La Trophicité du Cœur PDF

Appareil cardiovasculaire : anatomie Pr Tatu 01/10/2024 de 8h00 à 9h00 Binôme 12 : Les Loulous La trophicité du cœur Trophicité : ce qui permet d’assurer le bon fonctionnement de l’organe/viscère, in...

Appareil cardiovasculaire : anatomie Pr Tatu 01/10/2024 de 8h00 à 9h00 Binôme 12 : Les Loulous La trophicité du cœur Trophicité : ce qui permet d’assurer le bon fonctionnement de l’organe/viscère, incluant l’innervation et la vascularisation (veines/artères/ lymphatiques mais nous n’en parlerons pas). On va insister davantage sur la vascularisation artérielle du fait de la fréquence des pathologies du système coronaire. On parlera seulement de l’organisation du système veineux. Innervation : on verra seulement les structures des tissus nodales qui est le système cardionecteur (système nerveux intrinsèque), nerfs du système autonome/extrinsèque (parasympathique et sympathique). I. Vascularisation artérielle cardiaque: vascularisation artérielle coronaire 1) Caractéristiques générales des artères coronaires La vascularisation du cœur est assurée par 2 artères coronaires : l’artère coronaire droite et l’artère coronaire gauche, appelées coronaires car elles sont dans le sillon coronaire. Leurs branches vont emprunter les différents sillons en particulier sillon interventriculaire postérieur et antérieur. a. Origine des artères coronaires Ces artères coronaires possèdent un certain nombre de critères et de caractères communs. La naissance des coronaires se fait au niveau du sinus (bulbe) aortique, à la sortie de l’infundibulum aortique, qui est la partie initiale dilatée de l’aorte à la sortie du VG. La caractéristique principale de ce sinus aortique est qu’il est recouvert par la corne pré-aortique. Ainsi les artères coronaires ne seront pas intra-péricardique mais recouvert par le péricarde ❖ Coupe frontale - A la jonction avec le VG, la valve aortique est insérée sur un anneau fibreux circulaire horizontal portant 3 cuspides donc les 3 valvules (25 mm de ø, 2 antérieure et 1 postérieure). Sur cet anneau fibreux se fixent les 3 valvules dont 2 antérieures de la valve aortique : ∙ valvule antéro-droite. ∙ valvule antéro-gauche. Qui en position ouverte vont monter dans le sinus aortique. Ce sont les deux points de repère de la naissance des artères coronaires. (Il existe également une valvule postérieure qui serait sur l’arrière de la coupe). - Les 2 artères coronaires vont naître en regard de chacune de ces valvules au niveau de l’ostium (= orifice dans la paroie de l’aorte, point de départ): ∙ l’artère coronaire droite naît en arrière de la valvule antéro D. ∙ l’artère coronaire gauche naît en arrière de la valvule antéro G. Important : Au moment de la systole ventriculaire, le flux sanguin va sortir du VG en direction de l’aorte, les valvules aortiques seront ouvertes et sont plaquées contre la paroi de l’aorte bloquant ainsi les orifices des artères coronaires (ostium) et empêchant l’arrivée du sang dans les coronaires. Page 1 sur 8 Appareil cardiovasculaire : anatomie Pr Tatu 01/10/2024 de 8h00 à 9h00 Binôme 12 : Les Loulous Au contraire, l’irrigation des coronaires se fera lors de la diastole ventriculaire, les valvules seront fermées et le sang pourra y accéder (il faut attendre que les valvules redescendent pour que le sang rentre dans les coronaires). Morphologiquement, les artères coronaires sont les 2 premières branches de l’aorte mais fonctionnellement ce sont les dernières à être vascularisées car il faut attendre la diastole ventriculaire pour leur remplissage. b. Taille (Pour un adulte de taille standard) Le diamètre à l’origine des coronaires est très grand (5 à 7 mm de diamètre) pour un viscère qui fait la taille d’un poing fermé. Elles ont un diamètre important par rapport au cœur (proportion : grosse artère pour un petit viscère). c. Localisation et branches des artères ❖ Coupe des cavités ventriculaires - Les artères coronaires satellites se localisent dans les sillons, en particulier le sillon coronaire et les sillons inter ventriculaires et l’épaisseur du myocarde. - Les artères coronaires sont en situation profonde en regard des sillons alors que les veines