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VASCULARIZACIÓN DE LA LENGUA Las arterias de la lengua proceden de la arteria lingual, rama de la arteria carótida externa (fig. 8-92). Al entrar en la lengua, la arteria lingual discurre profundamente al músculo hiogloso. Las arterias dorsales de la lengua irrigan la raíz; las arterias profundas de...

VASCULARIZACIÓN DE LA LENGUA Las arterias de la lengua proceden de la arteria lingual, rama de la arteria carótida externa (fig. 8-92). Al entrar en la lengua, la arteria lingual discurre profundamente al músculo hiogloso. Las arterias dorsales de la lengua irrigan la raíz; las arterias profundas de la lengua irrigan el cuerpo de la lengua. Las arterias profundas de la lengua se comunican entre sí cerca del ápice de la lengua. El septo lingual impide la comunicación entre las arterias dorsales de la lengua (fig. 8-90 C). Las venas de la lengua son las venas dorsales de la lengua, que acompañan a la arteria lingual; las venas profundas de la lengua, que comienzan en el ápice de la lengua, discurren posteriormente junto al frenillo lingual y desembocan en la vena sublingual (fig. 8-93). En el anciano, las venas sublinguales a menudo son varicosas (grandes y tortuosas). Algunas de estas venas, o todas ellas, pueden drenar de forma directa en la vena yugular interna, o indirectamente después de haberse unido para formar una vena lingual, que acompaña a la parte inicial de la arteria lingual. La lengua es un órgano muscular móvil cubierto por mucosa que puede adoptar una serie de formas y posiciones. Se halla en parte en la cavidad bucal y en parte en la bucofaringe. Las principales funciones de la lengua son la articulación (formación de palabras al hablar) y la introducción de los alimentos en la bucofaringe como parte de la deglución. La lengua participa también en la masticación, el gusto y la limpieza bucal SEPTO NASAL El septo nasal divide la nariz en dos cavidades nasales. El septo posee una parte ósea y un parte cartilatinosa, blanda y móvil. Los principales componentes del septo nasal son la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago del septo. La delgada lámina perpendicular del hueso etmoides, que constituye la parte superior del septo nasal, desciende desde la lámina cribosa y se continúa, superiormente a esta lámina, con la crista galli. El vómer, un hueso delgado y plano, forma la porción posteroinferior del septo nasal, con una cierta contribución de las crestas nasales de los huesos maxilar y palatino. El cartílago del septo posee una articulación tipo esquindilesis (ranura-diente) con los bordes del septo óseo. COSTILLAS, CARTÍLAGOS COSTALES Y ESPACIOS INTERCOSTALES Las costillas son huesos planos y curvos que constituyen la mayor parte de la caja torácica (figs. 4-1 y 4-2). Son especialmente ligeras en cuanto a su peso, y muy elásticas. Cada costilla posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea (tejido hematopoyético), productora de células sanguíneas. Hay tres tipos de costillas que pueden clasificarse como típicas o atípicas: 1\. Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1.-7. costillas) se unen directamente al esternón mediante sus propios cartílagos costales. 2\. Las costillas falsas (vertebrocondrales, las costillas 8.ª, 9.ª y normalmente la 10.ª) tienen cartílagos que se unen al de la costilla inmediatamente superior a ella; de este modo, su conexión con el esternón es indirecta. 3. Las costillas flotantes (libres, costillas 11.ª, 12.ª y a veces la 10.ª) tienen cartílagos rudimentarios que nunca conectan, ni directa ni indirectamente, con el esternón; por el contrario, terminan en la musculatura posterior del abdomen. Las costillas típicas (3.