Síndrome de GuillainBarré.pdf

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 447: Síndrome de Guillain­Barré y otras neuropatías inmunitarias Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato SÍNDROME DE GUILLAIN­BARRÉ El síndrome de Guillain­Barré (GBS, Guillain­Barré syndrome) es una polirradiculoneuropatía aguda, con frecuencia grave y de evolución fulminante, de origen autoinmunitario. Se presenta todo el año, con una tasa de 10 a 20 casos por cada millón de habitantes cada año; en Estados Unidos ocurren cerca de 5 000 a 6 000 casos al año. El riesgo de GBS es un poco mayor en los varones que en las mujeres, y en los países occidentales afecta más a menudo a los adultos que a los niños. Manifestaciones clínicas El GBS se manifiesta como un cuadro de parálisis motora arrefléxica de evolución rápida, con o sin alteraciones sensitivas. El patrón habitual de presentación es una parálisis ascendente con sensación de acorchamiento en las piernas. Lo habitual es que la debilidad evolucione en un lapso de horas a pocos días, y a menudo se acompaña de disestesias con hormigueo en las extremidades. Las piernas se afectan con mayor intensidad que los brazos, y en 50% de los pacientes se observa paresia facial. Los pares craneales inferiores también se afectan a menudo, con debilidad bulbar que causa dificultad para el manejo de secreciones y mantenimiento de la vía respiratoria; a veces en estos pacientes el diagnóstico se confunde al principio con isquemia del tronco del encéfalo. También es habitual el dolor en el cuello, hombro, espalda o difuso en toda la columna en las etapas iniciales del GBS, y ocurre en cerca del 50% de los casos. En la mayoría de los pacientes es indispensable la hospitalización, y en distintas series, hasta 30% necesita asistencia ventilatoria en algún momento de la enfermedad. La necesidad de ventilación mecánica tiene que ver con debilidad más grave al momento del ingreso, progresión rápida y presencia de debilidad facial o bulbar durante la primera semana de evolución. Al inicio no suele haber fiebre ni síntomas generales; cuando el paciente los presenta, hay que poner en duda el diagnóstico. Los reflejos tendinosos profundos suelen desaparecer a los pocos días del inicio. Los déficits sensitivos cutáneos (como pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica) suelen ser relativamente leves; no obstante, las funciones mantenidas por fibras sensitivas de calibre grueso, como los reflejos tendinosos profundos y la propiocepción, suelen tener una mayor afectación. En los casos graves suele observarse disfunción vesical, aunque de manera transitoria. Cuando la disfunción vesical es una característica destacada y aparece al inicio de la enfermedad, es necesario considerar otras posibilidades distintas del GBS, en especial procesos medulares (cap. 442). Una vez que se detiene el empeoramiento del cuadro y el paciente se estabiliza (casi siempre a las cuatro semanas del inicio), es poco probable que la enfermedad siga avanzando. Es frecuente el daño al sistema nervioso autónomo y puede ocurrir incluso en pacientes con GBS leve. Las manifestaciones habituales son pérdida del control vasomotor con amplia fluctuación de la presión arterial, hipotensión postural y arritmias cardiacas. Estas manifestaciones ameritan vigilancia y tratamiento estrictos y pueden ser letales. El dolor es otra manifestación frecuente del GBS; además del dolor agudo descrito antes, es factible que haya dolor sordo en los músculos debilitados, que los pacientes comparan al que se siente al día siguiente de un ejercicio excesivo. Otros cuadros dolorosos que se observan en el GBS son las disestesias en las extremidades, debido a la afectación de fibras nerviosas sensitivas. Estos cuadros dolorosos se resuelven espontáneamente y se deben tratar con analgésicos comunes (cap. 13). En la actualidad se consideran varios subtipos de GBS, clasificados principalmente por sus características electrodiagnósticas y anatomopatológicas (cuadro 447–1). La variante más frecuente es la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP, acute inflammatory demyelinating polyneuropathy). Además, hay dos variantes axónicas que a menudo tienen un cuadro clínico grave: la neuropatía axónica motora aguda (AMAN, acute motor axonal neuropathy) y la neuropatía axónica sensitivomotora aguda (AMSAN, acute motor sensory axonal neuropathy). También hay diversos síndromes de Guillain­Barré limitados o regionales. Entre estos es notable el síndrome de Miller Fisher (MFS, Miller Fisher syndrome), que se presenta como ataxia y arreflexia de evolución rápida en las extremidades sin debilidad, junto con oftalmoplejía y muchas veces con parálisis pupilar. La variante del MFS representa cerca de 5% de todos los casos de GBS y guarda una relación importante con anticuerpos contra el gangliósido GQ1b (véase más adelante “Inmunopatogenia”). Otras variantes regionales del GBS son 1) formas sensitivas puras; 2) oftalmoplejía con anticuerpos contra GQ1b como parte del GBS motor­sensitivo grave; 3) GBS con parálisis bulbar y facial grave, a veces relacionada con infección previa por Downloaded 2023­3­8 citomegalovirus (CMV) y10:53 P Yourcontra anticuerpos IP is 181.115.232.138 GM2, y 4) pandisautonomía aguda (cap. 440). CAPÍTULO 447: Síndrome de Guillain­Barré y otras neuropatías inmunitarias, Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato Page 1 / 15 ©2023 McGraw CUADRO 447–1 Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Subtipos del síndrome de Guillain­Barré (GBS) booksmedicos.org motor axonal neuropathy) y la neuropatía axónica sensitivomotora aguda (AMSAN, acute motor sensory axonal neuropathy). También hay diversos síndromes de Guillain­Barré limitados o regionales. Entre estos es notable el síndrome de Miller Fisher (MFS, Miller Fisher syndrome), que se presenta como ataxia y arreflexia de evolución rápida en las extremidades sin debilidad, junto con oftalmoplejía y muchas veces con parálisis pupilar. La Access Provided by: variante del MFS representa cerca de 5% de todos los casos de GBS y guarda una relación importante con anticuerpos contra el gangliósido GQ1b (véase más adelante “Inmunopatogenia”). Otras variantes regionales del GBS son 1) formas sensitivas puras; 2) oftalmoplejía con anticuerpos contra GQ1b como parte del GBS motor­sensitivo grave; 3) GBS con parálisis bulbar y facial grave, a veces relacionada con infección previa por citomegalovirus (CMV) y anticuerpos contra GM2, y 4) pandisautonomía aguda (cap. 440). CUADRO 447–1 Subtipos del síndrome de Guillain­Barré (GBS) SUBTIPO CARACTERÍSTICAS ELECTRODIAGNÓSTICO PATOLOGÍA Polineuropatía Afectación más frecuente en adultos que en Desmielinizante Ataque inicial en la superficie de las células de desmielinizante niños; 90% de los casos en países occidentales; Schwann; lesión difusa de la mielina, activación inflamatoria aguda recuperación rápida; anticuerpos anti­GM1 (< 50%) de macrófagos e infiltración linfocítica; lesión (AIDP) axónica secundaria variable Neuropatía Niños y adultos jóvenes; prevalencia alta en China Axónico Ataque inicial en los nódulos motores de axónica motora y México; puede ser estacional; recuperación Ranvier; activación de macrófagos, escasos aguda (AMAN) rápida; anticuerpos anti­GD1a linfocitos, abundantes macrófagos periaxónicos; grandes variaciones en la gravedad de la lesión axónica Neuropatía Principalmente adultos; rara; recuperación lenta y Axónico Similares a las de la AMAN, pero también con axónica a menudo incompleta; muy relacionada con la afectación de nervios y raíces sensitivos; lesión sensitivomotora AMAN axónica por lo común grave aguda (AMSAN) Síndrome de Miller Adultos y niños; oftalmoplejía, ataxia y arreflexia; Axónico o desmielinizante Pocos casos estudiados; características similares Fisher (MFS) anticuerpos anti­GQ1b (90%) a las de la AIDP Antecedentes Alrededor de 70% de los casos de GBS son precedidos de una a tres semanas por un proceso infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal. Los cultivos y las pruebas seroepidemiológicas muestran que de 20% a 30% de todos los casos que ocurren en Estados Unidos, Europa y Australia van precedidos de infección o reinfección por Campylobacter jejuni. Una proporción similar es precedida de infección por alguno de los virus del herpes, a menudo citomegalovirus (CMV) o virus de Epstein­Barr (p. ej., VIH, hepatitis E, Zika), y otros virus, así como Mycoplasma pneumoniae, han sido identificados como microorganismos implicados en las infecciones que anteceden al GBS; también la vacunación reciente se ha asociado al GBS. La vacuna contra la gripe porcina, de aplicación generalizada en Estados Unidos en 1976, es el ejemplo más notable. Sin embargo, las vacunas contra la gripe usadas de 1992 a 1994 solo produjeron un caso adicional de GBS por millón de personas vacunadas, y las vacunas contra gripe estacional más recientes parecen conferir un riesgo de GBS < 1 por millón. Los estudios epidemiológicos que analizan la vacunación, demostraron solo un aumento pequeño del riesgo de presentar GBS. Las vacunas frente al meningococo (Menactra) no parecen aumentar el riesgo. Las vacunas antirrábicas antiguas, que se preparaban con tejido nervioso, están implicadas como factor desencadenante del GBS en los países pobres, en los que todavía se usan; es posible que el mecanismo patógeno sea la inmunización contra los antígenos nerviosos. El GBS también se observa con frecuencia mayor de la que podría atribuirse al azar en los pacientes con linfoma (incluida la enfermedad de Hodgkin) en los pacientes seropositivos para VIH y en los individuos con lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus). También