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SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENTES DISFAGIA Dificultad para deglutir alimentos liquidos o solidos de la boca a estómago Anamnesis de la disfagia Qué tipo de alimento produce los síntomas? (líquido, sólido o ambos) Es intermitente o progresiva? Es al inicio de la...

SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENTES DISFAGIA Dificultad para deglutir alimentos liquidos o solidos de la boca a estómago Anamnesis de la disfagia Qué tipo de alimento produce los síntomas? (líquido, sólido o ambos) Es intermitente o progresiva? Es al inicio de la deglución o después de haber deglutido? Comenzó en forma brusca o progresiva? Donde siente que se atasca el alimento? Hay síntomas asociados? Dolor, pirosis, tos, regurgitación (cuando regurgita alimento sin digerir hablamos de rumiación)? Síntomas neuromusculares asociados? Diplopía, disfonía, debilidad? Pérdida de peso?  Causas de disfagia: ACV, Parkinson, ELA, Divertículo de Zenker, Neoplasias, Acalasia, Esclerodermia DISPEPSIA o “mala digestión”: Es un conjunto de síntomas que se suele desencadenar con la ingesta (no siempre) Sensación Dolor Distensión Eructos precoz de Nauseas Pirosis epigástrico abdominal saciedad Puede ser: orgánica (ulcera gastroduodenal, ERGE y cáncer gástrico) o esencial cuando no hay causa evidente Valen Lorente – Semiología E  NAUSEAS Deseo de vomitar VÓMITOS O Émesis: Expulsión oral violenta del contenido gástrico DOLOR ABDOMINAL Síntoma más frecuente de consulta digestiva Puede ser:  Visceral: se da por afección de órganos cubiertos por peritoneo visceral. Es sordo y mal localizado (suele estar en línea media abdominal)  Somático: se genera en el peritoneo parietal. Es intenso, de aparición brusca, se agudiza con movimientos (tos, respiración), localizado en el sitio de la lesión  Referido: surge en vísceras pero se percibe a distancia del órgano afectado. Ej: cólico renal, se irradia hasta genitales externos DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO Menor de 7 días Mayor a 7 días Retorcijón de gran intensidad Retorcijón, intensidad persistente sin cambios Origen intraperitoneal: casusas inflamatorias Patología de viscera abdominal (causa más (peritonitis, apendicitis aguda, pancreatitis común: dispepsia no ulcerosa, úlcera péptica, aguda), mecánicas (obstrucción de intestino), colon irritable, cáncer gástrico) hemoperitoneo (embarazo ectópico roto, ruptura de bazo por endocarditis infecciosa, traumatismo, tumor), isquémica (obstrucción arteria mesentérica), traumática Origen extraperitoneal: causa torácica, genitourinaria, metabólica ¿Características?  ALICIA REY Áreas dolorosas del abdomen: A: Panumbilical: intestino delgado. B: abdomen agudo C: área de Murphy: delimitado en la unión del reborde costal y borde externo del recto anterior derecho (dolor allí + una apnea posterior a una inspiración profunda del pcete mientras que nosotros palpamos por debajo del reborde costal nos habla de Signo de Murphy +  posible colelitiasis) D: Subcostal izquierda: bazo, estómago E: punto de Me Burney: Trazamos línea que va desde EIAS derecha hasta el ombligo y la dividimos en 3 y encontramos el punto entre 2/3 internos con el externo. Es + en Apendicitis F: fosa iliaca izquierda: sigmoides Valen Lorente – Semiología E DIARREA Aumento del número de deposiciones de consistencia más fluida ANAMNESIS: Duración de síntomas? Ha viajado? Ha cambiado su dieta? Alguien en su círculo familiar tiene lo mismo? Síntomas asociados? Consumió ATB recientemente? Estar atentos sobre todo a indicadores de deshidratación como: Signo del pliegue positivo Llanto sin lágrimas Boca seca Cuando empezó?  