Resistencia Antimicrobiana Gram Negativos PDF

Resistencia antimicrobiana bacterias Gram (+) Introducción Este es el escenario mundial de carbapenemasas, no es de ahora, viene hace años y se ha expandido en todo el mundo. Después del covid la expansión fue mucho mayor. En cualquier hospital, por chiquitito que sea, llega el paciente con carbapen...

Resistencia antimicrobiana bacterias Gram (+) Introducción Este es el escenario mundial de carbapenemasas, no es de ahora, viene hace años y se ha expandido en todo el mundo. Después del covid la expansión fue mucho mayor. En cualquier hospital, por chiquitito que sea, llega el paciente con carbapenemasas. Es algo que es frecuente. Hay múltiples factores, esto partió como pacientes específicos, casos en USA con KPC, en India con Nueva Deli, y estos pacientes además han ido viajando, expandiéndose. Nuestros primeros casos de Nueva Deli fueron por viajeros que venían de otros países y de ahí expandiéndose a varios centros, y con la pandemia, terminó de repartirse. Nosotros estamos en una situación epidemiológica no tan desfavorable como otros países, pero claramente ha aumentado. USA, Canadá, Australia, algunas zonas de Europa están más afectadas que nosotros. Como se decía, esto también se puede asociar a los viajeros, entonces también dentro de los FR de carbapenemasas, es haber estado enfermo o diarrea del viajero en otro país, o haber sido hospitalizado en un centro fuera del país. Mecanismo de resistencia en BGN Esto es más o menos lo mismo que hablamos la vez pasada. a) Betalactamasas: van a ir a inactivar al β lactámico. (enzimáticos) b) Porinas: son proteínas que transportan productos al exterior o interior de la celular. Puede decir tu entras o tu no entras a la célula. c) Bombas de eflujo: sistemas activos que ocupan energía de la célula para eliminar activamente al ATB. d) Cambios en las PBP: el más importante en gram (+)  Enzimáticos: Betalactamasas, carbapenemasas  No enzimáticas: Porinas, bombas de eflujo, alteración en el sitio de acción (cambios en las PBP) Podemos tener algunas consideraciones respecto a si la bacteria tiene una R intrínseca vs adquirida.  Por ejemplo, no todos los gram (-) son iguales, existen los fermentadores y no fermentadores, entonces una pseudomona no tiene la misma susceptibilidad a los ATB que una E. coli, en esta última podemos evaluar un montón de ATB, cefazolina, ceftriaxona, cefuroxima, carbapenémicos, cotrimoxazol, etc; en cambio en la pseudomona son activos piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime, imipenem, meropenem, ciprofloxacino, aztreonam, ceftalozano-tazobactam, no hay más.  Esto es porque los otros ATB no son activos frente a la pseudomona por cómo es ella; lo mismo pasa con el acinetobacter, stenotrophomonas, burkholderia, entonces ese grupo tiene más resistencia simplemente por sus características. Mecanismos enzimáticos Dentro de los mecanismos enzimáticos, tenemos esta clasificación de Ambler que es la que más se utiliza. Vamos a ver esto en 2 mitades, ahora nos vamos a fijar en la mitad de arriba y dejar pendiente las carbapenemasas para más adelante. Existe también la clasificación de Bush-Jacoby, pero en realidad no es tan funcional así que no la usamos mucho. Tenemos:  Clase A: Serin betalactamsas  Clase B: Metalobetalactamasas  Clase C: Cefalosporinasas (incluye AmpC)  Clase D: Oxacilinasas Todas estas son betalactamasas. Clase A Dentro de la clase A, tenemos por ejemplo la típica CTX-M que se testea en el Film Array de sepsis. Así como está la CTX-M, hay muchas otras que pueden conferir resistencia en mayor o menor grado para cefalosporinas y β lactámicos. La