Riassunto Dermatologia Integrazione 2022 PDF

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 P ag. |1 INDICE DERMATOLOGIA INTEGRAZIONE AA 2021/22 Sono stati aggiunti a questi riassunti Anatomia della cute 2 i seguenti argomenti, non spiegati a Lesioni elementari della cute 8 lezione ma argomento d’esame: - Terapia Medica del Melanoma Infezioni cutanee 11 - Dermatiti da agenti fisici e radianti Acne 19 - Eritrodermie Idrosadenite suppurativa 22 - Xeroderma Pigmentoso Cheratosi attinica 24 - Anatomia Ungueale e Onicopatie - Albinismo Non Melanoma Skin Cancer (NMSC) 25 - Ricostruzione del complesso Nevi 29 areola-capezzolo Melanoma 33 Si consiglia fortemente di Psoriasi 36 approfondire dal libro (Pippione) Dermatite da contatto 41 i seguenti argomenti: Dermatite atipica 43 - Melanociti - Cellule di Langherans Dermatite seborroica 45 - Cellule di Merkel Lichen planus 47 - Fototipi Malattie bollose autoimmuni 49 - Nevo di Meyerson - Nevo di Ito Connettiviti 53 - Nevo di Ota Orticaria 58 - Rosacea Angioedema 61 Se c’è tempo a disposizione si consiglia inoltre di vedere anche le Alopecie 62 slides fornite dai docenti, sulle quali Sifilide 64 sono presenti piccoli particolari che Vitiligine 68 la prof.ssa Potenza, quando presente, spesso richiede all’esame. INDICE CHIRURGIA PLASTICA Per quanto riguarda Chirurgia Plastica è invece consigliabile Lembi e innesti 70 integrare dalle sbobine dell’AA Ustioni 77 2020/21 in quanto presenti alcuni Malformazioni congenite 80 dettagli richiesti all’esame. - Delpi Ricostruzione mammaria 83 Chirurgia dei tumori cutanei 85 Microchirurgia 87 Cicatrizzazione e cicatrici 88 Medicazioni 91 Gli argomenti sottolineati sono stati trattati a lezione (aa. 2020/2021), gli altri invece sono presenti sul programma ma non sono stati trattati a lezione.  P ag. |2 ANATOMIA DELLA CUTE È costituita da una parte epidermica e dermo-ipodermica. La prima ha origine ectodermica ed è a contatto col mondo esterno, fungendo da barriera fisica ed è immunocompetente. La seconda ha origine mesodermica ed è assimilabile ad un organo interno (è vascolarizzata, è innervata, è immunocompetente). ferenziate, ricchissime in glicogeno; si delinea uno strato interno che sarebbe quello basale, con funzione germinativa, e uno strato esterno. Nel derma compaiono le ghiandole mesodermiche, indifferenziate, immerse in sostanza amorfa priva di fibre; VII. Compaiono le cellule di Langherans; VIII- a partire dalle creste neurali e compaiono le cellule di Merkel; X-XVI. Formazione delle creste epidermiche e degli annessi cutanei; XVII. Lo strato esterno viene rimpiazzato dallo strato corneo; II-IV mese. Prime fibre del derma, formazione degli abbozzi pilosebacei; V-VI mese. Fibre elastiche del derma. Curiosità: a causa di un difetto di migrazione dei melanociti può accadere che nel neonato si possano osservare le cosiddette linee di Blaschko, che sarebbero delle linee che circondano un dermatomero. Di norma non sono visibili ma in caso di difetti di migrazione dei melanociti possono essere evidenti, sebbene a carico di un solo dermatomero, come linee ipopigmentate. Quando sono evidenti, queste linee determinano i cosiddetti nevi lineari epidermici (sono solo un difetto estetico). Caratteri macroscopici Spessore. Sappiamo che varia a seconda della regione: minimo a livello degli organi genitali e delle palpebre (0,5 mm), massimo a livello del dorso e della regione palmo-plantare (4 mm); Colore. Varia in rapporto a razza, regione corporea, irraggiamento, irrorazione; ne condizionano la lucentezza; Depressione puntiformi sudoripare éccrine; Solchi superficiali. Individuano delle piccole aree losangiche; Solchi profondi. Si trovano nelle zone glabre (zone palmo-plantari) e individuano i dermatoglifi; Pieghe articolari. Si trovano a livello delle articolazioni al fine di aumentare la distensibilità della cute; Pieghe muscolari. Pieghe individuate dai muscoli mimici; Rughe. Si possono formare in seguito a contrazione dei muscoli mimici (in tal caso parliamo sempre di pieghe muscolari) o in seguito ad atrofia del derma, che si verifica a causa del determina perdita di collagene ed elastina del derma. Caratteri microscopici Epidermide. Epitelio pluristratificato altamente differenziato in quanto le cellule subiscono il processo di cheratinizzazione; Derma. Impalcatura connettivale ricca di strutture vascolo-nervose;  P ag. |3 Ipoderma. Tessuto adiposo organizzato in lobuli. NB. Nessuno di questi tessuti è inerte per esempio questa è la sede dove si accumulano alcuni farmaci come i retinoidi, utilizzat Vediamo nel dettaglio le diverse strutture. Processo di cheratinizzazione È un processo altamente differenziativo in quanto si parte dalla cellula basale, ricca di citoplasma, organuli, glicogeno, deputati alla produzione di energia necessaria a far differenziare la cellula, per poi arrivare alla cellula dello strato corneo povera di questi elementi e addirittura priva di nucleo, quindi fondamentalmente morta. Il processo di cheratinizzazione, infatti, non è altro che una forma di apoptosi. Inoltre, durante questo processo si assiste ad un progressivo cambio del pattern di espressione di alcune proteine: si passa da proteine globose (cioè ad alto peso molecolare) a proteine fibrose (cioè a basso peso molecolare). Altra cosa che accade a mano a mano che ci si sposta negli strati superficiali è la formazione di una sostanza intercellulare cementante ricca di ceramidi. La formazione di questa sostanza cementante è fondamentale per un motivo molto semplice: le cellule dello strato basale presentano numerose strutture di ancoraggio che le tengono adese tra loro e alla membrana basale, ma più procede il processo di cheratinizzazione, quindi più si sale, più queste strutture di ancoraggio vengono meno, e quindi per far sì che le cellule degli strati più superficiali rimangano comunque adese si forma questa sostanza cementante, che prende il posto delle giunzioni intercellulari. EPIDERMIDE Strato basale. È formato da due tipi cellulari: Cellule staminali; Transient amplifying cells. Sono cellule che derivano dalla divisione asimmetrica delle precedenti e sono in grado di replicarsi per 5-6 cicli cellulari, i quali si verificano man mano che queste cellule e man mano che prende luogo il processo di cheratinizzazione. qualche motilità ma semplicemente perché vengono continuamente sospinte dalla formazione delle nuove cellule sottostanti (processo definito push up). Considerando una singola cellula staminale e le cellule a cui essa da luogo (transient amplifying cells e successivamente cheratinociti a differenziazione terminale) Strato spinoso. È così denominato perché le cellule sono fortemente adese tra loro tramite placche In questo strato le cellule presentano i corpi di Odland, che sono strutture intracellulari contenenti diversi tipi di lipidi (e non cheratina, come dice la prof. Odland bodies contain phospholipids, glucosylceramides, sphingomyelin and cholesterol [da NCBI]) ed enzimi. Il contenuto di questi corpi verrà rilasciato della cellula solo una volta che le cellule raggiungono lo strato corneo. I lipidi e gli enzimi rilasciati reagiranno tra loro per formare le ceramidi, quindi la sostanza cementante. Strato granuloso. Il citoplasma di queste cellule è ricco di granuli di cheratoialina, contenenti filaggrina. La filaggrina, insieme alla ceramide, costituisce il natural moisturizing factor, cioè quella barriera dello strato corneo che evita che le sostanze che stanno al di sotto di esso (acqua in primis) esterno. Strato lucido. Presente solo a livello palmo-plantare, è fortemente eosinofilo.  P ag. |4 Strato corneo. Formato da corneociti. Qui si osserva la degradazione definitiva delle giunzioni desmosomiali che prelude alla fisiologica desquamazione. Gli spazi intercellulari sono ricolmi di ceramidi, che formano il natural moisturizing factor. Desmosomi. Hanno la funzione di legare stabilmente due cellule e di creare un forte legame anche tra il citoscheletro e la membrana cellulare delle rispettive cellule che fanno parte della giunzione. Un desmosoma è costituito da due emidesmosomi, uno per cellula. Un emidesmosoma è un rigonfiamento della membrana cellulare che è strettamente connesso alla citocheratina ad alto PM del citoscheletro della stessa cellula. Questa connessione non è diretta ma è mediata da proteine intracellulari non glicosilate quali placoglobina e desmoplachina. Il desmosoma, come si può , che si uniscono attraverso la sostanza cementante costituita da E-caderine (desmogleine e desmocolline). Queste E-caderine stabiliscono dei legami calcio-dipendenti con le proteine transmembrana di due emidesmosomi giustapposti, stabilendo la giunzione cellulare. ò anche legarsi alla membrana basale, non necessariamente ad un altro emidesmosoma. Gap junctions. Mettono in comunicazione i cheratinociti consentendo gli scambi intercellulari, è il modo in cui i cheratinociti si scambiano le informazioni; Tight junctions. Sono una barriera alla diffusione dei fluidi intercellulari; Adherens junctions. Sono coinvolte sia nel à motoria dei cheratinociti. È grazie a queste giunzioni se i cheratinociti, pur essendo strettamente adesi tra loro, riescono a processi ri-epitelizzazione. Melanociti. I melanociti hanno un aspetto molto simile ai neuroni (infatti derivano dalle creste neurali), presentano dendriti con i quali raggiungono diversi cheratinociti, circa 10. Nei melanomi avviene la trasformazione della tirosina in melanina e la melanina viene trasferita ai cheratinociti dove si depositerà a guscio sul nucleo degli stessi per preservare il loro ; Cellule di Langherans. Hanno lo scopo di fungere da APC; Cellule neuroendocrine di Merkel. Sono in contatto con la terminazione di un assone demielinizzato in quanto hanno funzione di recettori tattili; Linfociti T epidermotropi sia CD4 che CD8; Cellule NK. NB. Le cell non presentano giunzioni cellulari, quindi sono in grado di muoversi nel contesto della stessa. La giunzione dermo-epidermica La giunzione dermo-epidermica è costituita da: Emidesmosomi, come abbiamo visto; Giustapposizione di papille dermiche e creste epidermiche. È leggermente visibile alla microscopia ottica dopo colorazione PAS. A livello ultrastrutturale è costituita da 4 strati: Membrana plasmatica del cheratinocita basale; Membrana basale, suddivisa in lamina lucida (più superficiale) e lamina densa. I termini lucida e densa si riferiscono al comportamento di queste strutture alla microscopia elettronica: la lucida fa passare gli elettroni, la densa no;  P ag. |5 Lamina reticolare (reticolo fibroso del derma sottostante). Dagli emidesmosomi del versante basale delle cellule basali partono dei filamenti di ancoraggio con cui queste cellule si ancorano alla membrana basale (a entrambe le lamine). Dalla membrana basale partono a loro volta delle fibre di ancoraggio che si legano al derma sottostante. di 230 kDa (sede di patologia) e dalla plectina, e da una placca esterna, che guarda esternament 180 kDa alfa6beta4. La lamina lucida è attraversata da filamenti di laminina 5, proteina che collega la sovrastante placca esterna sottostante, di cui è costituita la lamina densa. Le fibre di ancoraggio suddette, per terminare, sono costituite da collagene di tipo VII e sono quelle che connettono la membrana basale al derma sottostante. DERMA È costituito da 3 componenti: Componente fibrosa (fibre collagene, elastiche e reticolari); Componente cellulare. Comprende a sua volta delle cellule residenti quali fibroblasti, mastociti, cellule dendritiche e delle cellule non residenti, di derivazione ematica, quali istiociti, macrofagi PMN, linfociti e plasmacellule; Sostanza fondamentale, in cui sono immerse le componenti suddette. Si può dividere in 3 porzioni: papillare, reticolare, profondo. Il derma papillare è quello che costituisce le papille dermiche. Quello che è importante da sapere è che nel Il derma reticolare è quello su cui poggia il precedente ed è ricco di fibre collagene organizzate in fasci di varia lunghezza e che danno un aspetto ondulato a questa porzione di derma. Il derma profondo è quella porzione di derma in cui unità pilosebacea, ghiandole apocrine e ghiandole eccrine). TESSUTO SOTTOCUTANEO O IPODERMA È formato da lobi adiposi quindi la componente cellulare è fondamentalmente costituita da adipociti. ANNESSI CUTANEI Ghiandole sudoripare Sono ghiandole tubulari semplici localizzate nel derma medio e profondo il cui secreto è il sudore. Si distinguono ghiandole sudoripare eccrine ed apocrine. Le ghiandole eccrine presentano una porzione secernente, detta glomerulo in quanto non è altro che un tubulo convoluto su sé stesso a formare una sorta di gomitolo, e un dotto escretore che sfocia in corrispondenza di una cresta epidermica (acrosiringio), a livello dello strato corneo. Le ghiandole eccrine Si trovano su tutta la cute. Sono indipendenti -sebacea. Istologicamente, la porzione secernente delle ghiandole sudoripare eccrine è costituita da due tipi di cellule: chiare, che producono la porzione sierosa del secreto, e scure, muco-secernenti. Queste cellule sono esternamente avvolte da cellule mioepiteliali, per spingere il secreto nel dotto escretore. Il dotto escretore è costituito da due strati di cellule epiteliali: quelle dello strato profondo presentano dei capillari di secrezione intercellulari, quelle che raggiungono il lume presentano un orletto a spazzola sul polo apicale che serve per il riassorbimento selettivo del sudore.  P ag. |6 Le ghiandole apocrine -sebacea. Si rinvengono a livello delle ascelle, La loro attività è ormono-dipendente, infatti regrediscono nel neonato e tornano funzionanti alla pubertà. Sono 10 volte più grandi delle eccrine. La differenza fondamentale, però, è che nelle ghiandole apocrine il secreto è costituito da porzioni di citoplasma della cellula stessa, che quindi vengono perse, nelle ghiandole eccrine (o merocrine) invece non Ghiandole sebacee -sebacea. Hanno una porzione secernente costituita da più lobuli che si uniscono in un dotto escretore. Il secreto di queste ghiandole è detto sebo ed è costituito dalle cellule stesse che si infarciscono di lipidi per poi ricadere nel lume (secrezione olocrina). Infatti, le porzioni secernenti sono costituite da uno strato di cellule sebacee indifferenziate che proliferano vacuoli lipidici (le cellule infarcite e riversate nel lume). Peli Chiaramente sono una parte fon Distinguiamo due tipi di peli: vello e terminale. Il pelo vello è peli del neonato sono tutti di questo tipo fino alla pubertà. Si tratta di peli sottili e poco pigmentati. Il pelo terminale invece dipende dallo stimolo androgenico. Quando in pubertà aumenta la concentrazione di androgeni, i follicoli piliferi di alcune zone subiscono un cambiamento nel tipo di pelo prodotto (non compaiono nuovi follicoli in quanto questo è determinato al momento della nascita, momento dal quale il numero di follicoli non aumenterà mai) che diventa da vello a terminale. Si tratta di peli più spessi, molto pigmentati. Le zone con questo tipo di peli sono pube e ascelle in entrambi i sessi, e anche volto (barba) e petto nel maschio. I capelli si possono considerare peli terminali. Unità pilo-sebacea È costituita da: Un follicolo pilifero con il relativo pelo; Una o più ghiandole sebacee; Una ghiandola apocrina (solo in alcune regioni); Un muscolo piloerettore; Terminazioni nervose perifollicolari. Il follicolo pilifero è suddivisibile in alcune porzioni muscolo piloerettore lo divide in una zona superiore ed una inferiore. La porzione superiore è ulteriormente suddivisa dallo sbocco della ghiandola sebacea in istmo (sotto) e infundibolo (sopra). La porzione inferiore è suddivisibile in bulbo e area staminale a parte più lunga del follicolo). s Questo è importante perché n. te un rigonfiamento di cellule detto bulge (non trovo da nessuna parte quale sia il ruolo di questa struttura). Il bulbo si divide in: zona cheratogena, zona sovramatricale e matrice. La matrice è costituita da cellule epiteliali immature che danno origine sia alle cellule che daranno origine al  P ag. |7 La zona sovramatricale è costituita da cellula a differenziazione intermedia, che diventano corneociti nella zona cheratogena La **cute** (o pelle) è l'organo più grande del corpo umano e svolge diverse funzioni vitali per il benessere dell'organismo. Le principali funzioni della pelle sono: 1. **Protezione**: La pelle agisce come una barriera fisica contro agenti esterni dannosi come batteri, virus, sostanze chimiche, radiazioni UV e infortuni fisici (abrasioni, tagli, ecc.). La sua struttura a strati, con una barriera cornea costituita da cheratina, è fondamentale per questa funzione. 2. **Termoregolazione**: La pelle regola la temperatura corporea, mantenendola costante. Lo fa attraverso la sudorazione (che rilascia calore) e la vasodilatazione o vasocostrizione dei vasi sanguigni (che permette rispettivamente di aumentare o ridurre la dispersione di calore). 3. **Sensibilità**: La pelle è ricca di recettori sensoriali (come quelli del tatto, del dolore, della temperatura e della pressione), che consentono di percepire stimoli esterni. Questa funzione è essenziale per la nostra interazione con l'ambiente e per la protezione del corpo. 4. **Sintesi della vitamina D**: L'esposizione della pelle ai raggi solari stimola la produzione di vitamina D, fondamentale per l'assorbimento del calcio e per la salute delle ossa e del sistema immunitario. 5. **Funzione escretoria**: La pelle contribuisce all'eliminazione di alcune sostanze di scarto attraverso il sudore. Sebbene la sudorazione sia principalmente legata alla termoregolazione, essa ha anche una funzione escretoria, rimuovendo piccole quantità di sali minerali e altre sostanze metaboliche. 6. **Funzione immunitaria**: La pelle funge da prima linea di difesa contro agenti patogeni. Contiene cellule del sistema immunitario (come i linfociti e i macrofagi) che possono rispondere rapidamente a infezioni o danni. 7. **Fornitura di energia**: Sebbene non sia una funzione primaria, la pelle, grazie alla presenza di tessuti adiposi sottocutanei, può svolgere un ruolo nel deposito di energia sotto forma di grasso. 8. **Estetica e comunicazione non verbale**: La pelle contribuisce all'aspetto estetico del corpo, attraverso caratteristiche come il colore e la texture. Inoltre, le espressioni facciali, che dipendono dalla pelle e dai muscoli sottostanti, sono un mezzo di comunicazione non verbale che trasmette emozioni. In sintesi, la pelle è un organo multifunzionale che non solo protegge il corpo ma svolge anche funzioni fondamentali per la salute, come la termoregolazione, la sintesi della vitamina D, e la difesa contro infezioni.  P ag. |8 LESIONI ELEMENTARI DELLA CUTE Le lesioni elementari della cute sono loro conoscenza è fondamentale per un primo approccio al pz con manifestazioni dermatologiche e per orientare gli eventuali successivi esami oppure, in alcuni casi, porre direttamente la diagnosi. Si distinguono lesioni primitive e secondarie, di cui queste ultime rappresentano la possibile evoluzione delle prime. Le lesioni primitive sono: Nodulo; Vescicola; Macchia; Bolla; Papula; Pustola; Pomfo. Le lesioni secondarie sono: Ragade; Erosione o escoriazione o abrasione; Squama; Crosta; Ulcerazione; Cicatrice. Macchia. È una modificazione circoscritta del colore della cute. Può assumere forme e dimensioni diverse. Le distinguiamo in macchie iperpigmentate, ipopigmentate, da vasodilatazione o da stravaso ematico. Pomfo. Rilevatezza solida della cute caratteristicamente fugace (transitoria e scompare senza lasciare traccia) e di solito pruriginosa. Il colorito della rilevatezza è inizialmente rosso-roseo mentre dopo qualche tempo diviene bianco-porcellanaceo e allo stesso tempo compare un alone eritematoso alla periferia della rilevatezza. ma poi essa stessa porta alla formazione di edema, il quale preme sui vasi e ne causa la vasocostrizione. Il pomfo è una lesione patognomonica in quanto si ritrova solo nelle orticarie. A livello istologico ritroviamo sicuramente gli parte. Vescicola. Rilevatezza cutanea costituita da una cavità a contenuto liquido chiaro di dimensioni massime di 3-4 mm (se oltre si parla di bolla). Il contenuto liquido della lesione può essere dato da un accumulo di liquido extracellulare o intracellulare. Se è extracellulare parliamo di vescicola di tipo interstiziale o spongiotica, se è intracellulare parliamo di vescicola di tipo parenchimatoso (il fenomeno attraverso il quale la cellula si ricolma di liquido Simplex o Varicella-Zoster). In base alla localizzazione, la vescicola può essere intraepidermica o sub-epidermica (tra derma ed epidermide). Le possibili evoluzioni della vescicola possono essere il riassorbimento spontaneo oppure la rottura del tetto della vescicola con formazione di un erosione e poi di una crosta oppure la vescicola può andare incontro a sovrainfezione batterica e diventare un elemento vescicolo-pustoloso. Scompaiono senza lasciare traccia. Vescicola con contenuto liquido torbido —> pustola Bolla. Rispetto alla vescicola la differenza morfologica è solo la dimensione.  