgemas hipoploides AR - megaloblastosis SMD mut SF3B1- sideroblastos en anillo Megacariocitos que tenían que Maduración megaloblástica de los Tinción de hierro, acumulado ser polilobulados, pero son hipo eritroblastos con formas patológicamente alrededor del núcleo de o monoglobulados. Se debe tetranucleadas. los eritroblastos, que se acumulan en la asociar al síndrome del 5 q - cresta mitocondrial de la célula. Ahora, como se detecta la mutación SF3B1, con un 5% de sideroblastos es suficiente. 15 Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza 7.8. PRONÓSTICO Lo siguiente que tenemos que estratificar el riesgo. Existen índices pronósticos, como el Índice Pronóstico Internacional Revisado (IPSS-R), del que únicamente nos tiene que sonar que tiene en cuenta el % de blastos en médula ósea, el cariotipo, la cifra de hemoglobina, de plaquetas y de neutrófilos. Por otra parte, cada vez se está avanzando más en el valor pronóstico de la presencia de mutaciones y alteraciones citogenéticas, apareciendo el Índice Pronóstico internacional molecular (IPSS-M). Se mostró la siguiente tabla en la que se incluyen las mutaciones más frecuentes y el pronóstico de cada una: Todas excepto el (+8), el (20q -) y el (Y -), pueden considerarse evidencia de presunción de SMD en presencia de citopenias persistentes, sin displasia clara. Además, existen mutaciones que son especialmente frecuentes y aparecen en > 10% de los casos: - SF3B1 → se asocia a los sideroblastos en anillo - TET2 - SRSF2 - DNMT3 - RUNX1 Anomalías citogenéticas de mal pronóstico: sobre todo las del cromosoma 7 y las complejas. Mutaciones en genes de mal pronóstico: TP53, EZH2, ETV6, RUNX, ASXL1, SRSF2. En cualquier caso, a efectos terapéuticos, nos interesa separalos únicamente en dos grupos: bajo y alto riesgo. 7.9. TRATAMIENTO DE LOS SMD: No hay tratamientos que sean totalmente satisfactorios, por eso no todos los casos se tratarán inicialmente, éste dependerá de si es sintomático o no, del tipo de SMD, de la edad y estado general del enfermo y del IPI (Índice Pronóstico Internacional). Tendremos que: 1º Calcular el índice pronóstico 2º Evaluar comorbilidades ALGORITMO SMD ALTO RIESGO: 16 Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza Comentarios del profesor: - Si nos encontramos ante un paciente vulnerable (pacientes mayores, con comorbilidades, mutación bialélica de p53, etc.), lo más probable es que se le de un cuidado de soporte, por ejemplo con agentes eritropoyéticos, el G-CSF, las transfusiones y los quelantes del hierro. - En pacientes jóvenes especialmente, se plantea un tratamiento intensivo mediante un trasplante alogénico. Este sería el único tratamiento curativo hoy en día, aunque tiene una alta mortalidad en estos enfermos. Por ello, se está ensayando con el llamado mini-alotrasplante, con menos mortalidad y que se puede realizar hasta los 65 años, pero los resultados preliminares no están siendo muy alentadores. - Luego tenemos un tratamiento intermedio. Se trata de un tratamiento con hipometilantes, la 5-azacitidina y la decitabina. Este tratamiento se relaciona con la epigenética, ya que se ha visto que en los SMD hay un aumento de la metilación del DNA. Hay ocasiones que este tratamiento se plantea también para enfermos de bajo riesgo. ALGORITMO SMD BAJO RIESGO 17 Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza Comentarios del profesor: - De entrada, si el paciente no tiene una dependencia transfusional y tiene una Hb de 10 g/dL se utilizaría la estimulación con eritropoyetina. Se usan dosis altas, mucho más que las dosis que se utilizan en los pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, hay pacientes que endógenamente, de forma compensatoria, ya tienen la EPO alta, por lo que posiblemente el paciente no vaya a responder y se debe contemplar otro tratamiento. - En casos en los que detectemos un 5q- (relativamente buen pronóstico), se da tratamiento con Lenalidomida, que se ha visto que funciona bien. Se trata de un inmunomodulador de mecanismo complejo. (dijo que nos tiene que sonar el nombre del tratamiento) - En caso de ausencia o pérdida de respuesta a los tratamientos, se puede plantear el tratamiento con los fármacos hipometilantes, siempre muy vigilado. Incluso, según vaya variando el pronóstico de la enfermedad, se podría plantear el trasplante de médula en algunos pacientes. 