pueden ocurrir miositis, GBS y otras neuropatías inflamatorias como complicaciones del uso de inhibidores inmunitarios de puntos de verificación que se emplean para tratar varios cánceres. C. jejuni se ha visto implicado en los brotes estivales de AMAN entre los niños y adultos jóvenes expuestos a pollos en las regiones rurales de China. Recientemente se implicó la infección por el virus Zika en el aumento de incidencia de GBS en Brasil y otras regiones endémicas. Hace poco tiempo se documentaron casos de GBS en personas infectadas por el SARS­CoV­2 durante la pandemia de COVID­19; sin embargo, no se ha establecido una relación causal. Parece haber un incremento del riesgo de padecer GBS con la aplicación de vacunas contra el SARS­CoV­2 que usan adenovirus como vectores, pero no con las vacunas basadas en mRNA. Downloaded 2023­3­8 10:53 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 447: Síndrome de Guillain­Barré y otras neuropatías inmunitarias, Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato Inmunopatogenia Page 2 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Hay diferentes datos que apoyan el origen autoinmunitario de la AIDP, que es el tipo más frecuente y mejor estudiado de GBS; este concepto se booksmedicos.org extiende a todos los subtipos de GBS (cuadro 447–1). C. jejuni se ha visto implicado en los brotes estivales de AMAN entre los niños y adultos jóvenes expuestos a pollos en las regiones rurales de China. Recientemente se implicó la infección por el virus Zika en el aumento de incidencia de GBS en Brasil y otras regiones endémicas. Hace poco tiempo se Access Provided by: documentaron casos de GBS en personas infectadas por el SARS­CoV­2 durante la pandemia de COVID­19; sin embargo, no se ha establecido una relación causal. Parece haber un incremento del riesgo de padecer GBS con la aplicación de vacunas contra el SARS­CoV­2 que usan adenovirus como vectores, pero no con las vacunas basadas en mRNA. Inmunopatogenia Hay diferentes datos que apoyan el origen autoinmunitario de la AIDP, que es el tipo más frecuente y mejor estudiado de GBS; este concepto se extiende a todos los subtipos de GBS (cuadro 447–1). Es probable que a la lesión hística producida en la AIDP contribuyan mecanismos inmunitarios celulares y humorales. La activación de los linfocitos T es sugerida por la observación de valores altos de citocinas y receptores de citocinas en el suero (interleucina [IL] 2, receptor de IL­2 soluble) y en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (IL­6, factor de necrosis tumoral α, interferón γ). Además, la AIDP presenta una analogía muy importante con una inmunopatía experimental mediada por linfocitos T, denominada neuritis alérgica experimental (EAN, experimental allergic neuritis). La EAN puede ser inducida en animales de laboratorio mediante sensibilización inmunitaria contra fragmentos proteínicos derivados de proteínas del nervio periférico y, en particular, contra la proteína P2. Con base en su analogía con la EAN, en un inicio se consideró que la AIDP podría ser una enfermedad primariamente mediada por linfocitos T; sin embargo, en la actualidad hay abundantes datos que sugieren que los autoanticuerpos dirigidos contra determinantes no proteínicos podrían ser esenciales en la patogenia de muchos casos. Datos de tipo circunstancial sugieren que todos los casos de GBS se deben a respuestas inmunitarias contra antígenos extraños (microorganismos infecciosos, vacunas) que se desvían al tejido nervioso del hospedador por un mecanismo de similitud de epítopo (semejanza molecular) (fig. 447– 1). Es probable que los componentes nerviosos sean glucoconjugados, de manera específica, gangliósidos (cuadro 447–2; fig. 447–2). Los gangliósidos son glucoesfingolípidos complejos que contienen uno o más residuos de ácido siálico; diferentes gangliósidos participan en las interacciones célula­célula (incluidas las interacciones entre los axones y las células de la neuroglia), en la modulación de los receptores y en la regulación del crecimiento. Suelen estar expuestos en la membrana plasmática celular, lo que los hace vulnerables a un ataque mediado por anticuerpos. En el ser humano, los gangliósidos y otros glucoconjugados están presentes en grandes cantidades en el tejido nervioso y en sitios clave, como los nódulos de Ranvier. En el GBS son frecuentes los anticuerpos antigangliósido (20% a 50% de los casos), sobre todo contra GM1, en particular en AMAN y AMSAN, y los casos precedidos de infección por C. jejuni. Algunos autoanticuerpos AIDP pueden reconocer complejos heterogéneos de glucolípidos en lugar de especies individuales presentes en todas las membranas celulares. Además, C. jejuni aislado en las heces de los pacientes con GBS presenta estructuras glucolipídicas en la superficie que muestran reactividad cruzada antigénica con los gangliósidos, incluido GM1, más abundantes en los nervios del ser humano. Los residuos de ácido siálico de las cepas patógenas de C. jejuni también pueden activar las células dendríticas mediante la señalización por medio del receptor tipo Toll (TLR4), que induce la diferenciación de los linfocitos B y amplifica aún más la autoinmunidad humoral. Otra línea de evidencias que implican autoinmunidad humoral deriva de casos de GBS que ocurrieron después de la administración intravenosa de gangliósidos de cerebro bovino para tratar varias neuropatías; luego de cinco a 15 días de su inyección, algunos receptores han desarrollado un AMAN con títulos altos de anticuerpos anti­GM1 que reconocen epítopos en los nódulos de Ranvier y en las placas motoras. En condiciones experimentales, los anticuerpos contra GM1 pueden desencadenar una lesión mediada por complemento en las uniones paranodales entre el axón y la célula glial, lo que interrumpe la aglomeración de conductos del sodio y tal vez contribuya al bloqueo en la conducción (véase adelante “Fisiopatología”). FIGURA 447–1 Espectro de trastornos en el síndrome de Guillain­Barré y anticuerpos antigangliósidos relacionados. Los autoanticuerpos IgG contra GM1 o GD1 tienen una fuerte relación con AMAN, así como con la más extensa AMSAN, y la neuropatía aguda por bloqueo de conducción motora, menos extensa. Los anticuerpos contra GQ1b, que tienen reacción cruzada con GT1, tienen un vínculo marcado con el síndrome de Miller Fisher, sus formas incompletas (oftalmoparesia aguda [sin ataxia] y neuropatía atáxica aguda [sin oftalmoplejía]) y su forma más extensa, la encefalitis del tronco encefálico de Bickerstaff. La debilidad faríngea­cervical­braquial se clasifica como una forma localizada de neuropatía axónica motora aguda o una forma extensa del síndrome de Miller Fisher. La mitad de los pacientes con debilidad faríngea­cervical­braquial tiene anticuerpos IgG contra GT1a, que a menudo tienen reacción cruzada con GQ1b. Los anticuerpos IgG anti­GD1 también se han detectado en un pequeño porcentaje de pacientes. El síndrome por anticuerpos anti­GQ1b incluye el síndrome de Miller Fisher, oftalmoparesia aguda, neuropatía atáxica aguda, encefalitis del tallo encefálico de Bickerstaff y la debilidad faríngea­cervical­braquial. La presencia de superposición clínica también indica que el síndrome de Miller Fisher es parte de un espectro continuo con estos trastornos. Los pacientes que tuvieron síndrome de Guillain­Barré superpuesto con síndrome de Miller Fisher o con sus trastornos relacionados tienen anticuerpos IgG contra GM1 o GD1, así como contra GQ1b o GT1a, lo que apoya un vínculo entre AMAN y el síndrome por anticuerpos anti­GQ1b. (Reproducida de N Yuki, H­P Hartung: Guillain­Barré syndrome. N Engl J Med 366:2294, 2012. Derechos de autor © 2012 Massachusetts Medical Society. Reproducida con autorización de la Massachusetts Medical Society). Downloaded 2023­3­8 10:53 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 447: Síndrome de Guillain­Barré y otras neuropatías inmunitarias, Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato Page 3 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org encefálico de Bickerstaff y la debilidad faríngea­cervical­braquial. La presencia de superposición clínica también indica que el síndrome de Miller Fisher es parte de un espectro continuo con estos trastornos. Los pacientes que tuvieron síndrome de Guillain­Barré superpuesto con síndrome de Miller Fisher o con sus trastornos relacionados tienen anticuerpos IgG contra GM1 o GD1, así como contra GQ1b o GT1a, lo que apoya un vínculo entre Access Provided by: AMAN y el síndrome por anticuerpos anti­GQ1b. (Reproducida de N Yuki, H­P Hartung: Guillain­Barré syndrome. N Engl J Med 366:2294, 2012. Derechos de autor © 2012 Massachusetts Medical Society. Reproducida con autorización de la Massachusetts Medical Society). FIGURA 447–2 Posibles mecanismos inmunitarios en el GBS. Panel A : muestra la inmunopatogenia de AIDP. Aunque aún están por identificarse los autoantígenos en forma inequívoca, es probable que los autoanticuerpos se unan con antígenos de la mielina y activen el complemento. A esto le sigue la formación de un complejo de ataque a la membrana (MAC) en la superficie externa de las células de Schwann y el inicio de la degeneración vesicular. Después, los macrófagos invaden la mielina y actúan como eliminadores de los detritos de mielina. Panel B: muestra la inmunopatogenia de las formas axónicas agudas del GBS (neuropatía axónica motora aguda [AMAN, acute motor axonal neuropathy] y neuropatía axónica sensitivomotora aguda [AMSAN, acute motor­sensory axonal neuropathy]). Los axones mielínicos se dividen en cuatro regiones funcionales: los nodos de Ranvier, yuxtaparanodos e internodos. Los