Al·lèrgies i Intoleràncies Alimentàries 4. RAA. PDF

UT.4. AL·LÈRGIES I INTOLERÀNCIES ALIMENTÀRIES Una proporció de la població (1-3% dels adults i 4-6% dels nens) sofreix conseqüències adverses per a la salut com a resultat del consum de determinats aliments o ingredients alimentaris (reaccions adverses als aliments -RAA-). Tals respostes hipersensi...

UT.4. AL·LÈRGIES I INTOLERÀNCIES ALIMENTÀRIES Una proporció de la població (1-3% dels adults i 4-6% dels nens) sofreix conseqüències adverses per a la salut com a resultat del consum de determinats aliments o ingredients alimentaris (reaccions adverses als aliments -RAA-). Tals respostes hipersensibles poden manifestar-se de diverses maneres i poden categoritzar-se àmpliament com a al·lèrgies alimentàries o intoleràncies alimentàries. Cada vegada hi ha més indicis que apunten a un augment de la prevalença de les RAA respecte al passat, amb un increment ben definit en quant a la seua gravetat i abast. Els canvis de la dieta moderna i la interacció entre les influències ambientals i la predisposició genètica han sigut implicats en l'escalada de les RAA i en l'augment paral·lel d'altres trastorns crònics, com l'asma i les malalties autoimmunes. Els càlculs indiquen que el 20% de la població, modifica la seua dieta per RAA percebudes. Les RAA estan implicades en molts trastorns que afecten òrgans importants del tub digestiu i de l'aparell respiratori, així com a la pell. El tractament de les RAA és complex per la diversitat de les respostes corporals davant els constituents dels aliments i la naturalesa multifactorial dels mecanismes implicats. És necessari avaluar la transcendència clínica de les RAA en el procés assistencial nutricional, ja que pot afectar greument la qualitat de vida de la persona. Reaccions adverses als aliments. AIEDA, anafilaxi induïda per l'exercici dependent d'aliment; APLV, al·lèrgia a les proteïnes de la llet de vaca; EE, esofagitis eosinòfila; EII, malaltia inflamatòria intestinal; EIPA, enteropatía induïda per proteïnes alimentàries; EOJA, malaltia de l'orina  de xarop d'auró; FCU, fenilcetonúria; FODMAP, fructosa, oligosacàrids, disacàrids, monosacàrids i polioles; GEE, gastroenteritis eosinòfila; PIPA, proctocolitis induïda per proteïnes alimentàries; SAO, síndrome d'al·lèrgia oral; SEIPA, síndrome de enterocolitis induïda per proteïnes alimentàries. Krause, Dietoterapia. Les RAA il·lustren la suma importància d'apreciar l'«exclusivitat bioquímica» com a concepte clínic clau en la valoració nutricional integral. La resposta individual d'una persona a un aliment o component de l'aliment, i la seua interpretació final per part de l'organisme com a «amic» o «enemic», està condicionada per múltiples factors, com la genètica, la integritat de la barrera intestinal, la microflora intestinal, l'estrés, les influències ambientals i fisiològiques, i factors psicològics. 1. Al·lèrgia alimentària 1.1. Definició d’al·lèrgia Qualsevol reacció adversa mediada pel sistema immunològic a un antígen que es troba present a un aliment, ja sigui per formar part del propi aliment o per estar vehiculitzat pel mateix. S'ha estimat que fins al 4% de la població pateix al·lèrgies alimentàries, amb una major prevalença –quasi un 8%– en la infància. Un antigen és qualsevol molècula que desencadeni una resposta immunitària en l'organisme. Quan desencadena una reacció d'hipersensibilitat com en l'al·lèrgia, es denomina al·lergogen. Els antígens solen ser: - Una proteïna hidrosoluble. - Una glucoproteïna hidrosoluble. - Un hapté. Els haptens són molècules antigèniques de baix pes molecular (menys de 10 000 daltons) incapaços d'induir per si mateixes una reacció immunitària específica (manquen d'immunogenicitat). L'acoblament químic d'un hapté a una proteïna immunògena gran, anomenada portador, genera un conjugat hapté-portador immunogen. La immunització amb tal conjugat produeix anticossos específics per a tres tipus de determinants antigènics: - Contra l’hapté (principalment). - Contra el portador. - Contra l’hapté i el portador. - Alguns hidrats de carboni. Els epítops (part específica de l'al·lergogen que connecta amb la molècula immunitària) d'hidrats de carboni són responsables de gran part de la reactivitat creuada que hi ha entre els al·lergògens. 