Solunum Yetmezliği 14 Mart 2019 (1).ppt

1 AMAÇ: Bebek ve çocuklarda solunum acillerine yaklaşım konusunda bilgi ve beceri kazanmak. 2 ÖĞRENİM HEDEFLERİ: Katılımcılar bu oturum sonunda; Bebek ve çocuklarda solunum sıkıntısı bulgularını sayabilmeli, Bebek ve çocuklarda solunum yetmezliğini tanı...

1 AMAÇ: Bebek ve çocuklarda solunum acillerine yaklaşım konusunda bilgi ve beceri kazanmak. 2 ÖĞRENİM HEDEFLERİ: Katılımcılar bu oturum sonunda; Bebek ve çocuklarda solunum sıkıntısı bulgularını sayabilmeli, Bebek ve çocuklarda solunum yetmezliğini tanımlayabilmeli, Oksijen verme yöntemlerini söyleyebilmeli, Bebek ve çocuklarda solunumsal özel durumları tanımlayabilmeli ve tedavi yaklaşımlarını açıklayabilmeli. 3  ÇOCUKLARDA SOLUNUM SORUNU Solunum sıkıntısı olan hastada hastalığın ağırlığını ve acil müdahale gereksinimini belirlemek en önemli basamaktır. Öykü ve fizik muayene ile çoğunlukla etyoloji tespit edilebilir. Solunum sıkıntısının nedeni ne olursa olsun ilk değerlendirmede tüm nedenler için benzer yaklaşımlar geçerlidir. 4 ÇOCUK DEĞERLENDİRME ÜÇGENİ İLE SOLUNUM SORUNU TESPİTİ-1 Ç= Çevreyle etkileşim A= Avutulabilirlik Anormal havayolu sesleri B= Bakış /gözle ilişki Anormal pozisyon (duruş) kurma Çekilmeler U= Uygun konuşma / Burun kanadı solunumu, Ağlama solunumla kafa sallama hareketi K= Kas tonusu Siyanoz SO M NÜ L UN RÜ UM ÇOCUK GÖ DEĞERLENDİRME ÇA ÜÇGENİ BA SI CİLT DOLAŞIMI Solukluk, soğukluk, aşırı terli cilt Tüm bu Benekli veya alacalı değerlendirmeler 30 görünüm Siyanoz saniyeden kısa bir zamanda yapılmalıdır. 5  ÇOCUK DEĞERLENDİRME ÜÇGENİ İLE SOLUNUM SORUNU TESPİTİ-2 Görünüm: Normal/Anormal SO AB ÜM L U AS Solunum çabası: Ç N RÜ NU I Normal/Anormal GÖ ÇOCUK M DEĞERLENDİRME (Artmış/Azalmış ) ÜÇGENİ Cilt Dolaşımı: Normal/Anormal CİLT DOLAŞIMI  SOLUNUM SIKINTISI BULGULARI Takipne Taşikardi Dispne Hiperpne Sesli soluk alıp verme (hırıltı, hışıltı ve inleme) İnspratuvar çekilmeler (interkostal, subkostal ve suprasternal) Burun kanadı solunumu gibi semptomlar görülür. Solunum sıkıntısı evresinde henüz ventilasyon ve doku oksijenizasyonu bozulmamıştır. 7  SOLUNUM SIKINTISI HIZLI GENEL BAKI GÖRÜNÜM NORMAL SOLUNUM ÇABASI ANORMAL CİLT DOLAŞIMI NORMAL 8 SOLUNUM YETMEZLİĞİ-1 Vücudun ihtiyaç duyduğu gaz değişimini yapamaması sonucu ortaya çıkan, yetersiz oksijenlenme ve/veya ventilasyonla kendini gösteren klinik durumdur. 9  SOLUNUM YETMEZLİĞİ-2 Solunum sıkıntısı bulgularına aşağıdaki bulgulardan bir ya da birkaçı eklenirse solunum yetmezliği olarak değerlendirmek gerekir. Bilinç değişikliği Merkezi Siyanoz Kas tonusunda azalma Solunum çabasında azalma Solunum seslerinin azalması veya duyulamaması Bradipne, Düzensiz solunum Bradikardi 10  SOLUNUM YETMEZLİĞİ HIZLI GENEL BAKI GÖRÜNÜM ANORMAL SOLUNUM ÇABASI ANORMAL CİLT DOLAŞIMI NORMAL / ANORMAL 11 12  SOLUNUM ARRESTİ Solunum işlevinin tümüyle ortadan kalktığı, oksijenlenme ve ventilasyonun dışarıdan yardımla üstlenildiği klinik durumdur. 