Desafios à Aliança Terapêutica - PDF

**Desafios à aliança terapêutica** **Responsividade em casos específicos** **Silêncios; Choro intenso; Emoções intensas ou evitadas; Raiva** Os silêncios fazem parte de uma conversa, mas não são todos iguais Levitt (2001) delineou uma tipologia dos silêncios em psicoterapia: \- Silêncios produt...

**Desafios à aliança terapêutica** **Responsividade em casos específicos** **Silêncios; Choro intenso; Emoções intensas ou evitadas; Raiva** Os silêncios fazem parte de uma conversa, mas não são todos iguais Levitt (2001) delineou uma tipologia dos silêncios em psicoterapia: \- Silêncios produtivos: experiencia emoções, refletir/expressar-se melhor, novas conexões, novos insights \- Silêncios neutros: recorda episódios particulares (memórias), sinaliza fim/mudança de tema (associações) \- Silêncios obstrutivos: distanciamento do terapeuta ou do processo terapêutico (ameaça à aliança - rutura) [Como responder aos silêncios: ] \- Permitir os silêncios produtivos e neutros \- Interromper os silêncios obstrutivos [Emoções restritas na consulta e no processo de psicoterapia] \- Outra dificuldade na consulta pode ser a restrição de emoções (silêncios, tensão ou humor) \- A estratégia principal é trazer o processo de evitamento à consciência do cliente e explorar a sua função \- Importante validar a sua expressão para se chegar à necessidade que esta sinaliza [Emoções intensas expressas na consulta e no processo de psicoterapia] \- Outra dificuldade (contrária) pode ser a expressão intensa de emoções (dolorosa, confuso ou assoberbado) por perturbar a sua capacidade de dialogar e pensar sobre as emoções com clareza \- A atuação do terapeuta é um recurso muito importante para a regulação emocional do cliente, devemos apoiar nesta regulação através: \- Foco na compreensão empática, validação da experiência e diferenciação das emoções \- Foco numa respiração mais lenta e adequada, relaxamento, "criar um espaço" **Choro** \- Muito frequente e pode sinalizar várias emoções distintas \- É importante permitir a expressão de emoções e não se ficar "aflito" perante emoções intensas do cliente ou tentar interromper o choro demasiado depressa \- É importante manter um ambiente de normalização do choro \- Podemos ser até encorajadores do choro \- Muitas vezes o choro ocorre como sinal de tristeza \- Se o choro não resulta em alívio, pode estar a encobrir outras emoções mais profundas \- O choro também pode ser uma expressão de vergonha, medo ou raiva -\> normalizar o choro (dimensão da experiência humana, independentemente das prescrições sociais - género); mostrar empatia e encorajar uma atitude de curiosidade **Desesperança** [Como responder:] \- Presença empática, acolhedora e apaziguadora \- Respeito pelo ritmo lento do cliente e avançar no sentido de diferenciar as fontes de desesperança -\> identificar os episódios e os significados que evocam \- Ajudar a ganhar especificidade na desesperança: o terapeuta deve responder às nuances da desesperança e apoiar no sentido de chegar às necessidades \- Explorar fatores de stress recentes (precipitantes) \- Avaliar o risco suicidário, impulsividade e probabilidade de comportamentos auto-lesivos, recursos e estratégias para lidar com a dor \- Mobilizar a esperança no processo terapêutico e na relação terapêutica **Raiva** [Como responder:] \- Frequentemente, é dirigida a alguém fora da consulta -\> importante reconhecê-la e mobilizar um coping eficiente \- Quando (implícita ou explicitamente) é dirigida ao terapeuta, esta é sentida como uma das mais situações mais difíceis **Ansiedade, depressão major, perturbações de personalidade** **[Clientes com perturbação de ansiedade ]** \- Respeitar o ritmo do cliente e deixar que fale do que é confortável (1ª sessão) - promove liberdade e controlo \- Usar competências de atendimento que promovam a perceção no cliente de que este está a ser compreendido (paráfrases, reflexão) -- promove a confiança no terapeuta \- Normalizar a experiência do cliente - diminui a autodesvalorização, evitamento e reserva interpessoal \- Revelar o procedimento do tratamento e possíveis obstáculos - permite que o cliente ganhe controlo sobre o processo e confiança no terapeuta \- Abordar diretamente a raiva **[Clientes com perturbação depressiva major]** \- Promover um ambiente seguro, facilitador da expressão do sofrimento \- Definir juntos os objetivos terapêuticos e definir claramente as tarefas terapêuticas \- Avaliar a severidade dos sintomas e ajustar as intervenções (risco suicidário) no sentido de criar alívio dos mesmos e fortalecimento interpessoal - atuação mais diretiva e orientada para o alívio do sofrimento nas pessoas com depressão recorrente \- Demarcar fronteiras interpessoais desde o início do processo **[Clientes com perturbação