coronaires sont en situation superficielle, elles les recouvrent (NB-> ne le dit pas mais semble important: le réseau veineux est plus développé que le réseau artériel donc quand on sort le cœur du thorax, on voit essentiellement le réseau veineux). Le tout est enveloppé par de la graisse physiologique (tissu adipeux, qui est plus développée dans la région des sillons) et est plaqué sur le myocarde par le feuillet viscéral du péricarde : l’épicarde. → L’ensemble est donc formé de graisse et de vaisseaux. - Il existe 2 types de branches collatérales à destination des parois (vascu. du myocarde) et à destination des septums (vascu. du tissu nodal) : Branches pariétales : ont un trajet sinueux, en surface du myocarde. Elles émettent des rameaux artériels qui rentrent dans l’épaisseur du myocarde pour le vasculariser, cette irrigation permet le bon fonctionnement de la pompe foulante = bonne contraction du cœur pour envoyer le sang (notamment dans l’aorte). Branches septales : rectilignes ou artères en peigne, vont dans le septum avec un trajet direct avec une fonction unique de vascularisation du tissu nodal (= système nerveux intrinsèque/cardionecteur du cœur). Une souffrance au niveau de ces branches engendre un trouble contractile. Attention : Toutes les branches coronaires ne donnent pas de branches septales mais cependant elles donnent toutes des branches pariétales. 2) Caractéristiques générales des veines coronaires - Les branches coronaires veineuses sont superficielles et convergent vers le sinus veineux coronaire. Il existe 2 systèmes : ∙ Le système veineux coronaire/superficiel : c’est un système homologue aux artères. ∙ Le système secondaire/mineur veineux : des veines intra-pariétales qui se situent dans la paroi du myocarde et qui s’ouvrent directement dans les cavités cardiaques (petit mélange sang veineux/sang artériel). Page 2 sur 8 Appareil cardiovasculaire : anatomie Pr Tatu 01/10/2024 de 8h00 à 9h00 Binôme 12 : Les Loulous 3) Trajet des artères coronaires On ne rentre pas dans les variations anatomiques (quelquefois l’une est prédominante sur l’autre). NB: Pr TATU dit de bien connaître le plan général de vascularisation du cœur pour corréler ça aux topographies électriques d’infarctus ou ECG. ❖ Vue ventrale et dorsale - Les artères coronaires ont un trajet en couronne autour du cœur. Vue ventrale : On met en place l’atrium droit avec l’auricule droite qu’on écarte, les coronaires naissent de la partie initiale de l’aorte qui normalement est cachée par l’auricule droite, on place VCS et VCI au niveau de l’atrium droit. De l’autre côté du sillon coronaire, on place le VD qui se prolonge en haut par le tronc pulmonaire qui part de l’infundibulum pulmonaire et se divise en 2 artères pulmonaires droite et gauche ; et l’aorte (recouvert auricule D). On voit la face antérieure du VG. On écarte aussi l’auricule G pour avoir accès à la couronne du cœur et visualiser les points de naissance des gros vaisseaux. Vue dorsale : AD avec le sillon inter-atrial peu marqué et le sillon terminal, VCS où s’abouche la veine azygos, VCI au pôle inférieur de l’AD. Puis on place l’AG, triangle à base inférieure, qui reçoit les 4 veines pulmonaires. L’AG est surplombée par la naissance de l’aorte et du tronc pulmonaire. Le VG est la principale cavité ventriculaire de la face dorsale. Et VD qui ferme le bord droit du cœur. On replace la croix des sillons du cœur formée par la rencontre du sillon inter-ventriculaire postérieur qui se prolonge par le sillon inter-atrial, cet ensemble est croisé par le sillon coronaire postérieur. (C’est là que se place le sinus veineux coronaire). a. Artère coronaire droite - Elle n’a qu’un tronc principal/ branche monomorphe (contrairement à l’artère coronaire G qui donne 2 terminales). - Trajet : L’artère coronaire droite naît de la face antéro-droite de l’aorte en arrière de la valvule antéro D. Descend dans le sillon coronaire antérieur/ventral (en situation normale elle est cachée par l’auricule droit, la graisse et les veines) dans sa partie ventrale avec un trajet sinueux. Arrive ensuite vers le bord droit du cœur dans sa partie ventriculaire Tourne et on la retrouve en arrière