P ag. |9 Le cellule acantolitiche, reperto tipico del pemfigo: sono cheratinociti di dimensioni superiori al normale, simili a quelle basali, con un ampio nucleo centrale ed abbondante citoplasma basofilo condensato. Questi perdono i ponti intercellulari e si forma il penfigo Per quanto riguarda i meccanismi di formazione, oltre a poter essere spongiotica o parenchimatosa, la bolla può formarsi anche con un terzo meccanismo: parliamo della bolla di tipo acantolitico, cioè in tal caso si verificano dei meccanismi autoimmunitari contro le giunzioni cellulari, che vengono distrutte. In base alla sede di formazione distinguiamo bolle intraepidermiche, subepidermiche ma anche dermiche. crosta. La bolla, dopo la sua scomparsa, lascia una macchia acromica o ipercromica oppure una vera e propria cicatrice. Questo succede specie per le bolle più profonde, quindi quelle dermiche. Papula. Rilievo cutaneo solido di dimensioni inferiori a 0,5 cm. edema del derma (papula dermica) o da entrambi i fenomeni (papula dermo-epidermica). Se le papule confluiscono danno luogo a placche. Pustola. Piccola raccolta di essudato purulento, di dimensioni fino a 0,5 mm. Possono sparire senza lasciare traccia oppure, se il processo infiammatorio si spinge fino al derma, possono portare ad esito cicatriziale. Nodulo. Lesione solida ben circoscritta di dimensioni variabili (non si capisce qual è la differenza con la papula nemmeno dal libro). Possono avere significato proliferativo o infiammatorio. Se i noduli confluiscono danno luogo a placche. Passiamo alle lesioni secondarie. Squama.. Può essere nte stratificata (squama psoriasica) oppure può avere aspetto forforaceo (squama pitiriasica). Crosta. Lesione costituita da un coagulo di sierosità. può andare verso il brunastro se contiene sangue. Parliamo di squamo-crosta quando sono presenti anche lamelle cornee e quindi la crosta appare stratificata. Ragade. Soluzione di continuo spesso lineare ella cute o a macerazione o ad anomalie della cheratinizzazione. Può anche essere primitiva (esempio classico è la ragade anale). Abrasione o erosione o escoriazione. Morfologicamente sono la stessa cosa e cioè perdita di sostanza che coinvolge , con coinvolgimento o meno del derma superficiale. Abrasione o erosione sono termini che si usano quando ciò si verifica a seguito della rottura di una vescicola o di una bolla, mentre il termine escoriazione si usa quando la causa è un traumatismo. Questa lesione si risolve senza lasciare traccia oppure può lasciare una macchia ipo- o iperpigmentata se è coinvolto il derma superficiale. Ulcerazione. Perdita di sostanza e spontanea e che determina sempre un esito cicatriziale. Può essere secondaria a lesioni bollose, nodulari (es. ex novo tramite traumatismo e in tal caso parliamo di piaga. Cicatrice. Neoformazione causata da un processo riparativo in cui si sia verificata perdita di tessuto. È costituita da tessuto fibroso quindi privo di annessi cutanei. depresse (o atrofiche), rilevate (o ipertrofiche) ed esuberanti con tendenza alla recidiva (cheloidi).  P a g. | 10 Lesioni patognomoniche Discorso a parte meritano quelle lesioni la cui osservazione porta a diagnosi certa. Queste sono: Pomfo. Ne abbiamo già parlato; Scutulo. Si tratta della lesione patognomonica della tinea favosa, un particolare tipo di tinea capitis. Lo scutulo è una squamo-crosta compatta di colore giallo-zolfo e da Cunicolo. Si tratta della lesione patognomomica della scabbia. Questa lesione si presenta come un sottile tragitto lineare e sinuoso di 5- scabbia nel contesto dello strato corneo , detta vescicola perlacea, che rappresenta il punto in cui sono state deposte le uova.  P a g. | 11 La micosi fungoide è un linfoma non-Hodgkin dei linfociti T helper che prevede un processo linfoproliferativo che evolve in più tappe : 1) fase maculare : zone desquamative eritematose sul tronco che compaiono e scompaiono con INFEZIONI CUTANEE eziologia aspecifica; 2) fase infiltrativa o a placche : placche eritematose infiltrate con istologia specifica caratterizzata da epidermotropismo con infiltrati di cellule T atipiche e microascessi di Pautrier; 3) fase tumorale :può essere precoce o può presentarsi dopo anni di evoluzione ,istologicamente si perde l'epidermotropismo e si formano grandi accumoli di linfociti atipici nel derma. VIROSI CUTANEE Secondo la prof che ha fatto la lezione, quelle che vengono più frequentemente chieste herpes simplex e varicella-zoster. Herpes simplex Esistono 2 sierotipi: HSV-1 e HSV-2. HSV-1 è associato a infezioni della parte superiore (labbra e mucosa orale in primis, talvolta congiuntiva) del corpo -2 causa generalmente infezioni genitali. Nonostante ciò, può accadere anche il contrario. Per quanto riguarda la trasmissione, HSV-1 si trasmette tramite scambio di saliva, HSV-2 attraverso rapporti sessuali. Ciò che è eliminato ma va in latenza nei gangli sensitivi per i quali il virus mostra tropismo (ganglio del Gasser nel caso di HSV-1, gangli sacrali per HSV-2) e in caso di immunosoppressione il virus si riattiva per via centrifuga. Per quanto riguarda le manifestazioni cliniche abbiamo la vescicola intraepidermica come lesione fondamentale dell degenerazione balloniforme indotta dal virus. Inizialmente, il contenuto della vescicola è limpido, poi va verso il giallognolo e si rompe esitando in una crosta. A parte la morfologia delle lesioni, la sintomatologia differisce molto tra le sedi. Le lesioni labiali presentano sintomatologia molto lieve (sensazione di bruciore), mentre nelle lesioni genitali la sintomatologia è molto più fastidiosa e caratterizzata da dolore. Nei casi dubbi si può eseguire ene strisciato su un vetrino e, dopo colorazione, viene esaminato al microscopio ottico. La diagnosi si pone quando si ritrovano le cellule balloniformi. La terapia si basa sugli antivirali (aciclovir). analgesici, Varicella-Zoster Questo virus è responsabile della varicella in caso di infezione primaria, mentre le riattivazioni (che si verificano per le quali ttua una prima replicazione in questa sede e poi si va a localizzare negli organi linfoidi secondari, nei quali si replica provocando diverse ondate di viremia. Varicella. Clinicamente la patologia si manifesta inizialmente con una fase prodromica caratterizzata da sintomi influenzali e, dopo 24-48 ore, Questo ha inizio dal volto e poi si estende cranio caudalmente al resto del corpo risparmiando le regioni palmo-plantari. Si tratta di un esantema maculo-vescicolare, cioè si ha uno sfondo eritematoso (costituito dalle macule eritematose) sul quale si formano le vescicole, le quali sono inizialmente ripiene di liquido limpido ma poi questo si fa sempre più torbido e successivamente la vescicola si rompe residuando in una crosta. A volte le vescicole possono esitare in cicatrici atrofiche. Inoltre, la sintomatologia è caratterizzata da intenso prurito. si protrae per 1 o 2 settimane. La diagnosi è clinica. La terapia non è necessaria, se non quella sintomatica. Zoster. Dopo (più frequentemente, soprattutto T5-T10) o cranico. In caso di immunosoppressione il virus si riattiva in via centrifuga e causa lo zoster.  P a g. | 12 Clinicamente, lo zoster presenta prima una fase prodromica, caratterizzata da sensazione di bruciore o dolore urente Segue la fase attiva nella quale compare anche, nella stessa area, un rash cutaneo costituito da lesioni simili a quelle della varicella, accompagnato da malessere generale e febbre. (aciclovir o simili). Mollusco contagioso Il virus del mollusco contagioso fa parte della famiglia Poxviridae. L interumano diretto o le lesioni a partenza dalla o dalle lesioni iniziali. Tipico dei bambini, si può riscontrare anche negli adulti nei quali il virus può infettare anche i genitali, quini in tal caso la trasmissione è per via sessuale. Questo virus causa lesioni cutanee molto simili alle verruche, con cui entrano in dd, cioè sono delle papule di piccole dimensioni, ma la caratteristica più La diagnosi è clinica. La terapia i la lama ha proprio la forma di un piccolo cucchiaio. Nel bambino tendono spesso a recidivare. Le lesioni più difficili da trattare sono quelle a livello palpebrale (è frequente che si riscontri una lesione sulle palpebre proprio perché il soggetto si autoinocula e quindi le lesioni insorgono dove ci si tocca o gratta). Papillomavirus Può causare diversi tipi di lesione: Verruche volgari. Sarebbero le comuni verruche, si riscontrano più frequentemente sulle mani, specie in sede periungueale. Il numero e la dimensione delle lesioni dipendono anche dallo stato di immunosoppressione del paziente Verruche plantari. Queste lesioni insorgono sotto la pianta del piede e la peculiarità è che crescono cammina è come quella di una spina sotto al piede, un corpo estraneo.. Un particolare tipo di verruca del piede è la verruca a mosaico, che sarebbero più verruche plantari che confluiscono; Verruche del viso. Sul viso, le verruche hanno un aspetto filiforme; Verruche piane. Si tratta di un tipo di verruca molto poco rilevata, quasi completamente piatta. Possono insorgere su viso e arti. Sono le più facili da trattare, solitamente basta anche solo utilizzare degli integratori per rinforzare le difese immunitarie; Verruche genitali o condilomi. Distinguiamo condilomi acuminati e piani. I condilomi acuminati sono papule che tendono a confluire tra loro determinando un aspetto a cavolfiore e si possono localizzare in qualunque punto dei genitali maschili e femminili. I condilomi piani si presentano come macule di colorito roseo-rosso a livello del prepuzio nel maschio o della cervice nella donna. Si tratta di lesioni che possono presentare evoluzione maligna, specie perché sono spesso associate a sierotipo high-risk (16 e 18). La terapia delle verruche , agonista del TLR7, quindi è un immunomodulante che potenziando la risposta immunitaria mira quantomeno a far diminuire le lesioni. Successivamente si procede a eliminare tramite crioterapia le lesioni residue. Se abbiamo lesioni isolate si utilizzano prima degli agenti cheratolitici topici e poi si procede alla crioterapia. Se una lesione tende a recidivare spesso, specie se questa è localizzata a livello del tallone, è necessario eseguire una biopsia per dd con epitelioma.  