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CONCEPTOS GENERALES Y PRESENTACIÓN DE DATOS =========================================== En el área médica existe la necesidad de medir diversos fenómenos y la **Estadística** es una herramienta útil para evaluar diferentes métodos de prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de diversos pad...
CONCEPTOS GENERALES Y PRESENTACIÓN DE DATOS =========================================== En el área médica existe la necesidad de medir diversos fenómenos y la **Estadística** es una herramienta útil para evaluar diferentes métodos de prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de diversos padecimientos; por tanto, el conocimiento de esta rama de las matemáticas es un elemento fundamental, para investigadores sino también para el médico clínico que se encuentra ante la necesidad de comprender resultados de artículos médicos para tomar decisiones. Este capítulo no suple la lectura de otros textos especializados en estadística; es sólo un material pragmático que le permite al lector comprender de manera rápida conceptos básicos de esta área de estudio. La palabra Estadística proviene del latín *statisticum collegium* (consejo de estado) y de su derivado italiano *statista* (hombre de estado o político) y, como rama de las matemáticas, es la disciplina que se ocupa de la recolección, organización, resumen, análisis de información a partir de un conjunto de técnicas; cuando se aplica a problemas médicos o biológicos se denomina **Bioestadística**. TIPOS DE ESTADÍSTICA ==================== VARIABLES Y TIPOS DE VARIABLES ============================== El proceso inicial en Estadística es la recolección de datos (números) de un grupo de **variables** de interés (característica de la unidad de medición que toma distintos valores); éstos pueden derivar de fuentes **primarias de información**, por ejemplo la medición de talla y peso en un individuo, o de una **fuente secundaria** como esos mismos datos registrados en un expediente médico. Diversas variables determinan y modifican la calidad de la información y en general se controlan mediante la metodología del estudio y la recolección de información a fin de controlar **sesgos** en las conclusiones. Las características que se desea medir, dada su naturaleza, pueden ser **variables cuantitativas** (toman valores numéricos) o **variables cualitativas** (describen cualidades y su valor describe su característica). Las primeras se dividen en **cuantitativas discretas** (número de parejas, número de hijos, etc.) y **cuantitativas continuas** (1.45 kg, 125.34 mg/dL, etc.). Las cualitativas también pueden ser **variables nominales** y tomar el valor que describe la característica medida, es decir, nominales (grupo sanguíneo, sexo, país de residencia, etc.) y **variables ordinales** las cuales describen una jerarquía dentro de todas las categorías, en las que no existe una cuantificación objetiva de cuánto más tiene la característica presente (leve, moderado, grave; +, ++, +++), esto es, existe un orden en el que moderado tiene una mayor magnitud que leve, aunque no se conoce objetivamente cuánto más. POBLACIÓN Y MUESTRA =================== La Estadística busca conocer el comportamiento de las **poblaciones** (totalidad de las unidades de estudio); esto resulta complicado por aspectos metodológicos, económicos u operativos, por lo cual se trabaja con **muestras** (cantidad parcial del total de la población) que sean representativas de la población a fin de poder realizar inferencias del comportamiento de la población a partir de las características encontradas en la muestra seleccionada, es decir, que de una muestra se obtienen los **estimadores** (se escriben con letras minúsculas; por ejemplo, media muestral = *x*) de los **parámetros** de la población (se escriben con letras mayúsculas; por ejemplo, media poblacional = X); el estimador es un valor puntual que permite prever el resultado que se obtendría de la medición de una variable si se hubiera medido dicha característica en toda la población. ¿cuántas personas incluir? y ¿a quiénes incluir? La primera se responde con el cálculo del tamaño de muestra, el cual depende de las características del tipo de estudio y el comportamiento de las variables que se desea medir y la segunda se realiza a través de alguna técnica de muestreo que permita identificar las unidades que serán incluidas a partir de un marco muestral. Este tema se presenta en otras secciones de este capítulo; para el cálculo del tamaño de muestra se recomienda la lectura de otros textos especializados. En la Estadística, como en otras áreas, la transmisión de ideas a través de información resumida resulta esencial. La construcción adecuada de tablas y gráficos es de absoluta relevancia para la estadística y para su construcción debe tenerse en cuenta la naturaleza de la variable, a fin de crear el elemento gráfico más adecuado a la variable que se pretende describir; en la figura 11-1 se muestran elementos gráficos acordes con la naturaleza de cada variable. MEDIDAS DE RESUMEN ================== El manejo de datos requiere métodos que permitan contar con información que los describa de manera general y por ello es necesario resumir la información en medidas de frecuencia que refieran el comportamiento de la muestra o población en estudio. Para ello es preciso inicialmente identificar la naturaleza de la variable. MEDIDAS DE RESUMEN PARA VARIABLES CUALITATIVAS ============================================== Las **razones** describen el comportamiento existente entre dos conjuntos diferentes; por ejemplo, en la figura 11-2 se identifica que hay 15 personas con glucosa anormal en ayuno (≥ 100 o ≤ 125.99 mg/dL) y 28 con hipercolesterolemia (CT ≥ 200 mg/dL). La razón de hipercolesterolemia y glucosa anormal de ayuno se calcula al dividir: 27 / 15 = 1.8, lo cual se interpreta como "existen 1.8 pacientes con hipercolesterolemia por cada paciente con glucosa anormal de ayuno". De esta manera es posible obtener cálculos de diferentes conjuntos; por ejemplo número de médicos por número de camas, número de enfermeras por pacientes en terapia intensiva, entre otros. ![](media/image3.jpeg) Otra medida son las proporciones y con base en los datos de la figura 11-2 se puede calcular la proporción de pacientes del sexo masculino, sin perder de vista que una proporción significa el cociente entre una pequeña parte del total del conjunto estudiado. En ese sentido, se divide 9/50 = 0.18, lo que puede resultar poco comprensible y por tanto se multiplica por 100 a fin de obtener un porcentaje, lo que se expresa como: "el 18% de la población en estudio es del sexo masculino". Puede realizarse el mismo ejercicio con la glucosa de ayuno, en el cual se toma una variable de naturaleza cuantitativa continua y se dicotomiza en pacientes con glucosa ≥ 100 mg/dL (23) y \< 100 (27) a fin de obtener la "proporción de pacientes con glucosa normal de ayuno y diabéticos": 23/50 = 0.46 x 100 = 46%. Las tasas identifican el comportamiento de una variable en relación con una población en un periodo de tiempo específico, es decir, son una especie de proporción en la cual se trata de controlar el denominador. Si se presupone que los datos del figura 11-2 representan la totalidad de los casos registrados en un pequeño poblado de 3 000 habitantes en el año 2017, la tasa de glucosa anormal de ayuno y diabéticos se calcularía: 23/3 000 = 0.0077, que multiplicada por la constante de 1 000 se interpreta como "durante el año 2017 hubo una tasa de 7.7 personas con glucosa anormal de ayuno por cada 1 000 habitantes". Las tasas determinan el comportamiento de una característica en un determinado tiempo (no mayor a un año) y se requiere conocer la población calculada a la mitad del periodo (a mitad del año), dado que es en ese momento que el número de la población es estable (poca migración, defunción, nacimiento, etc.) y finalmente el resultado se multiplica por una constante que indica la velocidad con la que se puede presentar el suceso; en este caso se multiplica por 1 000 a fin de obtener números enteros, pero se pueden usar constantes como 100, 1 000, 10 000, 100 000 según sean la frecuencia del episodio y el tamaño de la población. MEDIDAS DE RESUMEN PARA VARIABLES CUANTITATIVAS =============================================== Las medidas de resumen más empleadas son: media, mediana, moda, varianza, desviación estándar, rango y percentiles. Con base en los datos de la figura 11-2 se calculan las medidas de tendencia central (moda, mediana y media) y el primer paso a seguir es ordenar los datos de mayor a menor. La moda identifica el valor que más se repite dentro de una distribución; por lo tanto, en la variable presión arterial sistólica el valor 102 es la moda dado que se repite en siete ocasiones; y en la de presión arterial diastólica 