Urticaria, angioedema y rinitis alérgica.pdf

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 352: Urticaria, angioedema y rinitis alérgica Katherine L. Tuttle; Joshua A. Boyce INTRODUCCIÓN El término atopia implica una tendencia a manifestar asma, rinitis, urticaria, alergia alimentaria y dermatitis atópica, solas o combinadas, en relación con la presencia de IgE para un alérgeno específico. Sin embargo, las personas sin antecedentes atópicos también pueden tener reacciones de hipersensibilidad, en particular urticaria y anafilaxis, vinculadas con la presencia de IgE. Puesto que el mastocito es una célula efectora clave en la rinitis alérgica y el asma, y el efector dominante en la urticaria, la anafilaxis y la mastocitosis sistémica, se considerarán su biología de desarrollo, vía de activación, características del producto y tejidos terminales (blanco) en la introducción a estos trastornos clínicos. La disregulación del desarrollo de los mastocitos que se observa en la mastocitosis se expone en otro capítulo. La unión de IgE con mastocitos y basófilos, un proceso llamado sensibilización, prepara a estas células para la activación subsiguiente con un antígeno específico. El receptor Fc de gran afinidad por la IgE, designado FcεRI, está compuesto por una cadena α, una β y dos γ unidas por un disulfuro, que en conjunto cruzan la membrana plasmática siete veces. La cadena α es la que se une con la IgE, y las cadenas β y γ proporcionan la transducción de la señal que sigue a la agregación de los receptores tetraméricos sensibilizados por el antígeno polimérico. La unión de IgE estabiliza la cadena α en la membrana plasmática, lo cual aumenta la densidad de los receptores FcεRI en la superficie celular al tiempo que sensibiliza a la célula para las respuestas efectoras. Esto explica la relación entre la concentración sérica de IgE y el número de receptores FcεRI detectados en los basófilos circulantes. La transducción de la señal se inicia mediante la acción de una tirosina quinasa de la familia Src denominada Lyn, que se relaciona de manera constitutiva con la cadena β. Lyn transfosforila los ITAM (immunoreceptor tyrosine­based activation motifs) canónicos de las cadenas β y γ del receptor, lo cual induce la atracción de más Lyn activa a la cadena β y de la tirosina quinasa Syk. Las tirosinas fosforiladas en dichos ITAM funcionan como sitios de unión para los dos dominios de homología src en tándem dentro de Syk. Syk activa no solo la fosfolipasa Cγ, que se relaciona con el vinculador de linfocitos T activados en la membrana plasmática, sino también con la fosfatidilinodiyol 3­cinasa para producir 3,4,5­trifosfato de fosfatidilinositol, que permite que la cinasa Btk de la familia Tec se dirija a la membrana y se active mediante Lyn. Además, la tirosina cinasa Fyn de la familia Src se activa después de la agregación de los receptores para IgE y fosforila a la proteína adaptadora Gab2 que intensifica la activación de la fosfatidilinositol 3­cinasa. En realidad, esta información adicional es esencial para la activación de los mastocitos, pero puede inhibirse de manera parcial por Lyn, lo cual indica que la magnitud de la activación de los mastocitos está regulada en parte por la acción recíproca entre estas cinasas de la familia Src. La fosforilasa Cγ activada divide los sustratos fosfolipídicos de la membrana para producir 1,4,5­trifosfato de inositol (IP3) y 1,2­ diacilgliceroles (1,2­DAG) para movilizar el calcio intracelular y activar la proteína cinasa C, respectivamente. La abertura subsiguiente de los conductos activados regulados por calcio permite el incremento sostenido del calcio intracelular requerido para atraer proteínas cinasas activadas por mitógeno, ERK, JNK y p38 (serina/treonina cinasas), que generan cascadas para aumentar la liberación del ácido araquidónico y mediar la translocación nuclear de los factores de trascripción para varias citocinas. La activación dependiente del ion calcio de las fosfolipasas divide fosfolípidos de la membrana para generar lisofosfolípidos que, como el 1,2­DAG, facilita la fusión de la membrana perigranular del gránulo secretor con la membrana celular, un paso que libera los gránulos sin membrana que contienen los mediadores ya formados que ejercen los efectos de los mastocitos. El gránulo secretor del mastocito humano tiene una estructura cristalina. La activación celular dependiente de IgE produce disolución y tumefacción del contenido del gránulo en el primer minuto de alteración del receptor; esta reacción va seguida del ordenamiento de filamentos intermediarios en todo el gránulo tumefacto, movimiento del gránulo hacia la superficie de la célula y fusión de la membrana perigranular con la de otros gránulos y el plasmalema para formar conductos extracelulares, por lo cual se liberan mediadores al tiempo que se mantiene la viabilidad celular. Además de la exocitosis, la agregación de FcεRI inicia dos vías más para la generación de productos con actividad biológica, a saber, mediadores lipídicos, quimiocinas y citocinas. Los pasos bioquímicos que participan en la expresión de tales citocinas, como el factor de necrosis tumoral α (TNF­ α), la interleucina (IL)­1, IL­6, IL­4, IL­5, IL­13, el factor estimulante de colonias de granulocitos­macrófagos (GM­CSF, granulocyte­macrophage colony­ stimulating factor). Downloaded La generación2023­3­8 8:37 P lipídico de un mediador Your IP(fig. is 181.115.232.138 352–1) implica la translocación de la fosfolipasa A2 citosólica dependiente del ion calcio a la membrana CAPÍTULO 352: Urticaria, angioedema y rinitis alérgica, Katherine L. Tuttle; Joshua A. Boyce Page 1 / 13 nuclear externa, con ©2023 McGraw Hill. la Allliberación subsecuente Rights Reserved. de ácido Terms araquidónico of Use para elNotice Privacy Policy procesamiento metabólico por distintas vías prostanoides y del Accessibility leucotrieno. La endoperóxido sintasa­1 constitutiva de prostaglandina (PGHS­1/ciclooxigenasa­1) y la PGHS­2 (ciclooxigenasa­2) inducible de novo booksmedicos.org convierten el ácido araquidónico en los intermediarios secuenciales, prostaglandinas G2 y H2. La prostaglandina D2 (PGD2) sintasa hematopoyética Además de la exocitosis, la agregación de FcεRI inicia dos vías más para la generación de productos con actividad biológica, a saber, mediadores lipídicos, quimiocinas y citocinas. Los pasos bioquímicos que participan en la expresión de tales citocinas, como el factor de necrosis tumoral α (TNF­ α), la interleucina (IL)­1, IL­6, IL­4, IL­5, IL­13, el factor estimulante de colonias de granulocitos­macrófagos (GM­CSF, granulocyte­macrophage Access colony­ Provided by: stimulating factor). La generación de un mediador lipídico (fig. 352–1) implica la translocación de la fosfolipasa A2 citosólica dependiente del ion calcio a la membrana nuclear externa, con la liberación subsecuente de ácido araquidónico para el procesamiento metabólico por distintas vías prostanoides y del leucotrieno. La endoperóxido sintasa­1 constitutiva de prostaglandina (PGHS­1/ciclooxigenasa­1) y la PGHS­2 (ciclooxigenasa­2) inducible de novo convierten el ácido araquidónico en los intermediarios secuenciales, prostaglandinas G2 y H2. La prostaglandina D2 (PGD2) sintasa hematopoyética dependiente de glutatión convierte luego la PGH2 en PGD2, el prostanoide predominante de los mastocitos. El receptor DP1 para PGD2 se expresa en las plaquetas, linfocitos citolíticos naturales, células dendríticas y las células epiteliales, mientras que DP2 se expresa en los linfocitos TH2, células linfoides innatas tipo 2, eosinófilos y basófilos. Los mastocitos también generan tromboxano A2 (TXA2), un mediador de vida corta, pero potente, que induce broncoconstricción y activación plaquetaria mediante el receptor para prostanoide T (TP). FIGURA 352–1 Vías para la biosíntesis y la liberación de mediadores lipídicos derivados de la membrana de los mastocitos. En la vía de la 5­ lipooxigenasa, el leucotrieno A4 (LTA4) es el intermediario del cual las enzimas de la vía terminal generan los productos finales distintivos, leucotrieno C4 (LTC4) y leucotrieno B4 (LTB4), que salen de la célula por sistemas de transporte saturables separados. La γ­glutamil transpeptidasa y una dipeptidasa dividen luego el ácido glutámico y la glicina de LTC4 para formar LTD4 y LTE4, respectivamente. El principal producto de los mastocitos del sistema ciclooxigenasa es la PGD2. Para la biosíntesis del leucotrieno, el ácido araquidónico liberado se metaboliza mediante la 5­lipooxigenasa (5­LO) en presencia de una proteína integral de la membrana nuclear, la proteína activadora de 5­LO (FLAP, 5­LO activating protein). La translocación de 5­LO dependiente del ion calcio a la membrana nuclear convierte el ácido araquidónico en los intermediarios secuenciales ácido 5­hidroperoxieicosatetraenoico (5­HPETE) y leucotrieno (LT) A4. El LTA4 se conjuga con glutatión reducido mediante LTC4 sintasa, una proteína integral de la membrana nuclear homóloga a FLAP. El LTC4 intercelular se libera mediante un paso exportador de un portador específico para el metabolismo extracelular hasta cisteinileucotrienos adicionales, LTD4 y LTE4, mediante la