-9.) poseen los siguientes componentes: Una cabeza con forma de cuña y dos caras articulares separadas por la cresta de la cabeza de la costilla (figs. 4-2 y 4-3). Una cara se articula con su vértebra numéricamente correspondiente y la otra lo hace con la inmediatamente superior. \* Un cuello que conecta la cabeza con el cuerpo al nivel del tubérculo. Un tubérculo en la unión del cuello y el cuerpo. El tubérculo tiene una porción articular lisa para la articulación con el proceso (apófisis) transverso de la vértebra correspondiente, y una porción no articular rugosa para la inserción del ligamento costotransverso (v. fig. 4-8 B). Un cuerpo delgado, plano y curvo, especialmente en el ángulo de la costilla donde la costilla gira de forma anterolateral. El ángulo también constituye el límite lateral de la inserción en las costillas de los músculos profundos del dorso (v. figs. 2-29 y 2-31). En la superficie interna cóncava del cuerpo hay un surco de la costilla, paralelo al borde inferior de la costilla, que protege en parte al nervio y los vasos intercostales. Las costillas atípicas (1.ª, 2.ª y 10.ª-12.\*) se diferencian del resto por varias características (fig. 4-4): La 1.ª costilla es la más ancha (es decir, su cuerpo es más ancho y casi horizontal), corta y curvada de las siete costillas verdaderas. Tiene una única cara en su cabeza para articularse sólo con la vértebra T1, y dos surcos, que cruzan transversalmente su cara superior, para los vasos subclavios; los surcos están separados por una cresta y un tubérculo del músculo escaleno anterior, que proporciona inserción a dicho músculo. La 2.ª costilla es más delgada, menos curva y más larga que la 1.\* costilla. Tiene dos caras articulares en su cabeza para la articulación con los cuerpos de las vértebras T1 y T2. Su característica más atípica es un área rugosa en su cara superior, la tuberosidad del músculo serrato anterior, en la cual tiene parcialmente su origen este músculo. Las costillas 10.\*-12.ª, al igual que la 1.ª costilla, tienen sólo una cara articular en sus cabezas y se articulan con una sola vértebra. \* Las costillas 11.ª y 12.ª son cortas y no presentan cuellos ni tubérculos. PULMONES Los pulmones son los órganos vitales de la respiración. Su función principal es oxigenar la sangre poniendo el aire inspirado en estrecha relación con la sangre venosa de los capilares pulmonares. Aunque los pulmones de un cadáver pueden estar contraídos, firmes al tacto y descoloridos, los pulmones sanos de un individuo vivo normalmente son ligeros, blandos y esponjosos, y ocupan por completo las cavidades pulmonares. También son elásticos y se retraen alrededor de un tercio de su tamaño cuando se abre la cavidad torácica (fig. 4-30 C). Los pulmones están separados uno de otro por el mediastino. Cada pulmón tiene (figs. 4-33 y 4-34): Un vértice, el extremo superior romo del pulmón que asciende por encima del nivel de la 1.ª costilla hacia el interior de la raíz del cuello, que está cubierto por pleura cervical Una base, la superficie inferior cóncava del pulmón, opuesta al vértice, que descansa y se acomoda sobre la cúpula homolateral del diafragma. \* Dos o tres lóbulos, creados por una o dos fisuras. El hilio del pulmón es un área en forma de cuña en la cara mediastínica de cada pulmón, por la cual las estructuras que forman la raíz del pulmón entran o salen del pulmón (fig. 4-34 B y D). El hilio («entrada») puede compararse con el área de tierra donde la raíz de una planta entra en el suelo. Medial al hilio, la raíz del pulmón se incluye dentro del área de continuidad entre las hojas parietal y visceral de la pleura ---el manguito pleural (mesoneumo). Inferior a la raíz del pulmón, esta continuidad entre la pleura parietal y la visceral forma el ligamento pulmonar, que se extiende entre el pulmón y el mediastino, inmediatamente anterior al esófago (fig. 4-34 A a D). El ligamento pulmonar consta de una doble capa de pleura separada por una pequeña cantidad de tejido conectivo. Cuando se corta la raíz del pulmón y este se extirpa, el ligamento pulmonar parece colgar de la raíz. Para visualizar la raíz del pulmón, el manguito pleural que lo rodea y el ligamento pulmonar que cuelga de ella, póngase una bata de laboratorio