Para distinguir si es aguda (menor a 2 semanas) o crónica (mayor a 4 semanas) CONSTIPACIÓN Presencia de 2 o más de las siguientes manifestaciones: CAUSAS DE CONSTIPACIÓN  Menos de 2 evacuaciones por semana  Materia fecal dura o escíbalos  Evacuaciones esforzadas o dificultosas  Sensación de evacuación incompleta ANAMNESIS: Cuando comenzó? Síntomas asociados como dolor anal o abdominal, tenesmo? Consume fármacos? Presente en sme de malabsorción, se lo define como presencia de lípidos en ESTEATORREA materia fecal Valen Lorente – Semiología E  TRASTORNOS EN LA DEFECACIÓN Dolor, hemorragias, secreción (mucosa o purulenta) TENESMO Deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar PUJO Dolor abdominal acompañado por falta de evacuación con sensación de dolor anal ICTERICIA Coloración amarillenta de piel y mucosas por aumento en la bilirrubina. Debemos buscarla en: Valor normal de bilirrubina: 1mg/dl esclerótica, conjuntiva, velo del paladar, palma de manos. Ictericia: >2mg/dl Cuando solo hay coloración amarillenta de las mucosas hablamos Entre 1mg y 2mg/dl  Ictericia subclínica de SUBICTERICIA. (no hay coloración aun) Anemia hemolítica autoinmune o del recién nacido Cirrosis, Hepatitis Cálculos biliares, cáncer de cabeza de páncreas HISTORIA CLÍNICA con motivo de consulta digestivo  Edad (< 30 años podemos pensar en hepatitis viral, en mayores de 50 pensar en cáncer de páncreas o cualquier otra neoplasia, cirrosis alcohólica)  Sexo: Masculino: neoplasias de labio, lengua y estómago, gastritis Femenino: colecistopatías litiásicas y discinéticas, cáncer de vesícula, enfermedad intestinal inflamatoria crónica  Hábitos: sexualidad, alcohol (hepatopatía alcohólica, ulcera gastroduodenal, pancreatitis), drogadicción (hepatitis B y C), tabaco, mate, café (estos últimos 3 predisponen a úlcera péptica)  Antecedentes personales: DBT (dispepsia por gastroparesia y diarrea crónica por disautonomia), cirugía abdominal (bridas predisponentes a ileo, motivo de consulta dolor tipo cólico)  Antecedentes familiares: úlcera gastroduodenal, poliposis colónico, cáncer, litiasis vesicular, diverticulosis  Medicamentos (AINEs  úlcera péptica, Paracetamol  causa la mayoría de las insuficiencias hepáticas agudas)  Ocupación: (personal de salud  hepatitis viral, gran tensión psíquica laboral: +ulcera péptica, colon irritable, colitis ulcerosa)  Otros síntomas como fiebre, escalofríos, prurito, pérdida de peso Valen Lorente – Semiología E  EXAMEN FÍSICO TOPOGRAFÍA DE ABDOMEN 1. Hipocondrio derecho: Lóbulo derecho del hígado, vesícula biliar, riñón derecho, ángulo hepático del colon, glándula suprarrenal derecha. Dolor en hipocondrio derecho pensar en colelitiasis, hepatitis 2. Epigastrio: Lóbulo izquierdo del hígado, estómago (curvatura menor, cuerpo, antro y canal pilórico), duodeno, páncreas (cabeza y parte del cuerpo), aorta, VCI, plexo celíaco. Dolor aquí pensar en úlcera péptica, gastritis, pancreatitis 3. Hipocondrio izquierdo: estómago (fondo y parte del cuerpo), bazo, ángulo esplénico del colon, cola del páncreas, riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda. Dolor aquí pensar en afección de bazo, sobre todo rotura 4. Flanco derecho: colon ascendente, polo inferior del riñón derecho, duodeno, yeyuno 5. Mesogastrio o zona umbilical: estómago (parte inferior del cuerpo), duodeno, epiplón mayor, colon transverso, pelvis renal y parte superior de los uréteres, aorta y VCI. Dolor aquí pensar en gastroenteritis, rotura de aneurisma de aorta 6. Flanco izquierdo: colon descendente, yeyuno, íleon 7. Fosa ilíaca derecha: ciego, apéndice, íleon, uréter derecho, cordón espermático derecho, ovario derecho. Dolor en epigastrio que se irradia a FIderecha pensar en apendicitis (acompañado de fiebre y vómitos) o torsión ovárica (en fosa iliaca izquierda puede darse según ovario afectado) 8. Hipogastrio: parte de intestino delgado, colon sigmoide, vejiga, uréter y útero. Dolor aquí pensar en cistitis, EPI, embarazo ectópico 9. Fosa ilíaca izquierda: colon sigmoide, uréter izquierdo, cordón espermático, ovario izquierdo. Dolor en FIizq pensar en diverticulosis/itis El examen físico se realiza con el paciente en decúbito dorsal, con las Tip para cuando el paciente tiene piernas extendidas y los brazos extendidos a los costados. Nosotros el abdomen tenso  ponerle una debemos colocarnos a la derecha del paciente. almohada debajo de las rodillas ORDEN de maniobras de examen físico alterado: 1. Inspección 2. Auscultación 3. Percusión 4. Palpación (auscultar antes de palpar es importante!! La palpación puede alterar ruidos hidroaereos) 1 INSPECCIÓN Puede ser DINÁMICA Nos enfocamos en la relación del abdomen con la respiración y los esfuerzos Hernias/eventraciones Tumores intracavitarios Valen Lorente – Semiología E  ESTÁTICA Enfocados en la