TEMA 15: COLOPROCTOLOGÍA I. ASPECTOS GENERALES. PDF

Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego...

Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez TEMA 15: COLOPROCTOLOGÍA I. ASPECTOS GENERALES. HEMORROIDES 1. Objetivos docentes: Conocer la anatomía de la región ano-rectal y perianal. Semiología anal. Historia clínica y exploraciones básicas de las enfermedades anorrectales. Diagnóstico diferencial de la urgencia proctológica (sangrado anal o rectorragia, dolor anal, prurito anal, secreción, prolapso). Hemorroides. Concepto. Etiología. Clasificación. Clínica. Opciones de tratamiento. Tratamiento de las urgencias hemorroidales. Tratamiento quirúrgico. Fisura anal: Concepto. Etiopatogenia y fisiopatología. Clínica y diagnóstico. Diagnóstico diferencial con otros cuadros de proctalgia. Protocolo de actuación; tratamiento médico. Tratamiento quirúrgico; indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. 2. Recuerdo anatómico: El canal anal (entre 3-5 cm) está localizado desde que el recto se introduce en el suelo pélvico (concretamente desde el músculo elevador del ano) hasta el margen anal (donde la piel pierde sus anexos y existe un epitelio plano estratificado). La línea pectínea divide, con epitelio de transición, el epitelio plano estratificado y el epitelio cilíndrico glandular. Por la parte superior, la línea pectínea se encuentra delimitada por las columnas de Morgagni, las papilas y las criptas anales (donde desembocan las glándulas anales). La musculatura de esta zona forma los esfínteres anales interno y externo. El esfínter anal interno es una continuación de la musculatura circular del tubo digestivo (músculo liso), por lo que es un músculo involuntario controlado por el sistema simpático y parasimpático (encargado del reposo). Por otra parte, el esfínter anal externo es un músculo estriado, constituido por tres haces inervados por ramas del plexo sacro, que contactan con la musculatura del suelo pélvico y son responsables de la continencia. 3. Semiología anorrectal: Entre los síntomas de la patología anorrectal destacan el dolor, sangrado, prolapso, tumoración, secreción, prurito e incontinencia. Los pacientes con este tipo de patología van a ir a consulta principalmente por el sangrado o por la sensación de bulto (otros motivos menores son la irritación, el prurito, el ardor, etc.). Es importante investigar acerca del estilo de vida, la dieta y el hábito defecatorio (sobre todo si ha habido cambios en los últimos meses) del paciente. Es fundamental realizar una inspección y un tacto rectal en la exploración física, pues hasta el 60% de la patología proctológica se diagnostica por la anamnesis y la exploración física. 1  Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez 4. Hemorroides: 4.1. Anatomía y etiología: La línea pectínea (o dentada) va a delimitar la aparición de patología. En el canal anal alto (entre la línea pectínea y la unión anorrectal), se encuentra el corpus cavernosum recti, constituido por los anal cushions, responsables de la formación de las hemorroides internas (una serie de almohadillas, formadas por tejido conectivo, músculo liso y plexos de arteriolas y vénulas hemorroidales), que favorecen al cierre del canal anal de forma más hermética (producen hasta un 20% de la continencia). Los plexos hemorroidales producen shunts arteriovenosos y sinusoides son los responsables de la formación de la enfermedad hemorroidal. 4.2. Etiopatogenia: Nos vamos a encontrar 3 pedículos fundamentales, 2 derechos y Izquierdo. La prevalencia de la enfermedad hemorroidal es del 3-21% (en un examen proctológico o endoscópico el porcentaje de pacientes con algún grado de enfermedad hemorroidal alcanza el 60-70%), similar en hombres y mujeres, especialmente entre los 45-65 años. En cuanto a la etiología, cabe destacar que es una enfermedad multifactorial, y existen ciertos factores predisponentes, como son el envejecimiento, la vida sedentaria, la posición erecta, diarrea o estreñimiento, y situaciones que aumentan la presión abdominal (como el embarazo, la tos y los esfuerzos defecatorios). La etiopatogenia está explicada en la teoría de