1.2. Signes i símptomes de l’al·lèrgia Els signes i els símptomes de l'al·lèrgia alimentària poden incloure: Gastrointestinals Dolor abdominal Meteorisme i distensió abdominal Indigestió Rots Nàusees Vòmits Restrenyiment Diarrea  Hemorràgia digestiva Pruïja (prurito) oral i faringi Cutanis i mucosos Urticària (faves=habones) Angioedema (tumefacció de teixits profunds) Èczema (dermatitis atòpica) Dermatitis de contacte Eritema (inflamació cutània i enrogiment) Pruïja (prurito) Síndrome d'al·lèrgia oral Respiratoris Rinitis Rinorrea Asma Broncoespasme Tos Edema laringi (ocupació faríngia a causa de tumefacció tissular) Obstrucció de la via respiratòria Ronquera Oculars, òtics, nasals i faringis Ulleres (ojeras) Mosques volants Otitis mitja serosa (otàlgia amb vessament) Conjuntivitis (pruïja, llagrimeig i enrogiment ocular) Sistèmics Anafilaxi (Shock anafilàctic) Hipotensió Arrítmies Neurològics Cefalees Apatia Hiperactivitat Falta de concentració Síndrome de tensió-astènia Fibromiàlgia Irritabilitat Fred Mareig Altres Micció freqüent Enuresi nocturna (incontinència) Sudoració excessiva Pal·lidesa Miàlgies Febrícula 1.3. Etiologia de les al·lèrgies Els éssers humans estan exposats a milers de molècules estranyes diàriament procedents dels aliments i de l'ambient. L'exposició a aquestes molècules estranyes en el tub digestiu sol seguir-se d'una regulació o supressió immunitàries, de manera que l'aliment és reconegut com a «estrany però segur», el que és un requisit per al desenvolupament de la tolerància a un aliment o molècula alimentària (tolerància oral). La tolerància oral està mediada per diverses cèl·lules immunitàries, incloses les cèl·lules presentadores d'antígens (APC), com les cèl·lules dendrítiques (DC) i els macròfags, i els limfòcits T reguladors (limfòcits Treg), que són supressors importants de les respostes immunitàries cel·lulars i humorals. L'al·lèrgia alimentària es produeix quan fracassa la tolerància oral i l'aliment ingerit actua com un al·lergogen produint una reacció immunitària. La causa dels signes/símptomes és la resposta idiosincràtica de la persona a l'aliment, no l'aliment en si mateix. Per exemple, una persona al·lèrgica als cacauets pot desenvolupar una anafilàxia potencialment mortal després de consumir una quantitat molt petita de cacauets, mentre que moltes altres persones no tenen reaccions adverses per menjar cacauets. A més, amb el mateix aliment, els signes/símptomes de l'al·lèrgia d'un individu poden ser molt diferents dels d'una altra persona. Les causes de les al·lèrgies alimentàries són diverses: A) Herència L'al·lèrgia alimentària té un component hereditari encara mal definit. Un estudi desenvolupat amb nens finlandesos va demostrar que, fins als 4 anys d'edat, els nens que els seus dos progenitors referien algun tipus de reacció al·lèrgica, tenien tres vegades més probabilitat de patir al·lèrgies alimentàries que els nens sense pares al·lèrgics. No obstant això, la susceptibilitat genètica per si mateixa, no explica completament la prevalença d'al·lèrgies alimentàries; cal considerar altres influències ambientals (externes, maternes i de l'ambient gastrointestinal). B) Exposició a antígens L'exposició a antígens alimentaris en el tub digestiu, seguida de la regulació o supressió immunitària, és un requisit previ per a desenvolupar la tolerància al menjar o tolerància oral. Es creu que l'al·lèrgia alimentària té lloc quan fracassa la tolerància oral. La quantia de l'antigen