forma, simetría, dimensión y características del abdomen Forma: Puede ser plano, globoso, batracio (aquel que se da por acumulación de líquido en peritoneo o ascitis), distensión superior, abovedamientos, excavado. Podemos observar diástasis de los rectos, evidenciada sobre todo con maniobras de esfuerzo. Aspecto de la piel: si existen estrías, vello, cicatrices (importante porque puede lugar a eventraciones o hernias), línea alba Presencia de latidos: pensar en AAA (aneurisma de aorta abdominal) en hombres añosos con antecedentes ateroescleróticos Aspecto del ombligo: presencia de hernias, cabeza de medusa (parte del sindrome de hipertensión portal), manchas hemorrágicas de Halsted-Cullen (equimosis periumbilical que aparece, de forma excepcional, en la pancreatitis aguda necrohemorrágica como extensión de un hematoma). 2 AUSCULTACIÓN Se apoya el estetoscopio, con el objetivo de auscultar ruidos hidroaereos (RHA) o los llamados borborigmos los cuales son característicamente: suaves, no dolorosos y de 5 a 30/min y se producen por el peristaltismo. Trastornos en la auscultación:  Presencia de soplos: aneurismas aórtico, estenosis renal 3 PERCUSIÓN Se realiza desde apéndices xifoides de manera radiada como se muestra en la imagen. Delimitado hacia interno por la línea paraesternal izquierda (donde está la punta del hígado), hacia superior por 5to Timpanismo intestinal espacio intercostal, Matidez del bazo hacia externo por la línea axilar anterior (bazo) y hacia inferior reborde costal. Recordar de respi que ante Nota  Ante la percusión abdominal de áreas mate alternadas con derrames izquierdos masivos el espacio áreas sonoras (Signo del ajedrez) pensar en una TBC intestinal de traube se torna mate. causada por tragar esputo con la bacteria Mycobacterium tuberculosis cuando el paciente tiene hemoptisis y está bacilifero, aunque también se puede dar rara vez por consumo de leche no pasteurizada con Mycobacterium bovis. Valen Lorente – Semiología E  TIP  Si el paciente presenta dolor, 4 PALPACIÓN empezamos por la zona contraria para que el paciente no se resista a la palpación y nos dificulte el Primero se realiza superficial, puede realizarse modo examen físico monomanual o bimanual. 1. Tanteo flexionando yema de los dedos 2. Rastreo  Tiene que ser blando, depresible e indoloro Luego de manera profunda, también mono o bimanual. Buscamos la presencia de dolor o tumoraciones. La defensa es una contracción voluntaria que hace el paciente con dolor La contractura es una contracción involuntaria, como respuesta a la irritación del peritoneo, que puede ser localizada o generalizada Cuando es generalizada (por peritonitis) hablamos de un ABDOMEN EN TABLA, frecuente en la perforación de vísceras huecas que causan neumoperitoneo (ej: perforación de ulcera péptica o complicación de una diverticulosis) Esto desplaza al hígado hacia superior. Si el proceso me afecta al peritoneo parietal yo presiono unos segundos el abdomen y rápidamente retiramos la mano y al paciente le duele o “es positivo a la descompresión” o SIGNO DE BLUMBERG Palpación de la aorta: - Se realiza en el epigastrio y un poco hacia la izquierda. En los delgados se palpa con los dedos en punta, si no con las dos manos borde cubital para lograr mayor profundidad. - En el AAA el latido nos empuja la mano cuando expande la pared anterior del abdomen Valen Lorente – Semiología E  SINDROMES DIGESTIVOS ILEO Se lo define como la parálisis del tránsito intestinal. Se lo clasifica en: ILEO MECÁNICO ILEO ADINÁMICO Hay un proceso obstructivo, cuyas causas Falla en la motricidad de la pared digestiva. principales son: Puede ser: - Tumores  Paralítico: cuyas causas principales son - vólvulos (rotación de un asa intestinal postoperatorios de cx abdominales, que puede provocar infarto) infecciones (colecistitis, apendicitis, - bridas o adherencias: cicatrices pancreatitis, peritonitis) hemorragias, productos de cirugías, endometriosis o ruptura de vísceras huecas. peritonitis  Epástico: raro, se da por contracción - estrangulación de una hernia (asas muscular exacerbada como por intestinales con vasos mesentéricos ejemplo el saturnismo (intoxicación con cubiertas de peritoneo) que lleva al plomo) infarto - cuerpos extraños También se pueden provocar por alteraciones electrolíticas, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia.  