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Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 3: SÍNDROMES Y DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO Prof. Dr. Francisco J. Vaz Leal 3.1. BASES GENERALES DE LA EVA...

Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMA 3: SÍNDROMES Y DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO Prof. Dr. Francisco J. Vaz Leal 3.1. BASES GENERALES DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA ESQUEMA Entrevista clínica psiquiátrica. Historia clínica psiquiátrica. Examen del paciente. Síndromes psicopatológicos. Diagnóstico y clasificación en Psiquiatría. * Los apartados señalados son los que vamos a ver en este tema. Si un paciente tiene como único síntoma delirios, no podremos catalogarlo como un trastornopsicótico (es un síntoma aislado). Pero si tiene delirios, alucinaciones, retracción social importante y ajuste social deficitario, ya sí estaríamos hablando de un síndrome psicótico (es un síndrome, un conjunto de síntomas). En definitiva, los síntomas aislados no tienen valor, pero sí cuando serelacionan con otros síntomas. Debemos de ser capaces de identificar los síntomas e integrarlos dentro de una estructura síndrómica, ya que solamente a partir de ahí podremos llegar a un diagnóstico y establecer un adecuado tratamiento. 3.2. SÍNDROMES PSICOPATOLÓGICOS Síndromes neurocognoscitivos. Síndromes psicóticos. Síndromes asociados al consumo de sustancias. Síndromes afectivos. Síndromes de ansiedad. Síndromes somatomorfos. Síndromes de disfunción alimentaria. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA SÍNDROMES NEUROCOGNOSCITIVOS Síndrome demencial: alteración fundamentalmente de las funciones cognitivas (memoria, atención, capacidad de cálculo), de manera más o menos uniforme. Síndrome de delirium: oscilaciones en el nivel de conciencia, desorientación, delirios, alucinaciones, etc. Síndromes focales: - Síndrome frontal (relacionado con la conducta): desinhibición, risa infantil… - Síndrome parietal. - Síndrome occipital. - Síndrome temporal. - Síndrome límbico (relacionado con la afectividad): indiscreción. Síndrome de agitación psicomotriz: suele ser una urgencia en la que tenemos que sedar un poco al paciente. Otros síndromes asociados a afectación cerebral: - Síndrome de afectación del sistema reticular ascendente. - Síndrome de afectación de los núcleos de la base: relacionado con el parkinsonismo. - Síndrome de afectación del sistema nervioso autónomo. Síndrome orgánico de la personalidad: relacionado con traumatismos, intervenciones quirúrgicas, etc. SÍNDROMES PSICÓTICOS Síndrome alucinatorio. Síndrome delirante. En el delirio es característica la alteración del nivel de consciencia. Síndrome de pasividad: el sujeto siente incapacidad de defensa frente al mundo, piensa que los demás pueden leer sus pensamientos, que pueden obligarle a hacer cosas, que meten ideas en su cabeza, que paran su pensamiento… en definitiva, manifestaciones que aparecen en la esquizofrenia. Síndrome catatónico. Síndrome negativo. SÍNDROMES ASOCIADOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS Síndrome de dependencia. El sujeto cada vez necesita mayor cantidad de la sustancia que consume para regular su equilibrio. Síndrome de abstinencia. Cuadro grave que tiene que ver con la interrupción brusca del consumo. Dependiendo de la sustancia que consuma, tendrá una morfología u otra. SÍNDROMES AFECTIVOS (DEL HUMOR) Síndrome maníaco. Se caracteriza por euforia, hiperactividad… Síndrome depresivo. Es característica la tristeza y la pérdida de interés. 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA SÍNDROMES DE ANSIEDAD Síndrome de ansiedad/angustia. Estado de activación y alteración del sujeto. La ansiedad es un trastorno generalizado en el que la persona le cuesta relajarse, dormir… son síntomas más leves. La angustia es un trastorno de ansiedad paroxístico. Síndrome obsesivo-compulsivo. El sujeto considera absurdo aquello que le obsesiona: objetos, música… pero no es capaz de reprimirlo. Síndrome fóbico. SÍNDROMES SOMATOMORFOS Síndrome de somatización múltiple. Síndrome hipocondríaco. Síndrome neurasténico. Sensación de cansancio, falta de fuerza… Síndromes de conversión y disociación. Síntomas que sugieren una enfermedad neurológica o médica convencional para que no se le encuentra ninguna causa. SÍNDROMES DE DISFUNCIÓN ALIMENTARIA Síndrome de restricción alimentaria. Cuadro específico: - Anorexia nerviosa Síndrome de ingesta compulsiva. Cuadros específicos: - Bulimia nerviosa. - Trastorno por atracón. 3.3. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA Como hemos mencionado antes, debemos tratar de identificar los síntomas, agruparlos en síndromes y llegar al diagnóstico de una entidad nosológica (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno obsesivo- compulsivo…). Para ello utilizamos habitualmente manuales de diagnóstico. * De aquí en adelante voy a poner primero lo que él dice de cada apartado y luego las clasificaciones correspondientes, que básicamente son listas infumables que yo ni me leería, es solo para que sepáis dónde se sitúa cada tipo de trastorno dentro de la CIE y el DSM. LISTA DE CÓDIGOS CIE-10 La CIE es la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros problemas de la salud. Esta es la CIE-10. El capítulo V está dedicado a los trastornos mentales y del comportamiento, dentro de los cuales hay diferentes grupos. 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA II C00-D48 Neoplasias I A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias III D50-D89 Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y otros trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad IV E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas V F00-F99 Trastornos mentales y del comportamiento VI G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso VII H00-H59 Enfermedades del ojo y sus anexos VIII H60-H95 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides IX I00-I99 Enfermedades del sistema circulatorio X J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio XI K00-K93 Enfermedades del aparato digestivo XII L00-L99 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo XIII M00-M99 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo XIV N00-N99 Enfermedades del aparato genitourinario XV O00-O99 Embarazo, parto y puerperio XVI P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal XVII Q00-Q99 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas XVIII R00-R99 Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados XIX S00-T98 Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa XX V01-Y98 Causas extremas de morbilidad y de mortalidad XXI Z00-Z99 Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud XXII U00-U99 Códigos para situaciones especiales CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS MENTALES (CIE 10) Por ejemplo, entre los grupos mencionados anteriormente está la esquizofrenia. También lostrastornos mentales orgánicos, trastornos por consumo de sustancias, etc. F00-F09 Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos. F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicótropas. F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes. F30-39 Trastornos del humor (afectivos) F40-49 Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos. F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. F70-79 Retraso mental. F80-89 Trastornos del desarrollo psicológico. F90-98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F99 Trastorno mental sin especificación. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO Y TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES (F20-29) Dentro del apartado de la esquizofrenia, encontramos diferentes subtipos. F20 Esquizofrenia. - F20.0 Esquizofrenia paranoide - F20.1 Esquizofrenia hebefrénica. - F20.2 Esquizofrenia catatónica. - F20.3 Esquizofrenia indiferenciada. - F20.4 Depresión post-esquizofrénica. - F20.5 Esquizofrenia residual. - F20.6 Esquizofrenia simple. - F20.8 Otras esquizofrenias. - F20.9 Esquizofrenia sin especificación. F21 Trastorno esquizotípico. F22 Trastornos de ideas delirantes persistentes. - F22.0 Trastorno de ideas delirantes. - F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes. - F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificación. F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios. - F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia. - F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia. - F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico. - F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes. - F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios. - F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación. F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas. F25 Trastornos esquizoafectivos. - F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco. - F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo. - F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto. - F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos. - F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificación. F28 Otros trastornos psicóticos no orgánicos. F29 Psicosis no orgánica sin especificación. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS MENTALES (DSM-5) Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: - Trastorno esquizotípico (de la personalidad). - Trastorno delirante. - Trastorno psicótico breve. - Trastorno esquizofreniforme. - Esquizofrenia. - Trastorno esquizoafectivo. - Trastorno psicótico inducido por sustancias / medicación. - Trastorno psicótico debido a otra afección médica. - Catatonía: o Catatonía asociada a otro trastorno mental (especificador de catatonía). o Catatonía asociada a otra afección médica. o Catatonía no especificada. - Otro trastorno del espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico. - Trastorno del espectro de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico. 6 Prof. Dr. Francisco J. Vaz Leal Entrevista e historia clínica son dos elementos diferentes pero que muchas veces van unidos. En la entrevista pretendemos obtener información más general, desestructurada… y en la historia buscamos datos concretos que nos permitan llegar a un diagnóstico. En la entrevista clínica se ponen las bases para establecer una buena relación con el paciente. Por su parte, la historia clínica incluye realizar un examen del paciente en lo relativo a las funciones básicas. Debemos valorar el aspecto general, el nivel de conciencia, la forma de hablar, la presencia de síntomas psicóticos… Posteriormente, englobamos toda la información obtenida dentro de un síndrome y a partir de ahí establecemos un diagnóstico y proponemos un tratamiento. OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA El principal objetivo es establecer una buena relación terapéutica entre médico y paciente, por lo que necesitamos: Debemos obtener información necesaria para: Hacer un diagnóstico. Comprender a la persona que padece la enfermedad. Comprender sus circunstancias personales. Proporcionar información al paciente sobre: Su enfermedad. El pronóstico de su enfermedad. El tratamiento de su enfermedad. 