72 es la moda. Existen variables en la que se puede encontrar más de una moda y se trata de una variable bimodal, trimodal, etc., tal como sucede con la variable edad (figura 11-2). y debajo de ella y se calcula: mediana = (n+1)/2; al sustituir para la variable TAS se observa que mediana = (50 + 1)/2 = 25.5 y por tanto el valor de la mediana se encuentra en el registro número 25.5, el cual corresponde al lugar que se encuentra entre los valores 25 y 26; en tal situación se obtiene un promedio de ambos valores (110 + 112)/2 = 111 mm Hg y se interpreta "la mediana de TAS es 111 mm Hg". En el caso de distribuciones con número de observaciones simpar, no es necesario obtener el promedio dado que la fórmula identifica un valor puntual. La mediana es un valor único y, a diferencia de la moda, tiene valores pequeños o grandes que no influyen sobre ella, es decir, robusta (figura 11-2). El cálculo de la media implica la obtención del promedio, asumiendo que el valor calculado corresponde al valor que todas las observaciones tendrían si todos los sujetos fueran iguales. En estadística se describen diferentes tipos de medias, pero para efectos de este texto se utiliza la media aritmética, la cual se calcula: ![](media/image6.jpeg) Diversos textos refieren que la media es un valor único y es influida por valores extremos; sin embargo, en series grandes esto tiende a controlarse conforme se incrementa el número de observaciones. MEDIDAS DE DISPERSIÓN Y POSICIÓN ================================ La dispersión de los datos hace referencia a la variabilidad que presenta una distribución de datos respecto de su valor central, esencialmente su media. Las principales medidas de dispersión son la varianza y la desviación estándar. La primera de ellas se calcula con base en la fórmula: s^2^ donde s^2^ es la varianza, la suma del resultado de elevar al cuadrado el resultado de la diferencia de cada valor menos su media y "n" es el total de observaciones. Con base en los datos del figura 11-2, se calcula la varianza para la variable presión arterial sistólica (TAS) y al sustituir En la figura 11-2 se puede observar que si no se eleva al cuadro la diferencia, el resultado será 0; a fin de evitar esto se eleva al cuadro la diferencia y con ello se obtienen números positivos; sin embargo, esto genera problemas para su interpretación, dado que las unidades serán al cuadrado, "la varianza de la población es de 20 111.1 mm Hg^2^", lo cual carece de un sentido práctico y por tal motivo se emplea la desviación estándar, como medida de dispersión: ![](media/image9.jpeg) Donde s = desviación estándar y al resto de la fórmula se extrae la raíz cuadrada y con ello se manejan las unidades originales. Se interpreta de manera conjunta con la media: "la media de presión arterial sistólica de la población en estudio es de 113 mm Hg (DE: 20.3)", lo que significa que 68.2% de las mediciones estarían comprendidas entre 92.7 y 133.3 mm Hg, siempre y cuando esta distribución se comporte como una distribución normal, tema que se aborda más adelante. Una medida de dispersión no muy frecuentemente empleada es el rango y se obtiene mediante la diferencia de los valores extremos en una distribución de datos. En la figura 11-2, el rango de la TAS es: (170-82) = 88 mm Hg. Dicha medida se utiliza con frecuencia cuando la distribución no se comporta como una normal y se prefiere usar la mediana como medida de tendencia central. Por último, se encuentran los percentiles, que se calculan con la fórmula P = (percentil/100)x(n+1)/100. Los percentiles son denominados por varios autores como medidas de posición y por tanto indican el lugar que tiene un valor dentro de una distribución ordenada de menor a mayor. El lugar significa el porcentaje de los datos que deja por debajo de él. En el caso de la variable TAS, el percentil 50 es: P~50=~ (50) (50+1)/100 = 25.5; este valor indica el lugar en el que se encuentra el valor del P~50~ y en la distribución se observa que dicha posición se localiza entre los valores 110 y 112. Por método de interpolación se obtiene: P~50~= 110 + \[0.5x(112-110)\]= 111 mm Hg y por método de obtención de promedio P~50~ = 110+112/2= 111 mm Hg; con estos resultados se interpreta que "el 50% de las personas tiene una presión arterial sistólica menor de 111 mm Hg". Como puede observarse, el valor obtenido para el P~50~ corresponde al valor previamente calculado para la mediana tal como se muestra en la figura 11-2. PROBABILIDAD ============ La probabilidad es el estudio de sucesos que ocurren de manera no determinística y por tanto es posible definirla como la posibilidad de que un hecho ocurra o no; es decir, responde a la pregunta ¿qué tan posible es que un fenómeno suceda? y se divide en dos tipos: 1. **Probabilidad clásica:** la probabilidad de que en un suceso ocurra un resultado A, se denota como P(A) y se calcula de la siguiente manera: ![](media/image11.jpeg) 2. **Probabilidad empírica:** en este caso, la P(A) se obtiene a través de la proporción de veces que se presenta A; si el experimento se realiza una cantidad muy grande de veces, este tipo de probabilidad es una aproximación, pero cuanto mayor sea el número de experimentos realizados, el margen de error disminuye y se calcula: 1. La probabilidad tiene un intervalo de \[0, 1\] y al multiplicarla por 100 se expresa como porcentaje. 2. ![](media/image13.jpeg) 3. Si dos episodios pueden ocurrir al mismo tiempo, la probabilidad de que sucedan ambos es igual a la suma de sus probabilidades menos la probabilidad de que ocurran simultáneamente P = (A U B) = P(A) + P(B) - P = (A ∩ B). 4. Si dos episodios son mutuamente excluyentes o independientes entre sí (es decir, que no pueden ocurrir simultáneamente), la probabilidad de que alguno ocurra es igual a la suma de sus probabilidades, es decir: P(A o B) = P(A) + P(B). PROBABILIDAD CONDICIONAL ======================== La probabilidad de un evento puede modificarse por la probabilidad de uno segundo; por ejemplo, una persona con perímetro de cintura (PC) mayor de 95 cm tiene mayor probabilidad de desarrollar hipertensión arterial que una persona con PC \< 95 cm; este tipo de relación de probabilidad condicional se calcula a partir de la siguiente fórmula: P(A\|B) = P = (A ∩ B)/P(B), siempre que P(B) ≠ 0, es decir, la probabilidad de que suceda el evento A dado ( \| ) que ya ocurrió el evento B, es igual a la probabilidad de que el evento A y el evento B sucedan simultáneamente entre la probabilidad del evento B. 1. La probabilidad de encontrar a una persona con hipertensión arterial (TAS ≥ 140 o TAD ≥ 90), entonces P(A) = 7/50 = 0.14 (existe una probabilidad de 14% de que sea hipertenso). 2. La probabilidad de encontrar a una persona con perímetro de cintura (PC) PC ≥ 95 cm, entonces P(B) = 27/50 = 0.54 (existe un 54% de probabilidad de que tenga un PC 3. La probabilidad de elegir a una persona con hipertensión arterial y un PC ≥ 95 cm, entonces P = (A ∩ B) = 6/50 = 0.12 (12% de probabilidad de que al elegir ésta tenga hipertensión y además PC ≥ 95 cm). 4. La probabilidad de elegir a una persona que tenga hipertensión arterial o un PC ≥ 95 cm, entonces P = (A U B) = P(A) + P(B) - P = (A ∩ B) = 0.14 + 0.54 - 0.12 = 0.56 5. La probabilidad de que al elegir a una persona que tenga un PC ≥ 95 cm, ésta tenga hipertensión arterial, entonces P(B) =.54 y P = (A ∩ B) =.12, sustituyendo entonces en la fórmula de probabilidad condicional P(A\|B) = P = (A ∩ B)/P(B) = 0.12/0.54 = 6. La probabilidad de que al elegir una persona con un PC ≥ 95 cm ésta tenga hipertensión arterial, entonces = 0.14 y = 0.12, sustituyendo entonces en la fórmula de probabilidad condicional P(B\|A) = P = (A ∩ B)/P(A) = 0.12/0.14 =.86 (86%). Es importante la conclusión inferida con los incisos e) y f), la cual es que P(A\|B) ≠ P(B\|A), ya que es muy común que se piense que son iguales, pero no lo son y para comprender la relación entre P(A\|B) y P(B\|A) se debe consultar en otros textos el teorema de Bayes. CONCEPTO DE INDEPENDENCIA Y DISTRIBUCIÓN BINOMIAL ================================================= Si al calcular la probabilidad de un evento, dado un segundo evento, y este último no interfiere con la probabilidad del primero, se dice que son eventos independientes, y se expresa: P(A\|B) = P(A) e indica que la probabilidad de que ocurra A es independiente de que ocurra o no el evento B. La probabilidad de los eventos independientes entre sí sigue un patrón al que se lo conoce como distribución binomial de la probabilidad, la cual se expresa: Donde P(A = k) es la probabilidad de que ocurra el evento A un número k de veces al repetir el experimento n veces, p es la probabilidad de que el evento A ocurra cuando se realiza un solo experimento, n! es el factorial de n. Ejemplo: 4! = 4 x 3 x 2 x 1 = 24 (por definición 0! = 1). **Ejercicio.