Hipercortisolismo Crónico e Insuficiencia Suprarrenal - PDF

Hipercortisolismo Propedé utica Araú jo HIPERCORTISOLISMO E INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 1 HIPERCORTISOLISMO CRÓNICO O hipercor*solismo é un síndrome clínico que aparece como consecuencia da elevación (man*da no tempo) das...

Hipercortisolismo Propedé utica Araú jo HIPERCORTISOLISMO E INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 1 HIPERCORTISOLISMO CRÓNICO O hipercor*solismo é un síndrome clínico que aparece como consecuencia da elevación (man*da no tempo) das concentracións plasmá*cas de cor*sol, ou de glucocor*coides en xeral. Tamén se denomina síndrome de Cushing, porque a primeira persoa que fixo a descrición desta doenza foi Harvey Cushing (neurocirurxián norteamericano), no século XX. O diagnós*co clínico é rela*vamente fácil pola semioloxía tan caracterís*ca. Dis*nguimos: Hipercor*solismo dependente da ACTH. Hipercor*solismo non dependente da ACTH. 1.1 CAUSAS 1.1.1 HIPERCORTISOLISMO DEPENDENTE DA ACTH Enfermidade de Cushing (70% dos casos): débese á presenza dun tumor hipofisario xeralmente benigno (adoita ser un microadenoma) que aumenta a produción de ACTH. É moi raro que sexa maligno, a única maneira de diferencialo dun adenocarcinoma é observando cómo evoluciona o paciente. É unha enfermidade rara, máis común en mulleres (8:1). IMPORTANTE: Toda enfermidade de Cushing é un síndrome de Cushing, mentres que un síndrome de Cushing non é sempre unha enfermidade de Cushing. Mentres que o síndrome abarca a todo o hipercor*solimo crónico, a enfermidade só fai referencia ao hipercor*solismo 1 Hipercortisolismo Propedé utica Araú jo provocado por un aumento da produción de ACTH secundaria á presenza dun adenoma hipofisario. A causa máis frecuente de Cushing é o consumo de glucocor*coides. Síndrome de Cushing ectópico ou síndrome ACTH/CRH ectópico (15-20%). Secreción ectópica de ACTH ou CRH (non en hipófise e hipotálamo). Existe un tumor que sinte*za CRH (que es*mula a secreción ACTH) ou ben que sinte*za ACTH directamente. Está dentro dos síndromes paraneoplásicos endocrinos. No 50% dos casos trátase de cancro de pulmón de células pequenas (carcinoma de pulmón ‘’oat cell’’), pero tamén pode darse en carcinoma de páncreas, adenoma bronquial, *moma ou no tumor carcinoide. A clínica é singular, non dá lugar ao cadro clásico da síndrome de Cushing. 1.1.2 HIPERCORTISOLISMO NON DEPENDENTE DA ACTH Iatróxeno: é a causa máis frecuente de hipercor*solismo crónico ou síndrome de Cushing (non só das causas independentes da ACTH, senón de todalas causas de hipercor*solismo). Débese ao consumo prolongado, e a miúdo excesivo, de glicocor:coides (cor*sol, cor*sona ou osseus derivados sinté*cos), que se adoitan u*lizar en enfermidades autoinmunes, como a artrite reumatoide ou o lupus (pero tamén teñen outras indicacións coma o EPOC). Non se trata dun erro médico, senón un efecto secundario do tratamento doutras patoloxías. Hoxe en día o que se fai é administrar glicocor*coides en períodos curtos e espazados de tempo, de xeito que se reduce a incidencia do Cushing iatroxénico (conseguimosreducir a atrofia da suprarrenal). Cando tomamos glicocor*coides, a ACTH deixa de actuar sobre a glándula suprarrenal, polo que esta acaba atrofiándose. Como consecuencia desta atrofia, debemos re*ralos de forma escalonada para evitar provocar unha insuficiencia suprarrenal. Non obstante, isto non é un proceso que ocorra dun día para outro, polo que poderemos re*ralos sen problema durante os primeiros 15 días de tratamento. Entre os glicocor*coides máis destacados podemos atopar a hidrocor*sona (análogo do cor*sol) e a dexametasona (o máis potente, 30 veces máis que o cor*sol sobre o receptor glicocor*coide). Ademais, os cor*coides de uso tópico non presentan este problema. Adenoma e carcinoma suprarrenais produtores