CTX-M nos va a expresar R a todas las cefalosporinas de 3° y también a aminopenicilinas incluidos sus inhibidores de betalactamasas. De este tipo, hay muchas, por eso si el paciente está muy séptico, esperamos a ver el antibiograma, porque nosotros testeamos el gen de la CTX-M, que es la BLEE más frecuente, pero hay más genes que pueden producir compromiso de la familia como TEM, SHV, etc. Clase B Las principales representantes son las carbapenemasas VIM, IMP y NDM, que son un problema para nosotros. El problema de estas es que no son activos los nuevos inhibidores de betalactamasas, ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam no son activos acá, entonces las herramientas que tenemos para estos pacientes es usar mecanismos de sinergia y usar doble terapia ATB, no tenemos grandes alternativas (tenemos otras alternativas que son malas como el colistín y polimixina, que son más tóxicas) Clase C Tenemos principalmente las AmpC. Algunas bacterias pueden expresar algunas resistencias a algunos ATB que vamos a ir viendo. Clase D OXA-48 es una de las carbapenemasas que hemos encontrado también en Chile, pero aún es poco frecuente. Mecanismo de resistencia a betalactámicos Habíamos dicho que betalactamasas van a ir a inactivar el sitio de acción del β lactámico, entonces van a ir a dañar el sitio de acción y perdemos la actividad del ATB. Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) Genes TEM, SHV o CTX-M que expresan enzimas pertenecientes a la clase A de Amber, tienen la capacidad de hidrolizar:  Aminopenicilinas y combinaciones con inhibidores de betalactamasas  BLEE en constante evolución hidrolizan cefalosporinas de 1ª, 2ª, 3ª, 4ª y 5ª generación  Hidrolizan monobactámico: Aztreonam  Comprometen de forma variable: ceftolozano/tazobactam y peiperacilina/tazobactam En la medida que vamos progresando en resistencia, por ejemplo, las TEM1 eran R a cefalosporinas de 1ª, y así fueron poniéndole números hasta que fuimos avanzando y perdiendo cada vez más cefalosporinas. Esto ha ido avanzando, y hoy en día podemos tener cepas BLEE en la comunidad, de las cuales podemos perder cefalosporinas hasta incluso 5ª generación; lo habitual es que perdamos hasta la 4ª, las de 5ª son más para cocáceas. El monobactam también va a ser inactivo si tenemos una BLEE, entonces si nos informan que hay una klebsiella BLEE, nosotros no vamos a dejar aztreonam simplemente por saber que es BLEE, porque no le va a hacer nada. En general el test BLEE se hace en E. coli, no en pseudomona, no se realiza en todas las cepas, pero en general si hay BLEE o si en el film array sale una CTX-M, que ya se que tiene gen BLEE, y sale una pseudomona, no vamos a ir a dejar aztreonam. La CTX-M uno podría ver en el antibiograma R a la cefotaxima, y eventualmente podría haber susceptibilidad a cefepime. Eso igual va a fallar, en general uno debería informarlo como resistente nomás si ya sabemos que es BLEE. CTX-M respetan a los carbapenémicos y a los nuevos inhibidores de betalactamasas (avibactam, relebactam, varbobactam) ¿Esto cómo lo vemos en el laboratorio? Hay muchas técnicas, hay tests rápidos; hay tests en dónde se ponen los discos de ATB y, por ejemplo, amoxi-clavulánico y cefotaxima, y se ve la diferencia entre halos, si la diferencia es mayor a 5mm es que hay un BLEE. Sospecha de BLEE (CLSI M100) En el antibiograma para sospechar una BLEE, lo podemos pensar en general con cefoxitina y ceftriaxona, son como los mejores predictores de BLEE, entonces si hay resistencia, la CIM está elevada, probablemente hay una BLEE ahí. Podemos hacer además el test de BLEE automatizado, la máquina informa si es BLEE o