** De acuerdo con la figura 11-2, se sabe que 24% de esas personas son ex fumadoras. Si se elige a cinco personas al azar, calcúlese la probabilidad de encontrar considerando n = 5 (número de personas seleccionadas) y p = 0.24 (probabilidad de encontrar a un ex fumador = 12/50): 1. Dos de ellas sean ex fumadoras, entonces: k = 2 y sustituyendo en la fórmula de la distribución binomial se obtiene que: P(A = 2) =.24^2^ (1 - 0.24)^3^ (5!/3!2!).25 = 25%. 2. 3. Menos de tres sean ex fumadoras: k\1.88)= 0.03 y por lo tanto P(Z\>1.88) = P(x\>180) = 0.03 = 3%. 2. ¿Cuál será la probabilidad de que una persona mida menos de 155 cm: P(x\1.25) = P(x\1 y el intervalo de confianza no incluye la unidad, es decir, la relación es estadísticamente significativa. Se calcula en dos dimensiones: riesgo atribuible poblacional (RAP) y riesgo atribuible en expuestos (RAE). El riesgo atribuible poblacional (RAP) representa la proporción en que se reduce el riesgo de enfermar en la población total si se elimina la exposición al factor de riesgo. Puede calcularse con las siguientes fórmulas: En riesgo relativo: En densidad de incidencia: ![](media/image44.jpeg) Para razón de momios u OR: Para razón de prevalencia: ![](media/image46.jpeg) La "P" es la prevalencia en la población de la exposición de interés y se obtiene de estudios transversales o del mismo estudio epidemiológico. El riesgo atribuible en expuestos (RAP Exp) determina la proporción de casos expuestos que se atribuyen a la presencia del factor de riesgo. Esta medida refleja el efecto que podría evitarse en el grupo expuesto si se eliminara el factor de riesgo. En riesgo relativo: RR: Para razón de momios u OR: ![](media/image48.jpeg) Para razón de prevalencia: Ejemplo: con los datos obtenidos del ejercicio de "Tabaquismo y cáncer de vejiga", se calculan las siguientes medidas de impacto potencial: a) riesgo atribuible poblacional para RR: RAP = (96/120) (3.5 - 1/3.5) = (0.8)(0.71) = 0.56; el resultado se interpreta: "el 56.8% de los casos de cáncer de vejiga se podría evitar si se elimina la exposición al tabaco"; b) riesgo atribuible en expuestos: RAP Exp = (3.5 - 1)/3.5 = 0.71, "en los expuestos podría evitarse el 71% de los cánceres de vejiga si se elimina la exposición al tabaco". La fracción prevenible es una medida que se calcula cuando la medida de relación del estudio tiene un valor \ 3. Proporcionar estufas y combustibles alternativos más limpios y eficientes a las personas de bajos ingresos que dependen de la leña, el estiércol y otros combustibles sólidos para cocinar y calentarse. Esta medida podría reducir las enfermedades relacionadas con la contaminación del aire y los riesgos para la salud y el tiempo invertido en la recolección de biomasa. 4. Alentar a las poblaciones de ingresos altos y medianos a incrementar su consumo de alimentos de origen vegetal nutritivos; esto podría atenuar las enfermedades del corazón y algunos tipos de cáncer, y abatir las emisiones de metano relacionadas con algunos alimentos de origen animal. La globalización juega un papel importante en esta discusión, ya que la salud, como bien público, está sujeta a regulaciones internacionales que superan las fronteras entre los países. En el caso de México, en fecha reciente el gobierno introdujo medidas significativas para reducir el cambio climático, causado por la contaminación atmosférica generada por la desmedida industrialización, por lo que se propuso la Ley General de Cambio Climático, en la que se compromete a reducir las emisiones de dióxido de carbono en un 30% para el año 2020, además de fomentar el uso de energías renovables a través de la innovación. Por otro lado, en zonas urbanas como la Ciudad de México se han aplicado medidas de promoción del transporte activo y una política que favorece mucho más a transportes ecológicos y alternativos. Los bosques urbanos y los techos verdes también se han propuesto como estrategias para reducir la contaminación en las áreas urbanas, dado que la vegetación tiene el potencial de eliminar los contaminantes a través de la absorción de contaminantes gaseosos, la filtración de partículas a través del follaje y la descomposición de compuestos orgánicos como los hidrocarburos. A pesar de esto, el país aún enfrenta retos importantes en la institución de dichas políticas, pues la deficiente planificación urbana, la industrialización excesiva y la falta de mantenimiento en la infraestructura son condiciones que frenan las medidas propuestas. De modo adicional, en las ciudades aún existe muy poco espacio para plantar árboles o cultivar, por lo que urgen medidas de regulación que frenen la depredación de espacios y así priorizar el rescate de áreas verdes o espacios de esparcimiento, para generar además oportunidades para la realización de actividad física, factor protector ante enfermedades no transmisibles (ENT). Las autoridades ambientales tienen la responsabilidad de establecer las disposiciones reglamentarias necesarias y vigilar su cumplimiento. Tienen además la facultad de aplicar sanciones si no cumplen los ordenamientos respectivos: clausura temporal o definitiva de las industrias contaminantes, cambio de ubicación a zonas no habitacionales, entre otras. Sin embargo, parece necesario intensificar la labor informativa y educativa: la información que se proporcione al público debe ser sencilla, clara y comprensiva, no exclusivamente técnica; debe insistirse en las medidas prácticas que necesitan aplicarse para colaborar a la modificación del problema. CONTAMINACIÓN POR RUIDO ======================= Existe una creciente evidencia sobre el efecto de la contaminación por ruido en la salud. El ruido activa el sistema nervioso simpático del cuerpo y eleva la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Aunque los habitantes de entornos ruidosos sean capaces de generar una resistencia al ruido, esta habituación parece no darse a nivel cardiovascular, sobre todo en las exposiciones nocturnas. Las consecuencias transitorias del ruido excesivo son la fatiga auditiva y el llamado "efecto enmascarador". La primera desplaza el umbral de audición, de tal manera que las personas no perciben con facilidad los sonidos cuya intensidad captaban habitualmente, sino sólo otros de mayor intensidad. La duración de la fatiga depende de la intensidad y duración del ruido que la produjo. El segundo se refiere a la disminución perceptiva en presencia de un ruido simultáneo. Éste es un hecho bien conocido en las reuniones sociales en las que la intensidad de la música, amplificada por sistemas electrónicos, es tal que hace prácticamente imposible la conversación; es también un efecto transitorio y se experimenta en la calle por la circulación de vehículos y por el tránsito aéreo. Los problemas de sueño debidos a la contaminación por ruido pueden asimismo implicar un mayor riesgo al elevar las concentraciones de lípidos y la hormona cortisol, lo cual incrementa también el efecto en la salud mental (trastornos de ansiedad, depresión). Como medida preventiva es indispensable proporcionar información suficiente sobre las graves consecuencias del ruido excesivo, a fin de obtener un cambio de actitud de la población al respecto, sobre todo en la población más expuesta a este tipo de contaminación. De igual modo, se debe regular la cantidad de ruido permitido en los establecimientos de acuerdo con las recomendaciones de la OMS, que indican que el nivel más alto permisible de exposición en el lugar de trabajo es de 85 dB durante un máximo de ocho horas al día. También debe reglamentarse el tiempo o duración del trabajo en ambientes ruidosos y alternarlo con tiempos de descanso para el trabajador. En el caso de los establecimientos como clubes nocturnos, bares y celebraciones, se recomienda reducir en grado considerable la duración de la exposición, pues en condiciones normales los niveles de ruido superan los 100 dB. Es recomendable también el uso de tapones en los oídos al acudir a lugares ruidosos y, de ser posible, evitar dichos entornos. En cuanto a los ruidos inevitables, en los aeropuertos y en las fábricas, es necesario que el personal utilice dispositivos especiales que amortigüen los efectos nocivos del ruido. CONCLUSIÓN ========== Como se presentó en este capítulo, el saneamiento no sólo se basa en asegurar una infraestructura que provea un adecuado manejo de los riesgos de la salud que pueden presentarse en el entorno donde la gente nace, crece y vive, sino también se basa en los principios de la promoción de la salud que empoderan a la comunidad en el autocuidado. Es claro que la inversión en infraestructura por sí sola puede ser insuficiente para asegurar la adopción y el mantenimiento del saneamiento. En vista de ello es preciso priorizar el papel de la promoción de la higiene y la adopción de comportamientos saludables en la población. Asimismo, se debe trabajar para mejorar el liderazgo de