Soporte Vital Inmediato Edición 2024 PDF

SOPORTE VITAL INMEDIATO SOPORTE VITAL INMEDIATO EDICIÓN 2024 SEGÚN RECOMENDACIONES ERC 2021 Y ACTUALIZACIÓN ILCOR 2023 Con la colaboración de: © 2024 SEMICYUC. Todos los derechos reservados. Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede ser repr...

SOPORTE VITAL INMEDIATO SOPORTE VITAL INMEDIATO EDICIÓN 2024 SEGÚN RECOMENDACIONES ERC 2021 Y ACTUALIZACIÓN ILCOR 2023 Con la colaboración de: © 2024 SEMICYUC. Todos los derechos reservados. Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia o grabación magnética, ni registrado por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación. SEMICYUC y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesión y/o daño sufrido por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencias o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias médicas, en particular, debe realizarse una verificación independiente de los diagnósticos y las posologías de los fármacos. ISBN: 978-84-126506-7-9 Depósito legal: M-xxxxx-2024 Impreso en España. Editado por Agencia de Comunicación Hopper S.L.  ISBN 978-84-126506-7-9 Los autores son los únicos responsables del contenido, textos, imágenes, vídeos, etc., utilizados en cada uno de los capítulos del libro. Dichos contenidos se han debido elaborar respetando siempre los derechos de autor de terceras personas y el código ético de buenas prácticas académicas. Por lo que SEMICYUC y los editores no se hacen responsables de los contenidos proporcionados por los autores. 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Y con este propósito, se diseñaron, desarrollaron e implementaron diferentes materiales didácticos y estructuras docentes, que han permitido a miles de alumnos adquirir los conocimientos y habilidades necesarias para tratar de forma efectiva una situación de parada cardiorrespiraoria (PCR) mediante la aplicación desde las maniobras más básicas hasta la instrumentación más avanzada, en función del contexto donde se presente. La PCR es un importante problema de salud pública a nivel mundial.Pese a lo que podría suponerse, la PCR se presenta de manera predominante y mayoritaria en el ámbito extrahospitalario, y de manera más concreta, en el propio domicilio o en lugares de trabajo. Desafortunadamente, la tasa de supervivencia sigue siendo muy baja, de apenas el 10 %. La evidencia científica ha destacado la trascendencia de potenciar la Cadena de Supervivencia para conseguir mejores resultados en aquellas personas que sufren una PCR. Sensibilizar a la población general y establecer un programa ambicioso de formación en RCP son los fundamentos de una estrategia que ha probado mejorar la supervivencia de cualquier víctima que presenta una PCR. Desde la SEMICYUC y desde el propio Plan Nacional de RCP queremos demostrar, una vez más, nuestro compromiso con la formación, como base esencial para alcanzar los resultados deseados en supervivencia y calidad de vida de nuestros pacientes. El presente manual, además de presentar unos contenidos actualizados desde el punto de vista científico, incorpora avances recientes en la metodología docente que harán el estudio más estimulante y atractivo. El objetivo es poder llevar la formación allá donde sea necesaria y a cualquier persona interesada en entrenarse en RCP, fortaleciendo los cimientos de una sociedad “cardioprotegida” y “cardioprotectora”. Estos nuevos manuales, incluyen las últimas recomendaciones propuestas por el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) y por el Comité Internacional de Enlace sobre Reanimación (ILCOR) y proporcionarán una ayuda muy útil a los interesados para complementar las sesiones prácticas de los cursos de soporte vital del Plan Nacional de RCP. Por último, además del sincero agradecimiento a todos los autores y colaboradores que, con su esfuerzo y trabajo, han hecho posible este manual, es justo reflejar un reconocimiento especial por su ilusión y su generosidad al doctor Narciso Perales de Viguri que puso en marcha el Plan Nacional de RCP en 1985 y al doctor Miguel Ángel Rodríguez Yago, gerente actual del Plan, que ha participado muy activamente en el diseño, coordinación y edición de los contenidos de esta obra renovada. Agradecemos también la labor realizada por todos los Gerentes del Plan que entre Narciso y Miguel Ángel han contribuido a su expansión, renovación y al éxito de su misión que es enseñar para ayudar. Carola Giménez-Esparza Vich Presidenta de la SEMICYUC Álvaro Castellanos Ortega Past-President de la SEMICYUC  AGRADECIMIENTOS DEL COMITÉ EDITORIAL A todos y cada uno de los autores y colaboradores de este proyecto. Gracias por vuestra motivación, por vuestro apoyo y esfuerzo y por creer en el proyecto y aportar vuestra perspectiva para hacerlo realidad. A SEEIUC, que siempre muestra esa motivación y diligencia para trabajar en equipo y crear sinergias. Juntos es siempre más fácil. A mi admirados amigos Julián Palacios Rubio y Javier García Menéndez, por su búsqueda incesante del mejor registro ECG y su facilidad para poder encontrarlo. Al Hospital Universitario Central de Asturias, en Oviedo (España), por el uso de sus instalaciones y material y su ayuda durante la sesión fotográfica que se realizó con el objetivo de generar material para este manual. Desearíamos hacer mención especial al AGC del Corazón y, en concreto, a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos y sus responsables, la Sra. Isabel Santín y el Dr. Guillermo Muñiz Albaiceta, por su cooperación y ayuda inestimable. Además, nos gustaría agradecer al personal de la UCI que participó en la sesión fotográfica, de manera altruista y desinteresada. A la Agencia de Comunicación Hopper, por vuestro trabajo incansable y vuestra comprensión. A SEMICYUC, por su apuesta por la formación y por hacer más fácil el duro y largo camino de este proyecto. AGRADECIMIENTO PERSONAL DEL COORDINADOR DEL COMITÉ EDITORIAL A mis padres, Carmen y José, que siempre han apostado por la educación y formación como legado. Por su sacrificio y apoyo incondicional e inquebrantable. Gracias. A mi familia, base y sustento de lo que soy. Comité Editorial Miguel Ángel Rodríguez Yago Coordinador del Comité Editorial. Médico Especialista en Medicina Intensiva. UCI Cardiaca AGC Corazón. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, Principado de Asturias, España. Inmaculada Alcalde Mayayo Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, Andalucía, España. Antonio Cárdenas Cruz Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves y Facultad de Medicina, Universidad de Granada. Granada, Andalucía, España. Mª Isabel Ceniceros Rozalén Médico Especialista en Medicina Intensiva. SAMUR 061 Baleares, Hospital Quirón Palmaplanas. Illes Balears, España. Rocío Gómez López Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro.Vigo, Galicia, España. Alberto Hernández Tejedor Médico Especialista en Medicina Intensiva. Jefe de Departamento SAMUR – Protección Civil. Madrid, Comunidad de Madrid, España. Autores Capítulo 1. Introducción al Soporte Vital Inmediato. Cadena de Supervivencia Miguel Ángel Rodríguez Yago Médico Especialista en Medicina Intensiva. UCI Cardiaca AGC Corazón. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, Principado de Asturias, España. Marta Ocón López Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca, Illes Balears, España. Magdalena Garcías Sastre Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca, Illes Balears, España. Capítulo 2. Habilidades no técnicas en el ámbito RCP Aida Fernández Ferreira Médica Especialista en Medicina Intensiva. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense, Galicia, España. Jesús Priego Sanz Médico Especialista Medicina Intensiva. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense, Galicia, España. Capítulo 3. Reconocimiento del paciente en deterioro. Prevención de la PCR Mònica Maqueda Palau Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca, Illes Balears. España. Natalia Martínez Cuéllar Enfermera. SAMU 061 Balears. Palma de Mallorca, Illes Balears. España. Andrea Carolina Álvarez Castillo Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife, Canarias, España. Capítulo 4. Reanimación intrahospitalaria Edurne Erice Azparren Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España. Marcela Pieruccioni Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España. Hodei Rodrigo Pérez Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España. Capítulo 5. Algoritmo Soporte Vital Avanzado Miguel Ángel Rodríguez Yago Médico Especialista en Medicina Intensiva. UCI Cardiaca AGC Corazón. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, Principado de Asturias, España. Mónica Talavera Peregrina Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario y Politécnico La Fe.Valencia, Comunitat Valenciana, España. Faustino Álvarez Cebrián Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario y Politécnico La Fe.Valencia, Comunitat Valenciana, España. Capítulo 6. Manejo de la vía aérea.Ventilación y oxigenación Pedro Fernández Florido Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar, Andalucía, España. Teresa Rodríguez Fernández de Simón Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, Andalucía, España. Álvaro van Bommel Ganem Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario y Politécnico La Fe.Valencia, Comunitat Valenciana, España. Ángel Orera Pérez Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario y Politécnico La Fe.Valencia, Comunitat Valenciana, España. Capítulo 7. Monitorización y reconocimiento de ritmos Amaia Martiarena Orce Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España. Elisa Sanz Granado Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España. Verónica Díaz de Antoñana Sáenz Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Navarra. Pamplona, Navarra, España. Capítulo 8. Desfibrilación Angela Diaz Pastor Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena, Región de Murcia, España. Germán Escudero García Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena, Región de Murcia, España. Elena Jimeno Lecina Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena, Región de Murcia, España. Capítulo 9. Cuidados Postresucitación Laura Sayagués Moreira Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela, Galicia, España. Javier Rodríguez Pilar Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca, Illes Balears, España. Alberto Rodríguez Salgado Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca, Illes Balears, España. Capítulo 10. Ética en el marco de la RCP Ángel Estella Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Jerez. Jerez, Andalucía. España. Capítulo 11. Apoyo de familiares tras la RCP Celia Sañudo Ugarte Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Galdakao-Usansolo. Galdakao, País Vasco, España. María Delicias Quintana Estellés Enfermera. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid, Comunidad de Madrid, España. Capítulo 12. Apoyo de equipos tras la RCP Enrique Coca Boronat Enfermero. Centro de Emergencias Sanitarias 061. Málaga, Andalucía, España. Antonio Cárdenas Cruz Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, Andalucía, España. Capítulo 13. Formación e investigación en el ámbito de la RCP Antonio Cárdenas Cruz Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, Andalucía, España. Ángel Estella García Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Jerez. Jerez, Andalucía, España.  ANEXO Anexo A. Fármacos utilizados en la RCP Miguel Ángel Rodríguez Yago Médico Especialista en Medicina Intensiva. UCI Cardiaca AGC Corazón. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, Principado de Asturias, España. Marta Ocón López Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca, Illes Balears, España. Magdalena Garcías Sastre Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca, Illes Balears, España. Anexo B. Capnografía Aaron Blandino Ortiz Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, Comunidad de Madrid, España. Isabel Canas Pérez Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Río Hortega.Valladolid, Castilla y León, España. Raúl de Pablo Sánchez Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid, Comunidad de Madrid, España. Anexo C. Oxigenoterapia y Pulsioximetría David Perez Torres Médico Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Universitario Río Hortega.Valladolid, Castilla y León, España. Isabel Gutiérrez Morales Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Comarcal de Riotinto. Minas de Riotinto, Andalucía, España. Paloma Noguero Iriarte Médica Especialista en Medicina Intensiva. Hospital Comarcal de Riotinto. Minas de Riotinto, Andalucía, España. Anexo E. Algoritmos en SVI Miguel Ángel Rodríguez Yago Médico Especialista en Medicina Intensiva. UCI Cardiaca AGC Corazón. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, Principado de Asturias, España. Anexo F. Glosario de abreviaturas  ÍNDICE 1 Introducción al SoporteVital Inmediato. Cadena de Supervivencia 2 Habilidades no técnicas en el ámbito RCP Reconocimiento del paciente en deterioro. Prevención de la 3 PCR 4 Reanimación intrahospitalaria 5 Algoritmo Soporte Vital Avanzado 6 Manejo de la vía aérea.Ventilación y oxigenación 7 Monitorización y reconocimiento de ritmos 8 Desfibrilación 9 Cuidados postresucitación 10 Ética en el marco de la RCP 11 Apoyo de familiares tras la RCP 12 Apoyo de equipos tras la RCP 13 Formación e investigación en el ámbito de la RCP  ANEXO A Fármacos utilizados en la RCP B Capnografía C Oxigenoterapìa y Pulsioximetría D Algoritmos en SVI E Glosario de Abreviaturas  Introducción al Soporte Vital Inmediato. Cadena de 1 Supervivencia Autores Miguel Ángel Rodríguez Yago Marta Ocón López Magdalena Garcías Sastre Contenidos Epidemiología de la PCR Cadena de Supervivencia Objetivos del curso SVI Objetivos de Aprendizaje Repaso de incidencia de la PCR Bases de la Cadena de Supervivencia Planteamiento de los cursos SVI PNRCP 1 Introducción La parada cardiorrespiratoria (PCR) constituye una de las causas de muerte más importantes, respecto a su incidencia, en Europa. Aun así, resulta difícil de justificar la variabilidad en la incidencia entre diferentes países e, incluso, dentro de un mismo territorio. Como posible respuesta a esta pregunta, podrían existir diferencias en relación con la organización y gestión de los servicios de emergencias médicas extrahospitalarias (SEM), los equipos intrahospitalarios de reanimación, los propios procesos de atención a la PCR (por ejemplo, los tiempos de respuesta tras la activación por PCR o el tiempo desde la activación de la PCR hasta la primera desfibrilación) o la calidad del tratamiento proporcionado por los diferentes profesionales que responden a las PCR (calidad de la reanimación cardiopulmonar (RCP), intervenciones realizadas durante la RCP o decisiones sobre el inicio, mantenimiento y finalización de la RCP). La variabilidad en la recogida de datos relacionados con la asistencia de la PCR puede constituir un elemento que favorezca las diferencias en la comunicación de incidencia y resultados de la PCR en los diferentes territorios. Conocer y comprender la epidemiología de la PCR ha sido uno de los objetivos para poder establecer estrategias de atención a la PCR que permitan mejorar los resultados en cuanto a supervivencia. Por ello, a principios de la década de los años noventa, se publicaron las primeras recomendaciones Utstein cuyo objetivo era estandarizar conceptos, definiciones y recogida de datos para facilitar una mejor comprensión de la epidemiología de la PCR y las comparaciones internas y externas entre los diferentes sistemas de atención a la PCR y sus resultados y enfoques, con el objetivo último de mejorar la calidad en la asistencia de la Soporte Vital Inmediato PCR. Para conseguirlo, se necesitan datos correctos y fiables para comprender las causas, el tratamiento y los resultados después de una PCR, independientemente del lugar donde ocurra. Las últimas recomendaciones de Consejo Europeo de Reanimación (ERC), publicadas en 2021, presentan información clave sobre la epidemiología y los resultados del paro cardíaco tanto extrahospitalario (PCEH) como intrahospitalario (PCIH) y enfatizan en la importancia de las aportaciones de registros sobre la PCR, como el Registro Europeo de la Parada Cardíaca (EuReCa). Paro cardíaco extrahospitalario Existen registros de PCEH en aproximadamente el 70 % de los países europeos pero la precisión en la cumplimentación de los datos de cada registro es muy variable. A mayores, hasta 29 países europeos participaron en la colaboración del Registro EuReCa. El último corte de recogida de datos para el EuReCa THREE tuvo lugar entre el 1 de septiembre y el 30 de noviembre de 2022. Los anteriores cortes del registro tuvieron lugar en 2014 para el EuReCa ONE y en 2018 para el EuReCa TWO. ¿Cuál es la foto de referencia de la PCEH en Europa? Incidencia anual: entre los 67 y 170 casos por cada 100.000 habitantes. Los SEM intenta o continúa la RCP en aproximadamente el 50 - 60 % de los casos (entre 19 y 97 por 100.000 habitantes). Tasa de RCP por parte de testigos: muy variable entre los diferentes países e incluso dentro de un mismo territorio. Se establece una tasa promedio global en torno a 58 % (con rangos amplios en los diferentes países, entre el 13 – 83 %). 