استجواب وفحص طبي للأطفال PDF

# الاستشارة في طب الأطفال ## Consultation in Pediatrics # الاستجواب والفحص الطبي ## History & Physical Examination يماثل طب الأطفال اختصاصات الطب الأخرى في جني المعلومات من المريض, فمقاربة المريض تقريباً واحدة و هي تتضمن : - الاستجواب - الهوية الشخصية - الشكاية الرئيسية - القصة المرضية - السوا...

# الاستشارة في طب الأطفال ## Consultation in Pediatrics # الاستجواب والفحص الطبي ## History & Physical Examination يماثل طب الأطفال اختصاصات الطب الأخرى في جني المعلومات من المريض, فمقاربة المريض تقريباً واحدة و هي تتضمن : - الاستجواب - الهوية الشخصية - الشكاية الرئيسية - القصة المرضية - السوابق المرضية الشخصية و العائلية) - الفحص السريري - الفحوص المساعدة - التشخيص التفريقي - التشخيص المرجح ثم المعالجة و التطور ولكن يتميز فن مقاربة المريض في طب الأطفال عن غيره من الاختصاصات الطبية بنقاط سيرد ذكرها في وقت لاحق. # القصة السريرية ## Medical History يجب أن تُنجز الاستشارة بشكل منظم ودقيق. و لكي نتجنب نسيان أي شكاية أو نغفل عن فحص أي عضو توجد بين أيدي الأطباء نماذج جاهزة تسهل الاستجواب والفحص. ## ويتضمن الاستجواب الأساسي: ### 1- الهوية | | | | :-------------------------- | :--------------------------------------------- | | الاسم والكنية | | | تاريخ الولادة ( العمر ) | | | اسم الأب وعمله | | | اسم الأم وعملها | | | درجة القرابة بينهما | | | الترتيب بين الأخوة | | | المسكن والعنوان | | ### 2- الشكاية الرئيسية تُسجل بشكل عناوين من الأعراض والعلامات ) كما ترد على لسان الأهل وبصياغة مقبولة وهي تجيب على السؤال: - لماذا أحضر الطفل إلى الطبيب ؟ - مما يشكو ؟ - مما يعاني؟.. ### 3- القصة المرضية ## present illness وتشمل التفصيل في جانبين: - تفصيل الشكاية الرئيسية بعناصرها المتعددة: تاريخ البدء، وكيف ؟ المرافقات، النكس، المعالجات، التحسن، التطور.. - استعراض حال الأجهزة الأخرى من الجسم التي لم يشملها تفصيل الشكاية الرئيسية وبذلك نجيب على السؤال ما حال الأجهزة الأخرى ؟ من خلال أسئلة بسيطة تمسح وظيفة وأعراض وعلامات كل جهاز ... ومن المستحسن أن نستعرض باقي الأجهزة من الأعلى إلى الأسفل: #### - الجهاز العصبي **Nervous system** - حالة الوعي والإدراك و خلال المقابلة نقدّر التعاون و الذكاء.. وتناسب ذلك مع العمر. - الصداع. - الإختلاجات. - و بحسب عمر الطفل نسأل عن وجود إضطراب في الحركة والتوازن اللغة، تشوش رؤية. #### - جهاز الدوران والقلب **Cardiovascular system** - الزرقة - الزلة - شحوب الأطراف - السعال - الخفقان - برودة الأطراف - الرعاف - الصداع #### - جهاز التنفس **Nervous system** - السعال - البحة - نفث الدم - علامات الشدة التنفسية (الزلة، السحب، رقص خنابتي الأنف. السعال المزمن أقل شيوعاً عند الصغار منه عند الكبار، وفي حال وجوده نفكر بالداء المعتكلي الليفي الكيسي، السعال الديكي أو نظير الديكي، تناذر استنشاقي ناميات، التهاب جيوب التهاب قصبات تحسسي أو توسع قصبات. #### - البطن **The Abdomen** - نسأل عن الجهاز الهضمي: الشهية الغثيان، القياء، عسرة البلع ألم البلعوم، طبيعة