Neuroanatomia, Lezione 33 e 34, 25 marzo 2021 PDF

Neuroanaromia, Lezione 33 e 34, 25/03/2021 Prof. Claudio Celeghini **[NERVO FACIALE (VII)]** **Nuclei di pertinenza del complesso del VII** Il settimo paio di nervi encefalici, il cosiddetto complesso del faciale, presenta un'origine reale e una apparente. **L'origine reale** è costituita da un...

Neuroanaromia, Lezione 33 e 34, 25/03/2021 Prof. Claudio Celeghini **[NERVO FACIALE (VII)]** **Nuclei di pertinenza del complesso del VII** Il settimo paio di nervi encefalici, il cosiddetto complesso del faciale, presenta un'origine reale e una apparente. **L'origine reale** è costituita da una componente motoria, che è il nervo faciale propriamente detto, e da una componente sensitiva, che fa parte del cosiddetto nervo intermedio o intermediario. L'origine reale delle fibre del nervo faciale (componente motoria) comprende due nuclei che fanno parte di due delle colonne già trattate in precedenza: - **Il nucleo principale o motorio del faciale** fa parte della cosiddetta **colonna branchiomerica** o **colonna motrice somatica speciale** e fornisce le fibre efferenti per l\'innervazione della muscolatura mimica. Dal punto di vista clinico è la componente principale del nervo. Esso è il secondo nucleo della colonna branchiomerica (il primo era il nucleo masticatorio del quinto) - **Il secondo nucleo,** chiamato **nucleo salivatorio superiore** o **nucleo lacrimale,** che dà fibre efferenti, fa parte invece della **colonna motrice viscerale generale** o **parasimpatica encefalica** (di essa è già stato trattato il nucleo di Edinger-Westphal). Accanto alla componente motrice che si trova dentro al nevrasse è presente anche una componente sensitiva, la cui origine reale si trova fuori dal nevrasse. Essa origina in un ganglio, **ganglio genicolato**, annesso al percorso del nervo faciale dentro la rocca petrosa dell\'osso temporale. Questo è un ganglio sensitivo che, analogamente al ganglio trigeminale, è popolato esclusivamente da neuroni pseudounipolari o neuroni a T. **L\'origine apparente** del nervo, ovvero l'emergenza, si ha in corrispondenza del solco bulbo-pontino, con la componente principale in posizione mediale e la componente del nervo intermedio in posizione intermedia, rispetto all\'ottavo paio di nervi cranici che è il più laterale. **Decorso del nervo faciale** Il nervo, una volta emerso dal solco bulbo-pontino, si trova come tutti gli altri nervi encefalici nello spazio sub-aracnoideo, dopodiché si va ad impegnare nel meato acustico interno. *Nota: Il rapporto topografico intimo che il settimo ha con l'ottavo paio di nervi cranici è importante perché il punto da cui emergono questi nervi, ha rilevanza clinica in quanto il **neurinoma del nervo acustico** è una patologia neoplastica non infrequente che riguarda questo angolo di emergenza, denominato **angolo ponto-cerebellare** perché lateralmente e posteriormente vi è il cervelletto. Il neurinoma del nervo acustico è una patologia benigna dal punto di vista delle caratteristiche biologiche del tumore, ma è impegnativa dal punto di vista dell'accesso chirurgico all\'angolo cerebellare. Questa patologia può originare dalla componente di neuroglia che si trova attorno all\'ottavo e talvolta anche al settimo paio di nervi cranici ed ha come conseguenza iniziale disturbi dell'udito. Se non diagnosticato in tempo utile può andare ad ingrandirsi progressivamente (non essendo maligno non dà metastasi, ma si espande) fino a comprimere il settimo paio di nervi cranici. Se l'apparente perdita dell'udito e dell'equilibrio non sono tali da mettere in allarme il medico, questo neurinoma può arrivare, data la contiguità con il settimo, a comprimere il nervo faciale ed in questo caso iniziano i problemi seri perché si ha paresi dei muscoli mimici. Quindi se capitasse di diagnosticare una paresi del faciale bisogna anche tenere conto della possibilità che il nervo sia stato compresso a livello della sua emergenza nell'angolo ponto-cerebellare, magari da una neoplasia di un nervo vicino.