Thomson y Haas, que postula que los anal cushions pierden elasticidad con el tiempo, provocando un prolapso por el canal anal hasta eventualmente salir por el ano. 4.3. Clasificación: Según la localización de las hemorroides con respecto a la línea pectínea, se pueden clasificar en hemorroides internas o externas. Tipo de hemorroides Localización Síntomas Complicaciones Rectorragia (sangre roja, Por encima de la línea brillante y terminal), Prolapso hemorroidal Internas pectínea prolapso, prurito, dolor y trombosado. manchado Trombosis (si se diagnostica en las primeras 72 horas, puede Por debajo de la línea Prácticamente Externas recibir un abordaje pectínea asintomáticas quirúrgico, por encima de las 72 horas será tratamiento médico) 2  Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez A su vez, las hemorroides internas se pueden clasificar según el grado de prolapso: Grado Prolapso Síntomas I No. Rectorragia. Al defecar, se reduce Prolapso, rectorragia y disconfort II espontáneamente. moderado. Al defecar y a veces de modo Prolapso, rectorragia, disconfort, III espontáneo. ensuciamiento, secreción y prurito Requiere reducción manual. ocasional. Prolapso, rectorragia, dolor, IV Persistente. No se puede reducir. trombosis, ensuciamiento y secreción. 4.4. Diagnóstico: El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en los hallazgos de la inspección y exploración (se debe realizar un tacto rectal siempre para excluir otras patologías asociadas). La anuscopia es una herramienta diagnóstica esencial; y en los pacientes >50 años y con riesgo de cáncer de colon, se puede valorar la realización de una sigmoidoscopia o colonoscopia. Para llevar a cabo estas pruebas, se coloca al paciente en la posición de Sims (en decúbito lateral izquierdo, con el muslo derecho flexionado y el brazo derecho hacia delante). Otra opción, aunque menos habitual, es la posición genupectoral. En cualquiera de las dos posiciones, se van a buscar tres paquetes hemorroidales. 4.4.1. Diagnóstico diferencial: Es esencial realizar un diagnóstico diferencial entre un prolapso hemorroidal (pliegues radiales delimitados por los tres paquetes hemorroidales). Prolapso rectal (pliegues circunferenciales por la salida del recto completa). Es una patología mucho más frecuente en mujeres (6:1), por encima de los 70 años. El tratamiento es quirúrgico, y puede ser por vía perineal, llamada Altemeier o Delorme (extirpando el recto prolapsado) o por vía abdominal (rectopexia ventral por laparoscopia). Diferenciar también de una trombosis hemorroidal y un cáncer anal. 3  Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez 4.5. Tratamiento médico: El tratamiento médico se basa en el aumento de fibra (20-30 g/día) y líquidos (2 L/día u 8-10 vasos), evitar picantes, el chocolate y la cafeína (sustancias irritantes), realizar ejercicio físico moderado, intentar tener un buen hábito defecatorio (evitar el esfuerzo excesivo y defecar cuando existe el deseo). No se debe utilizar papel higiénico, sino lavarse o realizar baños de asiento. En algunas ocasiones, puede ser necesario el uso de laxantes en pacientes que no responden al aumento de fibra y líquidos. Los venotónicos (actúan mejorando el tono de la pared venosa para disminuir su fragilidad y mejorar el retorno venoso) se usan habitualmente, aunque su evidencia es limitada. Son útiles los corticoides tópicos, con o sin anestésicos, pero no se deben emplear más de 7-10 días, pues pueden provocar irritación, hipersensibilidad y atrofia, que puede perpetuar el cuadro hemorroidal. Es posible emplear analgésicos y AINES en los casos en los que exista congestión importante. 5. Tratamiento no resectivo: El tratamiento es más invasivo que el médico, pero no es resectivo. Está indicado en hemorroides I y II sangrantes. Dónde el Gold Standard, es decir, la técnica más efectiva va a ser la ligadura con bandas, aunque se pueden usar también otras como: - Esclerosis (alcohol, fenol, etoxiesclerol), técnica prácticamente abandonada. - Fotocoagulación infrarrojos o láser, técnica prácticamente abandonada. - THD (desarterialización de la arteria hemorroidal guiada por doppler) - Ablación por radiofrecuencia (Rafaelo) - Hemorroidopexia con láser (LHP) - Crioterapia Las últimas 4 técnicas son técnicas más recientes, teniendo resultados positivos a corto plazo, pero no aún a largo plazo. 