i certs factors ambientals també influeixen en l'aparició d'una al·lèrgia alimentària. Els efectes dels antígens alimentaris podrien sumar-se als d'altres antígens. C) Dieta materna i primera alimentació del lactant La primera exposició a un antigen pot tindre lloc durant la gestació, la lactància i l'inici de l'edat infantil. No fa falta que el lactant ingerisca l'aliment directament. La sensibilització postnatal ocorre a vegades amb l'exposició als al·lèrgens alimentaris mitjançant inhalació, o contacte cutani. De fet, cada vegada hi ha més indicis que moltes reaccions al·lèrgiques als aliments s'inicien per exposició als antígens alimentaris per vies diferents de l'aparell digestiu. D) Microbiota gastrointestinal La permeabilitat i la microbiota gastrointestinals són factors d'importància essencial en la malaltia al·lèrgica. L'augment de la permeabilitat intestinal, també conegut com a «intestí amb fugides», i la presència de quantitats excessives de bacteris anòmals en detriment de bacteris beneficiosos ( disbiosis intestinal), afecten la funció immunitària intestinal. Aquesta funció es troba en el teixit limfoide associat a l'intestí (TLAI), la major massa de teixit limfoide de l'organisme. Es creu que la permeabilitat GI és màxima al principi de la vida i que disminueix amb la maduració de l'intestí. Un intestí «amb fugides» la permeabilitat de les quals estiga alterada i possiblement amb disbiosis, permet la penetració i presentació dels antígens als limfòcits del TLAI i la sensibilització. Altres trastorns, com a malalties GI, malnutrició, prematuritat i immunodeficiències també podrien estar associats amb un augment de la permeabilitat intestinal i un risc de desenvolupar al·lèrgies alimentàries. 1.4. Tipus d’al·lèrgies S’inclouen com al·lèrgies: - Reaccions que desencadenen la producció d’IgE específica. - Reaccions que donen lloc a l'alliberament de mediadors inflamatoris en resposta a la IgE produïda enfront de productes no alimentaris com a pòl·lens inhalats o làtex. - Reaccions degudes a mediadors inflamatoris alliberats de granulòcits com els eosinòfils en la via digestiva. - Enteropaties per proteïnes alimentàries degudes a proteïnes presents en la llet o en la soia. - Malalties associades als aliments com l’enteropatia sensible al gluten (malaltia celíaca), que té un component immunitari. 1.4.1. Reaccions mediades per IgE (hipersensibilitat o al·lèrgia de tipus immediat) Les reaccions al·lèrgiques a aliments mediades per anticossos del tipus IgE solen tindre un inici ràpid, apareixent d'uns minuts a unes poques hores (< 2 hores) després de l'exposició. L'exposició pot ocórrer per inhalació, contacte cutani o ingestió. La fisiopatologia bàsica de la resposta al·lèrgica pot descriure's en tres fases: la ruptura de la tolerància oral, la sensibilització a l'al·lergogen i la reactivitat als al·lergògens que condueix als símptomes de l'al·lèrgia. Altres mecanismes encara en recerca són els augments del pH gàstric, l'acció directa de substàncies químiques bioactives, la hipersensibilitat neuroentèrica i els efectes osmòtics amb distensió de la llum. 1. La pèrdua de la tolerància oral s'associa a una resposta dels limfòcits T reguladors reduïda i al fet que majors quantitats de cèl·lules presentadores d’antígens (APC) es mobilitizin cap a les cèl·lules epitelials de la mucosa intestinal. Amb la pèrdua de la tolerància oral, el sistema immunitari reconeix erròniament a l'aliment o molècula com a estranys. 2. Quan ja no es veu a un aliment o molècula com a segur, té lloc la segona fase, sensibilització, en  la qual les cèl·lules immunitàries responen a la primera exposició a l'al·lergogen. Això es caracteritza per una resposta Th2 i en ella participen les cèl·lules dendrítiques i epitelials. 