dans le sillon coronaire postérieur/dorsal où elle va se terminer en bifurquant au niveau de la croix des sillons du cœur, à 90° dans le sillon inter-ventriculaire postérieur (= inférieur). => naissance sinus aortique – sillon coronaire antérieur – sillon coronaire postérieur – croix des sillons du coeur – sillon inter-ventriculaire postérieur (terminaison) - Elle donne à partir de ce trajet des branches collatérales pariétales (et des branches septales) destinées à la paroi des cavités ventriculaires principalement à droite (mais aussi une petite partie de la vascu du VG) ∙ Sur la face ventrale : 2 types de branches pour l’AD et le VD : NB->ne pas retenir le nombre précis mais l’organisation générale O Artères atriales droites antérieures (*3) : vascularisent entièrement l’AD, elles contournent le bord droit vertical du cœur et se terminent sur la face dorsale de l’AD. Elles vont également donner des collatérales. Page 3 sur 8 Appareil cardiovasculaire : anatomie Pr Tatu 01/10/2024 de 8h00 à 9h00 Binôme 12 : Les Loulous O Artères ventriculaires droites antérieures (* 3-4) : trajet descendant sur la face antérieure du VD. On peut alors signaler 2 artères plus importantes et constantes (qui sont des points de repère) : ▪ L’artère infundibulaire droite qui est la première. (Vascularise l’infundibulum pulmonaire) au niveau supérieur. ▪ L’artère du bord droit du cœur = artère marginale droite qui est la dernière et la plus volumineuse des branches de la coronaire droite, au niveau inférieur. ∙ Sur la partie dorsale : O Artères ventriculaires droites inférieures (*2-3) : vascularisent la partie inférieure du ventricule droit et naissent près de la croix des sillons du cœur, parallèlement au sillon inter-ventriculaire postérieur. O Tronc rétro-ventriculaire gauche : qui est situé en arrière du VG. C’est une collatérale de la coronaire droite qui a un trajet ascendant sinueux dans le sillon coronaire postérieur. Par ce tronc, la coronaire droite va donner les branches ventriculaires gauches inférieures qui vont vasculariser le VG. (notions que Pr TATU qualifient de très importantes pour la vascu du VG) → donc l’artère coronaire droite participe également à la vascularisation du VG (le VG est vascularisé par toutes les artères coronaires il a donc une vascularisation dites tritronculaire (reçoit du sang des 3 artères). b. Artère coronaire gauche Particularité par rapport à l’artère coronaire droite : l’artère coronaire gauche passe en arrière du tronc pulmonaire puis elle est normalement cachée par l’auricule gauche (qui est ici récliné) pour enfin se diviser en 2 branches terminales. - Trajet : S’échappe de la face antéro-gauche du sinus aortique ; Se glisse derrière le tronc pulmonaire et se retrouve dans le sillon interventriculaire antérieur en dessous de l’auricule gauche ; -Donne naissance à ses 2 terminales : O Artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) : une première branche qui continue de manière directe le trajet de la coronaire gauche, dans le sillon coronaire, qui descend dans le sillon IV antérieur, passe par l’apex en le contournant et se termine dans le sillon IV postérieur. Elle se termine en regard de la fin de la coronaire droite (au niveau du tronc rétro ventriculaire gauche) → elle comporte aussi bien des branches septales que pariétales. O Artère circonflexe (CX): Elle naît du tronc commun dans la partie haute du sillon interventriculaire antérieur et elle part en arrière. Il faut ouvrir l’auricule gauche. On la retrouve en arrière dans le sillon coronaire postérieur. Elle vient se terminer en regard du tronc rétro-ventriculaire gauche qui est une branche de la coronaire droite. - Branches collatérales pariétales sinueuses: Elles permettent de vasculariser la cavité gauche majoritairement mais aussi un petit peu pour les cavités droites (inverse pour l’artère coronaire droite). Page 4 sur 8 Appareil cardiovasculaire : anatomie Pr Tatu 01/10/2024 de 8h00 à 9h00 Binôme 12 : Les Loulous O L’artère inter-ventriculaire antérieure donne des branches pour la face antérieure des 2 ventricules : Pour le VD : Artères ventriculaires droites antérieures : trajet ascendant puisqu’elles