Session 5 - Venous Thromboembolism (VTE) - عربي

‫بسمه تعالی‬ ‫جلسه ی دهم کورس تنفس (پنجم دکتر جاسمی)‬ ‫وﯾراﺳﺗﺎران‪ :‬ﮔروه ﺟزوه ﻧوﯾﺳﯽ ‪13‬‬ ‫گردآورندگان ‪ :‬الناز آزادی ‪ ،‬حسنا خیام ‪ ،‬الهام امین اقدم ‪ ،‬فاطمه زهرا مرادی‬...

‫بسمه تعالی‬ ‫جلسه ی دهم کورس تنفس (پنجم دکتر جاسمی)‬ ‫وﯾراﺳﺗﺎران‪ :‬ﮔروه ﺟزوه ﻧوﯾﺳﯽ ‪13‬‬ ‫گردآورندگان ‪ :‬الناز آزادی ‪ ،‬حسنا خیام ‪ ،‬الهام امین اقدم ‪ ،‬فاطمه زهرا مرادی‬ ‫)‪Venous thromboembolism(VTE‬‬ ‫این جلسه درمورد ترومبوآمبولی های وریدی صحبت میکنیم‪.‬ترومبوآمبولی وریدی یعنی اینکه یک ترومبوز در وریدها تشکیل‬ ‫میشود و این ترومبوز حرکت میکند و ممکن است آمبولی کند و داخل عروق ریوی گیر کند و یکسری عالئم ایجاد کند‪.‬‬ ‫‪ VTE‬خود به ‪ )deep venous thrombosis(DVT‬و ‪ )pulmonary embolism(PE‬تقسیم میشود‪.‬‬ ‫‪ DVT‬ایجاد ترومبوز در وریدهای عمقی اندام هاست(عمدتا در اندام تحتانی) یعنی اکثر‪DVT‬های عمقی‪،‬در اندام تحتانی رخ‬ ‫میدهد‪PE.‬همان آمبولی ریه (حرکت ترومبوز با داخل ریه و ایجاد آمبولی) است‪.‬‬ ‫ اپیدمیولوژی‪:‬‬ ‫بیماری ترومبوآمبولی یک بیماری بسیار مهم است‪.‬هم از نظر سالمت عمومی و هم ازلحاظ کارشغلی پزشک‪.‬چون یک بیماری‬ ‫خطرناک است و اگر تشخیص داده نشود و درمان نشود‪،‬مرگ و میر باالیی دارد و یک بیماری است که خیلی عالئم مخفی‬ ‫ومرموزی دارد و حتی ممکن است عالئمی داشته باشد که به آن پی نبریم و احتمال ‪ miss‬کردن آن زیاد است‪.‬درنتیجه اگر‪miss‬‬ ‫کنیم احتمال عوارض و مرگ و میر باال میرود‪.‬حتما باید این بیماری را خوب بلد باشیم و حتما در بیماران دارای عالئم مشکوک‬ ‫آمبولی به آن فکر کنیم‪.‬‬ ‫آمبولی ریه ساالنه حدود ‪ ۰۱۱‬تا ‪۰۸۱‬هزار مرگ و میر درآمریکا داشته است‪.‬آمبولی ریه مهم ترین وشایع ترین علت مرگ قابل‬ ‫پیشگیری دربین بیماران بستری شده در بیمارستان است (یعنی مهم ترین و شایع ترین علت مرگ های بیمارستانی که قابل‬ ‫پیشگیری است‪،‬اگر تشخیص دهیم(‬ ‫بعضی مرگ ها غیرقابل اجتناب هستند و مریض ‪ end stage‬است وکاری نمیشود کرد‪.‬اما اگر آمبولی ریه را تشخیص بدهیم با‬ ‫درصد بسیار باالیی ‪ cure‬پیدا میکنند ومشکلی برای بیمار پیش نمی آید‪.‬‬ ‫ ‪ Complication‬عوارض‪:‬‬ ‫ممکن است باعث فشارخون مزمن ریه شود یا اگر‪ DVT‬باشد باعث ایجاد واریس و‪ post thrombotic syndrome‬بشود‪.‬‬ ‫ پاتوفیزیولوژی‪:‬‬ ‫پاتوفیزیولوژی ایجاد لخته در بیماران دچار ترومبوز چیست؟‬ ‫‪-۰‬التهاب و فعالسازی پالکت ها‪:‬‬ ‫تریاد ویرچو (‪ ) virchow's triad‬را داریم که شامل ‪-۰‬التهاب ‪-۲‬افزایش انعقادپذیری ‪-۳‬آسیب دیواره آندوتلیوم است‪.‬این سه‬ ‫تریاد باعث حرکت پالکت های فعال شده میشوند که ذرات کوچکی شامل واسطه های پیش التهابی را رها میکنند و این ذرات به‬ ‫نوتروفیل ها متصل می شوند و آن ها را تحریک به آزادسازی مواد هسته ایشان میکنند و شبکه های خارج سلولی بافت مانند‪،‬‬ ‫ایجاد میشوند و این شبکه ها باعث تحریک تجمع پالکتی و ‪ aggregate‬پالکت ها می شوند که درنهایت منجر به ایجاد لخته‬ ‫وترومبوز میشوند‪.‬‬ ‫‪1‬‬  ‫‪ prothromobotic states-۲‬شرایط پروترومبوتیک‬ ‫یک سری از فاکتورها هستند که باعث افزایش ایجاد انعقاد پذیری میشوند‪.‬اگر این مواردی که ریسک ایجاد لخته در آنها باالست‬ ‫را بلد نباشیم و در بیماران ‪ high risk‬درمان را ندانیم و پروفیالکسی دریافت نکنند‪،‬ریسک ایجاد ترومبوز درآنها خیلی باال‬ ‫میرود‪.‬مثال‪ :‬در بیماران جراحی‪ ،‬در بیمارانی که جراحی ارتوپدی دارند مثال کسی که شکستگی لگن یا اندام تحتانی در پی‬ ‫تصادف دارد اگر بستری شود و در زمان بستری پروفیالکسی دریافت کند اما بعد از ترخیص زمانیکه هنوز مریض نمیتواند راه‬ ‫برود دیگر داروی پیشگیری کننده از لخته به او ندهند‪ ،‬این افراد با درصد خیلی باالیی ترومبوز میکنند و حتی ممکن است‬ ‫آمبولی کنند و مرگ و میر باالیی دارند‪.‬‬ ‫‪۰۱‬تا‪ ۰۱‬درصد بیمارانی که درگیری و شکستگی لگن یا جراحی ارتوپدی ماژور داشته اند اگر در زمانی که بی حرکتند‬ ‫پروفیالکسی نگیرند دچار‪DVT‬میشوند(درصد خیلی باالست)‪.‬‬ ‫عواملی که ریسک ایجاد ترومبوز را باال میبرند را حتما باید بلد باشیم‪.‬‬ ‫‪ -1‬یکسری فاکتورها هستند که فاکتورهای ژنتیکی اند مثل فاکتور‪( leaden V‬همان فاکتور‪ ۵‬سیستم انعقادی)‪.‬این فاکتور یک‬ ‫‪ motation‬در آن ایجاد شده که باعث میشود به صورت خود به خود فعال شود و به اثر فاکتورهای ضد انعقادی که داخل خون‬ ‫است مقاوم شود در نتیجه فرد مستعد ایجاد ترومبوز شود‪.‬فاکتور‪ V leaden‬سبب مقاومت دربرابر مواد ضد انعقاد درونی میشود‬ ‫به اینصورت که پروتئین ‪ C‬را غیرفعال میکند ( این پروتئین مهارکننده ی فاکتور های ‪ 5‬و ‪ 8‬است پس زمانیکه پروتئین ‪C‬‬ ‫غیرفعال می شود‪ ،‬این فاکتورها فعال هستند ومنجر به ایجاد لخته می شوند‪).‬‬ ‫‪ -2‬جهش در ژن پروترومبین‬ ‫‪ -3‬کمبود فاکتورهای ضدانعقادی (نقص در پروتئین ‪ ، C‬پروتئین ‪ S‬یا آنتی ترومبین) ‪ :‬یکسری فاکتورها در خون داریم که‬ ‫ضدانعقادهای طبیعی هستند‪.‬چون همیشه در داخل سیستم گردش خون به دلیل آسیب های احتمالی عروق‪ ،‬سیستم انعقادی تا‬ ‫حدودی همیشه به صورت خود به خود فعال است‪.‬اگر فاکتور ضد انعقادی نداشته باشیم که سیستم انعقادی را مهار کند باعث‬ ‫ایجاد ترومبوز های زیادی میشود‪.‬فاکتورهای ضد انعقادی اصلی که داخل خون است(به طور طبیعی) شامل پروتئین‪، S‬‬ ‫پروتئین‪ C‬وآنتی ترومبین‪ 3‬می باشد که کمبود هر کدام از اینها احتمال ایجاد لخته را باال میبرد‪.‬‬ ‫‪ -4‬یکی از ریسک فاکتورهای خیلی مهم برای ایجاد ترومبوز‪،‬سندرم آنتی فسفولیپید( ‪ ) APS‬است که در بیماری های‬ ‫روماتولوژیک دسته بندی میشود و با لوپوس خیلی ارتباط دارد و احتمال ایجاد ترومبوز در اینها خیلی باالست‪.‬‬ ‫‪ -5‬بیمارانی که ‪ cancer‬دارند ‪ :‬بدخیمی و‪ cancer‬ریسک ایجاد ترومبوز را باال میبرد‪.‬‬ ‫‪ -6‬افراد چاق مخصوصا چاقی های خیلی شدید احتمال ترومبوز را باال میبرد‪.‬‬ ‫‪ -7‬کشیدن سیگار‬ ‫‪ -8‬فشار خون سیستمیک‬ ‫‪ -9‬بیمارانی که ‪ COPD‬دارند )‪ ) chronic obstructive pulmonary disease‬احتمال ترومبوز در آنها باالست‪.‬‬ ‫‪ -11‬بیمارانی که نارسایی مزمن کلیوی دارند‪.‬‬ ‫‪ -11‬انتقال خون ‪ :‬کسی که مکررا خون دریافت میکند‪ ،‬احتمال ایجاد واکنش های خونی و ترومبوز در آنها باال میرود‪.‬‬ ‫‪ -12‬مسافرت هوایی طوالنی مدت‬ ‫‪ -13‬آلودگی هوا ( تاثیر خفیف یا خیلی خفیف )‬ ‫‪ -14‬داروهای خوراکی ضدبارداری (‪OCP‬ها) مخصوصا در خانم هایی که یکی از ریسک فاکتورهای دیگر را دارند و‬ ‫مخصوصا در آنهایی که فاکتور ‪ V LEADEN‬مثبت هستند‪ ،‬ریسک ایجاد ترومبوز باال است‪.‬‬ ‫‪ -15‬حاملگی ‪ :‬اگر فرد سابقه ایجاد ترومبوز در حاملگی قبلی سابقه خانوادگی داشته حتما باید بررسی شود و در صورت نیاز‬ ‫پروفیالکسی دریافت کند‪.