Rehabilitació i terapèutiques associades - Tema 1 - PDF

Irene Malonda i Gonzalo Morales Rehabilitació i terapèutiques associades 3º Fisioteràpia TEMA 1: 1. Medicina física i Rehabilitació (MFR) MFR es descriu com la medicina de la funció o del funcionament. De l...

Irene Malonda i Gonzalo Morales Rehabilitació i terapèutiques associades 3º Fisioteràpia TEMA 1: 1. Medicina física i Rehabilitació (MFR) MFR es descriu com la medicina de la funció o del funcionament. De les professions que giren entorn a la rehabilitació és l'única amb capacitat d'utilitzar conjuntament tractaments mèdics farmacològics i intervencions de rehabilitació i aplicar una aproximació holística als problemes dels pacients. Objectius de la MFR El principal objectiu és optimitzar la participació social i la qualitat de vida. Implica ajudar a les persones a decidir i aconseguir nivells i patrons d'autonomia i independència que ells volen tenir, incloent la participació en activitats vocacionals, socials i recreacionals d'acord amb els drets humans. Principis de prevenció Prevenció Característiques Lloc Exemple Primària Evitar malaltia o Àmbit polític i social Reducció velocitat per evitar traumatisme accidents Reduir factors de risc de IM o AVC. Secundaria Evitar complicacions Hospital d’aguts i Prevenció de la hipertensió de la malaltia o Departaments de intracraneal en TC accident rehabilitació Prevenció de la immobilitat Prevenció de contractures Terciària Evitar els efectes de Postaguts i Tractament de problemes la malaltia o accident departaments de conductuals en TC sobre la vida de les Rehabilitació Prevenció de les dificultats persones financeres evitables i el desocupació per malaltia o accident En el cas de la nostra professió estaríem dins de la prevenció secundària o terciària, evitant les complicacions que la malaltia pugui causar, i evitant que la possible conseqüència de la malaltia sigui la menor possible en la vida del pacient.  Irene Malonda i Gonzalo Morales Rehabilitació i terapèutiques associades 3º Fisioteràpia Rehabilitació i Medicina Física dins del context de la Medicina Els agents diagnòstics i terapèutics en Medicina són:  Fàrmacs: Farmacologia  Intervenció instrumental: Cirugia  Paraula: Psiquiatria-psicologia  Energia física: Medicina física Energia Física: Medicina Física Dins de l'energia física hi ha dos tipus d'agents: Els agents diagnòstics, així com la radiologia, la medicina nuclear, l'ecografia, la termografia o l'electromiografia. I d'altra banda els agents terapèutics, en els quals la fisioteràpia se secunda. Agents Terapèutics Alguns dels agents terapèutics són els següents:  Radiacions ionitzants: Radioteràpia  Electricitat: Electroteràpia  Llum: Fototeràpia  Exercici i moviment: Cinesiteràpia  Aigua: Hidroteràpia  Calor, fred: Termoteràpia  Clima i agents naturals: Balneoteràpia Causes del desenvolupament i auge Desenvolupament de la Medicina i Cirugia que va provocar: 1. Augment vida mediana. 2. Individus que morien sobreviuen. 3. El coneixement etiopatogènic. És a dir, a partir del segle 20 cada vegada era major la possibilitat de viure durant més temps, però amb algunes seqüeles físiques i psíquiques a causa de l'elevada edat. A més, gràcies al coneixement etiopatogènic es van descobrir noves tècniques amb les quals prevenir, millorar o corregir la invalidesa. El desenvolupament industrial i la accidentabilitat 1. Increment dels mutilats de guerra. 2. Augment dels accidents de trànsit. 3. La necessitat de mà d'obra en temps de guerra.  Irene Malonda i Gonzalo Morales Rehabilitació i terapèutiques associades 3º Fisioteràpia 4. L'evolució del pensament social. LISMI: Llei de Integració Social del Minusvàlid Aquesta llei, explica com fer que la vida d'aquests pacients (minusvàlids) sigui la millor possible. Llei 13/1982 del 13 d'abril. PROYECCIÓN DEL NÚMERO PERSONAS CON DISCAPACIDAD PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA POR GRADOS DE NECESIDAD DE CUIDADOS (ESPAÑA, 2005-2020). 2005 2010 2015 2020 Personas dependientes Grado 3 (Gran dependencia) 194.508 223.457 252.345 277.884 Grado 2 (Dependencia severa) 370.603 420.336 472.461 521.065 Grado 1 (Dependencia moderada) 560.080 602.636 648.442 697.277 Total 1.125.190 1.246.429 1.373.248 1.496.226 Personas con necesidad de ayuda para realizar tareas domésticas y/o discapacidad moderada para alguna ABVD A (Disc. moderada para alguna ABVD) 798.967 857.378 920.069 979.344 B (Discapacidad para alguna AIVD) 858.433 914.161 971.884 1.028.992 Total 1.657.400 1.771.539 1.891.952 2.008.336 Total personas con discapacidad para las actividades de la vida diaria TOTAL 2.782.590 3.017.968 3.265.200 3.504.562 (Explicació de la taula) Amb els anys la població major ha anat creixent el seu número respecte a les edats mes joves, provocant que hi hagi molta més patologia durant la seva vida. Això fa que hi hagi també un gran numero de persones dependents, incrementant-se any rere any. Ratis de demanda de rehabilitació  Del 3 al 5% de la població precisa rehabilitació una vegada a l'any.  