8. LEUCEMIA MIELOMONOCÍTICA CRÓNICA. Se contempla en la OMS dentro del capítulo de neoplasias mielodisplásicas/mieloproliferativas, dado que tiene displasia, pero también tiene proliferación de la parte mieloide y monocítica. Diagnóstico: presencia de monocitosis en sangre > 1000. Características: - Enfermedad poco frecuente (1/100.000 habitantes/año) - Más frecuente en varones de edad avanzada (65-75 años) - Comparte mutaciones de SMD y Síndromes mieloproliferativos. - Se clasifican en función del número de blastos que tengan: ➔ LMMC tipo 1 → muy pocos o ningún blasto ➔ LMMC tipo 2 → van apareciendo blastos - Mutaciones de mal pronóstico: ASXL1, NRAS y SETB1 Tratamiento: se parece al de los síndromes mielodisplásicos. Si hay mutaciones de alto riesgo hay que ser más agresivos (trasplantes). También, se contempla el tratamiento con agentes hipometilantes, y además, fármacos específicos para frenar la mielopoyesis (quimioterapia). Esta enfermedad tiene unos índices pronósticos diferentes. No obstante, el profesor solo quiere que nos suene que existen entidades que comparten características de displasia con proliferación en sangre. COMI X 1. Caso clínico: Varón de 71 años que presenta analítica: leucocitos 1.200 (pancitopenia con anemia ligeramente macrocítica). Frotis sin alteraciones morfológicas ni células inmaduras. Señale la correcta teniendo en cuenta el diagnóstico más probable: a) Tratamiento con ciclosporina, globulina antitimocítica. (Se trata de una aplasia medular, este es el tratamiento (CsA + ATG) al cuál se le puede añadir eltrombopag (EPAG)) b) Debe realizarse un análisis de LCR. c) Estudio de hermanos y según HDA compatible trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. (No por la edad) d) El AMO confirmará el diagnóstico. (El diagnóstico de la aplasia medular es por biopsia, lo primero que se hace es el aspirado, pero lo que confirma el diagnóstico es la BMO) 18 Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza 2. Mujer de 91 años, AP de HTA y cardiopatía hipertensiva, que desde hace unos 4 años presenta trombocitopenia en torno a 80.000/mm3 y desde hace 2 años anemia. Actualmente tiene: Leucocitos 4.100/mm3, Hb 9,7 g/dl, VCM 102,7 fl, plt. 72.500/mm3. IPR 0,86. Sideremia 108 ug/dL, ferritina 143 ug/L, vitamina B12 elevada, ácido fólico normal, homocisteína normal, TSH normal. Señale la más probable: a. La primera opción diagnóstica es un síndrome mielodisplásico b. Posible citopenia refractaria unilínea c. Probable aplasia medular (anemia aplásica) d. Debe realizarse en primer lugar una biopsia de médula ósea 3. ¿Cuál de las siguientes no es causa de pancitopenia? a. Aplasia medular b. Sepsis c. Leucemia mieloide crónica d. Hemoglobinuria paroxística nocturna 4. Varón de 15 años sin AP de interés que acude por decaimiento y porque la madre lo nota muy pálido. En el análisis destaca L 3.200/mm3 (Ne 12%, Ly 70%, Eos 6%, Mo 12%), plaquetas 18.000/mm3, Hb 6,3 g/dl, reticulocitos 12.000/mm3, homocisteína normal. La revisión del frotis no mostró anomalías morfológicas. Señale el diagnóstico más probable: a. Leucemia aguda linfoblástica b. Síndrome mielodisplásico c. Anemia perniciosa d. Aplasia medular grave 5. ¿Cuál es correcta sobre un caso de síndrome mielodisplásico? a. Si es de bajo riesgo y tiene anemia sintomática se le puede dar EPO 6. Mujer de 72 años que nos remite su médico por sospecha de anemia refractaria. Sin antecedente de interés, salvo que hace un mes y medio le atacó un perro y tuvo heridas de consideración, actualmente sólo le queda una lesión ulcerada que está curando por segunda intención. Se ha tratado con hierro oral, vitamina B12 y ácido fólico. En el análisis tiene: Hb 10,8 g/dl, VCM 94 fl, sideremia 31 ug/dl, ferritina 145ug/L. Señale la falsa: a. No está justificado el tratamiento recibido. b. Debe realizarse un aspirado medular dada la sospecha de síndrome mielodisplásico. c. Cabe esperar un hierro macrofágico normal o aumentado con disminución de los sideroblastos. d. La IL-6 probablemente estará aumentada. 