‬تظاهرات هورمونال و آناتومیکالی که در حاملگی ایجاد میشود‪ ،‬ریسک ایجاد ترومبوز را باال میبرد‪.‬‬ ‫‪ -16‬درمان هورمونی بعد از قاعدگی(‪)menopause‬‬ ‫‪ -17‬جراحی به خصوص جراحی ارتوپدی‬ ‫‪-18‬تروماهای ماژور‬ ‫‪2‬‬  ‫اینها ریسک فاکتورهایی برای ایجاد ترومبوز بودند که بعضی از آنها اکتسابی هستند مثل جراحی ها ‪ ،‬تروماها ‪ ،‬حاملگی‬ ‫و‪ cancer‬و برخی ژنتیکی وارثی هستند مثل سندروم آنتی فسفولیپید و فاکتور‪ 5‬لیدن ‪.‬‬ ‫‪:EMBOLIZATION-۳‬‬ ‫زمانی که یک ‪ DVT‬لخته ی آن کنده شود و به سمت وریدهای سنترال حرکت کند سپس وارد بطن راست شود و از آنجا به‬ ‫شریان ریوی برود‪ ،‬به خاطر انسداد و واکنش هایی که آنجا انجام میدهد ایجاد آمبولی ریه میکند‪.‬‬ ‫حرکت لخته ایجاد شده در ورید عمقی از محلش => حرکت و امبولیزه در ‪ SVC‬یا ‪ >= IVC‬دهلیز راست => بطن راست =>‬ ‫قرار گرفتن در گردش خون ریوی‪-‬دهلیزی => ‪PE‬حاد‬ ‫احتمال ایجاد ‪ DVT‬در اندام تحتانی ده برابر اندام فوقانی است ‪.‬چون اندام تحتانی عروق و وریدهای عمقی بزرگتری دارد ‪،‬‬ ‫لخته ایجاد شده احتمال امبولیزه شدن و حرکت بیشتری دارد و احتمال اینکه به داخل سیستم گردش خون سیستمیک ریوی بروند‬ ‫باالتر است و احتمال عوارض هم بیشتر است چون لخته ها بزرگتر هستند‪.‬‬ ‫ اگرمریضی با عالئم آمبولی ریه بستری شد و شک کردیم که آمبولی ریه است‪ ،‬باید عالئم‪DVT‬را داشته باشد یا نه؟‬ ‫اگر مریضی مشکوک به آمبولی ریه باشد وعالئم ‪ DVT‬نداشته باشد‪ ،‬رد کننده نیست چون ممکن است لخته کنده شده باشد و االن‬ ‫دیگر لخته ای در اندام تحتانی نباشد‪.‬‬ ‫خیلی از بیمارانی که آمبولی ریه دارند‪ ،‬شواهدی از ‪ DVT‬در آنها دیده نشده است‪.‬چون لخته معموال آمبولیزه شده و به سمت ریه‬ ‫حرکت کرده پس نداشتن شواهد ‪ DVT‬در مریضی که شک به آمبولی داریم رد کننده ی آمبولی نیست (اگر سونوگرافی داپلر انجام‬ ‫دادیم و لخته ای در اندام تحتانی ندیدیم رد کننده ی آمبولی نیست‪).‬‬ ‫کسی که آمبولی ریه کرده است‪ ،‬لخته رفته داخل بطن راست گیر افتاده و از آنجا به داخل شریان ریوی رفته است‪.‬حاال ممکن‬ ‫است لخته خیلی بزرگ باشد و داخل شریان اصلی باشد یا کوچکتر باشد و داخل شاخه های راست و چپ برود‪(.‬بسته به اندازه و‬ ‫محل گیر کردن لخته متفاوت است‪).‬‬ ‫فیزیولوژی ‪:‬‬ ‫ِ‬ ‫ ‬ ‫آمبولی ریه بطور کلی دو ناهنجاری عمده فیزیولوژیک میدهد که شامل ‪ gas exchange abnormalities‬و ‪Right‬‬ ‫‪ Ventricular Dysfunction‬میشود‪.‬‬ ‫ تغییرات گازی در فردی که آمبولی ریه کرده است ‪:‬‬ ‫‪-1‬هایپوکسی شایع ترین اختالالت تبادل گازی است که در بیماران آمبولی ریه وجود دارد‪.‬به خاطر آنکه گرادیان آلوئوالر‪-‬‬ ‫آرتلایر افزایش پیدا میکند واگر آمبولی خیلی بزرگ باشد وضایعه داخل قلب مریض باشد ممکن است شنت هم ایجاد شود‪.‬‬ ‫‪ -۲‬افزایش و اختالل درفضای مرده آناتومیک (‪)anatomic deep space‬‬ ‫‪ -۳‬در افرادیکه آمبولی ریه کرده اند به خاطر انسداد ایجاد شده در عروق‪ ،‬سطح مقطع کم میشود و به خاطر ترشح فاکتورهای‬ ‫وازواکتیو از پالکت ها‪ ،‬مقاومت عروق ریوی باال میرود‪.‬‬ ‫‪ - ۴‬آمبولی ‪ ventilation-perfusion mismatch‬داریم‪.‬‬ ‫‪ -۵‬افزایش فضای مرده آلوئولی‬ ‫‪ -۰‬شنت داخل قلبی راست به چپ‬ ‫‪ -۰‬هایپرونتیالسیون ‪ :‬در افرادی که آمبولی ریه کرده اند خیلی زیاد است بخصوص اگر لخته خیلی بزرگ باشد به سختی نفس‬ ‫میکشند به همین خاطر ممکن است ‪ Pco2‬پایین بیاید و آلکالوز تنفسی داشته باشند‪.‬‬ ‫‪3‬‬  ‫‪-۸‬افزایش مقاومت مجاری هوایی ‪ :‬به خاطر فاکتورهایی که از عروق ترشح میشوند و تحریککننده عضالت صاف دیواره‬ ‫مجاری هستند‪ ،‬انقباض راه های هوایی افزایش پیدا میکند ‪.‬تشدید ‪ wheezing‬هم ممکن است داشته باشیم‪.‬‬ ‫ وقتی لختهای از اندام تحتانی حرکت کرده و به سمت قسمتهای ‪ Central‬می رود از چه قسمتهایی باید رد شود؟‬ ‫(مکانیسم ایجاد فشارخون ریوی دربیماران آمبولی)‬ ‫اگر لخته در اندام تحتانی باشد از ‪ IVC‬باال می آید و وارد دهلیز راست می شود و اگر در اندام فوقانی باشد از ‪ SVC‬که آمبولی‬ ‫های اندام فوقانی را میآورد وارد دهلیز راست می شود‪.‬بعد به بطن راست میرود و از آنجا به شریانهای ریوی پرتاب می‬ ‫شود‪.‬بسته به اندازه لخته و آمبولی ‪ ،‬محل گیر افتادن تفاوت دارد‪.‬‬ ‫اگر آمبولی خیلی بزرگ باشد‪ ،‬شریان اصلی را ممکن است درگیر کند و اگر کوچکتر باشد داخل شریانهای دوطرفه می‬ ‫رود‪(.‬بسته به اندازه ی آمبولی و سابقه مشکل قلبی عروقی قبلی مریض‪ ،‬عالئم فرق دارد‪.‬اینکه مریض قبالا سابقه مشکل شریان‬ ‫ریوی داشته و نارسایی قلبی یا مشکل ریوی داشته باشد‪ ).‬اگر لخته خیلی بزرگ باشد احتمال دارد فشار خون ریه خیلی باال برود‬ ‫و مریض وارد شوک شود چون نارسایی بطن راست رخ می دهد و اگر کوچک باشد ممکن است عالئم خفیفتر باشد‪.‬‬ ‫اولین تغییری که داخل شریان ریوی به وجود میآید‪ ،‬انسداد داخل شریان پولمونری است که باعث افزایش در فشار شریان‬ ‫ریوی میشود ‪.‬درنتیجه باعث افزایش مقاومت و افزایش فشار داخل شریان ریوی میشود و این افزایش فشار به داخل بطن‬ ‫راست ( تأمینکننده خون شریان ریوی ) فشار وارد می کند‪.‬وقتی فشار شریان ریوی باال برود خون را به داخل بطن راست‬ ‫پس میزند و درنتیجه فشار روی دیواره بطن راست باال میرود‪.‬وقتی که این فشار آنقدر زیاد شود که از حد تحمل بطن راست‬ ‫خارج شود‪ ،‬بطن راست ‪ dilation‬و بزرگ میشود و این نارسایی و بزرگی ممکن است باعث اختالل عملکرد بطن راست شود‬ ‫و ‪ disfunction‬ایجاد میشود‪.‬‬ ‫بطن راست چون یک سیستم کمفشار را تغذیه میکند معموالا فشار ‪ min‬شریان ریوی‪ 15 ،‬تا ‪ 21‬میلیمتر جیوه است‪.‬‬ ‫( فشار‪ min‬نه سیستولیک) ولی فشار سیستمیک خون حدودا ا‪ ۸۱‬تا‪ ۰۱‬میلیمتر جیوه است‪.‬وقتی که بطن راست این سیستم‬ ‫کمفشار را خونرسانی میکند درنتیجه عضالت آن خیلی نازکتر از بطن چپ هستند‪.‬پس اگر یک فشاری به آن وارد شود توان‬ ‫تحمل فشار بطن راست خیلی کمتر است و در فشارهای خیلی پایین حالت نارسایی پیدا میکند‪.‬اگر فشار‪ min‬شریان ریوی بیشتر‬ ‫از ‪ 41‬میلیمتر شود‪ ،‬نارسایی در بطن راست ایجاد می شود‪.‬وقتی که نارسایی و ‪ tention‬در بطن راست ایجاد شود درحقیقت‬ ‫افزایش بیومارکر های قلبی صورت میگیرد مثالا تروپونین خون باال می رود ‪ bnp‬هم ممکن است باال رود ( ‪brain‬‬ ‫‪( )natriuretic peptide‬افزایش تروپونین و ‪ bnp‬در خون در فردی که آمبولی کرده یک نشانه بد است)‬ ‫وقتی که فشار داخل بطن راست به خاطر یک آمبولی خیلی بزرگ‪ ،‬خیلی باال برود فشار به دیواره بین بطنی وارد میشود و به‬ ‫سمت بطن چپ شیفت پیدا میکند‪.‬این شیفت باعث کاهش حجم بطن چپ میشود‪.