3. La tercera fase és la reactivitat enfront dels al·lergògens de manera que, sempre que un material estrany o al·lergogen entri en el cos, el sistema immunitari respondrà amb una reacció immunitària, habitualment amb l'alliberament de mediadors inflamatoris o substàncies químiques defensives, la qual cosa dona lloc a símptomes al·lèrgics. Aquests signes/símptomes sovint afecten el sistema GI, al respiratori o la pell, i abasten des d'una urticària lleu fins a l'anafilaxi potencialment mortal. Com els subjectes poden desenvolupar una sensibilització immunitària, com s'evidencia per la producció d’IgE específica enfront de l'al·lergogen sense tenir símptomes clínics després de la posterior exposició a aquests aliments, una al·lèrgia alimentària mediada per IgE requereix la presència de sensibilització i l'aparició de signes i símptomes específics davant l'exposició a l'aliment. La sensibilització per si sola no és suficient per a definir l'al·lèrgia alimentària. Uns pocs aliments són els responsables de la immensa majoria de les reaccions al·lèrgiques mediades per IgE: llet, ous, cacauets, fruit s secs, soja, blat, peix i marisc. No obstant això, qualsevol aliment és capaç de provocar una reacció mediada per IgE una vegada que l'individu s'ha sensibilitzat a ell. Procés de sensibilització i reacció al·lèrgica mediada per IgE a. Anafilaxi provocada per aliments L'anafilaxi provocada per aliments és una resposta immunitària aguda, sovint greu i a vegades mortal, que sol aparèixer poc després de l'exposició a l'antigen. En ella estan implicats múltiples sistemes i òrgans. Els símptomes comprenen dificultat respiratòria, dolor abdominal, nàusees, vòmits, cianosi, arrítmia, hipotensió, angioedema, urticària, diarrea, shock anafilàctic (caiguda de la PA + parada cardíaca), mort. La immensa majoria de les reaccions anafilàctiques mortals per aliments en adults es deu als cacauets o als fruits secs; en els nens s'han descrit altres aliments, com a llet i ous. Les persones amb reaccions anafilàctiques conegudes pels aliments, han de portar sempre adrenalina injectable, i saber usar-la. L'adrenalina és el fàrmac d'elecció per a revertir una reacció al·lèrgica. El retard en l'administració d'adrenalina pot ser mortal. b. Síndrome d'al·lèrgia oral La síndrome d'al·lèrgia oral (SAO), o síndrome pol·len-aliments (SPA), es produeix pel contacte directe amb al·lèrgens alimentaris i està limitat quasi íntegrament a la orofaringe, implicant rares vegades altres òrgans. La sensibilització té lloc a través de l'aparell respiratori o la pell. La reacció als aliments és el resultat de la presència d'un antigen dins de l'aliment, l'estructura del qual és similar a la de l'antigen del pol·len. La sensibilització primària és al pol·len, no a l'aliment. El SAO apareix sobretot en persones que també pateixen rinitis al·lèrgica estacional per alguns pòl·lens, després de la ingesta de certes fruites, hortalisses i fruits secs de corfa (corteza). Sovint, les persones amb SAO reaccionaran davant unes certes fruites o verdures crues, però no passa el mateix si estan ben cuites. Per exemple, la seua boca pot picar havent menjat una poma crua, però podrà menjar-la en puré. Això es deu al fet que algunes de les proteïnes que causen reaccions relacionades amb el pol·len, es trenquen (desnaturalitzen) quan es calenten. c. Profilines Les profilines són unes proteïnes presents en vegetals, pol·len, làtex i verí d'himenòpters (com les abelles, vespes i borinots). Els pacients al·lèrgics a profilines reaccionen front aquests al·lergògens presents tant en aliments vegetals com en pòl·lens o fins i tot en làtex o el verí dels insectes esmentats anterioment. A l'estar presents en diferents fonts al·logèniques, estan implicades en la reactivitat creuada (situació en la qual una reacció al·lèrgica a una substància provoca també una reacció al·lèrgica a una altra substància). Això sol deure's al fet que els al·lergògens posseeixen característiques similars