no. Mejores predictores de BLEE:  Resistencia a ceftriaxona/cefotaxima  Debemos buscarlas porque definirán nuestra terapia empírica  Cepas BLEE comprometen cefalosporinas de 1ª, 2ª, 3ª, y 4ª generación, más amoxicilina-clavulánico y ampicilina- sulbactam (considerar esto, aunque se observe sensibilidad in vitro) AmpC Son betalactamasas que se expresan en más o menos medida en estas bacterias acá citadas. Enzimas pertenecientes a la clase C de Amber y al grupo 1 de Bush-Jacoby. Estas AmpC pueden ser:  Cromosómica inducibles: Enterobacter, Morganella, Providencia, PAE  Cromosómicas no inducibles: E. coli. En hiperproducción no suele afectar C4  Plasmídicas inducibles: Integrados en elementos genéticos transferibles. HAMPCES: Hafnia alvei – Aeromonas spp – Morganella – Proteus vulgaris – Citrobacter – Enterobacter aerogenes – Klebsiella aerogenes – Serratia spp Hay algunos que expresan más AmpC, por ejemplo, el enterobacter, proteus vulgaris. El problema de las AmpC es que no tenemos un test de laboratorio fácil y barato del que podamos disponer con facilidad para decir esta bacteria es AmpC. Otras enterobacterias pueden expresar AmpC, como la E. coli podría expresarla, pero las del acrónimo son las más frecuentes. ¿Qué pasa cuando hay AmpC? Estas betalactamasas van a hidrolizar las cefalosporinas hasta 3ª generación y a las aminopenicilinas e inhibidores, y en general, van a ser más sensibles a las cefalosporinas de 4ª generación o a algún carbapenémico También, tenemos como alternativa con susceptibilidad variable a cefepime, piperacilina/tazobactam y a los carbapenémicos, a estos si son sensibles. Entonces en general cuando hay AmpC, evitamos el uso de cefalosporinas, sobre todo si es una infección grave donde vamos a usar varios días el ATB. Si es una ITU baja, que va a estar poquitos días con ATB y es una infección leve, no nos hacemos problema y podemos usar cefalosporinas, pero si es una infección grave, de ninguna forma AmpC inducible Cuando la AmpC es inducible, a veces en el antibiograma no se expresa, y se ve con sensibilidad a cefalosporinas de 3ª generación. La bacteria puede tener el gen AmpR, que puede ser un represor en la expresión de la AmpC. Estos mecanismos de la bacteria están trabajando en generar la pared celular, cuando el ATB aparece y la bacteria se expone al β lactámico, esta AmpR que era represor se desreprime y activa la generación del AmpC, este a su vez, va a hidrolizar al β lactámico y nuestro ATB va a a perder su efectividad. Entonces esto que esta apagado, al exponerse al ATB, se induce y ahí es cuando perdemos al ATB. En el antibiograma con la mínima exposición al ATB no se demuestra, esa es la parte fome del AmpC. Entonces la AmpC (no inducible) está en la clase C y en el antibiograma se ve con R a cefalosporina de 3ª y con susceptibilidad de cefepime. Imagen 1: Fragmentos de pared reciclados por AmpD represor AmpR inactivo. Ampc no se expresa o se expresa a bajos niveles. Imagen 2: AmpD es inactivado por mutaciones AmpR pasa de ser un represor a ser un activador transcripcional. Hay expresión de AmpC y se evidencia la resistencia a las cefalosporinas de 3ª y puede comprometer cefepime Carbapenemasas No es un problema de ahora, viene de hace varios años, han ido cada vez difundiéndose más. Tenemos todas estas variantes: 1988 IMP – 1996 KPC – 2001 VIM – 2004 OXA48 – 2006 NDM  Impacto en Chile desde hace 10 años. Expandidas en todo Chile post pandemia, fenómeno que ocurrió a nivel mundial. Imagen de la situación en Chile (tenemos todo en la realidad local).  Aumento exponencial de carbapenemasas post pandemia.  