18  Uso de desfibriladores externos automatizados (DEA): en general, sigue siendo bajo, con medias en torno al 28 % (y rangos muy amplios entre los diferentes países: 3,8 – 59 1 %). El 75 % de los países dispone de un registro público de DEA. RCP asistida telefónicamente: el 80 % de los países europeos ofrecen RCP asistida telefónicamente por parte de los servicios de emergencia. Acceso a centros de atención a la PCR: hasta un 90 % de los países europeos tienen acceso a centros de atención a la PCR para implementar los cuidados postparada. Tasa de supervivencia al alta hospitalaria: siguen documentándose como bajas, con un promedio del 8 % de supervivencia y rangos muy variables entre países, que incluyen tasas de supervivencia entre el 0 - 20 %. La variabilidad en cuanto a la organización, gestión y disponibilidad de los SEM en los diferentes países europeos podría explicar al menos algunas de las diferencias observadas en las tasas de incidencia y supervivencia de la PCEH. Introducción al Soporte Vital Avanzado. Cadena de Supervivenccia Paro cardíaco intrahospitalario Con respecto al PCIH, la foto de referencia en Europa es la siguiente: Incidencia anual: entre 1,5 – 2,8 casos por cada 1000 ingresos hospitalarios. Factores asociados a la supervivencia: un ritmo desfibrilable como ritmo responsable de la PCR, la monitorización previa a la PCR del paciente y la localización intrahospitalaria de la PCR (en unidades con pacientes monitorizados, como las unidades de críticos y atención urgente o en plantas con telemetría, en las que el reconocimiento de la PCR es presencial e inmediato), pueden favorecer la supervivencia de los pacientes que sufren una PCIH. Tasa de supervivencia a los 30 días o al alta hospitalaria: son variables y oscilan entre el 15 % - 34 %. Pronóstico a largo plazo y rehabilitación En cuanto al pronóstico a largo plazo, se ha objetivado una destacable y llamativa diferencia entre aquellos países europeos que disponen de estrategias protocolizadas para la adecuación de las medidas de soporte vital (ATSV) y aquellos en los que no están disponibles: Países con protocolos de ATSV: se observa buena evolución desde el punto de vista neurológico en más del 90 % de los pacientes que han sufrido una PCR, con una recuperación funcional que les permite incluso reincorporarse al mundo laboral. Países sin protocolos de ATSV: se observa mala evolución neurológica hasta en el 50 % de los pacientes que sufren una PCR (incluso con hasta un 33 % de casos que evolucionan hacia un estado vegetativo persistente). Entre los supervivientes con buena evolución neurológica, se describen, con cierta frecuencia, algunos problemas asociados, como alteraciones neurocognitivos, fatiga física o trastornos del 19 1 estado del ánimo o de estrés postraumático. Todas estas secuelas son, indudablemente, causa importante de reducción de la calidad de vida de pacientes y familiares. Por ello, se recomienda establecer circuitos de atención y seguimiento a pacientes que se han recuperado de una PCR que permitan detectar consecuencias a largo plazo y, si es preciso, remitir a ayuda especializada para mitigarlas. Así mismo, los datos recogidos en los diferentes registros europeos ponen de manifiesto que existe una gran variabilidad en cuanto a la disponibilidad de programas de rehabilitación dirigidos a pacientes que han sufrido una PCR y que muchos de ellos ni siquiera tienen acceso a estos programas, lo cual podrá condicionar la posibilidad de recuperación funcional de estos pacientes. Sistemas que salvan vidas Las últimas recomendaciones ERC proponen una estrategia global que describe numerosos e importantes factores que pueden mejorar la asistencia de los pacientes que sufren una PCR. Esto conlleva un cambio de perspectiva que deja atrás el concepto de RCP como intervención única y que pretende implicar a los diferentes sistemas de salud y a todos los estratos de la sociedad en conjunto en las diferentes intervenciones para mejorar los resultados tras una PCR. Es importante destacar que cualquier ciudadano puede ser, en un momento dado, un testigo de una PCR que tenga que iniciar la asistencia a la víctima de la PCR. La Cadena de Supervivencia y la fórmula para la supervivencia Soporte Vital Inmediato Friedrich Wilhelm Ahnefeld introdujo en 1968, por primera vez, el concepto de Cadena de Supervivencia, orientado hacia las víctimas de PCEH. Su objetivo entonces, vigente en el momento actual, era poner en valor y enfatizar todas las intervenciones urgentes (representadas como eslabones) que permiten optimizar las posibilidades de supervivencia tras una PCR. A partir de los años 80 y 90 se desarrolló este concepto de “Cadena de Supervivencia”, cuyo contenido ha sufrido variación en su diseño pero sin cambios relevantes en cuanto a los mensajes transmitidos en cada eslabón de la cadena. La Cadena de Supervivencia en su formato actual se publicó, por primera vez, en las recomendaciones ERC de 2005 y resume, como Ahnefeld, los eslabones vitales necesarios para conseguir una RCP exitosa: 1. Reconocimiento precoz del paciente que se deteriora y/o de la PCR y solicitud de ayuda: para prevenir el paro cardíaco y activar al SEM 2. RCP precoz iniciada por testigos: para reducir la velocidad de deterioro del corazón y del cerebro y ganar tiempo para permitir la desfibrilación, si es precisa. 3. Desfibrilación precoz: para reiniciar el corazón y restaurar un ritmo estable que permita la perfusión de los órganos. 4. Inicio precoz del soporte vital avanzado y cuidados postparada estandarizados: para restaurar la calidad de vida. 20 La representación en forma de cadena de estas intervenciones pone en relevancia la importancia de cada eslabón para mejorar las posibilidades de supervivencia tras una PCR, tanto de manera 1 individual como en el conjunto de la cadena, y para ello enfatiza en la interconexión entre los eslabones y la necesidad de que la implementación de cada uno sea rápida y efectiva. RECONOCIMIENTO RCP POR DESFIBRILACIÓN SVA CUIDADOS Y SOLICITUD DE TESTIGOS PRECOZ POSTRCP AYUDA PRECOZ PRECOZ Introducción al Soporte Vital Avanzado. Cadena de Supervivenccia 1. Reconocimiento precoz del paciente que se deteriora y/o de la PCR y solicitud de ayuda El primer eslabón indica la importancia de reconocer a los pacientes en riesgo de sufrir un PCR y solicitar ayuda con el objetivo de prevenir la PCR. La mayoría de los pacientes muestran signos y síntomas que reflejan su deterioro fisiológico durante un período significativo antes de la PCR. Por ejemplo, el dolor torácico debe reconocerse como un síntoma de isquemia miocárdica y llamar al SEM, antes de que la víctima colapse, puede permitir que se produzca la asistencia antes de que se produzca una PCR. Si se presenta una PCR en cualquier localización, saber reconocerla rápidamente permite activar la Cadena de Supervivencia e iniciar inmediatamente la asistencia a la PCR. 2. RCP precoz iniciada por testigos En caso de PCR, iniciar inmediatamente maniobras de RCP, con compresiones torácicas y ventilaciones de rescate, puede duplicar o triplicar la supervivencia de la víctima. Incluso la realización de RCP solo con compresiones torácicas mejora los resultados respecto a no hacer RCP. Como objetivan los datos de los registros europeos de PCR, aunque la actuación por testigos tiene una presencia variable, está directamente relacionada con la mejoría en la supervivencia. La asistencia telefónica por parte de los SEM a aquellos testigos que presencian una PCR puede ayudar a reconocer la situación de PCR y proporcionar instrucciones sobre el inicio de las maniobras de RCP mientras se espera la llegada de ayuda. Consecuentemente, esta intervención puede mejorar la supervivencia de la víctima. 21 1 3. Desfibrilación precoz Los beneficios de la desfibrilación precoz sobre la supervivencia y la recuperación funcional, gracias a los programas de desfibrilación de acceso público y una mayor accesibilidad y disponibilidad de DEA en la comunidad, son incuestionables. Estos beneficios se han atribuido a la reducción del tiempo transcurrido desde el inicio de la PCR hasta la desfibrilación por parte de los testigos que inician las maniobras de RCP en comparación con la realizada por parte de los SEM a su llegada. La supervivencia de las víctimas que sufren una PCEH por ritmo desfibrilable (RDF), disminuye significativamente con cada minuto de retraso en la desfibrilación. La desfibrilación realizada dentro de los 3 – 5 min posteriores a la instauración de la PCR puede obtener tasas de supervivencia de hasta el 50 - 70 %. Los eslabones de la cadena funcionan mejor juntos: cuando se proporciona RCP por parte de testigos, la disminución de la supervivencia es más gradual, en torno a un 3 - 5 % por minuto de retraso hasta la desfibrilación. A nivel intrahospitalario, todo el personal sanitario debería estar formado en la utilización de un desfibrilador que permita que el primer interviniente de una PCIH pueda administrar una desfibrilación sin retraso, siempre que esté indicada. 