Maladie thrombo-embolique veineuse UE1 - 25/10/24 PDF

**La maladie thrombo-embolique veineuse** I. **Généralités** **[Enjeu du cours]** Comprendre ce que c'est la maladie thromboembolique veineuse pour mieux comprendre les risques lors de soins dentaires. - Éviter un sur-risque hémorragique - Éviter un sur-risque thrombotique - Savoir quan...

**La maladie thrombo-embolique veineuse** I. **Généralités** **[Enjeu du cours]** Comprendre ce que c'est la maladie thromboembolique veineuse pour mieux comprendre les risques lors de soins dentaires. - Éviter un sur-risque hémorragique - Éviter un sur-risque thrombotique - Savoir quand contacter le médecin référent A. **Définition** **[Maladie thrombo-embolique profonde (MTEV) :]** - **Thrombose dans une veine pouvant emboliser (= migrer) dans le réseau veineux.** Thrombose (= caillot) peut survenir partout. - Regroupe **thrombose veineuse profonde des membres inférieurs** (**TVP**) plus communément appelé phlébite, et **l'embolie pulmonaire (EP).** L'EP et la TVP sont une **même maladie** = la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) B. **Cas clinique** *(C'est ce genre de questions qui tombe à l\'examen)* - Patiente de 45 ans vous consulte pour remplacement de multiples dents manquantes. - Vous souhaitez lui poser des implants. - Antécédents d'hypothyroïdie traitée et de thromboses veineuses profondes récidivantes notamment suite à une entorse grave du genou immobilisée par une attelle de Zimmer durant 6 semaines et dans un contexte de contraception oestro-progestative. - Dans ce contexte, elle est traitée par un anticoagulant oral. [Question 1] : - Quelle est la définition d'une maladie thrombo-embolique veineuse ? [Question 2] : - Quels sont les mécanismes impliqués de manière générale dans la genèse d'une thrombose veineuse ? - Quels sont ceux identifiés chez la patiente ? [Question 3] : - Malheureusement, elle ne se souvient plus du nom de son traitement anticoagulant. - Quelles classes de traitements anticoagulant oraux connaissez-vous et pour chacune d'entre elles, proposez un nom de médicament (DCI ou commercial) pour l'aider à retrouver le nom de son traitement. C. **Histoire naturelle de la MTEV** **Triade de Virchow :** - - Altération = altération de l\'endothélium - Hypercoagulation = propriété de coagulation de manière plus importante **La MTEV** est une **[maladie multifactorielle]** D. **Épidémiologie de la MTEV** **I**ncidence annuelle : - 1 à 2/ 1000 dans la population Générale - 10 000 décès en France - L'incidence augmente avec l'âge : 1% après 75 ans E. **Diagnostic et prise en charge** La MTEV est une maladie où les tableaux cliniques de TVP et EP peuvent être associés -\> même mode de formation du caillot que ça soit dans les jambes ou dans une artère. Pour le diagnostic, [envisager séparément] :  - Clinique - Diagnostic - Examens complémentaires Pour la prise en charge, [envisager ensemble :] - Facteurs de risque - Enquête étiologique (et donc risque de récidive) - Traitement et leur complications potentielles II. **La thrombose veineuse profonde** [Un peu d'anatomie :] - **Réseau veineux profond : 90% du retour veineux** - **Réseau veineux superficiel : 10% du retour veineux** - **Présence de valve qui empêche le reflux** TVP : **destruction valvulaire** liée au **thrombus**, **obstruction résiduelle.** **Environ 50% des patients ayant fait une TVP présenteront des signes d'IVC.** [Symptômes et signes cliniques :] - Douleurs du mollet ou de l'ensemble de la jambe - Œdème - Jambe rouge - Perte du ballant du mollet - Signes de Homans : signe classique de thrombose veineuse obtenu en effectuant une flexion dorsale du pied sur la jambe. Mais peut également être **asymptomatique** ! [Suspicion clinique renforcée si] : - **Présence de facteurs favorisants** - **Présence de signe d'EP** [Facteurs de risque temporaires :] - **Majeurs** - **Immobilisation** : alitement \> 3 jours, insuffisance cardiaque / respiratoire aigüe, sepsis - **Chirurgie récente** : hanche, genou, neuro, abdominale, carcinologique - **Traumatologie : fracture, immobilisation du membre (plâtre, attelle)** - **Mineurs** - Grossesse, post