quienes toman decisiones que modifiquen directa o indirectamente los asuntos de saneamiento en todos los niveles. Los desafíos de la prestación de servicios de saneamiento en zonas urbanas se ven exacerbados por el hecho de que muchas personas viven en asentamientos informales no planificados y subatendidos, muchas veces en condiciones de pobreza. En estos asentamientos urbanos y periurbanos, el suministro de agua es irregular y el "saneamiento *in situ*" es la norma. Sin embargo, pese a esta situación, las autoridades locales no toman en cuenta la participación de las comunidades que viven en estos entornos, por lo que es necesario reforzar las acciones municipales en el proceso de planeación de la infraestructura y la prestación de servicios. Los nuevos modelos de gobernanza municipal han incorporado la participación comunitaria como la base para generar desarrollo a nivel local y sobre todo para proteger la salud de los habitantes de dichos municipios. Estos marcos de planificación participativa permiten que los diferentes actores provenientes de distintos sectores (público, privado, social) trabajen juntos, lo que cambia las percepciones individuales e institucionales. A pesar de las variaciones en su integración y operación, los municipios tienen una función privilegiada que los posiciona para abordar las desigualdades en salud de la población a través de intervenciones de promoción de la salud que fomenten hábitos saludables, incentiven la participación comunitaria en el saneamiento adecuado y la prevención de enfermedades, así como el trabajo intersectorial para abordar los determinantes de la salud. Como reflexión final, cabe recalcar que a pesar del amplio conocimiento que se tiene sobre los beneficios de invertir en saneamiento del entorno, todavía es necesaria la investigación en el campo de las estrategias conductuales para reducir los riesgos de salud, en paralelo al desarrollo de tecnologías e innovación, con el objetivo de mejorar la infraestructura de los servicios que recibe la población tanto en el medio rural como en el urbano INTRODUCCIÓN ============ La Salud Pública está conformada por una serie de esfuerzos sociales organizados para promover, preservar y en su caso recuperar la salud. Estos esfuerzos representan las políticas públicas definidas por los gobiernos y las instituciones que lo conforman con la concurrencia de la sociedad civil organizada, la academia y el sector privado. Para que estas políticas en salud se lleven a cabo se requiere el desarrollo de planes y programas específicos, los denominados Programas de Salud, en los cuales se encuentran definidas las estrategias y actividades a seguir para atender los principales problemas de salud de la población. Corresponde a la Secretaría de Salud la definición y ejecución de estos programas con base en la política pública expresada en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) que define las metas que durante un periodo de seis años se llevarán a cabo. Asimismo, a los diferentes grupos de profesionales de salud en los distintos niveles estructurales, operativos, técnicos y administrativos les corresponde el diseño, ejecución, vigilancia y evaluación de los planes y programas que se derivan del PND. Los Programas de Salud constituyen la respuesta organizada, de acuerdo con el contexto político, económico y social, de las principales necesidades y problemas de salud que aquejan a la población mexicana; no sólo responden a las principales enfermedades, sino que también proveen el desarrollo de otras acciones transversales que promueven la salud o contribuyen a la mejor toma de decisiones en Salud Pública. PLANIFICACIÓN PARA LA SALUD =========================== El propósito de la planificación es diseñar un programa apropiado para abordar el problema de salud con los recursos disponibles; contribuye a utilizar de manera racional los recursos con la finalidad de alcanzar los objetivos planteados. "Planificar es aplicar un proceso que conduce a decidir qué hacer, cómo hacerlo y evaluar lo que se hará antes de la acción" (Begin, 1979). El programa es el producto de la planificación, se refiere al conjunto de actividades realizadas mediante técnicas y procedimientos establecidos y ordenados en tiempo, con recursos asignados para alcanzar los objetivos. Asimismo, debe ser lo suficientemente detallado y preciso para que otra persona pueda interpretarlo y ejecutarlo. Una explicación pormenorizada del programa permite analizar a fondo su lógica y extraer lo que puede funcionar de la teoría, así como de la información operativa y experiencia previa. Si con su evaluación se demuestra su efectividad, el personal de otras áreas podrá repetirlo y obtener beneficios. El plan hace referencia a un nivel macro, mientras que el programa se dirige a un nivel operativo. El primero se compone de uno o varios programas, por lo que su estructura es la misma que la de un programa, pero en un nivel superior (figura 13-1). ![](media/image54.jpeg) TIPOS DE PLANIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE EXTENSIÓN DEL PROCESO ============================================================== 1. Planificación normativa o política. Se refiere al grado más alto; proporciona una orientación general hacia dónde debe dirigirse. Se propone a nivel gubernamental, ministerial o de organismos sanitarios y por lo general es de largo plazo. 2. Planificación estratégica. Segundo nivel con mayor grado de especificidad; se trata de lo posible a ser realizado. Se deciden prioridades y las alternativas de acción que tendrán consecuencias en el mediano y el largo plazos. Tiene planes de acción concretos para cumplir con los objetivos y cuenta con elementos internos de la organización y externos del entorno. 3. Planificación táctica o estructural. Corresponde al tercer nivel; posee los objetivos generales y específicos; es la que incorpora y dispone actividades y recursos; su producto es el programa. 4. Planificación operativa. Se refiere al plan en acción; implica decisiones a corto plazo, desarrollo de actividades, comentarios de ejecución y gestión de recursos. ETAPAS DEL PROCESO DE PLANIFICACIÓN =================================== 1. **Identificación de una necesidad en salud o problema de salud.** Es una carencia sanitaria que debe satisfacerse mediante medidas preventivas o curativas proporcionadas por el sistema de salud y supone además una necesidad de servicios de salud. El estudio de las necesidades incluye el análisis de los factores sociales y culturales que rodean a esta necesidad. Se debe definir a un grupo responsable de este estudio para que investigue acerca de los intereses de la comunidad. 2. **Priorización del problema de salud.** Se puede presuponer que la selección de problemas prioritarios en el área de la Salud Pública es una tarea sencilla, pero en la realidad sucede lo contrario debido a la diversidad de opiniones e intereses entre quienes toman decisiones, políticos, expertos en el tema o representantes de la sociedad civil. No siempre la selección de prioridades en salud se basa en la evaluación de información disponible y sus tendencias, o en las dificultades operacionales, costo y requerimientos de recursos necesarios para lograr los objetivos de prevención y control de tales problemas de salud. La determinación de prioridades en salud, así como la asignación de recursos, son actos políticos; sin embargo, las consideraciones técnicas contribuyen a disponer de la información necesaria para tomar una decisión. - Técnica de Hanlon. Es un procedimiento dentro del enfoque de técnicas de consenso usado para el establecimiento de prioridades en Salud Pública. Se basa en los siguientes cuatro componentes o criterios: - **Componente A:** magnitud del problema. El número de personas afectadas por el problema, en relación con la población total, puede usarse para evaluar la magnitud del problema. Cada panel de revisores puede seleccionar el esquema de puntuación que considere relevante para medir este componente. Por ejemplo, si éste se califica de acuerdo con una escala de 0 a 10, le corresponde a 10 la situación con la mayor magnitud. - **Componente B:** gravedad del problema. Para medirlo se pueden utilizar las tasas de mortalidad e incapacidad. Este elemento se valora con base en una escala de 0 a 10; el 10 corresponde a la situación más grave. - **Componente C:** efectividad de la solución (o bien la capacidad de resolver el problema). Permite dar un peso a la efectividad de la intervención a usar. Es preciso establecer si los recursos y la tecnología actuales disponibles pueden alterar de alguna manera concreta este problema. Este componente tiene una escala de 0.5 a 1.5; 0.5 corresponde a los problemas difíciles de solucionar, mientras que una puntuación de 1.5 refleja una gran capacidad de solución. En la fórmula, este elemento es un ponderador o peso. - **Componente D:** la factibilidad del programa o la intervención. Denominado PEARL (en inglés), corresponde a un grupo de factores que, aunque no se relacionan de manera directa con los problemas, necesidades o la eficacia de la intervención, sí afectan o determinan si un programa o una actividad particular pueden aplicarse a la población: ###### Puntuación de prioridad: (A + B) C x D 3. **Programación.