Importantes brotes hospitalarios con aumento de mortalidad  Cepas con doble y triple carbapenemasa en un solo paciente. E. coli, Serratia marcescens, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, Pseudomona putida, Acinetobacter spp. Tenemos carbapenemasas clase A (KPC), clase B (VIM, IMP, NDM) y clase D (OXA48) Grupo B Metalobetalactamasas Son más frecuentes en las especies indicadas en la tabla  S. maltophilia codificada a nivel cromosomal y en forma constitutiva  Plasmidial en P. aeruginosa, S. marcescens y K. pneumoniae. El plasmidio lleva material genético que transmite a otra bacteria, entonces el escenario perfecto es el tubo digestivo, donde vamos a tener cepas de carbapenemasas por ejemplo, en una E. coli y pasa a una Klebsiella o viceversa.  Resistente a inhibidores de betalactamasas  Pueden ser sensibles al aztreonam, pero si no hay BLEE. Si hay BLEE, hay que usar otro ATB para apoyarla, como un caballito de batalla, que se sacrifique y el aztreonam pueda hacer su efecto. S. maltophilia: Tiene per se metalobetalactamasas. Genes del AmpR se pueden reprimir.  Posee 2 betalactamasas inducibles codificadas por cromosoma L1 y L2, que contribuyen a la resistencia a los β lactámicos.  La expresión de ambas enzimas es inducida indirectamente por ATB β lactámicos y controlada por el regulador transcripcional AmpR. Estudio de sospecha de carbapenemasas ¿Qué hacemos en el laboratorio cuando hay sospecha de carbapenemasas? Existen estas pruebas buenas, bonitas y baratas (Blue carba test). Ponemos la cepa en un porta que está con imipenem, y se produce una reacción química (hidrólisis de imipenem), con marcadore de pH. Entonces cuando hay una carbapenemasa vira de azul de bromotimol (blue carba) a rojo fenol (carba NP). También existe el Rapidec carba, que mide con imipenem + zinc el viraje a rojo fenol. Hay otro test como la prueba de captura en agar cromogénico, con cultivos selectivos. Por ejemplo, cuando hacemos los hisopados rectales, se siembra en estos agares cromogénicos que contienen carbapenémicos y se ve si crecen las bacterias resistentes a carbapenémicos. Se llama CHROMID CARBA SMART. Cada bacteria tiene su color, con interpretación:  E. coli: rosa a burdeos o colonias translúcidas con un centro rosa a burdeo.  Grupo KESC: color verde azulado a gris azulado o púrpura.  Pseudomona: color verde Inmunocromatografía de flujo lateral: técnica bastante distendida a nivel nacional. Son unos test rápidos clororimétricos como de embarazo que vienen con las distintas carbapenemasas más frecuentes (KPC, OXA-48, OXA-163, NDM), no viene la IMP ni la VIM. También podemos testear a nivel de sistemas automatizados como el VITEK, la susceptibilidad a los ATB. Y También tenemos herramientas moleculares, como los paneles film array, por ejemplo, el de neumonía informa CTX-M, distintas carbapenemasas y resistencia a meticilina, o el film array de sepsis que también informa diferentes carbapenemasas. Esto va a seguir evolucionando con los años y cada vez vamos a tener más información en los test. Es importante siempre correlacionar el test fenotípico (ATB) con genotípico A veces podemos tener poblaciones de bacterias sensibles y resistentes en la misma persona, entonces como las PCRs o Film Array son muy sensibles aparecen los genes de resistencia, pero en el test de laboratorio genotípico no fenotípico no aparece. Por ejemplo, un panel molecular con K. pneumoniae NDM, con antibiograma R a aztreonam y R a carbapenémicos. Recordar que los paneles que detectan genes de resistencia tienen una lista limitada de detección. Resumen Esta es una tabla resumen para que uno se guíe en qué usar o qué no usar en cada caso. Entonces en