que activen les defenses immunitàries de l'organisme. Existeixen dues síndromes clíniques principals relacionades amb les profilines: - Síndrome pólen-fruites: síndria, meló, tomaca, plàtan, associada a sensibilització a pólens de gramínies. - Síndrome làtex-fruites: sensibilització a la profilina del làtex en pacients amb sensibilització a fruites tropicals com a alvocat, plàtan, kiwi i castanya. És freqüent que els pacients comencin primer amb símptomes d'al·lèrgia ambiental (rinitis, conjuntivitis, asma) i després de diversos anys ens refereixin pruïja oral i faríngia quan ingereixen aliments vegetals (meló, síndria, tomaca…). Les profilinas són sensibles a la calor i a la digestió gàstrica per la qual cosa és poc freqüent que provoquin símptomes digestius o símptomes més greus com a anafilaxi. d. Anafilaxi provocada per l'exercici i dependent d'aliments L’anafilaxi provocada per l'exercici i dependent d'aliments (APEDA) és una forma diferenciada d'al·lèrgia física en la qual un aliment desencadena una reacció anafilàctica quan la persona fa exercici en les 2-4 h després d'haver menjat certs aliments o els menja durant les 2 hores després de fer exercici. Sembla ser més freqüent en dones adolescents i dones joves (40 anys aproximadament). El mecanisme exacte d'al·lèrgia induïda per l'exercici segueix sense ser clar, però es sospita que l'activitat física pot induir la degranulació mastocitària -substàncies necessàries que desencadenen la reacció al·lèrgica- en augmentar la freqüència cardíaca, redistribueix el flux sanguini, millorant la permeabilitat de l'al·lergogen. També s'ha descrit en l'al·lèrgia induïda per l'exercici, que més del 50% dels esportistes han ingerit un aliment al qual estan sensibilitzats, i aquests aliments solen contenir una proteïna que està en la capa externa de molts vegetals (fulles, pell, corfa): la proteïna de transferència de lípids (LTP). La LTP es pot trobar en: Fruites: préssec, albercoc, cireres, magrana (granada), mandarina, taronja, plàtan, kiwi, poma, pera, raïm, maduixes, gerds (frambuesas) i mores. Hortalisses: bròcoli, cabdell (repollo), col, coliflor, pastanaga, tomàquet, lletuga, api, julivert  (perejil). Cereals: dacsa (maíz), blat (trigo), ordi (cebada) Fruita seca: ametlla, avellana, castanya, pipes de girasol i nou Llegums: llentilles, fesols, cacauet, soja i faves Uns altres: pol·len i làtex El tractament és limitar la ingesta dels aliments als quals el cos està sensibilitzat 2-4 hores abans i 2 hores després de l'activitat física. 1.4.2. Reaccions no mediades per IgE o reaccions per anticossos mixtos Encara s'està investigant la contribució de les reaccions immunològiques no mediades per IgE a la hipersensibilitat alimentària. S'ha proposat que els complexos antigen-anticòs (diferent de IgE) podrien participar en les malalties inflamatòries relacionades amb els aliments: diferents tipus de colitis, enteritis hemorràgiques, hipoabsorció, úlceres i pneumonitis crònica (síndrome de Heiner). Les reaccions mediades per altres anticossos diferents de la IgE possiblement també participen en la malaltia celíaca, colitis ulcerosa i altres. Probablement estan implicats múltiples components del sistema immunitari, amb diferents mecanismes fisiopatològics. 1.4.3. Reaccions mediades per cèl·lules La immunitat cel·lular no està mediada per IgE i actua en resposta a virus, fongs, cèl·lules tumorals i altres cèl·lules alienes mitjançant la producció de limfòcits T controladors (T cooperadors o limfòcits Th). Un exemple de reacció mediada per cèl·lules és la síndrome de enterocolitis provocada per proteïnes alimentàries (SEPPA), que s'observa amb més freqüència en lactants alimentats amb llet de fórmula i habitualment està provocat per les proteïnes de la llet de vaca o de la soja. És menys freqüent amb llet d'ovella o cabra, però també pot ocórrer. A vegades el SEPPA es presenta en bebés amb lactància materna, presumiblement causat per les proteïnes de la llet que pren la mare i passen a la seua pròpia llet. El lactant reacciona amb vòmits, diarrea, escàs creixement i letargia. 