‬وقتی حجم بطن چپ کم شود یعنی حجم پذیری‬ ‫آن کم میشود و در حالت دیاستول خون کمتری می گیرد‪.‬وقتی خون کمتر است درنتیجه ‪ ejection fraction‬آن کمتر میشود‬ ‫و درنهایت ممکن است اختالل فشار سیستمیک ایجاد شود و در اثر این افت فشار فرد وارد شوک شود‪.‬‬ ‫فشاری که روی دیواره بطن راست به وجود میآید به خاطر اینکه این فشار ممکن است به عروق خونرسان بطن راست هم‬ ‫وارد شود و خونرسانی بطن راست کمتر شود درنهایت اگر فشار خیلی زیاد باشد و خونرسانی خیلی کم شود‪ ،‬ایسکمی بطن‬ ‫راست و حتی آنفارکتوس ایجاد میشود‪.‬‬ ‫انسداد شریان پولمونری => افزایش مقاومت => افزایش فشار شریان پولمونری => افزایش فشار روی بطن راست =>‬ ‫‪ dilation‬و ‪ disfunction‬بطن راست => فشار بطن راست به دیواره بین بطنی وارد می شود (یکی از جاهایی که فشار بطن‬ ‫راست وارد میشود و دیواره بین بطنی شیفت پیدا می کند به سمت چپ)=> اختالل دیاستولیک بطن چپ => افت فشار و شوک‬ ‫‪.‬‬ ‫در اثر اختالل در خونرسانی و ایسکمی بطن راست‪ -۰...‬ممکن است مریض داخل شوک برود‪ -2.‬ممکن است فشار به دیواره‬ ‫بین بطنی وارد شود‪ -3.‬ممکن است ایسکمی و انفارکتوس بطن راست رخ دهد ‪ :‬بطن راست وقتی اختالل عملکرد پیدا کند‬ ‫مقاومت جلوی آن زیاد می شود و خودش هم نارسا است؛ درنتیجه خونرسانی بطن چپ کم میشود و ممکن است مریض وارد‬ ‫شوک شود‪.‬‬ ‫‪4‬‬  ‫ آمبولی ریه را به سه دسته تقسیم میکنند ‪low risk -3 submassive -2 massive -1 :‬‬ ‫آمبولی ‪ ۰۱۱-۵ : massive‬موارد را تشکیل میدهد‪.‬فقط به اندازه و محل آمبولی بستگی ندارد (مثال آمبولی را محدود به‬ ‫شریان پولمونر نمیدانند‪ ).‬بلکه آن را اختالل همودینامیک هایپوتنشن میگویند یا ترومبوزیس ‪ extensive‬که حداقل نصف‬ ‫عروق ریوی را درگیر کند اما این نصف‪ ،‬مطلق نیست‪.‬مهم ترین شرط آمبولی ‪ massive‬این است که مریض اختالل‬ ‫همودینامیک پیدا کند یعنی با هایپوتنشن‪ ،‬مریض دچار شوک شود ( فشار سیستولیک کمتر از ‪ 09mmHg‬و فشار دیاستولیک‬ ‫کمتر از ‪ 09mmHg‬یا افت فشار بیشتر از ‪ 39mmHg‬نسبت به فشار پایه)‪.‬‬ ‫مثال اگر کسی قبال دچار فشار خون بوده و فشار سیستولیک او ‪ 109mmHg‬بوده‪ ،‬اگر االن فشار سیستولیک ‪119mmHg‬‬ ‫دارد‪ ،‬بیمارآمبولی ‪ massive‬پیدا کرده است‪.‬پس هایپوتنشن شرط اساسی آمبولی ‪ massive‬است‪.‬‬ ‫معموال آمبولی های ‪ massive‬خیلی بزرگ هستند و بیشتر از نصف عروق ریوی را درگیر میکنند ولی بعضی ازافراد ممکن‬ ‫است سابقه ی مشکل قلبی عروقی داشته باشند مثل‪ :‬پولمونری هایپوتنشن ‪COPD ،‬با فشار ریه ی باال و اختالل عملکرد که‬ ‫حتی آمبولی های کوچک هم ممکن است بیمار را دچار شوک کند و حتما این طور نیست که آمبولی بیشتر از نصف عروق را‬ ‫در این افراد درگیر کند‪.‬اما معموال در افرادی که مشکل قبلی نداشته باشند حداقل باید نصف عروق درگیر شوند تا مریض دچار‬ ‫شوک شود و هایپوتنشن پیدا کند‪.‬‬ ‫آمبولی‪%29-22 : submassive‬موارد را تشکیل میدهد‪.‬آمبولی هایی که باعث اختالل عملکرد بطن راست شده اند اما‬ ‫فرد هنوز افت فشار ندارد یعنی در اکو ‪ right sight‬دچار ‪ disfunction‬شده است‪.‬ممکن است‪ ejection fraction‬سمت‬ ‫راست مشکل پیدا کرده باشد اما فشار سیستمیک بطن هنوز افت پیدا نکرده است‪.‬این افراد در معرض خطر بیشتری برای‬ ‫عوارض آمبولی هستند‪.‬‬ ‫آمبولی‪%59-52 : low risk‬موارد را تشکیل میدهد‪.‬آمبولی هایی که نه اختالل عملکرد بطن راست دارند و نه هایپوتنشن‪.‬‬ ‫ دلیل تقسیم آمبولی به این سه دسته چیست؟‬ ‫به دلیل درمان متفاوت آنهاست‪.‬اگر آمبولی ‪ low risk‬باشد (بطن راست سالم و نبودن هایپوتنشن و بیمار مشکل خاصی ندارد)‬ ‫فقط یک درمان آنتی کوآگوالنت میدهیم که از آمبولی های بعدی ‪ prophylaxy‬کنیم و بدن‪ ،‬خود به آرامی با ترومبولیز آن را‬ ‫برطرف میکند‪.‬‬ ‫در آمبولی ‪ massive‬که بیمار هایپوتنشن دارد‪ ،‬اگر اقدامات اساسی انجام نشود ‪ mortality‬فرد خیلی باالست؛ در نتیجه در‬ ‫آمبولی ‪ massive‬باید لخته را از طریق ‪ tromboectomy‬خارج کرد یا با استفاده از داروهای ترومبولیتیک لخته را کوچک‬ ‫کرد وگرنه مرگ و میر خیلی باال میرود‪.‬‬ ‫بنابراین روش درمان در انواع آمبولی متفاوت است که در آمبولی هایی که هایپوتنشن به همراه دارند حتما باید یک اقدام اولیه‬ ‫برای رفع ترومبوز انجام شود و در آمبولی ‪ submassive‬حتما باید تحت نظر باشند و آنهایی که ممکن است پیشرفت کند باید‬ ‫درمان اولیه و ترومبولیتیک انجام شود و در موارد ‪ low risk‬فقط درمان آنتی کووآگوالنت انجام میشود‪.‬‬ ‫‪ DVT‬معموال از ساق پا شروع میشود و به قسمت پروگزیمال و باالتر از زانو گسترش پیدا میکند‪.‬‬ ‫‪ DVT‬های اندام تحتانی یعنی ترومبوزهایی که در وریدهای عمقی پاها تشکیل میشوند‪ ،‬به ‪( distal‬ترومبوز در پایین تر از ساق‬ ‫است و به زانو نرسیده است) و ‪( proximal‬باالتر از زانو) تقسیم میشوند‪.‬‬ ‫ چرا به ‪ distal‬و ‪ proximal‬تقسیم میشوند ؟‬ ‫ترومبوزهایی که در قسمت ‪ distal‬یعنی پایین تر از زانو هستند معموال ترومبوزهای کوچکی هستند با احتمال آمبولی کم‬ ‫وعوارض کمتر و خطر ایجاد آمبولی وسیع کم است‪.‬اما در‪ proximal DVT‬چون لخته درعروق بزرگتری است احتمال آمبولی‬ ‫آنها بیشتر است و چون اندازه ی لخته بزرگتر است‪ ،‬عوارض بیشتری دارد‪.‬‬ ‫اگر با فردی برخورد کردیم که ‪ DVT‬داشت‪ ،‬بعداز بررسی فشار خون و نبودن آمبولی اگر حالت ‪ stable‬داشت ‪ ،‬باید بررسی‬ ‫کرد که آمبولی ‪ distal‬است یا ‪proximal‬؛ اگر ‪ distal‬بود درمان آنتی کووآگوالنت و بستری به مدت دو یا سه روز صورت‬ ‫میگیرد و بعد بیمار را مرخص میکنیم ‪.‬اما اگر ‪ proximal‬باشد‪ ،‬طول مدت آنتی کوآگوالنت تزریقی بیشتر است‪ ،‬طول مدت‬ ‫بستری بیشتر است و بعدا هم ممکن است طول درمان به طوالنی مدت افزایش یابد‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫آمبولی ریه و‪ DVT‬ها را مرموز میگویند چون عالئم خیلی غیراختصاصی دارند و خیلی از موارد ممکن است ‪ missing‬شود‪.‬‬ ‫معادلش در بیماری های عفونی تب مالت است که یک بیماری مرموز با عالئم غیر اختصاصی است‪.‬آمبولی خیلی مرموز است‬ ‫مثال بیماری با تنگی نفس مراجعه میکند درصورتیکه خیلی از بیماری های دیگر تنگی نفس دارند بعنوتن مثال بیماری آسم داشته‬ ‫با عالئم تنگی نفس مراجعه میکند ممکن است گفته شود حمله ی خود آسم است و درمان شود و بعدا تشخیص داده شود که آمبولی‬ ‫بوده نه حمله ی آسم‪.‬بنابراین آمبولی به خاطر عالئم خیلی غیراختصاصی ممکن است تشخیص داده نشود‪.‬‬ ‫بنابراین در بیماری که عالُم مشکوک به آمبولی دارد حتما باید آمبولی را در نظر داشت و اقدامات تشخیصی الزم انجام شود‪.‬‬ ‫ عالئم آمبولی ‪:‬‬ ‫‪ -۰‬تنگی نفس غیر قابل توجیه‪ ،‬اکثرا هم به صورت حاد ایجاد میشود و معموال تنگی نفس به صورت حاد است‪.