13  SOLUNUM YETERLİLİĞİNİ DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ- 1 * Görünüm * Solunum Çabası * Cilt Dolaşımı Muayenesini içeren pediatrik değerlendirme üçgeni ile acil müdahale gereksinimi belirlendikten sonra Birincil değerlendirme ile diğer muayeneler yapılmalıdır. 14 SOLUNUM YETERLİLİĞİNİ DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ -2 Solunum Hızı Solunum Hareketleri Solunum Sesleri Bilinç Düzeyi Deri ve Ağız Mukozasının Rengi Oksijen Saturasyonu Soluk Sonu C02 Ölçümü 15  SOLUNUM HIZI (DİNLENMEDE)  Solunum sayısı belirlenmeli ve yaşa göre normal değerlerle karşılaştırılmalıdır.  Solunum hızındaki artış (takipne) solunum sıkıntısı veya yetersizliğinin ilk bulgusudur.  Bradipne veya apne ise acil müdahale gerektiren solunum yetmezliğinin geç bulgularındandır. 16 DİNLENME HALİNDEKİ NORMAL SOLUNUM HIZLARI Ortalama En Düşük- Yaş Hız En Yüksek 8 Yaş 16 12-20 Üzeri 5 - 8 Yaş 22 20-25 1 - 4 Yaş 25 20-30 1 - 12 Ay 30 20-40 Yeni 40 30-60 Doğan 17  SOLUNUM HAREKETLERİ  Göğüs kafesindeki genişleme simetrik olmalıdır.  Göğüs kafesinin genişlemesinde azalma, asimetrik genişleme veya yardımcı solunum kaslarının devrede olduğunu gösteren interkostal, subkostal ve suprasternal kaslarda çekilmelerin görülmesi durumunda solunum normal olarak değerlendirilemez. 18  SOLUNUM SESLERİ Solunum sesleri, göğüs kafesinin her iki yarısından da kolaylıkla ve eşit olarak duyulmalıdır. Sağlıklı bir değerlendirme için solunum sesleri göğüsün ön ve arka yüzünden olduğu gibi koltuk altı bölgesinden de dinlenmelidir. 19  SOLUNUM SESLERİ  Hırıltı (stridor); üst solunum yollarında tıkanma veya darlığı gösterir. İnspriumda duyulur.  Hışıltı (wheezing); alt solunum yollarında tıkanma veya darlığı gösterir. Ekspriumda duyulur. Astım ve ARDS durumlarında tipik olarak duyulabilir.  İnleme; soluk vermenin geç döneminde ortaya çıkar. Akciğer ödemi, pnömoni ve atelektazide duyulabilir. 20  BİLİNÇ DÜZEYİ  Solunum işlevindeki bozulmalar sonucunda bilinç değişikliği gelişebilir.  Artan solunum sıkıntısı huzursuzluğa neden olur. Kanda oksijenin giderek azalması ve karbondioksit düzeyinin gederek artması, bilinç düzeyinde uykuya eğilimden komaya kadar değişen değişiklikler yaratabilir. 21 DERİ VE AĞIZ MUKOZASININ DEĞERLENDİRİLMESİ-1  Siyanoz: Özellikle merkezi siyanoz solunum yetmezliği ve şokun geç bulgusudur.  Soluk Alacalı Cilt: Azalmış kan dolaşımının göstergesidir. Solunum yetmezliğine dolaşım yetmezliği de ilave olduğunda görülür.  Akrosiyanoz: Yenidoğan ve 2 aydan küçük bebeklerin el ve ayaklarının mavi görülmesidir. Yenidoğan soğuk ise normal bir bulgudur. 22 OKSİJEN SATÜRASYONUNUN İZLENMESİ Cihazın probu parmak ucuna, el/ayak etrafına veya kulak memesi veya burun kanadına yerleştirilebilir. Nabız oksimetresi aşağıdaki durumlardan olumsuz etkilenir: Probun yerinden cıkması veya hareket Dolaşım bozukluğu Ağır anemi Hipotermi Tırnak cilası veya oje varlığı Methemoglobinemi CO zehirlenmesi 23  NABIZ OKSİMETRESİ-1 Solunumu nabız oksimetresiyle izlenen bir bebek/çocukta cihazdan yapılan saturasyon ölçüm değerinin %94-98 aralığında bulunması hipoksi sorununun olmadığını gösterir. Çocuklarda nabız oksimetresinin ≤ %94 olması anormaldir. Belirgin doku hipoksisi % 90 ve altındaki değerlerde görülür. 