gangliósidos GM1 y GD1 tienen una expresión intensa en los nodos de Ranvier, donde se localizan los canales del sodio activados por voltaje (Nav). La proteína relacionada con la contactina (Caspr) y los conductos del potasio activados por voltaje (Kv) están presentes respectivamente en los paranodos y los yuxtaparanodos. Los autoanticuerpos IgM contra GM1 o GD1 se unen con el axolema nodal, lo que conduce a la formación del MAC. Esto hace que desaparezcan los cúmulos de Nav y que se desprenda la mielina paranodal, lo que puede producir falla en la conducción nerviosa y debilidad muscular. La degeneración axónica puede aparecer en una etapa posterior. Más tarde, los macrófagos invaden desde los nodos hacia el espacio periaxónico y eliminan los axones lesionados. (Adaptada de N Yuki, H­P Hartung: Guillain­Barré syndrome. N Engl J Med 366:2294, 2012, Derechos de autor © 2012 Massachusetts Medical Society. Reproducida con autorización de la Massachusetts Medical Society). Downloaded 2023­3­8 10:53 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 447: Síndrome de Guillain­Barré y otras neuropatías inmunitarias, Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato Page 4 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org conduce a la formación del MAC. Esto hace que desaparezcan los cúmulos de Nav y que se desprenda la mielina paranodal, lo que puede producir falla en la conducción nerviosa y debilidad muscular. La degeneración axónica puede aparecer en una etapa posterior. Más tarde, los macrófagos invaden desde los nodos hacia el espacio periaxónico y eliminan los axones lesionados. (Adaptada de N Yuki, H­P Hartung: Guillain­Barré syndrome. N Engl J Access Provided by: Med 366:2294, 2012, Derechos de autor © 2012 Massachusetts Medical Society. Reproducida con autorización de la Massachusetts Medical Society). CUADRO 447–2 Principales anticuerpos contra glucolípidos que al parecer intervienen en las neuropatías de origen inmunitario CUADRO CLÍNICO INICIAL OBJETIVO TERAPÉUTICO DEL ANTICUERPO ISOTIPO USUAL Neuropatías inmunitarias agudas (síndrome de Guillain­Barré) Polineuropatía desmielinizante No hay tipos claros IgG (policlonal) inflamatoria aguda (AIDP) GM1 más común Neuropatía axónica motora aguda GD1a, GM1, GM1b, GalNAc­GD1a (< 50% para cualquiera) IgG (policlonal) (AMAN) Síndrome de Miller Fisher (MFS) GQ1b (> 90%) IgG (policlonal) Neuropatía cervicobraquial GT1a (¿casi todos?) IgG (policlonal) faríngea aguda (APCBN) Neuropatías inmunitarias crónicas Polineuropatía desmielinizante Cerca de 10% para CNTN1 o NF155, con menor frecuencia para NF140/186 y Caspr1, e IgG4 con CNTN1, NF155, inflamatoria crónica (CIDP) (75%) incluso menos comúnmente para P0, proteína P2 de la mielina o PMP22 NF140/186 y Caspr1 IgM con NF155 (isotipo inusual) CIDPa (vinculada a MGUS) (25%) Sitios de unión neural IgG, IgA (monoclonal) Downloaded 2023­3­8 Neuropatía crónica 10:53 P >Your IP SPGP, sensitiva is 181.115.232.138 SGLPG (en MAG) (50%) IgM (monoclonal) CAPÍTULO 447: Síndrome de Guillain­Barré y otras neuropatías inmunitarias, Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato Page 5 / 15 ©2023motora McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Incierto (50%) booksmedicos.org IgM (monoclonal)  Access Provided by: CUADRO 447–2 Principales anticuerpos contra glucolípidos que al parecer intervienen en las neuropatías de origen inmunitario CUADRO CLÍNICO INICIAL OBJETIVO TERAPÉUTICO DEL ANTICUERPO ISOTIPO USUAL Neuropatías inmunitarias agudas (síndrome de Guillain­Barré) Polineuropatía desmielinizante No hay tipos claros IgG (policlonal) inflamatoria aguda (AIDP) GM1 más común Neuropatía axónica motora aguda GD1a, GM1, GM1b, GalNAc­GD1a (< 50% para cualquiera) IgG (policlonal) (AMAN) Síndrome de Miller Fisher (MFS) GQ1b (> 90%) IgG (policlonal) Neuropatía cervicobraquial GT1a (¿casi todos?) IgG (policlonal) faríngea aguda (APCBN) Neuropatías inmunitarias crónicas Polineuropatía desmielinizante Cerca de 10% para CNTN1 o NF155, con menor frecuencia para NF140/186 y Caspr1, e IgG4 con CNTN1, NF155, inflamatoria crónica (CIDP) (75%) incluso menos comúnmente para P0, proteína P2 de la mielina o PMP22 NF140/186 y Caspr1 IgM con NF155 (isotipo inusual) CIDPa (vinculada a MGUS) (25%) Sitios de unión neural IgG, IgA (monoclonal) Neuropatía crónica sensitiva > SPGP, SGLPG (en MAG) (50%) IgM (monoclonal) motora Incierto (50%) IgM (monoclonal) Neuropatía motora multifocal GM1, GaINAc­GD1a, otros (25%­50%) IgM (policlonal, (MMN) monoclonal) Neuropatía atáxica sensitiva crónica GD1b, GQ1b y otros gangliósidos de serie b IgM (monoclonal) CIDP­M, CIDP con gammapatía monoclonal; Caspr1, proteína 1 relacionada con la contactina; CNTN1, contactina­1; MAG, glucoproteína vinculada con mielina; MGUS, gammapatía monoclonal de importancia incierta; NF140/186, neurofascina 140/186; NF155, neurofascina 155; SGPG, sulfoglucuronil paraglobósido; SGLPG, sulfoglucuronil lactosaminil paraglobósido. Fuente: modificado con autorización de HJ Willison, N Yuki: Peripheral neuropathies and anti‐glycolipid antibodies. Brain 125:2591, 2002. En > 90% de los pacientes con MFS se detectan anticuerpos anti­GQ1b IgG (cuadro 447–2; fig. 447–2) y las concentraciones de IgG son mayores al inicio de la enfermedad. En otras formas de GBS no se detectan anticuerpos anti­GQ1b, a menos que exista afectación de los nervios motores extraoculares. Una posible explicación para este vínculo es que dichos nervios presentan cantidades importantes de gangliósidos GQ1b, en comparación con los nervios periféricos de las extremidades. Además, en modelos experimentales se ha observado que un anticuerpo monoclonal anti­GQ1b elaborado contra C. jejuni aislado de un paciente con MFS bloquea la transmisión neuromuscular. Downloaded 2023­3­8 En conjunto, las 10:53 Panteriores observaciones Your IP isconstituyen 181.115.232.138 pruebas de gran peso, pero no concluyentes de que los autoanticuerpos tengan una función CAPÍTULO 447: Síndrome de Guillain­Barré y otras neuropatías importante en la patogenia del GBS. Se han estudiado inmunitarias, de manera más exhaustivaStephen L. Hauser; los anticuerpos Anthony contra gangliósidos, Page 6 / 15 A. Amatopero podrían ser importantes ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility también otros antígenos en la patogenia. Para probar que tales anticuerpos son patógenos es necesario demostrar que pueden mediar la enfermedad después de la transferencia pasiva directa a hospedadores sin exposición previa; esto no ha ocurrido, aunque se ha descrito un caso de posible booksmedicos.org En > 90% de los pacientes con MFS se detectan anticuerpos anti­GQ1b IgG (cuadro 447–2; fig. 447–2) y las concentraciones de IgG son mayores al inicio de la enfermedad. En otras formas de GBS no se detectan anticuerpos anti­GQ1b, a menos que exista afectación de los nervios motores extraoculares. Una posible explicación para este vínculo es que dichos nervios presentan cantidades importantes de gangliósidos GQ1b, en comparación con los nervios periféricos de las extremidades. Además, en modelos experimentales se ha observado que un anticuerpo monoclonal Access Provided by: anti­GQ1b elaborado contra C. jejuni aislado de un paciente con MFS bloquea la transmisión neuromuscular. En conjunto, las observaciones anteriores constituyen pruebas de gran peso, pero no concluyentes de que los autoanticuerpos tengan una función importante en la patogenia del GBS. Se han estudiado de manera más exhaustiva los anticuerpos contra gangliósidos, pero podrían ser importantes también otros antígenos en la patogenia. Para probar que tales anticuerpos son patógenos es necesario demostrar que pueden mediar la enfermedad después de la transferencia pasiva directa a hospedadores sin exposición previa; esto no ha ocurrido, aunque se ha descrito un caso de posible transferencia transplacentaria del GBS de madre a feto. En la AIDP, parece que en un paso temprano de la inducción del daño hístico se produce el depósito del complemento en la superficie externa de la célula de Schwann. La activación del complemento inicia una desintegración vesicular característica de la vaina de mielina y también conduce a la atracción de macrófagos activados, que participan en el daño a la mielina y los axones. En la AMAN el patrón es distinto, ya que se deposita complemento junto con IgG en los nódulos de Ranvier a lo largo de los axones motores. Un dato interesante es que en la AMAN, los anticuerpos contra GD1a parecen tener una especificidad excelente que favorece su unión con las raíces nerviosas motoras más que con las sensitivas, aunque este gangliósido se expresa en ambos tipos de fibras. Fisiopatología En las formas desmielinizantes del GBS, el mecanismo fisiopatológico de la parálisis flácida y de las alteraciones sensitivas es el bloqueo de la conducción. Esta observación, demostrable por medios electrofisiológicos, implica que las conexiones axónicas permanecen intactas. Por tanto, la recuperación puede tener lugar en cuanto se produce la desmielinización. En casos graves de GBS desmielinizante suele ocurrir degeneración axónica secundaria, cuya extensión se demuestra electrofisiológicamente. La mayor gravedad de la degeneración axónica secundaria se relaciona con mayor lentitud en la recuperación y con un mayor grado de discapacidad residual. En individuos con AMAN y AMSAN, en términos electrofisiológicos se encuentra un patrón axonal primario (potenciales de acción musculares compuestos de baja amplitud). Se implica que los axones se han degenerado y desconectado de sus dianas, en especial en las uniones neuromusculares, y por lo tanto deben regenerarse para que pueda ocurrir la