Ricketsia, Coxiella ve Bartonella PDF

Ricketsia, Coxiella, Bartonella Rickettsia Zorunlu hücre içi paraziti olan aerop ve gram negatif basillerdir. Önce Rickettsia, Coxiella ve Ehrlichia tek bir aile gibi kabul edilmiş, ancak DNA analizleri bulgularına göre ayrı gruplara alınmışlardır. Rickettsia içinde Rickettsia ve...

Ricketsia, Coxiella, Bartonella Rickettsia Zorunlu hücre içi paraziti olan aerop ve gram negatif basillerdir. Önce Rickettsia, Coxiella ve Ehrlichia tek bir aile gibi kabul edilmiş, ancak DNA analizleri bulgularına göre ayrı gruplara alınmışlardır. Rickettsia içinde Rickettsia ve Orientia denen iki cins yer alır.  Küçük basillerdir (0.3-1.2 μ). Gram negatif olmalarına rağmen zayıf boyanırlar. Yalnız ökaryot hücre sitoplazmasında çoğalabilirler. Patojen türleri hayvan ve artropodlarda (kene, akar, bit) yaşamlarını sürdürürler. Artropodlarla bulaşırlar ve insan rastlantısal konaktır. Rickettsia ve Orientia Rickettsia türleri benekli ateş grubu ve tifüs grubuna ayrılırlar. Tifüs grubunda R.prowazekii ve R.typhi bulunur. Benekli ateş grubunda bulunan R.rickettsii: kayalık dağlar benekli ateşi, R.akari: riketsiya çiçeği etkenidir. Orientia grubunda ise sadece O.tsutsugamushi bulunur. Rickettsia ve Orientia Riketsiyalar konakları olan kemirgenler ve vektörleri artropodlarda hastalık yapmadan yaşarlar. Artropodlarda transovaryan geçiş gösterirler.  Tifüs etkeni olan R.prowazekii farklı olarak birincil konağı insan ve vektörü olan biti de öldürmektedir. Riketsiya hastalık dağılımını konak ve vektör dağılımı belirler. R.prowazekii bit R.typhi pire R.akari ve O.tsutsugamushi ise akarlarla (kene) bulaşırlar. Rickettsia ve Orientia Gram negatif bakteriler gibi hücre duvarlarında peptidoglikan (PG) ve LPS bulunur. PG tabakası çok incedir. LPS zayıf endotoksin aktivitesine sahiptir. Orientia’da hem PG hem de LPS eksiktir. Bakteriler en iyi Giemsa ve Gimenez boyalarıyla boyanırlar. Flagellası yoktur. Çevresinde gevşek bir ‘slime’ tabakası bulunur. Rickettsia ve Orientia Konak hücre yüzeyindeki özgül reseptörlere tutunur ve fagositozla hücre içine girerler. Hücre içine girince bir fosfolipazla fagozom zarını parçalar ve sitoplazmaya geçerler. Konak hücresi içinde yavaş çoğalırlar (bölünme zamanı 9-12 saattir).  Orientia ve benekli ateş grubu sitoplazmada ve hücre çekirdeğinde çoğalır ve sitoplazmik çıkıntılarla hücrelerden salınırlar. Tifüs grubu ise hücre zarları eriyinceye kadar hücre sitoplazmasında birikirler ve hücre ölümüyle çıkarlar. Benekli ateş grubu hücre içinde aktinleri polimerize edebilirken tifüs grubunda bunu sağlayacak gen yoktur. Bakteriler hücreden salınınca dayanıksız olup çabuk ölürler. Rickettsia ve Orientia Bu bakterilerin karbonhidrat metabolizması, lipit biyosentezi, nükleotid ve aminoasit sentezi gibi bir çok işlevi konak hücrelerine bağımlıdır. Trikarboksilik asit döngüsüyle ATP yapabilir yada konak ATP’sini hazır olarak kullanarak enerji parazitliği