viennent en direction des descendantes issues de la coronaire droite pour vasculariser le VD. La 1ère : artère infundibulaire gauche : c’est la première qui vient de l’artère inter-ventriculaire antérieure (homologues de celles venant de la coronaire droite mais ce ne sont pas les mêmes) Pour le VG : Artères diagonales : descendent obliquement sur la face antérieure du VG et le vascularisent. Elles sont chargées de la fonction motrice de propulsion. L’artère circonflexe donne des branches visibles uniquement de l’arrière : Branches atriales G : vascularisent de la totalité de l’AG Branches ventriculaires G postérieures ou artères latérales (x2-3) (tirent leurs noms du fait qu’elles sont situées sur la face latérale du VG) : vont descendre sur le VG sur sa face latérale. ▪ La 1ère qui est plus volumineuse que les autres est l’artère du bord G du cœur/marginale G (homologue de l’artère du bord droit). Les branches septales sous dépendance de l’artère coronaire droite et gauche, mais quelques septales viennent de l’IVA. Elles ne proviennent pas de l’artère circonflexe. a. Territoire de vascularisation ++ : Il s’agit d’une vascularisation terminale, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de possibilité de suppléance. Il y a visuellement des anastomoses, entre les artère coronaire D et G qui sont en contact mais pas fonctionnelles (ne permettent pas de suppléer), et ceci au niveau : - Des artères infundibulaires D et G - Du sillon InterV postérieur : la fin de l’artère coronaire D et l’artère Inter-ventriculaire antérieure. - Du sillon coronaire postérieur : entre la fin de l’artère circonflexe et la fin du tronc rétro-ventriculaire. Les territoires de vascularisation dans une situation équilibrée sont : - La coronaire droite : vascularise tout l’AD et la majeure partie du VD (la vascularisation se fait d’avant en arrière) (face antérieure et face inférieure). o vascularise aussi une petite partie du VG grâce au tronc rétro-ventriculaire G. - La coronaire gauche : vascularise l’intégralité du AG, la majeure partie du VG avec les artères diagonales et les artères latérales. o Et une petite partie du VD avec les artères ventriculaires droites antérieures venant de l’IVA La vascularisation au niveau du VG (moteur principal de la propulsion du sang dans la circulation) est une vascularisation tritronculaire (+++) car elle issue de la circonflexe, du tronc rétro-ventriculaire G et des artères diagonales (viennent de l’IVA). Toutes lésions/occlusions sur les artères coronaires vont retentir sur la mécanique cardiaque puisque toutes les artères coronaires participent à la vascularisation du VG. Page 5 sur 8 Appareil cardiovasculaire : anatomie Pr Tatu 01/10/2024 de 8h00 à 9h00 Binôme 12 : Les Loulous b. La vascularisation veineuse : Le principe de la vascularisation est double. Il existe un système prédominant qui est satellite des artères, appelé les veines coronaires et un système mineur (formé de petites veines pariétales) qui est dans la paroi du myocarde avec des orifices qui vont déverser du sang venu du cœur dans la cavité cardiaque. - Vascularisation coronaire : les veines coronaires sont satellites des artères. Cette vascularisation a un point de convergence des éléments veineux (point de terminaison) au niveau du sinus veineux du cœur (coronaire). Le sinus s’abouche à la face inférieure de l’AD dans le myocarde par un petit orifice possédant une hémi valvule non fonctionnelle. Ce sinus est une énorme veine, localisée au niveau de la croix des sillons du cœur, en superficie par rapport aux artères. Le sinus veineux coronaire va drainer les 3 veines coronaires (NB : Mr Tatu dit que les veines coronaires citées sont à titre d’information car c’est plus intéressant au niveau chirurgical, pour cardioplégie) : o Grande veine coronaire : elle a le trajet le plus long, elle va démarrer de l’apex du cœur, va être satellite de l’artère inter-ventriculaire antérieure, elle va passer sur la partie dorsale en étant satellite de l’artère circonflexe, va se retrouver en dessous du ventricule gauche et elle va descendre dans le sillon coronaire postérieur pour se terminer dans le sinus veineux coronaire. o