recuperación. Sin embargo, la restauración rápida en muchos casos sugiere que las bajas amplitudes son a menudo causa de bloqueo reversible de la conducción debido a la unión de anticuerpos a proteínas de conductos iónicos ubicados en los nodos y en los paranodos. En casos graves puede ocurrir degeneración axónica, y es en estos pacientes en los que la recuperación es mucho más lenta. Datos de laboratorio Los datos del LCR son peculiares y comprenden un mayor valor de proteína en dicho líquido (1 a 10 g/L [100 a 1 000 mg/ 100 mL]) sin pleocitosis acompañante. El LCR suele ser normal cuando los síntomas han durado 48 h o menos; al final de la primera semana por lo común aumentan los valores de proteínas. En ocasiones se observa un aumento transitorio del recuento de leucocitos en el LCR (10 a 100/μL) en el GBS por lo demás típico; sin embargo, la pleocitosis sostenida del LCR sugiere otro diagnóstico (mielitis viral) o un diagnóstico concurrente, como infección por VIH no identificada, leucemia o linfoma con infiltración de los nervios, o neurosarcoidosis. Los datos en el estudio electrodiagnóstico son leves o nulos en las etapas iniciales del GBS y van retrasados con respecto a la evolución clínica. En la AIDP, las manifestaciones más tempranas son latencias distales prolongadas y reducción en la amplitud de los potenciales de acción muscular compuestos (CMAP, compound muscle action potentials), tal vez por el daño preferente a las raíces nerviosas y las terminaciones motoras distales en la parte temprana de la evolución. Después se observan disminución de la velocidad de conducción, bloqueo de la conducción y dispersión temporal (cuadro 447–1). En ocasiones, los potenciales de acción en los nervios sensitivos (SNAP, sensory nerve action potentials) son normales en los pies (p. ej., nervio sural), pero anormales en los brazos. Esto también es signo de que el paciente no tiene una de las polineuropatías más típicas “dependientes de la longitud”. En casos con alteraciones axónicas primarias, el principal hallazgo del estudio electrodiagnóstico es la disminución de la amplitud de los CMAP (también los SNAP en la AMSAN) sin que se reduzca la velocidad de conducción ni se prolonguen las latencias distales, que al inicio es provocada por bloqueo de la conducción, pero que después puede deberse a degeneración axónica. Diagnóstico El GBS es una entidad descriptiva. El diagnóstico de AIDP se establece cuando se identifica el patrón de parálisis de evolución rápida con arreflexia, ausencia de fiebre y otros síntomas sistémicos, y los fenómenos antecedentes característicos. En 2011, la Brighton Collaboration elaboró una nueva serie de definiciones de caso para GBS en respuesta a las necesidades de los estudios epidemiológicos de vacunación y valoración de riesgos de GBS (cuadro 447–3). Estos criterios se validaron después. Otros trastornos que podrían incluirse en el diagnóstico diferencial son mielopatías agudas (sobre todo si hay dolor de espalda prolongado y trastorno de los esfínteres); difteria (trastornos bucofaríngeos tempranos); polirradiculitis de Lyme y otras parálisis causadas por garrapatas; porfiria (dolor abdominal, convulsiones y psicosis); neuropatía vasculítica (revisar la velocidad de Downloaded 2023­3­8 eritrosedimentación, 10:53 más descrita P Your IP is 181.115.232.138 adelante); poliomielitis y mielitis flácida aguda (poliovirus de tipo silvestre, virus del Nilo Occidental, enterovirus CAPÍTULO 447: Síndrome de Guillain­Barré y otras neuropatías inmunitarias, Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato Page 7 / 15 D68, enterovirus A71 y virus de la encefalitis japonesa); polirradiculitis por CMV (en pacientes inmunodeprimidos); neuropatía o miopatía del enfermo ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility crítico; trastornos de la unión neuromuscular, como miastenia grave y botulismo (se pierde pronto la reactividad pupilar); intoxicación con organofosforados, talio o arsénico; intoxicación paralítica por mariscos, o hipofosfatemia grave (rara). En ciertos casos, la mielitis flácida aguda puede booksmedicos.org El GBS es una entidad descriptiva. El diagnóstico de AIDP se establece cuando se identifica el patrón de parálisis de evolución rápida con arreflexia, ausencia de fiebre y otros síntomas sistémicos, y los fenómenos antecedentes característicos. En 2011, la Brighton Collaboration elaboró una nueva serie de definiciones de caso para GBS en respuesta a las necesidades de los estudios epidemiológicos de vacunación y valoración de riesgos de GBS Access Provided by: (cuadro 447–3). Estos criterios se validaron después. Otros trastornos que podrían incluirse en el diagnóstico diferencial son mielopatías agudas (sobre todo si hay dolor de espalda prolongado y trastorno de los esfínteres); difteria (trastornos bucofaríngeos tempranos); polirradiculitis de Lyme y otras parálisis causadas por garrapatas; porfiria (dolor abdominal, convulsiones y psicosis); neuropatía vasculítica (revisar la velocidad de eritrosedimentación, descrita más adelante); poliomielitis y mielitis flácida aguda (poliovirus de tipo silvestre, virus del Nilo Occidental, enterovirus D68, enterovirus A71 y virus de la encefalitis japonesa); polirradiculitis por CMV (en pacientes inmunodeprimidos); neuropatía o miopatía del enfermo crítico; trastornos de la unión neuromuscular, como miastenia grave y botulismo (se pierde pronto la reactividad pupilar); intoxicación con organofosforados, talio o arsénico; intoxicación paralítica por mariscos, o hipofosfatemia grave (rara). En ciertos casos, la mielitis flácida aguda puede ser muy difícil de distinguir del GBS, porque no suele haber trastornos de los esfínteres. CUADRO 447–3 Criterios de Brighton para el diagnóstico del síndrome de Guillain­Barré (GBS) y el síndrome de Miller Fisher Definiciones de caso clínico para diagnóstico de GBS Ausencia de debilidad de extremidades Nivel 1 de certeza diagnóstica Y Debilidad bilateral Y flácida de las extremidades Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de Y la debilidad entre 12 h y 28 días, con meseta subsiguiente Disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos en Y extremidades débiles Disociación citoalbuminológica (es decir, aumento de proteína en el LCR Y por arriba del valor normal del laboratorio y cifra total de leucocitos en LCR Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de la < 50 células/L) debilidad ente 12 h y 28 días, con meseta clínica subsiguiente Y Y Estudios de conducción nerviosa normales O indicativos de afectación Hallazgos electrofisiológicos consistentes con GBS solo de nervios sensitivos Y Y Disociación citoalbuminológica (es decir, aumento de proteína en el LCR Sin alteraciones en la conciencia ni signos del tracto corticoespinal por arriba del valor normal del laboratorio y cifra total de leucocitos en Y LCR < 50 células/L) Ausencia de diagnóstico alternativo identificado Y Nivel 2 de certeza diagnóstica Ausencia de un diagnóstico alternativo identificado para la debilidad Oftalmoparesia bilateral y ausencia o reducción bilateral de reflejos Nivel 2 de certeza diagnóstica tendinosos, y ataxia Debilidad bilateral Y flácida de las extremidades Y Y Ausencia de debilidad de extremidades Disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos en Y extremidades débiles Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de Y la debilidad entre 12 h y 28 días, con meseta subsiguiente Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de Y la debilidad ente 12 h y 28 días, con meseta clínica subsiguiente LCR con recuento total de leucocitos < 50 células/μL (con o sin aumento Y de proteína en el LCR por arriba del valor normal del laboratorio) Recuento total de leucocitos en el LCR < 50 células/μL (con o sin O aumento de proteína en el LCR sobre el nivel normal del laboratorio) Estudios de conducción nerviosa normales O indicativos de afectación O solo de nervios sensitivos Si no se obtiene LCR o no se tienen los resultados, estudios Y electrofisiológicos indicativos de GBS Sin alteraciones del estado de consciencia ni en los signos del tracto Y corticoespinal Ausencia de diagnóstico alternativo identificado para la debilidad Y Nivel 3 de certeza diagnóstica Ausencia de diagnóstico alternativo identificado Debilidad bilateral y flácida de las extremidades Nivel 3 de certeza diagnóstica Y Oftalmoparesia bilateral y ausencia o reducción bilateral de reflejos Disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos en tendinosos, y ataxia extremidades débiles Y Y Ausencia de debilidad de extremidades Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de Y Downloaded 2023­3­8 10:53 P Your IP is 181.115.232.138 la debilidad CAPÍTULO 447: ente 12 h y 28 Síndrome dedías, con meseta clínica Guillain­Barré y otrassubsiguiente neuropatías inmunitarias,Patrón Stephende enfermedad L. Hauser;monofásico Anthony A. e intervalo Amato entre el inicio y el nadir Page de8 / 15 ©2023 McGraw Y Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility la debilidad entre 12 h y 28 días, con meseta subsiguiente Ausencia de diagnóstico alternativo identificado para la debilidad Y booksmedicos.org Definiciones de caso clínico para el diagnóstico de síndrome de Sin alteraciones en la consciencia ni en los signos del tracto  Debilidad bilateral y flácida de las extremidades Nivel 3 de certeza diagnóstica Y Oftalmoparesia bilateral y ausencia o reducción bilateral de reflejos Disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos en tendinosos, y ataxia Access Provided by: extremidades débiles Y Y Ausencia de debilidad de extremidades Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de Y la