El 1.5% necessita diàriament seguir un programa de rehabilitació.  El 5-10% dels llits d'un hospital són ocupades per pacients de rehabilitació.  El 25% dels malalts ingressats en un hospital precisen d'assistència de rehabilitació. 2. Equip rehabilitació Estructura Un servei de rehabilitació compren d’un equip multidisciplinari de persones que:  Treballen junts amb un objectiu comú per a cada pacient.  Involucren i eduquen al pacient i la seva família.  Tenen coneixements i habilitats rellevants i relacionades.  Irene Malonda i Gonzalo Morales Rehabilitació i terapèutiques associades 3º Fisioteràpia Professionals sanitaris: 1. Metge (Especialista en Rehabilitació i Medicina Física) Lidera el equip Responsable final del pacient  Comesa: Diagnòstic, prevenció, avaluació i tractament de la discapacitat.  Funcions: Avaluació del pacient. Interconsultes amb altres especialistes Establir plan de objectius i terapèutic Programar el seguiment i el alta Dissenyar programes preventius 2. Fisioterapeuta Col·labora en la restauració funcional del pacient  Mantenir i incrementar el rang articular.  Avaluar i quantificar el balanç muscular.  Reeducar sedestació, bipedestació, transferències, ús d’ajudes en la marxa i reeducació en la marxa.  Incrementar força, potencia muscular, coordinació i elasticitat.  Aplicar diferents modalitats de teràpia física: termoteràpia, electroteràpia, hidroteràpia, massatge…  Ensenyar l’ús de la cadira de rodes.  Irene Malonda i Gonzalo Morales Rehabilitació i terapèutiques associades 3º Fisioteràpia 3. Terapeuta ocupacional Col·labora en la restauració funcional del pacient  Avaluar i entrenar al pacient en activitats d’autocura: vestir, menjar, higiene personal, ús d’ortesi i ajudes tècniques.  Aconsellar sobre el maneig en la llar: minimitzar fatiga.  Avaluació de la llar pel disseny d’ajudes tècniques.  Ensinistrar en la compensació de dèficits sensorials i perceptius.  Educar a la família i cuidadors.  Entrenament de l’ús de pròtesis de membre superior. 4. Logopeda Ajuda al pacient en àrees de la comunicació i deglució  Avalua i tracta els problemes de comunicació.  Reeducació de la veu.  Consell preparatori de laringectomies.  Reeducació de laringuectomizats.  Reentrenament de la veu.  Tractament de la disfàgia.  Assessorament al pacient i la família.  Ensenyar tècniques de comunicació no oral o augmentativa. 5. Tècnic Ortopèdic  Responsable del disseny, fabricació i adaptació de les ortesis i pròtesis.  Ha d’explicar al pacient i a la seva família el correcte funcionament del dispositiu i les instruccions bàsiques de funcionament. 6. Psicòleg  Planificar bateries de test i incorporar els resultats en el plan de tractament.  Avaluar l’intel·ligència, memòria i funció cognitiva.  Aconsellar sobre: - Adaptació a canvis físics (amputats) - Desenvolupament d’habilitats per resoldre problemes (hemiplègics) - Superar alteracions psicològiques secundàries a la malaltia (paraplegia)  Irene Malonda i Gonzalo Morales Rehabilitació i terapèutiques associades 3º Fisioteràpia 7. Assistent social  Interactua entre el pacient, la família, el entorn social i laboral i el equip mèdic.  Avalua la situació social global del pacient: estil de vida, família, situació econòmica, recursos comunitaris, valorant l’impacte de la discapacitat en elles.  Mantenir estreta relació amb pacient i la seva família.  Discutir i orientar possibles ajudes econòmiques.  Promoure tot tipus d’assistència pel canvi d’estil de vida del pacient, si es necessari. 8. Infermera  Supervisió del estat higiènic.  Maneig i administració de medicaments.  Aplicació de mesures elementals per tal de prevenir els efectes de la immobilitat i rigideses.  Administrar equipament per tal de facilitar les necessitats bàsiques: menjar, caminar, vestir-se… Models de relació en l’equip: Judith Clemente i Mireia Cunillera Rehabilitació i terapèutiques associades TEMA 2: MFR I EL CONCEPTE DE FUNCIÓ I DISCAPACITAT EPIDEMIOLOGIA XIFRES A L’ALÇA El nombre de persones amb discapacitat està creixent. Degut a: - Envelliment de la població, les persones ancianes tenen un major risc de discapacitat. - Increment global de problemes crònics de salut associats a discapacitat, com diabetis, malalties cardiovasculars i trastorns mentals POBLACIONS VULNERABLES Enquesta mundial de salut La discapacitat afecta de manera desproporcionada a les poblacions vulnerables: - Països d’ingressos baixos - Persones en el quintil més