P a g. | 13 Epidermodisplasia verruciforme Si tratta di una malattia ereditaria. La patologia si manifesta con numerosissime lesioni polimorfe (generalmente causate da HPV5 o 8) e un aumentato rischio di sviluppare carcinoma squamocellulare. Non esiste terapia risolutiva. Si utilizza imiquimod, crioterapia alcune volte e si fanno biopsie dove si sospetta una trasformazione maligna. Malattia mani-piedi-bocca Causata da un coxsackie virus (un enterovirus) quindi è una malattia a trasmissione oro-fecale. È caratterizzata da lesioni ulcerative localizzate alla bocca (soprattutto palato duro e lingua) e vescicole a forma lanceolata alle estremità. È una patologia tipica del bambino ma può colpire anche gli adulti (solitamente genitori del bambino affetto) i quali possono presentare delle forme atipiche cioè con localizzazioni differenti come la regione glutea. La diagnosi è clinica e la terapia non è necessaria. La prof poi viene chiesta la diagnosi differenziale tra le patologie dermatologiche più comuni che possono causare quella lesione, quindi MICOSI CUTANEE I miceti che possono causare micosi possono essere distinti in: Dermatofiti. Si tratta di miceti che possono vivere solo sulla porzione cheratinizzata di cute e annessi di uomo o animali. Sono: Trichophyton, Epidermophyton e Microsporum. I dermatofiti possono essere ulteriormente distinti in antropofili, zoofili e geofili a seconda della modalità Lieviti. Possono infettare cute, annessi e mucose. Sono: Candida e Malassetia furfur; Muffe. Sono causa di onicomicosi o di micosi invasive profonde. Sono: Aspergillus e Fusarium. Dermatofizie Con questo termine si indicano le patologie causate dai dermatofiti. Una dermatofizia può anche essere Possono interessare diverse sedi, a seconda delle quali cambia il nome della patologia e chiaramente anche il quadro clinico: Tinea capitis (cuoio capelluto); Tinea corporis (tronco e arti); Tinea barbae (barba); Tinea faciei (viso); Tinea cruris (inguine); Tinea unguium (unghie). La lesione caratteristica della maggior parte delle tigne (corporis, faciei, barbae, cruris) è una chiazza eritemato-squamosa con orletto rilevato detto orletto di avanzamento: la lesione, infatti, tende a estendersi in maniera centrifuga ed estendendosi verso la periferia tende a risolversi nella parte centrale. Per autoinoculazione, si riscontrano spesso lesioni satelliti vicino alla lesione di dimensioni maggiori. La diagnosi del tampone cutaneo alla ricerca di miceti ma anche di germi comuni, in quanto spesso la tigna è sede di sovrainfezione batterica. Si fa anche antibiogramma (se positività a batteri) e antimicogramma per valutare resistenze a farmaci. La dd si pone principalmente con:  P a g. | 14 Chiazza madre della pitiriasi rosea di Gibert Quindi la dd è chiaramente importante perché la tigna ha bisogno di terapia, questa patologia no. Nella pitiriasi rosea di Gibert compare inizialmente una lesione singola, che è una chiazza, detta chiazza madre, e successivamente si cioè lungo le linee di clivaggio. Non sono mai interessati gli arti inferiori. Non è una patologia contagiosa. Secondo alcuni autori compare una sola volta nella vita ma in realtà ciò è stato smentito; Eritema fisso da medicamenti. In tal caso la lesione è molto simile a quella della tigna. Nella dd ci pruriginosa. Tutti questi aspetti non li ritroviamo nella tigna; Passiamo alle lesioni degli altri tipi di tigna: Tinea capitis. Sul cuoio capelluto si formano delle zone di alopecia perché il dermatofita causa la rottura del dalla base ma si rompe a livello del fusto. Si tratta di una condizione totalmente reversibile. Esistono delle forme infiammatorie e non infiammatorie a seconda della presenza o meno di segni di infiammazione (eritema). In alcuni casi, le forme infiammatorie possono manifestarsi con una condizione chiamata kerion celsi con pustole dovuto alla completa distruzione del follicolo. è caratterizzata, oltre che dalla presenza di zone di alopecia, prima). La diagnosi di tinea capitis così come per gli altri tipi si basa sul tampone cutaneo e successivo esame colturale, antibiogramma e antimicogramma. La tinea capitis va in dd con una patologia detta pseudotinea amiantacea, caratterizzata dalla formazione di squamocroste sul cuoio capelluto associate ad area di alopecia. Si tratta di una forma di psoriasi che colpisce il cuoio capelluto. o alcun risultato, quindi , infatti questa patologia si Tinea pedis. -umido, quindi si verifica solitamente in quei soggetti che indossano scarpe per molto tempo, specie quelle antiinfortunistiche che non sono per niente traspiranti, o anche nei soggetti con iperidrosi. Solitamente sintomatologia pruriginosa, spesso si ritrova una spaccatura ragadiforme nello spazio interdigitale. La diagnosi è clinica. Per la terapia non si fa altro che consigliare al pz di mantenere il piede più asciutto possibile: utilizzo di calzini di cotone, quando si può si sconsiglia di utilizzare le scarpe antinfortunistiche e poi ci sono delle polveri che si possono mettere sul piede o nel calzino e aiutano nel mantenere il piede Tinea unguium. (pronunciasi Questa patologia è strettamente associata a dei fattori predisponenti quali onicopatia psoriasica, problemi circolatori, patologie immunitarie, traumatismo. Questo Si specie a carico del margine distale e laterale La diagnosi si esame colturale. Terapia delle dermatofizie -6 settimane di terapia in generale, mentre se si tratta di onicomicosi la terapia dura molto di più perché le unghie crescono molto lentamente. In tal caso la durata è di 3 mesi per le mani e di 6 mesi per i piedi.  P a g. | 15 Gli agenti più utilizzati per la terapia topica sono: imidazolici, ciclopiroxalamina e allilamine. I farmaci sistemici più utilizzati sono: itraconazolo, fluconazolo in età pediatrica). Candidosi manifestarsi in diversi modi: Intertrigine candidosica; Cheilite commissurale; Mughetto; Vulvite e vaginite; Balanopostite; Onissi e perionissi; Candidosi cutanea infantile. Intertrigine. o piccole pieghe cutanee caldo-umido nne con seno abbondante). clinicamente si manifesta con una chiazza intensamente eritematosa somigliano a pustole (ma non lo sono) e che sono molto utili per la diagnosi differenziale con la psoriasi delle pieghe candida la lesione non ha limiti netti, al contrario della psoriasi. le mani tra terzo e quarto dito, ed è chiaro che si verifica soprattutto nei soggetti che indossano per molto tempo i guanti. Cheilite commissurale. Si e strettamente legata alla mal occlusione dei denti. Spesso gli anziani non hanno i denti e quindi eccesso di occlusione che porta ad un ristagno di saliva a livello delle commessure labiali, e ciò favorisce È caratterizzata da eritema, macerazione, spaccature ragadiformi, quindi la sintomatologia è fastidiosa. Mughetto. Viene così definita la lesione caratteristica da Candida a carico del cavo orale. Si tratta di placche biancastre su mucosa eritematosa, che vengono definite delle pseudomembrane. Balanopostite (candidosi del glande e del prepuzio) Si manifesta con un intenso eritema associato a sintomatologia pruriginosa e possono comparire lesioni vescicolose biancastre. Vulvovaginite. La vaginite si manifesta con secrezioni vaginali bianche prurito, bruciore, dispareunia. queste sedi riscontriamo eritema, prurito e lesioni vescicolose biancastre. Onissi e perionissi. onichio è la laterale, eponichio è quella prossimale), che si manifesta come un cercine edema. Solo successivamente alla perionissi può svilupparsi eventualmente anche Fattori di ris. Terapia delle candidosi Gli agenti topici più utilizzati sono imidazolici e allilamine. Gli antimicotici più utilizzati sono fluconazolo (in primis), itraconazolo e, nei bambini, griseofulvina. Pitiriasi versicolor , in quanto si verifica tipicamente nei soggetti che vivono nelle zone di mare.  P a g. | 16 Non è una patologia contagiosa, infatti è causata da miceti che fanno parte della normale flora microbica della cute quali malassezia furfur pityrosporum ovale. Questa manifestazione si verifica quando il pH della pelle diventa più basico del normale. Clinicamente si manifesta con la comparsa di macchie ipopigmentate o iperpigmentate. Le prime sono dovute al fatto che la Malassezia produce acido azelaico, il quale blocca la sintesi di melanina. Le seconde sono dovute al fatto che numero elevato di microgranismi in quel punto. La diagnosi è clinica e la principale patologia con cui entra in dd è la vitiligine (per le macchie ipopigmentate). La vitiligine ha chiazze molto più bianche, limiti più netti e che non regrediscono mai, mentre nella pitiriasi versicolor le chiazze possono scomparire del tutto dopo trattamento e ri-esposizione al sole, o comunque possono scomparire e riapparire. (vedi dopo): la pitiriasi versicolor ha una fluorescenza giallo-oro, la vitiligine lattescente. a pH acido e antimicotici topici (ciclopiroxalamina), i sistemici sono riservati a forme molto estese. È molto importante fare non solo una terapia di attacco ma anche una di mantenimento, perché si tratta di una patologia che tende a recidivare facilmente. Luce di Wood Si tratta di una luce ultravioletta. Questa luce viene usata in una stanza buia e con essa si illumina la lesione e in base alla fluorescenza che restituisce la lesione possiamo ottenere delle informazioni utili. INFEZIONI BATTERICHE CUTANEE Sono frequenti in età pediatrica. I germi più comunemente coinvolti sono Streptococco e Stafilococco, motivo per il quale generalmente parliamo di piodermiti, quando parliamo di infezioni batteriche cutanee. erle in primitive e secondarie. Queste ultime non sono altro che la sovrainfezione di lesioni cutanee preesistenti causate da altra eziologia infettiva (solitamente virale), e quando tali lesioni si infettano parliamo di impetiginizzazione delle lesioni. Focalizzandoci sulle piodermiti primitive, queste si distinguono in annessiali (o follicolari) e non annessiali (o non follicolari). Le piodermiti follicolari sono: Follicoliti (le più comuni di questo gruppo); Foruncolo; Antrace o favo; Foruncolosi. Le piodermiti non follicolari sono: Impetigine (la più comune di questo gruppo); Ectima; Anite streptococcica o stafilococcica; Intertrigine batterica; Dermoipodermiti (sarebbero delle piodermiti che coinvolgono anche il derma ). Follicolite, foruncolo, foruncolosi e antrace La follicolite è -sebaceo ed è caratterizzata dalla formazione di al tessuto perifollicolare si forma il foruncolo che è un nodulo caldo e doloroso la cui evoluzione è la suppurazione con eliminazione del follicolo sottoforma di materiale necrotico giallastro. Quando i foruncoli si verificano cronicamente parliamo di foruncolosi. un aggregato di foruncoli tessuto, lasciando una profonda ulcerazione (NB. Pur chiamandosi antrace, in questa sede parliamo di una lesione causata da piogeni, non da B. Antracis, il quale può dare una manifestazione cutanea simile).  