2. Intolerància alimentària La intolerància alimentària és una reacció adversa a un aliment en la qual no participa el sistema immunitari i té lloc per la manera en el qual l'organisme processa l'aliment o els seus components. Pot estar causada per una reacció tòxica, farmacològica, metabòlica, digestiva, psicològica o idiopàtica a un aliment o a les substàncies químiques que conté. Per exemple, un individu pot no tolerar la llet per la seua incapacitat per a digerir la lactosa, no per una al·lèrgia a les proteïnes làcties. Les intoleràncies alimentàries són molt més freqüents que les al·lèrgies alimentàries. Clínicament és important diferenciar una intolerància alimentària d'una al·lèrgia alimentària mediada per la immunitat. Els símptomes causats per la intolerància alimentària són generalment semblants als de l'al·lèrgia alimentària i comprenen manifestacions GI, cutànies i respiratòries. Les reaccions d'intolerància es caracteritzen per ser dosis-dependents, és a dir, les manifestacions clíniques que produeixen són tant més intenses com més gran sigui la quantitat d'aliment o additiu alimentari ingerit. Aquesta relació dosi-resposta pot no existir en les reaccions al·lèrgiques, de tal forma que, en algunes d'elles, dosis molt petites poden donar lloc a una resposta clínica exagerada. 2.1. Intolerància als hidrats de carboni Els disacàrids, i els alfa-glucans tenen una estructura complexa i han de ser descompostos per enzims per a aconseguir la seua digestió, absorció i assimilació òptimes. Poden aparéixer reaccions adverses quan existeix un dèficit dels enzims responsables de la descomposició dels hidrats de carboni, especialment dels disacàrids. També existeixen la mala digestió i la hipoabsorció de fructo-, oligo-, di- i monosacàrids, i de sucres polialcohols. Les intoleràncies provoquen diarrea, torçons i flatulència. Semblen ser més freqüents en persones amb un trastorn GI funcional de base, com la síndrome de l'intestí irritable. 2.1.1. La intolerància a la fructosa es deguda a una malabsorció d'aquest sucre. Segons l'Associació Andalusa de Patologia Digestiva (AAPD), entre un 40% i un 60% de la població del nostre país pateix intolerància a la fructosa. No obstant això, la malabsorció d'aquest sucre està infradiagnosticat, ja que els seus símptomes poden confondre's amb els d'altres malalties digestives. La majoria dels intolerants a la fructosa poden absorbir aquesta sense problemes quan s'administra conjuntament amb glucosa. Això explica que les persones intolerants a la fructosa puguen prendre sense dificultat sacarosa (sucre comú) malgrat estar compost per fructosa i glucosa. Això es deu al fet que la mescla de tots dos en l'intestí facilita l'absorció de la fructosa. No obstant això, quan es pren sola o en forma de sorbitol dificulta aquesta absorció pel que a vegades es parla d'intolerància a sorbitol-fructosa. Fuente: Asociación Española de Gastroenterología (AEG). 2.1.2. La intolerància a la lactosa, un disacàrid, és la RAA més freqüent, i en la majoria dels casos es deu a una reducció genètica de la lactasa intestinal. La meitat de la població mundial presenta hipolact àsia. Unes hores després de la ingesta de lactosa apareix distensió abdominal, torçons («retortijones»), flatulència i diarrea. 2.1.3. Reaccions a additius alimentaris o fàrmacs. Els additius molt freqüentment, són emprats en la industria alimentària en el processament i/o elaboració de molts aliments. En unes determinades quantitats, poden donar lloc a l'aparició de RAA, entre altres efectes secundaris. https://www.aditivos-alimentarios.com/ L’acció farmacològica de compostos químics presents de manera natural o afegida en l'aliment, com la cafeïna, teïna o teobromina, poden ocasionar alteracions del ritme cardíac, tremolor o migranya a determinats individus, fins i tot quan s'ingereixen en dosis moderades. 