** Empieza con la determinación de objetivos y considera el ordenamiento de actividades y el enfoque de los recursos disponibles. La planificación engloba la programación, que es una extensión más específica y operacional, y asegura una coherencia entre el alcance y la profundidad de acción que se obtiene con la programación. - - - - Factibilidad organizacional: considera la aplicación efectiva de la intervención de acuerdo con el resto de programas y políticas existentes en diferentes niveles organizacionales. - Factibilidad sociocultural: la intervención es aceptada social y culturalmente y no se contrapone a los hábitos y costumbres de la comunidad. - Factibilidad ética: la intervención no es discriminatoria o benéfica sólo para algunos miembros de la comunidad. 4. **Evaluación.** En esta etapa se evalúan los objetivos planteados y las actividades definidas para su cumplimiento, así como la distribución y ejecución de los recursos disponibles. La evaluación de los programas de salud es una herramienta fundamental para tomar decisiones, en las políticas de salud y en la aplicación, y provee asimismo una permanente retroalimentación. 5. **Ejecución.** Una buena planificación es el antecedente de una ejecución exitosa mediante la disposición de los recursos programados. La ejecución del plan tiene lugar en paralelo con la realización de otros programas y planes de igual o mayor jerarquía, con los que se alinearon previamente las estrategias y actividades en la planificación con la finalidad de lograr el cumplimiento de los objetivos establecidos. 6. **Recursos humanos.** En el proceso de planificación es indispensable tomar en cuenta la disponibilidad de recursos humanos para el diseño, ejecución, vigilancia y evaluación de los programas. El factor humano es tan relevante como la elaboración del mismo plan, su incorporación temprana y la definición clara y explícita de tareas, además de que es también necesario considerar el aprovechamiento de perfiles y capacidades. Desde el diseño del programa se debe realizar un análisis específico de los recursos humanos con los que se cuenta y tomar en cuenta el área geográfica, la duración y el alcance que tendrá el programa de salud. Otro elemento que también debe tomarse en cuenta son la capacitación, supervisión, vigilancia y evaluación de procesos y profesionales, en relación con el contexto político, normativo y sindical que no afecte la viabilidad de la operación del programa. PLAN NACIONAL DE DESARROLLO =========================== La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece en su artículo 26, apartado A, que el Estado organizará un sistema de planeación democrática del desarrollo nacional que imprima solidez, dinamismo, competitividad, permanencia y equidad al crecimiento de la economía para la independencia y la democratización. La Constitución establece asimismo que habrá un Plan Nacional de Desarrollo, al que se sujetarán, de manera obligatoria, los programas de la administración pública federal. Es la Ley de Planeación la que establece las normas y principios básicos conforme a los cuales se llevará a cabo: - La planeación nacional del desarrollo y, en función de ésta, las actividades de la administración pública federal; las bases de integración y funcionamiento del sistema nacional de planeación democrática. - Las bases para que el ejecutivo federal coordine sus actividades de planeación con las entidades federativas, conforme a la legislación aplicable. - Las bases para promover y garantizar la participación democrática de los diversos grupos sociales, así como de los pueblos y comunidades indígenas, a través de sus representantes y autoridades, en la elaboración del plan y los programas a que se refiere esta ley. - Las bases para que las acciones de los particulares contribuyan a alcanzar los objetivos y prioridades del plan y los programas. A su vez, la Ley de Planeación señala en su artículo 16, fracción IV, que las dependencias de la administración pública federal deberán asegurar la congruencia de los programas sectoriales con el Plan Nacional de Desarrollo y programas especiales que determina el Presidente de la República. PROGRAMA SECTORIAL DE SALUD =========================== El Programa Sectorial de Salud 2013 a 2018 establece entonces los objetivos (estrategias y líneas de acción) a los que deben apegarse las diferentes instituciones de la administración pública federal para materializar el derecho a la protección de la salud y los cuales deben ser congruentes, por un lado, con las metas nacionales establecidas en el Plan Nacional de Desarrollo 2013 - 2018 (México en paz, México incluyente, México con educación de calidad, México próspero y México con responsabilidad global) y, por el otro, con las estrategias transversales: democratizar la productividad, gobierno cercano y moderno, y perspectiva de género. Estas estrategias se ejecutarán a través de los programas especiales, es decir, Programa Especial para Democratizar la Productividad; Programa para un Gobierno Cercano y Moderno; y Programa Nacional para la Igualdad de Oportunidades y No Discriminación Contra la Mujeres. Los objetivos establecidos en el Programa Sectorial de Salud 2013-2018 son los siguientes: 1. Consolidar las acciones de protección, promoción de la salud y prevención de enfermedades. 2. 3. Reducir los riesgos que afectan la salud de la población en cualquier actividad de su vida. 4. Cerrar las brechas existentes en salud entre diferentes grupos sociales y regiones del país. 5. 6. Avanzar en la construcción del Sistema Nacional de Salud Universal bajo la rectoría de la Secretaría de Salud. En el Plan Nacional de Desarrollo 2013 a 2018 se establecieron indicadores que reflejan la situación del país en temas prioritarios. Los programas sectoriales incorporarán indicadores que midan el avance hacia el logro de los objetivos planteados, por lo que el programa sectorial de salud 2013 a 2018 incluye 16 indicadores de resultado reconocido como prioritarios tanto por las instituciones de salud como por las organizaciones de la sociedad civil y por los organismos internacionales. El seguimiento periódico del comportamiento de los indicadores respecto de las metas establecidas permitirá validar si las estrategias y líneas de acción propuestas son las correctas o es necesario realizar ajustes, de tal forma que se pueda asegurar el cumplimiento de los objetivos propuestos. Los indicadores establecidos en el Programa Sectorial de Salud 2013 a 2018, de acuerdo con los objetivos y estrategias, son los siguientes: 1. Porcentaje de cobertura de vacunación con esquema completo en menores de un año. 2. 3. Porcentaje de cambio entre el año base y el año de registro de casos nuevos confirmados de VIH por transmisión vertical. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. Porcentaje de gasto público en salud destinado a la provisión de atención médica y salud pública extramuros. 2. 1. 2. 3. La definición de los objetivos y la formulación de estrategias y líneas de acción del Programa Sectorial de Salud 2013 a 2018 reconoce los avances de los últimos años y los desafíos actuales con base en las contribuciones realizadas por la comunidad académica, organizaciones de la sociedad civil y organismos internacionales. El diagnóstico por breve no puede incorporar toda la información que justifica cada una de las estrategias y líneas de acción y que a nivel operativo se establecen en los Programas de Acción Específicos (PAE) de cada una de las dependencias e instituciones públicas regidas por este documento estratégico. PROGRAMAS DE ACCIÓN ESPECÍFICOS DE LA SECRETARÍA DE SALUD ========================================================= En los siguientes párrafos se mencionan los programas de acción específicos de la Secretaría de Salud que corresponden a la administración 2013 a 2018, enfocados en una necesidad o problema de salud específico y que contribuyen al cumplimiento de la política nacional al estar alineados a los objetivos, estrategias y líneas de acción del PROSESA 2013 a 2018 y del PND 2013 a 2018. PROGRAMAS DE SALUD INFANTIL =========================== - **Vacunación universal.** Cuenta con uno de los esquemas más completos a nivel mundial, con un total de 14 vacunas incluidas. En su operación participan todas las instituciones del sistema nacional de salud con acciones en unidades médicas, escuelas y en la comunidad, además de jornadas intensivas de vacunación en las semanas nacionales de salud que se llevan a cabo tres veces al año. - **Salud para la infancia y la adolescencia.