pobre, dones i ancians - Persones amb pocs ingressos, sense feina o amb poca formació acadèmica - Els grups ètnics minoritaris COM ES VEU AFECTADA LA VIDA DE LES PERSONES AMB DISCAPACITAT? - Pitjors resultats sanitaris - Pitjors resultats acadèmics - Menor participació econòmica - Tasses més altes de pobresa - Major dependència i participació limitada DISCAPACITAT PRIMÀRIA I SECUNDÀRIA DISCAPACITAT PRIMÀRIA Conseqüència directa de la malaltia: - Hemiplegia - Espasticitat - Amputació - Distonia DISCAPACITAT SECUNDÀRIA No existeix al principi de la malaltia i no esta relacionada directament amb ella: - Rigidesa articular - Escares - Atrofia muscular per immobilitat - Subluxació d’espatlla hemiplègica Judith Clemente i Mireia Cunillera Rehabilitació i terapèutiques associades FACTORS LIMITANTS IDENTIFICACIÓ Els factors limitants son els que no permeten aconseguir un nivell funcional superior. FACTORS LIMITANTS INTRÍNSECS Són els trastorns relacionats amb la malaltia: - Debilitat muscular - Rigidesa articular - Espasticitat - Incoordinació - Falta de sensibilitat - Ceguesa FACTORS LIMITANTS EXTRÍNSECS Són els factors relacionats amb l’entorn: - Barreres arquitectòniques - Barreres mentals La eliminació d’un factor limitant pot deixar al descobert altres factors limitants TRACTAMENT DE LA DISCAPACITAT Es variable en funció de: - La malaltia causal - La limitació provocada - La persona a qui li afecta 1. DISMINUIR ELS FACTORS LIMITANTS EXTRÍNSECS - Limitacions financeres - Circumstàncies socials - Barreres arquitectòniques - Actituds d’altres persones La major part són reflex de la societat en la que vivim i encara que ha hagut canvis importants, l’evolució es encara molt incompleta 2. DISMINUIR ELS FACTORS LIMITANTS INTRÍNSECS Requereix l’ús de totes el modalitats terapèutiques adequades - Educació del pacient - Modificació de conducta - Fàrmacs - Agents físics - Cirurgia Judith Clemente i Mireia Cunillera Rehabilitació i terapèutiques associades MALALTIA, DEFICIÈNCIA, DISCAPACITAT I MINUSVALIDESA MEDICINA CLÀSSICA - Emfatitza la malaltia - No té en compte les conseqüències Exemple: la sèpsia meningocòccica ha provocat una alteració cerebral i amputació d’una extremitat MEDICINA ACTUAL - Rehabilitació - Deficiència - Discapacitat - Minusvalidesa Enfoc de la medicina de rehabilitació: - Malaltia - Deficiència - Discapacitat - Minusvalidesa ICIDH: International Clasification Impearment Disabiity and Handicap 1. DEFICIÈNCIA Qualsevol pèrdua de funció o patologia en l'estructura psicològica, fisiològica o anatòmica. Representa una alteració a nivell orgànic. Respon a la pregunta: Quina és la part del cos del pacient afectada. Exemples: - Pèrdua de força muscular, mobilitat, sensibilitat, visió - Dolor, Espasticitat, Incoordinació, Atàxia. - Confusió mental, pèrdua de memòria. Afàsia, Alexia És la realitat del metge 2. DISCAPACITAT Qualsevol limitació, conseqüència d'una deficiència, per a realitzar una activitat en la forma o manera o dins dels límits considerats com a normals. Representa una alteració a nivell personal. Respon a la pregunta: Com afecta el problema a la vida de la persona Exemples: - Dificultat per a caminar, per a pujar escales, per a llegir. És la realitat del pacient Judith Clemente i Mireia Cunillera Rehabilitació i terapèutiques associades 3. MINUSVALIDESA Desavantatge per a un individu, resultat d'una deficiència i discapacitat, que limita o impedeix el desenvolupament d'una funció, considerada com a normal per a aquest individu, depenent de l'edat, sexe, factors socials i culturals. Representa una alteració a nivell social. Reflexa la interacció de l'individu amb els altres i la seva adaptació a l'entorn. Exemples: - Malaltia: Insuficiència vascular d'extremitat inferior - Deficiència: Quina és la part del cos del pacient afectada: amputació de l'extremitat inferior dreta - Discapacitat: Com afecta el problema a la vida de la persona: dificultat per a caminar - Minusvalidesa: dificultat per a treballar, oci, rol familiar CONCEPTE DE CIF (CLASSIFICACIÓ INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMENT) O ICDH En 2001 per l'OMS Modifica els termes incapacitat i minusvalidesa que, en certa manera, tenen connotacions pejoratives. TERMES - Benestar - Condició de salut - Funcions corporals - Estructures corporals - Deficiència - Activitat. Limitació en l'activitat - Participació. Restricció en la participació Judith Clemente i Mireia Cunillera Rehabilitació i terapèutiques associades o Participació: Implicació de la persona en una situació vital. Representa la perspectiva de la societat respecte al funcionament. o Restricció en la participació (Minusvalidesa): Problemes que pot experimentar un individu per a implicar-se en situacions vitals. La