muy grande y abduzca su miembro superior. Su antebrazo se puede comparar a la raíz del pulmón, y la manga de la bata representa el manguito pleural que la rodea. El ligamento pulmonar se puede comparar con la manga floja que cuelga de su antebrazo. Su muñeca, su mano y sus dedos en abducción representan las estructuras ramificadas de la raíz ---los bronquios y los vasos pulmonares. El ventrículo derecho forma la mayor porción de la cara anterior del corazón, una pequeña parte de la cara diafragmática y casi la totalidad del borde inferior del corazón (fig. 4-52 B). Superiormente, se estrecha en un cono arterial, el cono arterioso (infundíbulo), que conduce al tronco pulmonar (fig. 4-55). El interior del ventrículo derecho tiene unas elevaciones musculares irregulares denominadas trabéculas carnosas. Una gruesa cresta muscular, la cresta supraventricular, separa la pared muscular trabecular de la porción de entrada de la cavidad de la pared lisa del cono arterioso o porción de salida del ventrículo derecho. La porción de entrada del ventrículo derecho recibe sangre del atrio derecho a través del orificio atrioventricular derecho (tricúspide) (fig. 4-56 A), que se localiza posterior al cuerpo del esternón al nivel de los espacios intercostales 4.° y 5.°. El orificio AV derecho está rodeado por uno de los anillos fibrosos del esqueleto fibroso del corazón (v. fig. 4-52). El anillo fibroso mantiene constante el calibre del orificio (lo suficientemente grande para permitir la entrada de las puntas de tres dedos) y se opone a la dilatación que puede producirse por el paso forzado de sangre a diferentes presiones atraves de el La valva atrioventricular derecha o tricúspide (figs. 4-55 y 4-56) cierra el orificio AV derecho. Las bases de las cúspides valvulares están unidas al anillo fibroso alrededor del orificio. Debido a que el anillo fibroso mantiene el calibre del orificio, las cúspides valvulares unidas contactan unas con las otras de la misma forma con cada latido cardíaco. Las cuerdas tendinosas se insertan en los bordes libres y las caras ventriculares de las cúspides anterior, posterior y septal, de manera similar a las cuerdas de un paracaídas (fig. 4-55 A). Las cuerdas tendinosas se originan en los vértices de los músculos papilares, que son proyecciones musculares cónicas con sus bases unidas a la pared ventricular. Los músculos papilares empiezan a contraerse antes que el ventrículo derecho, de modo que tensan las cuerdas tendinosas y mantienen unidas las cúspides. Debido a que las cuerdas están unidas a los lados adyacentes de dos cúspides, impiden la separación de estas y su inversión cuando se aplica tensión en las cuerdas durante la contracción ventricular (sístole), es decir, impiden que las cúspides de la valva atrioventricular derecha sufran un prolapso (se dirijan hacia el interior del atrio derecho) cuando aumenta la presión. La base del corazón (fig. 4-53 C y D): \* Constituye la cara posterior del corazón (opuesta al vértice). \* Está formada principalmente por el atrio izquierdo, con una contribución menor del derecho. Se orienta posteriormente hacia los cuerpos de las vértebras T6-T9 y está separada de ellas por el pericardio, el seno oblicuo del pericardio, el esófago y la aorta. Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco pulmonar e inferiormente hasta el surco coronario. Recibe las venas pulmonares en los lados izquierdo y derecho de su porción atrial izquierda, y las venas cavas superior e inferior al nivel de los extremos superior e inferior de su porción atrial derecha. Visión general del mediastino El mediastino, ocupado por la masa de tejido situada entre las dos cavidades pulmonares, es el compartimento central de la cavidad torácica (fig. 4-42). Está cubierto en cada lado por la pleura mediastínica y contiene todas las vísceras y estructuras torácicas, excepto los pulmones. El mediastino se extiende desde la apertura torácica superior hasta el diafragma inferiormente, y desde