1 En resumen, en la entrevista obtendremos información sobre qué le pasa al paciente y también sobre sus circunstancias personales. Por tanto, tenemos que ver no solo la enfermedad del paciente, sino la forma en la que la expresa. Cada paciente va a tener una expresión de la enfermedad, aunque esta sea la misma. No podemos limitarnos a buscar la enfermedad sin estudiar al paciente porque cada uno tiene unas circunstancias y necesidades específicas. Además, es muy importante informar al paciente acerca de su enfermedad. Ningún paciente debería irse de la consulta sin saber todo lo necesario. Debemos explicárselo con claridad para que no intente obtener esa información por otros medios, y tenemos que informarle sobre el pronóstico y el tratamiento, tanto sobre los efectos beneficiosos como los adversos. PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA ENTORNO FÍSICO DE LA ENTREVISTA Comodidad: debe ser un sitio tranquilo, sin ruidos, en el que no haya intromisiones. Privacidad: el entorno de la entrevista debe ser privado, ya que, si le preguntamos al paciente sobre temas importantes en presencia de otras personas, a lo mejor no nos responde. En Psiquiatría es fundamental que haya el menor número de profesionales sanitarios en la consulta (dependiendo del tipo de trastorno psiquiátrico, ya que por ejemplo si es un paciente violento, es conveniente que haya más de una persona). El caso es que, por regla general, hay que evitar la masificación en la consulta. Por ejemplo, en el caso de las interconsultas, algunos médicos van a ver al paciente a la planta correspondiente, lo ven en la propia cama, muchas veces con su compañero/a de habitación al lado, permaneciendo de pie, etc. De esta manera es difícil establecer un buen contacto con el paciente. Sin embargo, si fijamos la cita con el paciente y pedimos que el celador lo traslade a la consulta, crearemos un entorno más cómodo y con más privacidad. CONTACTO INICIAL CON EL PACIENTE Hacer que sea posible evitar el contacto visual directo: el contacto visual forma parte de nuestra comunicación. Los médicos que miran a los ojos a sus pacientes son mejor valorados por estos (mejora la relación médico-paciente), sin embargo, el contacto ocular mantenido puede resultar molesto y generar tensión. Para ello debemos tener en cuenta la reacción del paciente, ya que si aparta la mirada o mira para abajo es porque se siente incomodado (por ejemplo, los pacientes psicóticos pueden sentirse analizados y crear un delirio si se les mira fijamente). En la consulta debemos colocar las sillas en posición oblicua, para que la mirada no esté siempre centrada frente a frente con el paciente. Evitar estar en una posición más alta que el paciente: debemos colocarnos a la misma altura que el paciente para crear un ambiente de igualdad. 2 Llamar al paciente por su nombre: debemos preguntarle al paciente cómo se llama y cómo quiere que le llamemos. Además, dependiendo de la edad y la cultura, le hablaremos de usted o le tutearemos. Presentarse uno mismo: aunque nuestro nombre esté en la puerta de la consulta o en nuestro identificador, no cuesta nada decirle nuestro nombre. Explicar en qué consiste la entrevista: debemos explicarle al paciente que solo vamos a hablar con él/ella un tiempo determinado y que al final, si tenemos claro lo que le pasa se lo vamos a explicar y si no es así, lo citaremos para otro día para seguir con las entrevistas. Por ejemplo, cuando trabajamos con el equipo de trasplantes, nos llegan pacientes con cirrosis que han sido enviados al psiquiatra y no saben muy bien la razón, por lo que debemos explicarles que hay que valorar una serie de aspectos como es su capacidad para tomar decisiones. Otras veces tenemos que asegurarnos de que el paciente ha comprendido en qué consiste el proceso de su enfermedad y explicárselo de una forma sencilla con el fin de tranquilizarlos. ANAMNESIS INICIAL Iniciar la entrevista con preguntas abiertas (“¿qué le pasa?”). Evitar en la medida de lo posible: - Las preguntas cerradas (si/no). - Las preguntas dirigidas (en las que se insinúa la respuesta). Pedir aclaraciones o ejemplos para estar seguros de la respuesta. A medida que progresa la entrevista hay que ir manteniendo un equilibrio entre preguntas abiertas y cerradas, estas últimas con el fin de obtener información más específica. * Por ejemplo, si un paciente viene y dice que duerme mal, debemos preguntarle a qué hora se mete en la cama, cuánto tarda en dormirse, si está cansado al día siguiente… Es decir, no tenemos que conformarnos con lo que el paciente nos dice, sino que tenemos que incitarle a hablar. * También podemos utilizar las propias palabras del paciente para inducirle a explicar y a dar detalles. Por ejemplo, si el paciente dice que tiene depresión, podemos preguntarle: cuando una persona tiene depresión está muy triste, ¿le ocurre eso? Cuando dice que tiene depresión, ¿qué es exactamente lo que le pasa? 3 COMUNICACIÓN NO VERBAL Hay una parte de la comunicación que es la comunicación verbal (lo que decimos, lo que nos dicen…) y otra que es la comunicación no verbal (los gestos que hacemos, cómo nos movemos, el tono que le damos a cada frase…). Generalmente la comunicación no verbal es la que de alguna manera indica cómo debe ser entendida la comunicación verbal, por eso se le conoce como metacomunicación. Debemos prestar atención a los mensajes no verbales procedentes del paciente y también a nuestra propia comunicación no verbal, intentando utilizarla positivamente en el curso de la entrevista, como un elemento favorecedor. * Otro punto a recordar es que el ordenador es un elemento distorsionador de la comunicación. Podemos anotar en una hoja los datos que nos parezcan necesarios y posteriormente cuando el paciente haya abandonado la consulta pasarlos al ordenador. PREGUNTAS EMBARAZOSAS Y PENSAMIENTOS SUICIDAS No evitar nunca las preguntas que puedan resultar difíciles o embarazosas. Nunca hay que olvidar preguntar sobre la existencia de pensamientos suicidas. - No debemos preguntarlo de entrada (¿usted quiere suicidarse?), sino con delicadeza (por ejemplo: hay personas que cuando están tristes piensan incluso que la vida no vale la pena, ¿a usted le pasa eso?) - Si la respuesta es positiva, podemos preguntar: ¿pero lo piensa muy a menudo? ¿lo piensa seriamente o son cosas que se le pasan por la cabeza sin más? ¿cuándo lo piensa no le da miedo? ¿y qué es lo que ha pensado hacer? En definitiva, debemos pregunar cómo tiene pensado hacerlo y si tiene armas en casa. Es muy importante que esto quede reflejado en la historia clínica por cuestiones legales. Hay que transmitir una actitud de confianza y de esperanza, pero siempre basada en posiciones realistas. No debemos engañar al paciente. CIERRE DE LA ENTREVISTA Antes de terminar la entrevista hay que preguntar al paciente si desea contar alguna cosa que no se haya mencionado o hacer alguna pregunta. Es muchas veces en este momento cuando el paciente nos cuenta la información útil o realiza alguna pregunta. El paciente debería salir de la consulta con una idea de su problema adaptado a su situación y capacidad de comprender. También hay que proporcionarle una idea adecuada de los diferentes métodos de tratamiento, de las ventajas e inconvenientes de cada uno, de tal manera que pueda tomar una decisión (en caso de que tenga conservada su capacidad de juicio). 4 ACOMPAÑANTES Si el paciente acude acompañado a la consulta: Se le debe preguntar si desea que el acompañante esté presente en la entrevista. Debemos pedir permiso al paciente para hablar con el acompañante. Debemos pedir la opinión del acompañante. PACIENTES QUE GENERAS DIFICULTADES Los pacientes que generan más dificultades especiales: - Pacientes ansiosos - Pacientes retraídos - Pacientes charlatanes - Pacientes hiperactivos - Pacientes confusos - Pacientes no colaboradores - Pacientes con mutismo/estuporosos - Pacientes con discapacidad intelectual - Pacientes de otras culturas - Pacientes que hablan otro idioma La historia clínica es el registro sistemático de la información obtenida sobre el paciente. PRINCIPIOS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA ESQUEMA Personalidad. Datos de afiliación. Consumo de tóxicos. Motivo de consulta. Historia personal. Historia del problema actual. Examen del paciente (psicopatológico). Antecedentes familiares. Diagnóstico y plan de tratamiento. Antecedentes personales. Enfermedades previas. DATOS DE AFILIACIÓN Nombre. Ocupación. Edad. Número de hijos. Sexo. Derivación a la consulta. Estado civil. 5 MOTIVO DE CONSULTA Para ello utilizaremos las tres preguntas hipocráticas: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye? Recogerlo utilizando las propias palabras del paciente. Utilizar comillas si se trata de palabras textuales. No es lo mismo que el paciente diga “me duele la cabeza” a que nos diga “tengo cefalea fronto-occipital” o que diga “tengo un dolor de cabeza que me está matando y no sé si voy a poderlo aguantar”. En el primer caso el paciente describe sus síntomas de una forma objetiva, en el segundo caso es posible que haya estado buscando en internet y el tercer caso indica que el paciente tiene poca tolerancia al sufrimiento o lleva mucho tiempo con dolores. Es decir, en todos los casos se dice lo mismo pero de forma diferente. Si no estamos seguros de haberlo comprendido bien, hacer un resumen y comentarlo con el paciente para comprobarlo. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL Detalles acerca del inicio y evolución del problema que motiva la consulta: Comienzo (¿Desde cuándo?) Evolución (¿Cómo ha ido?) Factores que acentúan o hacen disminuir los síntomas. Estrategias abordadas hasta el momento para la solución del problema. Muchas veces la solución adoptada por el propio paciente agrava todavía más el problema. ANTECEDENTES FAMILIARES Estructura de la familia de origen del paciente. Debemos preguntarle al paciente con quién vive, qué hace cada uno de sus familiares, cuál es su sistema de apoyo… En Psiquiatría y en Medicina en general hay un factor negativo que es el estrés. Por ejemplo, una persona hipertensa con estrés en el trabajo, con un familiar conflictivo y con dificultades económicas, estará mucho peor que un hipertenso sin estos problemas. Y en contra hay un factor positivo o protector, que es el apoyo social, es decir, los pacientes que dispongan de una persona que les proteja y en quien puedan confiar estarán mucho mejor que una persona que esté sola. Enfermedades psiquiátricas o hereditarias que afecten o hayan afectado a otros miembros de la familia. Algunas enfermedades se caracterizan por tener un componente genético. 6 ANTECEDENTES PERSONALES Debemos preguntar sobre: Antecedentes médico-quirúrgicos y psiquiátricos. Alergias a fármacos y otros datos clínicos de interés. Consumo de alcohol o tóxicos. Personalidad habitual del paciente. Es decir, cómo era el paciente en el periodo previo a la enfermedad. Estos datos los puede facilitar el informante externo. Por ejemplo, si el paciente viene con una depresión tenemos que preguntar si se trata de una persona triste continuamente o si es una persona alegre y últimamente se encuentra peor. HISTORIA PERSONAL Embarazo y nacimiento. Esto es muy importante sobre todo en los niños. Suelen ir con los padres, los cuales dan información más precisa. Debemos preguntar si hubo algún problema como por ejemplo un trauma obstétrico. Desarrollo temprano. Situaciones de carencias efectivas, malos tratos… las cuales favorecen la aparición de trastornos psiquiátricos en la vida adulta. Infancia. Colegio y educación superior. Hasta cuándo estudió, por qué lo dejó, relaciones a esa edad... Trabajo. Historia menstrual. Sobre todo en relación con los trastornos afectivos y de ansiedad que tienden a empeorar en la fase luteínica del ciclo o en el posparto. La prevalencia de la depresión en las mujeres es el doble que en hombres y muchos problemas de tipo depresivo aparecen en fases específicas como el postparto o la menopausia, reflejando la importancia de las hormonas sexuales en algunos casos. Relaciones sexuales. Matrimonio/hijos. Circunstancias sociales. EXAMEN, DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Identificación de síntomas, síndrome/s y entidades clínicas: debemos identificar los síntomas y tratar de englobarlos en síndromes para así poder determinar la entidad clínica que padece el paciente. Esto es importante, ya que, por ejemplo, la ansiedad forma parte de muchos síndromes. No siempre obtendremos el diagnóstico en la primera entrevista 7 Plan de tratamiento: debemos elaborar un plan de tratamiento que debemos comentar con el paciente, explicando su duración y sus efectos adversos. COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE Y SUS FAMILIARES Sobre el diagnóstico: - Cuál es el diagnóstico: Explicar en función de las capacidades de los pacientes. - Qué grado de certeza tenemos. - Qué pruebas son necesarias todavía o qué información necesitamos. - Qué va a suponer el diagnóstico para la vida del paciente, si va a influir en su vida diaria, si va a tener que estar yendo continuamente al hospital… - Qué puede haber influido para que el trastorno aparezca. Sobre el tratamiento: - Cuál es el programa de tratamiento y en qué medida va a ayudar al paciente y su familia. - Qué fármacos o tratamientos psicológicos o psicosociales van a ser adoptados. - Si hay necesidad, o no, de hospitalización y/o de adoptar medidas legales Sobre el rol de los profesionales y de la familia: - Qué hará el psiquiatra, con qué frecuencia verá al paciente. - Qué harán otros miembros del equipo asistencial. - Cuál será el papel del médico de familia. - Qué pueden hacer los miembros de la familia para ayudar Sobre situaciones de urgencia: - Qué riesgos existen, qué probabilidad hay de que se produzcan y en qué medida pueden ser evitados. - Cuáles pueden ser los signos de alarma tempranos. - Qué hacer en una situación de urgencia y quién debe ocuparse de manejar la situación 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TEMAS 5: EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Profesor Francisco J. Vaz Leal 5-6.1. EXAMEN DEL PACIENTE Cuando se realiza la exploración física se hace de forma sistemática siguiendo siempre el mismo esquema (generalmente de arriba a abajo); en psiquiatría igual. Existen una serie de áreas de valoración que debemos estudiar para el examen de un paciente, aunque no es necesario ser exhaustivos ni llevar este orden, ya que puede haber circunstancias que hagan necesario que evaluemos antes otros aspectos: 1. Aspecto general. 2. Conciencia. 3. Psicomotricidad. 4. Lenguaje. 5. Humor (estado de ánimo). 6. Pensamiento. 7. Percepción. 8. Función cognitiva. 9. Capacidad de introspección. 10. Personalidad 5-6.2. ASPECTO GENERAL El aspecto general del paciente nos puede dar mucha información sobre lo que le sucede. Desde que el paciente está sentado esperando a entrar en consulta hasta que sale, podemos obtener una idea sobre la posible patología. Es muy importante salir a recibir a los pacientes antes de que estos entren en la consulta, puesto que podemos obtener numerosos datos: cómo camina, si viene acompañado, … Una vez el paciente entre en nuestra consulta es muy importante tener en cuenta: Expresión facial. Ej: Si el paciente viene riéndose y dando voces puede ya ponernos en la pista de un episodio maníaco, y si viene triste, llorando, puede ponernos en la pista de una depresión. 1 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Postura. Ejemplos: - El sujeto depresivo, estará doblado, encogido. - El paciente maniaco, por el contrario, se presentará eufórico, enredando con los objetos, moviéndose mucho. - Un paciente psicótico posiblemente no nos mire a nosotros. - Un paciente con alucinaciones de repente se calla, vemos cómo está absorto en su mundo. - Etc. Vestimenta y aseo. Hay una serie de convenciones sociales que hacen que lo habitual sea un determinado tipo de indumentaria, y la vestimenta puede estar en concordancia o no con la situación del paciente. Ejemplos: - Los pacientes depresivos tienden a descuidar su higiene. - Un sujeto con personalidad histriónica intentará llamar nuestra atención vistiendo de una forma llamativa o provocativa. Sudoración. Por su asociación con la ansiedad. Signos de tensión. Cuando el paciente aprieta los dientes, los puños... Adaptación de la conducta a la situación de la consulta. Ver si el paciente saluda, tipo de relación que nos propone... Ejemplos: - Un paciente maniaco tiende a estar pasivo. - Un niño hiperactivo no parará quieto en todo el tiempo de consulta. - Un paciente desinhibido suele estar alegre durante toda la entrevista a pesar de que los sucesos que cuente no lo sean. 5-6.3. NIVEL DE CONCIENCIA El nivel de conciencia es lo primero que valoramos en una exploración. Existen numerosos instrumentos para valorar la misma, como por ejemplo la escala de Glasgow. Muchas veces no es necesario explorarlo porque lo vemos simplemente con mirar al paciente. Vamos a distinguir dos tipos de alteraciones: o Trastornos cuantitativos: ▪ Elevación del nivel de conciencia. ▪ Disminución del nivel de conciencia. 2 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA o Trastornos cualitativos: ▪ Trastornos de la amplitud de la conciencia. ▪ Trastornos productivos de la conciencia. ▪ Trastornos de la orientación. ▪ Alteraciones del yo: - Yo corporal. - Yo psíquico. - Yo personal. Aunque debemos destacar que a lo largo del día nuestra conciencia tiene algunas variaciones. ELEVACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Vamos a distinguir dos entidades: hipervigilia e hiperfrenia. HIPERVIGILIA Vivencia de la claridad de la conciencia. La sensación que nos da al ver al sujeto es que percibe muchos estímulos al mismo tiempo. Una persona normal establece una serie de filtros que le ayudan a clasificar los estímulos en más o menos importantes; por ejemplo, cuando estamos viendo la tele o leyendo un libro, el filtro de estímulos se eleva para centrarnos en esa actividad, tanto, que incluso puede entrar alguien en la habitación y quizá no nos demos cuenta. En los estados de hipervigilia este filtro está muy disminuido y el paciente considera igual de importantes todos los estímulos, está siempre alerta. Esto es muy característico en el paciente maniaco. Este estado aparece en: ▪ Intoxicaciones por drogas, sobre todo las que producen hiperestimulación o hiperexcitación (ANFETAMINAS). ▪ Tumores que afectan a zonas del núcleo reticular ascendente (encargado de controlar el nivel de vigilia). ▪ Pacientes maniacos: son sujetos que duermen poco y están muy pendientes de todo. HIPERFRENIA Nivel de hipervigilia extremo, pues se trata de un estado de conciencia máximo. El paciente estaría en una situación de éxtasis y es típico de un sujeto maniaco, de forma que no mantiene contacto con un estímulo de forma continuada, sino que salta. 3 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Aparece en las mismas situaciones que la hipervigilia, pero en unos niveles más exagerados: ▪ Consumo de sustancias estimulantes. ▪ Cuadros de tipo maniaco. DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA Estos estados aparecen por ejemplo en trastornos que afectan al sistema nervioso central o por el consumo de depresores del SNC. Se diferencian los siguientes niveles: 1. Obnubilación: Debilitamiento ligero de la conciencia. Por ejemplo, cuando estamos a punto de quedarnos dormidos mientras vemos una película. 2. Somnolencia: Tendencia al sueño. 3. Sopor: Son necesarios estímulos intensos para despertar al sujeto. 4. Coma: Es imposible despertar al paciente. Esquema de los trastornos CUANTITATIVOS de la conciencia: TRASTORNOS CUALITATIVOS TRASTORNOS DE LA AMPLITUD DE LA CONCIENCIA 1. Estrechamiento de la conciencia: - Predomina una parte de la conciencia en detrimento de otras. - Ejemplo: imaginaos una persona viendo una película, y echan una cortina que tapa los laterales de ella, solo se vería la parte central, eso es lo que le pasa a algunas personas; hay sujetos que focalizan su atención en una parte y no prestan atención a lo demás. 