‬‬ ‫‪ -۲‬درد قفسه ی سینه به علت اینکه لخته عروق انتهایی را درگیر میکند و به خاطر انفارکتوس که در بافت ریه ایجاد میشود و‬ ‫دردهایی بسیار شدید است و حالت پلوریتیک دارد ‪.‬‬ ‫‪ -3‬عالئم دیگر مثل تاکی پنه و تاکی کاردی‪.‬در بیمارانی که ‪ DVT‬دارند تورم‪ ،‬درد یا قرمزی اندام تحتانی ممکن است دیده‬ ‫شود‪.‬‬ ‫ جدول ‪ : Bules‬این جدول در بیمارانی که بستری میشوند خیلی مهم است‪.‬احتمال کلینیکی را در مورد بیماران ‪ DVT‬یا در‬ ‫مورد بیماران ‪ PTE‬راباید در نظر بگیریم‪.‬یعنی از طریق عالئم بالینی و ‪charactery‬هایی که داریم احتمال بالینی‪ DVT‬یا‬ ‫آمبولی را برای فرد مشخص میکنیم‪.‬اینکه بیمار ‪ moderate , low risk DVT‬یا ‪ high‬است یا در مورد آمبولی ریه برای‬ ‫مریض احتمال بالینی پایین یا باال را در نظر داریم‪.‬‬ ‫ چرا باید ابتدا احتمال بالینی را برای بیمار تعیین کنیم؟‬ ‫اولین برخورد برای فردی که مشکوک به ‪ DVT‬یا آمبولی ریه است این جدول میباشد‪.‬چون عالئم آمبولی ریه غیراختصاصی‬ ‫است‪ ،‬اگر قرار باشد هر بیماری که با تنگی نفس مراجعه میکند فورا ‪ CT angio‬شود و بعد مشخص شود که آمبولی ریه نباشد‬ ‫خب اینطور نمیشود چرا که خیلی از بیماری های دیگر هم عالئم تنگی نفس میدهند که در این صورت هم برای فرد مشکل ایجاد‬ ‫شده هم هزینه باالست‪.‬درنتیجه به خاطر این که آمبولی عالئم غیراختصاصی دارد باید احتمال بالینی را از طریق یکسری‬ ‫پارامترها برای بیمار تعیین کرد و نحوه ی برخورد تشخیصی ما با بیمار از طریق این بررسی بالینی است‪.‬‬ ‫مثال احتمال بالینی بیمار پایین‪ ،‬متوسط یا باالست؟ اگر احتمال بالینی خیلی باال باشد برخورد تشخیصی خیلی فوری تر و متفاوت‬ ‫است نسبت به کسی که احتمال بالینی خیلی پایین تری دارد‪.‬یعنی باید از طریق عالئم همراه تشخیص دهیم که احتمال بالینی‬ ‫‪ DVT‬یا آمبولی چه مرحله ای است‪.‬‬ ‫‪6‬‬  ‫ جدول ‪ Bules‬برای ‪ DVT‬این پارامترها را دارد‪:‬‬ ‫‪ -‬بیماری که ‪ cancer‬فعال داشته باشد => ‪+۰‬امتیاز میگیرد‪.‬‬ ‫‪ -‬بیمارسابقه ی بی حرکتی و‪ paralysis‬داشته باشد یا گچ گیری اخیر داشته باشد => ‪+۰‬امتیاز‬ ‫‪ -‬بیمار بیش از سه روز در بستر استراحت کرده باشد یا جراحی ‪ major‬در دوازده هفته ی اخیر داشته => ‪+۰‬امتیاز‬ ‫‪ -‬بیماری عالئم ‪ tenderness‬در وریدهای عمقی اندام دارد => ‪+۰‬امتیاز‬ ‫‪ -‬بیماری تورم کل اندام داشته باشد => ‪ +۰‬و اگراختالف سایز اندام نسبت به اندام مقابل بیشتر از ‪ 3cm‬باشد => ‪+۰‬امتیاز‬ ‫‪ -‬بیمار ادم گوده گذار داشته باشد => ‪+۰‬امتیاز‬ ‫‪ -‬عروق و وریدهای سطحی برجسته داشته باشد => ‪ +۰‬امتیاز‬ ‫‪ -‬اگر تشخیص های دیگر برای ‪ DVT‬نسبت به‪ DVT‬خیلی نامحتمل باشد => ‪ -۲‬امتیاز‪(.‬مثال فرد درد اندام تحتانی و قرمزی‬ ‫دارد مثال سلولیت است وعالمت‪ DVT‬ندارد یا عالمت عفونت عضالنی دارد یا عالمت نکروز دارد یعنی تشخیص دیگری‬ ‫برای بیمار مطرح است این موارد باهم جمع شوند و به بیمارامتیاز داده شود‪).‬‬ ‫" اگرامتیاز فرد صفر یا کمتر بود ‪ low،‬و اگر امتیاز فرد ‪۰‬یا ‪۲‬باشد ‪ moderate‬است و اگر بیشتر از ‪۲‬یا‪۳‬باشد ‪ high‬است‪".‬‬ ‫ حاال چه چیزهایی ممکن است عالئم ‪ DVT‬را در اندام تحتانی ایجاد کند یعنی تورم و قرمزی و درد؟‬ ‫عفونت ها مثل سلولیت یا عفونت های پوستی‪ ،‬ترومبوفلبیت (التهاب وریدها)‪ ،‬عفونت عضالنی یا انسداد شریانی که ممکن است‬ ‫عالئمی شبیه به ‪ DVT‬ایجاد کنند که اگر این تشخیص ها برای بیمار مطرح باشد => ‪ -۲‬امتیاز میگیرد‪.‬‬ ‫ جدول ‪ Bules‬برای ‪ PTE‬این پارامترها را دارد‪:‬‬ ‫‪ -‬اگر عالئم ‪ DVT‬را داشته باشیم => ‪ +۳‬امتیاز (خیلی مهم است که یکی از عالئم ‪DVT‬در فرد بستری‪ ،‬احتمال آمبولی ریه‬ ‫را خیلی خیلی باال میبرد‪).‬‬ ‫‪ -‬اگر تشخیص های دیگر برای بیمار خیلی بعید باشد مثال بیماری با عالئم آمبولی مراجعه کرده است که بعید است که نارسایی‬ ‫قلبی داشته باشد یا بیماری انسدادی‪ ،‬پنومونی مطرح نیست => آمبولی ریه خیلی مطرح است =>‪+۳‬امتیاز‬ ‫‪ -‬ضربان قلب بیش از ‪+۰/۵ >= ۰۱۱‬امتیاز‬ ‫‪ -‬بی حرکتی بیشتر از ‪ ۳‬روز یا جراحی در چهار هفته ی اخیر=> ‪+۰/۵‬امتیاز‬ ‫‪ -‬سابقه ی قبلی ‪ DVT‬یا آمبولی داشته باشد => ‪+۰/۵‬امتیاز‬ ‫‪ -‬هموپتیزی داشته باشد => ‪+۰‬امتیاز‬ ‫‪ Cancer-‬داشته باشد => ‪+۰‬امتیاز‬ ‫در مورد ‪ PTE‬یا آمبولی ریه فقط احتمال بالینی پایین یا احتمال بالینی باال را در نظر میگیریم‪.‬‬ ‫اگر امتیاز زیر ‪ ۴‬باشد ‪ low،‬و اگر امتیاز باالی ‪ ۴‬باشد‪ high،‬میباشد‪.‬‬ ‫‪7‬‬  ‫دو مورد از پارامترهای آمبولی که خیلی خیلی مهم است ‪ :‬وجود عالئم ‪ DVT‬و مطرح نبودن تشخیص های دیگر‬ ‫یعنی مهم ترین مرحله شرح حال و معاینه بالینی است نه اقدامات تشخیصی مثل ‪.CT angio‬‬ ‫مریضی که با تنگی نفس‪ ،‬درد قفسه سینه و افت فشار مراجعه میکند و مشکوک به آمبولی ریه باشد‪ ،‬فوری نباید درخواست‬ ‫‪ CTangio‬داد بلکه اولین کار تهیه یک شرح حال خوب و انجام یک معاینه ی بالینی خوب است‪.‬‬ ‫در خیلی از موارد ممکن است بیمار نارسایی قلبی‪ ،‬پنومونی یا حتی مشکل عصبی داشته یاشد‪.‬پس مهم ترین اقدام در برخورد با‬ ‫مریضی که مشکوک به آمبولی ریه است‪ ،‬شرح حال گرفتن است که ببینیم تشخیص های دیگر برای مریض مطرح است یا نه‪.‬‬ ‫بعنوان مثال‪:‬‬ ‫‪ -‬از بیمار پرسیده شود که تنگی نفس ناگهانی بوده یا نه‪ ،‬سابقه ی بیماری دیگری داشته یا نه ؟‬ ‫‪ -‬با معاینه ی بیمار‪ ،‬بررسی تعداد ضربان قلب و فشار خون ببینیم که تشخیص های دیگر برای مریض مطرح است یا نه؟‬ ‫‪ -‬اگر تنگی نفس دارد‪ ،‬ممکن است ‪ chest wallpain‬داشته باشد‪ ،‬یا اینکه ببینیم بیمار هموپتیزی دارد یا نه و در شرح حال‬ ‫برای بیمار تعیین میکنیم بیمار واقعا عالئم آمبولی را دارد یا نه‪.‬‬ ‫مهم ترین اقدام در تشخیص آمبولی ریه‪ ،‬گرفتن شرح حال خوب است که یقین کنیم مریض عالئم آمبولی را دارد یا نه‪.‬اگر عالئم‬ ‫آمبولی را داشت ‪+۳‬امتیاز(خیلی قوی) دریافت میکند‪.‬بعد اندام تحتانی را باید معاینه کرد که بررسی شود بیمار عالئم ‪DVT‬‬ ‫دارد یا نه‪.‬اگر عالئم ‪ DVT‬داشت خیلی خیلی به نفع آمبولی ریه است چون اکثر ‪DVT‬ها ممکن است آمبولی کنند و باعث عالئم‬ ‫ریوی شوند‪.‬‬ ‫بعد از آن ‪ heart rate‬و شرح حال بی حرکتی بیمار وسابقه ی قبلی (خیلی مهم است) را مشخص میکنیم اگر سابقه قبلی داشته‬ ‫باشد‪ ،‬احتمال اینکه بیمار آمبولی داشته باشد‪ ،‬خیلی باالتر میرود و برای هموپتیزی ‪+۰‬امتیاز و‪ cancer‬هم ‪+۰‬امتیاز میگیرد‪.‬‬ ‫مثال ‪ :‬یک مرد ‪ ۵۵‬ساله مراجعه کرده و بیان میکند که از دیشب تنگی نفس گرفته ام به صورتی که وقتی راه میروم بیشتر‬ ‫میشود‪ ،‬زمانی که میخوابم تنگی نفسم بیشتر میشود‪ ،‬در سمع مریض "رال" مشخص میشود‪ ،‬یک مقدار سرفه دارد اما خلط‬ ‫خاصی ندارد و ادم اندام تحتانی دوطرفه دارد نه یک طرفه (یک طرفه ها معموال ‪ DVT‬است) این عالئم نشان دهنده ی نارسای‬ ‫قلبی است‪.