* Il settimo paio, una volta che ha lasciato l\'angolo ponto-cerebellare, si impegna, sempre insieme all\'ottavo, nel meato acustico interno, chiuso da una lamina ossea al suo fondo attraverso cui passano i due nervi. Una volta che è penetrato all'interno della rocca petrosa il settimo ha un andamento piuttosto impegnativo, definito **andamento a baionetta** perché fondamentalmente fa due "ginocchi", due ripiegamenti. - - **La ghiandola lacrimale:** tramite il nervo zigomatico del mascellare, in particolare con la sua componente zigomatica temporale, che si anastomizza con il nervo lacrimale dell\'oftalmico. Quando si ha l'attivazione del nervo grande petroso superficiale si induce la lacrimazione; - **Le ghiandole della mucosa nasale:** parte delle fibre post-gangliari che emergono invece dal ganglio sfeno-palatino viaggerà con i rami nasali del nervo mascellare. Essi si portano ad innervare, oltre alla mucosa nasale, anche le ghiandole mucose contenute al suo interno. Questa componente parasimpatica ha il significato di aumentare la secrezione di muco.  *Immagine 1: decorso dei rami del nervo faciale* Il **secondo ramo del faciale**, deriva dal nucleo motore o principale del faciale, è destinato ad un piccolo muscolo, **muscolo stapedio,** che ha la funzione di smorzare gli effetti nocivi sugli ossicini dell'orecchio medio di rumori troppo intensi (stessa funzione ha il muscolo tensore del timpano che è innervato dal quinto). Il **terzo ramo** che si stacca quando il nervo faciale sta ancora percorrendo l\'omonimo canale è la cosiddetta **corda del timpano**. Essa è qualitativamente del tutto analoga al nervo grande petroso superficiale, cioè è un nervo misto, fa parte del nervo intermedio ed è fatto da due tipi di fibre, una è parasimpatica effettrice quindi fibre viscerali effettrici generali e l\'altra invece è sensitiva ed è un tipo di sensibilità definita viscerale speciale, cioè gustativa. Entrambe queste tipologie di fibre sono presenti anche nel nervo grande petroso superficiale, in particolare la componente sensitiva gustativa cioè viscerale speciale del nervo grande petroso superficiale è destinata ad innervare i calici gustativi del palato molle; l\'origine reale di queste fibre sensitive viscerali speciali o gustative sarà a livello del ganglio genicolato. La corda del timpano si chiama così perché si stacca dal nervo faciale e si porta a contornare la superficie mediale del timpano. Dopo aver contornato la superficie mediale del timpano, si porta a confluire all\'interno di una delle branche principali del nervo mandibolare, cioè il nervo linguale, e si anastomizza con esso seguendone il decorso. Il nervo linguale ha come sua dipendenza il quarto ed ultimo ganglio che prende il nome di **ganglio sottomandibolare** o **sottomascellare**. Le **fibre pre-gangliari parasimpatiche encefaliche** della corda del timpano, che derivano da un nucleo salivatorio superiore o lacrimale, lasceranno il nervo linguale per andare a terminare nel ganglio sottomandibolare o sottomascellare. A partire da questo ganglio le fibre post-gangliari hanno due possibilità: - La prima è quella di andare direttamente nella loro ghiandola di riferimento sottostante che è la **ghiandola sottomandibolare o sottomascellare** (non hanno bisogno di rientrare nel nervo linguale perché devono fare poca strada, infatti la ghiandola sottomandibolare si trova immediatamente sotto di esso); - La seconda possibilità è di rientrare nel nervo linguale e in questo modo seguiranno ulteriormente il percorso per giungere in corrispondenza dell\'altra ghiandola salivare maggiore, la **ghiandola sottolinguale.