P a g. | 17 Impetigine Si tratta di una piodermite superficiale, si verifica soprattutto nei bambini qualora sussistano scarse condizioni igieniche e le aree più colpite sono quelle scoperte. Le l -croste di color giallo mielicerico (termine usato dalla prof per fare scena, significa color miele). nome di ectima. Eritrasma è il Corynebacterium Minutissimum. Candida, infatti riguarda sempre una grande piega, ma sso corallo estremamente caratteristica. Intertrigine batterica si verifica come sovrainfezione di una intertrigine presistente, quindi su quella da Candida, ma in tal caso non sarebbe da considerare una lesione primitiva. In ogni caso, si manifesta con chiazza fortemente eritematosa a livello della piega che si estende progressivamente. Se necessario, si fa esame colturale. Terapia delle piodermiti Si utilizzano antibiotici locali (acido fusidico, eritromicina) o sistemici (penicillina, cefalosporine, macrolidi). Nei casi resistenti a terapia o nei casi di dubbia diagnosi si procederà a eseguire un tampone cutaneo per esame colturale e successivo antibiogramma. Dermoipodermiti e delle dermoipodermiti batteriche non necrotizzanti. una patologia comune in dermatologia, causata da streptococco beta-emolitico di gruppo A. Clinicamente si manifesta con sintomi sistemici (febbre con brivido e malessere generale) e comparsa di una chiazza eritematosa molto calda al tatto che ha un margine periferico rilevato (segno dello scalino). Si localizza generalmente al volto o agli arti inferiori. NB. Scorrendo le slide la prof sorvola la scarlattin per sicurezza gli darei uno sguardo o dal Pippione o dal Moroni o da internet, PARASSITOSI CUTANEE Scabbia molto comune. eziologico è Sarcoptes Scabiei (o semplicemente acaro della scabbia). Il contagio è interumano e necessità di un contatto diretto molto stretto. -infezione il periodo di incubazione è di 1-2 giorni. Clinicamente è caratterizzata da intenso prurito soprattutto a livello degli spazi interdigitali, della superficie volare dei polsi, dei genitali, e della zona mammaria (nelle donne). Come già detto, è caratterizzata da una lesione patognomonica che è il cunicolo. Non sempre è facile trovare questa lesione, quindi è importante conoscere le sedi tipiche per sapere dove cercare. Nel bambino ci sono alcune differenze: spesso riscontriamo delle lesioni papulo-nodulari e sono interessati il cuoio capelluto, la pianta dei piedi e le ascelle.  P a g. | 18 La diagnosi è clinica. La terapia è con permetrina 5%, una sola applicazione dal collo in giù prima di coricarsi. La mattina successiva si procede al bagno e alla disinfezione di tutti i tessuti indossati negli ultimi 3 giorni e vanno lavati ad almeno 60 gradi. I soggetti che vivono insieme al pz ma che sono asintomatici devono fare lo stesso trattamento ma 1 sola volta, mentre il soggetto sintomatico deve ripeterlo anche dopo 7 giorni. La scabbia crostosa è una forma grave di scabbia caratterizzata da ipercheratosi e NB. La diagnosi di scabbia va segnalata alla ASL. coinvolgimento massiccio della cute. Il trattamento di scelta è la somministrazione di ivermectina orale in dosi multiple, spesso in combinazione con scabicidi topici. Questa condizione è altamente contagiosa e richiede isolamento del paziente. Pediculosi del capillizio pediculus humanus capitis), parassita ematofago. Il ciclo vitale del parassita si svolge max 3 giorni) e la trasmissione avviene per contatti interumani stretti, più raramente per scambio di tare ambienti comunitari (il pz igiene. Clinicamente andiamo da quadri asintomatici a quadri con intensa sintomatologia pruriginosa a livello retroauricolare, temporale o nucale. Il prurito può estendersi anche a tutto il cuoio capelluto e in alcuni casi alla porzione superiore del dorso e alle spalle (prurito a mantellina). La diagnosi si basa sul riscontro delle lèndini, cioè delle uova del parassita, le quali vengono deposte alla forma ovalare allungata (dimensioni 0,5 mm quindi visibili a occhio nudo). Se le lendini si trovano tutte oltre g guscio di lendini vuote. Il riscontro degli adulti è difficile e spesso non si trovano affatto (forma ovalare, 2-3 mm). La terapia si può avvalere di: nervosa. Molto efficaci anche sulle uova; Permetrina. Derivato delle precedenti, meccanismo ed efficacia simili; muore soffocato. Pediculosi del corpo o dei vestiti pediculus humanus corporis, parassita ematofago che vive nei vestiti e si sposta sulla cute del pz solo per il pasto di sangue, che causa intensa sintomatologia pruriginosa, per poi tornare nei vesti quasi esclusivamente nei vagabondi. Clinicamente, oltre al prurito abbiamo lesioni papulari eritematose con un punto emorragico al centro. La diagnosi è clinica. La terapia si avvale degli stessi farmaci detti per la pediculosi del capo, e ovviamente  P a g. | 19 ACNE Definizione Patologia infiammatoria della cute a carattere cronico-recidivante a genesi multifattoriale che interessa il follicolo pilifero vello. Epidemiologia Riguarda più del 90% degli adolescenti mentre se consideriamo tutta la popolazione la prevalenza è del 9,4%. Grossomodo la prevalenza non cambia tra i due sessi, ma i quadri clinici sono generalmente più gravi nei maschi. preadolescenziale e età adulta o può essere un acne adolescenziale che si protrae in età adulta. Acne prepuberale Ne distinguiamo 3 tipi: neonatale, infantile e della media infanzia. soggetti tra i 7 e i 12 anni. Clinicamente si tratta di un acne lieve, che si manifesta con punti neri (che, come vedremo, si chiamano comèdoni aperti) sulla zona T del volto, cioè laddove le ghiandole sebacee sono più rappresentate (fronte e naso). La presenza di acne prepuberale solitamente prelude ad un acne adolescenziale di forma grave. Interessa prevalentemente le donne e la zona più colpita è il mento. adolescenziale persistente, in cui intorno ai 20-25 anni (a volte anche molti anni dopo). Patogenesi La struttu importanti sono 4: Aumentata produzione di sebo (seborrea); Proliferazione del Propionibacterium Acnes, saprofita anaerobio del follicolo pilifero; Infiammazione del follicolo pilifero. degli androgeni, infatti si tratta di una patologia tipica della pubertà. Questi 2 fattori patogenetici provocano ollicolo pilifero e la formazione delle lesioni non punti bianchi). alla proliferazione del batterio suddetto, dal momento che si tratta di un batterio anaerobio. La proliferazione del batterio, a sua volta, provoca che porta alla formazione delle lesioni infiammatorie cioè papule, pustole, noduli, cisti. Detto ciò, Facendo un salto indietro, cerchiamo di capire come tutto è iniziato. A livello molecolare sono due i fattori che (ma non fanno solo questo) e sono FoxO1 e mTORC1. FoxO1 è un fattore di trascrizione che, quando è attivo, è un fattore protettivo nei. Alcuni fattori, come gli androgeni, portano ad un fosforilazione di questo fattore tramite la via di PI3K/Akt, quando è attivo favorisce la proliferazione, quindi , e la produzione  P a g. | 20 di lipidi, quindi la produzione di sebo. Detto ciò, esistono diversi trigger che possono scatenare la patologia (e gli stessi possono peggiorare la patologia), in quanto sono in grado di altera fattori. Questi trigger sono ormoni androgeni, ormone della crescita, alimentazione, stress, fumo di sigaretta. indice glicemico ramificati mentre gli alimenti ad elevato indice glicemico, aumentano il pathway di IGF- receptor stesso, portano a fosforilazione di FoxO1. Aggiungiamo che ogni soggetto è più o meno predisposto geneticamente a sviluppare acne, e tali fattori genetici sarebbero il numero di recettori per gli androgeni esposti dai cheratinociti e dai sebociti Per questa ragione, i soggetti con acne solitamente non hanno livelli di androgeni più alti rispetti a quelli senza acne della stessa età, in quanto la differenza non sta nei livelli di androgeni ma nella responsività agli stessi. Una volta chiariti i meccanismi molecolari, è interessante sapere come la proliferazione del P. Acnes porti ad una forte attivazione dei TLR2 alla fosforilazione di FoxO1, quindi la proliferazione del batterio non solo stimo ma amplifica , quindi si tratta di un circolo vizioso. Clinica. Questo significa che ritroviamo nello stesso momento lesioni diverse a stadi evolutivi diversi. Le zone colpite sono quelle ricche di ghiandole sebacee quindi: Volto (99% dei casi); Dorso (60%); Tronco, in particolare zona intermammaria (15%). Come accennato, le lesioni si distinguono clinicamente in infiammatorie e non infiammatorie. Le non infiammatorie sono i comedoni, aperti e chiusi. Le lesioni non infiammatorie sono: papule, pustole, noduli, cisti (queste ultime possono anche non essere infiammate). cicatrici, e ciò dipende chiaramente dalla gravità delle lesioni. (della Global Alliance to Improve Outcomes in Acne), importantissima per impostare la corretta terapia: Lieve. Ulteriormente suddivisa in comedonica (presenti solo comedoni) e in papulo-pustolosa con pochi elementi (presenti i comedoni e anche pochi elementi papulo pustolosi); Intermedia. Ulteriormente suddivisa in papulo-pustolosa con numerosi elementi e in acne nodulare con piccoli noduli; Grave. Ulteriormente suddivisa in nodulare grave (molti noduli, talvolta con aspetto a grappolo) e in conglobata (è la forma più grave, in cui abbiamo noduli, cisti, ascessi, a volte fistole). Terapia mentre aggiungiamo antimicrobici topici se ci sono elementi papulo-pustolosi. antibiotici orali sempre in combinazione con retinoidi topici e antimicrobici topici. intermedia quando fallisce la prima linea di terapia suddetta. Nelle donne qualora non funzioni d antimicrobico topico e retinoide topico. Una volta che abbiamo risolto la fase acuta, va fatta terapia di mantenimento con antimicrobico topico e retinoide topico. Vediamo alcuni dettagli dei farmaci utilizzati.  