Manifestaciones clínicas: AUSENCIA DE VÓMITOS DOLOR TIPO ELIMINACIÓN CÓLICO Ausencia o DISTENSIÓN (alimentos (Blummer +) DE GASES Y ABDOMINAL aumento MATERIA o (defensa y de RHA FECAL fecaloides) contractura) INTESTINO IRRITABLE Valen Lorente – Semiología E  HEMORRAGIA DIGESTIVA  Es la pérdida de sangre por el tubo digestivo, siendo una de las emergencias gastrointestinales más frecuentes.  Lo PRIMERO que hay que hacer ante cualquier hemorragia es medir P.A (edo hemodinámico del paciente) con el paciente sentado y en decúbito para ver si hay ortostatismo y pedir laboratorio (urea y creatinina suben, el riñón es como un sensor de la hipovolemia)  Según si el origen es por debajo o por arriba del ángulo de Treitz (reparo anatómico que separa duodeno de yeyuno) se clasifican en : ALTA Se origina en cavidad oral, esófago, estómago y duodeno  Manifestaciones clínicas: HEMATEMESIS Se lo define con el vómito con sangre proveniente del tubo digestivo alto, recordar que como vimos en respi hay que hacer DD con hemoptisis. MELENA Eliminación de materia fecal de color negro y olor fétido.  Causas: - Ulcera péptica de localización duodenal (+ frec) o gástrica - Gastroduodenitis - Varices esofágicas - Síndrome Mallory Weiss: desgarro longitudinal de la mucosa gastroesofágica (hematemesis-alcoholismo-vómitos) - Esofagitis - Neoplasias - Ectasias vasculares  Anamnesis: Se le pregunta por el uso y abuso de AINES pirosis, dolor epigástrico (pensando en una posible úlcera péptica), glucocorticoides, anticoagulantes, ingesta de alcohol, hepatopatías (pensando en, como vemos en semio de hígado, un posible sme de hipertensión portal) Sangre en lavado de carne  ¿Cómo procedemos? Colocar sonda Tacto rectal nasogástrica Realizar aspirado Cuando al realizar tacto rectal el guante sale oscuro y tenemos dudas si estamos frente a materia fecal con sangre debemos ponerle al guante agua oxigenada, en el caso de que haya sangre habrá burbujeo. Valen Lorente – Semiología E  BAJA Se origina en ID, colon, recto y ano  Manifestaciones clínicas: HEMATOQUECIA Deposición de heces sanguinolentas o de sangre que no tiene por qué indicar origen, podemos hablar de:  RECTO o PROCTORRAGIA: sangre proveniente del recto  ENTERORRAGIA: sangre proveniente del intestino  Causas: Alrededor de los 65 años las causas más comunes son: - Diverticulosis (+ frec) - Angiodisplasia Mientras que alrededor de los 45 años son: - Hemorroides - Fisuras anales - Enfermedad inflamatoria intestinal - Divertículo de Meckel  Anamnesis Edad (para orientarnos con la causa), dolor abdominal (si duele pensamos en causa inflamatoria, y si no duele pensamos en divertículos o angiodisplasia), dolor rectal, manchas de sangre en el papel higiénico, color de la materia fecal, antecedentes de constipación, cambios en los hábitos evacuatorios y pérdida de peso  ¿Cómo procedemos? Realizar tacto rectal, diferenciamos de HD alta colocando sonda nasogástrica y evaluar características del sangrado. Valen Lorente – Semiología E  ABDOMEN AGUDO Es un sme caracterizado por dolor abdominal de instalación El protocolo está orientado siempre aguda, generalmente con una duración mayor a 6 hs, a descartar en primer lugar progresiva y potencialmente mortal. Ocasiona alteraciones cualquier patología que implique locales y sistémicas que dependen de la etiología y requieren riesgo vital inminente para el de un dx y tto oportuno y rápido. paciente Hay que diferenciarlo del dolor abdominal agudo que es aquel dolor que obliga al paciente a consultar de manera urgente. Mecanismos de producción:  Oclusivo  Infeccioso  Hemorrágico  Inflamatorio  Metabólico  Isquémico De acuerdo a la conducta terapéutica se los clasifica en  Médicos (75 -90%)  Quirúrgicos (10 -25%) La edad es un factor muy importante para identificar la causa del abdomen agudo NOTA  Jóvenes: Apendicitis, adenitis mesentérica. Si es mujer pensar en causa ginecológica como puede ABDOMEN AGUDO BLANDO  Embarazo ser: embarazo ectópico, rotura folicular, ectópico y pancreatitis aguda!!! infecciones como EIP (enfermedad inflamatoria pélvica) o piosalpingitis, endometriosis, torsión ovárica  Ancianos: accidentes