participació esperable d'una persona sense discapacitat en aquesta cultura o societat. - Factors contextuals - Funcionament - Discapacitat. Barreres. o Són els factors a l'entorn d'una persona que, quan són presents o absents, limiten el funcionament i generen discapacitat - Facilitadors: o Absència de: Estigmes o actituds negatives en: la població, en la interacció entre un individu (amb una condició de salut) i els seus factors contextuals (ambientals i personals). FUNCIÓ Lawton 1971: Estat funcional és la capacitat d'un individu per a realitzar les activitats de la vida diària. Harris, Jette, Champion i Cleary (1986): Sistematitzen Funció en relació amb tasques específiques. Divideixen les habilitats en: - AVDb: activitats de la vida diària bàsiques o Bany o Vestit o Control esfínters o Menjar o Mobilitat o Marxa en interiors o Transferències cadira-llit o Entrar i sortir del bany o Posar i llevar sabates o Posar i llevar mitjons - AVDi: activitats de la vida diària instrumentals, necessàries per a desenvolupar-se en un entorn o Utilitzar telèfon o Comprar o Rentar o Responsabilitat sobre medicació o Finances o Preparar menjar o Arreglar la casa o Transport Lluc Hernández i Marc Estadella Rehabilitació i terapèutiques Associades 3º de Fisioterapia TEMA 3: Mesures i valoració de la funció VALORACIÓ DE LA FUNCIÓ La valoració funcional és la mesura objectiva (igual per a tots) dels nivells de la capacitat funcional que una persona té per a dur a terme activitats de la vida diària, incloent els aspectes psicosocials rellevants. EINES D’AVALUACIÓ FUNCIONAL Quan fem una avaluació funcional, això implica mesurar la capacitat que tenen els individus de fer tasques seleccionades en el context de les circumstàncies físiques, cognitives i socials específiques d'aquesta persona. Una bona valoració ens servirà per a: -Conèixer la situació actual del pacient (que ens servirà per a poder fer una comparació de la situació actual a la pacient i si hi ha canvis al llarg del temps) -Determinar l'impacte de la malaltia o discapacitat -Transmetre informació objectiva/recerca -Monitorar els canvis -Establir tractaments específics i valorar la resposta als mateixos Hi ha moltes eines disponibles per a descriure o quantificar les interaccions entre: -capacitats de la persona -les necessitats que comporta una determinada activitat -les condicions ambientals on es realitza. Lluc Hernández i Marc Estadella Rehabilitació i terapèutiques Associades 3º de Fisioterapia Les eines d'avaluació van des de les que utilitzen protocols generals i estandarditzats a les quals avaluen a un individu en particular en els desafiaments de la vida real. Aquestes eines d'avaluació varien, des d'aquelles que contemplen només determinats aspectes individuals, a les quals valoren aspectes més globals de la salut en general i la funció, proporcionant informació dels diferents nivells de funcionament: deficiències, limitacions i discapacitats. També es rellevant parlar del Denominador comú, referent a la capacitat que té una persona per funcionar i viure de una forma independent o interdependent. Per a una bona valoració caldrà triar una escala que aquest validada, amb el format que s'adapti millor al pacient; 1. Basat en el rendiment: s'observa i registra la capacitat de la persona per a realitzar aquesta activitat. 2. Autoavaluació: el mateix pacient descriu la seva capacitat per a aquesta determinada activitat. El professional serà el que triarà quina escala utilitzar, perquè coincideixi l'objectiu, i pugui triar les proves més adequades que reflecteixin el significat dels resultats per al pacient. Dominis funcionals (hi ha molts més, però aquests són els principals) AVD: Activitats de la vida diària Deambulació/Locomoció Equilibri Funció cognitiva Depressió Funcions executives AVDI: activitats de la vida diària instrumentals Memòria Dolor Qualitat de vida Lluc Hernández i Marc Estadella Rehabilitació i terapèutiques Associades 3º de Fisioterapia ESCALES PER VALORAR VALORAR ACTIVITATS DE LA VIDA DIARIA BASIQUES  Index Barthel – (fàcil ús i interpretació)  FIM – (similar al Index Barthel, però amb una puntuació diferent, més complexe, a mes a més mesura funcions superiors)  Index Katz VALORAR LA DEAMBULACIÓ/LOCOMOCIÓ  Functional ambulation classification (FAC) (Fàcil d’interpretar) -Nivell 0 – Marxa nul·la o amb ajuda física de 2 persones -Nivell 1 – Marxa amb gran ajuda de una persona -Nivell 2 – Marxa amb un lleuger contacte físic de una persona -Nivell 3 – Marxa sol, però necessita supervisió d’una persona -Nivell 4 – Marxa independent en terreny pla, sense cap escala -Nivell 5 – Marxa en terrenys irregulars  Dynamic Gait Index (DGI)  Functional Ambulation Profile (FAP)  Gait Abnormality Raiting