Bases Racionales para el Tratamiento Antimicrobiano en España (PDF)

TEMA 5: BASES RACIONALES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO 1. CRISIS GLOBAL. RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS Existe una crisis global a causa del exceso de uso de los antimicrobianos, lo cual está causando resistencia bacteriana a los antimicrobianos. Por ello, el objetivo de esta clase va a se...

TEMA 5: BASES RACIONALES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO 1. CRISIS GLOBAL. RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS Existe una crisis global a causa del exceso de uso de los antimicrobianos, lo cual está causando resistencia bacteriana a los antimicrobianos. Por ello, el objetivo de esta clase va a ser saber orientar el tratamiento de las patologías infecciosas, aprender a pesar antes de prescribir un antibiótico, interiorizar los conceptos básicos de la antibioticoterapia y desarrollar un punto de vista crítico en la vida profesional. En este tema nos vamos a centrar en los antibacterianos, pero hay que tener en cuenta que también contamos con los antivíricos, los antifúngicos, los antiparasitarios… 1.1. PROPUESTA DE REDUCCIÓN ANUAL POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS PARA ALCANZAR EL OBJETIVO NACIONAL DDD = Dosis Diarias Definidas DHD = DDD por 1000 Habitantes y Día Extremadura es la comunidad autónoma con mayor consumo de antibióticos. Conllevando más problemas de resistencia, gastos, etc. 1.2. ESTUDIO EN ESPAÑA - Objetivo: estimar la carga global para la salud en España y durante 2023 de las infecciones por BMR (multidrug-resistant bacteria) (mortalidad 14 y 28 días, por bacterias y síndromes clínicos, comparar con 2018 y 2019). - Estudio prospectivo, multicéntrico (130 hospitales), 8 a 21 de mayo. - 63.001 camas (39,6% de las camas en España). - Nº episodios de infección BMR: 3.94/1000 estancias hospitalarias (95%CI 3.79-4.10). - Mortalidad global: 15,3%. 1 1.3. UN POCO DE HISTORIA Predecesores de los antimicrobianos: ○ R.Kock y von Behring (1890): linfa de Kock. ○ P. Ehrlich (1910): arsénico (Salvarsán). Primeros antimicrobianos: ○ Sulfamidas (G. Domagk, 1936). ○ La penicilina fue descubierta por Fleming 1928, pero no se empezó a utilizar hasta 1940 gracias a Florey y Chain. ○ Estreptomicina (Schatz y Waksman, 1943). Desarrollo (2º mitad siglo XX). Últimos comercializados: ○ Dalbavancina y oritavancina: son de la misma familia que la vancomicina y van dirigidos sobre todo contra S. aureus. ○ Ceftazidima/avibactam, ceftolozano/tazobactam, cefiderocol/tazobactam, cefiderocol: son cefalosporinas con inhibidores de betalactamasas, que sirven, sobre todo, para tratar bacterias gramnegativas multirresistentes. ○ Meropenem/vaborbactan, imipenem/relebactam: tratan pseudomonas y enterobacterias productoras de carbapenemasa. ○ Levofloxacino: es una nueva quinolona. ○ Plazomicina: es un nuevo aminoglucósido. ○ Omadaciclina. 1.4. LAS BACTERIAS Y LA EVOLUCIÓN Variabilidad genética: 1. Cambios micro-evolutivos (un par de nucleótidos). 2. Cambios macro-evolutivos (segmentos largos DNA). 3. Transferencia horizontal de genes exógenos (plásmidos). AÑO PASADO: 1. Ejemplo: bacterias del permafrost Ártico (30.000 años). 2. Son resistentes a los antibióticos que producen. 3. Estos genes se transmiten. 4. Producen antibióticos cuando van a pasar a estadio durmiente o esporulado. 5. Los antibióticos sirven como fuente de carbono a la siguiente generación. 6. Los ambientes acuáticos son muy ricos en bacterias con genes de R a antibióticos. 7. Estos genes se transmiten vertical y horizontalmente (plásmidos. Pueden ser entre individuos de la misma especie o de distinta especie). 8. Muchas bacterias reprimen la expresión de genes de resistencia a antibióticos. Esto significa que al hacer un antibiograma una bacteria es sensible a un antibiótico, pero al tomar ese antibiótico la bacteria expresa ese gen de resistencia y se hace resistente. 9. Estos genes se pueden expresar ante la presencia del antibiótico (presión selectiva). 2 1.5. CLASIFICACIÓN DE LAS BACTERIAS 1. Hay que saber cuáles son los cocos grampositivos y en general cual está en cada grupo. 