debilidad ente 12 h y 28 días, con meseta clínica subsiguiente Patrón de enfermedad monofásico e intervalo entre el inicio y el nadir de Y la debilidad entre 12 h y 28 días, con meseta subsiguiente Ausencia de diagnóstico alternativo identificado para la debilidad Y Definiciones de caso clínico para el diagnóstico de síndrome de Sin alteraciones en la consciencia ni en los signos del tracto Miller Fisher corticoespinal Nivel 1 de certeza diagnóstica Y Oftalmoparesia bilateral y ausencia o reducción bilateral de reflejos Ausencia de diagnóstico alternativo identificado tendinosos, y ataxia. Y LCR, líquido cefalorraquídeo. Fuente: cuadro tomado de JJ Sejvar et al: Guillain­Barré syndrome and Fisher syndrome: case definitions and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine 29:599, 2011. Estudio de validación publicado por C Fokke et al: Diagnosis of Guillain­Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain 137:33, 2014. Los estudios de laboratorio son de utilidad al inicio para excluir condiciones que se asemejan al GBS. Se observa pleocitosis en el LCR en pacientes con poliomielitis, mielitis flácida aguda y polirradiculitis de Lyme y por CMV. Es posible que los datos en el estudio electrodiagnóstico sean mínimos y la concentración de proteína en LCR no aumente hasta el final de la primera semana. Si hay una fuerte sospecha del diagnóstico, el tratamiento debe iniciarse sin esperar la evolución de los signos en el estudio electrodiagnóstico y del LCR característicos. Los pacientes con GBS y factores de riesgo para VIH, o con pleocitosis del LCR, deben someterse a prueba serológica para VIH. TRATAMIENTO Síndrome de Guillain­Barré En casi todos los pacientes con GBS, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico. Cada día cuenta; alrededor de dos semanas después de los primeros síntomas motores aún no se sabe si la inmunoterapia sigue siendo efectiva. Si el paciente ya se estabilizó, es probable que el tratamiento ya no esté indicado, a menos que exista debilidad motora grave y no sea posible descartarse que aún continúe el ataque inmunitario. Puede iniciarse inmunoglobulina intravenosa (IVIg, intravenous immunoglobulin) a dosis altas o plasmaféresis (PLEX), ya que tienen la misma eficacia para el GBS típico. La combinación de ambos tratamientos no es mucho mejor que cualquiera de ellos por separado. A menudo se elige la IVIg como tratamiento inicial por la facilidad de administración y por la seguridad ya confirmada. La IVIg se administra en cinco infusiones diarias hasta una dosis total de 2 g/kg de peso corporal. Hay ciertos indicios de que los autoanticuerpos del GBS se neutralizan por los anticuerpos antiidiotípicos presentes en las preparaciones de IVIg, lo que tal vez explique su efecto terapéutico. Una sesión de plasmaféresis casi siempre consiste en PE de aproximadamente 40 a 50 mL/kg cuatro o cinco veces en siete a 10 días. El metaanálisis de estudios clínicos con asignación al azar indica que el tratamiento reduce la necesidad de ventilación mecánica casi a la mitad (de 27% a 14% con PE) y aumenta la probabilidad de recuperación completa después de un año (55% a 68%). Es posible observar una mejoría funcional significativa hacia el final de la primera semana de tratamiento, aunque el cambio puede retrasarse varias semanas. La falta de mejoría notable después de un curso de IVIg o plasmaféresis no es indicación para usar otro tratamiento. Sin embargo, hay algunos pacientes que reciben tratamiento en etapas tempranas del GBS y mejoran, pero luego recaen en un mes; otro ciclo del tratamiento original casi siempre es efectivo en tales casos. No se ha observado que los glucocorticoides sean efectivos en el GBS. Pocos pacientes con formas muy leves del síndrome, sobre todo los que parecen haber alcanzado ya la meseta cuando reciben atención, pueden tratarse en forma conservadora sin IVIg ni PE. Durante la fase de agravamiento del GBS, la mayoría de los enfermos necesita vigilancia en la unidad de cuidados intensivos, con atención especial a la capacidad vital, ritmo cardiaco, presión sanguínea, nutrición, profilaxis para trombosis venosa profunda, estado cardiovascular, consideración temprana (después de dos semanas de intubación) de traqueotomía y fisioterapia torácica. Como se indicó, cerca de 30% de los pacientes con GBS necesita asistencia ventilatoria, a veces por largos periodos (varias semanas o más). Son importantes los cambios de posición frecuentes y la atención asidua de la piel, al igual que los ejercicios diarios de la amplitud de movimiento para evitar las contracturas articulares, además de tranquilizar al paciente todos los días en cuanto a la expectativa de casi siempre buena recuperación. Downloaded 2023­3­8 10:53 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 447: Síndrome de Guillain­Barré y otras neuropatías inmunitarias, Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato Page 9 / 15 Pronóstico y recuperación ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Alrededor de 85% de los pacientes con GBS logra la recuperaciónbooksmedicos.org funcional completa en varios meses o un año, aunque es posible que persistan poliomielitis, mielitis flácida aguda y polirradiculitis de Lyme y por CMV. Es posible que los datos en el estudio electrodiagnóstico sean mínimos y la concentración de proteína en LCR no aumente hasta el final de la primera semana. Si hay una fuerte sospecha del diagnóstico, el tratamiento debe iniciarse sin esperar la evolución de los signos en el estudio electrodiagnóstico y del LCR característicos. Los pacientes con GBS y factores de riesgo Access Provided by: para VIH, o con pleocitosis del LCR, deben someterse a prueba serológica para VIH. TRATAMIENTO Síndrome de Guillain­Barré En casi todos los pacientes con GBS, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico. Cada día cuenta; alrededor de dos semanas después de los primeros síntomas motores aún no se sabe si la inmunoterapia sigue siendo efectiva. Si el paciente ya se estabilizó, es probable que el tratamiento ya no esté indicado, a menos que exista debilidad motora grave y no sea posible descartarse que aún continúe el ataque inmunitario. Puede iniciarse inmunoglobulina intravenosa (IVIg, intravenous immunoglobulin) a dosis altas o plasmaféresis (PLEX), ya que tienen la misma eficacia para el GBS típico. La combinación de ambos tratamientos no es mucho mejor que cualquiera de ellos por separado. A menudo se elige la IVIg como tratamiento inicial por la facilidad de administración y por la seguridad ya confirmada. La IVIg se administra en cinco infusiones diarias hasta una dosis total de 2 g/kg de peso corporal. Hay ciertos indicios de que los autoanticuerpos del GBS se neutralizan por los anticuerpos antiidiotípicos presentes en las preparaciones de IVIg, lo que tal vez explique su efecto terapéutico. Una sesión de plasmaféresis casi siempre consiste en PE de aproximadamente 40 a 50 mL/kg cuatro o cinco veces en siete a 10 días. El metaanálisis de estudios clínicos con asignación al azar indica que el tratamiento reduce la necesidad de ventilación mecánica casi a la mitad (de 27% a 14% con PE) y aumenta la probabilidad de recuperación completa después de un año (55% a 68%). Es posible observar una mejoría funcional significativa hacia el final de la primera semana de tratamiento, aunque el cambio puede retrasarse varias semanas. La falta de mejoría notable después de un curso de IVIg o plasmaféresis no es indicación para usar otro tratamiento. Sin embargo, hay algunos pacientes que reciben tratamiento en etapas tempranas del GBS y mejoran, pero luego recaen en un mes; otro ciclo del tratamiento original casi siempre es efectivo en tales casos. No se ha observado que los glucocorticoides sean efectivos en el GBS. Pocos pacientes con formas muy leves del síndrome, sobre todo los que parecen haber alcanzado ya la meseta cuando reciben atención, pueden tratarse en forma conservadora sin IVIg ni PE. Durante la fase de agravamiento del GBS, la mayoría de los enfermos necesita vigilancia en la unidad de cuidados intensivos, con atención especial a la capacidad vital, ritmo cardiaco, presión sanguínea, nutrición, profilaxis para trombosis venosa profunda, estado cardiovascular, consideración temprana (después de dos semanas de intubación) de traqueotomía y fisioterapia torácica. Como se indicó, cerca de 30% de los pacientes con GBS necesita asistencia ventilatoria, a veces por largos periodos (varias semanas o más). Son importantes los cambios de posición frecuentes y la atención asidua de la piel, al igual que los ejercicios diarios de la amplitud de movimiento para evitar las contracturas articulares, además de tranquilizar al paciente todos los días en cuanto a la expectativa de casi siempre buena recuperación. Pronóstico y recuperación Alrededor de 85% de los pacientes con GBS logra la recuperación funcional completa en varios meses o un año, aunque es posible que persistan hallazgos menores en la exploración (como arreflexia) y que las personas a menudo se quejen de síntomas persistentes, como fatiga. La tasa de mortalidad es < 5% en el mejor de los contextos; en los casos de fallecimiento, la causa de muerte suele ser complicaciones pulmonares secundarias. El pronóstico es peor en los pacientes con lesión axónica proximal motora y sensitiva grave. Esta lesión axónica puede ser primaria o secundaria (véase antes “Fisiopatología”), pero en cualquier caso no es posible una regeneración eficaz. Otros factores que empeoran el pronóstico de recuperación son edad avanzada, cuadros fulminantes o muy graves y retraso en el inicio del tratamiento. Se sabe que entre 5% y 10% de los