Scale (GARS)  Pyhsical Performance Battery  Six Minute Walk (S’observa la distancia recorreguda en 6 minuts)  Timed Up & Go (Es mira la locomoció del pacient, aquesta prova s’utilitza habitualment en neurologia i geriàtrics) Interpretació: < 20 segons  Normal >20 segons  Risc de caigudes augmentat  Walking Speed VALORAR L’EQUILIBRI  Berg Balance Scale INFORMACIÓN SOBRE RIESGO CAÍDAS INFORMACIÓ SOBRE LA CAPACITAT MOTORA I FUNCIONAL - 0-20: Alt risc de caiguda - 21-40: Risc moderat de - Cadira de rodes ( 75 anys major incidència d’hospitalització i mort. - Més comorbilitat. - Medicació: anticoagulants i antiagregants: més risc de contusions hemorràgiques i hematoma subdural. Accidents de tràfic: Caigudes. - Atropellament de persones i ciclistes. Ocupants de vehicles. - Accidents de moto. CLASSIFICACIÓ El TCE és un procés heterogeni i existeixen moltes formes de classificar als pacients en termes de severitat clínica, mecanisme de lesió, fisiopatologia, cadascun dels quals poden afectar al pronòstic i tractament. Durada del coma:  TCE sever: coma > 6 hores.  Períodes més llargs de coma s’associen a mal pronòstic.  No es considera la millor valoració de la severitat. Gravetat de la lesió: L’escala més utilitzada és la Glasgow Coma Scale (GCS), que valora la millor resposta visual, verbal i motora.  13-15: lesió lleu.  9-12: lesió moderada.  8 o < TCE greu. Altres punts: - Les primeres 24 hores són molt importants per al pronòstic del pacient. - Es valora en diferents moments l’estat del pacient: al inici, al mes, etc. 2 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia Amnèsia Posttraumàtica Temps des del moment de la lesió fins que recorda esdeveniments. Necessitem més ítems per classificar l'amnèsia. TEMPS D’AMNÈSIA SEVERITAT DE LA LESIÓ < 5 minuts Molt benigna 5-60 minuts Benigna 1-24 hores Moderada 1-7 dies Severa 1-4 setmanes Molt severa >4 setmanes Extremadament severa Classificació de severitat del TCE Es classifica en virtut de la severitat inicial en: lleu, moderat i greu. Es basa en:  GSC primeres 24h.  Pèrdua / alteració de consciència o coma.  APT (amnèsia posttraumàtica).  Neuroimatge. Classificació TCE severs: Dins dels TCE trobem pacients amb dèficit de consciència: coma (sense resposta cognitiva ni motora), estat vegetatiu (funció motora sense funció cognitiva), mínima consciència (major funció cognitiva). Aquesta classificació també s'utilitza per a altres tipus de dany cerebral adquirit com a encefalopaties postanóxicas. Locked in Syndrome: falta total de funció motora (tampoc es pot comunicar) però la funció cognitiva és totalment normal. 3  Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia Cal diferenciar en quin estat es troba el pacient: Comportament COMA ESTAT VEGETATIU ESTAT MÍNIMA RESPOSTA Obre els ulls No Espontània Espontània Moviment espontani No Reflex / Patrons Automàtic / Manipulació objecte Resposta al dolor Postural / No Postural Localització Retirada Resposta visual No Sobresalt Objectes Cerca (estranya) Cerca Resposta afectiva No Atzar Contingent Ordres No No Inconscient Verbalització No Atzar / vocalització Paraules intel·ligibles Té importància en l'evolució del pacient: ja que pot indicar que el pacient s'està recuperant, o tot el contrari, per la qual cosa pot necessitar una revaloració, TAC urgent, etc. FISIOPATOLOGIA  Lesió primària: en el moment del trauma. és el que provoca el traumatisme. o Impacte directe. o Ràpida acceleració/desceleració. o Lesió penetrant. o Lesions expansives per explosió. o Són mecanismes heterogenis que produeixen forces mecàniques externes que es transfereixen al contingut intracranial. o El dany resultant és combinació de contusions i hermatomes focals, cisallament de tractes axonals i substància blanca (lesió axonal difusa (té pitjor pronòstic), edema cerebral i inflamació.  Lesió cerebral secundària: cascada de mecanismes de lesió moleculars que s’inicien en el moment del trauma inicial i continuen durant hores o dies. o Excitotoxicitat mediada per neurotransmissors que actuen sobre radicals lliures de membrana. 4 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia o Els desequilibris electrolítics (hipernatremia, hiponatremoa, hipocalemia, etc.). o Disfunció mitocondrial. o Respostes inflamatòries. o Apoptosis, mort cel·lular programada estímuls extra o intracel·lulars. o Isquèmia, secundària a vasoespasme, oclusió microvascular focal i lesió vascular. o El maneig agut es basa en: 1. Evitar la lesió cerebral secundària. 2. Mantenir la pressió de perfusió cerebral. 3. Optimitzar l’oxigenació cerebral. o Prevenció:  La hipotensió i la hipòxia (que disminueixen l’entrega de substrat d’oxigen i glucosa al cervell lesionat).  Febre i convulsions (augmenten la demanda metabòlica).  