isquémicos, diverticulitis, complicaciones de hernias y obstrucción intestinal  Ambos: Colecistitis, pancreatitis y perforaciones Valen Lorente – Semiología E  SEMIOLOGIA DEL HÍGADO EXAMEN FÍSICO Percusión El tamaño del hígado lo podemos estimar con la percusión del borde superior e inferior, siendo su longitud normal de 10 a 12 cm. Técnica: arranamos percutiendo 2do El hígado puede estar descendido espacio intercostal a la altura de la línea cuando, por ejemplo, se distiende el hemiclavicular (tomar de referencia el ligamento falciforme (hígado en ángulo de luois del esternón) y seguimos hacia abajo, báscula) o en enfisema donde, como escucharemos sonoridad hasta encontrar submatidez cuando vimos en respi, el diafragma se retrae se superpone el parénquima hepático con pulmonar, y luego la hacia inferior por que el pulmón tiene matidez hepática. más contenido aéreo Palpación Paciente en decúbito dorsal con abdomen descubierto, nosotros a la derecha del paciente. Comienza en fosa iliaca derecha ascendiendo por línea hemiclavicular, pidiéndole al paciente que inspire y espire (tener en cuenta que en la inspiración desciende y en espiración asciende) No siempre se palpa, pero en el caso de que si, se considera normal encontrar el borde inferior hasta 2 cm por debajo del reborde costal. Maniobras: 2. En cuchara, se deben flexionar 1. Monomanual las articulaciones metacarpo- falángicas y se palpa con el borde cubital de los dedos. 3. Manos opuestas: mano 4. Manos yuxtapuestas, izquierda punto de hacemos un apoyo por debajo de la parrilla costal y la mano entrecruzamiento con los derecha palpa con los pulgares formando una dedos estirados línea con la punta de los “clavándolos” dedos  Interpretación de la palpación hepática:  Tamaño  Superficie Hepatitis, carcinomatosis hepática (+ frec por metástasis), ICC (insuficiencia cardiaca congestiva). - Lisa: normal Cuando es más localizada la hepatomegalia podemos - Nódulos (cirrosis macro o estar frente a un abceso, quiste hidatídico, neoplasia} micronodular o neoplasia) Cirrosis avanzada  Consistencia - Blanda: esteatosis grasa - Aumentada: ICC - Dureza marcada: cirrosis - Pétrea: neoplasias Valen Lorente – Semiología E  SINDROMES HEPÁTICOS  Cirrosis Resultado de un proceso crónico caracterizado por Su dx definitivo es con la fibrosis del parénquima hepático y la producción estudio anatomo-patológico de nódulos de regeneración.  Etiología: 1. Alcoholismo 60%: Cirrosis de Laennec, lo lleva el consumo de 80 gramos de alcohol diarios durante 20 años. 2. Hepatitis B, C, autoinmune. 3. Cirrosis biliar: es la producida por la colestasis. Existen 2 tipos: - Cirrosis biliar primaria: enfermedad autoinmune que destruye los conductos biliares intrahepáticos (Ac antimitocondriales +). - Cirrosis biliar secundaria: muy infrecuente, obstrucción crónica de los conductos. 4. Trastornos metabólicos: hemocromatosis (depósito de hierro ya sea por causa genética o primario o por causa metabólica o secundaria como talasemias, transfusiones), Enf. Wilson (enfermedad genética que genera acúmulo de cobre) 5. Cirrosis no alcohólica: asociada a esteatosis hepática + obesidad central + DBT ll 6. Fármacos (ACO, Metotrexato usado para enf autoinmunes como LES y artritis reumatoidea)  Consecuencias y causas de muerte de la cirrosis: 1. Sme de hipertensión portal 2. I. hepática crónica 3. Hepatocarcinoma  Manifestaciones clínicas: CIRROSIS COMPENSADA Por lo general suele permanecer latentes muchos años, y solo se puede ver una alteración en el laboratorio, o eventual laparotomía. CIRROSIS DESCOMPENSADA Causado por el aumento de estrógenos Piel: Arañas Sme Decaimient vasculares Sme de hepatopul Atrofia Xantomas y o general y Ictericia Hematomas (spiders), testicular hipertensión xantelasmas monar o febricula eritema portal hepatoren palmar al AL ALCOHOLISTA/ENOLISTA LE SUMAMOS: - Alteraciones nutricionales (Anemia megaloblástica por falta de vit B12, solo se alimenta con alcohol) - Hipertrofia parotídea (se evidencia con el levantamiento de los lóbulos de la oreja) - Ginecomastia- alteración del vello y su distribución - Cuadros de pancreatitis crónica Valen Lorente – Semiología E - Rinofima - Alteración de la memoria y concentración - Insomnio e irritabilidad   