4 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 2. Estados crepusculares: - Alteración de la conciencia donde el sujeto está más pendiente de sus vivencias interiores que del entorno. - Se puede mantener la actividad que se estaba realizando (conducir, trasladarse a otro lugar…) aparentemente de forma normal. - El episodio se ve seguido de amnesia. - Se llama así porque el crespúsculo es la disminución de la intensidad de los estímulos, y eso es lo que le pasa a la conciencia. - Ejemplo: cuando vas conduciendo y vas pensando en tus cosas, y cuando te das cuenta ya no sabes si has pasado o no tal cruce o tal ciudad, pero no lo recuerdas, es como si hubieras estado desconectado del exterior, pero manteniendo la conducción. TRASTORNOS PRODUCTIVOS DE LA CONCIENCIA 1. Síndrome de la puesta de sol: - Se produce una desestructuración de la vida psíquica del sujeto, con intranquilidad, confusión, agitación. - Puede llegar a aparecer actividad alucinatoria o delirante. - Suele aparecer por las tardes, cuando disminuye la luz y los estímulos externos, de ahí su nombre (síndrome de la puesta de sol). Suele afectar a personas mayores, con deterioro cognitivo, a veces precediendo a la enfermedad de Alzheimer o en sujetos hospitalizados. - Es una de las teorías que sirve para el explicar el miembro fantasma: persona que le amputan un brazo y sigue sintiéndolo, esto es porque continuamente el cerebro está oponiendo estímulos a aquellos que nos vienen de fuera, haciendo que los estímulos internos permanezcan y los de fuera desaparezcan. Por tanto, apoya que cuando los estímulos externos se reducen, los internos aumentan. - Ejemplo: paciente con una hepatopatía que había tenido episodios de encefalopatía, actualmente con pequeños estados de somnolencia, y por las tardes se desconectaba del entorno, como si estuviera desorientado, preguntando donde estaba. Hay muchos pacientes hospitalizados con un deterioro cognitivo leve que al ingresar en el hospital por la noche se alteran, hacen episodios de delirum. Generalmente la tendencia al tratamiento es apagar la luz para que se serene, pero esto es peor, porque los estímulos internos cobran mayor relevancia. 5 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ALTERACIONES DEL YO CORPORAL 1. Anosognosia: - Consiste en la negación por parte del individuo de una parte de su cuerpo dañada (el sujeto actúa como si esa parte no existiese) debido a un daño cerebral (accidentes vasculares, infartos…). - En algunos casos, el paciente reconoce verbalmente la existencia del problema, pero actúa como si este no existiera (anosodiaforia). A. Hemiasomatognosia: pérdida de la noción del hemicuerpo contralateral a la lesión afectado en hemipléjicos. B. Síndrome de Anton-Babinski: hemiplejia izquierda (por lesión en hemisferio derecho), con anosognosia de dicha hemiplejia. Suele cursar con ceguera cortical (existencia de lesiones en la zona occipital) que es negada por el sujeto, es decir, el ciego ve una luz muy difusa, pero no tiene capacidad visual ninguna. Estos pacientes actuan como si vieran, por ejemplo: un paciente que entra se choca con la mesa y dice “jolin me poneis las cosas en medio”, actúa como si viera, pero no es consciente de que no tiene capacidad visual. ALTERACIONES DEL YO PSÍQUICO 1. Conciencia del yo: - Todos reconocemos nuestro yo corporal (vemos una foto y sabemos quienes somos nosotros), pero dentro de la parte psíquica, esa misma identidad se relaciona con nuestra personalidad, forma de ser… con nuestra parte mas psicológica. Aparen fenómenos en relación con el yo: A. Despersonalización: vivencia de extrañeza ante sí mismo. Ejemplo: sujeto mira sus manos y las ve raras, tiene un sentimiento de extrañeza como si las viera por primera vez y no fueran suyas. B. Desrealización: vivencia de extrañeza ante el entorno. Ejemplo: personas con crisis paroxísticos de ansiedad tienen la sensación de estar en un teatro, de estar viendo una película, como si la realidad no fuera real. 6 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Ha metido esto aquí, pero supongo que lo estudiaremos en los temas relacionados con la memoria: *Hay otros fenómenos que se estudian en relación con la memoria que se denominan paramnesias. Son alteraciones del recuerdo, el deja vu (experiencia ya vista) y el deja vecu (experiencia ya vivida), el sujeto tiene la sensación de que teniendo una experiencia por primera vez ya lo ha vivido más veces. Existe la experiencia contraria, que es la que más se puede conducir con la desrealización, el jamais vu, es decir, el sujeto frente a una situación conocida tiene la sensación de que es la primera vez que lo ve (lo nunca visto habiéndolo visto). Aquí la alteración tiene que ver con la memoria, puede estar relacionado con un recuerdo falseado o la negación de un recuerdo, mientras que en la desrealización tiene más relación con el entorno y son difíciles de distinguir. Puede aparecer en los trastornos de ansiedad, en la esquizofrenia… * 2. Unidad del yo: - Perdida del sentimiento de unidad, el sujeto experimenta que esta perdiendo parte de él. - Desdoblamiento o disolución del yo: sujeto experimenta que se está rompiendo, desdoblando. - Relacionado con la psicosis, esquizofrenia. 3. Identidad del yo: - Inseguridad acera de quién se es. 4. Demarcación del yo: - Dificultad en diferenciar entre yo y no-yo. El sujeto siente que es invadido. - Relacionado con la psicosis, esquizofrenia. A. Apersonificacion: delirios de influencia y de atribución a los demás de lo que se dice o se piensa. B. Transitivismo: convicción de que los demás experimentan los sentimientos o actos propios. Es el sentimiento que tiene el sujeto de que los demás pueden entrar dentro de su mundo. Es como si tuviéramos una frontera física (piel) y una psíquica (qué es nuestro y qué no). estos sujetos pueden hacer viviencias delirantes, como si le invadieran su frontera psíquica, teniendo una sensación de terror en sus primeros episodios psicóticos. 5. Imagen de sí mismo: alteración en el modo en que uno se percibe. 6. Energía del yo: “Yo débil” y actitud insegura hacia sí mismo. De los malos malos: 7 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ALTERACIONES DEL YO PERSONAL De aquí no ha dicho nada, os pongo lo del tocho, aunque es un resumen de lo ya explicado. El yo personal corresponde a la unidad “yo corporal + yo psíquico” y sus alteraciones tienen como consecuencia la aparición de: Vivencia del cuerpo disociado: El cuerpo es vivido como algo ajeno a uno mismo, de forma que funciona como si no pudiésemos controlarlo. Mi cuerpo no es mío y no puedo manejarlo. Vivencia del yo ausente de alma: Mantenimiento exclusivo de la vivencia del cuerpo, el cuerpo se ha quedado limitado a lo material (desvitalización del yo). El paciente cree que le han robado el alma, su interior, y esto le hace tener una gran angustia y ansiedad (características de los cuadros psicóticos en sus etapas iniciales). Lo diferenciamos de la perdida de unidad del yo porque ahí el yo psíquico se separaba dentro de el mismo, aquí se separa el yo psíquico del yo corporal. Experiencia del yo como roto y escindido: El cuerpo es vivido como fragmentado. Desdoblamiento del yo: Se acompaña de heautoscopia (alucinación reduplicativa de "ver el propio cuerpo a una distancia"), de personalidad alternante, vivencias de transformación e incluso de sensación de inexistencia. 8 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRASTORNOS DE LA ORIENTACIÓN Muy presentes en las demencias. Se define como la pérdida de la capacidad de situarse correctamente en el espacio, tiempo, y consigomismo, por ello se explora la orientación en: Tiempo: ¿Qué día es? ¿En que mes del año estamos? ¿Qué hora es aproximadamente? Espacio: ¿Dónde se encuentra? ¿En que planta/habitación está? Respecto a la propia identidad (de sí mismo y de los objetos del entorno): ¿Cómo se llama? ¿Dónde vive? ¿A qué se dedica? Generalmente cuando hay una alteración de la orientación, la perdida va en dirección de la imagen, es decir, lo que es más fácil es desorientarse en relación con el tiempo, después en relación con el espacio, y por último en relación con la identidad. Esto que estamos viendo son síntomas que englobaremos en síndromes y luego estableceremos un determinado diagnóstico y tratamiento. El problema de la gente que busca en internet es que se queda en lo sintomático, no pasa a lo sindrómico que es lo que se supone que controla el médico, es decir, la capacidad de poner ese síntoma aislado en relación con otros síntomas. Por ejemplo, paciente que experimenta episodio de despersonalización que está en relación con la ansiedad, si exploramos y no existen síntomas psicóticos, hacemos un electroencefalograma y el registro es normal… pues este episodio está dentro de un síndrome de ansiedad, si por el contrario, el episodio de despersonalización ha tenido lugar con crisis de ausencias, o el paciente ha tenido una caída, y en el electroencefalograma hay alteraciones del trazado, podria ser epilepsia y el tratamiento serian antiepilépticos, si el paciente ha tenido este episodio de despersonalización acompañado de delirios, pues será una psicosis, y el tratamiento se vera acompañado de antipsicóticos. Por tanto, un mismo síntoma en función de con que otros síntomas aparece (síndrome) es lo que nos llevara a un diagnostico u otro y a un tratamiento u otro. 9 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 5-6.4. PSICOMOTRICIDAD La psicomotricidad la podemos observar desde que el paciente entra en la consulta. Desde el punto de vista cuantitativo, tenemos un estado en el que la motricidad esta aumentada, y otros estados en la que la motricidad esta disminuida. 1. La psicomotriz esta aumentada en la agitación psicomotriz: es un cuadro bastante inespecífico y tiene que ver con muchísimas patologías, puede estar producida por trastornos de ansiedad, patologias cerebrales, psicosis, etc. Suele verse en urgencias. 