4. Inicio precoz del soporte vital avanzado y cuidados postparada estandarizados En caso de que los intentos iniciales de RCP no tengan éxito, es posible que sea Soporte Vital Inmediato necesario iniciar maniobras de soporte vital avanzado (SVA) que incluyan un abordaje avanzado de la vía aérea, administración de fármacos y valoración y tratamiento de las potenciales causas reversibles de la PCR. Así mismo, aunque la recuperación de circulación espontánea (RCE) es uno de los objetivos primarios de cualquier RCP, el objetivo final es otro y está dirigido a la recuperación y restauración de la calidad de vida previa que presentaba la víctima de la PCR. Para ello, un abordaje estandarizado del tratamiento durante la fase posterior a la RCP puede mejorar los resultados a largo plazo y puede incluir la realización de coronariografía urgente, la optimización de la circulación y la ventilación o el manejo controlado de la temperatura, así como establecer un pronóstico neurológico basado en un abordaje multimodal y estrategias de rehabilitación posterior. Formación en RCP como parte de la estrategia “Sistemas que Salvan Vidas” Formarse en RCP debería ser un objetivo transversal, común para cualquier edad y nivel profesional o de competencia, porque cualquier ciudadano puede aprender las habilidades básicas para salvar una vida. Cualquier persona podría verse en la situación de tener que iniciar la asistencia de una víctima en situación de PCR y saber qué hacer y como activar la Cadena de Supervivencia es importante. En este caso, los puntos clave en la formación en RCP para personal relacionado con la primera respuesta a una PCR son los siguientes: La formación en RCP ayuda a tomar conciencia sobre la importancia de iniciar la RCP y refuerza el significado y la trascendencia de la Cadena de Supervivencia. 22  Enseñar RCP utilizando dispositivos de retroalimentación ayuda a potenciar y facilitar el entrenamiento en las habilidades necesarias para poder realizar RCP de calidad. 1 La formación debería ser continua. Extender la formación en RCP en el tiempo favoreciendo los reciclajes frecuentes ayuda a mantener las competencias en RCP. En el caso de los profesionales sanitarios, sería recomendable que cualquier profesional implicado en la asistencia de emergencias haya adquirido y mantenga las competencias para realizar RCP, ajustadas en función de su nivel de capacitación, esto es, desde soporte vital básico (SVB) a SVA, tanto para pacientes adultos como en edad pediátrica. Los puntos clave en la formación en RCP para los profesionales sanitarios incluyen: Enseñar a todos los profesionales sanitarios cómo realizar una RCP de alta calidad, en función de su capacitación: desde SVB a SVA para adultos y/o niños; se deben incluir aquellas circunstancias especiales que dependen del lugar de trabajo y la combinación de pacientes. Enseñar las habilidades que permitan realizar una RCP de alta calidad utilizando, si Introducción al Soporte Vital Avanzado. Cadena de Supervivenccia es factible, dispositivos de retroalimentación, como ayuda para potenciar y facilitar el entrenamiento en las habilidades necesarias para poder realizar RCP de calidad. Ofrecer cursos acreditados de soporte vital, que incluyan entrenamiento en Habilidades No Técninas (HNT) (trabajo en equipo, liderazgo, etc.), utilización de ayudas cognitivas y el debriefing como herramienta útil para mejorar el desempeño de equipos en el contexto de la RCP. Tanto en el caso del personal lego como para los profesionales sanitarios, es tan importante adquirir las competencias en habilidades técnicas para poder realizar una RCP de calidad a todos los niveles, como la educación y entrenamiento en HNT y factores humanos, cruciales para lograr un correcto desempeño en este ámbito y una buena práctica clínica en general. La utilización de la simulación en la formación en RCP, tanto de alta como baja fidelidad, facilita el aprendizaje reflexivo, integra habilidades técnicas y no técnicas y tiene en cuenta el entorno o contexto de grupos específicos de alumnos y sus diferentes niveles de experiencia. Por lo tanto, la simulación brinda la oportunidad de aprender a enfrentarse a situaciones críticas y entrenarse en HNT manteniendo un entorno seguro para el alumno y fomentando una cultura de seguridad del paciente. En definitiva, las estrategias de formación continuada y acreditada en RCP de los profesionales sanitarios pueden mejorar los resultados de los pacientes que sufren una PCR. El Curso de Soporte Vital Inmediato Con el objetivo de conseguir salvar más vidas a través de la RCP, mediante la promoción, divulgación e implementación a nivel internacional de recomendaciones sobre prácticas de RCP y primeros auxilios basados en la evidencia, el European Resuscitation Council (ERC) ha publicado desde 1992 (y con cadencia bianual hasta 1998) sus recomendaciones y guías actualizadas. Desde el año 2000, el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) publica unas recomendaciones internacionales, que serían recogidas por ERC en 2001. A partir de este momento, las guías ERC se han venido desarrollando y publicando cada cinco años. Aunque 2020 prometía la publicación de nuevas recomendaciones, la pandemia por SARS- CoV-2 obligó a establecer un nuevo orden de prioridades y a retrasar la publicación de las 23 1 nuevas guías. En Octubre de 2020, tras un periodo de discusión, se publicaron los documentos de consenso con recomendaciones de tratamiento (CoSTR) por parte del ILCOR, que serían incorporados posteriormente en las guías que finalmente fueron presentadas el 25 y 26 de Marzo de 2021 en el Congreso del ERC. Posteriormente, en noviembre de 2022 el ILCOR publicó un documento de actualización que refleja el consenso internacional sobre ciencia de la RCP y atención cardiovascular de emergencia, con recomendaciones de tratamiento. Las recomendaciones ERC de 2021 y el documento de actualización de consenso del ILCOR de 2022 son la base científica que da soporte a los manuales y los cursos del Plan Nacional de RCP (PNRCP) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica Y Unidades Coronarias (SEMICYUC), que muestran de esta forma su adherencia a estas recomendaciones.Tanto en el curso de Soporte Vital Inmediato (SVI) como en el curso de SVA, el algoritmo de SVA es el eje central que vertebra la formación y el entrenamiento en las competencias necesarias, técnicas y no técnicas, para proporcionar una RCP de calidad. El curso de SVI está dirigido a la formación en RCP de profesionales sanitarios que trabajan en cualquier entorno sanitario (hospitales, centros de salud, clínicas dentales, centros de fisioterapia, etc.). Es adecuado para médicos y estudiantes de medicina, enfermeras y estudiantes de enfermería, fisioterapeutas, profesionales de la odontología y otros profesionales de la atención sanitaria. El curso de SVI ofrece varios objetivos: 1. Prevenir la PCR: éste es uno de los principales cambios en el paradigma de las actividades formativas en el ámbito de la RCP. Hay que saber tratar a un paciente en situación de PCR pero lo ideal sería conseguir que cualquier paciente con signos Soporte Vital Inmediato de deterioro clínico y riesgo de PCR llegue a esta situación de PCR, ya que la gran mayoría de las PCR se pueden prevenir. Para ello, el curso de SVI ofrece una herramienta de abordaje sistemático, como la aproximación ABCDE, con el objetivo de ayudar a cualquier primer interviniente a identificar a estos pacientes en riesgo de deterioro, iniciar su tratamiento y prevenir, en la medida de lo posible, la PCR. Aún así, si la PCR se instaura, los conocimientos y habilidades desarrolladas durante este curso permitirán su abordaje. 2. Proporcionar una base sólida de conocimientos, habilidades técnicas y no técnicas dirigidas a la asistencia de pacientes adultos en situación de PCR, desde el momento de la detección de la PCR hasta la llegada de ayuda experta para el abordaje de la PCR (ya sea el equipo intrahospitalario de respuesta rápida (ERR), el equipo de reanimación de PCR o cualquier unidad intra o extrahospitalaria dirigida a proporcionar SVA). En este contexto, la actividad formativa presenta una perspectiva doble para el profesional sanitario: a. Su formación como primer interviniente: es el profesional que va a detectar la situación de PCR y que activará la implementación de la Cadena de Supervivencia activando la solicitud de ayuda experta e iniciando las maniobras de RCP de calidad, con compresiones torácicas, ventilaciones de rescate y desfibrilación precoz. b. Su entrenamiento para prepararlo para formar parte de un equipo de reanimación: muy relacionado con el entrenamiento en HNT y la dinámica de equipos en situaciones críticas, que tienen una especial trascendencia para conseguir una RCP de calidad. 