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**TEMA 1. NEUROANATOMÍA CLÍNICA.LOCALIZACIÓN DE LESIONES. EXAMEN NEUROLÓGICO** [Objetivos] 1. 2. [Introducción] El examen neurológico (EN) es básicamente un conjunto de pruebas que realizamos en la consulta para evaluar la funcionalidad del sistema nervioso (SN). Es una parte del examen físic...

**TEMA 1. NEUROANATOMÍA CLÍNICA.LOCALIZACIÓN DE LESIONES. EXAMEN NEUROLÓGICO** [Objetivos] 1. 2. [Introducción] El examen neurológico (EN) es básicamente un conjunto de pruebas que realizamos en la consulta para evaluar la funcionalidad del sistema nervioso (SN). Es una parte del examen físico, que realizamos en aquellos pacientes en los que sospechamos alteraciones neurológicas. ¿Por qué es tan importante? Mediante el EN, lo que pretendemos es, por un lado 1. 2. 3. Respecto al primer punto, el ejemplo más ilustrativo es el del paciente con fractura ósea en el que se quiere valorar si hay una afección neurológica. En cuanto al segundo, la **localización de la lesión** o neurolocalización, debe siempre preceder a la elaboración del diagnóstico diferencial. Además, nos permite determinar qué pruebas complementarias quiero realizar y cómo realizarlas. ¿Por qué?, antes de realizar pruebas complementarias hay que saber dónde dirigirlas. Hacer radiografías de la columna lumbar si el problema está situado en la columna cervical, por ejemplo, sólo nos puede llevar a un error. El punto 3, al valorar la gravedad podremos emitir un pronóstico. Por todo ello, bien realizado e interpretado, el examen neurológico es la herramienta más poderosa que tenemos ante un paciente neurológico. A pesar del enorme avance de las pruebas diagnósticas, el examen neurológico sigue siendo la herramienta más eficiente que tenemos. Nos ahorrará muchas pruebas innecesarias, además de permitirnos interpretar los resultados de las pruebas complementarias. De las tres funciones del EN, posiblemente la más importante sea la de neurolocalizar. Gracias a él, podemos localizar la lesión en una de las siguientes zonas (Figura 1) 1. 2. 3. 4. 5. Estos componentes, aunque pueden subdividirse, constituyen un buen punto de inicio. Para poder interpretar bien (neurolocalizar) el EN, primero vamos a explicar cada una de estas áreas del SN, sus funciones y los déficit neurológico que se producen cuando sufren una lesión. 1. **[UNIDAD MOTORA]** Aunque la unidad motora (UM), estrictamente hablando, consiste en la motoneurona inferior (alfa) y las miofibrillas que inerva. Por motivos didácticos, incluimos el receptor sensitivo, la neurona sensorial y su sinapsis con la neurona motora inferior. Y ¿qué componentes forman la UM? [Componentes]: figura 2 1. [Motoneurona inferior] 2. [Nervios periféricos] 3. [Unión neuromuscular] 4. [Fibras del músculo esquelético] 5. [Nervios sensoriales] Una alteración de cualquiera de estos componentes va a provocar signos clínicos parecidos. Y ¿qué alteraciones en el examen neurológico veremos en una lesión de la UM?: [Signos clínicos asociados a alteraciones de la unidad motora] 1. *[Reflejos espinales disminuidos o ausentes.]* Este es el signo más importante y específico. A diferencia de los anteriores, un reflejo espinal alterado es casi exclusivo de alteración de la UM 2. [Movimientos débiles y/o inefectivos (parálisis/paresis]). Por falta de fuerza/tono muscular, si el animal es capaz de andar, los pasos son cortos 3. [Pérdida de tono y masa muscular]. en caso de lesión de la NMI. La atrofia muscular por denervación es bastante rápida, en 1-2 semanas ya la podemos observar. en contraste, la atrofia por desuso es mucho más lenta. 4. [Sensación alterada.] Si se afecta la neurona sensitiva, aunque no es frecuente 5. [Alteración de la propiocepción, que la valoramos con las reacciones posturales. ] En cualquier caso, hay que notar que, aunque unidades motoras hay en todos los segmentos medulares, sólo somos capaces de evaluar aquellas de las extremidades. Clínicamente nos podemos encontrar lesiones de la unidad motora en una sola extremidad (monoparesis) o en las cuatro (tetraparesis) en alteraciones generalizadas. Las monoparesis suelen ser consecuencias de traumatismos; la tetraparesis, en cambio, suele ser resultado de lesiones generalizadas, muchas veces con implicaciones sistémicas. **[MÉDULA ESPINAL]** ================================ La médula espinal se podía considerar como la comunicación entre el encéfalo y las NMI. Está formado por la sustancia gris en su interior, formado por los cuerpos de las neuronas motoras inferiores y la sustancia blanca en su exterior. Esta sustancia blanca la componen los axones de