** Instituye acciones de prevención, vigilancia y control de nutrición en la infancia y la adolescencia que incluyen las intervenciones del control nutricional, el fortalecimiento del registro relacionado con el tema de desnutrición, aplicación de acciones de detección, control y seguimiento en niñas, niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad; la procuración de los medicamentos e insumos requeridos; así como la colaboración en el diseño de protocolos de atención para el menor con problemas de nutrición. - **Cáncer en la infancia y la adolescencia.** El programa tiene como uno de sus principales propósitos reducir la mortalidad en menores de 18 años y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. Para lograr esta finalidad se debe favorecer el diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, efectivo, de calidad y gratuito para los menores mediante el fortalecimiento de la rectoría del programa, consolidado a través de la operación del Consejo Nacional para la Prevención y el Tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia (CONACIA); y promover el acceso efectivo a una red de servicios de salud en la que el personal de primer contacto posea competencias necesarias para la detección y referencia oportuna de los individuos con sospecha de cáncer a la unidad médica acreditada (UMA) o unidad especializada de referencia (UER), para pacientes oncológicos pediátricos (la unidad debe contar con personal e infraestructura particular para su atención). PROGRAMAS DE SALUD REPRODUCTIVA =============================== - **Planificación familiar y anticoncepción.** Contribuye a que la población disfrute de su vida sexual y reproductiva de manera informada, libre, satisfactoria, responsable y sin - **Salud sexual y reproductiva para adolescentes.** Se atienden los retos y desafíos que se enfrentan en el campo de la salud sexual y reproductiva para adolescentes, mediante políticas de salud dirigidas a la población adolescente, y al promover una cultura de respeto a los derechos sexuales y reproductivos entre la población general del país, junto con conductas responsables, saludables e informadas en cuanto a la sexualidad y la reproducción para contribuir en la reducción de embarazos e ITS en la adolescencia. - **Salud materna y perinatal.** Las saludes materna, perinatal e infantil son temas muy relevantes para las sociedades y constituyen el centro de los derechos a la salud. Con el programa se aborda la detección de factores biológicos o del desarrollo que afectan periodos sensibles y tienen un efecto a largo plazo al margen de las circunstancias ulteriores, con particular énfasis en la prevención y la promoción del cuidado de la salud en mujeres y hombres con perspectiva de género y derechos humanos. El programa plantea la necesidad de mejorar la calidad de los servicios de salud, su efectividad, el seguimiento y la rendición de cuentas y lograr que se disminuyan los rezagos en salud que afectan a la población. - **Cáncer en la mujer.** El programa establece las medidas y líneas de acción consensuadas en el sector salud a través de las cuales se realiza la promoción, prevención, tamizaje, diagnóstico, referencia y tratamiento del cáncer de la mujer. Esto implica instrumentar estrategias y prácticas integrales que conviertan a la promoción, prevención y tamizaje en herramientas contra las desigualdades sociales y las inequidades de género. - **Violencia familiar y de género.** Sus objetivos son llevar a cabo la detección oportuna de casos de violencia, establecer servicios especializados para la atención, referencia efectiva a estos servicios, diseñar intervenciones focalizadas para la prevención de la violencia familiar, sexual y contra la mujeres, aplicación de intervenciones preventivas enfocadas en niños y hombres para la construcción de masculinidades libres del ejercicio de violencia y contar con intervenciones para la prevención y atención de la violencia contra las mujeres de comunidades indígenas. - **VIH, SIDA e ITS.** Se incorpora a las instituciones que conforman el SNS en un contexto de corresponsabilidad y normatividad, además de incluir evidencia científica de la epidemia de VIH, SIDA y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Los objetivos del programa establecen la reducción de los efectos del VIH e ITS mediante la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento, sobre todo en poblaciones vulnerables, así como la eliminación de la transmisión vertical de VIH y sífilis congénita, todo bajo una perspectiva de apego a los derechos humanos, por lo que es fundamental la vinculación y coordinación de sectores públicos, privados y no gubernamentales. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS EN POBLACIÓN ADULTA ============================================================================== - **Diabetes mellitus.** Su objetivo es instituir esquemas proactivos de prevención y detección oportuna de casos para tratar, controlar y prevenir la diabetes y sus complicaciones, incrementar la cobertura de pacientes con diabetes mellitus en control, mejorar los estándares de calidad en el primer nivel de atención en cuanto al abasto de insumos y personal de salud capacitado y propiciar en entidades federativas la atención integral de pacientes para desacelerar la morbilidad de la diabetes mellitus. - **Obesidad y riesgo cardiovascular.** El programa prioriza acciones de prevención y promoción de la salud y busca la integración de prácticas exitosas e innovadoras, sustentadas en las mejores evidencias científicas con el propósito de sumarse a la estrategia y de esta forma atenuar la carga de las enfermedades crónicas no transmisibles en la población mexicana; se busca innovación en el manejo integral de los pacientes e introducción de nuevos esquemas terapéuticos, con acciones educativas y de capacitación. - **Atención al envejecimiento.** El programa plantea la utilización de las estrategias de prevención, control, atención y limitación del daño para la persona adulta mayor, lo que permite conjuntar esfuerzos y organizar los servicios de salud para una mejor capacidad de respuesta en los distintos órdenes de gobierno. El programa contribuye en la generación de una cultura de vida saludable, para incidir de forma positiva en el desarrollo de una mejor salud; se debe contar con alianzas estratégicas tanto con la iniciativa privada como con la sociedad civil, además de un trabajo coordinado intersectorial e interinstitucional para la atención integral de la persona adulta mayor. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN, CONTROL Y ELIMINACIÓN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES EN POBLACIÓN ADULTA ================================================================================================ - **Dengue.** El programa privilegia las acciones preventivas, apoyado en la acción intersectorial, la participación comunitaria, la coordinación interna y la vigilancia entomológica. No obstante que el control químico del vector debe mantenerse, éste debe restringirse y dirigirse a la detección temprana del incremento del riesgo entomológico, los sitios donde se genera la transmisión y las áreas donde esta enfermedad es persistente, con mantenimiento de una vigilancia permanente de la susceptibilidad de los vectores a los insecticidas y evaluación periódica de procesos, resultados y efectos. - **Paludismo.** El avance en el control del paludismo y la eliminación de la transmisión en 22 entidades federativas de México se ha logrado y con ello se han roto paradigmas; el - **Oncocercosis.** El programa se presentó en momentos epidemiológicos y operativos especiales ante la perspectiva de verificar la eliminación de la transmisión, y se plantearon dos objetivos: reunir y presentar evidencia de la interrupción en la transmisión y adecuar la vigilancia epidemiológica a esa nueva fase del programa, todo ello manteniendo el interés de la comunidad en la notificación y estudio diagnóstico inmediato de casos sospechosos de oncocercosis para evitar la reemergencia. En junio de 2015 se llevó a cabo una visita de expertos de la OMS para verificar el efecto que han tenido las acciones de prevención y control realizadas y constató que no existe transmisión de esta enfermedad. - **Tuberculosis.** Los desafíos actuales para el control de la tuberculosis exigen una coordinación interinstitucional para lograr el buen desempeño operativo del programa: los objetivos del programa son alcanzar las metas establecidas en acuerdos nacionales e internacionales en relación con los indicadores de incidencia, mortalidad y éxito terapéutico, además de promover la investigación, fortalecer la instrumentación del tratamiento acortado estrictamente supervisado, mejorar la atención de casos resistentes a múltiples fármacos y el manejo integral de las comorbilidades, así como fomentar el conocimiento del personal de salud, personas afectadas y comunidad en general, para incrementar la corresponsabilidad ante la tuberculosis. - **Lepra.