2. Los cocos grampositivos son Staphylococcus, Streptococcus y Enterococcus. 3. Los bacilos grampositivos son Bacillus, Listeria, Nocardia, Cultibacterium, Lactobacillus y Tropheryma. 4. Los bacilos gramnegativos son Enterobacterias, Acinetobacter, Pseudomonas… 5. Los cocos gramnegativos más importantes son Neisseria, Moraxella… 6. Los anaerobios pueden ser tanto cocos como bacilos y grampositivos como gramnegativos. 7. Ejemplo: Las endocarditis casi siempre son producidas por cocos grampositivos o Las ITU no complicadas suelen ser producidas por enterobacterias. Por ello, hay que saber el tipo de infección y que microorganismo es más frecuente en cada infección. 1.6 MECANISMOS DE RESISTENCIA 1. Alteración enzimática. 2. Disminución de la permeabilidad de las membranas (↓ porinas). 3. Bombas de eflujo del antimicrobiano. 4. Alteración de la diana (ribosomas, precursor pared, girasa). 5. Protección de la diana. 6. Sobreproducción de la diana. 7. Escape (By pass) de la inhibición por el antimicrobiano. 8. Unión al antibiótico. 1.7 MECANISMOS DE ACCIÓN DEL ANTIBIÓTICO Estos mecanismos actúan sobre: o La pared celular. o La síntesis del ácido nucleico. o La síntesis proteica. 3 2. ANTIMICROBIANOS 2.1. CONCEPTOS DE ANTIMICROBIANOS Apropiado: activo frente al patógeno. La bacteria se aisla. Adecuado: además de apropiado, es correcto en dosis, duración, vía de administración, guías de tratamiento y con el mínimo espectro posible. Inadecuado. Se puede emplear de modo: Preventivo: normalmente se utiliza en una sola dosis. Se usa en una cirugía o un proceso de extracción dental en los que hay una prótesis cardíaca, en la que se usa la amoxicilina. Empírico: Es el tratamiento más frecuente y el que se realiza sin saber todavía qué bacteria estamos tratando. Se basa en la localización de la infección, los síntomas y el ámbito epidemiológico del paciente. Dirigido: Tratamiento dirigido al microorganismo aislado en el laboratorio. Ej: Es frecuente que llegue un paciente oncológico con deterioro del estado general y fiebre y se le paute meropenem (tratamiento empírico), porque en estos pacientes hay que cubrir Pseudomonas, ya que siempre que llegue un paciente neutropénico hay que cubrir Pseudomonas. Al hacer el hemocultivo y urocultivo se aísla E. coli sensible a cefalosporinas, entonces se quitaría el meropenem y se pone la ceftriaxona que es el tratamiento dirigido. 2.2. CLASIFICACIÓN Penicilinas: penicilina G, ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clav, cloxacilina, piperacilina-tazobactam (esta última está asociada a un inhibidor de la betalactamasa). Se utilizan sobre todo para cocos grampositivos y cuando está asociada a inhibidores de la betalactamasa también para bacilos gramnegativos. Glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina, dalbavancina, oritavancina): son muy importantes para tratar Staphylococcus, Streptococcus resistentes o Enterococcus. Linezolid, daptomicina, quinupristina-dalfopristina: se usan para cocos grampositivos. La quinupristina-dalfopristina se ha sustituido por la daptomicina. Cefalosporinas: cefazolina y cefalexina (1ª), cefuroxima (2ª), ceftriaxona, cefixima y ceftazidima (3ª), cefepime (4ª), ceftarolina, ceftazidima-avibactam, ceftolozano-tazobactam. Los de primera generación cubrían los Staphylococcus y los de cuarta generación cubren también Pseudomonas o Enterobacterias productoras de carbapenemasa. Carbapenemas (ertap., merop., imip., merop-vaborbactam, imip-releb.): se utilizan para Enterobacterias productoras de betalactamasas, para Pseudomonas y para otras bacterias multirresistentes. Esto es muy importante porque según la OMS, a día de hoy, las bacterias multirresistentes de mayor gravedad son las Pseudomonas resistentes a meropenem, las Enterobacterias productoras de carbapenemasas resistentes a meropenem y Acinetobacter baumannii resistente a meropenem. Aztreonam. (es como los aminoglucósidos, sobre todo para gram negativos) 4  Aminoglucósidos (amika, gentami, tobrami, paromomi, plazomicina): son útiles para gramnegativos