yapabilirler. ATP transferini sağlayan ATP/ADP translokaz enzimleri vardır. Ricekttsia ricettsii ABD’de kayalık dağlar benekli ateşinin en yaygın etkeni olup konak endotel hücrelerine dış membran proteini OmpA ile bağlanırlar. Sitoplazmada çoğalır ve komşu hücrelere geçerler. Endotel hücrelerinde çoğalır ve kan damarlarında sızıntıya neden olurlar. Hipovolemi ve hipoproteinemiye neden olurlar. Bir çok organda perfüzyon azalması ve yetmezliğe neden olurlar.  Konak etkili immün yanıtı hücresel yanıt olup CD8 lenfositleri sitokinleriyle hücre içi öldürme gerçekleştirir. Dış membran proteinlerine karşı oluşan antikorlarda koruyuculuk sağlar. Kene ile bulaşır. Enfeksiyonları ABD’ nin Batı ve Güneybatı kıyılarında görülür ve Dermacentor cinsi kene ile bulaşır. Bir kişinin hasta olması için en az 6 saat keneye maruz kalması gerekir. Ricekttsia ricettsii Kayalık dağlar benekli ateşi, kene ısırmasından 7 gün sonra kırıklık, kas ağrısı, bulantı, karın ağrısı, ateş ve baş ağrısı olur. El ve ayak bilekleri ve kollardan başlayıp vücuda dağılan maküler döküntü olur. Döküntü benekli yada peteşiyal forma dönebilir.  Akciğer, böbrek yetmezliği, nörolojik ve kardiyak anormalliklere neden olabilir Tedavi edilmeyenlerde % 25 ölüm görülebilir. Lezyondan alınan örnekler Gramla iyi boyanmaz. Giemsa yada Gimenez ile boyanmalıdır. Hücre içi bakterileri görmek için floresan işaretli antikorlar yarar sağlar. Tanıda, PCR ve gen dizilemesi kullanılabilir. Ricekttsia ricettsii Doku kültürü ve embriyonlu yumurtada üretilebilmektedirler. Weil Felix Aglütinasyon testi (çapraz reaksiyon veren Proteus antijenleri kullanılarak yapılır) fazla duyarlı değildir. Referans test olarak Mikroimmunofloresan (MIF) testi kullanılır ve dış membran proteinlerine karşı gelişen özgül antikorlar saptanır.  Tedavi için en iyi ilaç doksisiklindir. Serolojik bulgular ancak iki haftada çıkar. Onun için bu hastalık düşünüldüğüne ampirik olarak doksisiklin başlanmalıdır. Tedavisiz olgularda mortalite yüksektir. Kene mücadelesi ile önlem alınabilir. Ancak keneler beslenmeden 4 yıl yaşayabilmesi mücadeleyi zorlaştırır. Rickettsia akari Riketsiya çiçeğine neden olur. Akar’la bulaşır. ABD, Ukrayna ve Kore’da saptanmıştır. 2001’de ABD’de şarbon taraması yaparken biyopsilerde R.akari saptanmış ve olgularının atlandığı anlaşılmıştır. Kemirgenlerde bulunan bakteri akarlara geçer ve akarlar insanı ısırırsa insana tesadüfen bulaşır.  Isırık yerinde 1 hafta sonra papül oluşur. Hızla ülserleşip eskar (nekrotik siyah kabuk) oluşur. Bu birinci dönemdir. 9-14 günlük bir kuluçkadan sonra yüksek ateş, titreme, kas ağrısı ve fotofobi olur. Vücudu papüloveziküler döküntüler kaplar. Kısa sürede çiçeğe benzer şekilde kabuklanırlar. Döküntü varlığı ile şarbondan ayırt edilir. Hastalık genellikle hafif ve komplikasyonsuz şekilde 2-3 haftada iyileşir. Doksisiklin tedavisi iyileşmeyi hızlandırır. R.prowazekii Riketsiya prowazekii Tifüs grubunda yer alır. Bitle bulaşan epidemik Tifüs’e neden olur. Asıl rezervuar insandır. Kalabalık, fakir toplumlarda özellikle savaş, kıtlık ve doğal afetlerde salgın yapar. Bit 2-3 haftada enfeksiyon nedeniyle ölür.  