las neuronas motoras superiores que vienen del encéfalo (tractos descendentes) y los de las neuronas sensitivas (tractos ascendentes) que llevan información hacia centros superiores desde los receptores sensitivos (figuras 2 y 3). [¿Qué son las neuronas motoras superiores (NMS)?] Las NMS son grupos de neuronas cuyo cuerpo está localizado en el encéfalo (tallo del encéfalo y, en menor grado, en el cerebro) cuya función es controlar las NMI, iniciando su acción, coordinándolas e inhibiéndolas. Una lesión en las NMS independientemente del nivel al que se producen signos derivados de la falta de control e inhibición: "síndrome de NMS". Estos signos nos los encontraremos caudales a la lesión. ¿Y qué signos clínicos componen este síndrome? [Signos de NMS] - **Hiperreflexia**. En una lesión de NMS, por la ausencia de su inhibición, los reflejos espinales se encuentran aumentados. Pero cuidado, hay que interpretarla con cautela; a veces clínicamente es difícil determinar si un reflejo es exagerado o está dentro de la normalidad dada la variabilidad natural - Presencia de algunos reflejos que normalmente están inhibidos, como el **reflejo extensor cruzado**. Aunque su ausencia no lo descarta, la presencia de este reflejo es signo claro de lesión en NMS, - Otros reflejos: numerosos arcos reflejos están conectados entre sí. Estas conexiones están normalmente inhibidas por NMS. De este modo, en una lesión de NMS al activar un reflejo es muy fácil activar otros aparentemente no relacionados: con el reflejo de retirada podemos provocar movimientos de la cola o incluso vaciado de la vejiga. Como hemos visto, en la médula espinal nos vamos a encontrar los axones de las NMS que bajan del encéfalo como los cuerpos de las NMI de las extremidades. Así, en función de los déficits neurológicos que nos encontramos en caso de lesión, podemos diferenciar cuatro zonas medulares que producirán, cada una de ellas, un cuadro característico - **Área cervical**: comprende los cinco primeros segmentos medulares, C1 a C5. En estos segmentos no hay NMI, por lo que los signos serán de NMS en las cuatro extremidades a. b. c. d. e. f. -  a. b. c. d. e. f. g. - a. Parálisis o paresis de las extremidades posteriores (EEPP) b. Reflejos espinales normales o exagerados en EEPP c. Reflejo panicular disminuido caudal a la lesión d. Reacciones posturales alteradas en las extremidades posteriores. e. Atrofia muscular por desuso en EEPP f. Sensación alterada en EEPP en lesiones severas g. EA normales - a. Parálisis o paresis de las extremidades posteriores b. Reflejos espinales disminuidos o ausentes c. Reacciones posturales alteradas d. Atrofia muscular por denervación en las EEPP e. Cambios en sensación en lesiones graves f. Extremidades anteriores normales. **[TALLO ENCEFÁLICO]** ==================================  El tallo encefálico es la más caudal de las tres partes en las que hemos dividido el encéfalo. Se sitúa ventral al cerebelo en la fosa posterior del cráneo, por lo que numerosos procesos afectarán tanto al tallo encefálico como al cerebelo. A pesar de su pequeño tamaño, en él residen numerosas funciones, muchas de ellas esenciales para la vida (centro de la respiración, centro del vómito, etc.). Por un lado, es en parte la continuación de la médula espinal siendo camino de los tractos ascendentes y descendentes entre el cerebro y la médula espinal. Estos tractos discurren en su mayoría ipsilaterales, decusando antes de entrar en el cerebro. Además, en el tallo encefálico residen otras importantes estructuras del sistema nervioso: - - - - - - - - - - - - - - - - - ¿Y qué signos presenta un animal con disfunción del SV? ("Síndrome Vestibular"). La incapacidad de mantener el equilibrio y orientar el cuerpo y los ojos determinan qué signos nos encontraremos: 1. Pérdida del equilibrio (caídas, movimientos circulares, rodar) ============================================================== 2. Posición corporal anormal (flexión del tronco) ============================================== 3. Ladeo de la cabeza ================== 4. Posición anormal de los ojos (estrabismo, nistagmo) =================================================== 5. Marcha en círculos cerrados o tendencia a irse a un lado. ========================================================= Esto signos aparecen siempre que hay una alteración vestibular, tanto sea por lesión de la porción central. En cada caso, en especial en el de origen central, a estos signos se acompañarán de otros que nos ayudarán a diferenciar si el origen es central o periférico. Así en el síndrome vestibular central, nos encontraremos con signos derivados de