el esternón y los cartílagos costales anteriormente hasta los cuerpos de las vértebras torácicas de manera posterior. A diferencia de la rígida estructura que se observa en el cadáver embalsamado, en el individuo vivo el mediastino es una región de gran movilidad debido a que consta fundamentalmente de estructuras viscerales huecas (llenas de una rama que discurre por el surco IV posterior (fig. 4-61 B), o adyacente a él. Habitualmente, la ACI irriga (fig. 4-60): \* El atrio izquierdo. \* La mayor parte del ventrículo izquierdo. \* Parte del ventrículo derecho. La mayor parte del TIV (normalmente sus dos tercios anteriores), incluido el fascículo AV del tejido de conducción, a través de sus ramas septales IV perforantes. \* El nodo SA (en un 40% de la población). Habitualmente, la ACD irriga (fig. 4-60): \* El atrio derecho. \* La mayor parte del ventrículo derecho. \* Parte del ventrículo izquierdo (la cara diafragmática). \* Parte del TIV (normalmente el tercio posterior). \* El nodo SA (en un 60% de la población). \* El nodo AV (en un 80% de la población). El conducto torácico se origina en la cisterna del quilo, en el abdomen, y asciende a través del hiato aórtico del diafragma (fig. 4-72). Normalmente tiene una pared delgada de color blanco grisáceo. A menudo se asemeja a un rosario debido a sus numerosas válvulas. El conducto torácico asciende en el mediastino posterior entre la aorta torácica a su izquierda, la vena ácigos a su derecha, el esófago anteriormente y los cuerpos vertebrales posteriores. A nivel de las vértebras T4-T6, el conducto torácico cruza hacia la izquierda, posterior al esófago, y asciende hacia el mediastino superior. Las arterias torácicas internas (históricamente, arterias mamarias internas): Se originan en la raíz del cuello, en las caras inferiores de las primeras porciones de las arterias subclavias. Descienden hacia el interior del tórax posteriormente a la clavícula y al 1.er cartílago costal (figs. 4-13, 4-14 y 4-19). \* Se cruzan cerca de su origen con el nervio frénico homolateral. Descienden sobre la cara interna del tórax ligeramente laterales al esternón y posteriores a los sextos cartílagos costales superiores y los músculos intercostales internos interpuestos. Después de descender más allá del 2.° cartílago costal, las arterias torácicas internas discurren anteriores al músculo transverso del tórax (figs. 4-15 A y 4-19 C). Entre las tiras del músculo, las arterias entran en contacto con la pleura parietal posteriormente. \* Terminan en el 6.° espacio intercostal dividiéndose en las arterias epigástrica superior y musculofrénica. \* Dan lugar directamente a las arterias intercostales anteriores que irrigan los seis espacios intercostales superiores La pleura parietal reviste las cavidades pulmonares, adhiriéndose de ese modo a la pared torácica, el mediastino y el diafragma. Es más gruesa que la pleura visceral, y en las disecciones quirúrgicas y del cadáver puede separarse de las superficies que cubre. La pleura parietal consta de tres porciones -costal, mediastínica y diafragmática--- y de la pleura cervical. La porción costal de la pleura parietal (pleura costal o costovertebral) recubre las superficies internas de la pared torácica (figs. 4-30 B y C, y 4-32). Está separada de la cara interna de la pared torácica (esternón, costillas, cartílagos costales, músculos y membranas intercostales, y los lados de las vértebras torácicas) por la fascia endotorácica. Esta fina membrana extrapleural de tejido conectivo laxo forma un plano de separación natural para la separación quirúrgica de la pleura costal de la pared torácica (v. cuadro clínico «Abordaje quirúrgico intratorácico extrapleural»). La porción mediastínica de la pleura parietal (pleura mediastínica) recubre las caras laterales del mediastino, el compartimento de tejidos y órganos que separa las cavidades pulmonares y sus sacos pleurales. Se continúa superiormente en la raíz del cuello como pleura cervical. Se