5.1 Ligaduras con bandas Se basa en la colocación a nivel del pedículo hemorroidal de unas bandas elásticas que van a producir una necrosis isquémica del paquete hemorroidal y que además, las fijan a la pared muscular. Se colocan como mínimo 0,5 cm por encima de la línea dentada para evitar el dolor (se recomienda 2-3 cm). Tienen éxito en un alto porcentaje de pacientes (69-94%). Además, tiene la posibilidad de repetir la técnica en caso de que las hemorroides se reaparezcan. 6. Tratamiento restrictivo: cirugía La cirugía está indicada solamente en el 5-10% de los casos. Indicaciones: - Fallo tratamiento médico o no resectivo. - Hemorroides grado III o IV. - Asociación con otros procesos (fisura, fístula). 4  Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez Técnicas ablativas: - Hemorroidectomía abierta (Milligan-Morgan). - Hemorroidectomía cerrada (Ferguson). - Hemorroidectomía grapada (Longo). 6.1 Hemorroidectomía excisional Se basa en extirpar todo el tejido hemorroidal excesivo que se prolapsa. Se puede realizar mediante distintos sistemas: bisturí eléctrico, bisturí con láser, con dispositivos de sellado como el ultrasition o ligasur. - Hemorroidectomía abierta (Milligan-Morgan), la herida se deja abierta. - Hemorroidectomía cerrada (Ferguson), la herida se cierra. Se habla de mejores resultados en cuanto al dolor postoperatorio, con respecto a la técnica anterior, aunque los datos no son significativos aún. 6.2 Hemorroidectomía grapada (Longo) Se lleva a cabo con un aparato de autosutura circular, denominado PPH. Se hace una mucosectomía del “anal cushions” para conseguir la fijación de los paquetes hemorroidales y el prolapso. Sin embargo, existe mayor tasa de recurrencia (sobre todo en hemorroides grado IV), el paciente tiene menor calidad de vida y tiene un mayor índice de complicaciones (9%), que pueden ser graves como fístulas recto-vaginales, sangrados infecciones pélvicas importante, estenosis anales, dolor crónico; estas complicaciones no aparecen en técnicas clásicas como pueden ser: las hemorroidectomias. 6. Algoritmo de tratamiento El tratamiento debe guiarse por la gravedad de las hemorroides (grado) y el impacto de los síntomas en la calidad de vida del paciente. A medida que aumenta el grado de hemorroide, será necesario procedimientos más agresivos. La modificación de la dieta y del estilo de vida es útil en todos los grados. La medicación tópica o sistémica (antiinflamatorios) en los grados I y II suele ser suficiente. Si no responden a este tratamiento se utiliza la ligadura con bandas, la escleroterapia o las técnicas más agresivas como la ligadura arterial, la radiofrecuencia. Si estas son insuficientes, sobre todo en las hemorroides grado IV, hay que recurrir a la hemorroidectomía. 1er grado 2º grado 3er grado 4º grado 5º grado o Complicada Dieta y estilo de vida SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ 5  Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez Medicación (tópica o sistémica) SÍ SÍ NO NO NO Ligadura de bandas SÍ SÍ SI NO NO Tratamiento no excisional >agresivo NO SÍ SÍ SÍ NO Tratamiento excisional NO SÍ SÍ SÍ SÍ 7. Complicaciones AGUDAS: - Dolor intenso postoperatorio (75-95%): principal complicación. El dolor intenso suele durar unos 7-10 días, pero se controla con analgésicos habituales y luego pasa a ser mínimo. - Retención urinaria (2-36%). - Sangrado (0,03-6%). - Infección (0,5-5% A LARGO PLAZO: - Estenosis (0-6%): cuando la resección de los plexos hemorroidales es excesiva. - Incontinencia fecal (2-12%): cuando la resección de los plexos hemorroidales es excesiva y se daña el esfínter anal interno. - Recidiva: cuando la resección de los plexos hemorroidales es insuficiente. 