bipolar]** \- Dedicar atenção à relação -\> terapia como suporte incondicional à exigência da perturbação \- Boa aliança mobiliza a adesão ao tratamento farmacológico nas situações de bipolaridade \- Adotar uma postura flexível consoante as flutuações na qualidade da aliança (em função do humor) \- Ameaças/ruturas na aliança: - Estratégias interpessoais nos momentos de rutura - Estratégias cognitivas nos momentos de estabilização **[Clientes com perturbação de personalidade]** **Desafios na relação: Ruturas terapêuticas** \- Quebras na negociação de tarefas e objetivos ou deterioração do vínculo afetivo entre T e Cl \- Marcadores de tensão entre necessidades e desejos do Cl e T, que entram em colisão uns com os outros \- Indicadores de crenças e/ou ações do Cl e T, que participam inadvertidamente em ciclos viciosos relacionais **Tipos de Ruturas** **[Ruturas de evitamento ]** \- O cliente evita, distancia-se ou desliga-se cognitiva e emocionalmente do terapeuta, processo terapêutico ou da sua experiência em psicoterapia \- Movimento de afastamento das pessoas ou aspetos centrais -\> maior isolamento, autonomia [Ruturas de confronto ] \- O cliente expressa diretamente a sua insatisfação para com o terapeuta / terapia \- Movimento para o terapeuta -\> maior coerção, controlo (agressão, sedução) ciclo de hostilidade/contra hostilidade entre T e C **Marcadores de ruturas terapêuticas** **Evitamento (CL distancia-se do T ou da terapia)** Desliga (shuts down): Evita (avoids): Mascara aspetos da sua experiência **Confrontação (CL confronta)** Queixas ou críticas: queixa-se do T, atividades ou do processo em terapia Rejeita: formulações/interpretações do T, de forma não colaborativa e vice-versa (T rejeita ideias do CL) Defensividade: Controlo/Pressão sobre: **Importância de resolver as ruturas terapêuticas** Para Raue e Goldfried a atenção aos momentos de declínio da aliança tem como objetivo manter a adesão do C às tarefas terapêuticas ou impedir finalizações abruptas da terapia Para (Bordin, Safran e Muran estes momentos devem ser intencionalmente trabalhados em terapia para promover a mudança no C **Como resolver as ruturas terapêuticas?**  **Estratégias** **Resolução das ruturas terapêuticas em TCC** 1. Reconhecimento da rutura pelo T 2. Mudança da postura do T, convidando e facilitando feedback e exploração da experiência presente do C, através da sumarização, reflexão e validação 3. Restauração da relação colaborativa, via envolvimento do C ou incorporação das contribuições do C 4. Renegociação/revisão da tarefa proposta **Resolução de ruturas de evitamento** 1. Foco na rutura detetada, por parte do T, e na experiência imediata 2. Exploração da rutura de evitamento: revelação do C acerca do significado da rutura e dos sentimentos negativos associados a esta 3. T facilita esta revelação do C, e recebe-a com abertura e encorajamento 4. T valida a capacidade de autorrevelação demonstrada **Resolução de ruturas: síntese dos princípios nucleares** Competências pessoas do terapeuta \- Capacidade de auto-observação e observação clínica \- Autoconsciência da experiência momento a momento \- Capacidade de autorregulação emocional das emoções sentidas \- Sensibilidade interpessoal **Meta-comunicar em terapia (Muran, Safran e Eubanks Carter)** \- Meta-comunicar entre T e C é fundamental para gerir os episódios de rutura **Finalização da psicoterapia: Ideias centrais** \- Terminar de um processo, trabalho colaborativo entre T e CL, objetivos específicos de mudança, relação interpessoal específica, ético-profissional **Código Deontológico da OPP** 5.14 --- Conclusão da intervenção Conclusão da intervenção quando alcançados os objetivos propostos, em casos de ineficácia da intervenção, ou ainda quando se observa qualquer tipo de constrangimento à prossecução dos mesmos, incluindo situações de ameaça por parte dos clientes. Estas situações devem ser abordadas com o cliente, podendo este ser referenciado a outro profissional que possa continuar o processo de intervenção de uma forma adequada. **Desafios colocados pela finalização** **Finalização: Preparação para a prevenção de recaída (Beck)** A preparação para a finalização implica a preparação para prevenção de recaída e devem ser iniciadas desde a primeira sessão. A prevenção de recaída envolve: **Preparação para a finalização (Beck)** **Recomendações clínicas para uma finalização terapêutica produtiva** [Revisão do processo] Recordar as 1ª sessões Rever os ganhos, mudanças e objetivos alcançados [Despedida da relação] Ritual de separação Promover uma visão realista da relação Explorar o significado da separação [Antecipação do futuro] Salientar a mudança como processo contínuo Encorajar objetivos futuros do CL Refletir sobre retrocessos e como lidar com estes Disponibilizar para um apoio futuro