7. Mujer de 72 años sin AP de interés que desde hace tres años presenta cifras de Hb en descenso. Ahora tiene L 6.200/mm3 (fórmula normal), Hb 10,9 g/dl, VCM 106,8 fl, plaquetas 432.000/mm3, B12 158 μg/L (bajo), homocisteína normal, punteado basófilo en los hematíes. Señale la correcta: a. Se trata de una trombocitemia esencial b. Los anticuerpos gástricos serán positivos c. Debe administrarse conjuntamente cianocobalamina y ácido fólico d. Debe pensarse en un síndrome mielodisplásico 8. Varón de 69 años que desde hace unos 2-3 años le dicen que tiene aumento de la VSG, sin que se le haya encontrado causa que lo justifique. En el último mes se queja de cefalea, como estar aturdido y visión borrosa. Por ello acudió a un oftalmólogo que en la exploración observa venas retinianas dilatadas y tortuosas, así como hemorragias y exudados. En el análisis: L 4.600/mm3, Hb 12,1 g/dl, VCM 102 fl, plt. 192.000/mm3, VSG 106 mm/hora. Señale la correcta: 19 Comisión 14 17/10/2024 Comisionista 1: Francisco Javier Pérez Bencomo Corrector/a: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Carla Castillo Benito Patología de la Sangre y la Hematopoyesis Docente: Joaquín Breña Atienza a. Probablemente tenga una anemia megaloblástica b. La principal sospecha es de un síndrome mielodisplásico c. Debe solicitarse un proteinograma d. Debe realizarse una punción lumbar y, si no hay células neoplásica en el LCR, debe recibir tratamiento intratecal como profilaxis 9. Señor de 64 años, asintomático, con anemia macrocítica, y citopenias de las demás series (no lo ponía así, obviamente xd, sino que te ponía todos los datos de la analítica). La LDH y la Bi indirecta estaban ligeramente elevadas. La prueba de la homocisteína fue normal. (Básicamente tenía un síndrome mielodisplásico). Señala la correcta: a. Lo más probable es que tenga una anemia hemolítica si el test de Coombs diera positivo. b. Para tratarlo pautaría ácido fólico junto con vitamina B12 para evitar las secuelas neurológicas. c. Una vez confirmado el diagnóstico mediante las pruebas pertinentes, si no tuviera alteraciones citogenéticas, podríamos mantener al paciente en observación. 10. Mujer de 81 años con antecedentes de erupciones cutáneas por vasculitis hace 5 meses. Desde hace 3 meses se encuentra con buen estado general. Ligera tonalidad amarillenta de la piel. Presenta una lengua normopapilada y pálida. Hb 9,7 , VCM de 104, leucocitos 4100, neutrófilos pelgueroides, LDH discretamente elevada, (eritropoyesis ineficaz). a. Aplasia medular ósea b. Anemia perniciosa c. Anemia hemolítica d. Síndrome mielodisplásico e. Ninguna de las anteriores - Datos en contra de anemia perniciosa: no está depapilada la lengua, y el VCM es de sólo 104. - Datos a favor de SMD y en contra de anemia hemolítica: neutrófilos pelgueroides. 11. Mujer que hace un viaje y meses más tarde aparece con una pancitopenia. ¿Cuál NO puede ser causa de este cuadro? a. Amiloidosis b. Hemoglobinuria paroxística nocturna c. Sepsis d. Tuberculosis e. Síndrome mielodisplásico 12. Sobre la aplasia medular. ¿Cuál es cierta? a) La médula ósea es hipercelular con escasa grasa (panmielosis). b) Lo que está realmente alterado son las células estromales. c) El tratamiento es el trasplante, pues los inmunosupresores carecen de efecto. d) Se diagnostica mediante un aspirado medular. e) Hay una destrucción de la hematopoyesis de naturaleza autoinmune. RESPUESTAS: 1A, 2A, 3C, 4D, 6B, 7D, 8B, 9C, 10D, 11A, 12E 20