** Tanto la ghiandola sottomandibolare quanto la ghiandola sottolinguale sono innervate dal ganglio sottomandibolare, il quale a sua volta è innervato e fornito di fibre parasimpatiche pre-gangliari dalla corda del timpano, che è un ramo del settimo. Quando stimoliamo la corda del timpano tramite il ganglio sottomandibolare abbiamo un aumento della salivazione di queste due ghiandole salivari maggiori. La seconda componente di fibre della corda del timpano è ancora più importante: sono **fibre sensitive viscerali speciali**, **fibre gustative**, le quali innervano: l'organo principale del gusto, cioè la lingua e i calici gustativi dei 2/3 anteriori della lingua. I neuroni di origine di queste fibre gustative si trovano anch'essi nel ganglio genicolato. (*immagine 1)* **Decorso del faciale all'interno della loggia parotidea** Le fibre che provengono dal nucleo principale o motore del faciale, più rilevanti clinicamente, percorrono per intero il canale del faciale che ha un andamento a baionetta e scava un canale osseo all\'interno della rocca petrosa del temporale, dopodiché fuoriesce a livello del basicranio attraverso un forame, che prende il nome di foro o **forame stilo-mastoideo**. Una volta fuoriuscito nella regione parotidea cervicale il nervo faciale, che ormai è composto da due qualità di fibre, la maggior parte delle quali sono fibre motrici e una piccola quota sono fibre sensitive, ha una distribuzione molto particolare che ha rilevanza clinica. Fuoriuscito dal foro stilo-mastoideo, il settimo paio di nervi cranici si trova nella loggia parotidea, quindi quella loggia di forma irregolare, impegnata dalla ghiandola parotide, che viene identificata fra la mandibola e il margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Il nervo si sfiocca letteralmente all\'interno della logga parotidea in particolar modo della ghiandola parotide e dà luogo a una serie di rami destinati all\'innervazione di tutta la muscolatura mimica. I muscoli mimici sono molto importanti nella nostra specie perché sono i muscoli dell'espressione faciale e quindi hanno una serie di significati di comunicazione sociale oltre che scopi specifici legati ai singoli muscoli. Ci sono fondamentalmente cinque branche del nervo implicate nell'innervazione dei muscoli mimici che si possono ricordare allargando le dita della mano e mettendole a fianco al viso con il pollice rivolto in alto e l\'indice approssimativamente verso l\'arcata zigomatica. La **prima** branca più craniale è il **ramo temporale** o **fronto-temporale** che si porta ad innervare con alcuni rami il **muscolo orbicolare dell\'occhio**, ovvero un muscolo che ha una conformazione ad anello, la cui componente tendinea si trova in corrispondenza della sua superficie mediale. Esso ha la funzione di chiudere le palpebre e quindi rappresenta la componente efferente del riflesso dell\'ammiccamento. La **seconda** branca prende il nome di **componente zigomatica** e anch'essa partecipa in parte all\'innervazione del muscolo orbicolare dell\'occhio con le sue fibre superiori e innerva una serie di altri muscoli mimici (più di trenta). La **terza** branca è chiamata **branca labiale** o **buccale**. La **quarta** branca è quella **mandibolare** o **mentoniera** e la **quinta** branca è quella **cervicale**. **Paralisi periferica e paralisi centrale** I muscoli mimici presentano unità motorie molto piccole in analogia ai muscoli oculari estrinseci, questo significa che i muscoli mimici possono compiere movimenti molto fini e definiti. A livello della corteccia motoria del lobo frontale questa muscolatura mimica ha una grande rappresentazione che è su base funzionale, cioè tanto più piccole sono le unità motorie tanto maggiore sarà la rappresentazione a livello corticale. I muscoli mimici più rilevanti clinicamente sono tre: **i due orbicolari**, **dell'occhio** e **della bocca**, e **il muscolo buccinatore**. Questi sono rilevanti perché nella pratica clinica sono di immediata e di facile analisi da parte del medico generico, quindi non c\'è bisogno di uno specialista neurologo per esplorare la funzionalità di questi muscoli. Dato il decorso del nervo del settimo paio all\'interno di un canale osseo che lascia poco spazio all'interno della rocca petrosa del temporale, può essere abbastanza frequente, anche in individui di giovane età, la lesione del nervo in seguito soprattutto a patologie infettive quindi virus, influenze