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Risque d’altération cutanée (Escarre) Objectif : Eviter prévenir les escarres Actions : Echelle de Braden Effleurage (stop si rougeur) Surveillance état cutanée Changement de position toutes les 2 heures (fiche surveillance) Pas de pli drap, les changer risque d’...

Risque d’altération cutanée (Escarre) Objectif : Eviter prévenir les escarres Actions : Echelle de Braden Effleurage (stop si rougeur) Surveillance état cutanée Changement de position toutes les 2 heures (fiche surveillance) Pas de pli drap, les changer risque d’infection Mettre décharge Matelas à air sur PM Réévaluer la douleur Favoriser mise au fauteuil Alimentation riche en protéines (albumine, IMC, dénutrition diet ) Rassurer Sonnette Hygiène intime +++ surtout si incontinence Complément protéine (PM) Risque de perte d’autonomie Objectif : Restaurer son autonomie Actions : Stimuler à faire seul Aménager son logement Kiné sur PM  Stimuler la marche Ergo (PM canne, fauteuil, couvert ergo) Evaluer réévaluer son autonomie GIR Apprendre à compenser ses faiblesses Eduquer Encourager Evaluer force musculaire Risque thrombo embolique Objectif : Eviter la phlébite, la thrombose, stase veineuse Action : Ballotement mollet Douleur à la dorsiflexion Si douleur, rougeur, chaleur, œdème (ne pas lever) Dissociation pouls température Mobiliser asseoir au fauteuil Marche si pas douloureux Expliquer les risques FC 50 à 80 bat/mn au repos Bas de contention (mettre avant le lever) Hydratation Surveillance effets secondaires (gingivorragies) Œdème Risque de douleur Objectif : Eviter douleur Action : Evaluer douleur échelle Localiser, intensité, depuis combien de temps, fréquence, irradiation, position Surveillance du faciès (crispé, sourcils froncés) Ecouter verbaliser la douleur Vérifier si ttt efficace  Mettre en position confortable Risque de constipation Objectif : Maintenir un transit correct Action : Alimentation riche en fibre selon ses appétences Massage abdominal Faire marcher Surveillance ventre souple Hydratation plus plus Surveillance selles COQA (Couleur Odeur Quantité Aspect) Agitation Amener régulièrement au toilette Proposer bassin Questionner sur ses habitudes Voir laxatif PM Proposer fruit, pruneau Risque de stase urinaire Objectif : Eviter l’infection urinaire, éviter les globes Action : Favoriser l’hydratation (sirop, gélifié diet sur PM) Accompagner, régulièrement au toilette Faire diurèse 1,5 l par 24h Fiche suivi hydrique Observer ventre Questionner si douleur miction Agitation Anurie Oligurie Surveillance température COQA  Bandelettes urinaires ECBU (PM) si BU positive Risque stase pulmonaire Objectif : Eviter infection Eviter encombrement bronchique Action : Surveillance température Observer les crachats COQA Mettre haricot Sonnette Kiné (PM) Saturation FR Position demi assis Hydratation plus plus Sueur hyperventilation Fausse route Signes détresse respiratoire – Tirage - cyanose péribuccale - marbrure - battement aile du nez Si O² vérifier le dosage fonctionne Risque fonte musculaire sarcopénie Objectif : Maintenir un tonus musculaire Action : Kiné (PM) Valoriser Alimentation adaptée (protéine, vit D, oméga 3, vit C sur PM)  Evaluer la douleur Ergo PM Questionner et activités adaptées Mobilisation des articulations Mesure clinique de la force musculaire (hand grip) Coussin en mousse pour redresser les pieds Favoriser l’autonomie Voir l’albumine Test de relever d’une chaise 3 séances /semaine Repérer les positions vicieuses Risque d’ankylose Objectif : Eviter l’ankylose/restaurer la mobilité Action : Aide à la mobilité Mobilisation des articulations Aide au transfert lit-fauteuil, fauteuil-lit Adapter l’environnement (barre d’appui) Surveiller les signes de douleurs liés à l’ankylose (difficulté à bouger, raideur, douleur, fatigue…) Aider à la gestion de la douleur (compresses chaudes/froides) Positionnement ergonomique Hygiène de la peau Effleurage Stimuler activité physique douce Ecoute et