2. La psicomotriz puede estar disminuida en distintos niveles: a. Enlentecimiento psicomotor: el sujeto habla y reacciona más despacio, muy típico de la depresión. Normalmente cuando nos hacen una pregunta hay un periodo de latencia en el que reflexionamos y hacemos una pausa para dar una respuesta, en estos casos la latencia esta aumentada. b. Inhibición psicomotriz: estado en el que el enlentecimiento se hace aún más intenso, el sujeto prácticamente no se mueve. c. Catatonia: es el caso extremo donde la inmovilidad es absoluta, incluso llegando a la rigidez. AUMENTO DE LA PSICOMOTRICIDAD AGITACIÓN PSICOMOTRIZ La agitación psicomotriz es un síndrome inespecífico de etiología variable. Se caracteriza por la existencia de: - Ansiedad. - Hiperactividad motora sin finalidad. - Riesgo de auto o heteroagresion: se ve mucho en urgencias, teniendo que contener a algunos pacientes debido a su agitación, ya que se corre el riesgo de autoagredirse o agredir a los demás. 10 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA DISMINUCIÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD ENLENTECIMIENTO PSICOMOTRIZ En el enlentecimiento psicomotriz existe: - Ralentización de las funciones psíquicas y motoras. - Disminución de la expresividad facial y corporal. - Menor concentración y atención: nos responde a lo que le hemos preguntado y al rato nos pregunta que era lo que le habíamos preguntado. - Disminución de la reactividad al ambiente. - Disminución del lenguaje espontáneo. INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ La motricidad está prácticamente abolida. Es un cuadro de estupor que puede tener diversas causas: - Neurológico. - Depresivo. - Catatónico. - Reactivo o psicógeno. CATATONIA La catatonia tradicionalmente ha sido asociada a la esquizofrenia, tal que en la clasificación de la esquizofrenia se incluía una forma catatónica, centrando su sintomatología en el área motora. El DSM5 ha sacado la catatonia y la considera una categoría independiente, con una forma que puede estar en relación con la esquizofrenia, mientras que la CIE-11 si incluye la catatonia en su clasificación. Por tanto, en la CIE-11 toda la catatonia es esquizofrenia y en el DSM 5 solamente una parte de la catatonia es esquizofrenia. La catatonia es la disminución de la actividad psicomotriz que se traduce en diversas manifestaciones clínicas: Catalepsia (flexibilidad cérea): conservación de la postura en una posición forzada. Se habla de flexibilidad o rigidez cérea porque estos pacientes están rígidos, pero si hacemos un esfuerzo, podemos conseguir que el paciente se doble, y cuando lo soltamos se mantienen en la posición que los hemos dejado, recuerda a como si dobláramos una vela de cera. Al doblar al paciente, la resistencia es continua, a diferencia de la resistencia en rueda dentada relacionada con la enfermedad del Parkinson. Estos pacientes se ven muy poco ya que actualmente se identifica la patología y se pone tratamiento antes de que llegue a este estado. 11 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Estereotipias: son conductas repetitivas y automáticas sin ninguna finalidad (verbal, postural y cinética). o Se llevan a cabo siempre de la misma manera. o Aparecen cuando el sujeto se altera y le sirven para tranquilizarse. o Pueden ser suprimidas por un estímulo sensorial o la distracción. o Ejemplos: en un niño autista, si le decimos que se esté quieto y no se mueva, se altera y aletea los brazos o se chupa el dedo. Otros ejemplos son balancear el tronco, morderse las uñas, dar palmas… y verbales como repetir mucho una palabra (“Caramba caramba caramba”). Manierismos: son estereotipias motoras más complejas y más raras. Son movimientos o posturas adoptadas repetidamente de carácter idiosincrático o bizarro. o Suelen ser típicos de cada individuo. o Son de breve duración. o Ejemplos: realizar una reverencia cuando saluda, caminar contorsionándose, expresiones mímicas extrañas, escritura con muchas florituras…) Obediencia automática: cooperación exagerada con el examinador. o Ejemplo: paciente que le dices “pase y siéntese”, y el paciente va corriendo a la silla y se sienta inmediatamente. A veces ocurre al contrario, llamado negativismo es como una desobediencia automática, en el ejemplo anterior, en vez de sentarse se quedaría de pie, o si le dices que levante la mano derecha, levanta la izquierda. Ambitendencia: es la inseguridad que impide terminar los actos. Es la impresión que transmiten algunos pacientes de que quieren hacer dos cosas contrarias al mismo tiempo. Por ejemplo: estoy delante de una silla, me acerco y hago como que me siento, pero no me siento, como si me arrepintiera. Hay un término muy utilizado que es ambivalencia pero que esta relacionado con los sentimientos, por ejemplo: quiero a una persona pero no la puedo soportar. Ecofenómenos: o Ecolalia: el paciente actúa como si fuera eco, y repite las últimas palabras que hemos dicho. Por ejemplo: entra el paciente en la consulta y le decimos “pase y sientese”, y el paciente repite “sientese, sientese, sientese”. o Ecopraxia: el paciente repite nuestros movimientos como si estuviera en un espejo. o Ecomimia: el paciente repite nuestros gestos. Hocico o morro catatónico: consiste en mantener fruncidos los labios. 12 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Pacientes de Kraepelin de la Morro catatónico Flexibilidad cerea época en la que había catatonia OTRAS ALTERACIONES Acatisia: estado de inquietud motora, dificultad para mantenerse sentado, generalmente inducida por fármacos. Acinesia/Hipocinesia: término utilizado para el enlentecimiento general y pobreza de movimientos. Acinesia es cuando no hay ningún movimiento, normalmente se utiliza hipocinesia. Apraxia: es la dificultad para completar actividades complejas que requieran secuenciación. Estas se pueden explorar en el mini mental test, normalmente se les da 3 instrucciones seguidas, por ejemplo, le decimos al paciente “coja el papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la mesa”, y vemos si el paciente entiende las instrucciones y si es capaz de realizar la secuencia. Atetosis: son movimientos lentos con retorcimiento de las extremidades. Balismo: son movimientos proximales amplios y a menudo violentos, con “lanzamiento” de los miembros. Aparecen en alteraciones neurológicas. Convulsiones: movimientos bruscos e incontrolables de la musculatura voluntaria. Corea: movimientos rápidos, involuntarios e irregulares de la musculatura voluntaria. 13 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Discinesia: movimientos rápidos, involuntarios e irregulares de la musculatura involuntaria, que afectan sobre todo a la musculatura orofacial, la más frecuente es sacar la lengua. Relacionado con la ingesta de fármacos. Distonía: contracción sostenida e involuntaria que dura al menos unos segundos y mantiene una posición anómala. Aparece en relación con fármacos como los antipsicóticos con un potencial dopaminérgico importante (1º generación). Espasmo: contracción muscular brusca e involuntaria que suele afectar a la musculatura de los ojos. Obstrucción (Blocking, Sperrung): interrupción brusca de un movimiento antes de terminarlo. Parkinsonismo: cuadro general caracterizado por el temblor, rigidez y bradicinesia/acinesia. Temblor: movimientos rítmicos, involuntarios y regulares alrededor de un punto fijo. Tics: movimientos rápidos, afectando a un grupo muscular, espasmódicos e involuntarios. Hay dos tipos de tics: motóricos y verbales. Cuando se unen los dos tenemos el síndrome de la Tourette. Sorry por los márgenes amigos, es para que se vea bien. 14 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA 5-6.5. LENGUAJE Es muy importante en la exploración del paciente porque es la vía de acceso al interior del sujeto. No podemos acceder al pensamiento del paciente, si este no nos lo cuenta, como, por ejemplo, en el caso de que esté sufriendo un a un delirio. Los datos que tenemos son aquellos que el paciente nos cuenta. La función de lenguaje se puede explorar a muchos niveles, pudiendo valorar:  Alteraciones del leguaje: Cantidad. Intensidad (volumen). Tono. Ritmo. Iteración: que aparezcan los contenidos una y otra vez. Modo de expresión. Comprensibilidad (significado). Voz. Habla.  Trastornos del lenguaje. ALTERACIONES DE LA CANTIDAD DEL LENGUAJE o Mutismo: - Ausencia del lenguaje. - Para que aparezca el paciente debe haber adquirido el lenguaje, es decir, hablaba, pero ha dejado de hacerlo. - Puede ser absoluto o selectivo, siendo este último frecuente en niños. - También aparece en pacientes depresivos o en cuadros catatónicos. o Empobrecimiento del contenido del lenguaje: - El paciente utiliza cada vez menos términos (frecuente de la discapacidad intelectual). - Asociado a empobrecimiento del pensamiento. Lo vemos en fases tardías de la esquizofrenia o en otras enfermedades neurodegenerativas. o Logorrea/verborrea: - Producción verbal excesiva. - Lo consideramos el extremo al mutismo. - Típico de pacientes maniacos. 15 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ALTERACIONES DE LA INTENSIDAD DEL LENGUAJE (VOLUMEN) o Aumento de la intensidad: El paciente habla con un volumen alto. Típico de la manía. o Disminución de la intensidad: Disminución del volumen. Se ve en pacientes con depresión. ALTERACIONES DEL TONO DEL LENGUAJE El tono del lenguaje se produce gracias al contenido emocional. Distinguimos así: o Aprosodia: Ausencia de modulación. Por ejemplo, para que nos hagamos una idea, es la voz que tiene el traductor de google o un GPS. Se trata de un lenguaje plano, típico de pacientes psicóticos. o Disprosodia: Modulación inadecuada del tono. En condiciones normales adaptamos el tono para destacar las partes más importantes del lenguaje y en las partes menos relevantes solemos reducir el tono. Aquí hay una discordancia en el tono, también muy común en pacientes psicóticos. ALTERACIONES DEL RITMO DEL LENGUAJE AUMENTO DEL RITMO o Taquifemia o taquifasia: - Aumento de la velocidad. - Típico del paciente maniaco en el que observamos que habla mucho y muy rápido, pudiendo resultar muy molesto. - Verborrea y taquifasia suelen darse al mismo tiempo en este tipo de pacientes. - En correlación con un lenguaje acelerado, aparece un pensamiento acelerado (traquipsiquia). o Presión del habla: - Urgencia por hablar continuamente, que da lugar a un lenguaje difícil de interrumpir. - Se habla de forma atropellada y no se llega a comprender. - Los sujetos hablan como si les faltase el tiempo para decir aquello que desean. - Típico de pacientes con esquizofrenia. ACLARACIÓN (TOCHO): normalmente cuando hablamos solemos llevar un hilo conductor que nos permite mantener una conversación, aunque empecemos hablando, por ejemplo, de unas vacaciones en la playa y la conversación termine sobre muebles de Ikea. (jeje). Esto no nos parece incoherente porque probablemente ha habido un punto de unión entre unos temas y otros, es decir, podemos seguir un rastro. 