P a g. | 21 Parliamo prima di quelli utilizzati in maniera topica. Retinoidi topici. Comprendono la vitamina A e i suoi derivati sintetici. Hanno effetto cheratolitico, anticomedogenico, antiinfiammatorio, e inoltre aiutano altri farmaci a penetrare nella sede di infiammazione. Benzoil perossido. n azione batteriostatica ed il vero vantaggio di questo farmaco (rispetto agli antibiotici) è che non porta a sviluppo di resistenza batterica. Acido salicilico. È un agente cheratolitico, infrainfundibolare ed è particolarmente efficace perché è in grado di penetrare nei follicoli piliferi, dal momento che è molto liposolubile in quanto non è fondamentale. Acido azelaico. Altro agente cheratolitico. Antibiotici topici. non induce resistenza batterica. Comunque, in caso si utilizzerebbero clindamicina o eritromicina. Passiamo alla terapia sistemica. Antibiotici sistemici. Si utilizzano tetracicline che è la più recente) o macrolidi (azitromicina). Le tetracicline non vanno usate durante il periodo estivo perché danno fotosensibilizzazione, e i fine di limitare il rischio di resistenza batterica: La terapia con antibiotici sistemici ha una durata di 12 settimane e non deve mai andare oltre; Durante questo periodo dobbiamo fare una valutazione a 4 e a 8 settimane per vedere se ci sono miglioramenti, e se non ce ne sono interrompiamo la terapia al primo o al secondo controllo; Evitare invece di associarli con antibiotici topici; Non vanno mai usati come terapia di mantenimento. Isotretinoina orale. Prima di iniziare la terapia con questo farmaco dobbiamo valutare bene il pz quindi si richiederanno marker di danno epatico e assetto lipidico. La cosa importante è valutare la donna in età fertile: un mese prima della terapia dovrà effettuare misurazione delle beta-hCG e iniziare, se non è incinta, la terapia anticoncezionale orale. Successivamente, durante la terapia, ogni mese vengono controllati tutti i valori suddetti e, nella donna fertile, le beta-hCG. Si fa così attenzione alla gravidanza perché i retinoidi sono molto teratogeni una donna in età fertile non dovrebbe avere gravidanze per 3 anni dal momento della fine della terapia. , a seguito di 1 ciclo di terapia di 6-8 settimane. Possibili effetti collaterali sono: Secchezza cutanea, che si verifica nel 100% dei pazienti. Si consiglia di usare creme idratanti per la cute e lipstick idratante per la secchezza delle labbra. Nei pz che portano le lenti a contatto si consiglia di sostituirle con occhiali, per via della secchezza congiuntivale; Si può avere un iniziale peggioramento delle manifestazioni cliniche; , e danno epatico, per cui si misurano i marker di danno epatico. Se questi parametri risultano alterati bisogna valutare se sospendere la terapia;.  P a g. | 22 IDROSADENITE SUPPURATIVA Definizione Nota è una patologia infiammatoria a carico del follicolo pilifero terminale, a carattere cronico recidivante e patogenesi multifattoriale, che colpisce le regioni inverse del corpo (ascelle, inguine, regione mammaria, glutei e regione perianale) con la comparsa di noduli infiammatori, ascessi e importanti esiti cicatriziali. Epidemiologia In passato si pensava che fosse una patologia rara mentre in realtà la prevalenza va dallo 0,1 al 4% in base alle diverse casistiche. Le femmine sono 4 volte più colpite e in genere compare dopo la pubertà in II o III decade. Patogenesi Non è ben chiara. È noto che a favore delle citochine proinfiammatorie. inizialmente ad ipercheratinizzazione del follicolo, occlusione e dilatazione delle ghiandole apocrine. Col progredire della patologia conseguente rive una forte reazione infiammatoria responsabile della formazione delle lesioni tipiche della patologia. Clinica La patologia si manifesta con noduli e ascessi accompagnati da sintomatologia dolorosa, a volte sono presenti anche fistole drenanti. Le lesioni sono localizzate a livello delle regioni inverse, come già detto, ma col tempo possono essere interessati anche altri distretti e in particolare quelli sottoposti a stress meccanico come la nuca e la regione della cintura. (cioè comedoni con fori di uscita multipli). Aspetto estremamente importante sono gli esiti cicatriziali, i quali spesso arrivano, oltre che a deturpare esteticamente la cute, a compromettere i movimenti articolari, dal momento che si trovano alle radici degli arti. Quindi la malattia influisce negativamente sulla qualità della vita sotto diversi aspetti: dolore, , odore sgradevole delle secrezioni purulente. classificazione di Hurley (la prof la mostra nelle slide ma non la descrive); Stadio I. Solo noduli; Stadio II. Presenza di ascessi, anche ricorrenti, tragitti fistolosi e cicatrizzazione; Stadio III.. Spesso la sola stadiazione clinica non è rappresentativa della vera gravità della patologia dal momento che vi possono essere lesioni significative non valutabili ad occhio nudo in quanto troppo profonde. Per questa r una corretta stadiazione. Il 75% dei pz ha uno stadio I La diagnosi della patologia è clinica, la biopsia non serve a niente. Terapia Prima di tutto si consiglia di dimagrire in quanto il dimagrimento, nei soggetti in sovrappeso, porta ad un miglioramento clinico. Inoltre, si sconsiglierà di indossare indumenti stretti. Prima di parlare della terapia rebbe aver bisogno di un supporto psicologico in quanto si tratta di una patologia che interferisce molto con  P a g. | 23 più possibile il pz con controlli il più ravvicinati possibile. Per quanto concerne la terapia specifica, i farmaci di cui ci si avvale sono la clindamicina topica come prima di antibiotici sistemici quali le tetracicline, rifampicina o clindamicina, mentre non si usano i macrolidi come Se questo tipo di terapia fallisce, si possono utilizzare farmaci biologici, e in Oltre a questo, a volte si possono utilizzare corticosteroidi topici, intralesionali o sistemici, in combinazione alle terapie precedentemente dette. Quando necessario si può , che si può eseguire con diverse tecniche.  P a g. | 24 CHERATOSI ATTINICA (AK) Definizione In passato considerata una condizione precancerosa, ad oggi è considerata un vero e proprio carcinoma in situ, per la precisione un carcinoma squamocellulare in situ. La possibilità di regressione è del 15-25%, la progressione a SCC si ha nel 5-20%. Nel resto dei casi la lesione rimane tale. Epidemiologia La ritroviamo nel 90% della popolazione over 80. Clinica Sono lesioni che si manifestano nelle regioni fotoesposte, principale fattore di rischio. Le lesioni della cheratosi attinica sono maculo-papule singole o multiple, lievemente eritematose, sormontate da componente squamosa variabile di colore bianco, giallastro o grigiastro. una chiazza eritematosa che presenta una punteggiatura dello stesso colore della cute circostante. Questa punteggiatura non è altro che la cute perifollicolare. Si viene a formare quindi una sorta di pseudoreticolo. attinica pigmentata, che è difficile da distinguere da una lentigo senza il dermatoscopio (con il quale ritroviamo sempre lo pseudoreticolo, cioè una colorazione normale intorno agli osti follicolari nel contesto. Terapia A parte le lesioni visibili ad occhio nudo, bisogna tenere presente che ce ne possono essere alcune in realtà non visibili. Bisogna quindi tenere presente quello che è noto come campo di cancerizzazione, cioè quelle zone in cui possono essere presenti delle cellule alterate ma che istologicamente non manifestano ancora il danno al DNA. Questo è importante perché tutto il campo di cancerizzazione va trattato, mentre se noi trattiamo solo le lesioni visibili (tramite escissione chirurgica, crioterapia, laser) con molta probabilità ne appariranno altre e in breve tempo. tutto il campo di cancerizzazione. Gli approcci più usati sono i seguenti: Terapia fotodinamica. Applichiamo una sostanza fotosensibilizzante sulla zona da trattare che può essere viso, torace (décolleté), cuoio capelluto, a seconda di dove si trova la lesione. Quindi se si trova sul cuoio capelluto applichiamo questa sostanza non solo sulla lesione ma a tutto il cuoio 5-amino levulinico (5-ALA), che sarebbe uno dei precursori più a monte Le cellule tumorali sono avide di questa molecola per via del loro metabolismo aumentato, pertanto la captano molto di più delle cellule normali. Successivamente il soggetto viene esposto a una luce rossa che sarebbe una luce che danneggia quelle cellule che hanno captato molto 5-ALA lato negativo è che laddove sono state distrutte le cellule tumorali si creano delle ulcerazioni e delle croste, pure se poi questa è la manifestazione a della terapia. Imiquimod. Agonista di TLR7, quindi stimola la risposta immunitaria.  