eliminación secuencial de ácido glutámico y glicina. Como alternativa, la LTA4 hidrolasa citosólica convierte parte del LTA4 al dihidroxileucotrieno LTB4, que también se somete a transporte específico. Dos receptores para LTB4 (BLT1 y BLT2) median la quimiotaxis de los neutrófilos humanos. Dos receptores para los cisteinileucotrienos, CysLT1 y CysLT2, se encuentran en el músculo liso de las vías respiratorias y la Downloaded 2023­3­8 microvasculatura, así como 8:37en P células Your IPhematopoyéticas is 181.115.232.138 como los macrófagos, los eosinófilos y los mastocitos. Mientras que el receptor CysLT1 tiene CAPÍTULO 352: Urticaria, angioedema y rinitis alérgica, Katherine L. Tuttle; Joshua A. Boyce Page 2 / 13 preferencia ©2023 McGrawpor LTD y seRights Hill.4 All bloquea con antagonistas Reserved. Terms ofdel Usereceptor en clínica, Privacy Policy elNotice receptor CysLT2 responde por igual a LTD4 y LTC4, y estos antagonistas Accessibility no tienen efecto en él; es un regulador negativo de la función del receptor CysLT1. El LTD4, que actúa en los receptores CysLT1, es el broncoconstrictor booksmedicos.org leucotrieno (LT) A4. El LTA4 se conjuga con glutatión reducido mediante LTC4 sintasa, una proteína integral de la membrana nuclear homóloga a FLAP. El LTC4 intercelular se libera mediante un paso exportador de un portador específico para el metabolismo extracelular hasta cisteinileucotrienos adicionales, LTD4 y LTE4, mediante la eliminación secuencial de ácido glutámico y glicina. Como alternativa, la LTA4 hidrolasa citosólica convierte parte Access Provided by: del LTA4 al dihidroxileucotrieno LTB4, que también se somete a transporte específico. Dos receptores para LTB4 (BLT1 y BLT2) median la quimiotaxis de los neutrófilos humanos. Dos receptores para los cisteinileucotrienos, CysLT1 y CysLT2, se encuentran en el músculo liso de las vías respiratorias y la microvasculatura, así como en células hematopoyéticas como los macrófagos, los eosinófilos y los mastocitos. Mientras que el receptor CysLT1 tiene preferencia por LTD4 y se bloquea con antagonistas del receptor en clínica, el receptor CysLT2 responde por igual a LTD4 y LTC4, y estos antagonistas no tienen efecto en él; es un regulador negativo de la función del receptor CysLT1. El LTD4, que actúa en los receptores CysLT1, es el broncoconstrictor más potente conocido, mientras que el LTE4 induce un escape vascular y media la atracción de eosinófilos a la mucosa bronquial. En fecha reciente, se clasificó también el GPR99, como receptor de un α­cetoglutarato, como receptor de LTE4. El lisofosfolípido formado durante la liberación de ácido araquidónico de 1­O­alquil­2­acil­sn­gliceril­3­fosforilcolina puede acetilarse en la segunda posición para formar el factor activador de plaquetas (PAF, platelet­activating factor). La concentración sérica de PAF tuvo una correlación positiva con la gravedad de la anafilaxis al cacahuete, mientras que la concentración de acetilhidrolasa de PAF (una enzima que degrada PAF) tuvo una relación inversa con el mismo resultado. Las células cebadas expresan receptores para anafilotoxina, receptores tipo Toll c5a y c3a, receptores para las alarminas epiteliales de la linfopoyetina del estroma tímico (TSLP, thymic stromal lymphopoietin) e IL­33 y un receptor acoplado a proteína G relacionado con Mas (MRGPX2), todos los cuales activan las células cebadas dependientes de IgE. MRGPX2 es un objetivo farmacológico de varias moléculas pequeñas con un motivo central de tetrahidroisoquinoleína, como ciprofloxacinO y rocuronio, lo que explica los episodios observados de anafilaxis con estos fármacos sin evidencia de hipersensibilidad mediada por IgE. A diferencia de la mayoría de las otras células originadas en la médula ósea, los mastocitos circulan como progenitores comprometidos que carecen de sus gránulos secretores característicos. Estos progenitores comprometidos expresan c­kit, el receptor para el factor de células madre (SCF, stem cell factor). A diferencia de la mayor parte de los otros linajes, conservan y aumentan la expresión de c­kit con la maduración. La interacción de SCF con c­kit es un requerimiento absoluto para el desarrollo de mastocitos hísticos constitutivos que residen en la piel y en sitios del tejido conectivo, así como para la acumulación de mastocitos en las superficies mucosas durante las respuestas inmunitarias tipo TH2. Varias citocinas derivadas de células T (IL­3, IL­4, IL­5 e IL­9) pueden potenciar la proliferación de mastocitos dependiente de SCF y su supervivencia in vitro en ratones y seres humanos. En realidad, los mastocitos están ausentes de la mucosa intestinal en las deficiencias clínicas de linfocitos T, pero se encuentran en la submucosa. La clasificación de las células cebadas se basaba en la inmunodetección de proteasas neutrales de gránulos secretores, los mastocitos en el parénquima pulmonar y la mucosa intestinal expresan triptasa de manera selectiva, y los de la submucosa intestinal y de las vías respiratorias, espacios perivasculares, piel, ganglios linfáticos y parénquima mamario expresan triptasa, quimasa y carboxipeptidasa A (CPA). Ciertos estímulos ambientales, como inflamación TH2, provocan una expresión diferente de la proteasa; en el epitelio mucoso de los asmáticos graves y el epitelio apical de los pólipos nasales, los mastocitos pueden expresar triptasa y carboxipeptidasa A sin quimasa. Los gránulos secretores de los mastocitos positivos selectivos para triptasa muestran rollos cerrados con una periodicidad que indica una estructura cristalina al microscopio electrónico, mientras que los gránulos secretores de los mastocitos con múltiples proteasas tienen escasos rollos, con una apariencia amorfa o semejante a una celosía. Además de la inmunodetección de proteasas, el perfil de expresión a través de métodos de secuanciación de RNA de una sola célula ha aclarado aún más diferentes poblaciones de mastocitos. Los mastocitos se distribuyen en las superficies cutánea y mucosa, y en los tejidos submucosos alrededor de las vénulas, y pueden influir en la entrada de sustancias extrañas por su capacidad de respuesta rápida (fig. 352–2). Con la activación por un estímulo específico y la exocitosis de los gránulos secretores, la histamina y las hidrolasas ácidas se solubilizan, mientras que las proteasas neutrales, que son catiónicas, permanecen en su mayor parte unidas con los proteoglucanos aniónicos, heparina y sulfato de condroitina E, con los cuales funcionan como complejo. La histamina y varios mediadores lipídicos (PGD2, LTC4/D4/E4, PAF) alteran la permeabilidad venular, lo que permite la entrada de proteínas plasmáticas, como complemento e inmunoglobulinas, mientras que LTB4 media la adhesión entre los leucocitos y las células endoteliales, y la migración dirigida subsiguiente (quimiotaxis). La acumulación de leucocitos y opsoninas plasmáticas facilita la defensa del microambiente. La respuesta inflamatoria también puede ser nociva, como en el asma, en la que la actividad constrictora de los cisteinileucotrienos en el músculo liso es evidente y mucho más potente que la de la histamina. FIGURA 352–2 Los mediadores bioactivos de tres categorías generados por activación dependiente de IgE de mastocitos murinos pueden inducir los efectos frecuentes, pero secuenciales en las células destinatarias que conducen a las respuestas inflamatorias agudas y sostenidas. GM­CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos­macrófagos; IL, interleucina; IFN, interferón; LT, leucotrieno; PAF, factor activador de plaquetas; PGD2, prostaglandina Downloaded D2; TNF,8:37 2023­3­8 factor P de necrosis Your tumoral. IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 352: Urticaria, angioedema y rinitis alérgica, Katherine L. Tuttle; Joshua A. Boyce Page 3 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 352–2 Los mediadores bioactivos de tres categorías generados por activación dependiente de IgE de mastocitos murinos pueden inducir los efectos frecuentes, pero secuenciales en las células destinatarias que conducen a las respuestas inflamatorias agudas y sostenidas. GM­CSF, factor Access Provided by: estimulante de colonias de granulocitos­macrófagos; IL, interleucina; IFN, interferón; LT, leucotrieno; PAF, factor activador de plaquetas; PGD2, prostaglandina D2; TNF, factor de necrosis tumoral. El componente celular de la respuesta inflamatoria mediada por mastocitos se aumenta y sostiene con citocinas y quimiocinas. La activación de los mastocitos humanos cutáneos in situ dependiente de IgE induce producción y liberación de TNF­α, lo cual a su vez causa respuestas de las células endoteliales que favorecen la adhesión leucocítica. De igual manera, la activación de los mastocitos pulmonares humanos purificados, o de mastocitos derivados de sangre del cordón y cultivados in vitro, conduce a la producción sustancial de citocinas proinflamatorias (TNF­α) e inmunomoduladoras (IL­4, IL­5 e IL­13) y quimiocinas. Las muestras de biopsias bronquiales de pacientes con asma revelan que los mastocitos tienen respuesta inmunohistoquímica positiva para IL­4 e IL­5, pero que la localización predominante de IL­4, IL­5 y