البراز (إسهال، إمساك، دم مخاط). ألم البطن وتطبل البطن. - نسأل عن الجهاز البولي: تعدد بيلات أسر بولي، ألم أثناء التبول، تغير لون البول، تغير رائحة البول. #### - الجهاز الحركي **Nervous system** - نسأل عن - الحالة العامة للجهاز الحركي: عدم القدرة على المشي، أو الوقوف). - الوضعيات المعيبة وتحدد الحركة. - وجود علامات التهاب ( ألم ، تورم، إحمرار أو سخونة موضعية في أحد المفاصل أو أكثر. #### - الجلد، النسيج تحت الجلد، الشعر والأظافر: **Nervous system** - نسأل عن - الطفح - الحكة - تقصف الشعر والأظافر - و لون الجلد ### 4- السوابق المرضية ## Past medical History وهنا نستعرض: #### - السوابق المرضية الشخصية **Personal** : **History** - هل الإستشفاء للمرة الأولى؟ - الشكايات: مدة الإستشفاء، الإستقصاءات التشخيص والعلاج الدوائي أو الجراحي. - أهم الأمراض التي تعرض لها، الأمراض السارية، الأمراض التنفسية والانتانات الهضمية - التحسس الدوائي .. التسممات.. الرضوض. #### - السوابق العائلية والوراثية **Family and Hereditary** : **History** - ترتيب الطفل بين الأخوة (NP=N.Part)، وبين الحمول (NG=N.Gest) - حالة الأخوة الصحية؟ والأمراض المعروفة لديهم؟ - قياسات الأبوين: الطول، الوزن ( القرابة بينهما، زمرة الدم. - الأمراض العائلية (سكري، ضغط، أمراض إنتانية ... - الأمراض الوراثية: اعتلالات الخضاب، الحثل العضلي.. - ونسأل عن الوفيات وأسباب الوفاة .. وعند الضرورة ترسم شجرة العائلة الوراثية. ### 5- القصة الاجتماعية الاقتصادية ## (Socio-Economic History) - الظروف المعاشية: (الحالة الصحية للمسكن، مساحته؟ غرف الأطفال؟ عمل الأبوين... - الاجتماعية): وضع الأبوين، الأخوة، الثقافة، حسن العلاقة، الوضع العاطفي، السلوكي) ### 6- سير الحمل والولادة ## -VI - سير الحمل: مُدَّته: اهو مراقب أم غير مراقب؟، الأمراض الوالدية: أدواء طفحية؟) ، الأدوية أثناء الحمل؟. - الولادة: طريق الولادة: طبيعي - قيصرية) ؟ . - المجيء: قمي ،مقعدي مُعترض؟ - وجود عسرة ولادة أو لا ؟ وما هي العواقب التي تبعتها ؟ ( حدبة مصلية، ورم دموي، كسر ترقوة ...... - التداخلات: تألم جنين، ملقط جنين، محجم .(؟ - الحالة عند الولادة: - زرقة، شحوب، صراخ مبكر ؟ - یرقان، زلة .. اختلاج.. - الحاجة للإنعاش، وما هي قيم مشعر ابغار ؟ - قياسات الولادة: الوزن، الطول، محيط الرأس ### 7- قصة التغذية ## -VII - الرضاعة طبيعية أو بالزجاحة و ولمتى ؟ - بدء تنويع الغذاء: تاريخ إدخال الحليب، إدخال القمح ) ؟ - سن الفطام. - التزود بالفيتامينات المساعدة .vit. D3 vit vit..) أو الحديد أو حمض الفوليك - كيف كانت حالة التغذية قبل هذا الإستشفاء ؟ - وهل و كيف تغيرت خلال هذه الحالة المرضية الأخيرة؟ ### 8- التطور الجسمي ## Growth developmen VIII- - من حيث الوزن: فالطفل يضاعف وزن الولادة بعمر الشهر الخامس، ويبلغ ثلاثة أضعاف الوزن في نهاية السنة الأولى، وأربعة أضعاف في نهاية السنة الرابعة. - أما من حيث الطول: فيبلغ 75 سم نهاية السنة الأولى و 86 سم نهاية السنة الثانية. وبالنسبة لمحيط الرأس فيزيد 12سم خلال السنة الأولى ثم 2 سم خلال السنة الثانية و 1 سم خلال السنة الثالثة. ويسأل عن الإثغار وعلامات البلوغ حسب العمر. ### 9- التطور الروحي الحركي ## -IX - التطور الروحي: - الابتسامة - الجواب: شهر ونصف - الضحك: 23-3 - المكاغاة ش 4 - المقاطع الصوتية - الكلمة الأولى: ش 10-12 - جملة بكلمتين سنتان - التطور الحركي: - تثبيت الرأس للحظة عند الولادة. - ضبط الرأس ش 3-4 - الجلوس المستقل ش ..