y destaca por su sinergia junto a otros fármacos en tratar al Enterococcus faecalis. Quinolonas (nor, cipro, o, levo, moxi, dela - floxacino): Son antibióticos de los que se ha abusado mucho, lo que ha llevado a que aparezcan bastantes efectos adversos. Son muy útiles para tratar Pseudomonas de forma oral (son los únicos que tienen esta característica) e infecciones de próstata o de hueso, pero debe limitarse su uso. Sulfamidas, trimetoprim-sulfametoxazol (es muy útil en inmunodeprimidos y es eficaz contra Pneumocystis jirovecii y Nocardia), pirimetamina. Tetraciclinas (doxiciclina), tigeciclina y cloramfenicol. Macrólidos (eritro, claritro, azitromicina) y clindamicina. La azitromicina ha sido el fármaco más usado durante la pandemia por COVID-19, sin ningún sentido ya que no había ningún ensayo que certificase su eficacia. Rifamicinas: (rifampicina, rifabutina, rifaximina (usada en prevenir infecciones en pacientes cirróticos)), isoniacida, pirazinamida, etambutol… Fundamentalmente usados en la tuberculosis. Antisépticos urinarios (nitrofurantoína). Fosfomicina (es de amplio espectro), colistina (para gramnegativos multirresistentes), metronidazol (para anaerobios), fidaxomicina (solo se usa para Clostridium difficile) y cefiderocol (es un quelante del hierro usado contra bacterias multirresistentes). 2.3. PARA EVITAR LAS RESISTENCIAS Reducir la presión selectiva en patógenos y en comensales. Evitar el uso innecesario, por ejemplo, contra virus. Espectro estrecho. Dosis e intervalos adecuados, en función del paciente. Menor duración posible, por ejemplo, en una NAC la duración de un antibiótico es de 5 días. 5 3.BASES RACIONALES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ¿Es necesario el tratamiento antimicrobiano? ¿Es suficiente? Antecedentes (el paciente y sus circunstancias): Historia clínica (3.1) Toma de muestras para el diagnóstico microbiológico (3.2). Guías clínicas y patrones locales de sensibilidad (3.3). Localización de la infección: esto influye en la vía que usemos y en el microorganismo que usamos, por ejemplo, en una meningitis usamos siempre vía IV desde el inicio y si es una cistitis usamos vía oral. Monitorización de la toxicidad (5.1). 3.1 EL PACIENTE Y SUS CIRCUNSTANCIAS ➔ Motivo de consulta: fiebre, deterioro nivel de conciencia, signos inflamatorios, tos, disnea… ➔ Estado general y constantes, con lo que podemos saber la gravedad de la situación. ➔ Antecedentes: ◆ Edad, alergias, interacciones con fármacos, tóxicos. ◆ Antecedentes patológicos, inmunodepresión, función renal y embarazo. Preguntar si ha estado con tratamiento antibiótico anteriormente, ya que pueden haber más resistencias o Pseudomonas. ◆ Antecedentes quirúrgicos, vías centrales, prótesis, dispositivos. ◆ Ámbito comunitario (12%) / nosocomial (28%). ◆ Antibióticos previos /colonización previa por BMR. ◆ Antecedentes epidemiológicos: Niños, infecciones respiratorias. Otros animales: generalmente tener un perro no es un factor de riesgo. Actividad sexual y laboral. Alimentación, viajes, picaduras… ➔ Enfermedad actual, exploración física. ➔ PENSAR: en una infección de la comunidad la probabilidad de que haya multirresistencias es menor que si un paciente está en diálisis o ha estado ingresado hace una semana. ➔ Pruebas diagnósticas / iniciar o no tratamiento. 3.2. TOMA DE MUESTRAS Siempre antes de empezar un tratamiento antimicrobiológico hay que tomar una muestra. No usar siempre el mismo antibiótico. También hay que hacer un hemocultivo en todo paciente hospitalizado que empiece con fiebre. 3.3. GUÍAS CLÍNICAS Cada centro consta de guías clínicas y patrones de sensibilidad, los cuales varían según el área. Por ejemplo, en Badajoz el E.coli que se obtiene en áreas comunitarias es resistente a quinolonas y a cotrimoxazol el 30 % de los casos, por ello, no podemos utilizar estos dos como tratamiento empírico de una cistitis, ya que en el caso de que sea superior al 10% de los casos no se debe utilizar. En el caso de tener dudas de sí se puede utilizar un antibiótico de forma empírica o no recurrimos a las sociedades. 