Amerika kıtası ve Afrika’da hala görülebilmektedir. Uçan sincaplar pire ve bitleri bu bakteri ile enfekte olabilir. Sincap biti insanı ısırmaz ama pireleri bulaştırabilir. İlk tifüs enfeksiyonundan yıllar sonra nükseden hastalık (Brill- Zinsser hastalığı) ortaya çıkabilir. İkinci dünya savaşında Doğu Avrupa’da savaşmış kişilerde bu durum ortaya çıkabilir. R.prowazekii Tifüs hastalığı bitin bulaştırmasından ortalama 8 gün sonra gelişmektedir. Özgül olmayan bulgulardan 1-3 gün sonra yüksek ateş, baş ve karın ağrısı olur. Pnömoni, eklem ve nörolojik tutulum ve koma olabilir. Esmerlerde peteşiyal veya maküler döküntüler olur. Tedavi edilmeyenlerde % 30 ölüm olabilir. Komplikasyonsuz geçirenlerde 2 hafta sonra ateş düşer ama iyileşme 3 ay alabilir.  Yıllar sonra tekrar nüksederek (Brill-Zinsser hastalığı) vücutta sessiz kalan bakteri tekrar hastalığa neden olabilir. Brill-Zinsser hastalığında bakteriyemi bulunduğundan bulaşıcıdır. Ancak bu form döküntüsüzdür ve daha hafif geçer. Tanıda MIF testi en efektif testtir. Kültürü doku kültürü ve embriyonlu yumurtada yapılır. Tedavide tetrasiklin çok etkilidir. Formaldehitle inaktive edilmiş aşısı vardır. R.typhi Endemik tifüse neden olur. Pire ile bulaşır. Hastalık tüm dünyada seyrek olarak görülebilir. Asıl rezervuarlar kemirgenlerdir (fare, sıçan). Xenopsilla cheopis (sıçan piresi) esas vektördür. Kedi piresi Cteenocephalides felis’te bulaştırabilir. Hastalık sıcak aylarda görülür.  Pire ısırmasından 1-2 hafta sonra ateş, baş ve kas ağrısı, titreme ve bulantı olur. Hastaların yarısında göğüs ve karında döküntü ortaya çıkar. Hastalık komplikasyonsuz olup 3 haftaya kadar iyileşir. Tanı için IFA testi kullanılır. Tedavide tetrasiklinler etkili olmaktadır Aşısı olmayıp fare mücadelesi ile önlenmeye çalışılmalıdır. Orientia tsutsugamushi Çalılık tifüsüne neden olur. Akarlarla (Chigoe piresi, kızıl akar) bulaşır. Rezervuarı akarlardır. Akarların enfeksiyon bulaştırdığı kemirgenlerde rezervuar rolü oynar. Akarlar yaşam boyu sadece bir kez beslendiğinden kemirgenlerin önemli bir rezervuar olmadığı düşünülür. Asya, Avusturalya, Japonya gibi ülkelerde görülür.  Akarların ısırmasından 1-2 hafta sonra ani baş ve kas ağrıları ve yüksek ateş olur. Hastaların yarısında gövdede döküntü olur ve ekstremitelere yayılır. Lenfadenopati, splenomegali, santral sinir sistemi komplikasyonları ve kalp yetmezliği gelişebilir. Hastalık 2-3 haftada iyileşir. Doksisiklin iyileşmeyi hızlandırır. Akarlardan koruyucu giysiler ve insektisitlerle korunarak hastalığa karşı önlem alınabilir. COXİELLA Gramla zayıf boyanan gram negatif bir bakteridir. Ökaryot hücrelerin içinde çoğaldığı ve artropodlarla ilişkili olduğu için yıllarca Rickettsia grubuna dahil edilmiştir. Ancak farklı özellikleri nedeniyle bu aileden çıkarılmıştır. Legionella ile daha ilişkili görülmüştür. C.burnetti Q (query) ateşinin etkendir.  