pacientes con GBS típico tienen una o más recidivas tardías; en tal situación, dichos casos se clasifican como polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (CIDP, chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy). POLINEUROPATÍA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA CRÓNICA La CIDP se diferencia del GBS por su evolución crónica. En otros aspectos, esta neuropatía comparte muchas características con el GBS, como el aumento de los valores de proteínas en el LCR y las alteraciones electrodiagnósticas de desmielinización adquirida. La mayor parte de los casos se observa en adultos y el proceso es un poco más común en varones que en mujeres. La incidencia de la CIDP es menor que la del GBS, pero debido a su evolución más prolongada su prevalencia es mayor. Como con el GBS, la CIDP y sus variantes pueden activarse por el uso de inhibidores inmunitarios de puntos de verificación que se usan para tratar varios cánceres. Manifestaciones clínicas Por lo general, el trastorno inicia de manera gradual durante meses o más tiempo, pero en unos cuantos casos la crisis inicial es indistinguible del GBS. Debe considerarse Downloaded una forma 2023­3­8 10:53 P Yourde CIDP IP is de inicio agudo cuando se observa deterioro en el GBS > 9 semanas después del inicio o cuando hay al 181.115.232.138 CAPÍTULO menos tres recaídas. Por lo general, los síntomasotras 447: Síndrome de Guillain­Barré y son neuropatías inmunitarias, motores y sensitivos. Stephende La debilidad L.las Hauser; Anthonycasi extremidades A. Amato Page 10 siempre es simétrica, aunque / 15 puede ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility haber una asimetría pronunciada en la variante neuropatía multifocal adquirida desmielinizante sensitiva y motora (MADSAM) (síndrome de Lewis­ Sumner), en la que se afectan los nervios periféricos pequeños. Se observan variaciones considerables en los distintos casos. Algunos pacientes booksmedicos.org evolución más prolongada su prevalencia es mayor. Como con el GBS, la CIDP y sus variantes pueden activarse por el uso de inhibidores inmunitarios de puntos de verificación que se usan para tratar varios cánceres. Access Provided by: Manifestaciones clínicas Por lo general, el trastorno inicia de manera gradual durante meses o más tiempo, pero en unos cuantos casos la crisis inicial es indistinguible del GBS. Debe considerarse una forma de CIDP de inicio agudo cuando se observa deterioro en el GBS > 9 semanas después del inicio o cuando hay al menos tres recaídas. Por lo general, los síntomas son motores y sensitivos. La debilidad de las extremidades casi siempre es simétrica, aunque puede haber una asimetría pronunciada en la variante neuropatía multifocal adquirida desmielinizante sensitiva y motora (MADSAM) (síndrome de Lewis­ Sumner), en la que se afectan los nervios periféricos pequeños. Se observan variaciones considerables en los distintos casos. Algunos pacientes muestran una evolución progresiva crónica, en tanto que otros, por lo general de menor edad, tienen una evolución con recidivas y remisiones. Una pequeña proporción muestra afectación en los pares craneales, incluyendo oftalmoplejía externa. Algunos pacientes solo presentan alteraciones motoras, y en unos pocos casos se observa un síndrome relativamente puro de ataxia de origen sensitivo. Esta puede observarse en la polirradiculoneuropatía sensitiva inflamatoria crónica (CISP, chronic inflammatory sensory polyradiculopathy), una variante de la CIDP, en la cual la desmielinización ocurre de manera predominante en las raíces sensitivas o en la variante simétrica desmielinizante distal adquirida (DADS, distal acquired demyelinating symmetric). Cerca de 10% de los casos está vinculado con anticuerpos del isotipo IgG4 dirigidos contra contactina­1 (CNTN1) o neurofascina 155 (NF155), con daño axónico temprano, implicación motora distal grave o ataxia sensitiva con temblor. Con menor frecuencia, también se ha documentado CIDP con IgM anti­NF140/186, relacionada con ataxia sensitiva, pero sin temblor, CMAP de baja amplitud (bloqueo de la conducción o degeneración axónica) y síndrome nefrótico. En la CIDP relacionada con dolor neuropático grave se observan anticuerpos contra la proteína 1 relacionada con la contactina (Caspr1). La CIDP suele reducir su gravedad con el transcurso del tiempo; el resultado es que muchos años después de su inicio, alrededor de 75% de los pacientes presenta una recuperación funcional razonable; en la CIDP es inusual el fallecimiento. Diagnóstico El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, del LCR y del estudio electrofisiológico característicos. Por lo general, el LCR es acelular, con valor de proteínas alto, en ocasiones varias veces por encima del normal. Como en el GBS, la pleocitosis en el LCR obliga a considerar la infección por VIH, leucemia, linfoma y neurosarcoidosis. Los hallazgos en el estudio electrodiagnóstico revelan grados variables de disminución de la velocidad de conducción, latencias distales prolongadas, dispersión distal y temporal de los CMAP y bloqueo de la conducción, como las principales características. En particular, la presencia de bloqueo de la conducción es un signo seguro de un proceso desmielinizante adquirido. La evidencia de pérdida axónica, tal vez secundaria a la desmielinización, se observa en > 50% de los pacientes. Está indicada la electroforesis de las proteínas séricas con inmunofijación para buscar gammapatía monoclonal y trastornos relacionados (véase más adelante “Gammapatía monoclonal de importancia incierta”). La MRI puede demostrar nervios expandidos, aglomeración de la cola de caballo y potenciación. La ecografía es menos costosa, es a menudo más fácil acceder a ella y puede mostrar agrandamiento de los nervios en las raíces o más allá de ellas. En estudios se ha demostrado que las técnicas de imagen complementan los hallazgos de la espectroscopia de rayos X de energía dispersiva (EDx, energy­dispersive X­ray spectroscopy) e incrementan la sensibilidad. En todos los sujetos con diagnóstico preliminar de CIDP también es razonable descartar la vasculitis, enfermedad del tejido conjuntivo (sobre todo SLE), hepatitis crónica, infección por VIH, amiloidosis y diabetes mellitus. Otros trastornos relacionados son enfermedad intestinal inflamatoria y linfoma. Patogenia La biopsia suele revelar poca inflamación y formación de capas de cebolla (capas imbricadas de prolongaciones atenuadas de las células de Schwann alrededor de un axón) debido a las fases recurrentes de desmielinización y remielinización (fig. 447–1). La respuesta al tratamiento sugiere que la CIDP es mediada por mecanismos inmunitarios; la CIDP responde a los glucocorticoides, no así el GBS. Se logró la transferencia pasiva de la desmielinización en animales de laboratorio, y para ello se utilizó IgG purificada obtenida del suero de algunos enfermos de CIDP, lo cual apoya una patogenia autoinmunitaria humoral. Una minoría de pacientes tiene anticuerpos séricos contra P0, la proteína P2 de mielina, o PMP22 (proteínas cuyos genes se mutan en ciertas formas de neuropatía hereditaria de Charcot­Marie­Tooth). En fecha más reciente, los anticuerpos de isotipo IgG4 dirigidos contra la contactina­1 (CNTN1) o la neurofascina­155 (NF155), NF140/186 y Caspr1 se vincularon con daño axónico temprano, compromiso motor distal grave o ataxia sensitiva con temblor y una escasa respuesta a IVIg. La CNTN1 y su compañera, la proteína 1 relacionada con la contactina (CASPR1), interactúan con NF155 en uniones axogliales paraganglionares. La transferencia pasiva de anticuerpos IgG4 contra CNTN1 causa daño paraganglionar y ataxia en roedores. También es interesante que se haya desarrollado en forma espontánea una enfermedad semejante a CIDP en ratones diabéticos no obesos (NOD, nonobese diabetic) cuando se eliminó por medios genéticos la molécula coestimulante inmunitaria B7–2 (CD86); esto sugiere que la CIDP puede ser resultado de la activación alterada de los linfocitos T por las células presentadoras de antígeno. Downloaded 2023­3­8 10:53 P Your IP is 181.115.232.138 Alrededor CAPÍTULO de447: 25%Síndrome de los pacientes con manifestaciones de Guillain­Barré clínicas deinmunitarias, y otras neuropatías CIDP tambiénStephen presentaL.una gammapatía Hauser; Anthonymonoclonal A. Amato de importancia incierta Page 11 / 15 ©2023 monoclonal (MGUS, McGraw Hill.gammopathy of undetermined All Rights Reserved. Terms ofsignificance ). LosPolicy Use Privacy casos relacionados con IgA o IgGκ monoclonales casi siempre responden al Notice Accessibility tratamiento de manera tan favorable como los casos sin gammapatía monoclonal. Los pacientes con gammapatía monoclonal IgM y anticuerpos booksmedicos.org contra la glucoproteína relacionada con mielina (MAG, myelin­associated glycoprotein) tienen una polineuropatía distinta, tienden a tener más signos motor distal grave o ataxia sensitiva con temblor y una escasa respuesta a IVIg. La CNTN1 y su compañera, la proteína 1 relacionada con la contactina (CASPR1), interactúan con NF155 en uniones axogliales paraganglionares. La transferencia pasiva de anticuerpos IgG4 contra CNTN1 causa daño paraganglionar y ataxia en roedores. También es interesante que se haya desarrollado en forma espontánea una enfermedad semejante a CIDP en Access Provided by: ratones diabéticos no obesos (NOD, nonobese diabetic) cuando se eliminó por medios genéticos la molécula coestimulante inmunitaria B7–2 (CD86); esto sugiere que la CIDP puede ser resultado de la activación alterada de los linfocitos T por las células presentadoras de antígeno. Alrededor de 25% de los pacientes con manifestaciones clínicas de