24 La estructura del curso de SVI está basada en un formato semipresencial, con dos fases complementarias: 1 1. Formación en plataforma de aprendizaje a distancia: En este tiempo, se trabajan las bases de conocimiento sobre las que se vertebra el curso, mediante la realización de tareas y participación en foros de debate. 2. Formación presencial: En este tiempo se realizan: a. Talleres de habilidades técnicas: que favorecen el entrenamiento en habilidades técnicas como las compresiones torácicas, el abordaje de la vía aérea y los accesos vasculares, mediante la utilización de simuladores con dispositivos de retroalimentación y guiados por el instructor del taller. b. Talleres basados en simulación: que facilitan el entrenamiento integrado de habilidades técnicas y no técnicas en el ámbito de la RCP, basado en casos simulados de situaciones de deterioro clínico de pacientes o de PCR. El objetivo es fomentar el aprendizaje reflexivo de alumno en un entorno cómodo y seguro. Introducción al Soporte Vital Avanzado. Cadena de Supervivenccia Tras superar los objetivos del curso de SVI, el alumno obtendrá un documento que certifica su capacitación en SVI. Es importante recordar que todos los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad de mantener sus habilidades en RCP y mantenerse al día de los cambios de las guías y la práctica clínica. Así mismo, tras superar el curso, aquellos alumnos interesados en integrarse en actividades docentes en RCP pueden complementar su formación como candidatos a instructor asistiendo a alguno de los cursos de formación de instructores que ofrece el PNRCP – SEMICYUC. PUNTOS CLAVE La PCEH supone hasta un 60 % del total de las PCR. Por ello, cualquier ciudadano puede ser, en un momento dado, testigo de una PCR y tener que iniciar la asistencia a la víctima. El abordaje de la PCR se basa en su reconocimiento precoz, la solicitud de ayuda, la desfibrilación rápida y la realización de una RCP de alta calidad con mínima interrupción de las compresiones torácicas. La Cadena de Supervivencia pone en valor y enfatizar todas las intervenciones urgentes (representadas como eslabones) que permiten optimizar las posibilidades de supervivencia tras una PCR. Está compuesta por 4 eslabones: Reconocimiento precoz del paciente que se deteriora y/o de la PCR y solicitud de ayuda, RCP precoz, desfibrilación precoz e inicio precoz del soporte vital avanzado y cuidados postRCP estandarizados. Formarse en RCP debería ser un objetivo transversal común para cualquier edad y nivel profesional o de competencia, porque cualquier ciudadano puede aprender las habilidades básicas para salvar una vida. 25 1 Lecturas Adicionales Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, Ng K-C, Olasveengen TM, Singletary EM, et al. 2022 international consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary from the basic life support; Advanced life support; Pediatric life support; Neonatal life support; Education, implementation, and teams; And first aid task forces. Circulation [Internet]. 2022;146(25). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/cir.0000000000001095 Perkins GD, Gräsner J-T, Semeraro F, Olasveengen T, Soar J, Lott C, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation [Internet]. 2021;161:1-60. Disponible en: http://dx.doi. org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.003 Gräsner J-T, Herlitz J, Tjelmeland IBM, Wnent J, Masterson S, Lilja G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Epidemiology of cardiac arrest in Europe. Resuscitation [Internet]. 2021;161:61-79. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.007 Semeraro F, Greif R, Böttiger BW, Burkart R, Cimpoesu D, Georgiou M, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Systems saving lives. Resuscitation [Internet]. 2021;161:80-97. Disponible en: http:// dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.008 Soar J, Böttiger BW, Carli P, Couper K, Deakin CD, Djärv T, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation [Internet]. 2021;161:115-51. Disponible en: http://dx.doi. org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010 Soporte Vital Inmediato Greif R, Lockey A, Breckwoldt J, Carmona F, Conaghan P, Kuzovlev A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Education for resuscitation. Resuscitation [Internet]. 2021;161:388-407. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.016 26 1 Introducción al Soporte Vital Avanzado. Cadena de Supervivenccia 27 Habilidades no técnicas en 2 el ámbito RCP Autores Aída Fernández Ferreira Jesús Priego Sanz Contenidos Habilidades no técnicas: Conciencia situacional, toma de decisiones, trabajo en equipo y liderazgo. Habilidades de comunicación y herramientas de comunicación efectiva. Equipos de reanimación. Objetivos de Aprendizaje Conocer la importancia de las HNT durante la RCP. Conocer cómo entrenarse para ser miembro de un equipo de RCP. Conocer y utilizar herramientas de comunicación estructuradas. 2 El factor humano y la seguridad del paciente En 1999, el informe “Errar es humano”, del Instituto de Medicina Americano, reveló que 44000 personas fallecieron en un año en hospitales estadounidenses debido a errores médicos. Esta cifra pudo estar incluso subestimada calculando unas 98000 posibles muertes anuales. La ciencia de los factores humanos estudia las variables que pueden influir en nuestro comportamiento en relación con la ejecución de tareas. En un contexto laboral, los factores ambientales, organizacionales y laborales, así como las características fisiológicas y psicológicas influyen en nuestro desempeño en el trabajo. Las habilidades no técnicas (HNT), o habilidades del comportamiento humano, se definen como los recursos cognitivos, sociales y personales que complementan los conocimientos clínicos y las habilidades técnicas, y que contribuyen al rendimiento de individuos y equipos. Se estima que un 70 - 80 % de los errores relacionados con la atención al paciente están relacionados con las HNT. El error humano no se puede eliminar, pero se pueden hacer esfuerzos para minimizar, detectar y mitigar sus consecuencias, y comprobar que las personas tengan las HNT apropiadas para hacer frente a los riesgos y demandas de su trabajo. El entrenamiento en soporte vital debe incluir formación específica sobre HNT, como el liderazgo o el trabajo en equipo. Además, es necesario enseñar a desarrollar un debriefing Soporte Vital Inmediato basado en datos y centrado en el rendimiento de las actuaciones del equipo. La formación y entrenamiento en habilidades no técnicas es tan importante como la formación en las habilidades técnicas de la reanimación cardiopulmonar (RCP) que conocemos. El factor humano es un elemento determinante para conseguir y mantener una RCP de alta calidad y una buena práctica clínica. La figura muestra las HNT relacionadas con la RCP (Figura 2.1). Figura 2.1. Habilidades no técnicas relacionadas con la RCP. Conciencia situacional. Comunicación. Análisis y toma de decisiones. Manejo del estrés y gestión de conflictos. Liderazgo y coordinación. Conciencia situacional Es la capacidad de monitorizar constantemente el escenario, con una visión general actualizada y resolver conflictos rápidamente, escuchando y decidiendo un plan de actuación. Podemos diferenciar dos tipos de conciencia situacional: Basada en la percepción del equipo: referida a la monitorización e identificación de hechos concretos. 30  Basada en la proyección: referida a la anticipación de posibles acontecimientos por parte del equipo. 