GM­CSF es en los linfocitos T, definidas como TH2 por sus características. La IL­4 modula el fenotipo de los linfocitos T al subtipo TH2, determina el cambio de isotipo a IgE (igual que IL­13) e incrementa la expresión mediada por FcεRI de las citocinas en los mastocitos, según estudios in vitro. Es posible inducir una fase celular inmediata y una tardía de la inflamación alérgica en piel, nariz o pulmones de algunas personas alérgicas con una exposición local al alérgeno. La fase inmediata en la nariz incluye prurito y secreción acuosa; en los pulmones hay broncoespasmo y secreción de moco, y en la piel incluye una respuesta de pápulas y eritema con prurito. La permeabilidad nasal reducida, la función pulmonar disminuida o el eritema con inflamación en la piel, por una respuesta de fase tardía en el plazo de 6 a 8 h, se relacionan con los datos en la biopsia de linfocitos TH2, eosinófilos, basófilos y algunos neutrófilos infiltrados y activados. La progresión de la activación temprana de los mastocitos a la infiltración celular tardía se ha usado como sustitutivo experimental de la rinitis o el asma. Sin embargo, en el asma existe hiperreactividad intrínseca de las vías respiratorias, independiente de la inflamación relacionada. Además, las respuestas de las fases temprana y tardía (al menos en los pulmones) son mucho más sensibles al bloqueo de la activación de mastocitos dependiente de IgE (o acciones de la histamina y los cisteinileucotrienos) que las exacerbaciones asmáticas espontáneas o causadas por un virus. La consideración del mecanismo de las enfermedades por hipersensibilidad inmediata en el ser humano se ha centrado sobre todo en la identificación dependiente de IgE de sustancias por lo demás inocuas. Una región del cromosoma 5 (5q23­31) contiene genes que tienen una función en el control de las concentraciones de IgE, incluidos IL­4 e IL­13, así como IL­3 e IL­9, que participan en la hiperplasia de mastocitos mucosos, e IL­5 y GM­CSF, que son claves para el desarrollo de los eosinófilos y su mayor viabilidad hística. Los genes con vínculo a la respuesta IgE específica a alergenos particulares incluyen los que codifican el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) y ciertas cadenas del receptor de linfocitos T (TCR­ αδ). La complejidad de la atopia y las enfermedades relacionadas incluye susceptibilidad, gravedad y respuestas terapéuticas, cada una de las cuales está entre las variables separadas moduladas por estímulos inmunitarios innatos y de adaptación. La inducción de la enfermedad alérgica requiere sensibilización de una persona predispuesta a un alergeno específico. La mayor propensión a padecer la alergia atópica tiene lugar en la infancia y la adolescencia temprana. El alergeno se procesa en las células presentadoras de antígeno del linaje monocítico (sobre todo las células dendríticas) situadas por todo el cuerpo en las superficies de contacto con el ambiente exterior, como nariz, pulmones, ojos, piel e intestino. Estas células presentadoras de antígeno tienen péptidos portadores de epítopos a través de su complejo mayor de histocompatibilidad a los linfocitos T cooperadores y sus subtipos. La respuesta de los linfocitos T depende del reconocimiento de afinidad y del microambiente de citocinas proporcionado por las células dendríticas presentadoras de antígeno, en la que IL­4 dirige un subtipo TH2, el interferón (IFN) γ un perfil TH1 e IL­6 con el factor de crecimiento transformador β (TGF­b), un subtipo TH17. Los alergénos inducen una respuesta de alarminas epiteliales, con expresión de IL­25, TSLP e IL­33, que estimulan a las células linfoides innatas del grupo 2, que a su vez generan grandes cantidades de Downloaded 2023­3­8 IL­5 e IL­13. Los 8:37 alergenos P Your también IP is 181.115.232.138 contienen ligandos para reconocimiento de tipo que facilitan la respuesta inmunitaria mediante el inicio directo de CAPÍTULO 352: Urticaria, angioedema y rinitis alérgica, Katherine L. Tuttle; Joshua A. Boyce Page 4 / 13 la generación de citocinas a partir de tipos celulares innatos, como basófilos, mastocitos, eosinófilos y otros. La respuesta TH2 se relaciona con la ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility activación de los linfocitos B específica que también pueden presentar alergenos o que se transforman en mastocitos para generar anticuerpos. La booksmedicos.org síntesis y la liberación al plasma de la IgE específica para el alergeno sensibiliza a las células portadoras de FcεRI, como los mastocitos y los basófilos, linaje monocítico (sobre todo las células dendríticas) situadas por todo el cuerpo en las superficies de contacto con el ambiente exterior, como nariz, pulmones, ojos, piel e intestino. Estas células presentadoras de antígeno tienen péptidos portadores de epítopos a través de su complejo mayor de histocompatibilidad a los linfocitos T cooperadores y sus subtipos. La respuesta de los linfocitos T depende del reconocimiento de afinidad y del microambiente de citocinas proporcionado por las células dendríticas presentadoras de antígeno, en la que IL­4 dirige un subtipo TH2, elAccess interferón Provided by: (IFN) γ un perfil TH1 e IL­6 con el factor de crecimiento transformador β (TGF­b), un subtipo TH17. Los alergénos inducen una respuesta de alarminas epiteliales, con expresión de IL­25, TSLP e IL­33, que estimulan a las células linfoides innatas del grupo 2, que a su vez generan grandes cantidades de IL­5 e IL­13. Los alergenos también contienen ligandos para reconocimiento de tipo que facilitan la respuesta inmunitaria mediante el inicio directo de la generación de citocinas a partir de tipos celulares innatos, como basófilos, mastocitos, eosinófilos y otros. La respuesta TH2 se relaciona con la activación de los linfocitos B específica que también pueden presentar alergenos o que se transforman en mastocitos para generar anticuerpos. La síntesis y la liberación al plasma de la IgE específica para el alergeno sensibiliza a las células portadoras de FcεRI, como los mastocitos y los basófilos, los cuales se activan con la exposición al alergeno específico. En ciertas enfermedades, incluidas las relacionadas con atopia, las poblaciones de monocitos y eosinófilos pueden expresar un FcεRI trimérico que carece de cadena β, y responder a su agregación. URTICARIA Y ANGIOEDEMA DEFINICIÓN La urticaria y el angioedema comparten el mismo proceso fisiopatológico que se presenta en diversos niveles de la piel. La primera comprende la dilatación de vasos en la dermis superficial, en tanto que el segundo se origina en la dermis más profunda y tejidos subcutáneos. No es de sorprender que a menudo surjan juntos y, en promedio, 40% de los pacientes señala la aparición de ambos, y afectan > 20% de la población durante toda su vida. La urticaria aparece en cualquier área corporal y se manifiesta por pápulas bien circunscritas con borde eritematoso serpiginoso elevado y centro blanqueado, que pueden confluir para volverse pápulas gigantes. Las lesiones urticarianas duran > 24 h y a menudo migran a todo el cuerpo y no dejan equimosis ni cicatrices, aunque son muy pruriginosas. El angioedema se caracteriza por tumefacción notable y más dolor que prurito, y eritema mínimo, que se acompaña de pródromos pruriginosos y necesita horas o días para desaparecer. Los episodios recurrentes de urticaria o angioedema con menos de seis semanas de duración se consideran agudos, mientras que los episodios que persisten más de ese tiempo se denominan crónicos. FACTORES PREDISPONENTES Y ETIOLOGÍA La urticaria, el angioedema o ambos, en su forma aguda o crónica, surgen en cualquier momento de la vida, aunque los que aparecen entre el tercero y el quinto decenios constituyen la forma crónica más común. Las mujeres son afectadas con mayor frecuencia que los varones, con un predominio leve en aquellas con antecedentes de atopia. La urticaria aguda más a menudo es consecuencia del contacto con un alimento, un alergeno ambiental o farmacológico, o infección viral; en cambio, en la modalidad crónica es idiopática. Al final, más de 66% de los casos nuevos de urticaria al final se diagnostican como agudos. La clasificación de urticaria­angioedema, presentada en el cuadro 352–1, se centra en los distintos mecanismos para causar la enfermedad clínica y quizá sea útil para el diagnóstico diferencial. CUADRO 352–1 Clasificación de la urticaria y el angioedema Agudos Crónicos Reacciones farmacológicas Idiopáticos (subgrupo con un componente Incluidos (pero no limitados a) antimicrobianos, antiinflamatorios no esteroideos, medios de autoinmunitario) contraste inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), etc. Vasculopatía por colágena (vasculitis urticariana y Alimentos otras vasculitis de vasos pequeños) Inhalación o contacto con alérgenos ambientales Estímulos físicos Reacciones transfusionales Dermatografismo Picaduras y mordeduras de insectos Urticaria colinérgica Toxinas (escombroide) Vibraciones, frío, presión, agua (acuógenas) Infecciones (por virus bacterias y parásitos) Luz solar Mastocitosis (cutánea o generalizada) Hereditarios Angioedema hereditario (HAE) Deficiencia del inhibidor de C3b Síndromes de