- - الإمساك الإرادي باليد ش 8-9 - الوقوف المستقل ش 10-12 - المشي المستقل ش .12-15 - سيطرة المصرات: ضبط الغائط (2) سنة)، ضبط البول (3) سنوات. ### 10- التلقيح ## vaccination - البرنامج الوطني للقاحات. - اللقاحات الإضافية # الفحص السريري ## Physical Examination يجب أن: - يكون فحص الطفل كاملاً شاملاً ودقيق. - يُراعى في تسلسل الفحص سن الطفل وظروفه النفسية والاجتماعية. - تخفف من مخاوف الطفل بمساعدة الأهل وذلك من خلال: - البدء معه باللعب والمقاربة المناسبة ليشعر أن الفحص غير مؤلم ولا ينتظره خطر لاحق. - وغالبا ما تبدأ بفحص جهاز التنفس والدوران وهو في حضن أمه ورأسه على كتفها. - نحاول تعرية الطفل من القسم الأكبر من ثيابه، للوصول إلى تقييم شامل ودقيق لحالة الطفل دون إثارة خوفه منذ البدء. - وتُجمع معظم المدارس على التسلسل التالي بعد إنجاز فحص التنفس والدوران في زمن الهدوء أو النوم..... ## التأمل أو المظهر العام ### (General appearance) - المظهر العام - إذ نقيم الحالة العامة هل هو بخير؟ هل هو متعب؟ متألم ؟ الوعي التجاوب ومدى تأثير المرض على حيويته؟) - وفي هذا الزمن تؤخذ القياسات إن سمح وضع الطفل أو يؤخر إلى آخر الفحص: الوزن، الطول، محيط الرأس .. حيث ستسجل في السجل الصحي وتسقط على مخططات النمو لاحقاً. - نجري التأمل و الفحص وفق التسلسل التالي: ## فحص الرأس والعنق ### Head & Neck - التأمل ويتم فيه الإجابة على السؤال: - هل الشكل متناسق؟ هل من سحنة خاصة ؟ - بفحص الرأس نتأمل: - السحنة، - التناظر بالنسبة للخط المتوسط، - ارتكاز الأذنين - ارتكاز الأشعار، - وتناسب الوجه مع الرأس، - انغلاق) دروز باكر، - صغر محيط الرأس)، - شكل الشعر وملمسه ) فقر دم)، - ليونة عظام القحف (خرع). - ونجري قياس محيط الرأس. ## الأذنان ### Ears - الشكل الخارجي للأذن: الموقع، الارتكاز المنخفض، والأمراض الوراثية)، - نواسير أمام وأسفل الأذن (كيسة (غلصمية)، - زوائد لحمية أمام الأذن مما) يستدعي اختبار السمع لاحقاً وإجراء إيكو للجهاز البولي) ... - ثم فحص حالة مجرى السمع وغشاء الطبل. ## الأنف ### Nose - شكل الأنف: فوهتي المنخر، الوترة، القرينات، التوعية (التحسس)، وجود جسم أجنبي ... ## العين ### Eyes - المظهر العام: - توافق النظر، قد يكون الحول فيزيولوجياً لدى الرضيع الصغير). - اتجاه الفرجة الجفنية، تثلث الصبغي ((21) - وذمة الأجفان الصباحية، تناذر التهاب الكبب والكلية. - كرة العين وجحوظها ( نشاط الدرق)، - ضغط كرة العين، - القرنية وكثافتها (الساد) وتقرحها، التهاب فيروسي). - شكل الحدقة وتفاعلها ... - الملتحمة واحتقائها، التحسس، فرط التوعية?. - تقدير أسواء الانكسار - وبفحص العنق نتحرى فيه: - عيوب الوضعة (الأجل). - كتل أو نواسير (ناسور) (غلصمي). - الغدة الدرقية (سلعة derقية). - نبضان الأوعية. - ضخامة العقد البلغمية. ## فحص الصدر ### Cardiovascular