o sindromi para-influenzali. In questi casi, si può avere un turgore del nervo nel suo decorso all\'interno della rocca petrosa e questo comporterà una compressione del nervo dato che ha poco spazio; ciò configura la cosiddetta **paralisi periferica**. Dato che questa patologia si manifesta soprattutto nel periodo invernale si chiama **paralisi a frigore** o **paralisi da freddo**. Solitamente, con una terapia opportuna basata su cortisonici si riesce a decomprimere il nervo e quindi avere una restitutio ad integrum anche completa. Questa paralisi essendo periferica riguarda tutte e cinque le branche, in quanto il nervo viene ad essere leso all\'interno del suo canale. In questo caso chiedendo al paziente di chiudere l\'occhio ci si può accorgere facilmente della compressione perché avrà difficoltà a seconda del grado di compromissione del nervo. Si può avere una paralisi completa o una paresi, in ogni caso bisogna esplorare la capacità di chiudere gli occhi contemporaneamente. Dal lato leso il paziente non riesce per niente o fa fatica a chiudere l'occhio, quindi si nota un'asimmetria nella capacità di strizzare gli occhi dal lato lesionato rispetto al lato sano. Viceversa, per esplorare la funzionalità dell\'orbicolare della bocca si chiede al paziente di compiere semplici movimenti come quello di protrudere le labbra in avanti, in questo modo si nota se ci sono asimmetrie in quanto le labbra tendono a deviare dal lato leso. Il buccinatore invece è facilmente esplorabile chiedendo al paziente, in cui si sospetta una paralisi periferica del nervo faciale, di fare un movimento come se dovesse gonfiare palloncino, quindi gonfiare le guance. In questo caso si nota applicando le dita sulle guance del paziente che dal lato lesionato il buccinatore ha meno forza. Un altro segno che deve insospettire quando si osserva una paresi del faciale è il fatto che l\'angolo della bocca tende dal lato lesionato ad essere più basso, questo per il fatto che esistono anche una serie di muscoli, tra cui l\'elevatore del labbro superiore, che possono essere lesionati o paralizzati nel corso della paresi periferica o paralisi del faciale. Queste, quindi, comportano problemi nella masticazione e nella deglutizione in quanto dal lato paretico, quello che generalmente è depresso, si ha la tendenza a perdere liquido e il paziente solitamente riferisce che ha meno forza nella capacità di masticare e inavvertitamente tenderà a bagnarsi di saliva dal lato lesionato. Esistono due tipi di paralisi che hanno grande rilevanza clinica: una è quella appena trattata che è **la paralisi periferica del faciale** e la seconda è la cosiddetta **paralisi centrale**. La paralisi centrale è dovuta a danni a carico, non del nervo nel suo decorso periferico, ma del nucleo di origine delle fibre motorie somatiche speciali. Nel caso della paralisi centrale è il **fascio cortico-bulbare** o **cortico-nucleare**, un fascio che dalla corteccia del lobo frontale si porta ad innervare questo nucleo che viene lesionato. La lesione del fascio cortico-nucleare ha una sostanziale differenza clinica legata al fatto che questo nucleo, che è il nucleo motore del settimo, ha un tipo di innervazione molto particolare da parte delle fibre cortico-nucleari dei due lati. Vale a dire che la parte superiore del nucleo è innervato bilateralmente dal fascio cortico-nucleare, la parte più caudale del nucleo motore del faciale invece è innervato solo ed esclusivamente dal fascio cortico-nucleare controlaterale, cioè l\'emisfero di destra controlla la parte caudale del settimo di sinistra e viceversa. Questa diversa innervazione della parte superiore e inferiore del nucleo del settimo comporta, dato che queste cinque branche nascono da porzioni di neuroni che si trovano in posizione specifiche all\'interno del nucleo, che la branca temporale e la branca zigomatica saranno risparmiate nel caso di una lesione della paralisi centrale. Questo perché è comunque presente l\'innervazione sana controlaterale del fascio cortico-nucleare che è rimasto integro, mentre saranno paralizzate solamente le tre branche inferiori: quella labiale o buccale, quella mentoniera e quella cervicale. *Nota: Per inciso la branchia cervicale va ad innervare il **muscolo platisma** o **muscolo pellicciaio**, ovvero quel muscolo mimico che ci consente di tendere la cute.