Petite veine coronaire/petite veine du cœur : elle va être satellite de l’artère coronaire droite, elle suit le sillon coronaire antérieur. Elle va contourner le bord droit du cœur et va venir se jeter dans le sinus veineux coronaire. o Veine coronaire moyenne : Elle est satellite, se trouve dans le sillon IVP et elle va directement se jeter dans le sinus veineux coronaire. - Vascularisation intra-pariétale : par petits abouchements qui partent directement de la paroi pour aller dans les cavités. ❖ Vue sagittale des deux ventricules : NB->regarder schéma On replace sur les faces les différentes artères qui s’y abouchent. On replace les cavités (VD, VG), le septum et les sillons. VD en avant, VG en arrière. On a aussi les parois : septale commune entre les deux ventricules ; parois antérieure et inférieure du VD ; parois antérieure (importante pour la vascularisation), inférieure et latérale pulmonaire gauche du VG. On place également autour l’épaisseur du myocarde. On découpe chaque ventricule avec une face antérieure, une face latérale (pour VG), une face inférieure et une face septale commune aux deux ventricules. On place dans le sillon IVA, l’artère interventriculaire antérieure qui provient de l’artère coronaire gauche et dans le sillon IVP, l’artère interventriculaire postérieure qui provient de l’artère coronaire droite. o L’IVA o L’IVP o Sur le bord droit du cœur (VD) : on retrouve l’artère du bord droit du cœur issue de la coronaire droite. o Sur la face latérale/bord G : l’artère circonflexe donne des artères latérales, on retient surtout la première qui est l’artère du bord gauche du cœur/latérale gauche. o Sur la face antérieure du ventricule gauche : on retrouve les artères diagonales. o Sur la face antérieure du VD : on à les artères ventriculaires droites antérieures qui viennent de la coronaire droite et qui vont se placer en avant. Page 6 sur 8 Appareil cardiovasculaire : anatomie Pr Tatu 01/10/2024 de 8h00 à 9h00 Binôme 12 : Les Loulous II. Système nerveux du cœur : innervation Le cœur est un muscle strié cavitaire, qui est doté d’un caractère auto-excitable (cad qu’il n’a pas besoin du système nerveux général (volontaire ou autonome) pour avoir une capacité à battre tout seul). Il possède donc un système nerveux propre qui s’appelle le système nerveux intrinsèque du cœur (système cardionecteur) situé à l’intérieur du cœur. Il est totalement autonome, capable de générer un influx nerveux et de le transmettre. Il est fait d’un tissu particulier qui est le tissu nodal (myocardique hyperspécialisé). Les nerfs du cœur ou le système nerveux extrinsèque qui est une partie du SNA (on ne peut pas volontairement modifier sa FC). Ce système nerveux extrinsèque est fait d’une partie sympathique et d’une partie parasympathique qui ne font que moduler l’action du système nerveux intrinsèque. Le système sympathique va augmenter les capacités du cœur (augmentation FC → tachycardie) alors que le système parasympathique lui va diminuer le rythme (bradycardie). Les nerfs sympathiques répondent aux fonctionnements généraux des nerfs splanchniques (nerfs qui naissent​​d’un étage et qui va à l’étage du dessous). Ces nerfs du cœur viennent des chaînes sympathiques (provenant de la chaîne latéro-vertébrale et cervicale) et des chaînes parasympathiques (via le dixième nerf crânien (vague)). Quasiment tout le système cardionecteur est vascularisé par l’artère coronaire droite. Si atteinte de la coronaire droite 🡪 cardionecteur : trouble du rythme (sous la dépendance de la coronaire droite qui vascularise la partie initiale du système (nœud sinusal) + trouble de la conduction (sous dépendance de la coronaire gauche). ❖ Coupe échographique du cœur (coupe des 4 cavités): avec un axe oblique de la base à l’apex du cœur. Système d’amarrage : squelette fibreux du cœur à l’intérieur des sillons coronaires. On replace les cavités avec les sillons. Le septum central cardiaque, d’une part le septum inter-atrial musculaire avec la présence de la fosse ovale (de l’AD vers l’AG), en dessous on a le septum interventriculaire avec deux parties : septum membraneux (zone de faiblesse, tissu conjonctif que l’on dilate ici) et septum