Sémiologie Veineuse et Lymphatique PDF

UE SCV : Clinique - Professeur : T. FORET Binôme n°49 – Eliza’s Haters 15.10.2024 10h-11h Sémiologie Veineuse et Lymphatique Le prof mentionne que ce cours est l’un des rares à aborder la sémiologie l...

UE SCV : Clinique - Professeur : T. FORET Binôme n°49 – Eliza’s Haters 15.10.2024 10h-11h Sémiologie Veineuse et Lymphatique Le prof mentionne que ce cours est l’un des rares à aborder la sémiologie lymphatique. I. Retour veineux 1. Le rôle et les déterminants du réseau veineux a. Rôle Le rôle du retour du veineux est de renvoyer le sang veineux de la périphérie vers le cœur droit. b. Déterminants Valvules, dans les veines -> empêche le sang d’avoir un trajet rétrograde (limitant ainsi l’effet de la gravité) Pompe musculaire = action de pression d’un muscle sur une veine pour faciliter le retour veineux, principalement dans les membres inférieurs (il y a moins de problèmes de retours veineux dans les membres supérieurs sauf certaines pathologies) o Le prof donne l’exemple la pompe musculaire du mollet qui, quand les muscles se contractent, permet au sang de remonter. Respiration : Inspiration augmente pression intra-thoracique -> diminue retour veineux (cette contraction va lutter contre la pression veineuse qui est à basse pression) Expiration -> augmente retour veineux Jeu plantaire et marche -> même principe pompe musculaire, système plantaire de Lejars (diapo 66): l’écrasement de la semelle veineuse propulse le sang à la marche L’aponévrose musculaire (Cf. Schéma ci-dessous) Tonus veineux et pulsatilité artérielle (ou système artériel). Pathologie : un défaut du système artériel entraine un défaut du système veineux parce qu’il ne peut plus le pousser. Principe de la pompe musculaire, des valvules, du jeu plantaire (cf. physio) et de la marche Page 1 sur 10 UE SCV : Clinique - Professeur : T. FORET Binôme n°49 – Eliza’s Haters 15.10.2024 10h-11h Si on a un problème musculaire, au niveau de la marche, du déroulé du pied, des valvules, d’atrophie musculaire, de circulation artérielle, tout cela peut provoquer un problème de retour sanguin. 2. Rappel d’anatomie a. Système veineux profond Il est responsable de 90 % du retour veineux des membres inférieurs. La principale pathologie qui va le concerner est la Thrombose Veineuse Profonde+++. Il y a en général une artère pour une veine et à partir de l’artère fémorale superficielle, il peut y avoir 2 veines pour une artère. Le système veineux profond est la transposition du réseau artériel profond. Le prof lit le schéma de gauche par la suite. b. Système veineux superficiel (parlera pas de celui des membres sup, pas notre niveau) Il est responsable de 10 % du retour veineux des membres inférieurs. La principale pathologie qui va le concerner est l’Insuffisance Veineux Superficielle+++. Les deux veines superficielles à absolument retenir sont la grande veine saphène (anciennement la saphène interne, mais il ne faut plus utiliser ce terme) et la petite veine saphène (anciennement Saphène externe). Le Prof décrit ensuite le trajet de ces deux veines à partir du schéma de droite. Page 2 sur 10 UE SCV : Clinique - Professeur : T. FORET Binôme n°49 – Eliza’s Haters 15.10.2024 10h-11h c. Veines perforantes Les réseaux superficiel et profond sont reliés par des interconnexions, les veines perforantes (traverse l’aponévrose). II. Pathologies 1. Pathologies aigues : thrombose a. Superficielle Veines variqueuses o Thrombose veineuse superficielle sur insuffisance veineuse superficielle Veines saines Le prof précise que l’on ne s’intéressera pas plus aux veines saines. b. Profonde Distale : toutes les veines en dessous de la veine poplitée (exclue) => musculaires et tibiale post Proximale : toutes les veines au-dessus de la poplitée (inclue) 2. Pathologies chroniques a. Insuffisance Veineuse Superficielle = IVS Quand c’est en pathologie aigue, des thromboses (mécanismes thrombotiques) donc des caillots et des phlébites apparaissent dans le réseau veineux. Il y a plusieurs d’étiologies : les problèmes de circulation artérielles, de marche, etc… Et la principale cause c’est l’IVS idiopathique (très commun). Maladie de la paroi (perte tonus) -> incontinence des valvules + dilatation des veines superficielles -> sang redescend b. Insuffisance Veineuse Profonde = IVP Le prof indique qu’il n’en parlera pas, car elle est moins fréquente et secondaire au mécanisme de la thrombose des veines profondes. Donc juste à titre informatif : Obstruction des veines profondes -> incontinence et reflux Page 3 sur 10 UE SCV : Clinique - Professeur : T. FORET Binôme n°49 – Eliza’s Haters 15.10.2024 10h-11h III. Examen clinique 1. Recherche facteurs de risque (savoir rechercher ces points lors de l’interrogatoire) a. Thrombose veineuse ATCD personnels et familiaux (même si pas de maladies génétiques) -> demander s’il a déjà fait des phlébites, des thromboses, des caillots…) Surpoids et surtout tabac Facteurs favorisants majeurs (néoplasie en cours, chirurgie récente, immobilisation, anesthésie, grossesse/COP) ou mineurs (voyage en avion > 6h) (Non dit mais sur diapo) Le prof a dit qu’il ne détaillera pas plus car c’est beaucoup trop spécifique. b. Insuffisance veineuse superficielle (-> varices) Le prof insiste sur le fait que c’est une pathologie trop commune, pas assez reconnue car pas considérée comme une vraie maladie. Il précise aussi que l’on ne reverra pas ce cours à part en 4ème année. ATCD familiaux +++ Sexe (F>>>H : femme 1/5 et homme 1/15) Œstrogènes -> on tendance à dilater les veines (grossesse, contraception) Il n’y a pas de contre-indication, mais ce sont des facteurs prédisposants à développer un terrain variqueux Âge Mode de vie+++ (ex : la marche avec un déambulateur, une canne -> il y a une moins bonne utilisation du principe de la pompe musculaire), sédentarité (ex : la profession a un grand impact) et l’obésité 2. Signes fonctionnels veineux a. Douleur/lourdeur des jambes Aspécifique / brutale ou chronique / unilatérale ou bilatérale Peut être une simple gêne qui se transforme en douleur Phlébalgie = douleur en regard d’un trajet veineux (différent d’une pathologie thrombotique) b. Œdèmes Grand signe fonctionnel Stagnation de sang, il peut y avoir une extravasion de liquide (pas de sang, pas de protéines, mais juste de l’eau) donc un gonflement (= Œdème, terme médicale) Page 4 sur 10 UE SCV : Clinique - Professeur : T. FORET Binôme n°49 – Eliza’s Haters 15.10.2024 10h-11h c. Impatiences nocturnes Impatiences nocturnes ou des crampes nocturnes = envie irrésistible de bouger (≠ du syndrome des jambes sans repos, pathologie spécifique à part) Plus intense la nuit car l’accumulation de l’œdème dans la journée va faire que l’on retrouve les signes même la nuit malgré la position couchée qui devrait favoriser le retour veineux. Cependant au réveil le patient se sent mieux. d. Prurit isolé Sensation de démangeaison, envie de gratter 3. Douleurs ← Douleur de Homans a. Aigue : exemple de la TVP Brutale o Long d’un trajet veineux / pression des masses musculaires o (Douleurs de Homans, ancien terme : douleur provoquée à la dorsiflexion du pied mais aspécifique) Œdème prenant le godet Couleur érythémateuse ou cyanique = aspect bleuté, rouge inflammatoire au niveau de la jambe pas rouge écarlate) Collatéralité superficielle turgescente Augmentation de la chaleur locale