fiebre periódica ligada a CIAS1 (urticaria Downloaded 2023­3­8 8:37 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 352: Urticaria, angioedema y rinitis alérgica, Katherine L. Tuttle; Joshua A. Boycepor frío familiar, síndrome de Muckle­Wells) Page 5 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Síndrome de Schnitzler Síndrome hipereosinófilo booksmedicos.org Síndrome de Gleich farmacológico, o infección viral; en cambio, en la modalidad crónica es idiopática. Al final, más de 66% de los casos nuevos de urticaria al final se diagnostican como agudos. La clasificación de urticaria­angioedema, presentada en el cuadro 352–1, se centra en los distintos mecanismos para causar la enfermedad clínica y Access Provided by: quizá sea útil para el diagnóstico diferencial. CUADRO 352–1 Clasificación de la urticaria y el angioedema Agudos Crónicos Reacciones farmacológicas Idiopáticos (subgrupo con un componente Incluidos (pero no limitados a) antimicrobianos, antiinflamatorios no esteroideos, medios de autoinmunitario) contraste inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE), etc. Vasculopatía por colágena (vasculitis urticariana y Alimentos otras vasculitis de vasos pequeños) Inhalación o contacto con alérgenos ambientales Estímulos físicos Reacciones transfusionales Dermatografismo Picaduras y mordeduras de insectos Urticaria colinérgica Toxinas (escombroide) Vibraciones, frío, presión, agua (acuógenas) Infecciones (por virus bacterias y parásitos) Luz solar Mastocitosis (cutánea o generalizada) Hereditarios Angioedema hereditario (HAE) Deficiencia del inhibidor de C3b Síndromes de fiebre periódica ligada a CIAS1 (urticaria por frío familiar, síndrome de Muckle­Wells) Síndrome de Schnitzler Síndrome hipereosinófilo Síndrome de Gleich Las causas adicionales incluyen estímulos físicos, como frío, calor, rayos solares, ejercicio e irritación mecánica. Es posible distinguir las urticarias físicas por el fenómeno desencadenante y otros aspectos del cuadro clínico. El dermografismo, que ocurre en 2% a 5% de la población, se define por la aparición de una pápula lineal con eritema circundante en el sitio de un raspón con un objeto sólido (fig. 352–3). La prevalencia del dermografismo alcanza su nivel máximo en la segunda y la tercera décadas. No muestra influencia atópica y casi siempre tiene una duración menor de cinco años. La urticaria por presión, que a menudo acompaña a la urticaria idiopática crónica, se presenta como respuesta a un estímulo sostenido, como un tirante en el hombro o cinturón, correr (pies) o trabajo manual (en las manos). La urticaria colinérgica es distintiva, ya que las pápulas pruriginosas son pequeñas (1 a 2 mm) y están rodeadas por un área amplia de eritema; los episodios se inician a causa de fiebre, un baño o una ducha calientes, o por ejercicio, y se atribuyen al aumento de la temperatura corporal central. La anafilaxis por ejercicio puede desencadenarse con el esfuerzo solo o depender de la ingestión previa de alimento. Existe una relación con la presencia de IgE específica para una gliadina­5α, un componente del trigo. El cuadro clínico puede limitarse a rubor, eritema y urticaria pruriginosa, pero quizá evolucione a angioedema de la cara, la bucofaringe, la laringe o el intestino, e incluso al colapso vascular; se distingue de la urticaria colinérgica porque se manifiesta como pápulas de tamaño convencional y no surge con el calor pasivo. La urticaria solar se subdivide en seis grupos por la respuesta a regiones específicas del espectro de luz. La urticaria por frío se localiza en áreas expuestas a una baja temperatura ambiental u objetos fríos, pero puede progresar al colapso vascular con la inmersión en agua fría (natación). El angioedema vibratorio puede ocurrir después de años de exposición laboral o puede ser idiopático; a veces se acompaña de urticaria colinérgica. En algunos casos raros, ciertas variedades de urticaria por frío y vibratoria son hereditarias, y trastornos sindrómicos, con mutaciones en el componente NLRP3 del inflamasoma, ocasionan síndrome autoinflamatorio familiar por frío y mutaciones en el mecanorreceptor de las células cebadas ADGRE2 vinculado con urticaria vibratoria familiar. Otras formas raras de alergia física, siempre definidas por el estímulo específico que la inicia, incluyen la urticaria por calor local, urticaria acuagénica por contacto con agua a cualquier temperatura (a veces relacionada con policitemia vera) y urticaria por contacto, debido a la interacción directa con alguna sustancia química (látex). FIGURA 352–3 Dermografismo urticarial inducido al presionar ligeramente sobre el antebrazo con un depresor lingual. La fotografía, que se tomó 10 min después, demuestra un habón prominente con reacción de roncha y eritema con forma del símbolo numeral. (Fotografía proporcionada por la Dra. Katherine N. Cahill, Harvard Medical School.) Downloaded 2023­3­8 8:37 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 352: Urticaria, angioedema y rinitis alérgica, Katherine L. Tuttle; Joshua A. Boyce Page 6 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 352–3 Dermografismo urticarial inducido al presionar ligeramente sobre el antebrazo con un depresor lingual. La fotografía, que se tomó 10Access min Provided by: después, demuestra un habón prominente con reacción de roncha y eritema con forma del símbolo numeral. (Fotografía proporcionada por la Dra. Katherine N. Cahill, Harvard Medical School.) Angioedema aislado El angioedema sin urticaria es idiopático y proviene de la producción de bradicinina, como ocurre en la deficiencia del inhibidor C1 (C1INH, C1 inhibitor), puede ser congénito como característica autosómica dominante o puede adquirirse por la aparición de un autoanticuerpo en relación con neoplasias malginas. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, angiotensin­converting enzyme) pueden causar un cuadro clínico similar en 0.2% a 0.7% de los pacientes debido a la degradación disminuida de bradicinina. Entre los factores conocidos de riesgo de que surja angioedema por inhibidores de la ACE están pertenecer a la raza negra, haber recibido un trasplante de órganos, ser del género femenino, el tabaquismo y la edad cada vez más avanzada. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y FISIOPATOLOGÍA Los exantemas urticarianos se distinguen por ser pruriginosos, pueden afectar cualquier área del cuerpo, desde la piel cabelluda hasta las plantas de los pies, y aparecen en grupos de 12 a 36 h de duración, con lesiones antiguas que se desvanecen conforme aparecen las nuevas. La mayor parte de las urticarias físicas (por frío, colinérgicas, dermografismo) son una excepción, con lesiones individuales que duran menos de 2 h. Las lesiones por urticaria o por angioedema no son simétricas ni se sitúan en zonas declive. Los sitios más frecuentes del angioedema a menudo es periorbitario y labial. El angioedema de la vía respiratoria superior puede poner en peligro la vida por obstrucción laríngea, mientras que la afectación del tubo digestivo puede manifestarse como cólico abdominal, con o sin náusea, y vómito, y a veces da lugar a una intervención quirúrgica innecesaria. Ni la urticaria ni el angioedema dejan un cambio de coloración residual, a menos que exista un proceso vasculítico subyacente. El análisis histopatológico se caracteriza por edema de la dermis superficial en la urticaria y del tejido subcutáneo y la dermis profunda en el angioedema. Los haces de colágeno de las áreas afectadas están muy separados y las vénulas a veces se dilatan. Cualquier infiltrado perivenular consiste en linfocitos, monocitos, eosinófilos y neutrófilos que se encuentran en combinaciones y números variables. Quizás el ejemplo mejor estudiado de urticaria y angioedema mediados por IgE y mastocitos sea la urticaria por frío. Las crioglobulinas o las aglutininas en frío existen hasta en 5% de estos pacientes. La inmersión de una extremidad en un baño helado desencadena el angioedema o urticaria unos minutos después de la agresión. Los estudios histopatológicos revelan degranulación de los mastocitos, con edema relacionado en la dermis y el tejido subcutáneo. Se han encontrado concentraciones altas de histamina en el efluente venoso y en el líquido aspirado de las vesículas en sitios de lesión inducidos de manera experimental en pacientes con urticaria por frío, dermografismo, urticaria por presión, angioedema vibratorio, urticaria por luz y urticaria por calor. En el análisis ultraestructural, el tipo de la degranulación de mastocitos en la urticaria por frío se parece a la respuesta mediada por IgE, con dilución del contenido del gránulo, fusión de las membranas perigranular y celular, y liberación del contenido del gránulo, mientras que en una lesión por dermografismo además existe desgranulación zonal superpuesta (fragmentaria). También se han detectado incrementos de la histamina plasmática con degranulación demostrada por biopsia en los episodios generalizados de urticaria colinérgica. Hasta 45% de los pacientes con urticaria crónica tiene alguna causa autoinmunitaria para la enfermedad, incluidos anticuerpos contra IgE o, más a menudo, contra la cadena