CIDP también presenta una gammapatía monoclonal de importancia incierta (MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance). Los casos relacionados con IgA o IgGκ monoclonales casi siempre responden al tratamiento de manera tan favorable como los casos sin gammapatía monoclonal. Los pacientes con gammapatía monoclonal IgM y anticuerpos contra la glucoproteína relacionada con mielina (MAG, myelin­associated glycoprotein) tienen una polineuropatía distinta, tienden a tener más signos sensitivos, generalmente solo debilidad distal, y su respuesta al tratamiento es menos satisfactoria. TRATAMIENTO Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica El tratamiento suele iniciarse cuando la progresión es rápida o se afecta la marcha. Si el trastorno es leve, el tratamiento puede ser expectante, en espera de la remisión espontánea. Los estudios con grupo testigo muestran que la IVIg en dosis alta, la inmunoglobulina subcutánea (scIg, subcutaneous Ig), la PE y los glucocorticoides son más efectivos que el placebo. El tratamiento inicial casi siempre es con IVIg, en dosis de 2.0 g/kg de peso en dosis divididas entre dos y cinco días; por lo general se recomiendan tres ciclos mensuales antes de concluir que hubo un fracaso terapéutico. Si el paciente responde, los intervalos de la infusión pueden prolongarse en forma gradual o se disminuye la dosis (p. ej., 1 g/kg/tres o cuatro semanas). Los intentos de suspender la IVIg en pacientes estables debe intentarse con atención cuidadosa para vigilar posibles recaídas clínicas. Los pacientes que requieren IVIg con mayor frecuencia experimentan efectos secundarios del procedimiento mismo (cefalea), tienen acceso venoso precario o consideran más conveniente tratarse con scIg (dos a tres veces por semana, de tal manera que la dosificación mensual total sea igual o un poco mayor que la dosis mensual de IVIg). La plasmaféresis, que parece tan eficaz como la IVIg, se inicia con dos o tres sesiones por semana durante seis semanas; es probable que sea necesaria la repetición periódica del tratamiento. La administración de glucocorticoides es otra opción (60 a 80 mg de prednisona VO al día durante uno o dos meses, seguida de reducción gradual de la dosis de 10 mg por mes, según la tolerancia), pero son problemáticos los efectos adversos a largo plazo, que incluyen desmineralización ósea, hemorragia digestiva y alteraciones cushingoides. Hasta un tercio de los pacientes con CIDP no responde en forma adecuada al tratamiento inicial elegido y debe intentarse uno distinto. Los enfermos que no responden a la IVIg, la scIg, la PE y los glucocorticoides, a veces se benefician de tratamiento con inmunodepresores, como azatioprina, metotrexato, ciclosporina y ciclofosfamida, ya sea solos o como tratamiento complementario. La CIDP relacionada con anticuerpos contra CNTN1 y NF155 suele ser refractaria a IVIg, pero unos cuantos estudios sugieren una respuesta a rituximab. El uso de estos fármacos exige valoración periódica de los riesgos y beneficios. En personas con neuropatía semejante a CIDP que no responden al tratamiento es importante descartar el síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal, alteraciones cutáneas [skin]; véase más adelante). NEUROPATÍA MOTORA MULTIFOCAL La MMN es un tipo de neuropatía muy poco frecuente, pero peculiar, que se manifiesta como debilidad motora de progresión lenta y atrofia que evoluciona durante años en la distribución de troncos nerviosos específicos, acompañada de sitios con bloqueo persistente de la conducción motora focal en los mismos troncos nerviosos. Las fibras sensitivas se mantienen relativamente intactas. La enfermedad afecta más los brazos que las piernas, y > 75% de los pacientes son varones. Algunos casos se han confundido con otras formas neuronales motoras de esclerosis lateral amiotrófica (cap. 437). Menos de 50% de los enfermos tiene concentraciones altas de anticuerpo policlonal IgM contra el gangliósido GM1. No se sabe qué relación tenga este hallazgo con los focos específicos de bloqueo persistente en la conducción motora, pero las concentraciones altas de gangliósidos GM1 forman parte de los nódulos de Ranvier en las fibras nerviosas periféricas. El examen anatomopatológico revela desmielinización y cambios inflamatorios leves en los sitios de conducción bloqueada. La mayoría de los pacientes con MMN responde a dosis altas de IVIg o scIg (dosis como las usadas en CIDP, indicadas antes); es necesario el tratamiento periódico (cada mes, por lo menos) para mantener el beneficio. Algunos casos resistentes al tratamiento mejoran con rituximab o ciclofosfamida. Los glucocorticoides y la plasmaféresis no son efectivos. NEUROPATÍAS CON GAMMAPATÍA MONOCLONAL MIELOMA MÚLTIPLE Downloaded 2023­3­8 10:53 Se observa polineuropatía P Your clínica IP isen evidente 181.115.232.138 alrededor de 5% de los individuos con el tipo frecuente de mieloma múltiple, que se acompaña de CAPÍTULO lesiones osteoporóticas líticas o difusas. Estasyneuropatías 447: Síndrome de Guillain­Barré otras neuropatías inmunitarias, Stephen son sensitivomotoras, L. Hauser; casi siempre leves Anthony A. Amato y de progresión Page 12 / 15 lenta, aunque pueden ser graves; ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility por lo general no se resuelven cuando se logra eliminar el mieloma. En la mayor parte de los casos, las características en el estudio electrodiagnóstico y patológicas indican un proceso de degeneración axónica. booksmedicos.org ciclofosfamida. Los glucocorticoides y la plasmaféresis no son efectivos. NEUROPATÍAS CON GAMMAPATÍA MONOCLONAL Access Provided by: MIELOMA MÚLTIPLE Se observa polineuropatía clínica evidente en alrededor de 5% de los individuos con el tipo frecuente de mieloma múltiple, que se acompaña de lesiones osteoporóticas líticas o difusas. Estas neuropatías son sensitivomotoras, casi siempre leves y de progresión lenta, aunque pueden ser graves; por lo general no se resuelven cuando se logra eliminar el mieloma. En la mayor parte de los casos, las características en el estudio electrodiagnóstico y patológicas indican un proceso de degeneración axónica. Por el contrario, el mieloma con rasgos osteoescleróticos, que solo representa 3% de todos los casos de mieloma, se acompaña de polineuropatía en la mitad de los pacientes. Estas neuropatías, que también pueden aparecer en el plasmacitoma solitario, se distinguen porque 1) son desmielinizantes o son axónicas y desmielinizantes mixtas mediante EDx, incrementan la concentración de proteínas en el LCR y clínicamente se asemejan a la CIDP; 2) a menudo responden a la radioterapia o la eliminación de la lesión primaria; 3) se relacionan con distintas proteínas y cadenas ligeras monoclonales (casi siempre λ, a diferencia del predominio de las κ en el tipo lítico del mieloma múltiple); 4) por lo general son resistentes a los tratamientos estándar de la CIDP, y 5) pueden presentarse relacionadas con otros hallazgos sistémicos, como engrosamiento cutáneo, hiperpigmentación, hipertricosis, organomegalia, endocrinopatía, anasarca y dedos hipocráticos; estas son características del síndrome POEMS. La concentración sérica del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endotelial growth factor) aumenta; se considera que este factor tiene alguna participación en la patogenia de este síndrome. Es mejor dirigir el tratamiento de la neuropatía hacia el mieloma osteoesclerótico con cirugía, radioterapia, quimioterapia o trasplante de células primordiales sanguíneas periféricas autólogas. También hay neuropatías en otros trastornos sistémicos con gammapatía, como la macroglobulinemia de Waldenström, amiloidosis sistémica primaria y estados con crioglobulinemia (crioglobulinemia esencial mixta, algunos casos de hepatitis C). GAMMAPATÍA MONOCLONAL DE IMPORTANCIA INCIERTA Las polineuropatías crónicas que se presentan en relación con MGUS casi siempre se relacionan con los isotipos de inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM. En la mayoría de los sujetos se presenta con síntomas sensitivos aislados en la parte distal de las extremidades, y en el estudio electrodiagnóstico presentan datos de polineuropatía axónica sensitiva o sensitivomotora. Por lo demás, el cuadro de estos pacientes parece una polineuropatía sensitiva idiopática y la MGUS podría ser una coincidencia. Por lo general, no responden a la inmunoterapia creada para disminuir la concentración de la proteína monoclonal. Sin embargo, algunos pacientes tienen debilidad generalizada y pérdida sensitiva, y los resultados en el estudio electrodiagnóstico son indistinguibles de la CIDP sin gammapatía monoclonal (véase antes “Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica”) y su respuesta a los fármacos inmunodepresores también es similar. Una excepción la constituye el síndrome de la gammapatía monoclonal IgM κ relacionada con una prolongada neuropatía sensitiva, indolente, en ocasiones estática y de evolución lenta y larga, a menudo con temblor y ataxia sensitiva. Muchos de los pacientes son varones > 50 años de edad. En la mayoría, la inmunoglobulina IgM monoclonal se une a un constituyente normal del nervio periférico, la glucoproteína asociada a la mielina (MAG, myelin­associated glycoprotein), que se encuentra sobre todo en las regiones paranodulares de las células de Schwann. Esta unión parece ser específica para un epítopo polisacarídico que también se encuentra en otras glucoproteínas de la mielina del nervio periférico normal, P0 y PMP22, así como en otros glucoesfingolípidos del nervio normal (fig. 447–1). En los casos con positividad para MAG, la paraproteína IgM aparece incorporada en las vainas de