** Es una enfermedad prevenible y curable que causa discapacidad cuando no se atiende de manera oportuna, por lo que se deben redoblar esfuerzos para otorgar atención con calidad a las personas afectadas, así como reducir el estigma y la discriminación que ocasiona la enfermedad. Para el control de la lepra se requiere un abordaje integral, que proporcione equidad y accesibilidad y mantenga la calidad de la atención, con base en las acciones de vigilancia epidemiológica, promoción de la salud, fortalecimiento de la red de laboratorios de diagnóstico y la coordinación interinstitucional en los diferentes niveles de atención del SNS. - - **Prevención de cólera y otras enfermedades diarreicas agudas (EDA).** Los objetivos planteados en este programa están focalizadas en la prevención de EDA, cólera y su control epidemiológico en el territorio nacional para evitar daños a la salud de la población, repercusiones económicas, sociales y políticas, de tal modo que se contribuya al desarrollo social y económico, individual y colectivo de las comunidades. - **Rabia.** La reducción de casos de rabia en animales silvestres, perros y gatos ha sido gradual; sin embargo, algunos estados mantienen bajas coberturas de vacunación, situación que perpetúa el riesgo de presentar casos en seres humanos. El programa tiene como propósito mantener sin casos de rabia transmitida por perros y animales silvestres, retomando las experiencias exitosas obtenidas por la Secretaría de Salud en el tema; busca asumir nuevos retos de manera multidisciplinaria, como lo es la certificación de áreas geográficas libres del virus de la rabia canina, y la estabilización de la población canina, de manera que se logre declarar a México como libre de la rabia humana transmitida por el perro y en esta especie. - **Brucelosis.** De las zoonosis atendidas en la Secretaría de Salud es la segunda en importancia y afecta a varias especies de mamíferos domésticos, en especial grandes y pequeños rumiantes que pueden infectar al hombre a través de su leche contaminada. Los objetivos expresados en estos programas no se han cumplido por la falta de personal profesional responsable de promover su instrumentación y ejecución en los servicios estatales de salud (SESA), lo cual representa un reto para las próximas administraciones que comparten la preocupación en prevenir, controlar y eliminar esta zoonosis como problema de salud pública y salud animal. El programa retoma las experiencias exitosas en este tema, busca establecer un registro nominal que permita dar un seguimiento a los casos registrados y, por otro lado, la instrumentación de innovadoras técnicas de diagnóstico, así como de manera complementaria promover con las autoridades correspondientes llevar a cabo acciones de prevención y control para contribuir a reducir la presencia de esta enfermedad. - **Rickettsiosis.** Son un grupo de trastornos transmitidos por garrapatas, que se relacionan con malas condiciones sanitarias y hacinamiento capaces de ocasionar graves daños a la salud. El programa retoma las experiencias que ha enfrentado el país en este tema, por lo que promueve atender oportunamente los casos registrados y de manera complementaria trabaja con las autoridades correspondientes para llevar a cabo acciones de prevención y control en el ambiente y sus reservorios; la finalidad es reducir la presencia de esta enfermedad relacionada con factores sociales. - **Leishmaniasis.** En México se identifica un foco al norte y otro en el centro-sur; dado que este padecimiento es principalmente ocupacional, la población más afectada corresponde a hombres de 15 a 44 años, expuestos al vector en áreas selváticas (turismo, cafetales, tala de árboles). El programa plantea actualizar la caracterización epidemiológica de los focos de transmisión con la finalidad de identificar elementos de utilidad para la prevención y el control, mejorar la oportunidad en la confirmación del - **Enfermedad de Chagas.** Se encuentra distribuida en el país y afecta en especial a la población de 25 a 44 años. El programa tiene dos objetivos, el control de la transmisión domiciliaria y la eliminación de la transmisión transfusional y congénita, así como abatir el subregistro de casos crónicos con síntomas y crónicos asintomáticos y confirmar con oportunidad los casos agudos para instituir el tratamiento farmacológico correspondiente. - **Intoxicación por picadura de alacrán (IPPA).** La intoxicación por picadura de alacrán se ubica en el decimoquinto lugar de los 20 padecimientos más importantes en México y afecta a 16 entidades del centro y occidente. El programa plantea actualizar el panorama epidemiológico y la estratificación de riesgo de la IPPA para seleccionar las acciones preventivas y de control al privilegiar la promoción y educación para la salud y orientar a la comunidad para que exija atención médica inmediata en caso de sufrir la picadura de un alacrán. Asimismo, busca asegurar la disponibilidad local de faboterápicos y mantener una alta cobertura de tratamiento oportuno a fin de que las complicaciones y defunciones continúen en descenso. PROGRAMAS PARA LA POBLACIÓN EN GENERAL ====================================== - **Promoción de la salud**. Fortalece las acciones que se han desarrollado y que tienen mayor incidencia en los determinantes de la salud. Se propone la entrega de los servicios de promoción de la salud a los diferentes grupos poblacionales que están bajo la cobertura de la Secretaría de Salud con énfasis en la población vulnerable. - **Entorno y comunidades saludables.** El ámbito de acción son los municipios, las comunidades y los diversos entornos en los que las personas crecen, viven, trabajan y se desarrollan. Estos ámbitos de acción considerados en el programa son elementos fundamentales para consolidar el papel que poseen los gobiernos municipales, como instancia decisiva para avanzar en el desarrollo económico y en el fortalecimiento de las comunidades, orientadas a facilitar el proceso de búsqueda de mejores condiciones para lograr una mejor salud. - **Alimentación y actividad física.** El programa contribuye al mejoramiento de los hábitos alimentarios y de actividad física de la población por medio de la promoción y fomento de estilos de vida saludables en todos los entornos. Las acciones que conforman las diferentes estrategias del programa tienen en común la educación y orientación alimentaria, se enfocan en la promoción de la ingesta correcta en diferentes entornos y de la actividad física en todos los grupos de edad, implementación de campañas educativas para promover estilos de vida saludables; el fomento de la lactancia materna exclusiva y la alimentación complementaria adecuada, así como el rescate de la cultura alimentaria tradicional. - **Igualdad de género en salud.** El programa pretende ofrecer una atención en los servicios de salud con respeto pleno a los derechos humanos, con énfasis en los derechos a la igualdad, no discriminación y la vida libre de violencia, así como a la condición sociocultural de mujeres y hombres; incluir la participación de los hombres en el cuidado de la salud, desarrollar formas innovadoras para sensibilizar y capacitar a personal directivo y operativo de salud de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud (SNS); elaborar con perspectiva de género, lenguaje incluyente y no reproducir estereotipos de género, materiales de promoción y prevención en salud de las instituciones del SNS. - **Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE).** La vigilancia epidemiológica posee gran importancia para tomar decisiones en salud pública y seguridad nacional; por lo tanto, se requieren sistemas de información capaces de evidenciar el comportamiento epidemiológico para generar adaptaciones de acuerdo con las demandas del proceso de transición epidemiológica. Para el SINAVE es fundamental anticipar las necesidades de quienes toman decisiones y alertarlos acerca de los riesgos epidemiológicos en los que pueden actuar. El correcto posicionamiento de esta información contribuirá a la vinculación interinstitucional en la prevención y control de problemas de salud relevantes cuya solución es multisectorial. - **Salud mental.** Contribuye a la coordinación intersectorial en materia de salud mental, a la vez que favorece la organización de los servicios, a través del establecimiento de una red de base comunitaria, y enfatiza la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales como una estrategia efectiva para reducir la carga de estos trastornos, ya que una detección y atención temprana mejoran la calidad de vida de las personas y reducen los costos de atención. - **Seguridad vial.