İki farklı yapısal formu bulunur: Isı, kuruluk, kimyasal maddeler gibi çevresel koşullara dayanıklı küçük hücre varyantları (SCV: small cell variants) Monosit veya makrofaj gibi konak hücrelerinde çoğalan büyük hücre varyantlarıdır (LCV: large cell variants) SCV çevresel kaynaklardan alındıktan sonra fagosite edilir ve fagozom içinde LCV’ye dönüşürler. Sonra lizozom fagozomla birleşir ve oluşan asidik koşullarda bakteri çoğalır. Replikasyon döngüsünün bazı noktalarında LCV, SCV şekline dönüşür ve hücre dışına çıkarak yıllarca enfeksiyöz olarak kalabilirler. Coxiella burnetti Hücre duvarındaki LPS antijenik varyasyonlar gösterir. Yüksek bulaşıcı formları, yüzey antijenleri ve antikorların etkileşmesini önleyen kompleks polisakkaritlerin (faz 1 antijen) bulunduğu LPS’ e sahiptir. Bakteriler kültürle çoğaltılınca Faz 1 antijenleri delesyona uğrar ve faz II antijenleri ortaya çıkar. Bu antijen tipi antikor bağlanmasına engel olmamaktadır.  Akut hastalık fazında faz II antijenlerine, kronik fazda ise faz I ve faz II antijenlerine karşı yüksek titreli antikorlar saptanır. Böylece akut ve kronik enfeksiyon ayırımı yapılabilir. Bağışık yanıtta hem hücresel immünite hem de özgül antikor yanıtı gereklidir. Bağışıklık sistemi çökmüş insanlarda bu nedenle kronik enfeksiyon gelişir. Coxiella burnetti Bakteri dayanıklı olup süt ve toprakta aylarca canlı kalır. C.burnetti memelilerde, kuşlarda ve değişik kenelerde bulunur. Enfekte keçi, koyun, sığır, kedi, köpek ve tavşanlar birincil rezervuardır. Keneler hayvanlar arasında enfeksiyonu taşır ama insanlara kontamine çevresel kaynaklardan gelen partiküllerin solunmasıyla veya pastörize edilmemiş süt içilmesiyle bulaşır.  Bakteri çiftlik hayvanlarının plasentasında çok yoğun bulunur. Kurumuş plasenta artıkları, dışkı, idrar ve kene dışkısı ile kontamine toprak hava yolu ile bulaşmaya zemin hazırlar. Q ateşi tüm dünyada yaygındır. Saptanan vaka sayısı çok olmazsa da vakaların çoğunun atlandığına inanılmaktadır. İnsan enfeksiyonları veteriner, çiftçi ve yemek üreticilerinde daha sık olur. Çoğunlukla asemptomatik yada hafif geçirilir. Bu nedenle çoğunlukla bu hastalık için antikor aranmaz ve genellikle tanı konulamaz. Coxiella burnetti Semptomu olanların çoğunda hafif grip benzeri belirtiler olur. Akut enfeksiyonların % 5 ten azı pnömoni, hepatit, izole ateş gibi ciddi nedenlerle hastaneye yatar. Kronik Q ateşi enfeksiyondan aylar hatta yıllar sonra ortaya çıkar. İç organlarda granülomlar görülür. Bu durum bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde görülür. Subakut endokardit en sık görülen klinik formudur. Tedavi edilmeyen kronik Q ateşi olgularının % 65’i ölebilir.  