system جهاز الدوران والقلب - نتأمل: - الزرقة ) مركزية أم محيطية ) .. والدوران الجانبي.. - الأصابع الأيبوقراطية.. - وصدمة القمة (انتقال حركة القلب وفعاليته إلى جدار الصدر). - ونجس النبض في الأطراف العلوية والسفلية ونقدر صفاته: - كما نجس صدمة القمة، - تحدد موقعها ومساحتها وشدتها، - وهل هناك هرير Thrill (ارتعاش سنوري).. - نختبر زمن عودة اللون T.R. = Temps de Recoloration: يدل على قصور دوران محيطي إذا كان > 3 ثوان ). - قرع القلب: قلما نقرع القلب بعد تطور الإيكو) ولكن يبقى أساسيا من الناحية السريرية امام اشتباه انصباب تامور أو ضخامة عضلة قلبية - و يبقى إصغاء القلب زمناً هاماً في فحص جهاز الدوران ويحتاج لهدوء تام وخبرة مميزة .. نصغي إلى جميع البؤر .. ونتحقق من: - عدد النبض وانتظامه.. - الأصوات القلبية وخوارج الانقباض: هناك عدم انتظام جيبي فيزيولوجي عند الأطفال.. - ندقق في وجود أصوات إضافية (الصوت الثالث)، - وهل هناك من نفخات قلبية: نوعها، لحنها، موقعها، شدتها، انتشارها، علاقتها بالوضعة والجهد وععلاماتها الوظيفية..). - ولا ننسى في الحالات النادرة إصغاء الجمجمة (ناسور) شرياني وريدي ( أو إصغاء الكبد أو البطن (نفخة شريانية).. - و قياس الضغط (إن لم يكن قد أخذ في الأطراف العلوية ومقارنته بين الأيمن والأيسر - قناة شريانية كما يقارن مع ضغط الأطراف السفلية آفات الأبهر ... • يمكن أن نختم بالبحث عن اضطرابات وعائية أو دورانية مرئية في مساحة ما من الجسم وحمات وعائية بالوجه عدم تناظر طرفين علويين أو سفليين..). ## جهاز التنفس ### Respiratory System - نتأمل: الصدر: شكلا وتناسقا ) صدر الحمام، الصدر البرميلي، نعد مرات التنفس والطفل هادئ، جلد الصدر، الدوران الجانبي - عسرة التنفس: عدد مرات التنفس، وتقدير السحب: سحب فوق وتحت القص، سحب بين الأضلاع، الميزابة، صدر، بطن، حركة القبّان تظهر بعدم التوافق بين امتلاء الصدر الناقص التمدد وحركة البطن)، حركة خنابتي الأنف، الزرقة، هل الزلة شهيقية أم زفيرية؟. - بالجس: نتحرى الاهتزازات مع لحن البكاء أو التكلم: للرضع، لفظ 44 أو 99 (للكبار ) فنجد زيادة الاهتزازات (تناذر تكثف (رئوي أو نقص اهتزازات تمدد أو انتفاح - بالقرع: من الأمام والخلف إذ نحدد الوضاحة (رئة طبيعية أو فرط وضاحة (تمدد الرئة أو الأصمية تناذر) تكثف رئوي. - الإصغاء: يُجرى بشكل متناظر من الأعلى للأسفل، تحدد الزئير الحويصل وتناظره. - والخراخر الرئوية: ناعمة أو خشنة، فقاعية أو فرقعية وعلاقتها بالوضعة والسعال والعلاج الفيزيائي. ## فحص البطن ### The Abdomen - نتأمل: شكل البطن وحركته، الدوران الجانبي، السرة، الكتل، الفتوق. - نجس: البطن (جس سطحي وعميق ) . - البحث عن نقاط المية وتحديد درجة الألم. - جس الطحال (غير) مجسوس أو رأس طحال. - الكبد (1-2) سم أسفل حافة الأضلاع - الكليتين: يمكن جس الكلية بحجم قبضة الطفل تقريباً وخاصة النحيل). - نقرع: البطن وبوضعيات مختلفة، طبلية طبيعية؟ أم أصمية زائدة (؟). انصباب حر أم محجب ؟