Sme de hipertensión portal Se clasifica según sus causas: - Prehepáticas (tumores que obstruyan la porta o trombosis antes de que entre al hígado) - Hepáticas (cirrosis)  +frec - Poshepáticas (trombos en venas suprahepáticas o VCI) Causada por el aumento del NH4 en sangre, se puede presentar como cambios en la Todas se dilataran, la más peligrosa es la dilatación personalidad, confusión, de la esofágica (causa várices esofágicas con riesgo dificultad para concentrarse, de ruptura y muerte). Clínicamente podemos pérdida de la memoria, mencionar la de las periumbilicales, causan la cabeza alucinaciones y hasta coma. de medusa Anastomosis porto Esplenomegalia Ascitis cava congestiva Encefalopatia hepática Puede causar trombocitopenia ASTERIXIS: Movimiento ASCITIS involuntario súbito o como un aleteo, especialmente NOTA  La ascitis tiene como causa en el 80% de los casos un de las manos. Al extender sme de hipertensión portal, pero puede tener otra etiología como los brazos, con las manos Neoplasias, infecciones, desnutrición proteica, Enf. Pancreáticas hiperextendidas, aparece (que lleven a sme de mala absorción), Enf. Renales Enf. Tejido una caída súbita y conectivo, urológicas y endocrinas. reiterada de estas. El paciente presenta abdomen globoso y puede haber saliencia del ombligo. Percutimos en forma radiada como explicamos en generalidades y vamos a encontrar una “matidez de concavidad superior” a diferencia de tumores, globo vesical o embarazo que dan matidez de convexidad superior. Habrá matidez desplazable si le pedimos al paciente que se ponga de decúbito lateral izquierdo, la zona mate de la parte izquierda (para arriba pasa a ser timpánica xq se “fue el líquido para abajo” y la zona derecha apoyada será mate. Cuando lo pongo en decúbito lateral derecho, el lado que queda para arriba pasa a ser timpánico y el izquierdo mate. Signo de la onda líquida: coloco dedo pulgar derecho y presiono a nivel de la línea infraumbilical y con la otra mano presiono el flanco contrario y si hay ascitis voy a percibir el choque del agua en la mano derecha. Punción de un líquido (por ejemplo de ascitis - ANÁLISIS DEL LIQUIDO ASCITICO paracentesis) que sale con sangre ¿Cómo evidenciar que esa sangre estaba en la cavidad o es que yo pinche un vaso durante la punción?  Si coagula es porque pinche un vaso  Mido Hto, si coincide con el Hto de la sangre por venopunción también es que pinche un vaso Todo líquido libre en la cavidad peritoneal se acumula en las zonas de declive En decúbito dorsal el líquido se acumula en el fondo de saco hepato-renal por lo que el hígado parece que flota por lo que podríamos, si es que también tiene hepatomegalia, hacer presión sobre el hígado y dejamos la mano quieta, viendo que el hígado rebota y vuelve hacia la mano.  Clasificación de la  ascitis según el  gradiente de albúmina entre el Valen Lorente – Semiología E suero y el líquido ascítico   HEMOGRAMA LABORA TORIO  UREA-CREATININA (la urea baja pues no hay ciclo de la urea, la creatinina sube si se asocia a falla renal, siempre y cuando el pcte tenga buena masa muscular)  GLUCEMIA (estará baja)  ERS (estará disminuida, menos fibrinógeno, menos eritrocitos formando conglomerados)  HEPATOGRAMA COMPLETO –PERFIL LIPIDICO-  ORINA COMPLETA  COAGULOGRAMA- FACTOR V  Anticuerpos anti HVB sup, anti HVB core, anti HVC Ig M Ig G, Anti M2, anti LKM 1 y anti SLA, AC antimitocondriales (hepatitis autoinmunes )  Sme coledociano o ICA Tipos de ictericia: Crónica, típica hepática por cirrosis, VHC (también VHB podríamos Ictericia mencionar causante de crónico) Aguda: típica de hepatitis por VHA Subictericia: coloración amarillenta solo de mucosas Seudoictericia: NO es causada por una hiperbilirrubinemia, si no el exceso de consumo de beta-caroteno en la dieta. Coluria Acolia Subclínica: cuando el valor de bilirrubina oscila e/ 1 y 2 mg/dl, el laboratorio muestra una hiperbilirrubinemia pero aún no se manifiesta clínicamente la coloración Hiperpigmentación Falta de coloración en Intermitente: periodos de coloración normal alternados de ictericia, de orina, hay que materia se suelen asociar a AMPULOMAS (tumores en la ampolla de váter, hacer DD con fecal, o de cabeza de páncreas, sufren necrosis. Cuando se desprende no