8. Fisura anal La fisura anal se define como un desgarro o úlcera lineal u ovalada. Se localiza en el anoderno, es decir, entre el margen anal y la línea pectínea y produce mucho dolor. Puede acompañar una hemorroide centinela, que realmente es una hipertrofia del margen anal. 8.1 Etipatogenia Probablemente es de origen multifactorial. Factores principales asociados: - Traumatismo, por el paso de heces duras normalmente. - Aumento del tono del esfinter anal interno (EAI), comprobado con la ayuda del manómetro. - Disminución del flujo sanguíneo Factores de riesgo: estreñimiento, hipotiroidismo, obesidad, embarazo, pérdida de peso. La teoría actual afirma que un microtrauma da lugar a una fisura que genera dolor. Este último está seguido de espasmo del esfínter anal interno, que aumenta la presión del mismo. Se produce una reducción de la perfusión sanguínea a nivel del anodermo sobre todo en la zona donde el riego sanguíneo es más limitado en la línea media anterior y posterior. Se produce una isquemia local responsable de la falta de curación y cronificación de la fisura anal. 8.2 Clasificación Según la duración: - AGUDA 6-8 semanas: Profunda, con bordes indurados y epitelizados, fibras del EAI expuestas y hemorroides centinela y/o papila hipertrófica. 6  Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez Según la causa: - PRIMARIA: debido al aumento del tono del EAI y/o isquemia. - SECUNDARIA: Cáncer, enf. de Crohn, trauma, sífilis, herpes, TBC, psoriasis, VIH, otras enfermedades de la piel. Cuando las fisuras se ubican en una localización no habitual (anterior o posterior), suelen ser múltiples y de localización lateral, hay que pensar que se trata de una fisura secundaria. 9. Clínica - Es más frecuente en adultos jóvenes. - Su incidencia es igual en hombres y mujeres. - Su característica clínica es un dolor anal intenso durante y después de la deposición que puede durar hasta 8-12 horas. - Además, se puede acompañar de sangrado, dificultad para defecar y otros síntomas asociados como estreñimiento, diarrea, ETS, traumatismo y cirugía anal previa. 10. Diagnóstico Es clínico, fundamentalmente relacionado con el dolor anal intenso. En la exploración física, nos encontramos generalmente con una fisura única y cuya localización suele ser en la línea media posterior tanto en hombres como en mujeres, con la papila hipertrófica y hemorroide centinela característica. 11. Tratamiento 11.A. Médico: - Es el tratamiento inicial. - Curativo en el 70% de los casos y en ocasiones, la fisura no precisa de tratamiento alguno. Objetivos: - Modificar la consistencia de las heces: - Aumento de ingesta de agua y fibra. - Laxantes. - Baños de asiento con agua tibia (10-15 min/8-12 h). - Relajar el EAI - Donadores de óxido nítrico (Nitroglicerina 0,4% → Gold Standard y comercializado en España). Hasta en un 30% de los pacientes aparece cefalea como efecto secundario, que obliga a suspender el tratamiento. - Curación: 50-60% - Recurrencia (alta): 17-67% - Bloqueantes de canales de calcio: Nifedipino 0,2-0,5% y Diltiazem 2%, ambos consiguen la misma tasa de curación que la nitroglicerina, evitando las cefaleas. - Toxina botulínica inyectada en el espacio interesfinteriano. 7 Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez 11.B. Quirúrgico: - Se usa cuando no hay respuesta al tratamiento conservador. - Es curativo en el 95% de los casos. - Técnicas: - Esfinterotomía Lateral Interna (ELI). (Gold standard (GR:2C)). La ELI está indicada en pacientes con fisura anal crónica, refractarios a tratamiento conservador y con bajo riesgo de incontinencia. - Riesgo de incontinencia anal. Temporal hasta en un 30% de los casos. Permanente con Gases (9%), Manchado (6%), Líquidos (0,67%), Sólidas (0,83%) - Fisurectomía con/sin colgajos cutáneos. Indicada cuando hay un alto riesgo de incontinencia: - Hipotonía esfinteriana. - Edad > 50 años. - Mujer y parto vaginal que puedan haber sido traumáticos. - Radioterapia. - Trauma o cirugía anal previa. PREGUNTAS EDPUZZLE 1. El canal anal es una estructura anatómica compleja que es fundamental conocer para entender la patología de la zona. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? a. Termina en el margen anal. Correcto. b. La línea pectínea o dentada es una referencia anatómica fundamental. Correcto. c. Tiene una longitud aproximada de 4 cm. Correcto. d. En la línea pectínea se localizan las criptas, donde desembocan las glándulas anales. Correcto. e. Los “anal cushions” se localizan entre la línea dentada y el margen anal, en la zona de transición. Incorrecto. Los “anal cushions” se localizan entre la línea dentada y la unión anorrectal. El canal anal comienza a nivel de la unión anorrectal, que es el punto en que el músculo puborrectal rodea al recto. Esta unión se puede palpar perfectamente durante la realización de un tacto rectal. El canal anal tiene una longitud aproximada de 4 cm y es mas largo en los hombres. 8 Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez 2. Las hemorroides son una de las patologías más frecuentes de la región anal. ¿Cuál/es de las siguientes afirmaciones es/son ciertas? a. Las hemorroides de grado IV se reducen manualmente. Falso. Son irreductibles. b. Las hemorroides externas se subclasifican en 4 grados, según el grado de prolapso. Falso. Son las hemorroides internas las que se subclasifican en 4 categorías. c. La forma de presentación más frecuente es el prolapso, por ello las hemorroides se clasifican en función del “grado de prolapso”. Falso. La forma de presentación más frecuente es la rectorragia. d. La forma de presentación más frecuente es la rectorragia. Verdadero. La forma de presentación más frecuente es la rectorragia de sangre roja y brillante durante o inmediatamente después de la defecación, sobre las heces, el papel o la taza del váter. e. El tacto rectal permite distinguir el tipo de hemorroides (internas y externas). Falso. 3. Con respecto al tratamiento de la enfermedad hemorroidal, señale la opción verdadera. a. La trombosis hemorroidal debe ser tratada siempre con drenaje quirúrgico. Falso. b. La ligadura con bandas está indicada en todo tipo de hemorroides como tratamiento mínimamente invasivo en caso de falta de respuesta al tratamiento médico. Falso. c. La hemorroidopexia grapada presenta menos dolor y complicaciones que la hemorroidectomía abierta. Falso. La hemorroidectomía grapada presenta menos dolor si se realiza correctamente, pero está grabada con complicaciones graves que no presentan las técnicas de hemorroidectomía clásicas. d. La mayoría de las hemorroides sintomáticas precisarán tratamiento quirúrgico resectivo en algún momento de su evolución. Falso. e. La principal indicación de tratamiento quirúrgico de las hemorroides es la sintomatología que presenta el paciente. Verdadero. El tratamiento debe guiarse por la gravedad de las hemorroides (grado) y el impacto de los síntomas en la calidad de vida de los pacientes. Las hemorroides forman parte de la anatomía normal del canal anal; todos tenemos hemorroides. Tratamos los síntomas que producen las mismas, que están relacionados con el grado de hemorroides. 4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación con la fisura anal? a. El tratamiento médico incluye la aplicación de pomadas que contengan bloqueadores de los canales de calcio. Verdadero. Se emplean bloqueadores de los canales de calcio como el nifedipino y el diltiazem. Tienen la ventaja, frente a la nitroglicerina, que no producen cefalea y consiguen una curación en un porcentaje similar de casos. b. Se localiza por encima de la línea dentada. Verdadero. Se localiza entre el margen anal y la linea dentada (por debajo de la línea dentada). c. La teoría etiopatogénica aceptada actualmente implica un factor mecánico, hipertonía del EAI y disminución del flujo vascular. Verdadero. d. La esfinterotomía lateral interna consigue la curación en más del 90% de los pacientes. Verdadero. La ELI está indicada en pacientes con fisura anal crónica, refractarios a tratamiento conservador y con bajo riesgo de incontinencia. Si el riesgo de incontinencia es alto, deberíamos realizar un colgajo de avance. e. La localización fundamental de la fisura es en el margen anal anterior, 12 hora en posición de litotomía. Falso. La zona más frecuente de localización es en el margen anal posterior, en teoría por ser la zona con peor vascularización (que es uno de los factores fisiopatológicos de la fisura). 