general, bacterias que son productoras de KPC, si podemos usar Aztreonam-avibactam, cefiderocol, ceftazidima- avibactam, fosfomicina dependería un poco de la susceptibilidad y el estudio, imipenem-relebactam, y tigeciclinas. En las NDM en cambio, no podemos usar mero-varbo, ni ceftazidima-avibactam, ni ceftolozano-avibactam. En OXA-48 tenemos algunas alternativas más, si podemos usar ceftazidima-avibactam, pero mantiene limitación meropenem- varbobactam. En Pseudomona aeruginosa resistente a carbapenémicos ahí si que tenemos problemas, incluido Dipreca. Hay una alternativa que es el cefiderocol, pero que tampoco andan bien, y el imipenem-relebactam. El ceftolozano-avibactam se usó un tiempo acá, pero ahora no está disponible en Chile y tampoco era tan susceptible, no lo habíamos usado nunca y ya era resistente ☹ entonces salió del mercado (acá lo usaron para pseudomona que no tenía carbapenemasas, pero tenían otros mecanismos de R). Acinetobacter resistente a carbapenémicos es un problema, hay que usar cefiderocol, eravaciclina o tigeciclinas, con todos sus pro y contras. La Stenotrophomona también es un problema, pero sí podríamos usar ceftazidima-Avibactam, y tigeciclinas. En general es biterapia. Acá vemos que la complejidad puede ser aún mayor, porque podemos tener un antibiograma con varios agentes, y con resistencias expandidas. Acá solo rescatamos en esta Klebsiella la tigeciclina por ejemplo, y ceftazidima-avibactam. Entonces, ¿qué será esta bacteria, qué mecanismo de R si es sensible a cefta-av? KPC Después tenemos esta pseudomona, ahí hay otro problema, entonces acá aparece sensible a cefta-avi, a la amikacina, a la gentamicina y resistente al resto de los ATB, incluidos los carbapenémicos. ¿Qué podríamos pensar en esta pseudomona? También podríamos que es KPC (en general son plasmidiales), también podría ser alguna BLEE, o bien que tenga alguna bomba de flujo o porina. Y la E. coli, perdió el cipro y perdió la ceftriaxona, entonces podemos decir que es BLEE. No podría tener AmpC, porque cefepime suele ser sensible al AmpC (hubiera salido S). Ahora, puede haber hiperexpresión de AmpC y resistencia a carbapenémicos, con CTX-M que comprometan carbapenémicos. Mecanismos enzimáticos – Resistencia en ATB no β lactámico Bombas de eflujo Es un sistema complejo en el cual la bacteria va a transportar materiales afuera de la bacteria, y lamentablemente hay varios agentes, donde la pseudomona es la reina, en que van a eliminar el ATB al exterior. Esta información también viene determinada por información genética per se o plasmidios. Hay bacterias que expresan unos u otros mecanismos o ambos o todos. Entonces, esta imagen de la derecha es como un resumen general de las bombas de eflujo y las bacterias con sus respectivos genes asociados. Stenotrophomona maltophilia Las bombas de eflujo son un poco más complejos que las otras bacterias y es como un sistema de 3 componentes donde participa la proteína de mb interna, proteína de mb externa y la proteína de fusión, que se van a activar para eliminar activamente al ATB. Porinas Nosotros tenemos nuestra mb externa en la célula, que es el gram (-), y la porina (proteína en mb externa) va decidir qué entra y qué no a la célula. Esta porina puede tener cambios conformacionales, también determinados por información genética de cada bacteria.  