Radiología de las Enfermedades del Tubo Digestivo Superior PDF

## Capítulo 44: Radiología de las enfermedades del tubo digestivo superior **Enrique Girela Baena, Elena Parlorio de Andrés y Carmen María Ortiz Morales** Las técnicas radiológicas, a pesar del dominio de la endoscopia, tienen un papel importante, y a veces decisivo, en la valoración de numerosas...

## Capítulo 44: Radiología de las enfermedades del tubo digestivo superior **Enrique Girela Baena, Elena Parlorio de Andrés y Carmen María Ortiz Morales** Las técnicas radiológicas, a pesar del dominio de la endoscopia, tienen un papel importante, y a veces decisivo, en la valoración de numerosas afecciones del esófago, el estómago y el duodeno. En la exploración de la hernia de hiato, las alteraciones de la motilidad esofágica, el diagnóstico y la valoración de los divertículos, las membranas o los anillos esofágicos, el esofagograma supera a la endoscopia. El cáncer de esófago y el gastroduodenal son neoplasias con mal pronóstico, y la estadificación correcta, como paso imprescindible para el tratamiento, es un ejercicio multidisciplinar en el que las técnicas radiológicas, y en particular la tomografía computarizada (TC), tienen un papel determinante. Los tumores de localización submucosa, en especial los estromales, precisan del estudio con técnicas seccionales que ayuden a determinar su tamaño real, el componente extraluminal y sus relaciones. La perforación del tubo digestivo, las fístulas y la ingesta de cáusticos son situaciones graves que requieren una valoración radiológica rápida y eficaz. Al margen del diagnóstico y la estadificación, el tránsito baritado suele ser necesario para el estudio topográfico previo al tratamiento quirúrgico, para la valoración de sus complicaciones, o para la planificación de terapias paliativas en muchas afecciones benignas y malignas. No hay que olvidar el papel de la radiología en la monitorización de los tratamientos oncológicos y en la terapéutica mínimamente invasiva. ### **ALTERACIONES DEL ESÓFAGO** #### **Anomalías congénitas** ##### **Quiste de duplicación** Es la alteración congénita del esófago más frecuente en adultos (el 20% de las duplicaciones del tracto gastrointestinal). Puede ser tubular o esférico, y comunicar o no con la luz. Se localiza con más frecuencia en la mitad inferior y derecha del mediastino posterior. La mayoría son asintomáticos, pero algunos causan obstrucción, sangran o se infectan. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** En el esofagograma suele apreciarse como una masa submucosa. La tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la ecoendoscopia demuestran su naturaleza quística, la presencia de pared completa, como la del esófago, y su localización característica (fig. 44-1). El 40% tienen mucosa gástrica ectópica que capta tecnecio-99 (Tc) en la gammagrafía. #### **Trastornos de la motilidad esofágica** Se clasifican en primarios (alteración propia y exclusiva del esófago) y secundarios (por una enfermedad sistémica o como manifestación más de una enfermedad esofágica) (tabla 44-1). ##### **Trastornos primarios** ###### **Prominencia cricofaringea** Se debe a un retraso en la relajación completa del esfínter esofágico superior. Suele ser asintomática y ocasionalmente causa disfagia alta. Puede asociarse con otras alteraciones en la motilidad del esófago distal. Antes se conocía como acalasia cricofaríngea, término incorrecto porque el esfínter termina por relajarse. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** El esofagograma demuestra una impresión posterior en la columna de bario en forma de repisa a la altura de la unión faringoesofágica (C5-C6) (fig. 44-2). ###### **Acalasia esofágica primaria** Es una enfermedad poco frecuente debida a la alteración idiopática del plexo mientérico del esófago. Produce disfagia de larga evolución, dolor torácico, regurgitación de alimentos no digeridos, halitosis y neumonía recurrente por aspiración. La manometría se caracteriza por ausencia de peristalsis primaria en el tercio medio del esófago, y relajación ineficaz o nula del esfínter esofágico inferior. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** El esofagograma constata la ausencia de peristalsis (con ondas terciarias en estadios iniciales) y falta de apertura del esfínter esofágico inferior, visible como una estenosis lisa <<en cola de ratón» cerca o en la unión esofagogástrica (fig. 44-3). El resultado es la dilatación uniforme del esófago, masiva en casos evolucionados. ###### **DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL** Además de la acalasia primaria, otras causas de estenosis del esófago distal incluyen: - Cáncer de la unión esofagogástrica: estenosis abrupta, asimétrica, con mucosa nodular y, a veces, ulcerada (fig. 44-4). - Estenosis péptica: se asocia con reflujo y hernia de hiato, muy raros en la acalasia. - Esclerodermia complicada con estenosis péptica distal. - Enfermedad de Chagas. ##### **Espasmo esofágico difuso** Es una causa poco frecuente de disfagia intermitente y dolor torácico. Los criterios manométricos incluyen contracciones no peristálticas simultáneas en más del 10% de las degluciones, con peristalsis primaria normal. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** En el esofagograma, el aspecto típico es el esófago «en sacacorchos», con repetidas contracciones terciarias que obliteran la luz, y debilidad o ausencia intermitente de peristalsis primaria (fig. 44-5). Es más frecuente la presencia de múltiples contracciones no peristálticas de grado leve a moderado (fig. 44-6). La mayoría asocia un déficit en la apertura del esfínter esofágico inferior (fig. 44-7). ##### **Trastorno motor inespecífico** Los pacientes muestran síntomas indicativos de alteración motora, pero en el estudio manométrico y radiológico presentan alteraciones difíciles de tipificar como un patrón específico. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** En el esofagograma puede haber disminución de la peristalsis primaria y un número variable de contracciones no propulsivas, pero con frecuencia el estudio es normal. ##### **Trastornos secundarios** ###### **Esclerodermia** El esófago se ve afectado en el 75-80% de los pacientes. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** El esofagograma muestra peristalsis débil o ausente en los dos tercios inferiores del esófago (músculo liso), esófago dilatado y rígido, y esfínter esofágico inferior abierto, que permite el vaciamiento esofágico por gravedad y reflujo gastroesofágico grave (fig. 44-8). ##### **Enfermedad de Chagas** Es secundaria a la destrucción de las células ganglionares del esófago por una neurotoxina liberada por el protozoo _Trypanosoma cruzi_, endémico en Sudamérica. Puede asociarse con miocardiopatía, megaduodeno, megauréter y megacolon. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** El aspecto radiológico es idéntico al de la acalasia primaria. ###### **Otras enfermedades con trastornos motores esofágicos** La esofagitis de cualquier causa, la diabetes, el alcoholismo y varias enfermedades neuromusculares (enfermedad cerebrovascular, enfermedades desmielinizantes, corea, miastenia grave o distrofias musculares) pueden presentar trastornos motores inespecíficos. #### **Enfermedad por reflujo gastroesofágico** ##### **Reflujo gastroesofágico** Es la causa más frecuente de enfermedad esofágica y se define por los síntomas y/o complicaciones que provoca el reflujo del contenido gástrico. Se debe a fallo en la competencia del esfínter gastroesofágico, formado por el diafragma y el esfínter esofágico inferior. La presencia de una hernia de hiato es frecuente, pero no constante (50-94% de los casos), si bien la probabilidad de reflujo sintomático aumenta con el tamaño de la hernia. El diagnóstico de reflujo es clínico. Solo en los pacientes que no responden al tratamiento médico o en los que se presentan inicialmente con disfagia está indicada la endoscopia con biopsia, que posibilita el diagnóstico definitivo. El tránsito baritado es la técnica radiológica que demuestra el reflujo y sus consecuencias, pero se usa con poca frecuencia. Cuando se compara con la endoscopia, su precisión diagnóstica es del 25% en la esofagitis leve, del 82% en la moderada y del 99% en la grave. La demostración del reflujo del bario es de importancia dudosa, ya que se encuentra en el 25-71% de los pacientes sintomáticos, pero también en el 20% de los asintomáticos. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** Los hallazgos radiológicos de la esofagitis, la estenosis y las cicatrices pépticas se resumen en la tabla 44-2 (figs. 44-9 a 44-17 y 44-18). ##### **Esófago de Barrett** Se presenta en el 10% de los casos con esofagitis por reflujo gastroesofágico de larga evolución. Se caracteriza por metaplasia columnar progresiva del esófago distal. Es una alteración premaligna, precursora del adenocarcinoma, si bien estudios recientes estiman que el riesgo es más bajo de lo que se creía (incidencia anual de adenocarcinoma de solo el 0,1-0,5%). ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** El esofagograma es la técnica radiológica indicada, pero los hallazgos específicos son poco sensibles, por lo que actualmente no se emplea en el cribado. Los hallazgos radiológicos se resumen en la tabla 44-3 (v. figs. 44-16, 44-17 y 44-18). ##### **Esofagitis infecciosas** La mayoría de las infecciones esofágicas se producen en pacientes inmunodeprimidos, en especial en aquellos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La causa más frecuente es _Candida albicans_ (fig. 44-19). Otros agentes implicados son el virus del herpes, el citomegalovirus y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Es mucho más rara la esofagitis por micobacterias, _Actinomyces_ y otras bacterias. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** El diagnóstico suele ser endoscópico. El tránsito baritado es la alternativa en los casos en que no puede realizarse la endoscopia. Las características y los hallazgos radiológicos se resumen en la tabla 44-4. ##### **Otras esofagitis** Otras esofagitis menos frecuentes son las debidas a drogas, ingesta de cáusticos, radiación o sonda nasogástrica, así como la esofagitis eosinofílica (figs. 44-20 y 44-21). Sus características y hallazgos radiológicos se resumen en la tabla 44-5. ##### **Perforación esofágica** Es una situación grave de riesgo vital, que requiere un diagnóstico temprano para un manejo terapéutico adecuado. La perforación del esófago cervical es más frecuente y menos grave que la del esófago torácico. ###### **ETIOLOGÍA** - Yatrogenia (la causa más frecuente): por endoscopia y otras instrumentales esofágicas. - Síndrome de Boerhaave: por vómitos intensos y otras causas de aumento brusco de la presión intraluminal (fig. 44-22). - Traumatismo torácico o abdominal. - Cuerpo extraño (fig. 44-23). - Ingestión de cáusticos. - Neoplasia. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** En la radiografía simple de tórax se puede detectar ensanchamiento mediastínico, neumomediastino y enfisema subcutáneo. También suele apreciarse derrame pleural o neumotórax izquierdo a las 12-24 h de la rotura. En el esofagograma, la fuga de contraste fuera de la luz esofágica establece el diagnóstico de perforación. Se debe realizar con contraste yodado hidrosoluble (v. fig. 44-22). Obtiene un 10-30% de resultados falsamente negativos, por lo que, si la sospecha es alta, se recomienda repetir el estudio con bario. ### **RADIOLOGÍA GASTROINTESTINAL** #### **Anillo esofágico inferior (Anillo de Schatzki)** Es un hallazgo relativamente frecuente en el esofagograma en pacientes mayores de 50 años, pero solo una minoría causa disfagia. El término «anillo de Schatzki» debe reservarse para aquellos que son sintomáticos (estrechan la luz por debajo de 13 mm). Se cree que su origen es la esofagitis por reflujo gastroesofágico. Se localizan cerca o en la unión esofagogástrica, casi siempre asociados con una hernia de hiato. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** En el esofagograma se aprecia estrechamiento anular simétrico, de márgenes lisos, con una altura de 2-3 mm. Es importante obtener imágenes en pronación oblicua anterior derecha durante la ingesta continua de bario para distender el esófago distal. #### **Divertículos esofágicos** Son evaginaciones recubiertas completamente de epitelio esofágico, en cuya pared intervienen una o varias capas de la pared del esófago. Los divertículos por pulsión se deben a hiperpresión intraluminal por un trastorno motor esofágico o por estenosis de larga evolución. Los divertículos por tracción los causa la retracción de la pared esofágica por procesos inflamatorios vecinos, sobre todo la tuberculosis de los ganglios mediastínicos. La seudodiverticulosis intramural es extremadamente rara y se debe a la dilatación de los conductos de las glándulas submucosas, que simulan pequeños y numerosos divertículos (fig. 44-43). **Divertículo faringoesofágico o de Zenker** Es un divertículo por pulsión, de localización posterior y media, con origen en un espacio débil (dehiscencia de Killian) en la región del músculo cricofaríngeo (C5-C6), y con un cuello más craneal que el saco. Los pequeños son asintomáticos, y los grandes pueden producir disfagia por compresión, regurgitación y halitosis. Como complicaciones pueden presentarse aspiraciones bronquiales (frecuentes), perforación por introducción inadvertida del endoscopio, y desarrollo de un carcinoma escamoso intradiverti-cular. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** El esofagograma es la técnica diagnóstica. Los son importantes las proyecciones laterales u oblicuas para apreciar mejor la su morfología típica y la repercusión compresiva sobre la luz esofágica (fig. 44-44). **Divertículos del cuerpo esofágico** - Divertículos por tracción: suelen ser únicos, pequeños y asinto-máticos. Su morfología en el esofagograma es más triangular o poligonal que redondeada. - Divertículos por pulsión: pueden ser múltiples, de tamaño variable, y suelen situarse en la mitad distal del esófago. En el esofagograma muestran un cuello amplio y una morfología esférica. - Divertículos epifrénicos: se localizan en la proximidad de la unión esofagogástrica, se sitúan a la derecha y pueden alcanzar gran tamaño (fig. 44-45). ##### **Varices esofágicas** Se clasifican en varices ascendentes cuando están causadas por hipertensión portal (se localizan en la mitad distal del esófago), y descendentes cuando las causa la obstrucción de la vena cava superior (se localizan en el tercio proximal). ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** En el esofagograma se observan defectos de repleción longitudinales, tortuosos o serpiginosos (fig. 44-46), con una apariencia cambiante durante la observación fluoroscópica, lo que las diferencia de los pliegues engrosados por esofagitis o el carcinoma varicoide, que permanecen fijos. En la TC con contraste se observan estructuras tubulares serpiginosas que muestran un realce semejante al de los vasos adyacentes (fig. 44-47). ##### **Fístulas esofágicas** ###### **Fístulas con la vía aérea** Son las más frecuentes, por lo general debidas a infiltración de la tráquea o un bronquio (casi siempre el bronquio principal izquierdo) por cáncer de esófago. Son habituales tras la radioterapia, por la rápida necrosis del tumor. También pueden ser causadas por traumatismo, perforación por cuerpo extraño, instrumentación esofágica, perforación de un divertículo, o infecciones granulomatosas con adenopatías necróticas que erosionan el esófago y el árbol traqueobronquial. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** El diagnóstico radiológico se establece con el esofagograma, que debe realizarse con bario (v. fig. 44-34). ###### **Fístula esofagopleural** Las causas son similares a las de la fístula en la vía aérea, aunque la yatrogenia es la más frecuente. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** La presencia de derrame pleural, con o sin aire, en una radiografía de tórax o en la TC es indicativa de su posible presencia. La fuga de contraste oral (debe ser contraste yodado hidrosoluble) a la pleura en el esofagograma (fig. 44-48 o la TC confirma el diagnóstico. ###### **Fístula esofagopericárdica** Son raras y pueden estar causadas por esofagitis grave, cáncer esofágico, cuerpo extraño ingerido o cirugía previa. Provocan pericarditis grave o taponamiento cardíaco. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** La radiografía de tórax muestra neumopericardio o hidroneumopericardio en el 25-50% de casos. El esofagograma con contraste hidrosoluble demuestra la fístula y el relleno del espacio pericárdico con contraste. ##### **Hernia de hiato** Es la alteración más frecuente de tracto digestivo superior. Consiste en la herniación del estómago a través del hiato esofágico del diafragma por debilitamiento o rotura de la membrana frenoesofágica, una estructura que fija el esófago distal al diafragma y evita que el estómago ascienda por la tracción de las contracciones esofágicas longitudinales. ###### **Hernia por deslizamiento** El 95% de las hernias de hiato se deben a deslizamiento. La unión esofagogástrica y parte del estómago ascienden a través del hiato diafragmático. ###### **Hernia paraesofágica** La unión esofagogástrica permanece en su posición normal, y una parte del estómago se hernia al tórax a través de un defecto en la membrana frenoesofágica. ###### **Hernia mixta** La hernia paraesofágica puede progresar, herniándose gran parte o todo el estómago, incluida la unión esofagogástrica, que se sitúa por encima del diafragma. En estos casos se puede complicar con vólvulo, incarceración o estrangulación. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** En la radiografía de tórax, las grandes hernias de hiato se aprecian como una masa mediastínica posterior retrocardíaca, fácil de reconocer si tiene nivel hidroaéreo. En la TC de tórax se reconocen por la presencia de parte del estómago por encima del hiato diafragmático (fig. 44-49). Las hernias pequeñas pueden pasar desapercibidas. El tránsito esofagogástrico es tan sensible como la endoscopia. La técnica idónea es la distensión máxima de la unión esofagogástrica mediante deglución continua de bario en pronación oblicua anterior derecha. El estudio de doble contraste permite valorar la mucosa y posibles alteraciones asociadas (úlcera, neoplasia). ###### **CRITERIOS DIAGNÓSTICOS** En la hernia por deslizamiento, el signo más fiable es la detección de un anillo mucoso inferior (una línea B o un anillo de Schatzki) al menos 2 cm por encima del diafragma (fig. 44-50). Cuando no es visible el anillo mucoso, la presencia de 4 o 5 pliegues gástricos por encima del diafragma ayudan a establecer el diagnóstico. Se diagnostica una hernia paraesofágica cuando el fundus gástrico asciende paralelo al esófago mientras la unión esofagogástrica se mantiene por debajo del diafragma (fig. 44-51). En la hernia mixta (paraesofágica y por deslizamiento) también asciende la unión esofagogástrica (fig. 44-52) y a veces otras vísceras abdominales (v. fig. 44-49). ### **ALTERACIONES DEL ESTÓMAGO** #### **Anomalías congénitas** ##### **Duplicación gástrica** Es la menos común de las duplicaciones gastrointestinales (7%). Se localiza en la curvatura mayor, tiene todas las capas del estómago, y rara vez comunica con la luz. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** El tránsito gastroduodenal muestra una masa extrínseca o intramural. La TC, la ecografía y la RM confirman su naturaleza quística y la ausencia de realce tras la administración de contraste intravenoso (fig. 44-53). Ocasionalmente puede observarse realce periférico o calcificaciones marginales. ##### **Divertículo congénito** Es un divertículo verdadero, es decir, contiene todas las capas. Se sitúa en el fundus, justo debajo de la unión esofagogástrica, por lo que si no tiene aire o contraste oral en su interior puede simular una masa suprarrenal en la TC o en la RM. ##### **Páncreas ectópico** Consiste en la presencia de tejido pancreático en la pared gástrica, por lo general en la curvatura mayor del antro. Suele medir 1-3 cm de diámetro. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** La TC muestra una masa submucosa de borde liso y base amplia, con realce similar al páncreas (fig. 44-54). ##### **Diafragma antral** Es una membrana circunferencial en el antro distal, que produce obstrucción si el orificio central es de menos de 1 cm en adultos, y de menos de 5 mm en niños. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** Se observa un defecto de llenado anular persistente, simétrico y perpendicular al eje mayor antral. #### **Alteraciones inflamatorias** El diagnóstico de la afección inflamatoria del estómago es endoscópico. Las pruebas radiológicas se realizan en pacientes con síntomas inespecíficos, y pueden mostrar hallazgos que sugieran el diagnóstico de gastritis. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** En el tránsito gastroduodenal las manifestaciones radiológicas son múltiples (tabla 44-8y fig. 44-55). La más común es el engrosamiento de los pliegues. En fases avanzadas se produce un patrón de linitis plástica (tabla 44-9 y fig. 44-56). La TC no es la técnica de elección para su estudio, pero suele ser la primera prueba que se realiza en pacientes con síntomas agudos. La afectación inflamatoria puede ser focal, segmentaria o difusa, y los hallazgos más frecuentes son los siguientes: - Engrosamiento de la pared (>1 cm) y de los pliegues. Son los hallazgos más habituales. Se aprecian mejor con el estómago distendido. Son muy marcados en la enfermedad de Ménétrier, con elevaciones seudotumorales hacia la luz (fig. 44-57). - Signo del halo o de la diana. Se observa en las gastritis graves. La pared es hipodensa, por edema submucoso, y la mucosa se realza de forma intensa por hiperemia (fig. 44-58). La estratificación mural es más marcada en fase arterial. Este signo no se observa en la neoplasia. - Afectación de bordes nítidos en la gastritis por radiación, que se corresponde con los límites del campo de radiación, a diferencia del tumor residual o de la recidiva. #### **Úlcera péptica gástrica** El 95% son benignas, y el resto corresponde a carcinomas gástricos ulcerados. ###### **ETIOLOGÍA** La infección crónica por _Helicobacter pylori_ (75% de úlceras gástricas) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los principales factores etiológicos. Otros factores causales son el estrés, el alcohol, el tabaco, el reflujo biliar gastroduodenal y el retraso del vaciamiento gástrico. ###### **EPIDEMIOLOGÍA** En Occidente afecta a un 10% de las personas a lo largo de su vida, sin predominio de sexo. ###### **LOCALIZACIÓN** Más del 90% de los casos se localizan en la curvatura menor o en la cara posterior del cuerpo y el antro, y aproximadamente el 5% en la curvatura mayor (se relacionan con la toma de AINE). Las úlceras en la parte superior de la curvatura mayor son sospechosas de malignidad. En pacientes jóvenes pueden localizarse en el antro. En la incisura angular son lineales y acortan la curvatura menor. Si se localizan en el píloro, se sitúan en el borde superior, son menores de 1 cm, y a veces provocan estenosis tras la curación. ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** La endoscopia es la técnica de elección para confirmar el diagnóstico, porque permite obtener biopsias con el fin de descartar malignidad, y realizar pruebas para confirmar la presencia o ausencia de _Helicobacter pylori_. Actualmente el uso del tránsito gastroduodenal es marginal. La semiología se resume en la tabla 44-10 y las figuras 44-59 a 44-63. En la TC la mayoría de las úlceras no son visibles debido a que afectan solo a las capas superficiales de la pared. En ocasiones se aprecia una interrupción focal del realce de la mucosa que representa el cráter ulceroso. ###### **Complicaciones que detectan las técnicas radiológicas** La hemorragia es la complicación más común (20-30%), puede ser aguda o crónica, y suele aparecer en gente mayor y en pacientes anticoagulados. - **Endoscopia**: es la técnica de elección, tanto con fines diagnósticos (sensibilidad > 90%) como terapéuticos. - **TC**: es útil si la endoscopia no es diagnóstica o técnicamente no es posible realizarla, como paso previo a la angiografía terapéutica. Se debe realizar un estudio basal sin contraste oral positivo ni intravenoso para valorar un posible contenido hiperdenso en la luz que lleve a confusión, seguido de un estudio con contraste en fases arterial y venosa. Los hallazgos son los siguientes: - Sangrado activo: contraste extravasado intraluminal. - Sangrado reciente: coágulo hiperdenso, que suele acumularse en el fundus (parte más declive en decúbito supino) (fig. 44-64). - Coágulo centinela: la localización del coágulo de mayor densidad orienta sobre el origen del sangrado. En ocasiones la TC no demuestra el sangrado, pero sugiere su causa. El número de casos de perforación libre (5%) va en aumento por el mayor uso de AINE. Suele aparecer en las úlceras de la cara anterior de la curvatura menor. - **Ecografía**: no es la técnica de elección para su estudio, pero puede detectar neumoperitoneo no sospechado en pacientes con manifestaciones clínicas inespecíficas. Puede mostrar el aire libre como un realce de la línea peritoneal anterior con o sin artefacto de reverberación, gas entre el hígado y la pared abdominal que no se moviliza con la respiración, o burbujas de gas en el líquido peritoneal (v. fig. 55-15). - **Radiografía de tórax y abdomen (v. fig. 55-14)**: muestra aire libre intraperitoneal en el 75% de los casos, por lo que su ausencia no descarta la perforación. La radiografía de tórax en bipedestación o en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal son las proyecciones óptimas para el diagnóstico. La sensibilidad de la radiografía simple en supino es menor (59%), aunque aumenta si el estudio se centra en el cuadrante superior derecho. - **TC**: es el método más sensible para detectar neumoperitoneo y para determinar el origen de la perforación. El sitio de la perforación se demuestra por la discontinuidad de la pared gástrica (fig. 44-65) o la fuga de contraste. Si no es visible directamente la perforación, la presencia de pequeñas burbujas de aire extraluminal orientan sobre su localización. La perforación contenida (úlcera penetrante) es una complicación de las úlceras de la pared posterior. En la mayoría de los casos se afecta el páncreas (66%), con la consiguiente pancreatitis. A veces se forman abscesos en el saco menor o en el lóbulo hepático izquierdo, en las úlceras penetrantes de la curvatura menor. La TC es la técnica de elección para confirmar el diagnóstico. Son signos de penetración la pérdida de los planos fasciales y la presencia de bandas de densidad de partes blandas o trayectos fistulosos entre los órganos. Aparece obstrucción (5% de los casos) en las úlceras de antro prepilórico o de píloro. #### **Síndrome de Zollinger-Ellison** Es una enfermedad rara, secundaria a la producción anormal de gastrina por un tumor neuroendocrino (gastrinoma) de localización duodenal o pancreática, con hipersecreción secundaria de ácido gástrico, y úlceras múltiples en el estómago y en el intestino delgado. El 75% de los casos son esporádicos y el 25%, familiares (neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 [MEN-1]). ###### **HALLAZGOS RADIOLÓGICOS** - **Tránsito gastroduodenal** Se aprecia el bario diluido y floculado por la hipersecreción de líquido, con mala impregnación de la mucosa, y engrosamiento marcado de pliegues gástricos y duodenoyeyunales. Las úlceras pépticas son más frecuentes en el estómago