9 Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez PREGUNTAS WOOCLAP 1. Paciente masculino de 45 años que acude al servicio de urgencias con dolor anal de 48 horas de evolución. Refiere que el dolor se ha ido intensificando progresivamente y no ha mejorado con analgésicos orales. Además, nota un abultamiento en la zona perianal. Niega fiebre, hemorragia o cambios en el hábito intestinal recientes. No tiene antecedentes de enfermedades crónicas, pero menciona que en ocasiones previas ha tenido episodios de sangrado rectal. ¿Cuál es el diagnóstico? Nota: la imagen no es exactamente igual a la proyectada en clase, pero es similar. a. Hemorroide centinela secundaria a fisura anal. Falso. El dolor característico de la fisura anal es después o durante la defecación que puede durar hasta 8-12 horas (no suele intensificarse progresivamente). b. Trombosis hemorroidal externa. Verdadero. Es una de las complicaciones más comunes de las hemorroides externas, que suelen ser asintomáticas a no ser que se trombosen. Además, en la imagen se observa una tumoración oscura (indicativo de trombo). c. Prolapso hemorroidal trombosado. Falso. d. Absceso perianal. Falso. e. Enfermedad de Crohn perianal. Falso. 2. Acude a su consulta una paciente mujer de 70 años refiriendo que desde hace 6 meses presenta sensación de bulto a nivel anal, con sangrado ocasional. Desde hace varios años, presenta una alteración del hábito intestinal con alternancia de diarrea y estreñimiento. AP: HTA y dislipemia. AF: padre y hermano con cáncer de colon. ¿Cuál es su actitud diagnóstico-terapéutica? a. Dada la edad, clínica y AF, solicito colonoscopia. El profesor la consideró correcta tras haberla comentado en clase, pero originalmente aparecía como incorrecta en Wooclap. Dada la edad (>50 años), clínica (rectorragia) y antecedentes familiares de la paciente, se debería realizar una colonoscopia para descartar el cáncer colorrectal. b. Tratamiento médico con medidas higiénico-dietéticas y pomada con corticoides durante 10 días. Falso. En el enunciado no indica que esté confirmada la presencia de patología hemorroidal (habría que hacer el diagnóstico diferencial con un cáncer de ano), por lo que se debe diagnosticar antes de proporcionar un tratamiento. c. Exploración física completa. Verdadero. Se debe realizar un tacto rectal SIEMPRE en la patología proctológica para diagnosticar las distintas patologías. d. El “bulto” referido por la paciente es una hemorroide prolapsada y trombosada, y tiene indicación quirúrgica. Falso. En el enunciado no indica que se vea externamente el bulto, por lo que no debemos suponer que esté prolapsado. Tampoco presenta dolor, que sería causado por la trombosis hemorroidal. e. El “bulto” referido por la paciente es una hemorroide interna prolapsada y se recomienda tratamiento con ligadura con bandas. Falso. En el enunciado no indica que se vea externamente el bulto, por lo que no debemos suponer que esté prolapsado. 3. Un hombre de 42 años acude a consulta quejándose de dolor anal durante y después de la defecación que persiste desde hace un año. Describe el dolor como “cortante” e intenso, y menciona que suele durar varias horas después de ir al baño. Ha notado pequeñas cantidades de sangre roja brillante en el papel higiénico en varias ocasiones. A pesar de usar laxantes y pomadas antihemorroidales, no ha experimentado mejoría. Niega antecedentes médicos relevantes, no ha experimentado pérdida de 10  Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez peso ni cambios en su apetito. ¿Qué otras preguntas le harías al paciente? a. Hábito intestinal. b. Presencia de síntomas sistémicos con fiebre y pérdida de peso. c. Otros tratamientos recibidos d. Ninguna de las anteriores e. Todas las anteriores. Verdadera. Hay que preguntar por la presencia de síntomas sistémicos (es verdad que ya habla el enunciado sobre la pérdida de peso, pero existen otros síntomas sitémicos), el hábito intestinal, otros tratamientos… 4. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas NO recomendarías inicialmente para este paciente? a. Medidas higiénico-dietéticas. Verdadera. Cambios en la dieta como aumentar la ingesta de fibra y líquidos puede ayudar a ablandar las heces. b. Pomada con nitroglicerina o Diltiazen. Verdadera. Estas pomadas ayudan a relajar el esfínter anal, mejorando el flujo sanguíneo y ayudando a la cicatrización de la fisura. c. Toxina botulínica. Verdadera. Ayuda a relajar el esfínter anal. d. Laxantes osmóticos. Verdadera. Ayudan a reducir el esfuerzo en la defecación. e. Esfinterotomía lateral interna. Falsa. No sería la primera opción de tratamiento, a pesar de su eficacia (90%), debido a las complicaciones que puede producir (incontinencia). Por lo que, primero se valorarán otros tratamientos. COMI X: 1. Un paciente de 42 años que reconoce ser muy d. Fisura anal con hemorroide centinela. nervioso, acude a su consulta por presentar un e. Hemorroides de 2o Grado. dolor anal intenso coincidiendo con la deposición, acompañado de rectorragia de 3. En relación con las hemorroides cuál no es sangre roja viva. El dolor se mantiene durante cierta: horas tras la deposición, cediendo el sangrado a. Las tipo 1 se tratan con hábitos higiénicos espontáneamente. La inspección anal es normal, b. Las tipo 2 requieren cirugía siendo imposible el tacto rectal por el dolor e c. Las tipo 3 se pueden tratan con hipertonía esfinteriana asociada. ¿Cuál le parece escleroterapia el diagnóstico más probable? d. Las tipo 4 tienen un tratamiento a. Absceso perianal quirúrgico b. Estenosis anal. e. Las hemorroides trombosadas se pueden c. Prolapso hemorroidal agudo. tratar con trombectomía d. Hemorroides internas. e. Fisura de ano. 4. Una mujer de 50 años, con historia de estreñimiento, rectorragia intermitente después 2. Una mujer de 62 años, diagnosticada por su de la defecación, de 10 años de evolución con médico de cabecera de colon irritable, consulta sangre fresca abundante en el papel higiénico o porque muy cerca del ano se nota un bulto en el inodoro y que nota nódulos anales doloroso. El dolor aumenta al tocarlo y empeora después de la defecación, que desaparecen cuando tiene diarrea. Se trata posiblemente de: espontáneamente. Posiblemente la patología a. Fístula perianal que padece es: b. Hemorroide trombosada o absceso a. Fisura anal aguda. perianal. b. Fisura anal crónica. c. Cáncer de ano, precoz. c. Fisura perianal. 11  Comisión 15 9/10/24 Comisionista 1: Lucía Roda Expósito Corrector/a: Nerea Martínez Insausti Comisionista 2: Isabel del Pozo Diego Patología del Aparato Digestivo Docente: Alberto Bravo Gutiérrez d. Hemorroides grado II. debemos realizar drenaje y e. Hemorroides grado III. evacuación del trombo e. Solicitar colonoscopia para tener un 5.Una mujer de 22 años, diagnosticada por su estudio completo del colon médico de cabecera de colon irritable, consulta porque muy cerca del ano se nota un bulto muy doloroso espontáneamente. El dolor va en aumento y refiere asimismo que desde hace 24 horas tiene febrícula. Al explorarla y palpar el bulto resulta muy doloroso. Se trata posiblemente de: a.Absceso perianal b. Hemorroide trombosada RESPUESTAS: c. Fisura anal 1.E; 2.B; 3.B; 4.D; 5.A; 6.B; 7.C d. Hemorroides de 3o Grado trombosada e. Fístula anal 6. ¿Cuál de las siguientes posibilidades diagnóstico-terapéutica sería la más correcta en un paciente varón de 30 años, que refiere episodios de dolor perianal muy intenso, no relacionado con la defecación, irradiado a órganos genitales, de 2 días de evolución, con fiebre y tumefacción visible y palpable en la región perianal? a. Hemorroides grado IV prolapsadas : reducción del prolapso bajo anestesia b. Absceso perianal : drenaje c. Enfermedad de Bowen : extirpación y estudio histológico d. Fisura anal : esfinterotomía lateral interna e. Fístula perianal : colocación de setón 7. Un varón de 59 años consulta porque desde hace 8 semanas nota un bulto en el ano. Ocasionalmente desde entonces refiere que tras defecar, al asearse, el papel sale manchado de sangre. Ha utilizado diversas pomadas con corticoides sin notar mejoría. Al explorar la zona se observa una lesión en el ano, indurada y ulcerada en su zona central. La conducta más correcta es: a. Solicitar anuscopia b. Ecoendoscopia transrectal c. Biopsia de la lesión y posteriormente realizar los demás estudios d. Lo más probable es que se trate de una hemorroide trombosada 12