16 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Esta forma de usar el lenguaje nos demuestra que nuestro cerebro está funcionando por procesos asociativos.  El paciente maniaco presenta un pensamiento saltígrado (va de un tema a otro) y muy rápido (taquifemia) aunque manteniendo cierto esquema asociativo, solo que, en este caso, la asociación no se hace por el contexto, sino por palabras, por ejemplo: “Los políticos no quieren subirnos los impuestos lo que quieren es subirnos los cuartos, los cuartos de baño de este sitio son muy bonitos”. Es un lenguaje incoherente, pero presenta cierto grado de asociación.  El paciente esquizofrénico tiene este proceso asociativo disgregado, es decir, pasa de un tema a otro de una forma rápida, con nerviosismo y con urgencia por hablar (presión del habla) pero sin ningún tipo de rastro que seguir y de una forma incoherente (a diferencia de la manía)  En la práctica clínica estas dos formas de lenguaje son muy difíciles de diferenciar porque en ocasiones pueden aparecer indistintamente en las dos patologías. Por eso a veces es muy complicado saber si se trata de un cuadro maniaco o de una esquizofrenia. DISMINUCIÓN DEL RITMO o Bradifemia o bradifasia: - Lentificación del habla. - Típica de la depresión. - En este caso se correlaciona con un pensamiento lento (bradipsiquia). o Aumento de la latencia de la respuesta: - La latencia de respuesta es el tiempo que pasa desde que formulamos una pregunta hasta que el paciente nos responde, en este caso, este periodo está aumentado. - Típico de trastornos depresivos. - Podría considerarse el antónimo a la “presión del habla”. OTRAS ALTERACIONES DEL RITMO o Habla interrumpida o rota: - Los sujetos de pronto dejan de hablar, correspondiéndose estas interrupciones con un bloqueo en el pensamiento. - Este tipo de habla es característica de pacientes psicóticos, de hecho, muchas veces aparecen ciertos elementos psicóticos, ej: El paciente afirma que deja de hablar porque hay una voz que le ha dicho que deje de hacerlo. - Propio del trastorno esquizoide donde los sujetos hacen una interpretación delirante de estas paradas, afirmándonos que su pensamiento “se ha interrumpido” y por ello han dejado de hablar. o Disfemia o espasmofemia: Sinónimos de tartamudez, es decir, repetición de la primera sílaba de una palabra. 17 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRASTORNOS ITERATIVOS DEL LENGUAJE El paciente tiende a repetir cuando habla, es decir, se vuelve reiterativo. Este tipo de trastorno del lenguaje es típico de trastornos psicóticos como la esquizofrenia o de trastornos obsesivos. Dependiendo de la parte afectada o los bloques lingüísticos utilizamos un término u otro. o Perseveración: - Reiteración o repetición persistente de ideas o temas. - Tendencia a hacer descripciones muy minuciosas dando detalles irrelevantes, puede llegar a ser muy desesperante. - Puede aparecer en pacientes obsesivos, en cuadros de deterioro cognitivo, también en pacientes con psicosis y en algunos casos de depresión (tendencia a la perseveración de ideas de culpabilidad, fracaso...) o Verbigeración: - Repetición persistente de las mismas palabras o frases, o incluso da la misma respuesta a diferentes preguntas. Ej. Le preguntamos “¿Qué tal?” y nos responde “todo muy bien”, a la pregunta de “¿A que has venido?”, también nos responde “todo muy bien”. - Perseveración limitada a las palabras y frases. o Palilalia o estereotipia verbal: - Repetición involuntaria y espasmódica de palabras. - Con la repetición aumenta la velocidad y disminuye el tono. - Es frecuente en pacientes con esquizofrenia que repiten palabras o frases cortas como si fuera un TIC. o Coprolalia: - Forma de palilalia en la que se utilizan palabras obscenas o malsonantes. - El prototipo es la enfermedad de Tourette que consiste en la asociación de tics motores generalmente con tics verbales, adquiriendo muchas veces la forma de coprolalia. o Logoclonía: - Repetición incesante y espasmódica de una sílaba, habitualmente colocada al final de una palabra. Ej: “Cuando ando, siempre ando, vagando, ando…” - Aquí el problema reside en que repiten las sílabas o palabras del final. o Ecolalia: - Repetición a modo de eco de las palabras del interlocutor. - Se considera uno de los síntomas de la catatonia (ecosíntomas), producida en cuadros psicóticos, en los que el paciente repite lo que nosotros le decimos literalmente. 18 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA TRASTORNOS DEL MODO DE EXPRESIÓN El contenido del lenguaje puede estar también alterado. o Circunstancialidad: - Tendencia a dar vueltas para expresar una idea, alejándose de lo que se pretende transmitir, aunque el sujeto no pierde la línea directriz. - Por ejemplo: si le preguntas como está, empieza a contarte algo del pasado antes. Vamos lo que viene siendo enrollarse como una persiana. - Típico de pacientes obsesivos, aunque también puede aparecer en pacientes psicóticos, pero en estos casos van a introducir elementos anómalos a sus historias. - Cabe destacar que los circunloquios que empleamos en nuestro lenguaje diario pueden ser completamente normal dependiendo de las situaciones, por ejemplo, cuando damos muchos rodeos para pedirle dinero a nuestros padres. o Lenguaje prolijo: - Tendencia a cargar el discurso con detalles innecesarios, ideas no relevantes. - Se observa en pacientes obsesivos. o Lenguaje vago: - Imprecisión en el contenido, sin que quede clara la idea central. - Contrario a lenguaje prolijo, ya que no se dan datos. - Esto es más típico de pacientes psicóticos que obsesivos. o Tangencialidad: - Las respuestas no se corresponden con las preguntas del interlocutor, a veces sin que la respuesta guarde relación alguna con la pregunta (pararrespuesta). - (TOCHO). Síndrome de Ganser: descrito principalmente en pacientes que estaban presos en la cárcel. Su síntoma más característico eran las pararrespuestas, pero en este caso las respuestas que dan a la pregunta (preguntas muy sencillas) son muy próximas a la respuesta verdadera, tratando de simular algún trastorno patológico para salir cuanto antes de la cárcel. Por ejemplo, son las cuatro de la tarde, le preguntamos qué hora es y él dice las cuatro de la mañana, no está alejado de la realidad lo que nos da una pista de que realmente puede saber la respuesta verdadera. o Descarrilamiento o asociaciones laxas: se producen saltos o deslizamientos en el discurso, aunque se suele conservar la lógica. o Circunloquio: cuando hablamos se dan rodeos para explicar algo que se podría decir de forma más breve (puede ser sinónimo de “circunstancialidad”). o Parafasias: deformación o sustitución de las palabras. Se dan en procesos degenerativos, aunque también en situaciones normales y corrientes. Pueden ser: 19 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA - Fonémicas: “Cuando me acuesto, apoyo la cabeza en la aldomada”. - Semánticas o verbales: “Cuando me acuesto, apoyo la cabeza en la baranda”. Es decir, se sustituye por otra palabra. o Perífrasis de uso: se sustituye la palabra por su función, apareciendo muchas veces en pacientes con afasias. Igual que las parafasias aparecen en personas con demencia u otros procesos degenerativos, pero pueden aparecer en el lenguaje cotidiano diario. ALTERACIONES DE LA COMPRENSIBILIDAD (SIGNIFICADO) DEL LENGUAJE o Neologismo: - El paciente crea palabras nuevas. - En la psicosis es muy frecuente, por eso a veces es difícil entender a pacientes esquizofrénicos. o Paralogismo o simbolismo: - Utilización de palabras existentes, pero dándoles un significado diferente. - Por ejemplo, cambia la palabra silla por mesa. o Glosomanía: - El paciente habla y no le entiende nadie. - Producción verbal que carece de todo valor comunicativo. o Glosolalia y criptolalia: - “Creación” de un lenguaje propio con sintaxis y significado también propio. - Ej: Dr. Vaz tuvo el caso de una niña que tenía autismo y que combinaba sílabas para crear palabras nuevas que utilizada como su propio idioma. o Lenguaje disgregado: - Discurso carente de idea directriz. - Tiene relación con la pérdida del rumbo del lenguaje, relacionándose con el descarrilamiento. - Podría considerarse una forma leve de glosomanía, puesto que el grado extremo sería no entender nada de lo que habla. o Lenguaje incoherente: - Es un lenguaje incompresible y disgregado que no cumple con las leyes sintácticas ni gramaticales. - La falta de coherencia puede tener relación con un fallo en la gramática o en el sentido de la frase. o Paragramatismo o parasintaxis: Falta de coherencia gramatical. o Asintaxia o lenguaje telegráfico: Eliminación de elementos sintácticos. 20 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA o Intoxicación por la palabra: - Utilización de la palabra adecuada para referirse a un objeto, utilizándola posteriormente para hacer referencia a otros. - Empieza utilizando una palabra que está en contexto, pero a partir de ahí la repite sin tener sentido. - Es propio de trastornos de tipo degenerativo. - Por ejemplo, “me levanto por la mañana cuando suena el despertador, voy a la cocina y meto las tostadas en el despertador”. TRASTORNOS DE LA VOZ o Afonía/disfonía: - Afectando a la intensidad, tono y timbre. - Se diferencia de la afasia en que en esta la incapacidad para desarrollar el lenguaje reside en los centros cerebrales, mientras que la afonía está relacionada con el aparato fonador. ALTERACIONES DEL HABLA o Disfemia o tartamudez: Repetición de sílabas o dificultad para pronunciar algunas de ellas. o Dislalia: - Incapacidad para producir algunos fonemas, muy común en la infancia y que puede persistir en la edad adulta (ej: pego en lugar de perro). - Ejemplito again: El profe tenía un paciente que, tras varias consultas, descubrió que de pequeño no era capaz de decir el sonido -rr- (“perro”). Una vez salió a leer en voz alta en clase y todos sus compañeros se rieron de él. A partir de este proceso traumático elimino de su lenguaje todas las palabras con ese sonido. - Es típico de pacientes que están en tratamiento con antipsicóticos. o Disglosia: - Incapacidad para articular algunos fonemas por problemas en los órganos fonatorios. T - Tiene más relación con la cavidad oral, por ello, se relaciona mucho con procesos inflamatorios de la lengua o faringe. o Disartria: - Caracterizado también por problemas para articular algunos fonemas, pero más relacionado con la musculatura fonatoria (como las cuerdas vocales). - Frecuente con la toma de antipsicóticos. 