* Tornando al concetto di paralisi centrale essa è caratterizzata da una minor gravità clinica per quanto riguarda il settimo. Spesso si associano ad essa danni di maggiore intensità che riguardano altre componenti del sistema nervoso centrale, ma per quanto riguarda il settimo, la paralisi centrale risparmia in particolare l'orbicolare dell\'occhio, poiché risparmia le due branchie superiori. All\'inizio la forza dell'orbicolare dell'occhio è minore perché è venuta meno una componente dell'innervazione di questo nucleo, ma col tempo il paziente recupera pienamente la capacità di strizzare gli occhi da entrambi i lati. Rimane invece paretico o paralizzato a seconda del danno e dell'intensità di esso il buccinatore e l'orbicolare della bocca, quindi il paziente non riuscirà a gonfiare le proprie guance e non riuscirà a protrudere le proprie labbra. Infine il settimo ha nella sua componente cervicale anche una piccola componente di fibre sensitive somatiche generali che si portano al padiglione auricolare e al meato acustico esterno. La conoscenza anatomica dei rami del settimo ha rilevanza clinica perché nel caso di paralisi periferica, quella frigore, se si è sufficientemente indagatori e profondi si può anche capire, a seconda degli altri sintomi che riferisce il paziente, oltre all'analisi del movimento dei muscoli mimici, a che livello è avvenuto il danno che ha portato alla paralisi. Se il paziente riferisce che oltre ad avere questa paresi è insorta l'*iperacusia*, cioè una sensazione sgradevole ai rumori di una certa intensità, bisognerà collegare il sintomo che riferisce il paziente alla paresi anche delle fibre destinate al muscolo stapedio, che non svolge più la sua funzione. Analogamente, se è lesa la corda del timpano il paziente riferirà anche che ha un difetto di salivazione, quindi secchezza delle fauci perché è stata compromessa anche la quota di fibre parasimpatiche destinate all\'innervazione di due delle tre ghiandole salivari maggiori. Nel caso della compromissione della corda del timpano il paziente riferirà di avere, per esempio, una minore capacità di sentire i gusti soprattutto per il dolce e per il salato, che si trovano nella parte anteriore della lingua e così via. Se il paziente riferirà di avere una minor capacità di lacrimazione questo significherà, che il settimo è stato compromesso ad un livello molto alto, che è infrequente perché generalmente la compressione avviene sotto il livello del ganglio genicolato. In alcuni casi la paralisi è alta e compromette anche il ganglio genicolato e con esso quindi il nervo grande petroso superficiale. In questi casi più infrequenti il paziente potrà riferire anche di avere una ridotta lacrimazione, di aver secchezza a livello corneale e a livello oculare. La conoscenza dei principi dell'anatomia è essenziale per giungere ad una diagnosi, ovvero un approccio diagnostico, corretta. Una volta che il settimo nervo craniale è **uscito dal foro stilo-mastoideo** si sfiocca all'interno della ghiandola parotide e questo ha rilevanza nel caso di patologie alla parotide. I **tumori alle ghiandole salivari** sono molto rari, ma tra tutte, la parotide è quella più a rischio di andare incontro all'insorgere di tumori; questi tumori **possono** **esordire comprimendo alcuni rami del VII nervo craniale**, e tra i vari sintomi di esordio si può avere una paralisi selettiva di una delle cinque branche del VII nervo cranico. Di conseguenza un sintomo di questo genere può farci pensare appunto a un problema a carico della parotide (e il problema di maggior rilevanza è il tumore della parotide stessa). In secondo luogo bisogna anche tenere in considerazione che in caso di **asportazione della ghiandola