β lactámicos entran por porinas  A. baumanii: OmpAab  PAE: OprD o D2 para carbapenémicos  S maltophilia: MexAB-OprM, MexDC-OprJ y MexF-OprM. Este es uno de los mecanismos de R a carbapenémicos. Aminoglucósidos Parecido un poco a los Gram (+) 1. Enzimáticos: enzimas modificadoras de aminoglucósidos 2. No enzimáticos: a. Bombas de eflujo b. Porinas c. Impermeabilidad 3. Alteración del sitio blanco (subunidad 16S) Entonces, estos diferentes mecanismos se pueden expresar en nuestra bacteria. Podemos eliminar el ATB (bomba de eflujo), podemos tener una alteración en el sitio de acción del ribosoma o enzimas que inactiven nuestro ATB. Todo esto se puede expresar por distintas bases de datos o genes de resistencia como muestra la imagen. Flouroquinolonas Van a ir a actuar en la síntesis del DNA de la célula. Acá podemos ver: Codificados en el cromosoma bacteriano  Alteración del sitio blanco (subunidad 16S)  RDRQ: Región determinante de resistencia a quinolonas gyrA, parC  Eflujo: MATE, TFS, SMR, RND, ABC  AcrAB-TolC: E. coli Transferibles por plasmidios:  Hay casetes plasmidiales que transmiten, por ejemplo, una R a una quinolona, una CTX-M, y no solo perdemos 1 ATB, sino que a veces perdemos varios ATB por distintas informaciones genéticas en ese plasmidio.  Gen qnr: transferible, codifica proteína que se une al sitio blanco impidiendo la unión del ATB  RDRQ: gyrA, parC  Enzimático: aminogicódico acetiltransferasa Polimixinas Actúan en el lipopolisacárido A, este está en las bacterias gram (-) en la mb externa. Este LPS puede tener un cambio conformacional, y en este cambio, va a haber una alteración en la polaridad. En el fondo se atraen por polaridad con el ATB, y acá la bacteria va a cambiar su polaridad y ya no va a actuar el ATB. También se han visto cambios en la mb celular, como que se engruesa, entonces ahí nuestro ATB va a dejar de ser activo. Este desplazamiento de iones de calcio y magnesio, son los que generan la despolarización de la mb y lisis celular. Ahí ya no va a llegar el ATB a unirse. Resistencia:  Esta modificación en los LPS también es compleja y va a determinar cambios en la conformación del LPS. Su ubicación también va a ser cromosómica.  Modificación de LPS a través de TCS (sistemas de control de la expresión genética de factores de resistencia y virulencia)  TCS constitutivo, que activa los operones responsables de la modificación del lípido A  Mecanismo más frecuente encontrado en K. pneumoniae, A. baumanii, P. aeruginosa y E. coli.  K. pneumoniae agregan preferentemente L-Ara4N, E. coli y A. baumanii PEtN.  Por otro lado, hay que recordar unos MO en que las polimixinas no tienen tanta acción como por ejemplo, los proteus, enterobacter, citrobacter, no es la alternativa.  Estos sistemas de resistencia van a ir a generar un sistema de desregulación, se van a desreprimir estos genes represores como el pmrC y se van a generar estas alteraciones en la polaridad de la célula  Sistemas globales de control de la expresión génica de distintos factores de resistencia y virulencia  Influidos por factores ambientales como la presencia de hierro, alteración de Ca+ y Mg o pH. Hiperproducción de cápsula polisacárida  Estas células se pueden engrosar en su pared celular, haciendo menor la afinidad del LPS al ATB.  K. pneumoniae y P. aeruginosa  La cápsula polisacárida presenta características aniónicas que interactúan con la polimixina en el medio extracelular reduciendo la cantidad de ATB que interactúa con el lípido A. Pérdida total del LPS bacteriano  Mutaciones, deleciones o inserciones en genes codificadores de síntesis de LPS bacteriano  Los aislamientos que pierden por completo el LPS bacteriano tienden a sufrir pérdida del fitness bacteriano Permeabilidad y eflujo  Hiperproducción de proteínas en mb externa (eflujo): o OprH en P. aeruginosa: proteína catiónica, anula cargas (-) en el lípido A, disminuye la afinidad de colistín al mismo o Mecanismo poco relevante, ya que por si