P a g. | 25 NON-MELANOMA SKIN CANCER (NMSC) o EPITELIOMI Definizione Si tratta dei tumori maligni più frequenti in assoluto. da cui derivano i melanomi, che non fanno parte di questo gruppo. Gli NMSC sono distinti in: Carcinoma basocellulare (BCC) o basalioma; Carcinoma squamocellulare (SCC); Carcinoma neuroendocrino a cellule di Merkel; Carcinomi annessiali; Acantomi. I primi due da soli costituiscono più del 99% dei casi, e tra i due il BCC è 4 volte più frequente del SCC, e questo da una parte è meglio perché il SCC ha un comportamento biologico molto più aggressivo: cresce più rapidamente e metastatizza molto più facilmente. Fattori di rischio Radiazioni UV. Si tratta sicuramente del fattore di rischio principale, motivo per il quale le lesioni insorgono di gran lunga più frequentemente sulle zone fotoesposte (testa, décolleté); Processi infiammatori cronici della cute (es. idrosadenite suppurativa) e ciò riguarda nella fatti perianale presentano un alto rischio di trasformazione neoplastica; Virus oncogeni, in particolare HPV. Anche in tal caso ci riferiamo al SCC, in quanto BCC; Immunosopressione (AIDS, trapiantati); Uso di alcol e tabacco. Carcinoma basocellulare Comportamento biologico. È un tumore a lento accrescimento e che metastatizza solo raramente. Istologia. Massa neoplastica di cellule basaloidi (nuclei ovalari ipercromici con nucleoli, poco citoplasma) circondata da una fila di cellule disposte a palizzata. Questo elemento (fila di cellule a palizzata tutta intorno alla neoplasia) è estremamente caratteristico e consente al patologo di fare diagnosi istologica. Aspetti clinici. Possiamo distinguere diverse varianti cliniche del BCC, le quali ci possono dare informazioni anche sul comportamento biologico della neoplasia. BCC superficiale. È molto frequente ed è quello più facile da tr. Per quanto riguarda o anche con una micosi. Si tratta di una placca eritematosa leggermente desquamativa a margini sfumati; BCC piano-cicatriziale. Poco frequente, nella fase iniziale è caratterizzata da piccoli noduli che poi vanno a confluire in una lesione singola con atrofia centrale (cioè con una depressione nel centro), talvolta ulcerata; BCC pigmentato. dermatoscopia, alla quale il BCC pigmentato mostra delle aree ovoidali bluastre, delle strutture ; BCC sclerodermiforme. Si tratta di una forma che somiglia molto a una cicatrice per cui fare diagnosi clinica è spesso complicato. La cute appare traslucida nella parte centrale della lesione.  P a g. | 26 BCC nodulare. che è caratteristico è che in dermatoscopia sono presenti dei vasi arboriformi, che ci orientano nella diagnosi. Entra in dd con il nevo dermico ma la dermatoscopia ci aiuta nella dd; BCC ulcerato. È il più invasivo in assoluto. Può comparire de novo direttamente come ulcerato Quando compare de novo è detto ulcus rodens. necessario un follow-up che consiste in un controllo con dermatoscopio ogni 6 mesi. Aspetto alla dermatoscopia. Vasi arboriformi. Questi vasi arboriformi li possiamo ritrovare anche in altre lesioni come i nevi dermici ma nel caso dei BCC sono molto superficiali e con aspetto caratteristico; Aree ovoidali bluastre. Possiamo ritrovarli, ma non sempre, in tipi diversi di BCC. Quando sono presenti nel BCC pigmentato, ci aiutano a fare dd con il melanoma. solo il BCC pigmentato. Prognosi. I fattori prognostici da considerare sono: Sede e dimensione delle lesioni. Distinguiamo 3 tipi di aree in base al rischio: M (Medio) sono le guance, cuoio capelluto, nuca e collo, H (High) sono le altre aree della testa non M, L (Low) è tutto il corpo tranne testa e collo. Fattori prognostici negativi sono la presenza di lesioni > 2 cm nelle aree L oppure > 1 cm nelle aree M oppure di qualsiasi dimensione nelle aree H; Aspetto clinico della lesione. Il superficiale e il nodulare sono associati a prognosi migliore; Primitività o recidività. Chiaramente una recidiva è prognosticamente peggiore. Carcinoma squamocellulare Comportamento biologico. Più maligno del precedente: cresce più velocemente e metastatizza non di rado ai linfonodi locoregionali, più raramente al polmone. Istologia. Aggregati di cellule tumorali con citoplasma tendenzialmente eosinofilo (quello del BCC è basofilo) e rapporto nucleo/citoplasma alterato in misura variabile. Nelle forme più differenziate si osservano le perle cornee, cioè aggregati di cellule neoplastiche con tendenza alla cheratinizzazione centrale. A seconda della percentuale di cellule atipiche distinguiamo 4 gradi secondo Broders: G1. Cellule atipiche < 25%; G2. 25-50%; G3. 50-75%; G4. > 75%. Aspetti clinici. SCC nodulare o nodulare ulcerativo numerose vegetazioni (irregolarità sulla superficie); SCC tipo papilloma corneo. Lesione nodulare con superficie mammellonata ricoperta da croste grigio-nerastre. A volte la produzione di materiale corneo è così importante da portare alla formazione di un SCC verrucoso. Formazione esofitica molto simile a una verruca volgare; SCC papillomatoso. Lesione vegetante a superficie lobulata ricoperta spesso da squamo-croste; SCC tipo cancroide. Colpisce prevalentemente mucose e pseudomucose (genitali, labbra). Si manifesta come una chiazza leggermente rilevata, di consistenza dura, ulcerata al centro e facilmente sanguinante. Solitamente è di alto grado. Aspetto alla dermatoscopia. Premettiamo che il SCC ha spesso delle aree ulcerate talmente ampie che ci impediscono di vedere bene con il dermatoscopio. Quando esaminabile, osserviamo:  P a g. | 27 Tappo di cheratina centrale di colorito giallastro; (questi vasi. Come abbiamo detto il SCC origina (solitamente) da una cheratosi attinica e anche aspetto caratteristico alla dermatoscopia che è il pattern a fragola di cui abbiamo parlato. Con il dermatoscopio ci possiamo orientare ma è complicato capire a quale stadio evolutivo si trovi la cheratosi attinica rispetto al SCC conclamato. Quindi, se la lesione che stiamo osservando non è chiaramente cheratosi attinica si preferisce togliere la lesione piuttosto che eseguire solo il trattamento per la AK. Prognosi. I fattori prognostici da considerare sono: Sede e dimensione (stesse regole del BCC); Grado della neoplasia; prognosticamente sfavorevole; Primitività o recidività. Prevenzione e trattamento Per quanto riguarda la prevenzione sono importanti due aspetti: Si consiglia ai soggetti che hanno tolto almeno 2 epiteliomi (per i quali il farmaco è dispensato dal SSN). Va preso almeno 6 mesi Per quanto riguarda il trattamento distinguiamo un trattamento chirurgico e uno conservativo. Per quanto riguarda il trattamento chirurgico possiamo optare per una chirurgia standard oppure, in alcuni casi di NMSC ad alto rischio (di recidiva) si usa la chirurgia di Mohs. Questa chirurgia prevede una contemporanea collaborazione di chirurgo e patologo. Il chirurgo estirpa la parte più superficiale della lesione e subito dopo il patologo analizza la lesione per comunicare al chirurgo dove continuare a eliminare tessuto in base alla sede della positività dei margini di resezione. dobbiamo distinguere la terapia topica, che si fa per il BCC superficiale o per il SCC in situ (cheratosi attinica o sistemica, per gli altri epiteliomi. Terapia topica: Imiquimod 5% per i BCC superficiali, Imiquimod 3,75% per gli SCC in situ; Diclofenac 3%; 5-FU + Acido salicilico. È molto utile nelle cheratosi attiniche ipercheratosiche; Terapia fotodinamica. La terapia sistemica più utilizzata è il cemiplimab (inibitore di PD-1), e si utilizza anche nelle forme metastatiche in cui si ottiene spesso una regressione delle metastasi. Può essere associato o meno a Morbo di Bowen Si tratta di un tipo di SCC in situ. Clinicamente si tratta di macchie singole o multiple, leggermente rilevate, di colorito rosa scuro/rossastro, ricoperte da squamo-croste. La sede più frequente è il dorso. , ma per definizione non viene oltrepassata la membrana basale.  P a g. | 28 Esiste una forma di morbo di Bowen detta eritroplasia di Queyrat, che si manifesta a livello dei genitali, in particolare maschili (glande e prepuzio). Clinicamente si manifesta con macule di colore rosso scarlatto e lucide, singole o multiple. CARCINOMA NEUROENDOCRINO A CELLULE DI MERKEL L'età media al momento della diagnosi è di circa 75 anni. Il carcinoma a cellule di Merkel colpisce anche pazienti giovani che presentano uno stato di immunodepressione. Altri fattori di rischio includono l'esposizione cumulativa alla luce ultravioletta, l'esposizione al poliomavirus a cellule di Merkel e l'avere avuto un altro cancro nell'arco della vita. Le lesioni cutanee sono tipicamente solide, lucide, color carne o rosso-bluastro e nodulari. I reperti clinici caratteristici di questo tipo di tumore sono il rapido accrescimento e l'assenza di dolore spontaneo e di dolorabilità alla palpazione. Anche se il carcinoma a cellule di Merkel può colpire qualsiasi parte della pelle, la sua comparsa è più comune nelle zone foto-esposte. La diagnosi di carcinoma a cellule di Merkel si basa sulla biopsia. Il trattamento del carcinoma a cellule di Merkel dipende dalla stadiazione del cancro e in genere consiste in un'ampia escissione locale, spesso seguita da radioterapia, dissezione linfonodale o entrambe.  P a g. | 29 NEI o NEVI Definizione Sono displasie circoscritte della cute di origine embriogenetica, che possono interessare qualsiasi causa del nevo è presente, comunque, sin dalla nascita ma un nevo. I nevi sono lesioni non necessariamente statiche ma possono essere suscettibili di una regressione Distinguiamo nei melanocitari e non melanocitari. NEVI NON MELANOCITARI Sono così definiti tutti i nevi non derivanti da melanociti ma da qualsiasi Neo verrucoso epidermico Papula a superficie verrucosa di colore giallo-grigiastro o brunastro. Generalmente è statico. Neo verrucoso sebaceo gli androgeni per cui può presentare delle fasi proliferative a partire dalla pubertà e può anche evolvere in BCC. Neo comedonico Chiazza ovalare brunastra ricoperta da numerosi comedoni. Neo peloso Gruppi più o meno numerosi di lunghi peli. La localizzazione tipica è la zona lombare sulla linea mediana, spesso in associazione a malformazioni del rachide. Neo connettivale elastico Dovuto ad aumento delle fibre elastiche, è una macchia poco rilevata con lieve alterazione del colore rispetto alla cute circostante. Nei vascolari intenso che va da pochi mm a molti cm, presente alla nascita, che aumenta di pari passo a come cresce la zona occupata. Le zone più colpite sono il tronco e il volto, motivo per cui il problema principale di questa lesione è di natura estetica, essendo una lesione benigna. Il 10% dei pz con angioma piano sul volto presenta anche angiomatosi leptomeningea (in tal caso si parla di sindrome di Sturge-Weber). Gli angiomi piani possono essere trattati con DYE LASER. causata da ectasia di un singolo vaso. Clinicamente è una lesione piana con un punto rosso al centro (il vaso dilatato) e sottili teleangectasie che si dipartono dal punto in maniera centrifuga. Grandezza 1 cm circa. Tipici dei bambini e degli epatopatici. nodulo violaceo, solitamente localizzata sul labbro inferiore. reazione epidermica (ipercheratosi