hematuria hipocolia causan obstrucción de via biliar por lo que no genera ictericia) recurriendo a laboratorio disminución Una buena pregunta para hacerle al de paciente con ictericia es si tiene prurito. Si coloración lo tiene pensar principalmente en una de materia ictericia hepática, luego en una fecal poshepática. La ictericia prehepática NO da prurito Puede asociarse a sme de repercusión general (astenia + ¿Qué causa el prurito? El acúmulo de sales adinamia + anorexia) biliares ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE HÍGADO  Hepatomegalia congestiva Laboratorio: Hepatograma  insuficiencia Causa: loapunte cardiaca (ver que incluye  tiempo y [] de protrombina, bilirrubina C y NC, cardio) transaminasas (TGP y TGO), fosfatasa alcalina Recordar  reflejo hepatoyugular. Ecografía (recordar que es operador dependiente)  TAC (recordar pedir contraste oral y endovenoso xq si no es significativo) Dx: además  CPREde la percusión,pancreática (Colangiografia ecografí retrogada endoscópica) estudio invasivo que nos permite ver via biliar intra y extrahepática y pancreática. Hay complicaciones como colangitis, pancreatitis aguda, perforación por eso se puede pedir una colangioresonancia, veo lo mismo Valen pero Lorente NO – Semiología E intervengo  SEMIOLOGIA DEL BAZO FUNCIONES DEL BAZO ALTERACIONES Signo de Kehr Puede sufrir alteraciones Omalgia izquierda por  Traumáticas  La rotura de bazo es la afección más frecuente irritación peritoneal que de este órgano. Clínicamente se dice que se da en dos genera la rotura de bazo tiempos:  El paciente sufre un traumatismo (primer tiempo) pero como la sangre es contenida por la cápsula del bazo por lo que al principio la persona no muestra clínica de hemorragia interna. Esta cápsula es inextensible, hasta que se rompe (segundo tiempo) y si origina la hemorragia interna dando: Hto baja, hemoperitoneo (visualizado con ecografía), hipotensión, etc. La ruptura de bazo es una urgencia, puede provocar la muerte por shock hipovolémico, en general, la solución es la esplenectomía.  Tamaño  aumentado: Esplenomegalia (dx con ecografía) Puede tener causas:  Por alteraciones en el flujo espleno-portal como se da en el Sme de hipertensión portal (cuya causa principal es la cirrosis) ver en sme hepáticos  Por hipoesplenismo (aumento en la fx del bazo) que a su vez puede tener cusas - Infecciosas: por ejemplo, una endocarditis infecciosa en la que se depositan inmunocomplejos en el bazo aumentan su tamaño o un sme mononucleósico: Adenomegalia Erupción Leucocitosis Fiebre Faringitis generalizada Esplenomegalia cutánea mononuclear - Por aumento en la destrucción de glóbulos rojos: cualquier anemia en la que haya eritrocitos anormales cursará con esplenomegalia (por ejemplo anemia depranocítica, esferocitosis) - Hematopoyesis por, por ejemplo, una mielofibrosis que obligue al bazo a producir más c sanguíneas  Oncohematológica: Leucemias o linfomas que infiltren Bazo Valen Lorente – Semiología E  PALPACIÓN Tiene que ser suave y superficial porque lo podemos dañar Localización topográfica: entre la novena y undécima costilla, polo inferior llega a la línea axilar media y el polo superior sobre T10 (tiene posición oblicua) En contacto con diafragma, lo que lo hace un órgano muy móvil Forma ovoidea, aplanado de manera transversal, lo que nos permite delimitar bordes (el anterior es el más importante) Su consistencia es blanda, aunque NO se palpa de manera normal MANIOBRAS: Palpación del bazo con maniobra bimanual a la derecha del paciente, ponemos la mano izquierda en su parrilla costal y palpamos con la mano izquierda desde fosa iliaca derecha hacia hipocondrio izquierdo para encontrar su polo inferior. Al igual que en la palpación del hígado, le pido al paciente que inspire y espira, cuando espira avanzo y cuando inspira dejo mano quieta. PERCUSIÓN Palpación del bazo con maniobra bimanual a la izquierda del paciente El bazo se percute con el paciente en decúbito lateral. Comenzamos percutiendo desde la línea medio axilar desde arriba (sonoridad pulmonar al principio) hasta que en el 9no-10mo-11amo espacio intercostal encontramos la matidez del bazo (así determinamos longitud). Para determinar el ancho hay que percutir la línea ½ anterior. Es mate a