solo no genera resistencia  Eflujo: Familia RND (cromosómica) o AdeABC en acinetobacter o AcrAB-TolC en K. pneumoniae o Releveancia puesta en duda Mecanismo plasmidial  Los genes codificadores del gen TCS, así como los genes que codifican las proteínas que modifican el LPS bacteriano, presentan ubicación cromosómica en las enterobacterias  Antes se pensaba que los mecanismos de resistencia a las polimixinas eran fundamentalmente cromosómicos  2015: gen de ubicación plasmídica denominado mcr-1 (mobile colistin resistance) o Más frecuente en E. coli, seguido de K. pneumoniae  Actualmente descrito en E. coli, S. entérica, K. pneumoniae y enterobacter en diferentes regiones del mundo.  Nuevos genes: mcr-2, mcr-3, mcr-4, mcr-5, codifican para fosfoetanolamida transferasas que que adiciona PetN a LPS, CIM variable. Detección de resistencia  Cambios puntos de corte, no hay sensibles, solo intermedios y resistentes. Intermedios antes eran sensibles.  Disco difusión: mala correlación para determinación de CIM  E-test: sobreestima la CIM  Microdilución en caldo: Gold standard para determinar la susceptibilidad a polimixinas (EUCAST). Se pone un caldo, y ahí distintas concentraciones del ATB estandarizadas y se determina el crecimiento bacteriano en este caldo a 24 hrs. Es automatizado.  No se recomienda el testeo de microdilución en caldo en sistemas no automatizados o por placa. Fosfomicina Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de pared bacteriana por bloqueo irreversible de UDP-N-acetil-glucosamina. Recordar que la usamos principalmente en el hospital para E. coli, pero en la literatura también se está estudiando su uso ev, por ejemplo en infecciones urinarias o hueso anda bastante bien ; el problema que tenemos para implementar este cambio es que hay algunas limitaciones en los test de susceptibilidad, por eso no la hemos incorporado, pero en algunos casos y en algunas carbapenemasas incluso, podríamos tratar de usarla (la realidad es que se a ha intentado usarla en carbapenemasas y ha salido resistente, así que tampoco hay tanta ilusión con ella). Mecanismos de resistencia:  La resistencia a la fosfomicina es primariamente cromosómica, pese a que también se ha descrito resistencia mediada por plásmidos.  La resistencia cromosómica ocurre a causa de mutaciones que interfieren con sistemas de trasporte de la célula bacteriana  Mecanismos de resistencia: Todos podemos encontrarlos en la realidad local. o Reducción de permeabilidad o Modificación del sitio blanco (poco frecuente). Enzima MuR: E. coli o Inactivación de ATB: mecanismo enzimático (Fos A, Fos B, Fos X) Reducción de permeabilidad  Es el principal mecanismo de resistencia  Sistemas de transporte de nutrientes responsables de la entrada de la fosfomicina a la célula bacteriana  Transportadores de glicerol-3-fosfato (GlpT)  Transportadores de glucosa-6-fosfato  La expresión de estos transportadores es inducida por sus sustratos y requiere de AMPc Modificación del ATB (inactivación)  Todas catalizan la apertura del anillo oxirano del ATB, inactivándolo.  FosA: Transposón Tn2921, S. marcescens, S. Iliquefaciens, K. oxytoca, penumoniae y E. coli  FosB: Gram (+)  FosX: L. monocytogenes, Clostridium botulinum y Brucella melitensis  Otras enzimas inactivadoras de fosfomicina: o Fosfomicina quinasas (FomA y FomB) o Streptomyces y pseudomonas syringae capaces de sintetizar fosfomicina Cotrimoxazol El cotrimoxazol va a alterar la producción de purinas en la bacteria. Entonces tenemos algunas mutaciones en el gen sul y dfr que van a alterar la producción de DHF y la síntesis de las bases para la generación de la célular  Las bacterias deben sintetizar su ácido fólico. 