24  TIBBİ ÖYKÜ Hastanın tıbbi öyküsünün öğrenilmesi için SAMPLE sorgulanmalı. Ayrıca; – Ateş – Burun akıntısı, ses kısıklığı – Havlar tarzda öksürük – Ağızdan salya akması – Şikayetlerinin ne zaman başladığı, önceden benzer şikayetleri olup olmadığı – Belirtiler yavaş mı, aniden mi başladı? – Etrafında ağzına alabilecek, yutabilecek herhangi bir şey var mıydı ? Gibi duruma göre spesifik sorular mutlaka sorulmalı. 25 OKSİJEN TEDAVİSİ 26  OKSİJEN TEDAVİSİ-1 Solunum sıkıntısı olan hastanın tedavisinde öncelik oksijenizasyonun düzeltilmesi, ventilasyonun sağlanması ve solunum işinin azaltılmasıdır. Oksijen tedavisinde amaç kardiyopulmoner işi en aza indirerek yeterli doku oksijenasyonunu sağlamaktır. 27 OKSİJEN TEDAVİSİ-2 Hipoksemiyi düzeltmek ve solunum işini azaltmak için yüksek konsantrasyonda oksijen verilir. Oksijen verilirken nemlendirme yapılmalıdır. Oksijen bir ilaçtır ve gerekli durumlarda kullanılmalıdır. 28  OKSİJEN VERME SİSTEMLERİ  Oksijen verme yöntemleri düşük ve yüksek akımlı sistemler olmak üzere ikiye ayrılır.  Yeterli inspiratuvar gücü ve vital kapasitesi olan hastalarda oksijen uygulaması düşük akımlı sistemlerle yapılırken, ciddi solunum yetersizliği olan hastalarda yüksek akımlı sistemlerle uygulanır,  Bunların yetersiz olduğu durumlarda ise pozitif basınçlı ventilasyon(BMV ve entübasyon) uygulanır. 29  NAZAL KANÜL  Düşük konsantrasyonda O2 verilmesi gereken hastalar için uygundur.  Oksijen nazofarinkse verilir.  Küçük çocuklarda maksimum 2 L/dk , daha büyük çocuklarda 4 L/dk kadar O2 uygulanabilir.  2-4 L/dk oksijen akım hızında hastaya %24-35 konsantrasyonda oksijen sağlanabilir  Burun yolunu daraltan veya tıkayan durumların varlığında etkisiz olabilir. 30  BASİT OKSİJEN MASKESİ  Burunun nemlendirme ve ısıtma fonksiyonu sağlanmıştır.  6 –10 L/dk akım hızında %35–60 konsantrasyonda oksijen sağlanabilir.  Maske içinde biriken karbondioksiti yeniden solumamak için oksijen akım hızı en az 6 L/dk olmalıdır. 31 KISMİ GERİ SOLUMALI MASKELER  Rezervuar torbası olan basit yüz maskeleridir.  Ekspiryum havasının bir kısmı torbadaki oksijen ile karışır ve hasta tarafından geri solunur.  10–12 L/dk akım hızında %50–60 konsantrasyonda oksijen uygulanabilir 32 GERİ SOLUMASIZ MASKELER  10–12 L/dk akım hızı ile %95 konsantrasyonda oksijen sağlanabilir.  Geri solumasız maskelerde bulunanözel kapak sistemi hastanın ekspiryum havasının tamamen dışarı atılmasını sağlar 33  OKSİJEN BAŞLIĞI Baş kısmını içine alan şeffaf plastik bir kutudur. Özellikle yenidoğan ve bebekler için uygundur. Boyutu nedeni ile bir yaşından sonra kullanılmamaktadır. 10–15 L/dk oksijen akımı ile %80–90 oksijen konsantrasyonu sağlanabilir. 