‬اگر به اشتباه آمبولی ریه تشخیص داده شود و‪ CT angio‬انجام شود حتی ممکن است بیمار به علت نارسایی قلبی‬ ‫بمیرد‪.‬پس مهم ترین کار این است که تشخیص افتراقی ها را کنار بگذاریم‪.‬‬ ‫اگر احتمال بیشتر از ‪ ۴‬باشد و مریض احتمال آمبولی باالیی دارد و اگر یک اقدام تشخیصی در ادامه انجام دهیم و به نتیجه‬ ‫نرسیم‪ ،‬در نهایت توضیح داریم که با معاینه ی بیمار‪ ،‬احتمال آمبولی ریه باال بوده است ولی اگر بدون توجیه اقدام کرده و در این‬ ‫حین مشکلی برای بیمار ایجاد شود مثال بعد از ‪ CTangio‬مریض نارسایی کلیه پیدا کند بدون توجیه خیلی از مشکالت ممکن‬ ‫است ایجاد شود‪.‬‬ ‫درنهایت در شک به آمبولی ریه مهم ترین اقدام‪ ،‬شرح حال و معاینه فیزیکی و کنار گذاشتن تشخیص افتراقی هاست‪.‬به همین‬ ‫دلیل این جدول طراحی شده است که در صورت شک به آمبولی فورا اقدام تشخیصی صورت نگیرد و اول بررسی بالینی انجام‬ ‫شود تا ببینیم واقعا عالئم با آمبولی مطابقت دارد یا نه‪.‬پس اولین کار احتمال بالینی برای ‪ DVT‬یا آمبولی را تعیین میکنیم و بعد‬ ‫از آن کارهای تشخیصی دیگر‬ ‫ اگر مریضی عالئم ‪ DVT‬داشت و احتمال بالینی پایین باشد تست ‪ d dimer‬را انجام میدهیم‪.‬در اثر وجود لخته های داخل‬ ‫خون سیستم ترومبولیز بدن شروع به لیز لخته می کند‪.‬حاصل این فعال شدن سیستم ترومبولیز یک ماده ای به اسم ‪d dimer‬‬ ‫است‪.‬‬ ‫اگر ‪ d dimer‬مثبت باشد احتمال آمبولی وجود دارد و کار تشخیصی انجام میشود‪.‬‬ ‫اگر ‪ d dimer‬نرمال باشد رد کننده ی ‪DVT‬است‪.‬‬ ‫اگر در مریضی مشکوک به‪DVT‬احتمال بالینی ‪ moderate‬یا ‪ high‬باشد ازهمان ابتدا اقدامات تصویربرداری انجام میشود‪.‬‬ ‫یعنی اقدامات تصویربرداری را باید احتمال بالینی تعیین کند‪.‬‬ ‫‪8‬‬  ‫حاال در مورد‪ ddimer ، DVT‬خیلی مهم نیست حتی ممکن است به جای ‪ ، ddimer‬سونوگرافی داپلر انجام شود که خیلی‬ ‫مسئله ی مهمی پیش نمی آید‪.‬‬ ‫ولی در مورد آمبولی خیلی مهم است‪.‬هم اقدامات عارضه دارد هم اگر در تشخیص تاخیر شود و تشخیص آمبولی نباشد ممکن‬ ‫است برای بیمار مشکل ایجاد شود‪.‬پس قسمت آمبولی ریه خیلی مهم است‪.‬‬ ‫ بیماری که با شک به آمبولی ریه مراجعه میکند و احتمال بالینی پایینی دارد (یعنی امتیاز زیر‪۴‬میگیرد) ‪ ddimer ،‬را چک‬ ‫میکنیم اگر‪:‬‬ ‫‪ d dimer‬منفی باشد (نرمال) => ردکننده ی آمبولی‬ ‫‪ d dimer‬مثبت باشد => ‪ category‬اقدامات تصویربرداری‬ ‫در مریضی که برای آمبولی ریه احتمال بالینی باالست از همان ابتدا اقدامات ‪ imaging‬باید انجام شود‪.‬‬ ‫ ‪Imaging‬‬ ‫یکی ‪ d dimer‬است که در اثر ترومبولیز لخته داخل بدن ایجاد میشود و در موارد ‪ DVT‬باالی ‪ ۸۱۱‬مثبت میشود و در آمبولی‬ ‫ریه به دلیل بزرگتر بودن لخته ها با احتمال ‪ d dimer %02‬مثبت میشود پس حساسیت ‪ d dimer‬در بیماران ‪DVT‬‬ ‫باالی‪ ۸۱۱‬و در آمبولی ریه باالی ‪ ۰۵۱‬میباشد‪(.‬حساسیت به معنای تعداد موارد مثبت حقیقی است‪).‬‬ ‫ کاربرد ‪ d dimer‬خیلی حساس است‪.‬باید موارد استفاده و مشکالت آن را بدانیم ‪:‬‬ ‫برای رد کردن آمبولی یا ‪ DVT‬به کار میرود‪.‬یعنی اگر منفی باشد ارزش دارد و مثبت بودن آن خیلی ارزشی ندارد که اگر‬ ‫مثبت باشد نمیگوییم بیمار ‪ DVT‬دارد بلکه اقدامات تشخیصی انجام میشود‪.‬یعنی مثبت بودن ‪ d dimer‬دلیل بر وجود ‪DVT‬‬ ‫نیست‪.‬‬ ‫درمورد ‪ DVT‬گفتیم که اگر ‪d dimer‬مثبت بود یا احتمال بالینی باال بود‪،‬ابتدا اقدامات تصویربرداری انجام میشود‪.‬اولین اقدام و‬ ‫مهم ترین آن‪،‬سونوگرافی داپلر است برای بررسی جریان خون در وریدهای اندام‪.‬اگر جریان خون مختل باشد یا ترومبوز دیده‬ ‫شود ‪،‬گفته میشود که بیمار ‪DVT‬دارد و حساسیت خیلی باالیی دارد و بسته به اینکه چه کسی آن را انجام میدهد حساسیت باالیی‬ ‫دارد‪.‬درمورد بقیه ی اقدامات چون خیلی کاربردی ندارند خیلی صحبت نمیکنیم‪.‬‬ ‫درمورد آمبولی ریه اگر مریض ‪ high risk‬بود یا ‪ d dimer‬مثبت داشت اولین اقدام تشخیصی‪CT angiography،‬است‪.‬‬ ‫یعنی ‪ CT‬از قفسه ی سینه میگیرند و قبل از آن یک ماده حاجب از طریق وریدهای اندام فوقانی تزریق میکنند‪.‬این ماده ی‬ ‫حاجب به داخل دهلیز راست و بطن راست و بقیه ی عروق میریزد و بعد ‪ CT‬میگیرند اگر لخته وجود داشته باشد ماده ی حاجب‬ ‫به آن قسمت نمیرود و حالت ‪ filling defect‬پیدا میکند‪.‬‬ ‫پس اولین اقدام تصویربرداری در بیماری که شک به آمبولی ریه داریم ‪ CT angiography‬است‪.‬‬ ‫اگر ‪ CT angiography‬تشخیصی بود => مریض امبولی ریه دارد و اقدامات درمانی را انجام میدهیم‪.‬حاال اگر ‪CT‬‬ ‫‪ angio‬به هر دلیلی تشخیصی نبود‪ ،‬مثال خوب انجام نشده بود ( ماده حاجب خوب تزریق نشده باشد یا دیر اقدام شده باشد یا‬ ‫اﺻﻼ ‪ CT angiography‬در دﺳﺗرس ﻧﺑﺎﺷد( اﻗدام ﺑﻌدی اﺳﮑن رﯾﮫ ﯾﺎ وی‪-‬ﮐﯾو اﺳﮑن اﺳت‪ V-Q scan.‬اﻧﺟﺎم ﻣﯾﺷود ﮐﮫ اﮔر‪V-Q scan‬‬ ‫ﺗﺷﺧﯾﺻﯽ ﻧﺑﺎﺷد ﺳوﻧوﮔراﻓﯽ از اﻧدام ﺗﺣﺗﺎﻧﯽ را اﻧﺟﺎم ﻣﯾدھﯾم‪.‬اﮔر در ﻓردی ﺳوﻧوﮔراﻓﯽ داﭘﻠر اﻧﺟﺎم ﺷد و ‪DVT‬ﺗﺷﺧﯾص داده ﺷد‬ ‫ﺗﺷﺧﯾص ‪ DVT‬ﺑراﺑر ﺗﺷﺧﯾص آﻣﺑوﻟﯽ رﯾﮫ اﺳت‬ ‫ﻧﮑﺗﮫ‪.:‬ﺑﮫ ‪ ventilation–perfusion ،V-Q scan‬ھم ﮔﻔﺗﮫ ﻣﯾﺷود‪.‬‬ ‫‪9‬‬  ‫ زمانی که سونوگرافی داپلر انجام شد و ‪ DVT‬تشخیص دادیم اگر ‪:‬‬ ‫‪ -۰‬بیمار ‪ stable‬باشد و افت فشار خون نداشته باشد => مشاهده ‪ DVT‬برابر با تشخیص آمبولی است‪.‬چرا که درمان هردو‬ ‫(‪ DVT‬وآمبولی ریه)‪ ،‬استفاده از ‪ anti coagulant‬است و دیگر به اقدام تشخیصی اضافی نیازی نیست‪.‬‬ ‫‪ -۲‬بیمار هایپوتنشن داشته باشد و تشخیص آمبولی ‪ massive‬را دادیم و قصد بر جراحی داشته باشیم‪ ،‬حتما باید آمبولی را‬ ‫تشخیص داده و‪ DVT‬نمیتواند بیانگر وجود آمبولی باشد‪.‬‬ ‫اﻣﺎ اﮔر ﻧﺗﯾﺟﮫ ی ﺳوﻧوی داﭘﻠر ﻣﻧﻔﯽ ﺑود اﻗداﻣﺎت ﺗﺷﺧﯾص دﯾﮕری از ﻗﺑﯾل ‪CT، MR‬آﻧژﯾوﮔراﻓﯽ اﻧدام)‪ (phlebography‬اﻧﺟﺎم‬ ‫ﻣﯾدھﯾم‪.‬‬ ‫بنابراین الگوریتم تشخیص با احتمال بالینی باال یا پایین سنجیده میشود که اگر پایین بود در هر دو گروه (‪ PE‬و‪ )DVT‬تست‬ ‫‪ d –dimer‬را انجام میدهیم ( منفی بودن ‪ d-dimer‬ارزش رد کنندگی دارد) و اگر احتمال بالینی باال باشد اقدامات تشخیصی را‬ ‫انجام میدهیم‪.‬حال به بررسی این اقدامات میپردازیم‪:‬‬ ‫‪11‬‬  ‫‪) ELISA ( d-dimer -۱‬‬ ‫‪ d dimer‬هنگام وجود ‪ PE‬یا ‪ DVT‬افزایش می یابد چرا که محصول ترومبولیز فیبرین لخته ی داخل بدن توسط پالسمین‬ ‫اﺳت‪.‬ﺣﺳﺎﺳﯾت اﯾن ﺗﺳت ﺑرای‪ ،DVT‬ﺑﺎﻻی ‪ ۸۱‬درﺻد و ﺑرای ‪) PE‬اﻣﺑوﻟﯽ رﯾﮫ( ﺑﺎﻻی ‪ ۰۵‬درﺻد اﺳت وﻟﯽ ﻏﯾر اﺧﺗﺻﺎﺻﯽ اﺳت‬ ‫(اختصاصیت پایین) اما یک تست مفید برای رد کردن ‪ DVT‬در افرادی است که احتمال بالینی پایینی دارند‪.