partum, contraception OP, THS, vols long courrier \> 5h [Facteurs de risque persistants :] - **Caractéristique générale : hémi/paraplégie, âge, obésité, tabac (moindre que artériel)** - **Cancer : actif, traité, SMP** - **Atcd personnels : varices, syndrome post-thrombotique** - **Maladies inflammatoires : syndrome néphrotique, lupus, MICI, behçet** - **Thrombophilie : SAPL, déficit en antithrombine** - **Stratégie diagnostique** SCORE WELLS TVP (à ne pas retenir, sert juste à avoir une idée)  [D Dimères: ] - **Produits de dégradation de la fibrine, dès qu'il y a formation d'un thrombus** - **Valeur prédictive négative de 99% si probabilité de MTEV faible** - **Normale \< 500 µg/L jusqu'à 50 ans, adaptée à l'âge \> 50 ans (âge x 10 µg/L)** \--\> **Leur négativité permet d'éliminer un événement thrombotique veineux aigüe si probabilité faible.** ️Beaucoup de **faux positifs** : inflammation, cancer... Leur positivité ne permet **pas** de confirmer le diagnostic. [Examens permettant de **confirmer** le diagnostic :] - **EchoDopplerveineux des MI :** - Simple, accessible, non irradiant - Si suspicion clinique, Se 95%, Sp 97% - **Phléboscanner :** - Peut être couplé à la recherche d'EP - Irradiant, injection de produit de contraste iodé, coût plus élevé [Echo Doppler veineux des MI (vidéo en cours)]  Veine libre, compressible : pas de thrombose Veine incompressible avec matériel dans la lumière : thrombose. III. **Embolie pulmonaire** Forme clinique la plus grave de la MTEV : - **Mortalité de 52% à 90 jours si EP grave !** Pronostic immédiat : - **1ères heures** - **Avant traitement anticoagulant** - **En phase pré-hospitalière** -\> Nécessité de stratifier le risque pour adapter la prise en charge **Symptômes et signes cliniques :** - **Aspécifique !** - **Douleurs thoraciques, volontiers basithoracique, unilatérale** - **Dyspnée (difficulté respiratoire) isolée ou non** - **Hémoptysie (Patient qui crache du sang)** - **Tachycardie** - **Angoisse** Plus rare, mais plus [grave] : malaise, choc, hypoT **[Stratégie et diagnostic :]** - D-Dimères : Intéressants si probabilité faible [Examens permettant de confirmer le diagnostic :]  - **Angioscanner pulmonaire : visualise** le **thrombus** : défaut **d'opacification** Détection jusqu'aux branches [sous] segmentaires Se 86-95%, Sp 92-97% Inconvénient : Irradiant, injection de produit de contraste iodé - **Scintigraphie de ventilation-perfusion** Albumine humaine marquée au Tc99m et Xénon 133 Interprétation plus difficile : normale, haute probabilité, non diagnostique. Surtout si poumon « non sain »  (Algorithme à ne pas connaître) **[Traitement :]** - EP/TVP -\> **traitement anticoagulant** : [(]cours de Dr Zieminski) - Héparine (lovenox) - AVK - Anticoagulant oraux directs - **Thrombolyse :** - Uniquement phase **aiguë,** si EP grave - En service de réanimation ou de soins intensifs **Filtre cave** : \- Si CI au traitement anticoagulant **[Durée du traitement :]** **Complications :** - **Embolie pulmonaire** : hypertension artérielle pulmonaire - **TVP** : insuffisance veineuse chronique - **Récidives** **[Questions :]** 1\. [Quelle est la définition d'une maladie thrombo-embolique veineuse ?] *Thrombose dans une veine pouvant emboliser (migrer) dans le réseau veineux.* 2\. [Quels sont les mécanismes impliqués de manière générale dans la génèse d'une thrombose veineuse ?] [Quels sont ceux identifiés chez la patiente ?] *Triade de Virchow* *: stase veineuse, altération pariétale, hypercoagulabilité* *Chez elle :* *- immobilisation pour entorse = stase veineuse* *- œstrogène= hypercoagulabilité* 3\. [Malheureusement, elle ne se souvient plus du nom de son traitement anticoagulant.] [Quelles classes de traitements anticoagulant oraux connaissez-vous et pour chacune d'entre elles, proposez un nom] [de médicament (DCI ou commercial) pour l'aider à retrouver le nom de son traitement.] *Classe : Antivitamine K (AVK) :* *- Molécules : préviscan® (fluindione), coumadine® (warfarine), sintrom® (acénocoumarol)* *Classe : Anticoagulant oral direct (AOD) :* *- Molécules : xarelto® (rivaroxaban), eliquis® (apixaban)*