34  MEKANİK VENTİLASYON (POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON) Önceden belirlenmiş gaz karışımları istenilen basınç ve hacimlerde hastaya uygulanarak hastanın solunumu kısmen ya da tamamen desteklenir. Bu amaçla balon-valf-maske ya da mekanik ventilatör kullanılır 35 SOLUNUM SORUNUNDA ÖZEL DURUMLAR  Astım  Krup  Epiglottit 36  ASTIM Astım, havayollarının daralmasına bağlı dispne, takipne, hışıltılı solunum, öksürük ve göğüste baskı hissi ile kendini gösteren, akut solunum zorluğu ataklarıyla seyreden kronik bir hastalıktır. Akut ataklarla ortaya çıkan hastalık dönemleri dışında hastalar genellikle kendilerini iyi hissederler. 37 ASTIM 38 39 40  KRUP SENDROMU-1  Krup sendromu, seste kabalaşma, havlar tarzda öksürük, inspiratuvar stridor gibi klinik belirtilere neden olan bir grup akut solunum yolu hastalığını tanımlamak için kullanılır.  Hastalık tutulan anatomik bölgeye göre larengotrakeit, larengotrakeobronşit, spazmodik krup gibi değişik isimler alır. 41 KRUP SENDROMU -2  Çocukluk çağında genellikle virüs kaynaklıdır ve en sık parainfluenza tip I virüsü neden olur.  Krup, 6 ay–6 yaş arasındaki çocuklarda üst havayolları tıkanıklığının en sık nedenidir.  Hastalığın ilk birkaç gününde burun akması, kuru öksürük, halsizlik gibi belirtileri vardır. 42 KRUP SEMDROMU-3  Ardından inspiratuar stridor ve havlar tarzda kaba bir öksürük gelişir.  Sonraki günlerde infeksiyon alt solunum yollarına indikçe ekspiryumda uzama ve hışıltı (wheezing) ortaya çıkar. 43 WESTLEY KRUP ŞİDDET SKORLAMASI Klinik durum Puanlama -Normal ise 0 puan Bilinç -Oryantasyon bozuksa 5 puan -Yok 0 puan Siyanoz -Sadece hasta ajite olduğunda görülüyorsa 4 puan -Sakin durumdayken görülüyorsa 5 puan -Yok 0 puan Stridor -Sadece hasta ajite olduğunda görülüyorsa 1 puan -Sakin durumdayken görülüyorsa 2 puan -Normal 0 puan Hava Girişi -Azalmış 1 puan -Çok azalmış 2 puan -Yok, 0 puan -Hafif 1 puan Çekilmeler -Orta 2 puan -Şiddetli 3 puan 44  WESTLEY KRUP ŞİDDET SKORLAMASINA GÖRE TEDAVİ Skor Şiddet Tedavi ≤2 Hafif *Deksametazon 0,15-0,6 mg/kg (maksimum 16 mg) oral / IM *Soğuk buhar denenebilir *Ateş varsa antipiretik 3-7 Orta *Deksametazon 0,6 mg/kg (maksimum 16 mg) oral / IM *Nebülize adrenalin (1/1000’lik) 0,5 mL/kg (maksimum 5 mL) >7 Ağır *Deksametazon 0,6 mg/kg (maksimum 16 mg) oral / IM *Nebülize adrenalin (1/1000’lik) 0,5 mL/kg (maksimum 5 mL); gerekirse tekrarlanır 45 46  EPİGLOTTİT-1  En sık hemofilus influenza tip B’ nin neden olduğu bakteriyel kaynaklı, akut üst solunum yolu tıkanmasına neden olan hastalıktır.  Sıklıkla 2 - 8 yaş arasındaki çocuklarda görülür.  Akut başlar, saatler içinde gelişen ve ilerleyen üst hava yolu darlığı vardır. 47  EPİGLOTTİT-2  Yüksek ateş, ileri derecede genel durum bozukluğu, şoka eğilim, hızla ilerleyici dispne, disfaji, ağızdan salya akıtma, disfoni, solgunluk ya da siyanozla karakterize çok ağır bir tablodur.  Akut epiglottitde dil basacağı ile ağız muayenesi solunum yollarının tam obstrüksiyonuna ve ölüme neden olabilir. 48 TEŞEKKÜRLE R 49