Tanıda en sık seroloji kullanılır. Kültür ve PCR’da kullanılabilir. C.burnetti faz I ve II faz değişimi gösterir. Tanısında MIF, IFA ve ELISA gibi testler kullanılır. Bartonella ile çapraz reaksiyon verebilir. Akut Q ateşinde önce faz II antijenlerine karşı IgM ve IgG gelişir. Kronik hastalıktaysa faz I ve II antijenlerine karşı antikor olur. Faz I antikor titresinin fazla olması anlamlıdır. Akut enfeksiyonlar doksisiklin ile tedavi edilir. Kronik enfeksiyonlar doksisiklinin, rifampin yada florokinolonla kombinasyonuyla daha uzun sürede tedavi edilir. Hayvan sürüleri faz I bakterilerinden yapılan aşıyla aşılanabilir. Bartonella On dokuz türünden 3’ü insanda hastalık yapar. B.bacilliformis, B.henselae ve B.quintana Zor üreyen kısa gram negatif çomaklardır. Zenginleştirilmiş kanlı agarda üreyebilirse de ilk izolasyonda CO2 li ortamda 1-6 haftada ürer. Hayvanlarda hastalık yapmaksızın bulunurlar. B.bacilliformis ,tatarcık, kum sineği (sand fly), B.quintana bit ve B.henselae ise pire ile bulaşır.  Yaptıkları hastalık tekrarlayan ateş ve angioproliferatif lezyonlarla (kan dolu kistler) tanınır. B.bacilliformis Carrion hastalığına neden olur. Anemi ile giden akut ateşli bir hastalık (oroya ateşi) tan sonra kronik kutanöz form (verruga peruana) gelişir. Hastalık vektörü Phlebotomus’un (tatarcık) bulunduğu Güney ve Orta Amerika’da görülür. Bartonella Tatarcık ısırınca bakteri kana geçer ve eritrositlere yerleşir. Bu süreçte eritrosit frajilleşir ve kolay yıkıldığından anemi olur. Miyalji, artralji ve baş ağrısı olur. Carrion’un kronik evresinde kan ile dolu 1-2 cm’lik kutanöz nodüller (verruga peruana) ortaya çıkar. Bartonella B.quintana 1.Dünya Savaşında siper ateşi (5 gün ateşi) etkeni olarak tanımlanmıştır. Asemptomatik hastalıktan şiddetli forma kadar değişik tablolara neden olabilir. Baş ağrısı, ateş, uzun kemiklerde ağrı (özellikle tibia) olur. Ateş 5 gün aralıklarla tekrar edebilir. Ölüme neden olmasa da çok şiddetli olabilir. İnsan vücut bitinin kontamine dışkısıyla temasla insandan insana da bulaşır.  B.quintana, immün sistemi baskılanmış kişilerde özellikle HIV(+) bireylerde bakteriyemi ile tekrarlayan ateşli basiller angimatosis’ e neden olabilir. Endokardit olabilir. Basiller angiomatosiste çok sayıda kanla dolu nodüller görülür. Siper ateşi gibi bu hastalığın vektörü de insan biti olabilir. Hastalık daha çok evsizlerde görülür. Bartonella B.henselae, basiller angiomatozisten sorumludur. Esasen deri, lenf nodu ve karaciğer yada dalak etkilenir. Subakut endokardite neden olabilir. B.henselae kedigillerin orofarenksinde asemptomatik olarak bulunur. Kedilerle temasla (çizik, ısırık, feçesle kontamine kedi piresiyle temas) kedi tırmığı hastalığı gelişir. Sıyrığın olduğu yerde bölgesel lenfadenopati gelişir.  İyi seyirli bir hastalık olup kültür genellikle negatiftir. Kesin tanı serolojik olarak konulur. Güçlü hücresel yanıt bakteri sayısını kısıtlar ve kültürün negatif çıkmasına neden olur. Tedavide kloramfenikol, doksisiklin ve rifampin en yaygın kullanılan antbiyotiklerdir. Azitromisinde verilebilir.