un daño en el tallo encefálico: alteraciones en las reacciones posturales, de otros pares craneales (V, VI y VII, fundamentalmente) y del estado mental. Mientras en el de origen periférico, como normalmente está asociado a alteraciones del oído medio, habrá signos derivados de ésta: Síndrome de Horner y parálisis facial (tanto las vías simpáticas como el nervio facial atraviesan el oído medio). ----------------------- ------------------------------ ---------------------------- Central Periférico Nistagmo Cambia (Nistagmo posicional) Persistentemente el mismo Reacciones posturales Anormales, ipsilaterales Normales Nv facial Normal Puede estar alterado Síndrome de Horner Muy raro Frecuente Ladeo de la cabeza Hacia el lado de la lesión ----------------------- ------------------------------ ---------------------------- Nistagmo: movimiento oscilatorio e involuntario del globo ocular. Es fisiológico si acompaña al movimiento de la cabeza, ya que es necesario para mantener el campo visual. Si aparece en reposo (*nistagmo espontáneo*) es patológico. **[LESIONES CEREBELARES]** ====================================== El cerebelo es una parte del encéfalo cuya función principal es coordinar el movimiento de todas las partes del cuerpo. ¿Cómo lo hace? Al cerebelo le llega información de a. b. c. El SV integra esta información la integra, con el fin de 1. Mantener un tono muscular y postura adecuados y 2. Coordinación de todos los movimientos de cuerpo y extremidades Por ello, lesiones a nivel del cerebelo no suelen causar parálisis, pero sí desordenes relacionados con la ejecución de movimientos precisos, mantenimiento del equilibrio y la postura y aprendizaje motor. Así los signos d disfunción cerebelar son: - - - Además de estos signos, nos podemos encontrar con otros menos frecuentes ya que el cerebelo tiene además de coordinar el movimiento, otras funciones - - - - - - [ **PROSENCÉFALO**] =============================== Dentro del prosencéfalo incluimos el cerebro (corteza cerebral y ganglios basales) y el diencéfalo (tálamo e hipotálamo). Es una zona muy amplia del encéfalo (parte intracraneal del sistema nervioso). A pesar de ello y de las diferentes funciones que cada una realiza, están tan íntimamente unidas que una lesión en una de ellas muy fácilmente va a afectar a las demás.  Las funciones que residen en el prosencéfalo son muy numerosas, como son los signos que pueden aparecer en una lesión: - Convulsiones - Cambios en el comportamiento y de la conducta - Alteración del estado mental.\* - Alteración de la propiocepción - Alteraciones en la visión (que se manifestarán como déficits en la respuesta de amenaza) - La marcha es normal en una superficie plana - Torneo en dirección al lado de la lesión, si ésta es lateralizada. - Ceguera, por afección de los nervios ópticos o de la corteza visual. En este último caso, no hay déficits en los reflejos pupilares Ahora que sabemos los signos clínicos de cada neurolocalización, ¿cómo llevamos a cabo el examen neurológico? El examen neurológico se compone de varias partes, y es muy importante hacerlo entero y por orden. Es muy aconsejable, en especial las primeras veces, tener un examen neurológico en papel a la vista (Figura I). Por un lado, evitará que nos olvidemos de ninguna prueba y por otro, al apuntar los resultados, podremos comparar con otros exámenes que realicemos en el futuro. 1. **OBSERVACIÓN A DISTANCIA.** - - 2. **Palpación aparato locomotor**. Aunque esta parte la desatendemos muchas veces es muy importante. Valoramos la masa muscular (atrofia por desuso o por denervación), dolor articular y cualquier otra lesión. 3. **Marcha y movimiento.** es una parte muy importante del examen neurológico y no debe faltar nunca, aunque a veces sea incómoda prolongada en el tiempo. El perro (con los gatos es diferente) lo debe llevar el dueño y el veterinario observarlo, ¡y no al revés! Tenemos que examinar al paciente de frente, de espaldas y, sobre todo, de lado. También es importante hacerlos en una superficie no resbaladiza, y si el paciente puede, hacerle subir escaleras, andar por superficies irregulares y en círculos amplios y estrechos, y marcha atrás. - - i. ii. iii. 4. **Reacciones posturales**. La utilizamos para evaluar la propiocepción, que es el conocimiento de la posición y movimiento del cuerpo. ¿Y cómo lo hacemos? Provocando cambios en la posición del cuerpo y extremidades y valorando la reacción para volver "a su sitio". Para mantener la postura no sólo es necesario sentir que el cuerpo esté en una situación extraña sino tener la capacidad de modificar esa postura o situación *extraña.