α de FcεRI. En algunos pacientes, el suero autólogo inyectado en su propia piel puede inducir una reacción de pápula y eritema que implica la activación de mastocitos. La presencia de estos anticuerpos también se reconoce por su capacidad para liberar histamina o inducir la activación de marcadores, como CD63 o CD203 en los basófilos. Se ha observado una relación con los anticuerpos contra la peroxidasa Downloaded 2023­3­8 8:37 P Your IP is 181.115.232.138 microsómica352: CAPÍTULO y la tiroglobulina que se identifican Urticaria, angioedema a menudoKatherine y rinitis alérgica, en la tiroiditis de Hashimoto L. Tuttle; Joshua A.clínica Boycerelevante. Page 7 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La urticaria y el angioedema que aparecen junto con la enfermedad clásica del suero o en la vasculitis necrosante cutánea hipocomplementémica booksmedicos.org (vasculitis urticarial), según se piensa, constituye un trastorno por complejos inmunitarios. incrementos de la histamina plasmática con degranulación demostrada por biopsia en los episodios generalizados de urticaria colinérgica. Hasta 45% de los pacientes con urticaria crónica tiene alguna causa autoinmunitaria para la enfermedad, incluidos anticuerpos contra IgE o, más a Access Provided by: menudo, contra la cadena α de FcεRI. En algunos pacientes, el suero autólogo inyectado en su propia piel puede inducir una reacción de pápula y eritema que implica la activación de mastocitos. La presencia de estos anticuerpos también se reconoce por su capacidad para liberar histamina o inducir la activación de marcadores, como CD63 o CD203 en los basófilos. Se ha observado una relación con los anticuerpos contra la peroxidasa microsómica y la tiroglobulina que se identifican a menudo en la tiroiditis de Hashimoto clínica relevante. La urticaria y el angioedema que aparecen junto con la enfermedad clásica del suero o en la vasculitis necrosante cutánea hipocomplementémica (vasculitis urticarial), según se piensa, constituye un trastorno por complejos inmunitarios. Angiodema aislado El angioedema hereditario (HAE, hereditary angioedema) es una enfermedad autosómica dominante de penetrancia completa, causada por la mutación dentro del gen SERPING1 que origina una deficiencia de C1INH (tipo 1), en alrededor de 85% de pacientes, o se debe a una proteína disfuncional (tipo 2) en el resto, que afecta a 1:30 000 a 80 000 personas en la población general. Se ha descrito un tercer tipo de HAE en el que la función de C1INH es normal, y la lesión causal es una forma mutante del factor XII que conduce a la generación de bradicinina excesiva. La deficiencia de C1INH también puede surgir como una forma adquirida esporádica a causa del consumo excesivo del C1INH debido a la formación de complejos inmunitarios o a la generación de un autoanticuerpo dirigido al C1INH en el contexto de una enfermedad linfoproliferativa o autoinmunitaria. El C1INH bloquea la función catalítica del factor XII activado (factor de Hageman) y de la calicreína, así como de los componentes C1r/C1s de C1, con el resultado frecuente de la degradación de la bradicina. Durante los episodios agudos de angioedema, los pacientes con deficiencia de C1INH tienen cifras altas de bradicinina, lo cual origina angioedema y activación excesiva de C1, que da como resultado una disminución en las concentraciones de C4 y C2. El uso de inhibidores de la ACE altera la degradación de bradicinina y explica el angioedema idiosincrático en los pacientes expuestos a inhibidores de la ACE con C1INH normal. El angioedema mediado por bradicinina, causado por dichos inhibidores o por deficiencia de C1INH, se destaca por la ausencia notable de urticaria o prurito concomitantes, por la afectación frecuente del aparato digestivo y por los síntomas que duran > 24 h. DIAGNÓSTICO La clasificación de los estados urticarianos y angioedematosos, como se expone en el cuadro 352–1, en términos de duración, facilita la identificación de sus mecanismos posibles. El antecedente solo de episodios urticarianos, de angioedema o ambos, que involucionan por sí solos, basta para hacer el diagnóstico en el marco de algún cuadro agudo desencadenado por un fármaco, un alergeno ambiental o por alimentos, y la realización de pruebas cutáneas confirmadas o métodos para identificar IgE sérico con especificidad de alergeno. La reproducción directa de la lesión con estímulos físicos es un dato muy valioso porque a menudo establece la causa de la lesión. Incluso en la forma crónica de la urticaria­angioedema, las pruebas diagnósticas iniciales deben ser guiadas por los datos de la anamnesis y la exploración física. Las guías de práctica médica ofrecen al médico dos opciones cuando la anamnesis y exploración física tienen resultados indefinidos: no realizar pruebas de laboratorio o limitarse solo a algunas pruebas, que incluyan un biometría hemática completa (para identificar eosinofilia), velocidad de eritrosedimentación y hormona estimulante de tiroides. En la mayoría de los casos de urticaria crónica no se observan anomalías en las pruebas de laboratorio. Las lesiones urticarianas que duran más de 36 h originan cicatrices que, según se señala, son dolorosas, y las no pruriginosas justifican la obtención de material de biopsia para buscar infiltración celular, restos nucleares y necrosis fibrinoide de las vénulas compatibles con vasculitis urticariana. El angioedema crónico sin urticaria requiere la cuantificación de los valores de complemento. La hiperemia y las pápulas hiperpigmentadas concomitantes asumen carácter urticariano a la palpación y, en caso de no haber angioedema, deben despertar la sospecha de mastocitosis. El antecedente concordante de un viaje debe ser el elemento que sustente la realización de pruebas en busca de parásitos. El diagnóstico del HAE lo sugiere no solo el antecedente familiar, sino también la falta de prurito y de lesiones urticarianas, la prominencia de los episodios de cólicos gastrointestinales recurrentes y los episodios de edema laríngeo. El diagnóstico de laboratorio depende de la demostración de la deficiencia del antígeno C1INH (tipo 1) o de una proteína no funcional (tipo 2) mediante una prueba de inhibición catalítica. La concentración de C1 es normal, pero sus sustratos, C4 y C2, muestran una deficiencia crónica y se reducen aún más durante los episodios debido a la activación de C1 adicional. Los pacientes con las formas adquiridas de deficiencia de C1INH tienen las mismas manifestaciones clínicas, pero difieren en la falta de un elemento familiar. Además, su suero muestra función reducida de C1 y proteína C1q, así como de C1INH, C4 y C2. Por último, el HAE tipo 3 se relaciona con concentraciones normales de proteínas del complemento y una mutación del gen del factor XII. TRATAMIENTO Urticaria y angioedema Para la mayor parte de las formas de urticaria, los antihistamínicos H1 son eficaces para atenuar el escozor y el prurito; los fármacos no sedantes de Downloaded 2023­3­8 acción prolongada, 8:37loratadina, como P Your IPdesloratadina is 181.115.232.138 y fexofenadina, o los medicamentos de bajo nivel de sedación, como la cetirizina o la CAPÍTULO 352: Urticaria, angioedema y rinitis levocetirizina, casi siempre se usan primero y sualérgica, Katherine administración L. Tuttle;aJoshua se aumenta cuatro A. Boyce veces Page 8 / 13 al día. Los antihistamínicos de generaciones anteriores, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility como la clorfeniramina o la difenhidramina, son sedantes e inducen deterioro psicomotor, lo que incluye disminución de la coordinación ojo­mano y la habilidad para operar maquinaria. Sus efectos anticolinérgicos (muscarínicos) incluyen alteraciones visuales, retención urinaria y booksmedicos.org normal, pero sus sustratos, C4 y C2, muestran una deficiencia crónica y se reducen aún más durante los episodios debido a la activación de C1 adicional. Los pacientes con las formas adquiridas de deficiencia de C1INH tienen las mismas manifestaciones clínicas, pero difieren en la falta de un elemento familiar. Además, su suero muestra función reducida de C1 y proteína C1q, así como de C1INH, C4 y C2. Por último, el HAE tipo 3 se relaciona Access Provided by: con concentraciones normales de proteínas del complemento y una mutación del gen del factor XII. TRATAMIENTO Urticaria y angioedema Para la mayor parte de las formas de urticaria, los antihistamínicos H1 son eficaces para atenuar el escozor y el prurito; los fármacos no sedantes de acción prolongada, como loratadina, desloratadina y fexofenadina, o los medicamentos de bajo nivel de sedación, como la cetirizina o la levocetirizina, casi siempre se usan primero y su administración se aumenta a cuatro veces al día. Los antihistamínicos de generaciones anteriores, como la clorfeniramina o la difenhidramina, son sedantes e inducen deterioro psicomotor, lo que incluye disminución de la coordinación ojo­mano y la habilidad para operar maquinaria. Sus efectos anticolinérgicos (muscarínicos) incluyen alteraciones visuales, retención urinaria y estreñimiento. La adición de un antagonista H2, como ranitidina o famotidina en dosis convencionales y un antagonista