parotide** (la motivazione più frequente resta sempre quella di una degenerazione neoplastica) il chirurgo deve cercare di asportare la ghiandola tentando di salvare le fibre del nervo faciale; tali fibre nervose sono grosse, ma, in seguito a una degenerazione neoplastica e ad una fibrosi conseguente non è facile, per il chirurgo, districarsi senza lederle. Rappresenta quindi il problema chirurgico d'eccellenza nella chirurgia della parotide, il **salvaguardare le fibre motrici del settimo nervo cranico**. **Collegamenti principali tra il settimo e il quinto nervo cranico** Il **nervo vidiano**, dato dall'unione del nervo grande petroso superficiale del settimo e da rami del plesso pericarotideo di natura ortosimpatica, attraversa un canalicolo che prende il nome di canalicolo vidiano (in pratica rappresenta la continuazione del nervo grande petroso superficiale). E' un nervo composto da **due qualità di fibre**, entrambe viscerali, pregangliari, parasimpatiche che derivano dal nucleo salivatorio superiore (o nucleo lacrimale). Queste fibre che viaggiano lungo il nervo grande petroso superficiale giungono a sinaptare con il ganglio sfenopalatino. *Il nervo vidiano ha anche delle fibre ortosimpatiche postgangliari che derivano dal plesso carotideo che attraversano il ganglio sfenopalatino ma non hanno niente a che fare con esso.* Le fibre postgangliari, sono di piccolo diametro, rientrano tramite i nervi sfenopalatini nel nervo mascellare, prendono la via del nervo zigomatico, poi la branca zigomatico-temporale e, dopodiché, le fibre si anastomizzano con un ramo del nervo oftalmico che prende il nome di nervo lacrimale, e, in tale modo, vanno a fornire l'innervazione eccito secretrice per la ghiandola lacrimale. **Riassunto del VII nervo cranico** Si parla più propriamente di "complesso del settimo nervo cranico", proprio per identificare il fatto che sono presenti **due radici**: il **nervo faciale propriamente detto** (che emerge in posizione più mediale) e il **nervo intermedio o intermediario**. Il **nervo faciale** propriamente detto ha **l'origine** reale nel **nucleo motore del faciale** che fa parte della colonna branchiomerica, innerva i muscoli mimici, i muscoli del cuoio capelluto e il muscolo stapedio (destinato alla staffa). Il **nervo intermediario** ha **due qualità di fibre**: fibre di origine gustativa, cioè **afferenti viscerali speciali**, per i 2/3 anteriori del dorso linguale (rappresenta quindi il nervo principale della sensibilità gustativa), ma presenta anche fibre parasimpatiche, che sono quindi **fibre viscerali generali effettrici** destinate alle ghiandole sottomandibolare, sottolinguali, linguali anteriori, palatine, alla mucosa nasale e alle ghiandole lacrimali. Tutte queste strutture ghiandolari vengono raggiunte tramite le fibre del nervo grande petroso superficiale e le fibre della corda del timpano. I **due gangli viscerali** di riferimento sono il **ganglio sfenopalatino** (per la ghiandola lacrimale e le ghiandole della mucosa nasale) e il **ganglio sottomandibolare** (per la ghiandola sottomandibolare e sottolinguale e altre piccole ghiandole di minore importanza). Quindi il settimo nervo cranico ha sotto la sua dipendenza due dei quattro gangli del sistema parasimpatico encefalico. **Diramazione topografica dei rami del VII nervo cranico**: - Il **primo** a essere staccato è il **nervo grande petroso superficiale.** - Nel canale del faciale si dirama il **nervo per lo stapedio e per la corda del timpano**. - A livello del foro stilomastoideo si dirama il **nervo auricolare posteriore** (che innerva alcuni muscoli del cuoio capelluto), il **nervo per il ventre posteriore del muscolo digastrico**, il **nervo per il muscolo stilojoideo** e **fibre** che si portano a dare innervazione sensitiva a parte del **padiglione auricolare del meato acustico esterno.