2 Es clave para la comprensión compartida de la situación que se vive y de las estrategias apropiadas para hacer frente a lo que la tarea demanda. Su función esencial es la del seguimiento continuo de la tarea, identificando lo que está pasando y detectando cualquier cambio en el entorno para actuar en consecuencia como equipo. La conciencia situacional en la atención de la PCR nos permite monitorizar de forma constante el escenario: la situación actual del paciente (datos clínicos relevantes, monitorización, etc.), su situación previa (estado anterior a la PCR y las acciones realizadas en el curso de la RCP) y las distintas posibilidades de acción a seguir. Análisis y toma de decisiones Es un proceso cognitivo para llegar a un juicio, seleccionar una opción y elegir qué acción tomar para satisfacer las necesidades de una situación dada. Es asumido por el líder del equipo. Los miembros del equipo deben de tener un rol proactivo siendo su responsabilidad el detectar y comunicar al líder las posibles brechas de seguridad y rendimiento. Habilidades no técnicas en el ámbito de la RCP Las condiciones para la toma de decisiones pueden variar en relación con la presión del tiempo, las exigencias de la tarea, la viabilidad de las opciones y el nivel de restricción, apoyo y recursos que existan. Priorizar de forma juiciosa las decisiones es de vital importancia para tener éxito en un escenario de PCR. Existen herramientas que pueden ayudar en la toma de decisiones (Tabla 2.1): Tabla 2.1. Herramientas que ayudan en el análisis y la toma de decisiones. Solicitar ayuda Solicitar ayuda especializada lo antes posible y dispón de los precoz y movilizar los recursos humanos y materiales a tu alcance. recursos disponibles Prevenir "la visión Re-evaluar la situación observando y verificando las fuentes de túnel": errores de de información cuestionando la interpretación inicial. fijación "10 segundos para 10 Parar un instante, establecer una visión global de la situación minutos" y conformar y comunicar el plan de actuación. Recapitular, lanzar o solicitar ideas en voz alta para mejorar el "Flying by voice" rendimiento del equipo. Establecer y seguir check-list y algoritmos de actuación Ayudas cognitivas visibles. 31 2 Liderazgo o coordinación: Es la habilidad necesaria para dirigir y coordinar las actividades de todos los miembros del equipo. Ninguna de las acciones de cada uno de los miembros del equipo es independiente de las de los demás. La coordinación de todas ellas resulta fundamental para conseguir el objetivo común. El rol del líder se basa en incentivar el desarrollo de las capacidades personales y las habilidades que favorezcan el trabajo en equipo, así como gestionar la planificación y la organización de las tareas de éste, dentro de un marco que genere un ambiente agradable de trabajo. Entre sus funciones destacan: Establecer los roles de cada integrante del equipo y los objetivos de rendimiento. Se deben considerar las preferencias y habilidades de los miembros del equipo para ubicarlos en una posición donde su rendimiento individual sea el mayor. El objetivo es asegurar que se entiendan y realicen todas las acciones necesarias para resolver la PCR y que sean capaces de adaptarse de forma coordinada a los cambios dinámicos en el escenario para obtener un resultado óptimo, permitiendo la realización de una RCP de calidad y la recuperación de la circulación espontánea. Sincronizar las contribuciones individuales de los miembros del equipo. Basado en la orientación, coordinación, evaluación y utilización de la información Soporte Vital Inmediato compartida para establecer un plan de actuación común. Guiar el modelo mental compartido. Consiste en el entendimiento común de los objetivos, de sus tareas y de la coordinación necesaria para conseguir dichos objetivos. Es la base para poder realizar una correcta monitorización mutua del rendimiento. Facilitar la adaptabilidad. Se trata de ajustar las estrategias de trabajo en base a la información recibida en cada instante. Cada integrante debe tener una perspectiva global de la tarea y a la vez comprender las necesidades y las habilidades de sus compañeros. Es fundamental en los escenarios de PCR, donde la situación es dinámica y se pueden presentar cambios inesperados de forma frecuente. Anticipar y planificar. Se trata de establecer un plan para conseguir un objetivo común con metas parciales a lo largo del tiempo. Una herramienta clave para la planificación es el briefing, que se define como una reunión previa donde se revisan y comunican los hechos pertinentes sobre la atención a la PCR. Establece un marco para definir los roles y tareas dentro del equipo de reanimación, antes del contacto con el paciente. Permite anticipar los recursos disponibles (humanos y materiales) y las posibles contingencias, aumentando la seguridad del paciente y disminuyendo el estrés de los profesionales. Organizar las reuniones de análisis o debriefing. Mediar en la solución de conflictos: problemas interpersonales y operacionales del equipo. 32 En base a todo lo anterior, podemos establecer una descripción de las características que deberíamos encontrarnos idealmente en la figura del líder del equipo de reanimación: 2 1. Es técnicamente competente para la resolución de la crisis a la que se enfrenta, conoce sus límites y los solventa apoyándose en el equipo. 2. Hace saber a los miembros del equipo qué se espera de ellos con órdenes claras y precisas, guiándolos y supervisando su desempeño. 3. Identifica y utiliza las fortalezas de los miembros del equipo. 4. Mantiene una perspectiva global. 5. Analiza, planifica, se anticipa y reevalúa con frecuencia. 6. Crea un buen clima de trabajo. 7. Escucha y valora las percepciones y sugerencias de los miembros del equipo. Ejemplo en la PCR: Habilidades no técnicas en el ámbito de la RCP Líder:“El paciente se encuentra en PCR con ritmo desfibrilable.Vamos a administrar una descarga; después continuaremos RCP y evaluaremos de nuevo pasados dos minutos. Si persiste en situación de PCR con ritmo desfibrilable, después de la tercera descarga administraremos 1mg de adrenalina y 300 mg de amiodarona iv”. Trabajo en equipo El trabajo en equipo se define como la habilidad de los miembros que integran un equipo para trabajar juntos, comunicarse con efectividad, anticipar y satisfacer las necesidades de los demás e inspirar confianza, resultando todo esto en una acción colectiva coordinada. Los miembros de un equipo deben actuar de forma individual, bajo su propia responsabilidad, adaptándose cuando así se requiera, monitorizando a los otros miembros y minimizando los posibles conflictos que se produzcan manteniendo una actitud positiva hacia todos. Los conceptos de trabajo individual, grupal y en equipo no son excluyentes (Figura 2.2). Es necesario perfeccionar cada uno de estos niveles para llegar a la excelencia en la asistencia médica. Figura 2.2. Conceptos de trabajo individual, grupal y en equipo. Trabajo Individual: dominio del conocimiento médico. Trabajo Grupal: objetivo en común, roles individuales. Trabajo en Equipo: liderazgo, comunicación, modelos mentales, roles independientes, comportamiento de respaldo, monitorización situacional. 33 2 El equipo se compone de líder y el resto de los componentes sin rol de liderazgo pero que desempeñan un papel proactivo y valioso. Escuchan lo que dice el líder y hacen lo que sea necesario sin obviar nunca sus propios conocimientos. Se caracterizan por: Presentar un modelo mental compartido: consiste en el entendimiento común de los objetivos y metas, de sus tareas y de la coordinación necesaria para conseguirlos. Tener confianza mutua: entendida como la percepción compartida de que los miembros del equipo realizan las acciones que son importantes para el equipo y reconocen y protegen los intereses de éste. En el entorno de la RCP, el trabajo en equipo presenta unas características específicas que debemos tener en cuenta: 1. Monitorización mutua del rendimiento: se manifiesta con conductas de identificación de errores e incidentes en relación con las acciones de otros miembros del equipo, que pongan en riesgo al paciente o el éxito del proceso. Está basado en la confianza mutua y en conocer los roles de los demás. Cambiemos el “¿quién lleva razón?” por el “¿qué es lo correcto?”. 2. Comportamiento de respaldo mutuo: es la esencia del trabajo en equipo. Se basa en la solidaridad y la capacidad de priorizar los beneficios generales y del paciente sobre los propios. Consiste en ajustar las tareas de los miembros del equipo, teniendo Soporte Vital Inmediato en cuenta la carga de trabajo, la capacidad de identificar la presencia del problema y la habilidad para redistribuir el trabajo. Se relaciona con la adecuada monitorización mutua del rendimiento y la capacidad de adaptabilidad. 3. Adaptabilidad: es la capacidad de ajustar las estrategias de trabajo en base a la información recibida en cada instante. Es fundamental en los escenarios de PCR, donde la situación es dinámica y se pueden presentar cambios inesperados de forma habitual. 