Perte du ballant = mou du mollet (veines très proches des muscles du mollet, la thrombose induit un mécanisme hyper inflammatoire très important -> muscles tétanisés, enflammés donc très contractés) (testé en cours : en temps normal si on lève la jambe, on doit pouvoir bouger le mollet facilement) Informations : Aucun signe n’est 100% spécifique de la TVP Toute jambe grosse + douloureuse de manière brutale doit être suspectée de TVP Les douleurs peuvent être des crampes, tiraillements, pincements, etc… (pas de forme spécifique) Le Prof indique que de manière générale que + les douleurs sont élevées, - les TVP sont graves (car les douleurs distales sont proches des muscles, font très mal et les proximales sont plus profondes, font moins mal, mais plus d’œdème). (Les TVS font encore plus mal). A NE PAS PRENDRE COMME GENERALITE ! Le prof nous donne juste cet exemple pour que l’on comprenne mieux. Page 5 sur 10 UE SCV : Clinique - Professeur : T. FORET Binôme n°49 – Eliza’s Haters 15.10.2024 10h-11h b. Chronique : exemple de l’IVS Douleur insidieuse, + une sorte de gêne qu’une véritable douleur des chevilles et mollets Topographie imprécise Qu’est ce qui aggrave : position debout, assis longtemps, chaleur (dilatation des veines) (été, douches chaudes, chauffage au sol) Qu’est ce qui améliore : position couchée, jambes surélevées, marche / activité physique, froid, compression veineuse Complications de l’IVS TVS : douleur avec cordon induré suivant un trajet veineux, placard inflammatoire o Beaucoup de sang qui stagne dans l’IVS -> coagulation, stagnation, donc TVS sur veines variqueuses Rupture hémorragique d’une perle variqueuse (il suffit pourtant d’appuyer et de comprimer la varice) (pression dans les varices : 5 à 10 mmHg max) Ulcères (voir au-dessus), à ne pas banaliser, grave IV. Examen Physique 1. Inspection (pas besoin d’examens complémentaires) Similaire à la sémiologie artérielle, on regarde les aspects superficiels du patient. Le Prof précise qu’il va aborder les signes de pathologies dans un ordre de dangerosité croissant. a. Téguments Erythrocyanose de stase, aspect rouge, bleu (disparition si vitropression = appuyer sur la peau, si ça ne disparais pas -> fixé, cutané) Orteils carrés (Cf. photo fin du cours) b. Trajets veineux : cordon induré inflammatoire Photo : archétype de la TVP Page 6 sur 10 UE SCV : Clinique - Professeur : T. FORET Binôme n°49 – Eliza’s Haters 15.10.2024 10h-11h c. Veines apparentes tortueuses = varices Définition : veines superficielles sous cutanées dilatées, incontinentes > 3mm en position debout Dilatation veineuse pathologique permanente Au début, cordons -> tortueuses parce qu’elles grossissent et ont besoin de plus de place -> peut former des paquets veineux (photo de droite) Échographie pour certifier qu’une varice en est bien une d. Circulation veineuse collatérale Ne se crée pas avec la maladie, ne fait que se développer Apparait si obstacle e. Veines réticulaires Veines intradermiques dilatées, fines : entre 1 et 3 mm Tortueuses Rouges – bleutées Concerne surtout les femmes jeunes (pause un problème esthétique) f. Télangiectasie Petites taches rouges, bleutés Disparaissent à la vitropression Veines intradermiques dilatées < 1mm Au niveau de l’arche plantaire : prend le nom de corona phlebectatica -> o C’est un signe de gravité dans l’IVS g. Dermite ocre Coloration brunâtre h. Dermite de stase Coloration plus rouge que la dermite ocre Elle peut évoluer en « eczéma variqueux » o Gros placard dermo-hypodermique infiltré, peut gratter Inflammatoire Page 7 sur 10 UE SCV : Clinique - Professeur : T. FORET Binôme n°49 – Eliza’s Haters 15.10.2024 10h-11h Érythémateux Typiquement en