21 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA ALTERACIONES DEL LENGUAJE o Afasia: Problemas para la expresión, comprensión, denominación y repetición del lenguaje. - Afasia motora o de Broca: Lesión en el área frontal o de Broca. El paciente tiene mala fluidez, y no puede repetir palabras. Sí tiene comprensión. - Afasia sensitiva o de Wernicke: Lesión temporal. El paciente tiene buena fluidez, aunque sigue sin poder repetir. No tiene comprensión. o Agrafia: Dificultad para utilizar el lenguaje escrito. o Alexia y dislexia: Problemas para la lectura. 5-6.7. HUMOR Cuando hablamos de humor nos referimos al estado de ánimo. Puede tener relación con el dipolo tristeza-alegría, pero hay otras patologías por establecimiento persistente del humor. HUMOR 1. Maníaco: Euforia, taquipsiquia, hiperactividad psicomotriz, irritabilidad... 2. Depresivo: Tristeza, apatía, anhedonia (incapacidad del sujeto por disfrutar de cosas de las que antes sí disfrutaba)... NOTA: Debemos tener en cuenta que la tristeza de la depresión es muy diferente al sentimiento de tristeza que las personas sanas podemos experimentar en ciertos momentos a lo largo de la vida. Sin embargo, es el concepto más parecido que tenemos para referirnos a la depresión, por lo que lo llamamos así. 3. Ansioso: Ansiedad, angustia... Lo habitual es que pacientes con ansiedad tengan un cierto grado de depresión, y viceversa. 4. Irritable: Conducta verbal irascible, agresividad... El paciente maniaco se relaciona con este tipo de humor. 22 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA AFECTO Cuando hablamos de afecto nos referimos al contenido emocional. El afecto también empaña el lenguaje, es decir, aunque el mensaje sea el mismo, la forma de expresarlo, es decir, el metamensaje, marca la diferencia. Ej: No es lo mismo decir “ya está bien” en tono enfadado cuando alguien te está molestando, que decírselo en tono cariñoso a tu novio cuando quiere mamoneo, claramente todos sabemos de qué estamos hablando. o Indiferencia afectiva: - Incapacidad para experimentar sentimientos. - Típico de pacientes psicóticos. o Inadecuación afectiva o paratimia: - Respuesta afectiva no adaptada al contexto. - La situación puede ser complemente contradictorio al tono empleado en la conversación, por ejemplo, el sujeto nos puede estar contando algo muy trágico con una sonrisa en la cara. o Alextimia: - Incapacidad para expresar verbalmente los afectos. - Es la base de muchos trastornos psicosomáticos (enfermedades digestivas, vasculares, dermatológicas…), en la que los sujetos no expresan sus emociones y no son capaces de descifrar su estado de ánimo. “Se tragan sus problemas” y agravan la enfermedad. o Neotimia: Estados afectivos inusuales, por ejemplo, éxtasis. 5-6.6. PENSAMIENTO Tenemos acceso al pensamiento a través del lenguaje del paciente. Por tanto, las categorías y alteraciones del pensamiento serán equivalentes a las del lenguaje. Dentro de las alteraciones del pensamiento distinguimos dos niveles o dimensiones: el curso del pensamiento y el contenido del pensamiento. Es decir, cómo es el pensamiento y qué pensamos. CURSO DEL PENSAMIENTO En relación con el curso del pensamiento encontramos alteraciones formales del curso del pensamiento y alteraciones en el control del pensamiento. Tomando a modo de metáfora la imagen de un coche que va por una carretera, el curso del pensamiento se correspondería con el trazado de la carretera, mientras que el control del pensamiento tiene que ver con la capacidad de mantener el vehículo (pensamiento en este caso) dentro de unos límites determinados. 23 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Alteraciones formales del curso del pensamiento: - Cuantitativas: o Negativas. o Positivas. - Cualitativas. Alteraciones en el control del pensamiento: - Trastornos iterativos. - Trastornos de la propiedad del pensamiento. ALTERACIONES FORMALES DEL CURSO DEL PENSAMIENTO A) ALTERACIONES FORMALES CUANTITATIVAS Negativas: - Pensamiento inhibido: bradipsiquia. Por ejemplo, en la depresión el lenguaje está lentificado, al igual que el pensamiento (como hemos dicho anteriormente se correlacionan). El sujeto deprimido plantea que habla muy despacio, le cuesta mucho pensar, los pensamientos llegan a su cabeza muy lentamente… - Mutismo: inhibición del habla. En el mutismo generalmente no hay interrupción del pensamiento, se supone que el sujeto sigue pensando, lo que no hace es comunicar. - Pensamiento bloqueado: interrupción brusca. Si le preguntamos al paciente por qué ha dejado de hablar nos dice que es porque ha dejado de pensar. - Concretismo: dificultad para la abstracción. Tendencia del sujeto a utilizar un lenguaje concreto, sin capacidad para la generalización. - Pensamiento perseverante: persistencia de las operaciones mentales más allá de su utilidad. El pensamiento perseverante lo podemos ver en los trastornos obsesivos, el sujeto vuelve una y otra vez sobre los mismos temas. - Pensamiento estrechado: pobreza y persistencia en los temas. - Pensamiento divagatorio: tendencia al circunloquio. El paciente no va a lo concreto, da vueltas. - Pensamiento tangencial: pérdida del hilo conductor, falta de respuesta clara a lo que se pregunta. - Pensamiento prolijo: predominio de lo accesorio, el paciente está pensando en los detalles. - Pensamiento circunstancial: suma de los dos anteriores. Positivas: - Pensamiento acelerado: taquipsiquia. Es característica de la manía. Los sujetos maniacos cuentan que le vienen muchos pensamientos a la cabeza (hablan rápido porque piensan rápido, o suponemos que piensan rápido porque están hablando rápido). - Pensamiento saltígrado o ideofugal: sin pausas, se desvía continuamente de su meta. Es una especie de pensamiento arboriforme que consiste en que el sujeto va continuamente cambiando de tema (como una ardilla que va saltando de una rama a otra de un árbol) pero hay una conexión entre ellos. Aparece una exagerada capacidad asociativa, saltando de una idea a otra con excesiva facilidad, o incluso pueden aparecer asociaciones de ideas 24 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA por asonancia de palabras (el solo sonido de una palabra provoca una asociación con otra palabra fonéticamente parecida) o por cambio en el sentido de una palabra, o también por estímulos externos (mobiliario de la habitación, etc.). Suele ser un pensamiento taquipsíquico y también es característico de la manía. - Pensamiento incoherente: incomprensibilidad. Es la dificultad de la otra persona para entender lo que está diciendo el enfermo y es característica de la esquizofrenia. B) ALTERACIONES FORMALES CUALITATIVAS - Pensamiento tumultuoso: avalancha de ideas que inundan la conciencia del sujeto. - Pensamiento disgregado o desorganizado: concepto global, que incluye falta de lógica, fragmentación, deformación (neologismos, paragramatismos, glosolalia…), etc. Es un pensamiento que no está bien estructurado y suele acompañarse también de un lenguaje desorganizado. Es típico de la esquizofrenia. ALTERACIONES EN EL CONTROL DEL PENSAMIENTO A) TRASTORNOS ITERATIVOS - Rumiación: persistencia de ideas que ocupan la conciencia del sujeto. Es una forma de obsesión pero sin la característica de la absurdidad. Las obsesiones son recurrentes y el sujeto las considera absurdas e intenta luchar contra ellas pero no lo consigue, sin embargo, la rumiación es la tendencia a darle vueltas a las cosas y aparece también en las preocupaciones, no solo en las obsesiones. En resumen, es un fenómeno típico de sujetos obsesivos y el término se aplica tanto para las ideas obsesivas como para las preocupaciones. - Ideas obsesivas: contenidos egodistónicos que irrumpen en la conciencia a pesar de la voluntad del sujeto para eliminarlas. El sujeto las tiene involuntariamente, se ponen a pensar en algo y no son capaces de dejar de darle vueltas. - Compulsiones: conductas repetitivas y estereotipadas destinadas a eliminar la angustia generada por los pensamientos obsesivos. Tienen el objetivo de manejar las obsesiones. * Ejemplo: una obsesión sería el pensar continuamente que van a entrar en nuestra casa a robar y van a matarnos. Compulsión sería el levantarse a comprobar la puerta un número determinado de veces para asegurarse de que está bien cerrada (por ejemplo, se dicen “me levanto 5 veces y me duermo). Le sirve al paciente para calmarse de su obsesión, por lo menos durante un breve periodo de tiempo. B) TRASTORNOS DE LA PROPIEDAD DEL PENSAMIENTO - Intervención o control del pensamiento: el sujeto vive sus pensamientos como dirigidos desde el exterior. Es decir, cree que los demás llevan sus pensamientos a donde quieren. Característico de la esquizofrenia. - Robo e interceptación del pensamiento: el sujeto explica sus bloqueos afirmando que los pensamientos le han sido robados. Característico de la esquizofrenia. - Imposición e inserción del pensamiento: el sujeto vive sus pensamientos como impuestos. 25 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA - Sonorización del pensamiento: el sujeto percibe de forma sonora sus pensamientos. Escucha por ejemplo a sus vecinos del piso de arriba hablando de lo que él dice o piensa. - Lectura del pensamiento: convicción de que los demás pueden acceder a los propios pensamientos. - Difusión del pensamiento: convicción de que los pensamientos fluyen fuera de la propia mente y pueden ser conocidos por los demás. * En relación con el curso del pensamiento pensaremos sobre todo en la esquizofrenia y en los trastornos obsesivos. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO A) DELIRIOS (IDEAS DELIRANTES) Son el elemento principal, el prototipo de alteración del contenido del pensamiento. Es importante diferenciarlo del delirium (alteración del estado de alerta o vigilancia). Un delirio es una idea que se repite y que va contra la lógica. El sujeto llega a una conclusión sin tener elementos de juicio y además es inamovible, aunque tenga datos en contra los va a descartar ya que está convencido de que lo que dice es cierto. Puede estar basado en una idea real pero no se apoya en datos reales, no se basa en datos que justifiquen el pensamiento del sujeto. De alguna manera va en contra de la probabilidad y las creencias culturales reales. A diferencia de la alucinación, el sujeto en el delirio tiene una percepción correcta de la realidad, pero saca conclusiones no adaptadas a la misma. Por ejemplo, un paciente nos cuenta que le persiguen por la calle. Esto puede ser cierto o no, ya que existe la posibilidad de que efectivamente estuvieran perisiguiéndole. Sin embargo, si dice que le perseguían porque es un agente secreto de la CIA y tiene acceso a información importante, ya nos suena más raro. Otro ejemplo es el delirio de celos: si un paciente nos cuenta que su mujer le engaña porque está todo el día fuera, llega tarde a casa, no quiere cuentas con él… posiblemente esté en lo cierto, pero si nos dice que piensa eso porque su mujer a veces se acerca la ventana y roza la cortina para dar a entender a su amante que está abajo que él está en casa y no puede acercarse, pensaremos en un delirio. En definitiva, a veces es difícil distinguir entre si el delirio es verdadero o no. TIPOS DE DELIRIOS (con ejemplos de frases representativas) Perjuicio: “Todo el mundo va contra mí, quieren hacerme daño”. El sujeto está convencido de que los demás quieren causarle daño. Autorreferenciales: “Entro en un bar y los demás me miran y se ponen a hablar de mí”. El sujeto piensa que los demás hablan de él, normalmente en cuanto a aspectos negativos. 26 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Erotomaníacos: “La presentadora del telediario está enamorada de mí y cuando da las noticias me guiña el ojo”. En este caso a diferencia del anterior, es una autorreferencia positiva. Megalomaníacos: “Tengo el poder de todo, puedo dominar a quien quiera”. Pueden darse en la psicosis o en la manía (manía psicótica). Culpa y condenación: “Soy una persona indigna, he traicionado a todos”. Aparece sobre todo en la depresión, en un tipo en concreto que es la depresión psicótica que cursa con delirios de culpa y de ruina que pueden acabar en suicidio. Hipocondríacos: “Me dijeron que me habían operado de apendicitis y me han quitado un riñón para venderlo”. Los hipocondriacos son sujetos que interpretan como signo de enfermedad muy grave cosas que son normales. Los delirios hipocondriacos consisten en la convicción del sujeto de que algo en su cuerpo no funciona correctamente, pero lo atribuye a los demás, es culpa de otros. Aparecen fundamentalmente en la hipocondría (hipocondría delirante). Infestación: “Tengo gusanos dentro de mí”. Sienten que tienen bichos por el cuerpo y se denomina delirio dermatozoico de Ekbom. Aparece con mucha frecuencia en sujetos que consumen cocaína de forma crónica (sienten bichos debajo de la piel). También en la abstinencia del alcohol (delirium tremens, ven cucarachas en el entorno). Pobreza y ruina: “Me voy a quedar sin dinero, voy a acabar en la calle”. Aparecen en la depresión. Son sujetos afirman estar en la ruina pero en realidad tienen dinero en el banco (depresión psicótica). Negación (nihilísticos): “Nada existe, el mundo se ha extinguido, estamos viviendo un sueño y yo soy el único que queda vivo”. Hacen referencia al entorno, las cosas no existen, las personas no son reales. Falsa identificación: “Ha venido el papa a clase, pero ya se ha marchado”, “He visto a mi padre esta mañana” (cuando en realidad su padre ha fallecido). Alienación o pasividad: “Me están controlando, hay personas que mediante máquinas hacen que piense determinadas cosas”. El sujeto siente que vive a expensas de los demás. Transmitidos o compartidos (folie à deux/locura a dos): son delirios inducidos. En este tipo de delirio hay dos sujetos, uno que delira y otro pasivo que acaba compartiendo el delirio del primero (como si el primero inoculara el delirio en el segundo). Generalmente hay una personalidad fuerte que es la que delira y acaba convenciendo al otro sujeto de la veracidad de su delirio. Por ejemplo, la Masacre de Puerto Hurraco: cuatro hermanos (dos chicas y dos chicos) vivían en un pueblo aislados, las hermanas empiezan a inducir en los hermanos ideas de que el pueblo está en su contra, que quieren robarles todo…. al final los cuatro se convencen de esas ideas. Los hermanos salieron a la calle con escopetas y dispararon a los vecinos. 27 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA B) IDEAS SOBREVALORADAS Son convicciones que la persona toma como verdaderas a pesar de que la realidad muestre una y otra vez que no es así. Son ideas que no llegan a ser delirantes y que con pequeño esfuerzo podemos conseguir que el sujeto las critique, pero su tendencia es a no cuestionarlas. Suelen ser aceptadas dentro del contexto cultural, de la sociedad. Un ejemplo son las ideas propias de la anorexia nerviosa. El paciente está convencido de que está muy gordo y debe bajar peso. Sin embargo, si se confronta al paciente con su imagen puede llegar a dase cuenta de que está muy delgado y no debe seguir adelgazando. Esta es la diferencia con el delirio, en el cual paciente está totalmente convencido y no hay opción de retorno. C) OBSESIONES Y COMPULSIONES Como ya hemos visto antes, el sujeto tiene una idea que aparece una y otra vez en su conciencia. Son incoercibles porque no se pueden frenar. Pueden tener forma de: Idea o pensamiento obsesivo: “Mis manos están sucias”. Dudas: “Voy a comprobar otra vez que haya cerrado bien el coche”. Melodía o canción. Representaciones o recuerdos. Temor a ceder a impulsos: “A ver si me va a dar por coger un cuchillo y matar a mis hijos”. Es el miedo a no ser capaz de controlarse. Aparece muchas veces en relación con la ansiedad, no suelen ser fenómenos psicóticos ya que el sujeto se asusta al tener estos pensamientos. Actos obsesivos. Estas obsesiones se acompañan de compulsiones, que son actos que intentan reducir la obsesión. Recordemos el ejemplo anteriormente mencionado: si no cierro la puerta me van a matar (obsesión), me voy a levantar 3 veces para comprobar que está bien cerrada (compulsión). * Diferencia entre obsesión y preocupación: Obsesión: el sujeto considera su obsesión o fijación por algo absurda, quiere desprenderse de ella. Preocupación: el sujeto considera su preocupación real, no absurda. D) FOBIAS Es un temor irracional, invalidante y limitante. 28 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA * Diferencia entre fobia y miedo: Fobia: el sujeto considera absurdo su miedo hacia algo. Sabe que no tiene sentido, pero no puede evitar tener miedo. Es algo irracional, no justificado. Miedo: el paciente considera su miedo real. Ejemplo: tener miedo a los leones no es una fobia, es un miedo racional. Lo que sería raro es tener miedo a salir de casa porque crees que algún león se va a haber escapado del zoo, eso sería una fobia ya que es más absurdo. Algunos tipos de fobias son: Agorafobia: miedo de estar en lugares donde sería difícil escapar o no podrían disponer de ayuda, por ejemplo, sitios concurridos (por ejemplo, un supermercado). También puede estar en relación con espacios abiertos. Les da miedo viajar solos, salir de casa… Fobia social: es una forma de fobia que aparece en la interacción. Al sujeto le cuesta trabajo ser el centro de atención de los demás por temor a ponerse nervioso y que los demás le descubran. Fobias específicas: todas las demás, se puede tener fobia a cualquier cosa. Por ejemplo, la fobia a los ascensores, a los animales, a las alturas, a la sangre, a los sitios abiertos, la claustrofobia… etc. * TOCHO: debemos fijarnos en si este miedo es invalidante y limitante. Si, por ejemplo, tiene fobia a los ascensores un señor que trabaja y que vive en el campo no pasa absolutamente nada, porque no le limita para nada en su vida. No es lo mismo que la fobia la tenga, por ejemplo, alguien que vive en Nueva York y que trabaja en un rascacielos. * TOCHO: hay algunas fobias que pueden asociarse con actitudes obsesivas. Son fenómenos similares: fobicoobsesivos, la fobia sería una obsesión cuyo elemento principal es el miedo. 5-6.7. PERCEPCIÓN DISTORSIONES PERCEPTIVAS Las distorsiones perceptivas son percepciones alteradas que pueden afectar a la intensidad, la forma, la cualidad y la capacidad de integración de las percepciones. DISTORSIONES PERCEPTIVAS CUANTITATIVAS * Recordemos que las sensaciones se perciben a través de los órganos sensoriales. Las distorsiones perceptivas cuantitativas tienen relación con la intensidad perceptiva. Tipos: 29 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Disestesia: percepción molesta o dolorosa. Puede ser a cualquier nivel (luz, sonido…). Hiperestesia: aumento de la intensidad, el número o la rapidez con que se perciben los estímulos. Un ejemplo es la fibromialgia, en la que hay una disminución del umbral del dolor. Otro ejemplo son los ruidos, el paciente no soporta los ruidos altos porque los percibe con una intensidad extremadamente alta. Pueden aparecer en relación con intoxicaciones por determinadas sustancias y también como consecuencia de determinadas lesiones en el SNC. Muchas veces se relaciona con la disestesia, ya que el aumento de intensidad produce molestias en el sujeto. Hipoestesia: disminución de la intensidad, el número o la rapidez con que se perciben los estímulos. Por ejemplo, estímulos que le hacen daño a otras personas, estos pacientes los pueden tolerar. Otro ejemplo es la anosmia (hipoestesia olfatoria). DISTORSIONES PERCEPTIVAS CUALITATIVAS En las distorsiones perceptivas cualitativas se perciben unas cosas por otras o se altera la percepción en conjunto. Tipos: Sinestesias: percepción de un estímulo por un órgano que no es el que le corresponde. Aparece en la intoxicación por LSD. Un ejemplo es cuando el sujeto dice “huelo/escucho los colores” “cómo me gusta el olor del azul”. En vez de percibir los colores visualmente, en este caso habría una percepción olfatoria. Desrealización / Despersonalización: pérdida del sentimiento de realidad y extrañeza ante el mundo externo o uno mismo. Sensación de proximidad o distancia insólitas: alteración en la percepción de la distancia entre el sujeto y el objeto. En condiciones normales, si oímos algo podemos decir si está lejos o cerca en función de la intensidad, pero aquí eso está alterado. Aparece en intoxicaciones por alucinógenos (LSD). Supuesto reconocimiento: - Déjà vu: sensación de haber visto previamente un objeto desconocido, o de haber vivido ya un momento que estás viviendo. - Jamais vu: sensación de no haber visto nunca un objeto familiar. 30 Sofía Núñez, Carmen Calvo y María Portillo PSIQUIATRÍA Metamorfopsia: alteración de la percepción de los objetos. Asociado m

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