del receptor CysLT1, como montelukast, 10 mg/día, o zafirlukast, 20 mg dos veces al día, pueden ser adiciones terapéuticas importantes para aumentar el beneficio cuando los antihistamínicos H1 son insuficientes. En el caso de la urticaria crónica que no ha mejorado con una combinación de antihistamínicos H1 de acción prolongada, cuatro veces al día, y un antagonista del receptor de CysLT1 en el caso de la criourticaria, los anticuerpos monoclonales contra IgE, como el omalizumab, constituyen la opción terapéutica siguiente. Cuando son ineficaces los antihistamínicos de tipo H1, es posible utilizar fármacos más antiguos con propiedades antihistamínicas, como la doxepina, la ciproheptadina y la hidroxizina, aunque son menos eficaces que el omalizumab y poseen propiedades sedantes. Los glucocorticoides tópicos carecen de valor y por lo general se evitan los glucocorticoides sistémicos en las urticarias idiopática, inducida por alergeno o físicas debido a su toxicidad prolongada. Los glucocorticoides sistémicos son útiles en el tratamiento de pacientes con urticaria por presión, urticaria vasculítica (sobre todo con prominencia de eosinófilos), angioedema idiopático con o sin urticaria, o urticaria crónica que responde poco al tratamiento convencional, y deben considerarse en cualquier paciente con enfermedad debilitante. En la urticaria vasculítica persistente, es posible agregar hidroxicloroquina, dapsona o colquicina al régimen después de hidroxizina y antes o junto con los glucocorticoides sistémicos. La ciclosporina puede ser eficaz en pacientes con urticaria idiopática crónica grave y con escasa respuesta a otras modalidades, o cuando el requerimiento de glucocorticoides es elevado. ANGIOEDEMA MEDIADO POR BRADICININAS La administración intravenosa de proteína C1INH derivada del plasma y lanadelumab, anticuerpo monoclonal anticalicreína plasmática, está aprobada para la profilaxis de las crisis de HAE. Se puede administrar proteína C1INH derivada del plasma o recombinante, antagonista de los receptores de bradicinina 2 (icatibant) o un inhibidor de la calicreína (ecallantida) para el tratamiento de una crisis aguda de HAE. Las opciones preventivas más antiguas y menos costosas incluyen los andrógenos atenuados, que estimulan el gen normal para producir una cantidad de C1INH. El antifibrinolítico ácido ε­aminocaproico puede usarse para la profilaxis preoperatoria, pero está contraindicado en pacientes con tendencia trombótica o aterosclerosis arterial. La administración de plasma fresco congelado se puede utilizar para episodios agudos en situaciones en que se carece de acceso a los fármacos más nuevos. El antagonista del receptor de la bradicinina 2 y la proteína C1INH se están estudiando para el angioedema inducido por el inhibidor de la ACE. Está indicado el tratamiento de la neoplasia maligna hematológica para la deficiencia adquirida de C1INH. RINITIS ALÉRGICA DEFINICIÓN Se caracteriza por estornudos, rinorrea, obstrucción nasal; prurito conjuntival, nasal y faríngeo, y lagrimeo, y se clasifica en alérgica o no alérgica. Para el diagnóstico de rinitis alérgica, se necesita el antecedente clínico de síntomas de rinitis que siguen una relación cronológica con el contacto con alergenos, y la corroboración de la sensibilización a un alergeno ambiental. Aunque a menudo es estacional dado que se desencadena por los pólenes en el aire, puede ser perenne en un ambiente con exposición crónica a los ácaros del polvo doméstico, la caspa de animales o los desechos de insectos (cucarachas). En los últimos 20 años, en Estados Unidos ha aumentado su prevalencia general entre 10% y 30%, con una prevalencia máxima > 30% en el quinto decenio de la vida. FACTORES PREDISPONENTES Y ETIOLOGÍA La rinitis alérgica Downloaded casi siempre 2023­3­8 8:37 P ocurre enis Your IP personas con atopia, a menudo en relación con dermatitis atópica, alergia alimentaria, urticaria o asma, o 181.115.232.138 CAPÍTULO ambas (cap.352: Urticaria, 287). Hasta 50% angioedema y rinitiscon de los pacientes alérgica, Katherine rinitis alérgica L. Tuttle; tiene Joshua A. asma, mientras Boyce que 70% a 80% de las personas con asma y 80% de Page 9 / 13 aquellos ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility con sinusitis crónica bilateral presentan rinitis alérgica. En el género femenino, la exposición a partículas contaminantes del aire y el tabaquismo materno aumentan el riesgo de padecer rinitis alérgica a lo largo de la vida. booksmedicos.org en el aire, puede ser perenne en un ambiente con exposición crónica a los ácaros del polvo doméstico, la caspa de animales o los desechos de insectos (cucarachas). En los últimos 20 años, en Estados Unidos ha aumentado su prevalencia general entre 10% y 30%, con una prevalencia máxima > 30% en el quinto decenio de la vida. Access Provided by: FACTORES PREDISPONENTES Y ETIOLOGÍA La rinitis alérgica casi siempre ocurre en personas con atopia, a menudo en relación con dermatitis atópica, alergia alimentaria, urticaria o asma, o ambas (cap. 287). Hasta 50% de los pacientes con rinitis alérgica tiene asma, mientras que 70% a 80% de las personas con asma y 80% de aquellos con sinusitis crónica bilateral presentan rinitis alérgica. En el género femenino, la exposición a partículas contaminantes del aire y el tabaquismo materno aumentan el riesgo de padecer rinitis alérgica a lo largo de la vida. Los árboles, las gramíneas y las hierbas que dependen del viento y no de los insectos para su polinización generan cantidades suficientes de polen que las corrientes de aire distribuyen de manera amplia y, con ello, desencadenan la rinitis alérgica estacional. Las fechas de polinización de estas especies casi siempre varían poco de un año al otro en un sitio particular, pero pueden ser muy distintas en otro clima. En las zonas templadas de Estados Unidos, los árboles casi siempre se polinizan entre marzo y mayo, los pastos en junio y principios de julio, y la ambrosía de mediados de agosto a principios de octubre. Los mohos, que tienen una amplia distribución en la naturaleza porque se encuentran en el suelo o la materia orgánica en descomposición, propagan esporas con un patrón dependiente de las condiciones climáticas. El cambio climático está afectando estos patrones con la polinización temprana de los árboles y la temporada prolongada de ambrosía con el retraso de la primera helada. En estudios de laboratorio, la exposición a altas concentraciones de dióxido de carbono aumenta la producción de polen en la ambrosía y hierba timotea. La rinitis alérgica perenne ocurre como respuesta a alergenos presentes todo el año, como la caspa de animales, las proteínas derivadas de las cucarachas, las esporas de mohos o ácaros del polvo, como Dermatophagoides farinae y Dermatophagoides pteronyssinus. Los ácaros del polvo se alimentan de la piel humana y excretan alergenos tipo cisteína proteasa en sus heces. FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES Las manifestaciones distintivas son rinorrea episódica, estornudos, obstrucción nasal con lagrimeo y prurito de la conjuntiva, la mucosa nasal y la bucofaringe. La mucosa nasal está pálida y cenagosa, la conjuntiva congestionada y edematosa, y en la faringe casi nunca hay datos notables. El edema de los cornetes y la mucosa con obstrucción de los orificios sinusales y de las trompas de Eustaquio desencadena las infecciones secundarias de los senos y el oído medio, respectivamente. Un número cada vez mayor de pacientes con rinitis alérgica estacional manifiesta un síndrome alergénico por alimentos, vinculado con el polen, que se caracteriza por prurito o edema leve bucofaríngeo, o ambas características, después de ingerir alimentos crudos de origen vegetal que contienen alergenos que muestran reacción cruzada con el polen. La nariz tiene una amplia superficie mucosa por los pliegues de los cornetes, cuya función es ajustar la temperatura y la humedad del aire inhalado, además de filtrar partículas > 10 mcm, que se adhieren en la cubierta mucosa; la acción ciliar desplaza las partículas atrapadas hacia la faringe. El atrapamiento del polen y la digestión de la cubierta externa mediante las enzimas mucosas, como las lisozimas, liberan alergenos proteínicos. La interacción inicial ocurre entre el alergeno y los mastocitos intraepiteliales, y luego afecta los mastocitos perivenulares más profundos, los cuales están sensibilizados con IgE específica. Durante la estación sintomática, cuando las mucosas ya están edematosas e hiperémicas, existe una reactividad adversa más intensa al polen estacional, e irritantes como el humo del tabaco y los perfumes. En las muestras de biopsia de la mucosa nasal durante la rinitis estacional, se observa edema submucoso con infiltración de eosinófilos, junto con algunos basófilos y neutrófilos. El líquido de la superficie mucosa contiene IgA y también IgE, que al parecer llega por difusión desde las células plasmáticas próximas a las superficies mucosas. La IgE se fija a los mastocitos de la mucosa y la submucosa, y la intensidad de la respuesta clínica a los alergenos inhalados tiene relación cuantitativa con la dosis de polen. En personas sensibles, la introducción del alergeno en la nariz se acompaña de estornudos, congestión y secreción, y el líquido contiene histamina, PGD2 y leucotrienos. Por tanto, los mastocitos de la mucosa y la submucosa nasal generan y liberan mediadores por reacciones dependientes de IgE capaces de producir edema hístico e infiltración de eosinófilos. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la rinitis alérgica estacional depende mucho de un antecedente exacto de aparición coincidente con la polinización de hierbas, pastos o árboles causales. El carácter continuo de la rinitis alérgica perenne debido a la contaminación de la casa o lugar de trabajo dificulta el análisis de los antecedentes, pero puede haber variabilidad en los síntomas relacionados con la exposición a la caspa animal, los ácaros del polvo, los alergenos de cucarachas, las esporas micóticas o los alergenos laborales, como el látex. Las personas con rinitis alérgica a menudo presentan el trastorno en la edad adulta y manifiestan congestión nasal con secreción posnasal, con frecuencia acompañadas de engrosamiento de las membranas sinusales demostradas en la radiografía. El síndrome de rinitis no alérgica perenne con eosinofilia tiene lugar en los decenios intermedios de la vida y se caracteriza por obstrucción nasal, anosmia, sinusitis crónica y rinorrea eosinofílica prominente en ausencia de sensibilización a alergenos. El término rinitis vasomotora o rinitis perenne no alérgica designa un trastorno por reactividad intensificada de la rinofaringe en el que el complejo sintomático semejante a la rinitis alérgica perenne ocurre con estímulos inespecíficos, como olores químicos, variaciones de la temperatura y humedad, y cambios Downloaded 2023­3­8 en8:37 la posición, P Yourpero IP isse produce sin eosinofilia ni causa alérgica. Otras entidades patológicas que deben excluirse son 181.115.232.138 CAPÍTULO 352:de malformaciones Urticaria, angioedema la rinofaringe; y rinitis exposición alérgica,rinitis a irritantes; Katherine L. Tuttle; gustativa Joshuacon relacionada la activación colinérgica que aparece al comer oPage A. Boyce 10 / 13 ingerir ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility alcohol; hipotiroidismo; infecciones respiratorias superiores; embarazo con edema mucoso nasal prominente; uso tópico prolongado de compuestos adrenérgicos α en gotas nasales (rinitis medicamentosa), y el uso de algunos fármacos de acción sistémica, como los antagonistas β­adrenérgicos, los booksmedicos.org inhibidores de la ACE, los vasodilatadores directos (hidralazina), los antagonistas del receptor α ­adrenérgico, estrógenos, progesterona, NSAID, trastorno en la edad adulta y manifiestan congestión nasal con secreción posnasal, con frecuencia acompañadas de engrosamiento de las membranas sinusales demostradas en la radiografía. El síndrome de rinitis no alérgica perenne con eosinofilia tiene lugar en los decenios intermedios de la vida y se caracteriza por obstrucción nasal, anosmia, sinusitis crónica y rinorrea eosinofílica prominente en ausencia de sensibilización a alergenos. El Access Provided by: término rinitis vasomotora o rinitis perenne no alérgica designa un trastorno por reactividad intensificada de la rinofaringe en el que el complejo sintomático semejante a la rinitis alérgica perenne ocurre con estímulos inespecíficos, como olores químicos, variaciones de la temperatura y humedad, y cambios en la posición, pero se produce sin eosinofilia ni causa alérgica. Otras entidades patológicas que deben excluirse son malformaciones de la rinofaringe; exposición a irritantes; rinitis gustativa relacionada con la activación colinérgica que aparece al comer o ingerir alcohol; hipotiroidismo; infecciones respiratorias superiores; embarazo con edema mucoso nasal prominente; uso tópico prolongado de compuestos adrenérgicos α en gotas nasales (rinitis medicamentosa), y el uso de algunos fármacos de acción sistémica, como los antagonistas β­adrenérgicos, los inhibidores de la ACE, los vasodilatadores directos (hidralazina), los antagonistas del receptor α1­adrenérgico, estrógenos, progesterona, NSAID, gabapentina, inhibidores de la 5­fosfodiesterasa y psicotrópicos (risperidona, clorpromazina y amitriptilina). Las secreciones nasales de los pacientes alérgicos son ricas en eosinófilos, y la eosinofilia periférica moderada es un rasgo frecuente. La neutrofilia local o sistémica implica infección. La IgG sérica total a menudo se incrementa, pero la demostración de especificidad inmunitaria para IgE es crucial para un diagnóstico etiológico. Una prueba cutánea por vía intracutánea (punción o pinchazo) con el alérgeno de interés es una forma rápida y fiable de identificar IgE específica para el alérgeno que sensibilizó a los mastocitos cutáneos. Una prueba intracutánea positiva con 1:10 a 1:20 peso/volumen de extracto tiene un alto valor predictivo de la presencia de alergia. Luego puede efectuarse una prueba intradérmica con una dilución 1:500 a 1:1 000 de 0.05 mL, si los antecedentes lo indican cuando la prueba intracutánea es negativa, pero aunque tiene mayor sensibilidad, es menos fiable por la reactividad de algunas personas asintomáticas a la dosis de la prueba. La nueva metodología para detectar la IgE total, incluido el enzimoinmunoanálisis de adsorción contra IgE unida con una partícula de fase sólida o fase líquida, permite realizar búsquedas rápidas y rentables. Las mediciones de anticuerpos específicos contra IgE en suero se llevan a cabo mediante su unión con un alergeno y la cuantificación por la captación del anticuerpo contra IgE marcado. En comparación con la prueba cutánea, la prueba de IgE específica sérica es menos sensible, pero muy específica. TRATAMIENTO Rinitis alérgica Aunque evitar el alergeno es la forma más rentable de tratamiento, solo es realmente factible en el caso de la caspa de animales y quizá de los ácaros del polvo. La farmacoterapia es una estrategia estándar para la rinitis alérgica estacional o perenne. Los antihistamínicos H1, como fexofenadina, loratadina, desloratadina, cetirizina y levocetirizina, son efectivos para el prurito rinofaríngeo, los estornudos y la rinorrea acuosa, y para manifestaciones oculares, como prurito, lagrimeo y eritema, pero son menos eficaces para la congestión nasal. Reducen 33% los síntomas nasales y oculares. Estos antihistamínicos son menos lipofílicos y más selectivos del receptor H1, y su capacidad para cruzar la barrera hematoencefálica es menor, lo cual minimiza sus efectos secundarios sedantes y anticolinérgicos; no difieren mucho para aliviar la rinitis o los estornudos, o ambos. Los glucocorticoides intranasales de gran potencia son los fármacos de mayor actividad disponibles para aliviar la rinitis estacional o perenne establecida, y son eficaces para aliviar la congestión nasal y los síntomas oculares. Asimismo, son efectivos en la disminución notable de los efectos adversos, en comparación con la misma clase de fármacos que se administran por vía oral. Su efecto adverso más frecuente es la irritación local, con crecimiento excesivo de Candida en raras ocasiones. Los glucocorticoides intranasales disponibles hoy día (beclometasona, flunisolida, triamcinolona, budesonida, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, ciclesonida y furoato de mometasona) tienen eficacia semejante para aliviar síntomas nasales, incluida la congestión nasal; todos estos fármacos producen un alivio sintomático general de hasta 70% con cierta variación en el tiempo necesario para que inicie su eficacia. La nebulización nasal de azelastina y olopatadina puede beneficiar a personas con rinitis vasomotora no alérgica, así como brindar también eficacia adicional a la de los corticoesteroides intranasales en la rinitis alérgica, pero uno de sus efectos adversos es la disgeusia (alteración del sentido del gusto) en algunos pacientes. Otros descongestionates nasales comprenden los fármacos α­adrenérgicos, como la fenilefrina o la oximetazolina; sin embargo, su eficacia dura poco por la rinitis de “rebote” (es decir, su uso por siete a 14 días puede ocasionar rinitis farmacológica), y respuestas sistémicas, como la hipertensión. Los descongestionantes agonistas α­ adrenérgicos con seudoefedrina constituyen el tratamiento ordinario de la congestión nasal, casi siempre combinados con un antihistamínico. Estos productos combinados con seudoefedrina pueden causar insomnio y su uso está prohibido en personas con glaucoma de ángulo estrecho, retención urinaria, hipertensión grave, arteriopatía coronaria o en el primer trimestre del embarazo. El bloqueador de CysLT1 montelukast está aprobado para el tratamiento de la rinitis estacional y perenne. Sin embargo, es menos eficaz que los antihistamínicos H1 y los glucocorticodes nasales; los informes de eventos neuropsiquiátricos han llevado a aumentar las precauciones de la U.S. Food and Drug Administration. El cromoglicato sódico, un aerosol nasal, inhibe la desgranulación de las células cebadas y se usa como profiláctico de manera continua durante la temporada estacional o como sea necesario antes del contacto conocido. El ipratropio tópico es un anticolinérgico efectivo para reducir la