Hiperglucèmia (exacerba els mecanismes de lesió en curs).  Qualsevol factor que augmenta el PIC (pressió intra cranial) pot disminuir la perfusió cerebral i causar isquèmia. Hematomes i hidrocefàlia. Monitoritza la PIC.  Factors sistèmics com pèrdua de sang, hipertensió, lesió pulmonar, fracàs respiratori o cardíac poden contribuir a una lesió cerebral secundària. REPARACIÓ, REGENERACIÓ I RECUPERACIÓ Després d’un TCE existeix un dèficit de múltiples neurotransmissors i disfunció cel·lular. El cervell és susceptible a la neuroplasticitat, la reparació i recuperació, i el potencial d’aquests processos pot augmentar amb l’ús d’estratègies pertinents de RHB. Reversió de la diasquisis: pèrdua de la funció de l’activitat elèctrica en una àrea del cervell degut a la lesió en una àrea remota que està connectada a ella. Els efectes funcionals de la diasquisis poden ser reversibles o permanents. El mecanisme de reversió és poc conegut i multifactorial. 5 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia Resolució de l’edema cerebral i la regulació del flux sanguini. Plasticitat sinàptica, rebrot axonal (article penjat) i reorganització cortical. POSSIBLES MECANISMES DE RECUPERACIÓ FUNCIONAL Resolució factors temporals: teixit cerebral sa afectat per la lesió secundària pot funcionar quan s’estabilitza l’estat mèdic del pacient, entre dies i primeres setmanes. Alteracions sinàptiques: el SNC depèn d’una variació d’activitat aferent i eferent. La pèrdua d’estímuls pot provocar depressió d’estructures no lesionades. Exemple: el flux cerebral del costat no lesionat està marcadament disminuït durant un mes. Un TCE és una combinació de seqüeles físiques i neuropsicològiques. No hi ha dos TCE amb les mateixes seqüeles. És necessari programes de tractament individualitzat. Unitats especialitzades amb equips interdisciplinaris. RECUPERACIÓ DEL T.C.E.  La recuperació del TCE moderats i severs és més ràpida en els 3-6 primers mesos i pot continuar durant anys.  TCE lleus: recuperació en els dos primers mesos, però alguns símptomes poden persistir.  Factors: o Gravetat, extensió i localització de lesions. o Edat, nivell cultural, motivació. Bona escala per mesurar el pronòstic: escala de Glasgow inicial. Mecanismes de recuperació  Recuperació espontània del pacient: resolució de canvis fisiopatològics temporals (edema, PIC, alteracions de flux o bioquímiques)  Reorganització anatòmica: plasticitat cerebral, altres parts del cervell assumeixen la funció de l'àrea danyada. 6 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia  Compensació conductual o adaptació funcional: desenvolupament estratègies alternatives per a solucionar problemes utilitzant estructures intactes “S'adapta”. TRACTAMENT MÈDIC-RHB  Objectiu final: Disminuir el dèficit.  Màxima recuperació de funcions físiques i cognitiu-conductuals.  Màxim nivell de funció.  Prevenció de complicacions.  Equip multidisciplinari: o Metge RHB. o Altres especialistes NC, COT. o Fisioterapeuta, TO, Logopeda. o Infermera. o Neuropsicòleg. o Treballador social. o Família/cuidador. Fase aguda.  Malalt en UCI.  Inestabilitat mèdica.  Risc vital.  Ocasionalment en coma.  Intervenció de RHB: o Valoració. o Estimulació sensorial.  Estimulació d'òrgans dels sentits: (en sessions curtes però repetides): - Vista, seguiments d'objectes, fotos, etc. - Sentit, veus, sons, música, etc. - Tacte, Olfacte, Gust. - Sessions curtes i repetides.  Regulació ambiental, llum, sorolls , ritme dia nit.  Estimulació multisensorial intensa: 10’,15’ /h diverses hores/dia. o Evitar complicacions. 7 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia  Cuidar la pell.  Evitar retraccions múscul tendinoses.  Afavorir la ventilació respiratòria i circulació.  Millorar el control postural.  Fisioteràpia respiratòria: depenent del nivell de consciència i alteracions cognitives.  Mobilitzacions passives: - Prevenir rigideses retraccions PAOS. - Evitar edema. - Afavorir la circulació. - Informació propioceptiva. o Atenció a la família. Fase subaguda.  Pacient mèdicament estabilitzat.  Trasllat a unitat o centre adequat per a tractament específic de RHB.  Duració variable, dies o mesos.  Unitats de despertar, pacients en coma.  Complicacions: 1. Convulsions: El pacient que aquesta amb un tractament anticonvulsiu estarà més sedat més adormit a nivell psicomotor, hem de tenir això en compte per al tractament rehabilitador. o Convulsions posttraumàtiques (perquè el traumatisme crea irritació en el cervell danyat).  Parcials.  Generalitzades: - Primerenques – immediates 24 h. - Diferides 24h / 1 setmana. - Tardanes després 1ª setmana. o Factors de risc:  Severitat de la lesió.  Fractura deprimida en calota. 8 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia  Hematoma intracranial.  