‬‬ ‫قبل از ادامه ی بحث یه مرور کوچیک به مفاهیم حساسیت و اختصاصیت (ویژگی) داشته باشیم ‪:‬‬ ‫حساسیت ‪ :‬توانایی یک تست برای داشتن مثبت واقعی‬ ‫ویژگی ‪ :‬توانایی تست برای داشتن منفی واقعی‬ ‫اگر‪+‬کاذب نداشته باشیم یعنی حساسیت ‪ ۰۱۱‬درصد و ویژگی باالیی دارد و اگر ‪+‬کاذب داشته باشیم (جواب تست ‪+‬است اما فرد‬ ‫به بیماری مورد نظر ما مبتال نیست) حساسیت تست پایین است و برای بیماری اولیه اختصاصی نیست‪.‬‬ ‫با توجه به توضیحات باال متوجه شدیم که اگر تست ‪ d dimer‬ما مثبت شد به این معنی نیست که فرد حتما مبتال به آمبولی ریه‬ ‫است (‪ )non specific‬و برای اینکه مطمئن شویم علت ‪ +‬شدن تست‪ PE‬ست‪ ،‬اقدامات تشخیصی دیگر (تصویربرداری) را‬ ‫انجام میدهیم‪.‬‬ ‫ حاال اگر ‪ d dimer‬مثبت شد و فرد به ‪ PE‬مبتال نیست پس چ شرایطی این تست را مثبت میکند؟‬ ‫‪ -۰‬انفارکتوس میوکارد ‪ -۲‬پنومونی های شدید ‪ -۴ sepsis -۳‬سرطان ها ‪ -۵‬بعد از عمل جراحی ‪ -۰‬سه ماهه ی دوم و سوم‬ ‫بارداری ‪ -۸ DIC -۰‬تروما ‪ -۰‬مریض های بستری شده ‪ -۰۱‬زایمان‬ ‫توجه ‪ :‬اگر تست ما منفی شد‪ ،‬احتمال آمبولی در مریض با احتمال بالینی پایین را رد میکند و همانطور که در صفحات قبل اشاره‬ ‫کردیم اگر بیمار احتمال بالینی باال (چه‪ PE‬چه‪ )DVT‬داشته باشد اصال سراغ تست ‪ d dimer‬نمیرویم و از این تست برای‬ ‫بیمار احتمال بالینی پایین بهره میگیریم‪.‬‬ ‫درنتیجه ‪ d dimer :‬حساسیت باال‪ ،‬اختصاصیت پایین دارد و معموال اگر منفی باشد در احتمال بالینی پایین رد کننده است‪.‬‬ ‫‪venous ultra -۲‬‬ ‫سونوگرافی داپلر ‪ sonography‬رنگی است و اقدام تشخیص ارجح (‪ )gold standard‬است و معموال برای تشخیص‬ ‫ترومبوز اندام تحتانی(‪ ،)DVT‬جریان خون ورید را میسنجد و ممکن است که لخته را ببینیم‪.‬‬ ‫ﺑﮫ طور ﮐﻠﯽ از ‪ ۳‬طرﯾﻖ ﻣﯾﺗوان ﺑﺎ ﺳوﻧوﮔراﻓﯽ داﭘﻠر ﺑﮫ ‪ DVT‬ﭘﯽ ﺑﺑرﯾم ‪ -۰ :‬ﺑﮫ دﻟﯾل اﻓزاﯾش ﻓﺷﺎر درون ورﯾد‪ ،‬ﺧﺎﺻﯾت ارﺗﺟﺎع‬ ‫ﭘذﯾری ورﯾد ﮐم ﻣﯾﺷود‪ -۲.‬ﻣﺷﺎھده ی ﻣﺳﺗﻘﯾم ﺗروﻣﺑوز ‪-۳‬ﻓﻘدان ﺗﻐﯾﯾرات ﺗﻧﻔﺳﯽ ﻧرﻣﺎل‬ ‫نکته ‪ :‬معموالاگر سونوگرافی داپلر منفی شود دیگر احتیاجی به کار تشخیصی دیگری در‪ DVT‬نیست‪.‬‬ ‫‪)CXR(chest roentgenography -۳‬‬ ‫شایع ترین نمای گرافی قفسه سینه در آمبولی ها ی طبیعی است‪.‬یعنی اگر گرافی قفسه ی سینه ی بیمار نرمال بود و ما به آمبولی‬ ‫شک داشتیم‪ ،‬نه تنها ردکننده نیست بلکه احتمال آمبولی را باال میبرد چرا که تشخیصات افتراقی را کنار میگذاریم و مریض دیگر‬ ‫مبتال به پنومونی‪ ،‬نارسایی قلبی و‪...‬نیست‪.‬بنابراین اغلب بیماران آمبولی ریوی گرافی طبیعی دارند‪.‬‬ ‫‪11‬‬  ‫اما ممکن است که عالئم زیر را در گرافی ببینیم ‪:‬‬ ‫‪: westermark's sign -۰‬‬ ‫در گرافی‪ ،‬عروق خونی سفید رنگ به معنای خون رسانی مناسب و کامل است و درصورت وجود آمبولی ممکن است که خون‬ ‫رسانی عروق قطع شود و کم خونی باعث شود که عروق آن بخش را سفید نبینیم و تیره باشد و اولیگمی ببینیم (کم خونی یا‬ ‫کاهش خون رسانی قسمتی که آمبول وجود دارد)‪.‬‬ ‫‪: Hampton's hump -۲‬‬ ‫یک ضایعه ی روشن مثلث شکل در قسمت پریفرال ریه (کنار قفسه سینه) که قاعده ی آن به سمت دیافراگم یا پلور است‬ ‫(مرکزی نیست) این ضایعه به خاطر انفارکت ریه در اثر آمبولی ایجاد میشود و حالت نکروزی دارد و معموال نشان دهنده ی‬ ‫آمبولی های ریز است چرا که آمبولی های بزرگ به خاطر اینکه بافت ریه از چندین محل خونرسانی میشوند معموال انفارکتوس‬ ‫ایجاد نمیکند‪.‬‬ ‫‪: palla's sign -۳‬‬ ‫به دلیل آمبولی‪ ،‬شریان پولمونری نزولی راست که در ناف ریه ی راست قرار دارد بزرگتر میشود و دیالته میشود (فشار شریان‬ ‫باال میرود)‬ ‫اسالید‪:۰۰‬هامپتون‬ ‫(این مقطع شریان ریوی راست است که داخل آن سیاه است و ماده ی حاجب نگرفته که همان آمبولی ریه است )‬ ‫اسالید‪palla:۰۰‬‬ ‫‪12‬‬  ‫‪)CT SCAN = CT angio ( CT of the chest with intravenous contrast -۴‬‬ ‫ﻧوﻋﯽ ‪CT SCAN‬رﯾﮫ اﺳت ﮐﮫ اﺑﺗدا ﺑرای اﯾﻧﮑﮫ ﻋروق رﯾوی واﺿﺢ ﺷوﻧد ﻣﺎده را از طرﯾﻖ ورﯾدھﺎی اﻧدام ﻓوﻗﺎﻧﯽ وارد ﺑدن‬ ‫ﻣﯾﮑﻧﻧد و ‪ CT SCAN‬ﻣﯾﮕﯾرﻧد)ﻣوﻟﺗﯽ اﺳﻼﯾس( و اﮔر در ﻋروق ﻟﺧﺗﮫ ای وﺟود داﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷد و آﻣﺑوﻟﯽ رﯾوی داﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷﯾم‬ ‫‪Filling defect‬دارﯾم و در آن ﻧﻘطﮫ ﻣﺎده ﺣﺎﺟب ﻧﮕرﻓﺗﮫ اﺳت‪.‬ﺑﺎ ﻣﺛﺑت ﺷدن اﯾن اﯾن ﺗﺳت ﺗﺷﺧﯾص اﻣﺑوﻟﯽ رﯾﮫ ﻋﻣﻼ ﻗطﻌﯾﺳت‬ ‫اﻣﺎ ﻣﻧﻔﯽ ﺑودن ان رد ﮐﻧﻧده ﻧﯾﺳت‪.‬‬ ‫اسالید ‪۰۸‬‬ ‫نکته ‪ :‬ارجح ترین اقدام تشخیصی تصویربرداری برای آمبولی ریه سیتی آنژیوگرافی ریه است‪.‬اگر سیتی آنژیو خوب انجام شود‬ ‫تا ششمین تقسیم (‪ )branch‬از شریان ریوی راست و چپ مشخص میشود‪(.‬حساسیت ‪۰۱‬درصد) و اگر آمبولی ریز باشد و‬ ‫شریان بعد از شاخه ی ‪ ۰‬را درگیر کند سی تی آنژیو نمیتواند تشخیص بدهد(حساسیت ‪۰۱‬درصدی)‪.‬‬ ‫‪ ‬در سیتی آنژیو نمای خوبی از هر ‪ ۴‬حفره ی قلب میبینیم‪.‬‬ ‫‪ ‬اگر‪( RV‬ورید پولمونری) یا شریان پولمونری دیالته شده باشد‪ ،‬نشان دهنده ی اختالل عملکرد است و احتمال مرگ‬ ‫در ‪ ۳۱‬روز آﯾﻧده ﺑﺎﻻ ﻣﯾرود‪.‬‬ ‫‪ ‬ﺳﯽ ﺗﯽ آﻧژﯾو ﺑﮫ ﺗﺷﺧﯾﺻﺎت اﻓﺗراﻗﯽ ھم ﮐﻣﮏ ﻣﯾﮑﻧد)ﺑزرﮔﯽ ﺳﻣت راﺳت ﻗﻠب‪ ،‬ﻓﯾﺑروز رﯾوی‪ ،‬ﭘﻧوﻣوﻧﯽو ادم رﯾوی و‪)...‬‬ ‫‪ ‬بارداری و نارسایی کلیه موارد منع این تست هستند‪.‬‬ ‫توجه ‪ :‬سی تی اسکن‪ ،‬کات عرضی و مقطعی است‪.‬‬ ‫‪) V-Q = ventilation-perfusion ( lung Scanning -۵‬‬ ‫آمبولی ریه یک بیماری عروقی است وعروق ریه را درگیر کرده وانتظار داریم که نقص در عروق ریه باشد؛ در آمبولی ریه‬ ‫بافت ریه مشکل ندارد از این رو دو اسکن ‪ perfusion‬از عروق و ‪ ventilation‬از بافت ریه میگیرند و این دو اسکن را‬ ‫روی یکدیگر مطابقت میدهند‪.‬‬ ‫حال این دو اسکن را چگونه برای بیمار انجام میدهند؟‬ ‫در ‪ Perfusion‬یک ماده ی رادیونوکلئوتید مانند آلبومین نشاندار را به خون فرد تزریق میکنند و وقتی به شریان ریه رسید این‬ ‫ماده از خودش اشعه ساتع میکند و یک اسکن انجام میدهند‪.‬‬ ‫در ‪ Ventilation‬مریض یک گاز رادیونوکلئوتید (زنون نشاندار) استنشاق میکند و از مجاری هوایی او هم یک اسکن میگیرند‪.‬‬ ‫حال نتیجه ی اسکن ها باید چطور باشد تا ما آمبولی را تشخیص بالینی اعالم کنیم؟‬ ‫فردی که آمبولی دارد اسکن ‪ ventilation‬نرمال و ‪ perfusion‬مختل دارد چرا که آمبولی تنها عروق ریه را درگیر میکند و‬ ‫به بافت ریه آسیب نمی زند و تهویه نرمال دارد‪.‬‬ ‫‪13‬‬  ‫ حاال چرا هردو اسکن را انجام میدهند و تنها به پاسخ اسکن ‪ perfusion‬بسنده نمیکنند؟‬ ‫زیرا بیماری های دیگر هم اسکن ‪ perfusion‬مختل را دارند مثال فردی که ریه ی فیبروزه با عروق از بین رفته دارد‪ ،‬اگر‬ ‫فقط اسکن ‪ perfusion‬انجام بدهیم نمیتوانیم احتمال آمبولی را باال بگیریم اما وقتی اسکن ‪ ventilation‬بگیریم و اسکن ریه‬ ‫فرد نرمال نباشد احتماال آمبولی ندارد‪.