de cor:sol: masas nas glándulas suprarrenais que producen cor*sol de forma autónoma, suprimindo a secreción da ACTH. Adoitan ser microadenomas benignos e o seu tratamento cirúrxico. Outras causas: moi raras, case nunca se observan. Entre estas atopamos: o Hiperplasia suprarrenal macronodular: proliferación celular non adenomatosa. o Complexo de Carney: resulta dunha suma de factores: hiperplasia adrenal, mixomas (cardíacos, cutáneos e mamarios), pigmentación cutánea moteada (pecas, lunares), precocidade sexual e schwanomas. o Síndrome McCune-Albright: por mutacións na proteína Gsalfa. Trátase dunha displasia ósea asociada a tumores endocrinos e cutáneos. Vemos manchas de cor café con leite 2 Hipercortisolismo Propedé utica Araú jo (INSERTAR ESQUEMA DE DIFERENTES SITUACIONES EN LAS QUE SE ENCUENTRA LA RELACIOF N HIPOF FISIS-ADRENAL) 1.2 REGULACION DO EIXO HIPOFISO-ADRENAL − Funcionamento normal. A ACTH secretada pola hipófise actúa sobre as suprarrenais. Como consecuencia, estas producirán cor*sol, que simultaneamente regulará a secreción de ACTH por parte da pituitaria. − Tumor hipofisario (enfermidade de Cushing). Prodúcese un aumento da secreción de ACTH, que á súa vez aumentará a produción de cor*sol. Este tentará frear a produción de ACTH mediante o feedback nega*vo, pero a produción non diminuirá debido á secreción autónoma por parte do tumor. − Cushing ectópico. A ACTH ou CRH fabricadas polo tumor (síndrome paraneoplásico endocrino) actuarán sobre as suprarrenais producindo cor*sol, reducindo á súa vez a produción de ACTH hipofisaria. Non obstante,neste caso detectaremos a ACTH en sangue, porque estaremos medindo a producida polo cancro. − Tumor suprarrenal. O tumor fabrica cor*sol e inhibe a produción de ACTH, que terá valores baixos ensangue. − Consumo exóxeno de cor:coides (iatróxeno). Os glicocor*coides exóxenos actuarán sobre as suprarrenais, atrofiándoas, disminuíndo a secreción de cor*sol e, polo tanto, a ACTH hipofisaria. Dependendo do *po de cor*coide que tomemos obteremos dis*ntos resultados na analí*ca, xa que algúns deles teñen reacción cruzada co cor*sol plasmá*co. Por exemplo, a dexametasona non ten reacción cruzada, por iso se usa para diagnos*car o Cushing (goldstandard), xa que nos permite saber si o cor*sol que estamos medindo é realmente o cor*sol que está producindo a suprarrenal. En cambio a me*lprednisolona si ten reacción cruzada, é dicir, que si estamos tomando este fármaco o cor*solpode dar alto á hora da súa determinación. O diagnós*co do Cushing non entra. 1.3 MANIFESTACIONS CLINICAS Son moitas e variadas, pero cando un paciente ten durante un longo período de tempo un hipercor*solismocrónico, as súas manifestacións serán tan caracterís*cas que só con velo saberemos que é Cushing. O bo queten o Cushing é que cando se trata, as manifestacións desaparecen. 1.3.1 XERAIS Distribución central da graxa corporal (90%). Distribución anormal en cara, pescozo e tronco que nondebe confundirse con obesidade. En contraposición a isto, as extremidades son “gráciles”, os brazose as pernas estarán adelgazados. Non hai perda de graxa; o que ocorre é que deixa de acumularse nesaszonas e, polo tanto, aprécianse máis delgadas en comparación co resto do corpo. NON PRODUCE OBESIDADE, SENÓN REDISTRIBUCIÓN DA GRAXA 3 Hipercortisolismo Propedé utica Araú jo Hipertensión arterial (85%). Os glicocor*coides en exceso teñen una acción mineralocor*coide. Facies redondeada (cara de ‘’lúa chea’’). Xiba de búfalo. Graxa acumulada por encima da apófise espiñosa de C7. Caracterís*ca, pero non patognomónica, tamén pode verse en infección por VIH. Adelgazamento das extremidade 1.3.2 CUTÁNEAS Plétora facial (75%). Meixelas coloradas porque a pel transparenta e deixa ver os capilares. Estrías cutáneas roxo-vinosas, cor púrpura (50%). Localízansefundamentalmente no abdome, axilas e ingles. Non son patognomónicas, xa que tamén as podemos atopar na obesidade e no embarazo (en persoas que adelgazan e engordan rapidamente). É fácil que exista. 