3 enzimas principales  DHFR: cataliza la reducción NADPH-dependiente de 5,6 DHF a 5,6,7,8-tetrahidrofolato (THF)  Se requiere THF para la biosíntesis de timidilato, purinas y los aminoácidos metionina y glicina. Tigeciclina Es un ATB de la familia de las tetraciclinas. La usamos poco, se puede usar a veces en carbapenemasas, tiene algunas indicaciones, más que todo en infecciones de piel y partes blandas y en infecciones intraabdominales. En infecciones graves como neumonías o bacteriemias no trae buena suerte ocuparlas, porque hay un warning de mayor mortalidad de la FDA. Cuando la usamos, tampoco es que tengamos muchas alternativas. Como todas las tetraciclinas, va a tener RAM como vómitos, etc. Es controversial si requiere o no aumentar la dosis, por ejemplo, en obesos, pulmón, neumonía, usamos doble dosis en esas condiciones. No llega nada a la orina, así que jamás en ITU. Tiene R intrínseca a PAE, providencia, P. mirabilis, morganella morganii y A. baumanii. Si podemos usarla en A. baumanii, pero ojo que igual podemos perderlo por mutaciones en el gen trm. Mecanismo de resistencia  Las tigeciclinas pueden expresar en forma de hiperexpresión las bombas de eflujo y eliminar el ATB (hiperexpresión de sistemas de eflujo de la superfamilia RND).  También podemos tener alteración en el sitio de acción en el sitio de acción a nivel ribosomal  Pueden expresar la proteína Tet (H) que van a aumentar las bombas de eflujo (transporte activo) Macrólidos Espectro en gram (-):  Azitromicina: Vivrio cholerae, Campylobacter spp, Neisseria spp, Moraxella spp, H. influenzae, Brucella spp, Pasteurella spp, Eikenella, E. coli, Salmonella spp, Yersinia spp y Shigella spp. Resistencia en BGN  Enzimático: hidrólisis del anillo lactónico  Modificación (fosforilación, glucosilación) en el lugar de unión del azúcar desosamida al ARN 23S  Codificado por gen ermAM, al igual que en los gram (+) Pseudomona Aeruginosa Uno puede encontrar distintos mecanismos de resistencia. Algunos pueden ser constitutivos, y otorgan resistencia intrínseca, pero también van a tener mecanismos plasmidiales y transferencia horizontal de genes. Entonces es muy frecuente que PAE sea un problema en los hospitales gracias a esto. Mensajes finales  La resistencia a los ATB en gram (-) es compleja, y es un problema de salud pública a nivel mundial. Una bacteria puede tener todos los mecanismos en el caso como PAE, acinetobacter, stenotrophomonas, etc.  Los plasmidios pueden pasar elementos genéticos móviles de una bacteria a otra bacteria, y ser un problema a nivel local.  A nivel nacional y local se han implementado medidas de control. Pero es necesario que todos sean parte de esto, y que ayuden adhiriendo a normas de IAAS, higiene de manos, ETC.  Adherir a las acciones de PROA  No tratar la colonización. Si no hay infección no requiere tratamiento. Una sonda que llevaba 30 días y no la cambiaron no se trata, porque simplemente estamos generando resistencia.  Todos son responsables de cuidae los ATB. Transferencia horizontal de genes En general los plásmidos están dentro de la bacteria, en material circular, el pili sexual se va a unir a la otra bacteria y le va a pasar la información a la otra bacteria, y esa es la que contiene los mecanismos de resistencia, eso es plasmidial. Otra forma es a través de un fago, que a futuro pueden ser ocupados también como terapia, pueden transmitir información genética importante a la célula, como de resistencia o de cambios conformacionales que las hagan más susceptibles a los ATB. Hay distintas formas en que las bacterias pueden transmitir información relevante.