3. Sensibilitat als aliments La sensibilitat als aliments fa referència a una RAA o a un component de l'aliment quan no és clar si la reacció es deu a una al·lèrgia o a una intolerància alimentària. Aquest terme, que serveix de comodí, s'ha utilitzat com a sinònim d'al·lèrgia alimentària i d'intolerància alimentària, però no indica la causa dels signes/símptomes. Una hipòtesi de creixent implantació, que s'associa al concepte de trastorns associats a la sensibilitat, proposa que un individu exposat a cert tipus de tòxics o danys pot fer-se sensible a aliments, substàncies inhalants o químiques. El sistema immunològic treballa eliminant de l'organisme substàncies estranyes o antígens tals com virus, bacteris, cèl·lules canceroses i altres patògens i substàncies causants de malalties. Normalment, quan els antígens alimentaris interaccionen amb les cèl·lules del sistema immunitari, resulten expulsats de l'organisme sense reaccions adverses, al contrari del que succeeix quan s'expulsen virus o bacteris patògens, procés en el qual es produeix una reacció inflamatòria observable per la infecció microbiana. Els aliments provenen de materials aliens, vegetals o animals, que el nostre sistema immunitari percep habitualment com a « aliens però segurs» pel procés de la tolerància de la mucosa oral que es produeix amb la digestió i absorció d'aliments. El terme tolerància indica que una persona tolera clínica i immunològicament l'aliment. EINES PER A DETERMINAR LA POSSIBLE RAA Cal realitzar una exploració física centrada en la nutrició i una valoració nutricional completa. Entre la informació recollida ha d'estar l'hora de la ingesta respecte a l'inici dels símptomes, una descripció dels símptomes més recents, una llista d'aliments sospitosos i una estimació de la quantitat d'aliment necessària per a provocar una reacció. Els antecedents prenatals, l'alimentació en la lactància i l'exposició també són importants en una anamnesi detallada. Les mesures de nens i lactants han de plasmar-se en una taula de creixement i valorar se en relació amb les mesures prèvies. Com la disminució de les mesures del pes segons l'altura pot estar relacionada amb hipoabsorció o amb al·lèrgies o intoleràncies alimentàries, cal explorar els patrons del creixement i la seua relació amb l'inici dels símptomes. És necessari valorar els signes clínics de malnutrició, inclosa l'avaluació dels depòsits grassos i musculars. Diari d'aliments i símptomes Els diaris d'aliments i símptomes de 7 a 14 dies són molt útils per a descobrir RAA. Aquest diari es pot utilitzar per a identificar possibles insuficiències i dèficits de nutrients. El diari d'aliments i menjar hauria d'incloure el moment en què s'ingereix l'aliment, la quantitat i el tipus d'aliment, tots els ingredients sempre que siga possible i tots els suplements i medicaments presos abans o després de l'inici dels símptomes. Altres factors, com l'estrés, l'exercici físic i els patrons de somni i defecació, proporcionen informació útil per a desxifrar els elements que afecten les RAA. Fins i tot el lloc en el qual va succeir la reacció pot ser informatiu, en proporcionar un coneixement inesperat sobre possibles fonts alimentàries d'exposició a al·lergògens. La informació registrada tal vegada apunta una cosa diferent d'una reacció alimentària. Una reacció que sembla estar causada per un aliment quan no es troba l'al·lergogen alimentari, podria estar provocada realment per una mascota o una substància química, o bé un altre factor ambiental. El diari serà més útil quanta més informació reculla sobre la reacció adversa. Règims d'eliminació d'aliments L'eliminació d'aliments és una eina útil en el