4 Hipercortisolismo Propedé utica Araú jo Equimosis (50%). Extravasacións do sangue baixo a pel, comoconsecuencia da fraxilidade cutánea. É coma un ”chupetón”. Nas mulleres observamos hirsu:smo (75%) e acné fóra do período puberal (35%). O hisur*smo dennese como un exceso de pelo (negro e duro) en zonas andróxeno-dependentes (todas excepto antebrazos, mans, pantorrillas e pés). O exceso de glicocor*coides soe ir acompañado de aumento de andróxenos adrenais, sobre todo no Cushing dependentede ACTH, por interacción nas rutas metabólicas dasíntese de hormonas suprarrenais. 1.3.3 MUSCULO-ESQUELÉTICAS Debilidade e atrofia muscular (65%), que se traduce en miopaoa proximal. Maniféstase sobre todo en extremidades inferiores, de maneira que aos pacientes cústalles moito poñerse en pé ao levantarse do servicio ou despois de acrequenarse. Osteopenia e despois osteoporosis (80%), que conduce a dor lumbar (mo*vo de consulta) e a fracturas no esqueleto axial. 1.3.4 NEURO-PSIQUÁTRICAS (85%) Inestabilidad emocional. O exceso de cor*coides nun principio adoita producir euforia. A medida que pasa o tempo, torna en depresión eincluso psicose en casos graves. 1.3.5 DISFUNCIÓN GONADAL Os glicocor*coides alteran a secreción de gonadotrofinas hipofisarias, provocando: Trastornos menstruais nas mulleres (oligomenorrea ou polimenorrea (70%)). Disfunción eréc:l nos homes (85%). Perda de libido en ambos xéneros (85%). 5 Hipercortisolismo Propedé utica Araú jo 1.3.6 METABÓLICAS Intolerancia aos hidratos de carbono (75%). Glicemia basal alterada (10-15% diabetes mellitus). Hiperglicemia debida aos cor*coides como consecuencia da súa acción an*insulínica (incrementa a resistencia á insulina). Pode producirse diabetes esteroidea nos pacientes diabé*cos mal controlados como consecuencia do aumento de cor*coides en sangue. Isto non quere dicir que todos os pacientes con Cushing vaian a desenvolver unha diabetes, senón que terán unha maior intolerancia aos carbohidratos. HTA Dislipemia (70%). Maniféstase con hipertrigliceridemia como consecuencia da actuación dos cor*coides sobre os receptores VLDL no ngado. Li:ase renal (10-15%) 1.3.7 PARTICULARES Adenomas hipofisarios: as manifestacións clínicas son as derivadas do efecto masa (dependen dotamaño), como cefaleas (adoitan ser matu*nas e ceder con AINEs). A gravidade dos cadros dependeráda intensidade da compresión que exerza o adenoma. Os síntomas explicados a con*nuación son raros, xa que adoitan ser microadenomas (15 ug/dl (boa resposta suprarrenal). Probas de es:mulación con ACTH sinté:ca: adminístrase unha can*dade da hormona (arredor de 250 ug/dl) pola mañá (entre as 08:00-09:00h). Xeralmente fanse dúas determinacións, unha basal e outra aos 30 minutos (normalmente entre 60-120 minutos se está a medir o cor*sol). A resposta normal é un pico de cor*sol periférico de máis de 18-20 ug/dl. Esta proba ten una sensibilidade do 97,5% e una especificidade do 95%. - En insuficiencia suprarrenal central non vale o test. Con frecuencia, os pacientes que teñen unha secreción anómala de ACTH, tamén terán alterada a síntese e a secreción doutras hormonas hipofisarias. Nun paciente con insuficiencia suprarrenal, se lle administramos hormona *roidea, pode sufrir unha crise suprarrenal. Polo tanto, primeiro débese diagnos*car a insuficiencia suprarrenal (sexa da causa que sexa) e tratala con cor*coides, e por úl*mo tratar a *roides. Provocamos unha situación de estrés diminuíndo a glucemia para es*mular a secreción de ATCH e que se produza cor*sol nesa situación grave. Cando se observa a resposta, dáselle ao paciente unha infusión intravenosa de glicosa para reverter o efecto 11 Hipercortisolismo Propedé utica Araú jo 12