cas de forte chaleur ou debout Signes locaux : pas de fièvre, pas d’altération de l’état général, fait mal Personnes qui ont des facteurs aggravants de l’IVS Peut être due à bcp de chose i. Atrophie blanche Processus d’ischémie subaiguë : stagnation du sang -> hyperpression locale qui va lutter contre la circulation artérielle Ischémie provoquée par le système veineux même si elles sont normalement provoquées par le système artériel Superficiel Très douloureux Plaques porcelainées entourées de purpura, de télangiectasies Stade ulcéré non constant Grave, coloration blanche Atrophie Cicatricielle : cicatrisation spontanée longue si on ne traite pas Ulcère veineux : péri-malléolaire, non douloureux, non creusant, superficiels, énormément d’exsudats Ulcère artériel : en « emporte-pièce » (surtout au niveau des zones d’appuis), très douloureux, très profond et creusant, sec (pas d’écoulement) Le Prof a bien insisté en disant qu’il fallait connaitre la différence entre les deux Ulcères par cœur On a désormais des traitements ne nécessitant qu’une piqure De nombreuses complications dans la vie de tous les jours peuvent survenir avec un ulcère (traitement journalier nécessitant du personnel soignant, changer régulièrement les bandages, etc…) Page 8 sur 10 UE SCV : Clinique - Professeur : T. FORET Binôme n°49 – Eliza’s Haters 15.10.2024 10h-11h j. Hypodermite engainante ou lipodermatosclérose Sclérose cutanée Épaississement cutané à cause de l’Œdème Difficulté à marcher ce qui peut induire une ankylose (cercle vicieu car ils vont encore moins marcher, ce qui va aggraver l’ankylose 2. Palpation Température cutanée : jambes souvent plus chaudes Peut provoquer des douleurs TRC = Temps de recoloration cutané peut être allongé (>3sec) o S’il y a une électrocyanose de stase, le sang est chassé, ce qui peut paraitre comme un TRC rallongé, ce n’est plus un retour à la recoloration normale mais à l’électrocyanose Œdèmes Épaississement cutané o Signe de Stemmer (impossibilité de plisser la peau) = pathognomonique de l’œdème lymphatique Le prof parle de techniques qu’utilisaient les anciens médecins qui consiste à compresser à 2 endroits. Si on lâche l’endroit du dessus, le sang est censé monter, mais si on le sent redescendre ou mettre la veine en tension, c’est pathologique. Technique qui n’est plus utilisée, on utilise désormais l’échographie. (diapo 92) V. Œdème Veineux o Blanc, mou, indolore o Prend le godet (sur la photo la marque du doigts reste) o Prédominance vespérale = s’aggrave au cours de la journée (majeur le soir), à la chaleur, debout o S’améliore en décubitus, au contact du froid, en marchant Lymphatique ou lymphœdème o Etiologies : § 1ere cause de lymphœdèmes secondaire dans le monde : parasitaire (surtout parasites africains) § 1ere cause de lymphœdèmes secondaire, en France : cancer du sein dans le lymphœdème du membre supérieur § Néoplasie § Primaire o Œdème élastique, mou, indolore, ne prend pas le godet (sauf si participation hydrique au début) Page 9 sur 10 UE SCV : Clinique - Professeur : T. FORET Binôme n°49 – Eliza’s Haters 15.10.2024 10h-11h o Accentuation des plis de flexions transverses (à la différence des œdèmes d’IC ou veineux qui provoquent une disparition des plis) o Signe de Stemmer : orteils carrés, prolifération tissulaire et hypertrophie, sécheresse cutanée, impossibilité de pincer la peau o Attention au cas d’oedeme cardiaque, qu’il faut dégorger d’eau avant de tester les signes de Stemmer o Hyper prolifération de tissus adipeux o Composé de gras, contrairement aux autres Œdèmes (eau) (le prof indique que la liposuccion ne résoudrait pas le problème) o Uni ou bilatérale (plus souvent) Page 10 sur 10