4. Ambiente de trabajo: se trata del ambiente de confianza y cooperación que debe ser fomentado con una comunicación respetuosa. La cohesión dentro del equipo y las buenas relaciones interpersonales pueden jugar un papel vital en el manejo exitoso de un escenario de PCR. Comunicación La comunicación permite la interconexión y coordinación entre los miembros del equipo. Para que la comunicación sea eficaz tiene que ser completa, clara, breve y oportuna (Figura 2.3). Su importancia aumenta a medida que aumenta la complejidad del entorno, facilitando la actualización continua para todos los miembros del equipo. Los equipos de resucitación pueden enfrentar muchos retos a la hora de comunicarse con otros profesionales, el paciente y sus familiares o incluso la organización a la que pertenecen y el hecho de conseguir una buena comunicación puede condicionar la calidad de la RCP. En la comunicación interprofesional, dentro de la atención a la PCR, se emplea la comunicación en situaciones de crisis, que tiene unas características específicas que la diferencian: 34 Figura 2.3. Características de una comunicación eficaz. 2 COMPLETA CLARA BREVE OPORTUNA Contenido Todo lo revelante Comprensible Concisa y momento adecuados Comunicación desde la perspectiva del líder: Centraliza el flujo de información y se dirige a los miembros del equipo de forma directa. Declara la emergencia en alto a todos los integrantes, con urgencia, pero no pánico, y realiza recapitulaciones en voz alta. Ayuda a mantener la conciencia situacional, donde cada uno de los miembros del equipo está en la “misma página”. Habilidades no técnicas en el ámbito de la RCP Comunicación desde la perspectiva de todo el equipo: se debe evitar el lenguaje impreciso o “mitigado”. Comunicación como herramienta para generar un clima de confianza: un ambiente seguro favorece la posibilidad de generar aportaciones al plan y declarar brechas de seguridad en el desempeño del equipo. Para mejorar la comunicación en situaciones de crisis existen distintas herramientas (Figura 2.4 y 2.5). Figura 2.4. Herramientas de comunicación en crisis. SBAR Se estructurada el contenido de la información en: situación, antecedentes, (situation, background, evaluación y recomendación. assessment, recommendation) Se recomienda usar en escenarios de PCR para solicitar ayuda experta. Consiste en la verbalización de una orden nominal por el lider, que el seguidor reconoce, integra y comunica que ha recibido, repitiendo el contenido del Comunicación en mensaje. Tras la realización de la orden, el seguidor verbaliza al líder que la ha bucle cerrado realizado. Se debe emplear dentro del escenario de parada cardiorrespiratoria para mitigar los errores de comunicación. Comunicaciones por Solo se permite la información crítica. Minimiza las interrupciones y debajo de los 10.000 distracciones. pies Se le puede dar un nombre clave para su activación. 35 2 Figura 2.5. SBAR. Describir la situación inicial del paciente. Situation Nombre, puesto y unidad de trabajo. (Situación) Tema sobre el que necesita comunicar. Cambios en el estado del paciente (PCR). Proporcionar información clínica de fondo. Background Edad y sexo. (Información) Antecedentes relevantes. Diagnóstico principal y otros diagnósticos. Evaluar y describir el problema a través de los signos y síntomas del paciente. Assessment Describir el problema detectado y los cambios desde la última (Evaluación) evaluación. Constantes vitales, signos o síntomas, cambios de comportamientos, conciencia… Recommendation Hacer un recomendación o solicitar una instrucción. (Recomendación) Otro hito en la comunicación es la transferencia entre distintos profesionales de tareas y/o responsabilidades en relación con el paciente (Hand off). La herramienta I PASS THE BATON Soporte Vital Inmediato sirve como ayuda para una comunicación estructurada (Tabla 2.2). Tabla 2.2. I PASS THE BATON. Presentate a tí mismo, tu rol y presenta I INTRODUCTION (presentación) al paciente. P PATIENT (paciente) Nombre, edad, sexo y localización. Problema principal, signos vitales, sínto- A ASSESSMENT (evaluación) mas y diagnóstico. Estado actual, cambios recientes y res- S SITUATION (situación) puesta al tratamiento. SAFETY CONCERNS (preocupacio- Valores alterados en la analítica, alergias S nes relacionadas con la seguridad) y altas significativas. THE Comorbilidades, episodios previos, trata- B BACKGROUND (antecedentes) miento domiciliario e historia familiar. Explicar que acciones se hicieron y/o se A ACTIONS (acciones) requieren. T TIMING (tiempo) Nivel de urgencia y priorizar acciones. Identificar la persona responsable al O OWNERSHIP (responsable) cargo. N NEXT (plan a seguir) Identificar el plan a seguir. 36  2 Ejemplo de comunicación estructurada para solicitud de ayuda: Situación: Hola, soy Jesús, médico residente. Llamo por Antonio, el paciente que se encuentra en el box 2 del área de críticos de urgencias.Tiene una hemorragia parietal derecha y me preocupa porque el nivel de conciencia ha empeorado. Información: El paciente es un varón de 60 años y es fumador e hipertenso. Ha sido traído a urgencias hace 20 minutos por alteración del nivel de conciencia con somnolencia y hemiparesia izquierda. Se ha activado CÓDIGO ICTUS y realizado TAC craneal.A su llegada presentaba GCS (Escala de Coma de Glasgow) 13 por somnolencia Habilidades no técnicas en el ámbito de la RCP y desorientación y se ha deteriorado. Evaluación: En este momento la vía aérea superior está permeable y presenta respiración espontánea, SpO2 95 % con ventimask 50 % con FR 12 rpm, FC (freceuencia cardiaca) 80 lpm y TA (tensión arteria) 180/80 mmHg, Presenta deterioro del nivel de conciencia a GCS 7 (O2, V2, M3) con pupilas medias y reactivas. Recomendación: La vía aérea está amenazada por bajo nivel de conciencia. Necesito tu ayuda. Ejemplo de comunicación en bucle cerrado en la PCR: Líder: “Pablo, administra ahora 1 mg. de adrenalina endovenosa”. Seguidor: “1mg de adrenalina endovenoso puesto”. 37 2 Ejemplo de comunicación estructurada para la trasferencia del paciente: I (Presentación): Soy Carmen, médico de urgencias responsable del Manuel, paciente del box 1 del área de críticos. P (Paciente): Manuel es un varón de 60 años, proveniente de urgencias. A (Evaluación): Presentó una PCR presenciada, con ritmo desfibrilable de 5 minutos de duración en el box vital de urgencias secundaria a un IAMCEST (infarto de miocardio con elevación del ST). S (Situación): Presenta un GCS de 14 puntos (O3, V5, M6), SpO2 (saturación periférica de oxígeno) 95 % (ventimask 28 %) y FR 15, TA de 120/60 en RS a 80 lpm. Se administraron 2 desfibrilaciones y 300 mg de AAS y 180 mg de ticagrelor oral, tras la RCE (recuperación de circulación espontánea y derivados). S (preocupaciones): Persiste elevación del ST en cara anterior, en el ECG realizado tras recuperación de circulación espontánea. Soporte Vital Inmediato B (antecedentes): Es fumador e hipertenso. A (acciones): tratamiento de reperfusión con ICP. T (tiempo): urgente. O (responsable): queda a cargo de la guardia de UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), ¿Cuál es tu nombre?. N (plan a seguir): vigilancia y soporte a la espera de traslado urgente a la sala de hemodinámica. 38 Control del estrés y gestión de conflictos 2 El rendimiento en los escenarios de PCR puede verse afectado por el estrés y miedo extremos, pudiendo registrarse reducción de concentración y memoria y barreras en la toma de decisiones. Incluso los cursos de RCP pueden resultar estresantes y la reacción a dicho estrés provoca indecisión y demora en la toma de decisiones. Por ello, es importante conocer y obtener herramientas para controlar el estrés (Tabla 2.3). Tabla 2.3. Herramienta STOPP de control de estrés. S Detente, no actúes de inmediato, evalúa la situación. T Inhala y exhala un par de veces. O Observa. ¿En qué estoy pensando? ¿En qué me estoy enfocando? P Prepárate. P Practica lo que funciona. ¿Qué es lo mejor que puedes hacer? Habilidades no técnicas en el ámbito de la RCP Otro aspecto clave, es el manejo de la fatiga. Reconocer cuándo estamos fatigados y comprender cómo esto afecta a nuestras habilidades cognitivas y la toma de decisiones es importante, ya que debemos saber adaptar nuestro comportamiento en consecuencia. El conflicto implica que cualquier miembro del equipo proponga o sugiera algo diferente a lo que ya comunicó el líder del equipo. Aunque el conflicto puede ser útil para plantear alternativas, también puede aumentar la tensión, causar demoras en la toma de decisiones y dañar el enfoque sobre el caso que se está manejando, tanto del equipo como del propio líder. La resolución del conflicto debe basarse en la comunicación asertiva y abierta, priorizando el “qué es correcto” sobre el “quién está en lo correcto” para buscar el beneficio del paciente. Entrenamiento en Habilidades No Técnicas con simulación La formación continuada de los profesionales sanitarios debería incluir un entrenamiento estructurado y continuo en escenarios de PCR. La simulación permite programarlos y desarrollarlos sin poner en riesgo a pacientes ni profesionales. Además, hace posible un análisis sistemático y estructurado del escenario entrenado, de las decisiones tomadas y del rendimiento global del equipo para conseguir así los objetivos de aprendizaje. El uso de este tipo de entrenamiento ha demostrado mejorar la curva de aprendizaje, facilitando la adquisición de habilidades en un menor tiempo. Es una metodología que sigue un modelo de aprendizaje basado en la propia experiencia y la reflexión. Además, se recomienda que la capacitación en soporte vital se realice por instructores acreditados que garanticen una adecuada formación con simulación. Equipos de Reanimación Un equipo de reanimación está formado por diferentes miembros (Tabla 2.4), que adoptan roles básicos y/o avanzados en función de las necesidades de actuación y el número de componentes. 