accompagne Kiné (PM) Favoriser à l’autonomie Repérer les positions vicieuses Risque de chute (Alzheimer, trubles rachi, diabète, déshydratation, orl, psychotropes, alcool, trbles de la mobilité) Objectif : Eviter les chutes Action : Culotte coque Lumière de salle de bain Chaussure anti chute (PM) Contention (PM) Eviter prise de risque Domicile (tapis éclairage, encombrement) Capacité à se relever seul (apprendre) Anticoagulant, antiagrégant Fragilité osseuse Se poser la question si maintien à domicile possible Doser vit D Ostéoporose Risque de dénutrition Objectif : Eviter la dénutrition Action : Questionner ses goûts Etat buccal IMC surveillance poids courbe Diet protéine CNO (Cyclophéline) sur PM Albumine Fiche alimentaire Verif problème déglutition (dysphagie) Prévention d’escarre Vérif dentition(dentier) Couvert ergo petite cuillère ergo PM Atelier culinaire Ouvrir les opercules Fractionner les repas  Prendre son temps pause Bain de bouche état buccal (mycose, langue rôti) Stimuler à l’hydratation Eduquer sur se nourrir de façon équilibrée Risque de déshydratation Objectif : Eviter la déshydratation Action : Surveiller signe « désorientation, agitation, penche sur le côté » Pli cutané, état buccal Surveiller fausses routes Langue (crête rôti) Diurèse, fiche hydrique Dysurie Eau gélifié, gazeuse (pm), verre bec fente paille (pm) Proposer fruits Urine COQA Soins de bouche Soupe de fruits Lui rappeler souvent de boire (carafe verre à porter) Risque infectieux Objectif : Eviter l’infection Action : Surveillance pansement Température Rougeur visage Sueur Hygiène corporelle Ne pas toucher Laver ses mains Bionettoyage  Albumine pour cicatrisation Changer les draps tous les jours Risque hypertension artérielle Objectif : Maintenir un TA normale Action : Prise de paramètre fréquente Céphalées Education thérapeutique Antécédent familiaux Bonne prise du ttt efficacité, effet indésirables Eviter le stress Hypo tension orthostatique Régime sans sel Vertige sueur Troubles de la vision Coloration de la peau Eviter caféine Bouffée de chaleur Risque de mauvais sommeil Objectif : Etablir un sommeil réparateur Action : Fermer les stores Lit propre, draps bien tirés Installer confortablement Proposer d’uriner avant le coucher Connaître ces habitudes de vie Barrières (PM) Veilleuse  Lumière de la salle de bain « facilite pour aller au toilette la nuit » Être à l’écoute voir ce qui le dérange Proposer tisane Sonnette Parler avec l’équipe de nuit Risque de fausse route Objectif : Eviter les fausses routes Action : Evaluer troubles de la déglutition (ortho sur PM) Position demi assise pour manger avec surveillance Alimentation adapté (mou, haché, mixé, eau gélifiée, eau gazeuse, diet sur PM) Couvert adapté, ergo PM, couvert ergonomique, verre, paille Alimenter lentement avec une petite cuillère Faire des pauses Fractionner les repas Détecter les fausses routes Risque d’incapacité à s’adapter à un changement Objectif : Favoriser l’adaptation, accompagner Action : Rassurer, communiquer (ressenti) Présenter les animateurs Trouver une personne ressource (famille, au sein de l’établissement) Verbaliser et expliquer les causes Impliquer la famille Psychologue (PM) Activité (atelier, journaux, télé selon ses goûts)  Soins esthétiques Snoezelen Promenade Respecter ses choix Risque de repli sur soi Objectif : Accompagner la personne dans ses étapes Action : Surveiller les signes « Repli, refus de communiquer, pleurs, colère, perte d’appétit » Agitation Mutisme Refus de soins, agressivité, tristesse Rétablir image de soi (esthétique, coiffeur, vêtement) Réassurer Écouter sans jugement Informer le tenir au courant sur le devenir Reformuler pour voir si bien compris Psychologue (PM) Famille l’informer, lui demander de participer, de venir souvent le stimuler, le rassurer Risque de violence conjugale maltraitance Objectif : recueillir les propos, faire un signalement Action : Etablir une relation de confiance Evaluer son état d’anxiété Ecoute attentive, aucun