6 Las dos sociedades más respetables para él son la sociedad española de enfermedades infecciosas (SEIMC) y infectious diseases society of america (IDSA). 4. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO Factores a tener en cuenta a la hora de pautar el tratamiento empírico: Localización de la infección. Patrones locales de sensibilidad: pautados por cada hospital gracias a Guidelines sociedades científicas (DSA…). Guías clínicas. Ámbito epidemiológico y riesgo de multirresistencias. Gravedad de la situación clínica del paciente. En el caso de que el paciente llegue con un shock séptico, tiene que pasar directamente a quirófano y ponerle noradrenalina. En este caso, podemos poner hasta dos antibióticos contra las Pseudomonas y es la única situación en la que ponemos antibióticos sin respetar el hecho de que tienen que ser del mínimo espectro posible. GO TO: Gravedad, Origen, Tipo y Otros 5. REACCIONES ADVERSAS Y TOXICIDAD DE LOS ANTIMICROBIANOS 5.1 MONITORIZACIÓN DE LA TOXICIDAD Siempre debemos saber lo que el paciente pesa y la función renal que presenta, sobre todo, en el caso de que usemos vancomicina y aminoglucósidos. Por el contrario, si utilizamos linezolid o rifampicina, no es tan importante calcular la función renal y se pautan independientemente del peso del paciente. 7  ❖ Tanto los aminoglucósidos como la vancomicina son antibióticos en los que es importante mirar cada cierto tiempo los niveles plasmáticos. Ambos presentan toxicidad renal y los aminoglucósidos presentan también toxicidad vestibular. ❖ Con los antituberculosos (rifampicina e isoniazida) hay que realizar una monitorización de las enzimas hepáticas, porque la hepatotoxicidad de estos fármacos se sitúa entre el 1 y el 3-4%. ❖ Si el etambutol (antituberculoso) se mantiene más de dos meses hay que hacer revisiones oculares. ❖ La hipersensibilidad cutánea es frecuente y ocurre con el uso de las sulfamidas, los betalactámicos y la doxiciclina. ❖ El linezolid requiere la vigilancia hematológica ya que produce plaquetopenia y neutropenia. También puede provocar neurotoxicidad si se combina con fármacos psicotropos. ❖ Uno de los fármacos que más interacciones causa es la rifampicina. 5.2 EJEMPLOS DE EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS - Exantema morbiliforme (maculopapular confluente): sulfamidas. Son las más frecuentes. - Urticaria: amoxicilina. - Fotosensibilidad: muy típica a causa de la doxiciclina. - Erupción fija medicamentosa: beta-lactámicos. Cuando se producen reacciones medicamentosas lo más importante es saber si son reacciones graves, lo cual se puede averiguar si hay afectación mucosa, ampollas o fiebre mayor de 38º, como ocurre en el síndrome de Steven Johnson y el síndrome de Dress. En estos caso, habría que hospitalizar al paciente. 6. PROA (MUY IMPORTANTE) Sus siglas significan Programa de Utilización de Antibióticos. Son programas de manejo y vigilancia del uso de Ab en los hospitales. En inglés es “Antibiotic Otoroship”. Es fundamental que en el uso hospitalario se controle el uso de AB. Es una manera pedagógica de interaccionar con los compañeros de otras especialidades y consiste en convencer más que en obligar. Los servicios de farmacia hospitalaria tienen algunos Ab restringidos que tienes que explicar por qué los usas. Todos los hospitales deben contar con un equipo PROA dirigidos por infectólogos, microbiólogos y farmacéuticos. 8 El programa consiste en: Desescalada: ○ Disminuir número de Ab. ○ Disminuir espectro antimicrobiano. Secuenciación (significa pasar de vía IV a oral) a vía oral: ○ “Clásica”: neumonía de la comunidad, ITU. ○ Nuevas indicaciones: Endocarditis infecciosa e Infección osteoarticular. Acortar la duración (shorter is better). Las ventajas de PROA son (Antimicrobial Stewardship Team): ➔ Mejora la evolución del paciente. ➔ Reduce efectos adversos (infección por Clostridioides difficile). ➔ Mejora las tasas de sensibilidad antimicrobiana de los antibióticos sobre los que actúa. ➔ Optimiza la utilización de recursos. Tres pilares principales de PROA: - Shorter is better. - Oral is the new IV (intravenoso). - Focus control. 9