، قرع مشرك بالجس الاهتزازات). - إصغاء: البطن، تقدير الحركات الحوية ونشاطها .. نفخات وعائية ..). ## المنطقة الشرجية البولية التناسلية ### Rectal - Genitourinary Region - يكتسب فحص هذه المنطقة أهمية خاصة من خلال القرار الذي ينجم عن العيوب الملاحظة ولهذا يجب أن يتم مبكرا منذ عمر الوليد كانسداد الشرج ). - يراعى في هذا الفحص عمر الطفل و مرحلته النفسية والأسلوب التربوي للأسرة و المجتمع الذي ينتمى إليه. - و تحدد في هذا الفحص شكل الأعضاء التناسلية : - الذكر: - العضو الذكري، فوهة الإحليل ( طبيعية أم إحليل تحتي)، ضيق فوهة القلفة أو صماخ التبول على الحشفة ... - الخصيتان ( صفن) فارغ في جهة أو جهتين (؟) و هل تُجس الخصية في المغبن. - الأنثى : - حجم و شكل البظر و الأشفار .. الالتصاق الكاذب للشفرين ... - و في كلا الجنسين: نتحرى الفتوق الإربية، فوهة الشرج، الناسور حول الشرج، الاندفاعات الجلدية، التصبغات - الناحية العجزية العصعصية: تحري ناسور ناز أو أصم و قد نضطر لإجراء المس الشرجي، يجرى بالإصبع المناسبة لعمر الطفل و بكل لطف و هدوء بحضور أحد الوالدين وبعد اذنه . ## فحص الجهاز العصبي ### Nervous system - قبل الشهر الرابع تركز على المنعكسات الذاتية التي تختفي حتى الشهر السادس. - و بشمول الفحص نقيم: - الوعي: فتح العين العفوي عند الوليد، انطباع) تأمل وجه الأم على مسافة قصيرة - متابعة النظر عند الرضيع إلى الإدراك عند الأطفال الأكبر ووعي الزمان والمكان و المعرفة - الحس: حس الألم، اللمس و حس الوضعة. - التوازن: الوضعة، الوقوف، المشية، العلامات المخيخية. - فحص الأعصاب القحفية: ونمر على معظمها بفحص الرأس ). ## المقوية العضلية - الرضع: مركزية مقوية الرأس و الجذع و الحوض. - المحيطية مقوية الأطراف العلوية والسفلية. - الأطفال: فاعلة و منفعلة. - و ندرس فيها المنعكسات: - المنعكسات الوترية (الداغصي، العرقوبي و ذات الرأسين) - المنعكسات الجلدية البطنية - المنعكس الشرجي - المنعكس الأخمصي (بابنسكي) حيث يكون بالايجاب حتى السنة (32) ثم يماثل البالغين بعد السنة الرابعة. ## العضلات والعظام والمفاصل ### Muscles, Bones & Joints - فحص العضلات: قوامها (ضمور)، قوتها: ضعف أو اشتداد و هل هناك من تشوه ؟ - غياب خلقي الماضغة في الوجه الصدرية الكبيرة ... - فحص العظام: عيوب خلقية (غياب تشوه) أو مكتسبة، علامات خرعية، عقابيل كسور. - العمود الفقري و تشوهاته: الحوض، الأضلاع والمشاشات (الخرع) و الألم العظمي إن وجد. - كيسات، التهاب، خباثة). ## فحص المفاصل - شكلها و حركتها: رخاوة، يبوسة أو تورم، احمرار و نركز على فحص الورك لدى الوليد و الرضع بكل لطف و دقة. - ثم نقيس: إضافة إلى الطول المأخوذ في القياسات الروتينية) قياس القطعة العلوية / القطعة السفلية و تناسبهما. وتخف مع العمر). - القطعة العلوية من قبة القحف إلى أسفل العصعص. - القطعة السفلية من ارتفاق العانة إلى أسفل كعب القدم ## الجلد ، النسيج تحت الجلد، الشعر والأظافر: ### Skin, Subcutaneous tissue, Hair, Nail - الجلد: لون الجلد: شحوب (فقر) (دم)، يرقان (ارتفاع) البليروبين)، زرقة (نقص (02). - الاندفاعات الجلدية: طفح حماحي نقطي إنتان فيروسي). طفح حماحي مبرغل (حمى (قرمزية). طفح حمامي بقعي (تحسس). - فرفرية: موضعة بالوجه قياء أو سعال). معممة بالجذع و الأطراف نقص صفيحات. - الكدمات: موضعة بالأطراف السفلية غالبا الفرفرية التأقانية. معممة بالجسم عموما نقص صفيحات.