jugement Respecter ses choix Identifier une personne ressource Prévoir un sac avec des affaires cachés et de l’argent S’informer sur les enfants Evaluer le risque (faible, élevé)  Téléphoner numéro 3919 Donner l’adresse de l’UAPED Dire que les violences sont un délit puni par la loi Echelle violentomètre Risque suicidaire Objectif : éviter le passage à l’acte Action : Evaluer le risque Niveau d’urgence faible, moyen, élevée Facteur de risque distaux et proximaux Evaluation de la dangerosité Faire verbaliser le patient Rassurer Voir s’il a tout prévu (endroit moyen à disposition) Chambre près des infirmières  Surveillance plus plus Addiction Causes Risque Alzheimer Objectif : 1 Soutenir l’entourage dans sa fonction d’aidant 2 Protéger la vulnérabilité du patient 3 Aider aux repaires dans le temps et dans l’espace Action : 1. Déculpabiliser l’entourage (écouter/accompagner) Expliquer la pathologie Proposer association Proposer les différences aides possibles 2. Voir avec l’entourage les mises en danger possible à domicile (gazinière, douche, encombrement) Les sorties hors du domicile Gestion du budget Risque de fugue (bracelet identification gps) Présence verte Prévenir le voisinage 3. Indiquer le moment de la journée Respecter son rythme biologique, habitude de vie Préciser le lieu où on est Mettre repère sur post-it (portes, chambre, cuisine) Favoriser sa mémoire Remémorer souvenir Tableau d’affichage Visite ami Communiquer avec geste en montrant ce qu’il faut faire, si mauvaise compréhension utiliser des images Risque de blessure hémiplégique Objectif : Protéger le membre, sensibiliser le patient aux risques Action : Mobiliser le membre avec précautions Montrer au patient comment tenir sa main Être vigilant à la position du bras Surélever le bras avec coussin ceinture (PM) Escarre Kiné (PM) Massage au niveau de la main Risque de brûlure, blessure (aucune sensibilité) Eduquer, expliquer à la famille Domicile adaptée (ergo PM) Risque de fugue Objectif : Eviter la fugue Action : Bracelet (identification gps) Chemise d’hôpital Chambre proche bureau IDE Aller voir souvent Prévenir IDE, cadre des risques Structure adaptée (fermée) Evaluer le risque niveau Sécuriser son environnement Prévenir voisinage Prévenir l’entourage Présence verte autour du cou AVC aussi Rupture d’Anévrisme AIT avant AVC (se bouche puis ça passe) Signes : sensation de vertige, tangage avec perte d’équilibre Difficulté à comprendre ce qu’on lui dit Incapacité à formuler une phrase cohérente Mal de tête brutal, intense inhabituel Vision trouble (diplopie, hémianopsie latérale) Engourdissent d’un côté du corps (hémicorps, paresthésie) Déformation de la bouche Sensation fourmillement/plus de sensibilité (hypoesthésie) Troubles de la parole (aphasie) Causes : HTA Cardiopathie Diabète Cholestérol Troubles du rythme cardiaque Action : surveillance : Pneumo de déglutition Phlébite, embolie pulmonaire Escarre Ulcère de stress Etat dépressif Orthophonie Kiné Vérif HTA, diabète, tabac, alcool Dyslipidémie (cholestérol ht ou bas) Si Alitement : Risque thrombo embolique Risque de stase urinaire Risque de stase pulmonaire Risque de constipation Risque d’ankylose Risque de fonte musculaire sarcopénie Risque de l’altération de l’état cutanée Si encombrement : Risque infectieux Risque de fausse route Si fatigue, somnolence : Risque de l’altération de la mobilité Risque de déficit en soins d’hygiène Risque de chute Si opération IV : Risque infectieux Risque de douleur CONSTANTES FC : Fréquences cardiaques : 50 à 80bat/mm au repos Sup 100 pathologique PA : Pression artérielle 12 à 13 NORMALE 13 à 14 NORMALE HAUTE 17 HYPER FR : Fréquence respiratoire : 12 à 20 cyl/mn SA :Saturation O² : 98% Glycémie : 0,8 à 1 g par litre de sang Diurèse : 1,5 à 2 litres/24h IMC : 18,5 à 25 kg /m² normal (poids : (taille²)) Echelle escarre : Braden 18 risque faible 13 à 17 modéré 8 à 12 élevé >7 très élevé Echelle EN : 0 pas de douleur -10 douleur max EVA : ECHELLE EVISUELLE ANALOGIQUE