* 5. **Reflejos espinales.** Para evaluarlos, lo ideal es situar al paciente en decúbito lateral tan relajado como podamos. Se evalúan las extremidades que no están en contacto con el suelo. Los más fiables son los de retirada y el patelar. Una respuesta negativa en cualquiera de los otros es poco fiable, aunque una respuesta positiva sí que es significativa. Si con los reflejos de retirada y patelar obtenemos suficiente información, podría ser innecesario realizar el resto de reflejos. 6. **Pares craneales**. una de las partes más difíciles de valorar, ya que su anatomía es de las más complejas del organismo: hace falta conocer de qué parte del SNC emergen, hasta donde van y por donde discurren para poder interpretar un déficit. Los evaluamos mediante reflejos y respuestas. Hay que ser sistemático para no dejarte ningún nervio sin explorar. Aunque se detallarán en el capítulo correspondiente, vamos a explicar la observación general de lo PPCC - - - - - - - Ladeo-giro de cabeza/Torneo/ Alteración del comportamiento/estado menta Déficits pares craneales +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Cuadro 2. | | | | | | Pares | | | | | | craneales | | | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | Par craneal | Lugar | Trayecto | Función | Evaluación | | | origen | anatómico | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC I | Cerebro, | Atraviesa | Olfato | Infrecuente | | | corteza | la lámina | | mente | | Olfatorio | piriforme | | | evaluado | | | | cribiforme | | | | | | hasta el | | | | | | lóbulo | | | | | | olfatorio | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC II | Tálamo | Por foramen | Visión y | Respuesta | | | | óptico al | | amenaza. | | Óptico | | quiasma | Reflejos | Reflejos | | | | óptico | pupilares | pupilares. | | | | | | Visión | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC III | Mesencéfalo | Fisura | Motor de | Reflejos | | | | orbitaria, | los músc. | pupilares. | | Oculomotor | | seno | EO: rectos | Movimiento | | | | basilar | dorsal, | de los | | | | hasta | medial y | ojos. | | | | tálamo | ventral, | Estrabismo | | | | | | lateral en | | | | | Ventral | reposo | | | | | oblicuo. | | | | | | Parasimpáti | | | | | | co | | | | | | de la | | | | | | pupila | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC IV | Mesencéfalo | Igual que | Motor músc. | Movimiento | | | | el III | EO dorsal | ocular. | | Troclear | | | oblicuo | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC V | Puente y | Rama | Motor músc | Tono y masa | | | | mandibular: | masticación | músc | | Trigémino | Médula | foramen | , | masticatori | | | | oval; R | | os. | | | | maxilar: | Sensación | | | | | foramen | cara | Sensación | | | | redondo; R | | cara | | | | oftálmica: | | | | | | fisura | | | | | | orbital | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC VI | Puente y | Fisura | Motor del | Movimiento | | | | orbital | músc | ocular, | | Abducente | Médula | | extraocular | estrabismo | | | | | es | medial de | | | | | recto | reposo | | | | | lateral y | | | | | | retractor | | | | | | del globo | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC VII | Puente y | Foramen | Motor músc | Parpadeo, | | | | estilomasto | de la | mov de | | Facial | Médula | ideo, | expresión | labio, | | | | a través | facial. PS | oreja. | | | | del oído | a glándula | | | | | medio | | Producción | | | | | Lacrimal | de lágrimas | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC VIII | Puente y | Foramen | Oído y | Postura | | | médula | yugular a | equilibrio | corporal, | | Vestibuloco | | la | | oído, mov | | clear | | superficie | | ojos | | | | lateral de | | | | | | PyM | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC IX | P y M | Foramen | Sensitivo y | Reflejo | | | | yugular a | motor | deglución, | | Glosofaríng | | la | faringe | tragar | | eo | | superficie | | | | | | lateral de | | | | | | PyM | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC X | P y M | Ídem VIII y | Sensitivo y | Reflejo | | | | IX | motor | deglución, | | Vago | | | faringe. | tragar | | | | | | | | | | | PS vísceras | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC XI | P y M | Ídem VIII, | Motor al | Tono | | | | IX y X | trapecio | muscular | | Accesorio | | | esternobraq | | | | | | uiocefálico | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+ | NC XII | P y M | Canal | Motor músc | Movimiento | | | | hipogloso a | de la | | | Hipogloso | | la cara | lengua | Lengua | | | | | | | | | | Ventral de | | | | | | PyM | | | +-------------+-------------+-------------+-------------+-------------+