o el bulbo (75%) pero más típicas las de localización posbulbar y en el yeyuno proximal (25%). - **Tomografía computarizada y resonancia magnética** Los tumores primarios son tumores típicamente hipercaptantes y de pequeño tamaño, por lo que el estudio debe realizarse con agua oral y bifásico (arterial y portal). En el 90% de los casos se sitúa en el «triángulo del gastrinoma», delimitado por la convergencia del cístico con el hepático común, la rodilla duodenal y el cuello del páncreas. El duodeno es la localización más frecuente, seguida por el páncreas. Las adenopatías periduodenales o peripancreáticas son frecuentes, por lo general mayores que el tumor primario y también hipercaptantes. Las metástasis hepáticas son más frecuentes en los gastrinomas de origen pancreático. Otros hallazgos son el engrosamiento de la pared y los pliegues del estómago, difuso y marcado (fig. 44-66), y la presencia de úlceras gástricas o duodenales grandes. #### **Tumores gástricos** Se clasifican en tumores epiteliales y no epiteliales de acuerdo con las células de origen. Los epiteliales surgen de la mucosa y representan la mayoría de tumores, y los no epiteliales se originan en las capas profundas de la mucosa (submucosa, muscular propia o serosa), por lo que se clasifican en subepiteliales, intramurales o extramucosos, términos más adecuados que el de submucosos. El 90% de los tumores gástricos son benignos: el 50% son mucosos, y el resto intramurales. ##### **Tumores gástricos epiteliales** ###### **Pólipos gástricos** Son tumores epiteliales y representan el 1-2% de los tumores benignos gástricos. Se clasifican en pólipos hiperplásicos (los más frecuentes), adenomatosos (con potencial maligno) y los hamartomatosos. Sus características y hallazgos radiológicos se resumen en la tabla 44-11 (figs. 44-67, 44-68 y 44-69). ###### **Adenocarcinoma gástrico** Es el cuarto cáncer en frecuencia en el mundo, y la segunda causa de muerte por cáncer. La tasa de supervivencia global a los 5 años es del 20-30%. ###### **ETIOLOGÍA** Los factores etiológicos son múltiples (tabla 44-12). ###### **EPIDEMIOLOGÍA** Muestran carácter epidémico en Japón, China, Chile, Finlandia, Polonia, e Islandia. En España y Estados Unidos la incidencia comparativa es baja. Son más frecuentes en hombres (2:1; 7:1 en el cáncer de cardias) y el pico de prevalencia se sitúa entre los 50 y los 70 años. El 5% aparecen en menores de 35 años y tienen peor pronóstico. ###### **Estadificación TNM del cáncer de estómago según el American Joint Committee on Cancer (AJCC) (8ª ed., 2017)** Se incluyen los tumores que afectan a la unión esofagogástrica, con el epicentro del tumor en el estómago proximal a más de 2 cm de la unión, o a menos de 2 cm si no invaden el esófago. **Definición** - **T**: profundidad de la invasión del tumor en la pared - Tis: carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia, displasia de alto grado - T1: invasión de la lámina propia, muscular mucosa o submucosa - Tla: compromete la lámina propia o la muscular mucosa - T1b: invasión de la submucosa - T2: invasión de la muscular propia - T3: invade el tejido conectivo de la subserosa sin invasión del peritoneo visceral o estructuras adyacentes - T4: invasión de la serosa (peritoneo visceral) o de estructuras adyacentes - T4a: invasión de la serosa - T4b: invasión de estructuras adyacentes.c - **N**: adenopatías - NO: sin adenopatías - N1: metástasis en 1-2 ganglios regionales - N2: metástasis en 3-6 ganglios regionales - N3: metástasis en 7 o más ganglios regionales - N3a: metástasis en 7-15 ganglios regionales - N3b: metástasis en 16 o más ganglios regionales - **M**: metástasis a distancia - MO: no hay metástasis a distancia - M1: metástasis a distanciad **Estadio clínico (CTNM)** | Estadio | Tis | T1 | T2 | T3 | T4a | T4b | N | M | |---|---|---|---|---|---|---|---|---| | 0 | Tis | NO | MO | | | | | | | 1 | T1 | NO | MO | | | | | | | IIA | T1 | Cualquier | NO | MO | | | | |