Convulsió precoç.  Alteració consciència perllongada. o Els anticonvulsius tenen efecte sedant i alentiment psicomotor, el qual interfereix en el tractament rehabilitador. 2. Hidrocefàlia: La podem veure també quan el pacient està en planta, no només a la UCI, en situacions subagudes. o 40-72% a les 2 setmanes. o Normalment normotensiva. o El que sí que és important per a nosaltres que quan anem a tractar a un pacient i de sobte observem vòmits, fallada mental confús mentre que estem realitzant el tractament, o se li pren la tensió i s'observa hipertensió arterial. Es pot sospitar que és una hidrocefàlia, comentar-ho amb els infermers. o Clínica: hipertensió arterial intermitent, vòmits, canvis en l’estat mental (confusió i adormiment). o Diagnòstic: TAC. o Tractament: punció lumbar o shunt de derivació. 3. Síndrome de disfunció autonòmica: o Clínica: hipertensió, taquicàrdia, hipertèrmia, espasticitat i sudoració. o Origen: augment de catecolamines circulants alliberades per trauma directe sobre els centres neuro-reguladors. Generalment es produeix en les 2 primeres setmanes post-TCE. o Tractament: fàrmacs. Hem de tenir en compte que pot augmentar la lesió cerebral secundària i, per tant, que augmentin els requeriments energètics. o Nosaltres el que vam detectar si estem tractant a el pacient és: taquicàrdia, sudoració, augment de espasticitat, veiem que el pacient no està bé. 9 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia 4. Agitació posttraumàtica: o És la situació que es dóna en un pacient després d'un traumatisme carni encefàlic, és com una mena de deliri. o Subtipus de delirium que es produeix en l'estat d'amnèsia post-traumàtica. o Caracteritzat per excessos de la conducta o comportament. Inclou combinació d'agressió, acatisia (impossibilitat de romandre quiet), desinhibició i labilitat emocional. o Es presenta quan els pacients responen millor a estímuls, en les etapes inicials de la recuperació. o Dura entre 1 i 14 dies, però a vegades més. o Més freqüent en lesions frontoparietals que coordinen l'excitació, atenció, control executiu, memòria i les funcions límbiques del comportament. 5. Complicacions: PAOs o Classificació perioarticular, classificació que es dóna en grans articulacions o PAOS 11-76%: TCE severs. o Localització: Articulacions proximals EE. o Factors de risc:  Coma prolongat (>2 setmanes).  Immobilitat > 1 mes.  Espasticitat.  Associació de: Fractures òssies, Úlceres de pressió. Edema.  Major risc de presentació entre 3-4 setmanes post-TCE.  Una pauta per a nosaltres és que és una articulació gran, que tindrà una disminució de l'BA, també trobarem, però no sempre que estarà cremada envermellida i quan es mobilitza el pacient fa mal. o Clínica: dolor, disminució BA, inflor i enrogiment local.  Afecta, de més a menys: malucs, colzes, espatlles i genolls. o Complicacions: anquilosi, compressió nerviosa perifèrica, compressió vascular i linfedema. o Diagnòstic diferencial: trombosi venosa profunda, tumor, sèpsia articular, hematomes, cel·lulitis i fractures. 10 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia o Diagnòstic:  A part de el dolor que pot provocar aquesta articulació, la mateixa aquesta inflamada.  Fosfatasa alcalina: elevada. Mètode precoç i barat de confirmació. Molt sensible, però poc específica.  Gammagrafia òssia, mètode més sensible de detecció precoç, 2-4 setmanes en la fase I. Es normalitza als 7-12 mesos. o Tractament:  Profilaxi: Exercicis de mobilització articular i control de l'espasticitat. La utilització de difosfonatos i AINES.  Tractament: exercicis, difosfonatos o AINES.  Cirurgia: quan la PAO interfereix amb la funció, esperar 12 a 18 mesos per a permetre la maduració de la PAO. 6. Complicacions: TVP o Incidència: 10-18%. Sovint silent provocant la mort per embolisme pulmonar que és el primer signe en el 70-80% de casos. o Localització: EEII associada amb immobilitat, paràlisi, fractures, lesions de parts toves i edat inferior a 40 anys. o Profilaxi: heparines de baix pes molecular. Si hi ha contraindicació compressió pneumàtica intermitent o filtre en vena cava. o Tractament:  Anticoagulació terapèutica.  Si l’anticoagulació està contraindicada, filtre en vena cava. 7. Complicacions: disfunció urinària o Els TCE són incontinents per presentar una bufeta neurògena desinhibida de petita capacitat i buidament complet. o Entrenar al pacient que presenta aquesta neurògena en una sistemàtica de buidatges freqüents a intervals fixos. o Si no s'aconsegueix augmentar la capacitat vesical afegir anticolinèrgics (disminueix el to detrusor i augmenta la capacitat). 