diagnòstic i tractament de les RAA quan s'usa juntament amb una anamnesi i valoració nutricional detallades. En un règim d'eliminació estàndard s'eliminen els aliments sospitosos de la dieta durant un període determinat, habitualment de 4 a 12 setmanes, seguides d'una reintroducció i provocació amb aliments. Se suprimeixen els aliments de sospita en totes les seues formes (és a dir, crus, cuinats i derivats proteics), i es realitza un registre d'aliments i símptomes durant la fase de supressió. Aquest registre serveix per a assegurar-se que s'han eliminat totes les formes de l'aliment sospitós i per a avaluar si la dieta és nutricionalment adequada. Els règims d'eliminació haurien de ser personalitzats i poden suposar l'eliminació de només un o dos aliments sospitosos cada vegada, per a observar si milloren els símptomes. Si hi ha múltiples aliments de sospita, qualsevol aliment sospitós de la llista ha de substituir-se per un altre que no és probable que cause reacció. Les fórmules elementals, els aliments mèdics o les fórmules hipoal·lergògenes també poden utilitzar-se com a fonts addicionals de nutrients amb el règim d'eliminació. Una fórmula elemental proporciona calories de gran qualitat que es digereixen amb facilitat i ajuden a optimitzar l'estat nutricional. Com són poc agradables al paladar i el seu cost és molt alt, han de reservar-se per als casos més restrictius. Una vegada acabada la fase d'eliminació planejada, es reintrodueixen els aliments en la dieta sistemàticament, d'un en un, per a determinar possibles reaccions adverses al mateix temps que se segueix de prop a la persona. Si persisteixen els símptomes després d'evitar acuradament els aliments de sospita, cal considerar altres possibles causes. Abstinència d'aliments perillosos Encara que moltes intoleràncies alimentàries permeten la ingesta de certa quantitat de l'aliment, en les al·lèrgies alimentàries no sol ser possible. L'evitació total de l'aliment perillós (al·lergogen alimentari) és l'únic tractament demostrat per a l'al·lèrgia alimentària. La vacuna/immunoteràpia amb aliments podria arribar a ser un tractament futur, dissenyat per a complementar l'abstinència de l'al·lergogen alimentari, però aquestes vacunes continuen sent experimentals. Investigacions recents han llançat indicis prometedors que es pot aconseguir una inducció de tolerància oral específica (ITOE) introduint l'aliment «culpable» per via digestiva en quantitats primer minúscules i després creixents durant un llarg període de temps. Les persones al·lèrgiques i les seues famílies necessiten indicacions i directrius per a evitar els aliments i ingredients al·lergògens, substituir els aliments restringits per altres permesos en els menjars i seleccionar aliments de substitució nutricionalment òptims. Altres característiques dels aliments són a vegades rellevants: tolerància positiva en els aliments problema que han sigut cuinats. Les llistes específiques que descriuen els aliments prohibits enumeren paraules clau per a la identificació d'ingredients i presenten substituts acceptables. Són útils i necessaris en l'assessorament per a ajudar a identificar i evitar els aliments perillosos. Cal advertir als cuidadors i personal del col·legi del xiquet al·lèrgic, que lligen acuradament les etiquetes abans de comprar o servir aliments. Els ingredients alimentaris que s'han d'evitar poden estar ocults en la dieta en preparats poc coneguts. Quan una persona sensible a un aliment ingereix un al·lergogen ocult, el motiu més freqüent és que l'aliment «segur» va ser contaminat. Els nens que segueixen règims d'eliminació inadequats a vegades presenten malnutrició i creixement insuficient. Per a previndre aquests problemes a vegades és necessari emprar suplements de vitamines i minerals, especialment quan s'eliminen múltiples aliments. Cal realitzar valoracions nutricionals regularment.