‬به همین جهت برای تشخیص آمبولی از هر دو تست ‪ V-Q‬انجام میشود‪.‬‬ ‫از بیماری های دیگر که مشکل در خونرسانی ریه ایجاد میکنند میتوان سرطان‪ ،‬پنومونی‪ ،‬اتلکتازی‪ ،‬ادم ریوی و ‪...‬نام برد‪.‬‬ ‫اسکن ‪ ۴ v-Q‬نتیجه دارد ‪ :‬نرمال ‪high risk ، moderate ، low ،‬‬ ‫ارزش ‪ v-Q‬اسکن نرمال برای رد کردن ‪ PE‬به اندازه ی ‪ CT Scan‬است و با احتمال باالی ‪ ۰۵‬درصد آمبولی را رد‬ ‫میکند‪.‬‬ ‫‪ -‬اگر ‪ ۲‬یا بیشتر ‪ segmental mismatching‬همراه با ونتیالسیون نرمال داشته باشیم یا ‪ ventilation defect‬در محل‬ ‫های دیگر قرار داشته باشد و بر ‪ perfusion defect‬منطبق نباشد‪ ،‬احتمال ‪ high‬به دست می آید‪(.‬به نفع تشخیص آمبولی)‬ ‫‪۰۱‬درصد آمبولی در صورتی که احتمال بالینی باالیی هم داشته باشد‪.‬‬ ‫‪ -‬اگر در محل ‪( perfusion defect ، ventilation defect‬به همان اندازه) مشاهده شود‪ ،‬احتمال ‪ low‬مطرح میشود‪.‬‬ ‫‪-‬اگر ‪ perfusion defect‬مشاهده شود و در وسط آن ‪ ventilation defect‬وجود داشته باشد به نفع انفارکتوس ناشی از‬ ‫آمبولی ریه است که در این حالت در ‪ CXR‬کدورت ایجاد میشود‪.‬‬ ‫ﻧﮑﺗﮫ ‪ :‬اﮔر در اﺳﮑن ‪ perfusion defect ، perfusion‬دﯾده ﺷود‪ ،‬اﺳﮑن ‪ ventilation‬اﻧﺟﺎم ﻣﯾﺷود وﻟﯽ اﮔر ﭘرﻓﯾوژن‬ ‫ﻧرﻣﺎل ﺑود ﻧﯾﺎز ﺑﮫ ﺑررﺳﯽ وﻧﺗﯾﻼﺳﯾون ﻧﯾﺳت ﭼرا ﮐﮫ در اﯾن ﺣﺎﻟت ﺗﻘرﯾﺑﺎ آﻣﺑوﻟﯽ رد ﻣﯾﺷود‪.‬‬ ‫ﻧﮑﺗﮫ‪ :‬اﮔر ﺑﯾﻣﺎر اﺣﺗﻣﺎل ﺑﺎﻟﯾﻧﯽ ﺑﺎﻻ داﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷد وﻟﯽ ‪ V-Q scan‬ان اﺣﺗﻣﺎل ﭘﺎﯾﯾن را ﻧﺷﺎن ﺑدھد‪ ،‬اﺳﮑن رد ﮐﻧﻧده ﻧﯾﺳت و ﺑﺎﯾد‬ ‫اﻗداﻣﺎت ﺗﺷﺧﯾﺻﯽ دﯾﮕﯾری ھم اﻧﺟﺎم ﺷود‪ 40.‬درﺻد اﻓراد ﺑﺎ اﺣﺗﻣﺎل ﺑﺎﻟﯾﻧﯽ ﺑﺎﻻ و ‪ V-Q scan‬ﺑﺎ اﺣﺗﻣﺎل ﭘﺎﯾﯾن‪ ،‬ﺑﮫ اﻣﺑوﻟﯽ‬ ‫ﻣﺑﺗﻼ ھﺳﺗﻧ د‬ ‫ﻧﮑﺗﮫ ای ﮐﮫ وﺟود دارد اﯾن اﺳت ﮐﮫ در ﮐرﻣﺎﻧﺷﺎه و ﺧﯾﻠﯽ از ﺷﮭر ھﺎی دﯾﮕر ﺑﮫ دﻟﯾل ﻧﺑود ﮔﺎز زﻧون‪ ،‬ﻓﻘط اﺳﮑن ‪perfusion‬‬ ‫اﻧﺟﺎم ﻣﯾﺷود و ارزش ﺗﺷﺧﯾﺻﯽ ﺑﺎﻻﯾﯽ ﺑرای آﻣﺑوﻟﯽ ﻧدارد ﭼراﮐﮫ ﺗﺳت ‪ ventilation‬ھﻣراھش اﻧﺟﺎم ﻧﻣﯾﺷود‪.‬ﻣﮕر اﯾﻧﮑﮫ ﺗﺳت‬ ‫‪ perfusion‬ﻧرﻣﺎل ﺑﺎﺷد و رد ﮐﻧﻧده ی ﺗﻘرﯾﺑﯽ آﻣﺑوﻟﯽ ﺑﺎﺷد‪.‬‬ ‫دوستان از این به بعد استاد خیلی سریع از مباحث رد میشن ولی چون داخل اسالیدها ذکر شده اند ما هم آوردیمشون‪".‬‬ ‫‪:Echocardiography-۶‬‬ ‫ارزش اﮐو در ﺑررﺳﯽ آﻣﺑوﻟﯽ ھﺎﯾﯽ اﺳت ﮐﮫ ‪ intermediate‬ھﺳﺗﻧد‪.‬ﯾﻌﻧﯽ اﺧﺗﻼل ﻋﻣﻠﮑرد ﺑطن راﺳت دارﻧد اﻣﺎ ھﺎﯾﭘوﺗﻧﺷن‬ ‫ﻧدارﻧد )آﻣﺑوﻟﯽ‪. (submassive‬‬ ‫اﮔر ﺑطن راﺳت ‪) dilation‬اﺗﺳﺎع( داﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷد‪،‬از اﮐو ﺑرای ﺗﺷﺧﯾص آﻣﺑوﻟﯽ ﮐﻣﮏ ﻣﯾﮕﯾرﻧد‪.‬‬ ‫ھم ﭼﻧﯾن از اﮐو ﺑرای ﺑررﺳﯽ ﻧﺎرﺳﺎﯾﯽ ھﺎی ﻗﻠﺑﯽ ھم اﺳﺗﻔﺎده ﻣﯾﺷود و وﺟود ﻟﺧﺗﮫ در ﺑطن راﺳت را ﻣﺷﺧص ﻣﯾﮑﻧد ﮐﮫ ﺳرﯾﻌﺎ ﺑﺎﯾد‬ ‫ﺟراﺣﯽ ﺷود‪.‬ﺑﻌﺿﯽ ﻣواﻗﻊ ﻣﻣﮑن اﺳت ﻟﺧﺗﮫ ھﺎی ﺑزرگ ﻣوﺟود دذ ﺷرﯾﺎن ھﺎی راﺳت و ﭼپ اﺻﻠﯽ رﯾﮫ ﯾﺎ ﻣﺣل دو ﺷﺎﺧﮫ ﺷدن‬ ‫ﺷرﯾﺎن اﺻﻠﯽ رﯾوی را ﺗﺷﺧﯾص داد‪.‬ﮐﺎرﺑرد دﯾﮕر ان ﺑرای ﺑﯾﻣﺎرن ﻣﺷﮑوک ﺑﮫ اﻣﺑوﻟﯽ ﺗﺷﺧﯾص اﻓﺗراﻗﯽ ان ﺑرای ﺑﯾﻣﺎری ھﺎی‬ ‫دﯾﮕر ﻣﺎﻧدد ادم رﯾوی‪ ،‬ﻣﺷﮑﻼت ﻗﻠﺑﯽ ﻣﺎﻧﻧد ﻣﺷﮑﻼت درﯾﭼﮫ و‪..‬اﺳت‬ ‫ﻧﮑﺗﮫ ﺑﺳﯾﺎر ﻣﮭم ‪ :‬اﮐوﮐﺎردﯾوﮔراﻓﯽ ﻧرﻣﺎل ﺑﮫ ھﯾﭻ ﻋﻧوان ردﮐﻧﻧده ی آﻣﺑوﻟﯽ رﯾﮫ ﻧﯾﺳت‪.‬‬ ‫ما ‪ ۲‬مدل اکوی رایج داریم ‪:‬‬ ‫‪)TEE(trans esophageal echocardiography-۲ )TTE(Trans thoracic echocardiography-۰‬‬ ‫ارزش اکوی ‪ TEE‬از ‪ TTE‬بیشتر است‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫اکو ابزار تشخیصی قابل اعتمادی برای آمبولی ریوی حاد نیست چون در اکثر بیماران ‪ PE‬کامال نرمال است با این‬ ‫‪‬‬ ‫حال ‪،‬اکو برای افتراق ‪ PE‬از بیماری هایی که عالئم ‪ PE‬را تولید میکنند مناسب است‪(.‬مانند ‪ ،MI‬تامپوناد پریکارد‪،‬‬ ‫دیسکسیون آئورت)‬ ‫اکوی ‪ TTE‬به ندرت میتواند لخته را مستقیما نشان دهد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫بهترین عالمت غیر مستقیم‪ ،‬عالمت مک کانل است که کاهش تحرک و سفتی دیواره بطن راست همراه با تحرک‬ ‫‪‬‬ ‫طبیعی یا هیپرکینزی اپکس بطن راست میباشد‪.‬‬ ‫‪14‬‬  ‫‪:Pulmonary angiography-۷‬‬ ‫برای کسانی که ‪ CT SCAN‬رضایت بخشی نداشتند از طریق یک کاتتر ماده حاجب را به داخل شریان ریه وارد میکنند و‬ ‫عکس میگیرند اما به خاطر تهاجمی بودن آن‪ ،‬به ندرت انجام میشود با اینکه ‪ gold standard‬تشخیص آمبولی ریه است‪.‬‬ ‫‪:cardiac biomarkers -۸‬‬ ‫آنزیم های قلبی برای تشخیص آمبولی ریه کمک کننده هستند‪.‬اگر آنزیم ها باال باشند‪ ،‬احتمال خطر باالست و نشان میدهد فشار‬ ‫روی بطن راست است و احتمال اینکه امبولی رخ دهد زیاد است‪.‬‬ ‫سطح تروپونین قلبی در موارد ‪ RV microinfarction‬باال میرود‪ myocardial stretch.‬هم سبب باال رفتن سطح‬ ‫‪ brain natriuretic peptide‬یا ‪ rvt-pro-brain natriuretic peptide‬میشود‪.‬‬ ‫‪ ‬ارزش این ها هم شبیه اکو است و برای تعیین ریسک میباشد‪.‬‬ ‫‪)ECG(electrocardiogram -۹‬‬ ‫شایع ترین تغییرات ‪ ECG‬در آمبولی ریه تاکی کاردی سینوسی است (این نکته همیشه سوال امتحان بوده) و همانطور که قبال‬ ‫اشاره کردیم در آمبولی ریه‪ ،‬ضربان بیشتر از ‪۰/۵ ،۰۱۱‬امتیاز دارد‪.‬‬ ‫از ﺗﻐﯾﯾرات دﯾﮕر‪ ECG‬اﯾن اﺳت ﮐﮫ ﻣﻣﮑن اﺳت در ﻟﯾدھﺎی ‪ v1‬ﺗﺎ ‪T-wave inversion ، v4‬داﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷﯾم ﯾﻌﻧﯽ ﻣوج‬ ‫‪ T‬ﺑرﻋﮑس ﺷود‪.‬‬ ‫ﯾﺎ ﻣﻣﮑن اﺳت ‪ S1Q3T3‬داﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷﯾم ‪S :‬ﻋﻣﯾﻖ در ﻟﯾد ‪ 1‬و ‪ Q‬ﻋﻣﯾﻖ و‪T‬ﺑرﻋﮑس در ﻟﯾد‪. ۳‬اﯾن ﻋﻼﻣت در ﺑﯾﻣﺎراﻧﯽ ﮐﮫ‬ ‫ﻣﺑﺗﻼ ﺑﮫ اﻣﺑوﻟﯽ ‪ Massive‬و ‪ Submassive‬ھﺳﺗﻧد و ﻓﺷﺎر روی ﺑطن راﺳت اﻓزاﯾش ﯾﺎﻓﺗﮫ و ﺑﺎﻋث ‪ dilation‬ﺑطن‬ ‫راﺳت ﺷده‪ ،‬دﯾده ﻣﯾﺷود ‪.‬‬ ‫اﯾن ‪ sign‬اﺧﺗﺻﺎﺻﯽ اﺳت وﻟﯽ ﺣﺳﺎﺳﯾت ﺑﺎﻻﯾﯽ ﻧدارد و ﻧﺷﺎن دھﻧده ی ﻓﺷﺎر روی ﺑطن راﺳت اﺳت و اﺣﺗﻣﺎﻻﺑطن راﺳت‬ ‫مریض دارد نارسا میشود‪.‬‬ ‫اینم از آخرین بحث‪……..‬‬ ‫ درمان‬ ‫برای ‪ DVT‬و ترومبوآمبولی ریوی دو نوع درمان اولیه و ثانویه وجود دارد که درمان ثانویه بیشتر انجام میشود‪.‬‬ ‫درمان اولیه ‪:‬‬ ‫شامل تجویز ترومبولیتیک و آمبولکتومی است ‪ (.‬از بین بردن لخته حاال یا به وسیله ی داروهای ترومبولیتیک و لیز لخته یا‬ ‫آمبولکتومی میکنیم و بوسیله جراحی‪ ،‬ترومبوز را برمیداریم) بیشتر برای لخته های بزرگ انجام میشود‪.‬‬ ‫درمان اولیه معموال در ‪ DVT‬کاربرد زیادی ندارد و در مریض هایی که ‪ DVT‬خیلی وسیعی دارند ممکن است که با داروهای‬ ‫ترومبولیتیک ترومبوز مریض را ریز کنند اما در مورد آمبولی ریه درمان اولیه برای بیمارانی که آمبولی ‪ massive‬دارند و‬ ‫به افت فشار و شوک ناشی از آمبولی ریه گرفتار هستند اقدام درمانی ارجح است و باید سریع لخته را برداریم تا شوک بیمار را‬ ‫از بین نبرد‪.‬‬ ‫درمان ثانویه ‪:‬‬ ‫شامل تجویز داروی ضد انعقاد و گذاشتن فیلتر ‪ ivc‬است‪.