rinorrea, Downloaded incluida la de2023­3­8 8:37 pacientes conPsíntomas Your IPperennes is 181.115.232.138 no alérgicos, y además puede ser eficaz cuando se combina con glucocorticoides intranasales. El CAPÍTULO 352: Urticaria, angioedema tratamiento local con cromoglicato sódicoy rinitis alérgica, es efectivo Katherine para L. Tuttle; la conjuntivitis Joshua alérgica A. yBoyce leve, Page 11 / 13 los antihistamínicos tópicos (como olopatadina, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility azelastina, cetotifeno o epinastina) administrados en los ojos producen un alivio rápido del prurito y el enrojecimiento, y son más eficaces que los antihistamínicos orales. booksmedicos.org  Estos productos combinados con seudoefedrina pueden causar insomnio y su uso está prohibido en personas con glaucoma de ángulo estrecho, retención urinaria, hipertensión grave, arteriopatía coronaria o en el primer trimestre del embarazo. El bloqueador de CysLT1 montelukast está aprobado para el tratamiento de la rinitis estacional y perenne. Sin embargo, es menos eficaz que los antihistamínicos H1 y los glucocorticodes Access Provided by: nasales; los informes de eventos neuropsiquiátricos han llevado a aumentar las precauciones de la U.S. Food and Drug Administration. El cromoglicato sódico, un aerosol nasal, inhibe la desgranulación de las células cebadas y se usa como profiláctico de manera continua durante la temporada estacional o como sea necesario antes del contacto conocido. El ipratropio tópico es un anticolinérgico efectivo para reducir la rinorrea, incluida la de pacientes con síntomas perennes no alérgicos, y además puede ser eficaz cuando se combina con glucocorticoides intranasales. El tratamiento local con cromoglicato sódico es efectivo para la conjuntivitis alérgica leve, y los antihistamínicos tópicos (como olopatadina, azelastina, cetotifeno o epinastina) administrados en los ojos producen un alivio rápido del prurito y el enrojecimiento, y son más eficaces que los antihistamínicos orales. Inmunoterapia Esta consiste en el contacto repetido con concentraciones cada vez más altas del (de los) alérgeno(s) considerados los causantes específicos del cuadro clínico. Hoy en día se dispone de dos formas de inmunoterapia: inmuniterapia subcutánea (SCIT, immunotherapy subcutaneous) e inmunoterapia sublingual (SLIT, immunotherapy sublingual). Los estudios con testigos de alergenos de ambrosía, pasto, ácaro del polvo y caspa de gato, administrados por medio de SCIT para el tratamiento de rinitis alérgica, demostraron mejoría en el control de síntomas en comparación con los medicamentos solos, con la ventaja de brindar un beneficio duradero, así como reducción en los síntomas asmáticos, en los medicamentos e hiperreactividad bronquial en el asma alérgica. Las guías de la práctica clínica recomiendan una duración de la SCIT de tres a cinco años, cuya suspensión se basa en los síntomas mínimos durante dos estaciones consecutivas de exposición al alergeno. El beneficio clínico parece relacionarse con la administración de una dosis alta del alergeno relevante, aumentando de manera gradual la concentración y con avance de intervalos semanales a mensuales. Las inyecciones de inmunoterapia subcutánea se realizan en sitios de tratamiento autorizado; 2% a 3% de los pacientes que reciben inmunterapia subcutánea, experimentan una reacción sistémica, lo que incluye anafilaxis, en un periodo de 12 meses. La mayor parte de estas reacciones ocurren poco tiempo después de la inyección, por lo que el paciente debe permanecer en el sitio de tratamiento al menos por 30 min después de la administración del alergeno, a fin de controlar cualquier reacción sistémica. Las reacciones locales con eritema y endurecimiento no son infrecuentes y pueden persistir de uno a tres días. La SLIT se prepara con un comprimido sublingual en el hogar, después de la primera dosis. La eficacia de SLIT es similar a la de la SCIT, pero solo para las tres formulaciones de alérgenos disponibles: ácaros del polvo, hierba timotea y del norte y ambrosía corta. Las reacciones generalizadas son menos frecuentes con SLIT, pero es común el prurito transitorio en la boca. La inmunoterapia está contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular importante o asma inestable. Se han producido casos graves de anafilaxis después de la inmunoterapia con alergenos mientras los pacientes tomaban bloqueadores β­adrenérgicos. Por lo tanto, la inmunoterapia se debe llevar a cabo con cautela en cualquier paciente que necesite bloqueadores β­adrenérgicos por la gran dificultad que representa el tratamiento de cualquier complicación anafiláctica. La inmunoterapia debe reservarse para rinitis estacional o perene bien documentada que tenga relación clínica con la exposición definida a un alérgeno y confirmación por la presencia de IgE con especificidad para alérgeno a través de la piel, o un método in vitro específico de dicha inmunoglobulina. La respuesta a la inmunoterapia se acompaña de una serie de efectos celulares y humorales que comprenden modulación en la producción de citocinas de los linfocitos T y expansión específica al alergeno de IgG4. El tratamiento con omalizumab, un anticuerpo monoclonal anti­IgE por vía general, tiene eficacia contra rinitis alérgica y puede usarse con inmunoterapia para mejorar la seguridad y la eficacia. Sin embargo, la aprobación actual solo vale para el tratamiento de pacientes con asma alérgica persistente no controlada con glucocorticoide inhalado o urticaria idiopática crónica que no se controla con antihistamínicos H1 por vía oral. Una secuencia para el control de la rinitis alérgica o perenne con base en un diagnóstico de alérgenos específicos y tratamiento requerido por pasos para controlar los síntomas incluiría lo siguiente: 1) identificación del (de los) alérgeno(s) nocivo(s) mediante el interrogatorio con confirmación de la presencia de IgE específica para el alérgeno mediante prueba cutánea o sérica; 2) omisión del alérgeno nocivo, y 3) tratamiento médico escalonado (fig. 352–4). Los síntomas intermitentes leves de rinitis alérgica se tratan con antihistamínicos orales, antagonistas orales del receptor para CysLT1, antihistamínicos intranasales o profilaxia intranasal con cromoglicato. La rinitis alérgica moderada o más grave se trata con glucocorticoides intranasales más antihistamínicos orales, antagonistas orales del receptor para CysLT1, o combinaciones de descongestionantes y antihistamínicos. En la rinitis alérgica persistente o estacional, la rinoconjuntivitis o el asma que no se controla con el tratamiento médico adicional, debe considerarse la inmunoterapia con el alergeno específico. FIGURA 352–4 Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la rinitis. La forma persistente se define como aquella que dura >4 días/semana a > 4 semanas. La modalidad moderada/grave se define por alteración del sueño, anomalías de las actividades de la vida diaria (actividades escolares o laborales, deportes o recreo), síntomas molestos, o los dos conjuntos de manifestaciones. CysLT; cisteinleucotrieno; ENT, oídos, nariz y garganta; IgE, Downloaded 2023­3­8 inmunoglobulina E. 8:37 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 352: Urticaria, angioedema y rinitis alérgica, Katherine L. Tuttle; Joshua A. Boyce Page 12 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 352–4 Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la rinitis. La forma persistente se define como aquella que dura >4 días/semana a Access Provided by: > 4 semanas. La modalidad moderada/grave se define por alteración del sueño, anomalías de las actividades de la vida diaria (actividades escolares o laborales, deportes o recreo), síntomas molestos, o los dos conjuntos de manifestaciones. CysLT; cisteinleucotrieno; ENT, oídos, nariz y garganta; IgE, inmunoglobulina E. LECTURAS ADICIONALES BERNSTEIN DI et al: Allergic rhinitis: Mechanisms and treatment. Immunol Allergy Clin North Am 36:261, 2016. [PubMed: 27083101] CHO SH et al: Chronic rhinosinusitis without nasal polyps. J Allergy Clin Immunol Pract 4:575, 2016. [PubMed: 27393771] CICARDI M et al: Classification, diagnosis, and approach to treatment for angioedema: Consensus report from the Hereditary Angioedema International Working Group. Allergy 69:602, 2014. [PubMed: 24673465] CORREN J et al: Allergic and nonallergic rhinitis, in Middleton’s Allergy: Principles and Practice , 8th ed, Adkinson NF et al (eds). Philadelphia, Saunders, 2014, pp 664–685. JUTEL M et al: International consensus on allergen immunotherapy II: Mechanisms, standardization, and pharmacoeconomics. J Allergy Clin Immunol 137:358, 2016. [PubMed: 26853128] MAURER M et al: Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med 368:924, 2013. [PubMed: 23432142] SAINI SS: Urticaria and angioedema, in Middleton’s Allergy: Principles and Practice , 8th ed, Adkinson NF et al (eds). Philadelphia, Saunders, 2014, pp 575–587. Downloaded 2023­3­8 8:37 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 352: Urticaria, angioedema y rinitis alérgica, Katherine L. Tuttle; Joshua A. Boyce Page 13 / 13 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org