** - A livello della faccia abbiamo i **rami temporali**, **zigomatici**, **buccali** (o labiali), **mandibolari** (o mentonieri) e **cervicali**. *Il professore sottolinea l'importanza, nella disamina dei nervi encefalici, di fare sempre lo stesso esercizio mentale: bisogna prima ricordare l'origine reale del nervo, la seconda cosa da ricordare è l'origine apparente o emergenza e infine numerare le qualità di fibre che compongono un dato nervo* *Dell'VIII nervo cranico se ne parlerà quando verranno spiegate le vie vestibolari acustiche, cioè quando si tratteranno le forme di sensibilità* **Nervo glosso-faringeo (IX paio di nervi cranici)** E' un nervo piuttosto complesso per la qualità delle sue fibre, è un **nervo misto** e ciò significa che è **composto** **sia da fibre efferenti che da fibre afferenti**. Ora analizzeremo, in primo luogo, l'origine reale di queste varie qualità di fibre. La **componente motoria** comprende **due nuclei** che fan parte di rispettive colonne. Il **primo** è un nucleo che fornisce fibre sia al IX, che al X e all'XI nervo cranico e, di conseguenza, prende il nome di **nucleo ambiguo**, proprio per l'ambiguità che i primi neuroanatomici che studiarono il tronco dell'encefalo avevano nell'attribuire le fibre all'uno o all'altro nervo. Il nucleo ambiguo si trova per tutta la lunghezza del midollo allungato e per una piccola parte del ponte, e fa parte della colonna motrice somatica speciale, dicendoci così che queste fibre andranno ad innervare la muscolatura striata (striata perché somatica) di origine branchiale. Le fibre che si distribuiscono con il nucleo ambiguo e con i tre nervi che vedremo successivamente, innervano muscolatura striata molto importante, anche se la quota che si distribuisce con il IX è molto esigua. Infatti c'è solo un muscolo di origine branchiale (quello stilofaringeo) che è innervato da fibre del glosso faringeo, mentre invece tutte le altre fibre del nucleo ambiguo di andranno a distribuire con il nervo vago e il nervo accessorio del vago, ed andranno ad innervare i muscoli faringei e laringei. Il **secondo nucleo** è quello **salivatorio inferiore** che fa parte della colonna efferente viscerale generale o colonna parasimpatica encefalica. **L'origine reale delle fibre sensitive** è **fuori il nevrasse** con la presenza di gangli formati da neuroni pseudouniupolari. Sono **due i gangli annessi al IX paio di nervi cranici** e sono il **ganglio** **superiore** e **ganglio** **inferiore** (si vedrà che esistono un ganglio superiore ed inferiore anche annessi al nervo vago). Le fibre centripete di questi due gangli, che veicolano informazioni di natura sensitiva, terminano in due nuclei sensitivi all'interno del tronco encefalico. Una piccola parte di fibre termina nel nucleo spinale del trigemino che fa parte della colonna afferente somatica generale. Queste fibre andranno poi ad innervare perifericamente il meato acustico esterno e il padiglione auricolare (a questo ruolo partecipano in totale quattro nervi cranici, il V, il VII, il IX e il X). La quota di fibre che si dirige al nucleo spinale del trigemino è molto piccola, poiché la maggior parte delle fibre afferenti che costituiscono la maggior parte delle fibre del nervo glosso faringeo (che è un nervo misto ma prevalentemente sensitivo) terminano nel nucleo del tratto solitario. Una parte delle fibre che giungono al nucleo del tratto solitario si dirigono nel sesto superiore, mentre la gran parte delle fibre terminano invece nei 5/6 inferiori del nucleo del tratto solitario; questo per dirci che al sesto superiore giungono fibre gustative mentre nei 5/6 inferiori giungono fibre afferenti viscerali generali. Lo schema presentato nell'immagine è tale e quale a quello del vago; la complessità del IX e XI nervo cranico quindi sta nel fatto che i due nervi sono formati da cinque tipi di fibre diverse che terminano o originano da relative colonne ed, inoltre, sono nervi misti composti sia da fibre motrici che da fibre sensitive. **Emergenza o origine apparente del IX nervo craniale** Così come per il X e per l'XI nervo cranico, anche il IX nervo cranico **emerge dal solco dei nervi misti o solco dorso laterale della superficie dorso-laterale