la percusión, aunque se pierde la matidez al palpar el espacio de Traube  donde suena timpánico. Existe un punto llamado Punto de Castell, localizado en el ultimo Posición de Schuter (decúbito lateral derecho) espacio intercostal sobre la linea axilar anterior que normalmente tiene que sonar sonoro y en esplenomegalia suena mate. (Cuando hay esplenomegalia el bazo la matidez del bazo se desplaza hacia interno e inferior) OJO PORQUE PUEDE QUE EL BAZO ESTÉ CAIDO (PTOSIS ESPLÉNICA), por lo que es percutiria mate una zona sonora y habria que hacer dx diferencial con esplenomegalia Valen Lorente – Semiología E  SEMIOLOGIA DEL PÁNCREAS SINDROMES PANCREÁTICOS Pancreatitis Se lo define como la inflamación del páncreas que puede ser aguda o crónica: AGUDA CRÓNICA Es un proceso inflamatorio que resulta de la liberación y activación de las enzimas Se produce por agudas repetidas y se pancreáticas dentro de la glándula y caracteriza por el reemplazo de las células puede comprometer otros tejidos. acinares por tejido fibroso, edema, necrosis,  Existen dos formas: dilatación del sistema ductal. 1. Edematosa (es la más frecuente) 2. Necrohemorrágica (forma grave) Causas 1. Colelitiasis microscópica, aquellos cálculos que migran y se 1. Alcoholismo crónico (80%) enclavan generando una obstrucción en la carúncula 2. Hiperlipemia mayor) 3. Neoplasias de páncreas: 2. Ingesta excesiva de alcohol 4. Idiopática etc. 3. Hipertrigliceridemia (mayor 1000 mg/dl) (acompañada de xantelasmas y xantomas) 4. Fármacos: azatioprina, ácido valproico, paracetamol 5. Traumatismos directos 6. Infecciones virales: parotiditis, rubeola, CMV, TBC, parasitos. 7. Enfermedades del tejido conectivo. Síntomas y 1. Dolor abdominal: MUY intenso (se 1. Dolor que se recrudece con la signos lo compara a disección de aorta ingesta de alimentos, pasado los 6 abdominal), en epigastrio años puede ser que no lo presente. irradiado en forma de cinturón y se va hacia el dorso (ABDOMEN 2. Esteatorrea (disminución lipasa), es AGUDO BLANDO) No cede con decir, mala absorción analgésicos, paciente en posición mahometana. 3. Pérdida de peso 2. Náuseas y vómitos: no alivian el 4. Diabetes (por la afección del dolor. páncreas endócrino) 3. Signos abdominales: distensión abdominal, íleo paralitico regional, en casos raros equimosis Estudios complementarios: del ombligo (signo de Halsted-  Laboratorio: amilasa y lipasa normales, Cullen) hiperglucemia y aumento de 4. Angustia, inquietud transaminasas en algunos casos 5. Fiebre, hipotensión, taquicardia,  Ecografía shock 6. A nivel pulmonar del lado  TAC izquierdo puede presentar, rales, atelectasia, derrame pleural 7. Oliguria Valen Lorente – Semiología E PRONÓSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA NOTA CRITERIOS DE RANSON Indicaciones en pancreatitis: - líquido - NADA de comida (ayuno de 7 a 10 días) - ATB Neoplasias de páncreas Tanto la pancreatitis como El adenocarcinoma es el más frecuente y suele tener el cáncer de páncreas son diagnóstico tardío. Según si origina en la cabeza o en la cola, más frecuentes en hombres. origina sintomatología diferente (aunque ambos tengan una sobrevida de 6 meses) “Se debe pensar CABEZA (+ frecuente) COLA en neoplasia de Ictericia por obstruir al colédoco Dolor intenso y en creciendo páncreas en todo que puede ser intermitente si se da irradiado a dorso por invasión de adulto que sin en la ampolla de váter nervios antecedentes de (AMPULOMA) ya que se va cólicos hepáticos alternando la obstrucción por o enfermedad perdida de tejido necrótico vesicular presenta ictericia” SEMIOLOGIA DEL COLON Palpación de colon sigmoides: - Con la maniobra de manos yuxtapuestas como en el hígado, entrecruzando pulgares y formando una línea con los dedos en la fosa iliaca izquierda. Es mejor palparla cuando tiene contenido, y cuando lo palpamos da aspecto de que hay una soga que rueda por debajo de los dedos. CÁNCER DE COLON DERECHO CÁNCER DE COLON IZQUIERDO CÁNCER DE RECTO Dolor Sangre, Dolor abdominal moco y pus abdominal en heces Heces en Sme forma de obstructivo Dolor post Cambio cinta defecar calibre de tardio heces Anemia Masa palpable Hemorragia Cambio en ferropénica lado derecho hábito digestiva evacuatorio Tenesmo baja Valen Lorente – Semiología E