** Busca incidir en la disminución de muertes, discapacidad y lesiones por esta causa mediante la vigilancia de la seguridad vial; estos datos permitirán diseñar intervenciones y mejorar la toma de decisiones en esta materia. Se establece la creación y fortalecimiento operativo de los observatorios estatales de lesiones; se pretende lograr la armonización de leyes y reglamentos de tránsito y movilidad de municipios y estados, acorde con las recomendaciones internacionales y regulación de la atención prehospitalaria de urgencias médica. Asimismo, el programa busca impulsar mecanismos de colaboración para la prevención de este tipo de lesiones, con especial énfasis en el impulso de los controles de alcohol en el aliento de los conductores. - **Prevención de accidentes en grupos vulnerables.** El programa está cimentado con un enfoque de Salud Pública, identifica los retos actuales en esta área y refleja un claro apego a las recomendaciones de la OMS en la materia. Se promueve el fortalecimiento institucional para la recolección de datos a nivel municipal, estatal y nacional, alienta la participación multisectorial en medidas de prevención, además de incorporar la capacitación para el desarrollo de capacidades y habilidades de profesionales y de la población. - **Urgencias epidemiológicas y atención a desastres.** El objetivo fundamental del programa es mantener la coordinación intrasectorial e intersectorial para fortalecer la - **Salud bucal.** El principal objetivo del programa de acción específico es contribuir al cierre de las brechas actualmente existentes entre las instituciones de salud, para una mejora continua de la cobertura, la calidad y la seguridad de la atención estomatológica, que se brinda a la población menos favorecida del país y que exige la atención de los servicios institucionales como única posibilidad. PROGRAMAS DE ATENCIÓN MÉDICA ============================ - **Atención psiquiátrica.** El programa destaca la necesidad de cambiar el paradigma en la prestación de estos servicios del modelo hospitalario al modelo comunitario, impulsar la apremiante necesidad de invertir más recursos y consolidar que la oferta de atención de los trastornos mentales se desarrolle con pleno respeto a los derechos humanos y con intervenciones eficaces, integrales, continuas y de calidad. - **Donación y trasplantes de órganos y tejidos.** El objetivo del programa es consolidar el subsistema nacional de donación y trasplantes para incrementar el número de donaciones, en particular de origen cadavérico, que permitan realizar trasplantes efectivos, capaces de garantizar la recuperación de la salud de los pacientes y su reincorporación a la vida social y productiva. - **Seguridad de la sangre y las células troncales.** Es prioritario mejorar la calidad de los servicios de sangre y los establecimientos que realizan disposición de células troncales, para lo cual se requiere la participación comprometida de todos los sectores, además de establecer alianzas estratégicas en los planos nacional e internacional que propicien el intercambio científico, técnico y normativo para que todo ciudadano tenga acceso oportuno a productos sanguíneos y células troncales seguros y de calidad, cualesquiera que sean su nivel socioeconómico, afiliación laboral, género y religión, lo que contribuirá de esta manera a la salud de la población, en un marco de respeto a los derechos de los donantes, receptores y personal de salud. - **Medicina de alta especialidad.** Se enfoca en la medicina de alta especialidad otorgada con calidad basada en la mejor evidencia científica disponible, derivada de la investigación, vinculada con los otros niveles de atención dentro de las redes de servicios, para poblaciones de diversos estratos socioeconómicos y enfocada en grupos vulnerables, de tal manera que se reduzcan las brechas que aún existen en el acceso a la salud; y a la formación de recursos humanos de alta especialidad con calidad técnica y sentido humanista. - **Investigación para la salud**. Las instituciones de salud de prestigio mundial, en virtud de su calidad de atención médica, son aquellas que se respaldan en un robusto sistema de investigación para la salud, que constituyen su medio de sustento, el cual debe tener apoyo económico sustancial y exigencias académicas para que propicien un avance constante en la calidad de la atención médica, que debe ser de excelencia y vanguardia. ESTRATEGIAS NACIONALES ====================== Las estrategias nacionales se conforman con dos o más programas de acción con el objetivo de fortalecer las acciones y enfocarlas en un objetivo específico debido a que la necesidad o el problema de salud ha adquirido mayor urgencia y es necesario sumar esfuerzos para su atención, como se señaló al inicio del capítulo con la concurrencia y colaboración de la academia, la sociedad civil organizada y el sector privado. En la administración 2013 a 2018 están presentes las siguientes estrategias nacionales: - **Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes.** De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2012 (ENSANUT), 7 de cada 10 adultos tienen sobrepeso u obesidad, 9 de cada 100 adultos presenta diabetes y alrededor de 90% de los diabéticos muestra sobrepeso u obesidad; esto ubica a la obesidad como el principal factor de riesgo relacionado con diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares, las dos principales causas de mortalidad en el país. - **Estrategia Nacional para la Prevención del Embarazo Adolescente.** El embarazo en adolescentes se ha convertido en un problema poblacional que amplía las brechas sociales y de género; se trata de un tema de proyecto de vida, educación y salud, pero sobre todo respeto a sus derechos humanos, su libertad y su desarrollo como personas. Para reducir la incidencia de este problema que limita significativamente el desarrollo de los adolescentes en México se diseñó la estrategia nacional, que mediante acciones interinstitucionales coordinadas con políticas y planes nacionales, estatales y municipales enfrenta las condiciones que lo originan, sus determinantes económicos, sociales y culturales, y sus causas subyacentes. - **Estrategia Nacional de Lactancia Materna.** Surge de la necesidad de integrar las diferentes acciones que se realizan en el país para proteger, promover y apoyar la práctica de la lactancia materna hasta los dos años de edad. Es resultado del trabajo interinstitucional e intersectorial para incluir en los objetivos, actividades e indicadores a todos los actores que participan en la tarea de la promoción y protección de los derechos de las mujeres a amamantar y las niñas y niños a recibir el mejor alimento: la leche humana. La estrategia es el instrumento de la política pública mexicana en materia de lactancia materna, que hará posible alinearse y avanzar de manera coordinada para que sea una intervención efectiva que contribuya al cumplimiento de los objetivos de desarrollo sostenible, relacionados con la reducción de la mortalidad infantil, hambre nula y ninguna desnutrición infantil, además de coadyuvar a la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles como el sobrepeso, la obesidad, la diabetes y trastornos cardiovasculares que representan un problema grave de salud pública en el país y para los cuales la lactancia materna hasta los dos años o más representa una alternativa de prevención con evidencia científica, al favorecer la programación epigenómica de los lactantes alimentados con leche humana. - **Estrategia Nacional para la Consolidación de la Calidad en los Establecimientos y Servicios de Atención Médica.** Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad es un componente esencial para lograr transitar de la equidad en el financiamiento de la salud a la consolidación de la equidad en el acceso y así alcanzar la igualdad en salud y una verdadera cobertura universal, por lo que se requiere una estrategia que articule programas y acciones a fin de lograr la coordinación de los distintos actores del sistema para atender las necesidades de salud expresadas por la población. La estrategia contribuirá a elevar la calidad y coadyuvar a ofrecer servicios de salud seguros y eficaces a la población en las instituciones del Sistema Nacional de Salud, a través de la conducción de la política sectorial de calidad y a partir de seis componentes: a. b. c. d. e. f. CONCLUSIÓN ========== En el contexto de la Salud Pública y la Medicina Preventiva, la planificación y estructuración de los programas es indispensable; de ello depende el éxito de las políticas públicas y desde luego de contribuir a que la población de manera colectiva e individual obtenga una mejoría sustantiva en su calidad de vida.