39 2 Tabla 2.4. Componentes y funciones del equipo de reanimación. ROLES BÁSICOS Líder Dirigir y coordinar las actividades de todos los miembros del equipo. Vía aérea básica Ventilación con balón autohinchable +/- cánula orofaríngea. Realizar compresiones torácicas precoces, contínuas y de calidad. Máximo cada Circulatorio 2 min., tiene que ser relevado por otro miembro del equipo. Fármacos Canalizar accesos vasculares y administrar la medicación. Desfibrilación Utilizar el desfibrilador manual o el semiautomático. Control tiempo Manejar los tiempos de reanimación, las secuencias de actuación y verbalizar las y ayudas ayudas cognitivas y check-list. cognitivas ROLES AVANZADOS Vía aérea Aislamiento de la vía aérea con intubación orotraqueal.Vía aérea difícil. avanzada Ecografía Realizar ecocardiografía y ecografía torácica en cuanto sea posible. Soporte Vital Inmediato Apoyo a la Acompañar y tranquilizar a la familia durante la reanimación, esté o no presente familia en la misma. El reparto de funciones se ajustará en función del número de integrantes del equipo de reanimación. Si es necesario, la misma persona podría ejercer más de una. Las recomendaciones establecidas serían: Líder, que debería estar a los pies de la cama para controlar todo el escenario. Si no fuese posible, su lugar estaría en la cabecera del paciente, manejando la vía aérea. Idealmente es quien debería manejar los tiempos de la reanimación. Un miembro debe dedicarse a las compresiones torácicas, siempre teniendo en cuenta de que serán necesarios relevos con otros integrantes del equipo para mantener la calidad de las compresiones torácicas. Al ser relevado en este rol, el miembro de equipo podría dedicarse a otro trabajo, como, por ejemplo, hacer una ecografía, si tuviese la competencia adquirida en esta área. Un miembro del equipo debe encargarse de obtener accesos vasculares y administrar fármacos, realizar la desfibrilación, si así se lo indican, y leer las ayudas cognitivas al equipo. En función del número de miembros del equipo, y si el líder así se lo indica, podría encargarse del manejo de los tiempos dentro de la reanimación. Si no tenemos suficientes recursos, podríamos prescindir temporalmente de la persona para el apoyo familiar. De este modo podríamos simplificar un equipo de reanimación a 3 o 4 miembros, buscando siempre la eficiencia de cada integrante del equipo. 40 Debriefing postresucitación 2 Permite que el equipo se reúna y reflexione sobre lo que se hizo bien y lo que se puede mejorar, convirtiéndose así en un foro de evaluación en tiempo real de los factores que contribuyen a mejorar la calidad y la seguridad del paciente. Aporta potencial para reconocer barreras en la atención, brechas en la capacitación, y proponer soluciones que puedan contribuir a mejorar la seguridad clínica y por ello la atención al paciente. La práctica del debriefing postresucitación también conlleva el beneficio adicional de proporcionar un foro de apoyo para los profesionales sanitarios tras un escenario que podría resultar estresante, mejorando y favoreciendo el bienestar de los trabajadores. Diagrama de actuación para HNT en la PCR La atención a la PCR centrada en las HNT se puede dividir de forma conceptual en 3 fases (Figura 2.6). Figura 2.6. Diagrama de actuación para HNT en la PCR. Habilidades no técnicas en el ámbito de la RCP 1. Escenario dinámico. 2. Reorientar. 3. Adaptar el plan. Reevaluar Inicio Meseta 1. Declarar la PCR. 1. Análisis y toma de decisiones: 4H y 4T. 2. Solicitar ayuda: SBAR. 2. Comunicación en crisis. 3. Inicio de RCP. 3. Conciencia situacional. 4. Designar un líder. 4. Ayudas cognitivas. 5. Repartir roles. 5. Gestión del estrés 6. Planificar actuaciones. y conflictos. Final 1. Decidir el final de la reanimación. 2. Inicio cuidados post- RCP y trasferencia de la responsabilidad del paciente: I PASS THE BATON. 3. Debriefing post-RCP. 41 2 1. Fase inicial: de activación máxima.Abarca desde la identificación de la PCR, la solicitud de ayuda e inicio de RCP básica a la designación del líder y de las diferentes funciones o la planificación de la actuación. 2. Fase de meseta: en la que es fundamental una buena comunicación, que permita al equipo el análisis de la situación y facilite una adecuada conciencia situacional que nos lleve a una correcta toma de decisiones y ayude a sobrellevar el estrés y la gestión de conflictos. Se recomienda el empleo de ayudas cognitivas. Durante esta fase, como el escenario es dinámico, debemos de reevaluar la situación de manera constante y regular, reorientando el plan y adaptándolo a las nuevas necesidades si fuese preciso. 3. Fase final: de desenlace y toma de decisiones. En esta fase se produce el inicio de los cuidados postRCP, si están indicados. Incluye la transferencia del paciente, acto en el que vuelve a ser clave la comunicación. Es recomendable la realización de un debriefing tras la RCP para el análisis reflexivo sobre la actuación realizada. Evaluación de las HNT en la PCR. Herramienta TEAM™ La Team Emergency Assessment Measure es una herramienta de análisis y evaluación que se centra en las habilidades no técnicas. Fue desarrollada inicialmente para los equipos de RCP y se adaptó para ser utilizada en los cursos de entrenamiento de soporte vital avanzado (SVA). Se compone de tres categorías: liderazgo, trabajo en equipo y gestión de tareas. Incluidos Soporte Vital Inmediato dentro de estas categorías hay nueve ítems: control de liderazgo, comunicación, cooperación y coordinación, ambiente de trabajo y clima de equipo, adaptabilidad, conciencia situacional (percepción), conciencia situacional (proyección), priorización y estándares clínicos. Además, contiene un duodécimo ítem de calificación global. Dentro de la gran variedad de instrumentos publicados y validados para la evaluación de las HNT, con las limitaciones de la evidencia actual, TEAM es la herramienta recomendada en escenarios de simulación de alta fidelidad, pero puede ser aplicada también en situaciones reales, siempre bajo supervisión de clínicos expertos. Además, puede utilizarse como guía durante el debriefing, para revisar, reflexionar y dar una retroalimentación sobre el desempeño del equipo y sus integrantes durante una situación de RCP real o simulada. PUNTOS CLAVE El factor humano puede condicionar el desempeño de los profesionales de la salud y contribuir a errores en la atención. Las HNT, como la conciencia situacional, la toma de decisiones, el liderazgon, la comunicación y el trabajo en equipo, son fundamentales para minimizar los errores y mejorar la calidad de la atención al paciente. Las HNT son esenciales para optimizar el desempeño del equipo de atención médica. 42 Lecturas adicionales 2 Gawronski O,Thekkan KR, Genna C, Egman S, Sansone V, Erba I, et al. Instruments to evaluate non-technical skills during high fidelity simulation: A systematic review. Front Med (Lausanne) [Internet]. 2022;9:986296. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3389/fmed.2022.986296 Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, Ng K-C, Olasveengen TM, Singletary EM, et al. 2022 international consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary from the basic life support; Advanced life support; Pediatric life support; Neonatal life support; Education, implementation, and teams; And first aid task forces. Circulation [Internet]. 2022;146(25):e483-557. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0000000000001095 Perkins GD, Graesner J-T, Semeraro F, Olasveengen T, Soar J, Lott C, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary. Resuscitation [Internet]. 2021;161:1-60. Disponible en: http://dx.doi. org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.003 Evans JC, Evans MB, Slack M, Peddle M, Lingard L. Examining non-technical skills for ad hoc resuscitation teams: a scoping review and taxonomy of team-related concepts. Scand J Trauma Resusc Emerg Med [Internet]. 2021;29(1):167. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s13049-021-00980-5