continúa anterior y posteriormente con la pleura costal, e inferiormente con la pleura diafragmática. Superior a la raíz del pulmón. VENTRÍCULO IZQUIERDO El ventrículo izquierdo forma el vértice del corazón, casi toda su cara y borde izquierdos (pulmonares), y la mayor parte de la cara diafragmática (figs. 4-53 y 4-58). Debido a que la presión arterial es mucho más alta en la circulación sistémica que en la pulmonar, el ventrículo izquierdo desarrolla más trabajo que el derecho. El interior del ventrículo izquierdo tiene (fig. 4-58): Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que las del ventrículo derecho. Paredes cubiertas con gruesas crestas musculares, trabéculas carnosas, que son más delgadas y más numerosas que las del ventrículo derecho. \* Una cavidad cónica más larga que la del ventrículo derecho. Unos músculos papilares anterior y posterior mayores que los del ventrículo derecho. Una porción de salida de pared lisa, no muscular y superoanterior, el vestíbulo de la aorta, que conduce hacia el orificio y la valva aórticos (fig. 4-58 A a C). \* Una valva AV izquierda o valva mitral, con dos válvulas que cierra el orificio AV izquierdo Mediastino superior y grandes vasos El mediastino superior es superior al plano transverso del tórax, que pasa a través del ángulo del esternón y la unión (disco intervertebral) de las vértebras T4 y T5 (fig. 4-65). De anterior a posterior, el mediastino superior contiene (figs. 4-66 y 4-67 A y B): \* El timo. Los grandes vasos, con las venas (braquiocefálicas y VCS) anteriores a las arterias (arco de la aorta y las raíces de sus ramas principales ---el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda) y nervios relacionados (vagos y frénicos, y el plexo nervioso cardíaco). La continuación inferior de las vísceras cervicales (anteriormente la tráquea y posteriormente el esófago) y nervios relacionados (nervio laríngeo recurrente izquierdo). FORAMEN DE LA VENA CAVA El foramen de la vena cava es una abertura en el centro tendinoso destinada principalmente al paso de la VCI. También lo atraviesan ramos terminales del nervio frénico derecho y algunos vasos linfáticos en su camino desde el hígado hacia los nódulos linfáticos frénicos medios y mediastínicos. Este foramen se localiza a la derecha del plano medio, en la unión de las hojas derecha y media del centro tendinoso. El foramen de la vena cava, el más superior de las tres aperturas del diafragma, se sitúa al nivel del disco intervertebral entre las vértebras T8 y T9. La VCI se adhiere al borde del foramen; en consecuencia, cuando el diafragma se contrae durante la inspiración, aumenta el calibre del foramen y la VCI se dilata. Estos cambios facilitan el flujo sanguíneo hacia el corazón a través de esta gran vena. El hiato esofágico es un orificio oval para el esófago situado en el músculo del pilar derecho del diafragma al nivel de la vértebra T10. Por el hiato esofágico también pasan los troncos vagales anterior y posterior, ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos y unos pocos vasos linfáticos. Las fibras del pilar derecho se decusan (se cruzan entre sí) inferiormente al hiato y forman un esfínter muscular para el esófago, al cual constriñen cuando se contrae el diafragma. En la mayoría de los individuos (70%), los dos bordes del hiato están formados por haces musculares del pilar derecho; en otros (30%), un haz muscular superficial del pilar izquierdo contribuye a formar el borde derecho del hiato. El hiato aórtico es un orificio posterior del diafragma para el paso de la aorta (figs. 5-92 y 5-95). Como la aorta no perfora el diafragma, el flujo sanguíneo por esta arteria no se ve afectado por los movimientos del músculo durante la respiración. La aorta pasa entre los pilares del diafragma posterior al ligamento arqueado medio, que se encuentra al nivel del borde inferior de la vértebra T12. Por el hiato aórtico también pasan el conducto torácico y, en ocasiones, las venas ácigos y hemiácigos.