del bulbo**, emergendo nello spazio subaracnoideo (fra la pia madre e l'aracnoide), con le fibre che vengono bagnate dal liquido cefalo rachidiano. Il IX , il X e l'XI emergono tutti e tre dallo stesso forame, chiamato **foro giugulare**. Infine, giunto nella regione cervicale, il glosso-faringeo da origine ai suoi rami terminali. **Fibre del nervo glosso-faringeo** - **Fibre branchiomeriche o motrici branchiali o somatiche speciali** (molto modeste) ed innervano solo il muscolo stilofaringeo - **Fibre viscerali generali o parasimpatiche encefaliche** (originano dal nucleo salivatorio inferiore) destinate ad innervare la ghiandola parotide. Il ganglio otico è il ganglio di riferimento per queste fibre. - **Fibre sensitive viscerali generali** (circa l'85-90% delle fibre totali) forniscono innervazione sensitiva a faringe, la tonsilla palatina e il terzo posteriore della lingua. Sono definite sensitive viscerali generali (e non somatiche generali) perché il confine fra i derivati entodermici ed ectodermici del tubo digerente è dato dall'itsmo delle fauci. Quindi tutto ciò che si trova posteriormente/postero-inferiormente all'itsmo delle fauci è di origine entodermica ed è quindi innervato da fibre sensitive viscerali generali, mentre tutto ciò che è antistante l'itsmo delle fauci è di origine ectodermica, ed è quindi innervato da rami del trigemino. - Una **componente di fibre sensitiva importante** è destinata alle **papille circumvallate** che si trovano al confine tra i 2/3 anteriori e il terzo posteriore della lingua e che sono preposte alla percezione di certe modalità del gusto, soprattutto il gusto amaro. - una **piccolissima quota di fibre sensitive somatiche generali** partecipano all'innervazione del **padiglione auricolare e del meato acustico esterno.** **Decorso del IX nervo cranico** Il IX paio di nervi cranici **emerge dal solco dorso-laterale a livello del bulbo**, continua il suo decorso al di sotto del flocculo del cervelletto e fuoriesce poi attraverso il forame giugulare dove a cavallo di quest'ultimo sono presenti due gangli sensitivi , il ganglio superiore e il ganglio inferiore. **\ ** **Rami del IX Nervo Cranico** *Da ricordare non solo il nome di tutti i rami, ma anche quali qualità di fibre compongono ciascuno di quest'ultimi.* I rami del IX nervo cranico sono: -Timpanico -Carotideo -Faringei -Muscolare -Tonsillari -Linguali **Ramo timpanico (o meglio definito "plesso timpanico")** Primo ramo del IX nervo craniale che **entra nell'orecchio medio** e fornisce un plesso sulla superficie mediale del timpano. Da questo plesso timpanico deriverà un nervo che prende il nome di **nervo piccolo petroso superficiale**; esso emerge sulla rocca petrosa dell'osso temporale e giunge infine a sinaptare con il ganglio otico. E' formato da **fibre viscerali parasimpatiche pregangliari** che derivano dal nucleo salivatorio inferiore e sono fibre eccito secretrici per la ghiandola parotide. **Ramo carotideo** Si porta al **glomo carotideo** e, in alcuni individui, anche al seno carotideo che sono rispettivamente un chemiocettore e un barocettore. E' formato da **fibre afferenti viscerali generali**. **Rami faringei** Sono rami formati da **fibre afferenti viscerali generali**. **Ramo muscolare** Innerva il **muscolo stilo-faringeo** ed è formato da **fibre effettrici somatiche speciali**. **Rami tonsillari** Sono rami molto importanti poiché forniscono **sensibilità a tutta la porzione tonsillare, palatina** e inoltre forniscono rami alla **terminale della tuba uditiva** (infatti il dolore mediato dal glosso-faringeo è un dolore che si irradia dalla base della mandibola fino alle orecchie ed è mediato da rami tonsillari del glossofaringeo). E' formato da **fibre afferenti viscerali generali.** **Rami linguali** Sono destinati al **terzo posteriore della lingua** e hanno due qualità di fibre. Hanno infatti delle **fibre afferenti viscerali generali** (poiché siamo "al di la" dell'istmo delle fauci), **ma anche fibre afferenti viscerali speciali o gustative**.