musculaire qui se place dans la partie terminale interventriculaire du septum et va jusqu’à l’apex. On place aussi les valvules sous tendues par les muscles papillaires. Les valves sont asymétriques. Zone de séparation : septum inter-atrioventriculaire. Le système cardionecteur (intrinsèque) est placé dans le septum à l’exception du nœud sinuatrial = le pacemaker physiologique du cœur situé dans l’atrium droit proche de l’abouchement de la VCS. Pr TATU dit de bien savoir où se trouvent les nœuds et comment sont-ils reliés entre eux. a. Nœud sinuatrial/sinusal (= nœud de KEITH-FLACK) = pacemaker physiologique du cœur : Zone de tissu nodal, localisé au niveau de l’abouchement de la VCS (dans la paroi du AD) et donc seul nœud non localisé dans le septum, facilement visible macroscopiquement (2cm sur 3cm). C’est lui qui va donner la fréquence de départ de contraction de l’influx cardiaque. C’est aussi lui qui reçoit les informations de régulations du système sympathique et parasympathique, donc c’est lui qui régule le cœur (c’est le pacemaker physiologique du cœur). Il est vascularisé par une collatérale de l’artère coronaire droite, c’est la première collatérale et est appelée Page 7 sur 8 Appareil cardiovasculaire : anatomie Pr Tatu 01/10/2024 de 8h00 à 9h00 Binôme 12 : Les Loulous artère atriale antérieure droite. Le reste des éléments du septum sont vascularisés par la coronaire droite (collatérales) et l’IVA avec des artères rectilignes et parallèles qui vont monter dans le septum dénommé, en coronarographie, des artères septales en peigne (vascularise branche du faisceau de HIS). Il est vascularisé par la coronaire droite, surtout par la première : l’artère atriale droite antérieure : en général, elle le traverse. b. Nœud atrio-ventriculaire (= nœud d’ASCHOFF-TAWARA) : ∙ Un peu plus bas vers le septum, il est à cheval sur le septum inter-atrioventriculaire et l’AD. Il bloque l’influx, fait une pause dans la transmission car sinon on aurait une contraction simultanée des atriums et des ventricules. Il concentre la zone de transmission entre les atriums et les ventricules. ∙ Entre les deux nœuds : faisceaux d’associations internodaux qui vont du nœud sino-atrial au nœud atrioventriculaire et également allant dans l’AD (x3) et dans l’AG (x1) permettent la conduction pour diffuser l’influx nerveux. Il s’agit d’un trajet cellulaire, l’influx va passer d’un nœud à l’autre. c. Puis faisceau atrio-ventriculaire (= faisceau de HIS) : ∙ Possède un tronc commun qui se trouve à cheval sur le septum inter atrio-ventriculaire et le septum inter ventriculaire membraneux. Pour diffuser l’influx aux ventricules/centre de distribution, il va se diviser en 2 branches : droite et gauche. ∙ La branche droite descend en direction du ventricule droit pour aller chercher les muscles papillaires : la branche va aller sur le muscle papillaire septal et va être véhiculée par la trabécule septo-marginale pour aller jusqu’au muscle papillaire antérieur. ∙ La branche de gauche : donne donc deux hémi branches (bloc de branches) qui se terminent chacune sur un muscle papillaire (VG) (l’un sur le muscle papillaire septal et l’autre sur le muscle papillaire postérieur) permet la diffusion par le septum. d. Et enfin réseau de PURKINJE : Réseau cellulaire électrique microscopique qui transmet l’influx nerveux intrinsèque dans toutes les cellules myocardiques. On ne peut pas les voir macroscopiquement : permet la diffusion de l’influx nerveux à l’intégralité du myocarde. e. La vascularisation : (-> signifie vascularise) ∙ Système sympathique activateur et parasympathique inhibiteur. Les nerfs du cœur arrivent au niveau du nœud sinusal et modifient l’activité de celui-ci. ∙ Artère coronaire droite -> système nerveux du cœur + nœud atrio-ventriculaire est vascularisé par l’AIVP ∙ Artère coronaire gauche -> branches septales verticales qui viennent de l’AIVA -> partie terminale. Lors d’un infarctus proximal de la coronaire droite -> risque majeur du trouble du rythme de la conduction car possibilité de souffrance ischémique, dû à l’occlusion de l’artère (- important pour la coronaire gauche qui a plus une fonction mécanique). Page 8 sur 8