8. Febre: 11 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia o Descartar totes les causes infeccioses. o Si no hi ha causa evident i dura més de tres setmanes, pot considerar-se FEBRE D'ORIGEN DESCONEGUT d'origen central (disfunció termorreguladora per lesió hipotalàmica). 9. Complicacions: alteracions endocrines El mateix traumatisme crea una alteració en el propi hipotàlem i de la hipòfisi, que aquesta a la banda de l'hipotàlem i s'altera algun paràmetre o hormona que està situada en aquesta hipòfisi un dels casos més freqüents és l'alteració de l'hormona ADH. Pot haver-hi 2 alteracions que secreti més del compte SIADH o que no secreti molt Diabetis insípida. Freqüents i s'aconsella avaluació a 3 m i a l'any. 1. SIADH: Secreció inadequada de ADH: o Moderat SIADH. o Sodi 130-135 l'habitual, per sota produeix Hiponatrèmia o Pot no donar símptomes o només anorèxia, nàusees, vòmit, endormiscat. 2. Diabetis insípida: o Per deficiència de ADH. o Associades a fractures de crani prop de la cadira turca que estripa la tija de la glàndula pituïtària i interromp la secreció de ADH. o Generalment remissió espontània després de 6 mesos per regeneració axonal. o Tractament: substitució hormonal. 10. Complicacions respiratòries: El pacient que a tingut un TCE pot tenir complicacions respiratòries com o Embòlia pulmonar 1% en relació amb TVP. o Pneumònia per aspiració. o Sobreinfecció respiratòria- o Complicacions afavorides per:  Disfàgia i alteració de la musculatura respiratòria. 12 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia  Estenosi traqueal.  Paràlisi de cordes vocals.  Granulomes, traqueo-malàcia. o Secundàries a intubació prolongada. o Mesures de seguretat abans de retirar la cànula. 11. Úlceres per pressió: Freqüents en pacients amb TCE hem de mobilitzar el pacient per evitar-les. Perquè el pacient amb TCE té: o Alteració de la sensibilitat. o Gran afectació de funcions superiors. o En la fase de despertar. o Prominències òssies. o Manca de prevenció. Ser estrictes en mobilitzacions. 12. Contractures: També es donen en aquest tipus de pacients important mobilitzar, important la prevenció. o Incapacitat de moure l’extremitat en tota l’amplitud de forma activa o passiva. o Més en pacients amb alteració del to, coma perllongat. o Important la prevenció  mobilitzacions. 13. Espasticitat: o Trastorns del to:  Causa d’importants deformitats neuro-ortopèdiques, contractures i dolor.  Coll: EMC, espleni, Tz.  ES: bíceps, flexors de canell, dits.  EI: ADD, tríceps, tibial anterior, flexors dels dits, extensor 1r dit. o Tractament:  General: benzodiacepines, Baclofen, Dantrolene, Tizanidina, Clonidina.  Focal: bloquejos de fenol o toxina botulínica. 13 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia 14. Disfàgia: trastorn de la deglució. No és únic de TCE sinó que també d'altres patologies neurològiques. o Dificultat en la preparació i/o pas d'aliments des de la boca al estómac. o Prolonga l'estada hospitalària. o Causa de desnutrició i sobre infecció respiratòria. o Abordatge terapèutic: modificació de consistències, volums i maniobres facilitadores. o Intervenció d'infermera, TO, logopeda. dietista, família. o Vies alternatives: SNG o fins i tot PEG. RHB FUNCIONAL  Programa de tractament actiu.  Pla de tractament personalitzat.  Valoració inicial  objectius.  Pla terapèutic: o Mobilització. o Equilibri. o Estiraments. o Potenciació muscular. o Exercicis d'esquema corporal. o Sedestació, bipedestació, marxa. o AVD, ajudes tècniques. o Treball en equip / estimulació individualitzada. o Cercar col·laboració i complicitat amb família. RHB NEUROPSICOLÒGICA Un TCE no només té un transformo motor sinó que darrere hi ha diversos trastorns, per tant:  Tractament del trastorn cognitiu i conductual 2a al TCE (trastorn de funcions superiors).  Procés actiu, que ajuda al pacient a: o COMPRENDRE la naturalesa de les alteracions. o OPTIMITZAR la recuperació. o DESENVOLUPAR estratègies compensatòries. 14 Alba García i Juan Carlos Ruiz. RHB I TERAPÈUTIQUES ASSOCIADES 3r de fisioteràpia  Dos procediments: o Reentrenament del procés cognitiu alterat. o Desenvolupament estratègies compensadores, o substitutives. DISFUNCIÓ COGNITIVA Afecta a nombroses àrees (funcions superiors) i inclou problemes de:  Atenció.  Control executiu.  Memòria. TCE lleu: manca d’atenció, memòria i concentració. TCE sever: a més, alteracions de la percepció, comunicació i comportament interpersonal. FASE POSTHOSPITALÀRIA  Encara no hi ha estabilització definitiva.  Millores molt lentes físiques i neuropsicològiques  Escassa variació en el nivell funcional.  En moltes ocasions és necessari continuar el tractament  Estar atent a la detecció de complicacions  Reinserció en l'entorn familiar, social , laboral, estudis.  Continua sent necessària la col·laboració de l'equip multidisciplinari. 15