e acantosi). Clinicamente si manifesta come una papula ipercheratosica, rossa, violacea o  P a g. | 30 Se gli angiocheratomi sono numerosi va sospettata la sindrome di Fabry (malattia da accumulo di sfingolipidi). -4 mm di color più spesso sulla superficie anteriore del torace. Nevo di Becker La prof mette questa lesione tra i nevi melanocitari ma secondo la comunità scientifica è un nevo non melanocitario (fonte: Pathology Outlines). Istologicamente è un amartoma costituito principalmente da cellule muscolari lisce, in cui si osserva una modesta ipercheratosi e aumento della pigmentazione dello strato basale (ma non aumento del numero dei melanociti). Clinicamente si manifesta come una macchia lievemente pigmentata di dimensioni da pochi a diversi cm, localizzata agli arti o al tronco, sulla quale crescono sovente numerosi e lunghi peli di tipo terminale. Dà solo problemi di natura estetica e si può trattare col laser. NEVI MELANOCITARI Possono essere distinti in: Nevi melanocitici. Queste lesioni sono causate da proliferazione dei melanociti. Comprendono i nevi congeniti, i nevi acquisiti e alcune forme particolari di nevo (spilus, di Sutton, di Spitz) nonché la lentigo simplex (o lentiggine); Melanosi dermiche. Queste lesioni sono dovute a un difetto di migrazione dei melanociti, i quali si le macchie mongoliche e i nei blu; tività dei melanociti (più melanina) ma non un aumento del loro numero. Comprendono efelidi, macchie caffè-latte e lentigo solare. Nevi melanocitici senza iperplasia melanocitaria Efelidi Macule pigmentate di 1-3 mm, multiple, localizzate solo nelle zone fotoesposte, tipiche dei soggetti con fototipo chiaro (Il fototipo di una persona è una classificazione utilizzata in dermatologia, determinata sulla qualità e sulla quantità di melanina presente in condizioni basali nella pelle. Esistono 6 fototipi in cui, dal I al VI, la quantità basale di melanina va crescendo), soprattutto dei soggetti con capelli biondi o rossi. Generalmente scompaiono in inverno e tornano in estate. Si trasmettono con carattere autosomico dominante sebbene non siano presenti alla nascita ma compaiano in infanzia. Non sono mai pigmentate quanto le lentiggini. Macchie caffè-latte Sono macchie di color bruno, generalmente di 2-3 cm o più. Sono presenti alla nascita o compaiono nei primi mesi di vita, per poi aumentare di dimensioni con la crescita del soggetto. Un numero di macchie-caffè latte da 1 a 3 è da considerarsi normale mentre se le lesioni cominciano a essere 5 o più bisogna indagare la presenza di NF1. Lentigo solare Macule pigmentate localizzate nelle zone fotoesposte, multiple. Simili alle efelidi, se ne distinguono patogeneticamente per il fatto che sono legate a fenomeni di foto-invecchiamento e inoltre possono essere di dimensioni maggiori, da pochi mm a 1 cm o più.  P a g. | 31 Nevi melanocitici Lentigo simplex Macula molto pigmentata di 1-3 mm di diametro, localizzata in qualsiasi zona del corpo (non solo fotoesposte), cutanea, mucosa o pseudo-mucosa, tipiche del giovane ma possono comparire anche in età one dei melanociti). Quando le lentigo simplex sono numerose dobbiamo sospettare la presenza di una sindrome che possa coinvolgere altri organi quale la sindrome di Peutz-Jeghers e la sindrome LEOPARD. La prima è causata da mutazione loss of function del gene oncosoppressore STK11 e clinicamente è caratterizzata da lentiggini e La sindrome LEOPARD è una sigla che racchiude le manifestazioni cliniche (Lentiggini, ECG anomalo con blocchi di branca, ipertelorismo Oculare, stenosi Polmonare, Anomalie genitali, Ritardo della crescita, Deafness ovvero Difetti uditivi). Causata da mutazione loss of function del gene PTPN11. Nevi congeniti Macule intensamente pigmentate presenti alla nascita o che compaiono entro alcuni mesi dalla nascita, caratterizzati da dimensioni variabili e rischio di trasformazione in melanoma direttamente proporzionale alle dimensioni. A tal proposito distinguiamo: Nevi congeniti piccoli. Dimensioni < 1,5 cm, rischio melanoma 3% ma solo a partire dalla pubertà; Nevi congeniti medi. Dimensioni 1,5-20 cm, rischio melanoma 3-8% solo a partire dalla pubertà; Nevi congeniti giganti. Dimensioni > 20 cm, rischio melanoma 5-15 % entro i primi 5 aa di vita. I nevi di dimensioni notevoli localizzati al capo possono causare melanocitosi leptomeningea con possibili disturbi neurologici. Nevi acquisiti giunzionale (infatti il 90% dei nevi che si manifestano in infanzia sono giunzionali), poi può diventare composto e infine dermico. Le differenze tra i tre sono le seguenti (la prof applica questa distinzione solo agli acquisiti ma in realtà riguarda anche i congeniti): Giunzionale. Istologicamente abbiamo una proliferazione di melanociti isolati o raggruppati in teche (ammassi di 2-5 melanociti con abbondante citoplasma e pochi dendriti), a livello della giunzione dermo- dermide). Clinicamente sono lesioni fortemente pigmentate, generalmente piatte; Clinicamente la lesione presenta una zona cupoliforme centrale (corrispondente ai nevociti dermici) ben pigmentata circondata da una zona poco rilevata e meno pigmentata. Dermico. I melanociti sono migrati tutti nel derma. Clinicamente sono lesioni rilevate, peduncuolate o sessili, ben pigmentate o dello stesso colore della cute. Generalmente i primi nei compaiono in infanzia e col passare degli anni possono aumentare di dimensioni (si stabilizzano una volta raggiunti i 4-6 mm) e di numero. Nel corso della vita, il picco di numero di nei si raggiunge tra i 20 e i 29 anni. Dopo i 30 anni i nei acquisiti tendono a diminuire la componente pigmentaria devono sempre far pensare alla possibilità che sia un melanoma.  P a g. | 32 Nevo di Sutton o Halo Nevus Tipico dei giovani. Nevo pigmentato e rilevato circondato da un alone acromico ovalare detto vitiligine perinevica. Questo alone acromico è probabilmente dovuto ad una reazione immunitaria diretta contro i nevociti (melanociti che costituiscono il nevo). Col tempo il neo può perdere il pigmento e può anche scomparire. Nevo spilus Macchia caffè-latte punteggiata da piccoli nevi multipli. Nevo di Spitz Nevo a rapida insorgenza, appare come un nodulo di colore variabile dal rosato, al rosso scuro al nero intenso (se nero intenso prende il nome di nevo di Reed), di dimensioni inferiori a 1 cm. È situato sul volto dei bambini o sul tronco degli adulti. Se questa lesione insorge in un soggetto al di sotto dei 12 anni si fa un follow up dermatoscopico, se insorge dai 12 anni in poi va rimossa per il rischio di trasformazione maligna. del nevo di star burst Melanosi dermiche Macchie mongoliche Sono macchie color blu pallido di diversi centimetri (fino a 20 cm), che compaiono nelle prime settimane Se localizzata altrove rispetto alle zone suddette possono essere associate a patologie metaboliche da accumulo Nevo blu Si tratta di un nodulo blu scuro. A seconda delle dimensioni distinguiamo nevi blu comuni (0,3 mm 1 cm) e nevi blu cellulari (1- trasformazione in melanoma.  P a g. | 33 MELANOMA Definizione È un tumore maligno di origine neuroectodermica (dai melanociti). Epidemiologia cresce in questi presenta la mortalità più elevata. Fattori di rischio Fotoesposizione. I 4 istotipi di melanoma (descritti in seguito) sono variabilmente associati per: lentigo maligna melanoma (compare praticamente solo in zone fotoesposte), melanoma a diffusione superficiale, melanoma acrale lentigginoso, melanoma nodulare (nessuna associazione con esposizione solare). Familiarità per melanoma; Fototipo chiaro; Conta totale dei nevi corporei (TBNC). Un TBNC superiore a 100 è un forte fattore predittivo di insorgenza di melanoma. Anche la presenza di 11 o più nevi su un solo braccio è un fattore predittivo altrettanto importante di insorgenza di melanoma; Geni implicati nella cancerogenesi Per quanto riguarda i geni implicati nella cancerogenesi del melanoma, i più importanti sono: BRAF (soprattutto per il melanoma a diffusione superficiale), NRAS, KIT (soprattutto nodulare e acrale lentigginoso). Diagnosi pico e istologico. Clinica (acquisito o congenito) o della componente giunzionale di un nevo composto. Solitamente insorge a livello della cute ma in casi più rari può insorgere da: pseudo-mucose, mucosa orale o genitale, congiuntiva o coroide, lamina ungueale. Molto raramente può insorgere da organi interni. A parte queste caratteristiche, abbiamo differenti forme cliniche del melanoma, che corrispondo a diverse varianti istologiche. Le varianti cliniche sono principalmente 2. La prima, che costituisce il 90% dei casi, è quella in cui il melanoma si presenta inizialmente come una macchia iperpigmentata (melanoma piano), a bordi netti ma irregolari, di dimensioni in genere superiori a 6 mm, con colorazione disomogenea in quanto può presentare zone che vanno dal rosa giallognolo al bruno al nero. Le sedi più colpite sono il tronco negli uomini e gli arti inferiori nelle donne. Nella sua evoluzione, il melanoma palpabile con superficie finemente desquamante (melanoma piano palpabile). Inoltre, si possono instaurare delle zone di regressione spontanea in cui la cute torna normale, conferendo al nevo un aspetto anulare o si verifica nel 15% dei casi.  P a g. | 34 Il melanoma piano palpabile, a sua volta, può crescere ulteriormente in senso verticale e assumere restare anche piatta). A questo punto si parla di melanoma piano cupoliforme e corrisponde istologicamente al passaggio da melanoma non invasivo a melanoma invasivo. La storia evolutiva appena le dovute differenze, che vediamo subito: Nella lentigo maligna melanoma le sedi più colpite sono le regioni fotoesposte; la lesione allo stadio di melanoma piano cresce per molti anni in senso orizzontale fino a raggiungere anche molti cm di diametro prima di cominciare a crescere in senso verticale; Nel melanoma acrale lentigginoso sono più colpite le regioni palmo-plantari; la lesione, allo stadio di melanoma piano è una macchia bruno chiaro dai bordi sfumati. Per quanto riguard verticale, quindi sono invasive sin da subito. Questa forma clinica è detta melanoma cupoliforme e può essere, per quanto riguarda il colore, pigmentato o acromico, e inoltre può essere ulcerato o meno. melanoma o sempre bene valutare anche con la dermatoscopia prima di tale