mielina de los pacientes afectados, amplía la distancia entre las laminillas de mielina y da lugar de esta manera a un modelo distintivo en el estudio ultraestructural. Lo característico de estas lesiones son los signos de desmielinización y remielinización, pero la pérdida de axones se desarrolla con el tiempo. Estas polineuropatías anti­MAG casi siempre son resistentes a la inmunoterapia. En un pequeño porcentaje de pacientes (30% a los 10 años), con el tiempo la MGUS evoluciona a trastornos francamente malignos, como mieloma múltiple o linfoma. NEUROPATÍA VASCULÍTICA La afectación de nervios periféricos es frecuente en la poliarteritis nodosa (PAN), con manifestaciones clínicas en la mitad de los casos y lesiones anatomopatológicas en la necropsia en 100% (cap. 363). El modelo más frecuente es una neuropatía sensitivomotora multifocal asimétrica (mononeuropatía múltiple) por lesiones isquémicas en troncos nerviosos y raíces; no obstante, algunos casos de neuropatía vasculítica evolucionan como una polineuropatía sensitivomotora simétrica y distal. Los síntomas de neuropatía constituyen una forma de presentación frecuente en los pacientes con PAN. Los datos electrodiagnósticos son los de un proceso axónico. En la PAN se afectan las arterias de calibre pequeño e intermedio correspondientes a los vasos de los nervios, en especial los vasos epineurales, lo que ocasiona una neuropatía isquémica diseminada. También se observa una frecuencia alta de neuropatía en los pacientes con vasculitis y granulomatosis alérgica (síndrome de Churg­Strauss [CSS, Churg­Strauss syndrome). Siempre se debe considerar la posibilidad de una vasculitis generalizada cuando aparece una mononeuropatía múltiple subaguda o crónica junto con Downloaded 2023­3­8 síntomas generales 10:53 (fiebre, P Yourpérdida anorexia, IP is 181.115.232.138 de peso, sensación de fatiga, malestar y molestias inespecíficas). El diagnóstico de sospecha de CAPÍTULO 447: Síndrome de Guillain­Barré y otras neuropatías inmunitarias, Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato Page 13 / 15 neuropatía vasculítica se establece mediante la combinación de biopsias de nervio y músculo, con cortes seriados para detectar las lesiones ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility vasculares. booksmedicos.org Alrededor de la tercera parte de los casos de neuropatía vasculítica demostrados mediante biopsia corresponde a cuadros “no sistémicos”, en el pacientes con PAN. Los datos electrodiagnósticos son los de un proceso axónico. En la PAN se afectan las arterias de calibre pequeño e intermedio correspondientes a los vasos de los nervios, en especial los vasos epineurales, lo que ocasiona una neuropatía isquémica diseminada. También se observa una frecuencia alta de neuropatía en los pacientes con vasculitis y granulomatosis alérgica (síndrome de Churg­Strauss [CSS, Churg­Strauss Access Provided by: syndrome). Siempre se debe considerar la posibilidad de una vasculitis generalizada cuando aparece una mononeuropatía múltiple subaguda o crónica junto con síntomas generales (fiebre, anorexia, pérdida de peso, sensación de fatiga, malestar y molestias inespecíficas). El diagnóstico de sospecha de neuropatía vasculítica se establece mediante la combinación de biopsias de nervio y músculo, con cortes seriados para detectar las lesiones vasculares. Alrededor de la tercera parte de los casos de neuropatía vasculítica demostrados mediante biopsia corresponde a cuadros “no sistémicos”, en el sentido de que la vasculitis parece afectar solo al nervio periférico. Los pacientes no presentan síntomas generales y la evolución es menos activa que la de la PAN. La velocidad de eritrosedimentación puede aumentar, pero otras pruebas para detectar enfermedades sistémicas son negativas. De todas maneras, es probable que haya afectación de otros órganos que curse de forma asintomática, y es común observar vasculitis en la biopsia de músculo esquelético tomada al mismo tiempo que la del nervio. La neuropatía vasculítica también puede formar parte del síndrome vasculítico que ocurre en la evolución de otras enfermedades del tejido conjuntivo. La más frecuente es la artritis reumatoide, pero la neuropatía isquémica por afectación de los vasa nervorum también puede aparecer en la crioglobulinemia mixta, el síndrome de Sjögren, granulomatosis con poliangitis (de Wegener), angitis por hipersensibilidad, lupus eritematoso sistémico y esclerosis sistémica progresiva. Algunas vasculitis tienen que ver con anticuerpos citoplásmicos antineutrofílicos (ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibodies), que a su vez se subdividen en citoplásmicos (cANCA) y perinucleares (pANCA). Los cANCA se dirigen contra la proteinasa 3 (PR3), en tanto que los pANCA se dirigen contra la mieloperoxidasa (MPO). Los PR3/cANCA se relacionan con granulomatosis con poliangitis (de Wegener), en tanto que los MPO/pANCA casi siempre se vinculan con poliangitis microscópica, CSS y, menos a menudo, con PAN. Destaca el hecho de que MPO/pANCA también se observan en la vasculitis inducida por minociclina. El tratamiento de estas neuropatías, incluidas la neuropatía vasculítica “no sistémica”, consiste en el del trastorno subyacente, además del uso intensivo de glucocorticoides y ciclofosfamida. Estos inmunodepresores han producido mejorías asombrosas en el resultado, con tasas de supervivencia a cinco años que ya son mayores de 80%. Los estudios clínicos recientes observaron que la combinación de rituximab con glucocorticoides no es inferior a la ciclofosfamida con glucocorticoides. Por tanto, el tratamiento combinado con glucocorticoides y rituximab se recomienda cada vez más como el régimen inicial estándar, sobre todo para vasculitis relacionada con ANCA. Un estudio reciente demostró que cuando se agrega al tratamiento estándar, el mepolizumab, un anticuerpo monoclonal contra la interleucina­5, es efectivo para el tratamiento de la granulomatosis eosinofílica con poliangitis. NEUROPATÍA PARANEOPLÁSICA ANTI­HU Este trastorno infrecuente mediado por mecanismos inmunitarios se manifiesta como neuronopatía sensitiva (esto es, daño selectivo de los cuerpos neuronales sensitivos en los ganglios de la raíz dorsal) (CAP. 94). El inicio a menudo es asimétrico, con disestesias y pérdida sensitiva en las extremidades que pronto progresa hasta afectar todas las extremidades, el tronco y la cara. Las manifestaciones frecuentes incluyen ataxia sensitiva marcada, pseudoatetosis e incapacidad para caminar, ponerse de pie e incluso para sentarse sin apoyo; estas alteraciones son secundarias a la desaferentación extensa. La neuronopatía sensitiva subaguda puede ser idiopática, pero en más de la mitad de los casos es paraneoplásica, sobre todo relacionada con cáncer pulmonar y más frecuente entre aquellos con cáncer pulmonar microcítico (SCLC, small cell lung cancer). Para establecer el diagnóstico del SCLC subyacente es necesario conocer la relación, hacer pruebas para anticuerpos paraneoplásicos y, a menudo, tomografía por emisión de positrones en busca del tumor. Los antígenos “diana” son una familia de proteínas que se unen a RNA (HuD, HuC y Hel­N1), que en los tejidos normales solo los expresan las neuronas. Las mismas proteínas por lo común son expresadas por SCLC, y en algunos pacientes desencadenan una respuesta inmunitaria que se caracteriza por la aparición de anticuerpos y la actividad de linfocitos T citotóxicos que muestran reacción cruzada con las proteínas Hu de las neuronas del ganglio de la raíz dorsal, con lo que ocurre destrucción de tales células mediada por mecanismos inmunitarios. La neuropatía sensitiva se puede acompañar de un cuadro de encefalomielitis, ya que presumiblemente tiene la misma patogenia. Los síntomas neurológicos en muchos casos anteceden a la identificación del SCLC en ≤ 6 meses. La neuropatía sensitiva evoluciona durante unas pocas semanas o meses, y luego se estabiliza y deja incapacitado al paciente. La mayor parte de los casos no responde al tratamiento con glucocorticoides, IVIg, plasmaféresis o fármacos inmunodepresores. LECTURAS ADICIONALES AMATO AA, ROPPER AH: Sensory ganglionopathy. N Engl J Med 383:1657, 2020. [PubMed: 33085862] Downloaded 2023­3­8 10:53 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 447: Síndrome de Guillain­Barré y otras neuropatías inmunitarias, Stephen L. Hauser; Anthony A. Amato Page 14 / 15 AMATO AA, RUSSELL JA (eds): Neuromuscular Disorders , 2nd ed. New York, McGraw­Hill, 2016, pp 320–383. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility BEACHY N et al: Vasculitic neuropathies. Semin Neurol 39:608, 2009. booksmedicos.org semanas o meses, y luego se estabiliza y deja incapacitado al paciente. La mayor parte de los casos no responde al tratamiento con glucocorticoides, IVIg, plasmaféresis o fármacos inmunodepresores. LECTURAS ADICIONALES Access Provided by: AMATO AA, ROPPER AH: Sensory ganglionopathy. N Engl J Med 383:1657, 2020. [PubMed: 33085862] AMATO AA, RUSSELL JA (eds): Neuromuscular Disorders , 2nd ed. New York, McGraw­Hill, 2016, pp 320–383. BEACHY N et al: Vasculitic neuropathies. Semin Neurol 39:608, 2009. BUNSCHOTEN C et al: Progress in diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Lancet Neurol 18:784, 2019. [PubMed: 31076244] FATEMI Y et al: Acute flaccid myelitis: A clinical overview for 2019. Mayo Clin Proc 94:875, 2019. [PubMed: 31054607] GUIDON AC, AMATO AA: COVID­19 and neuromuscular disorders. Neurology 94:959, 2020. [PubMed: 32284362] LEONARD SE et al: Diagnosis and management of Guillain­Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol 15:671, 2019. 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