‬در اینحالت لخته تشکیل شده است اما ما کاری با لخته نداریم‪.‬بدن کم‬ ‫کم لخته را ترومبولیز میکند و از بین میبرد و ما باید درمانی بگذاریم که لخته دوباره تشکیل نشود‪.‬یعنی داروی آنتی کوآگوالنت‬ ‫بدهیم که آن لخته بیشتر نشود و به بدن فرصت بدهیم که آن لخته جذب شود‪ (.‬لخته ‪ stable‬شود و پیشرفت نکند ) معموال ابتدا‬ ‫یک داروی وریدی میدهیم و بعد خوراکی‬ ‫‪15‬‬  ‫در درمان ثانویه اکثرا از داروهای آنتی کوآگوالنت استفاده میکنیم‪.‬بعضی مواقع ممکن است مریض داخل اندام تحتانی یک لخته‬ ‫خیلی بزرگ داشته باشد که مریض در معرض خطر است و اگر آمبولی کند مریض را میکشد‪.‬در این مواقع داخل ‪inferior‬‬ ‫‪ vena cava‬یک فیلتر میگذاریم ( وسیله ای میگذاریم که اگر لخته آمبولی کرد آنجا گیر کند و به قلب نرود) از فیلتر در‬ ‫مواردی که نمیتوان داروی آنتی کوآگوالنت داد و یا کسانیکه ریسک قلبی عروقی باالیی دارند استفاده می کنیم‪.‬‬ ‫یک سری جوراب ها هستند که جوراب های فشاری هستند که مریض میپوشد و به صورت متناوب فشارمثبت ایجاد میکند و‬ ‫ﺑﺎﻋث ﻣﯾﺷود ﻟﺧﺗﮫ اﯾﺟﺎد ﻧﺷود‪).‬ﺧون داﺧل اﻧدام ﺗﺣﺗﺎﻧﯽ ﺑﮕردد‪ (.‬ﺑﯾﺷﺗر در ﻣرﯾض ھﺎی ﺟراﺣﯽ‪ ،‬اﻧدﯾﮑﺎﺳﯾون آﻧﺗﯽ ﮐوآﮔوﻻﻧت‬ ‫دارﻧد‪.‬ﺟوراب ﺑﺎﯾد ھر ﺳﮫ ﻣﺎه ﯾﮑﺑﺎر ﻋوض ﺷود ﭼون اﻻﺳﺗﯾﺳﯾﺗﮫ اش را از دﺳت ﻣﯾدھد‪.‬اﯾن ﺟوراب ھﺎ از اﯾﺟﺎد ﺳﻧدرم‬ ‫‪ post thrombotic‬در اﻧدام ﺗﺣﺗﺎﻧﯽ و ادم و وارﯾس در ﭘﺎھﺎ ﺟﻠوﮔﯾری ﻣﯾﮑﻧد‪.‬‬ ‫در درمان آمبولی باید ریسک هایی را بررسی کنیم و ببینیم مریض اختالل همودینامیک دارد یا نه؟ اختالل عملکرد بطن راست‬ ‫دارد یا نه؟ و افزایش آنزیم های قلبی دارد یا نه‪.‬داشتن یا نداشتن هریک از این موارد‪ ،‬درمان جداگانه ای دارد‪.‬‬ ‫‪1-‬اﯾن اﻟﮕورﯾﺗم درﻣﺎﻧﯽ در ﻣرﯾﺿﯽ اﺳت ﮐﮫ ﺑرای آن آﻣﺑوﻟﯽ رﯾﮫ ﺗﺷﺧﯾص داده ﺷده اﺳت‪.‬اﮔر ﻣرﯾض آﻣﺑوﻟﯽ رﯾﮫ دارد و ھﻣراه‬ ‫آن ھﺎﯾﭘوﺗﻧﺷن دارد و اﺧﺗﻼل ھﻣودﯾﻧﺎﻣﯾﮏ داﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷد‪ ،‬ﯾﻌﻧﯽ در ﺷوک رﻓﺗﮫ اﺳت )ﺑﮫ ﺧﺎطر آﻣﺑوﻟﯽ رﯾﮫ( ‪.‬‬ ‫در اﯾﻧﺣﺎﻟت درﻣﺎن اوﻟﯾﮫ اﻗدام اﺻﻠﯽ اﺳت ﯾﺎ ﻣﯾﺗواﻧﯾم ﺟراﺣﯽ )آﻣﺑوﻟﮑﺗوﻣﯽ( ﮐﻧﯾم ﯾﺎ داروی ﺗروﻣﺑوﻟﯾﺗﯾﮏ ﺑدھﯾم‪).‬داروﯾﯽ ﺑرای ﻓرد‬ ‫ﺗزرﯾﻖ ﻣﯾﮑﻧﯾم ﮐﮫ ﺗروﻣﺑوز ھﺎ را ﻟﯾز ﮐﻧد و ﻋوارض ھﻣودﯾﻧﺎﻣﯾﮏ ﺑرای ﻣرﯾض ﺳرﯾﻌﺎ ﺑرطرف ﻣﯾﺷود‪(.‬‬ ‫‪2-‬اﮔر ﻣرﯾض ‪ moderate risk‬اﺳت ﯾﻌﻧﯽ ﮐﺎھش ﻓﺷﺎر ﻧدارد اﻣﺎ اﺧﺗﻼل ﻋﻣﻠﮑرد دھﻠﯾز راﺳت ھﻣراه ﺑﺎ اﻓزاﯾش آﻧزﯾم ھﺎی ﻗﻠﺑﯽ‬ ‫دارد‪.‬این ها مریض هایی هستند که حتما باید آنتی کوآگوالنت بگیرند و دررابطه با درمان اولیه حتما باید ‪ percase‬در نظر‬ ‫ﺑﮕﯾرﯾم‪.‬در اﯾن ﻣورد ﺑﺎﯾد ﺑﯾﻣﺎر را ﺗﺣت ﻧظر ﻗرار داد ﺗﺎ اﮔر‪:‬‬ ‫‪-‬اﮔر ﻣرﯾﺿﯽ ﭘﯾﺷرﻓت ﻣﯾﮑﻧد و اﺣﺗﻣﺎل ﺧطر ﺑﺎﻻﺳت درﻣﺎن اوﻟﯾﮫ ھم ﻣﯾﺷود اﻧﺟﺎم داد‪.‬‬ ‫‪ -‬اﮔر ﻣرﯾض ‪ stable‬اﺳت و اﺣﺗﻣﺎل ﺧطرش ﭘﺎﯾﯾن اﺳت‪ ،‬ﻣﻌﻣوﻻ ھﻣﺎن درﻣﺎن ﺛﺎﻧوﯾﮫ ﯾﺎ آﻧﺗﯽ ﮐوآﮔوﻻﻧت ﮐﺎﻓﯾﺳت‪.‬‬ ‫‪3‬درﻣورد ﻣرﯾض ھﺎﯾﯽ ﮐﮫ ‪) low risk‬ﯾﻌﻧﯽ ﻧﮫ اﺧﺗﻼل ﻋﻣﻠﮑرد ﺑطن راﺳت دارﻧد و ﻧﮫ اﺧﺗﻼل ھﻣودﯾﻧﺎﻣﯾﮏ( ھﺳﺗﻧد‬ ‫ﻣﻌﻣوﻻ درﻣﺎن ﺛﺎﻧوﯾﮫ اﻧﺟﺎم ﻣﯾدھﯾم ﯾﻌﻧﯽ آﻧﺗﯽ ﮐوآﮔوﻻﻧت ﻣﯾدھﯾم ﯾﺎ ﺑرای ﺑﻌﺿﯽ ﻣرﯾض ھﺎ ﻣﻣﮑن اﺳت ﻓﯾﻠﺗر ‪ ivc‬ﺑﮕذارﯾم‪.‬‬ ‫درمان آمبولی بسته به نوع آمبولی دارد‪.‬‬ ‫درمان با ضد انعقاد به یکی از روش های زیر انجام میشود ‪:‬‬ ‫‪ -1‬شروع با داروی ضد انعقاد تزریقی و ادامه دادن با وارفارین‬ ‫‪ -2‬شروع با تزریقی و ادامه دادن با کپسول ‪ Dabigatran‬یا ‪Edoxaban‬‬ ‫‪ -3‬شروع درمان و ادامه آن با ‪Rivaroxaban‬‬ ‫‪16‬‬  ‫درمان آمبولی ریه درمان ثانویه به دو شیوه صورت میگیرد ‪ :‬جدید و سنتی‬ ‫در درمان سنتی اول آنتی کوآگوالنتی که میخواهیم به فرد بدهیم ‪ ،‬آنتی کوآگوالنت تزریقی است‪.‬آنتی کوآگوالنت های در‬ ‫دسترسی که استفاده میشوند هپارین و انوکسا هستند‪.‬ابتدا با آنتی کوآگوالنت تزریقی شروع میکنیم و بعد آنتی کوآگوالنت‬ ‫خوراکی به مریض میدهیم وداروی خوراکی که به همراه تزریق ها به مریض داده میشود‪ ،‬وارفارین است‪.‬وارفارین آنتاگونیست‬ ‫ویتامین ‪ k‬است‪.‬‬ ‫ چرا از اول وارفارین نمیدهیم؟اول تزریقی؟‬ ‫‪ -1‬وارفارین یک آنتاگونیست ویتامین ‪ k‬است تا بخواهد تاثیر بگذارد و فاکتورهای انعقادی وابسته به ویتامین ‪ k‬را مهار کند‪،‬‬ ‫حداقل ‪ ۵-۴‬روز طول میکشد و زمان الزم است تا حداکثر اثرش نمایان شود‪.‬در این ‪ ۵‬روز اگر برای مریض درمان مناسبی‬ ‫نگذاریم احتمال آمبولی خیلی باال است و ممکن است آمبولی مجدد بدهد‪.‬چون در ‪ ۳‬روز اول تشخیص‪ ،‬احتمال آمبولی مجدد باال‬ ‫است‪(.‬اگر تشخیص دهیم و درمان بگذاریم‪ ،‬در ‪ 3‬روز اول احتمال آمبولی مجدد پایین می آید اما اگر درمان مناسبی نگذاریم‪ ،‬در‬ ‫روزهای اول ممکن است مریض دوباره آمبولی کند‪.‬پس به او آنتی کوآگوالنت میدهیم تا سریعا اثر کند‪).‬‬ ‫انوکسا و هپارین از جمله داروهای آنتی کوآگوالنت تزریقی هستند که به مریض میدهیم و بعد از اینها داردی خوراکی میدهیم‪.‬‬ ‫‪ -‬انوکساپرین ‪ Enoxaparin‬دارویی است ضد فاکتور ‪۰۱‬که به صورت زیر پوستی استفاده میشود و دوز آن ‪ 1mg/kg‬زیر‬ ‫پوستی است (هر ‪ ۰۲‬ساعت) یعنی برای فرد ‪ ۸۱‬کیلوگرمی‪۸۱،‬میلی گرم به صورت زیرجلدی تزریق شود‪.‬‬ ‫‪ -‬هپارین دوز درمانیش ‪ iv‬است‪.‬به چند صورت تجویز می شود مثال ‪ iv‬بولوس یا ‪ iv‬اینفیوژن‪.‬‬ ‫دوز اینفیوژن آن هر ‪ ۸۱‬واحد برکیلوگرم روز اول و دوز های بعدی ‪ ۰۸‬واحد بر کیلوگرم هر ساعت(‪(18v/kg perh‬‬ ‫انفوزیون مداوم میشود‪.‬‬ ‫‪ -2‬وارفارین دارویی است که فاکتور های وابسته به ویتامین ‪ K‬را مهار میکند‪.‬فاکتورهای انعقادی( ‪ ) ۲،5،۰،۰۱‬و ضد انعقادی‬ ‫( پروتئین ‪ s‬و ‪ ) c‬وابسته به ویتامین ‪ K‬هستند در نتیجه چون نیمه عمر فاکتور های ضد انعقادی خیلی کوتاه است‪ ،‬غلظت آن‬ ‫ها سریع پایین می اید و موجب ایجاد لخته و ترومبوز می شوند‪.‬‬ ‫اگر وارفارین را به تنهایی بدهیم‪ ،‬اول فاکتورهای ضد انعقادی کم میشوند بعد فاکتورهای انعقادی‪.‬یعنی اوایل تجویز وارفارین یه‬ ‫حالت افزایش انعقادپذیری داریم و بعد کاهش انعقادپذیری‪.‬‬ ‫در بعضی از افراد که خودشان استعداد افزایش انعقادپذیری را دارند‪،‬احتمال ترومبوزهای وسیع دارند به همین خاطر باید‬ ‫داروی ضد انعقاد تزریقی هم همراه آن باشد‪.‬‬ ‫ داروهای تزریقی مورد استفاده در درمان آمبولی ‪:‬‬ ‫‪ UFH -‬ها مثل آمپول هپارین سدیم‬ ‫‪ LMWH -‬ها شامل ‪Dalteparin -- Enoxaparin – Tinzaparin‬‬ ‫‪Fondaparinux -‬‬ ‫‪ -‬مهارکننده های مستقیم ترومبین ‪Lepirudin – Bivalirudin - Hirudin - Argatroban - DTI‬‬ ‫درمان جدید ‪ :‬بعضی داروها هستند که از همان اول خوراکی اند‪.‬مثال داروی ‪ Rivaroxaban‬یک قرص خوراکی است که‬ ‫میشود از همان اول بصورت خوراکی به بیمار داده شود‪.‬‬ ‫دوز آن برای افرادی که بالغ هستند و نارسایی کلیه ندارند ‪۰۵‬میلی گرم ‪ BD‬تا ‪ ۳‬هفته و بعد ?