Radio 3&4. Imagerie de l'appareil urinaire (PDF)

IMAGERIE DE L’APPAREIL URINAIRE SPC = sans produit de contraste HTA = hypertension artérielle VCI = veine cave inférieure I.​ Rappels 1)​ Echographie Le terme clé en échographie est l'échogénicité, à savoir : -​ L’eau ou les liquides sont anéchogènes, -​ L’os est hyperéchogè...

IMAGERIE DE L’APPAREIL URINAIRE SPC = sans produit de contraste HTA = hypertension artérielle VCI = veine cave inférieure I.​ Rappels 1)​ Echographie Le terme clé en échographie est l'échogénicité, à savoir : -​ L’eau ou les liquides sont anéchogènes, -​ L’os est hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur -​ Les tissus sont isoéchogènes 2)​ Scanner En scanner, on parle de densité. Nous devons savoir en reconnaître 5 : l’air, l’eau, la graisse, le tissu et l’os. L’unité de la densité est le Hounsfield. Il s’agit d’un examen irradiant basé sur des rayons X, qui permet une exploration non invasive des organes. Celui-ci peut être fait avec ou sans produit de contraste iodé. Passons maintenant au cours d’aujourd’hui. II. Uroscanner 1)​ Différentes phases de l’uroscanner Le produit de contraste iodé est utilisé afin de mieux distinguer certaines structures au scanner, en les rendant hyperdenses. Il suit la circulation sanguine : cela signifie qu’après être injecté, il rejoint le cœur et va en premier lieu dans les artères. Ensuite, il réhausse les organes avant de se retrouver dans les veines puis d’être éliminé par le rein dans les urines. Question d’un étudiant : Le produit est injecté en artériel ? Réponse de la prof : Non, il est injecté en veineux mais en un battement cardiaque il se retrouve dans les artères. Donc, en fonction de ce que l’on souhaite voir, la technique de scanner utilisée est différente. Autrement dit, le scanner sera fait à différents moments si l’on veut réhausser l’artère rénale ou le parenchyme rénal par exemple. Ces différents moments sont appelés phases, il y en a 4 pour un uro scanner injecté : ​ Phase sans injection ​ Phase artérielle ou corticale isolée ​ Phase parenchymateuse ou veineuse Page 1 sur 11 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Phase excrétoire ou pyélocalicielle a)​ Phase sans injection On fait toujours une acquisition non injectée ou phase SPC (sans produit de contraste). Elle peut servir de témoin négatif, mais également à mettre en évidence des pathologies déjà naturellement hyperdenses, comme des calculs ou lithiases. Dans ce cas, utiliser un produit de contraste pourrait “noyer” le calcul et le rendre invisible. Cette image est un scanner abdominal en coupe axiale, centré sur le foie et les reins. On voit qu’il est non injecté, car on reconnaît les organes et la localisation des vaisseaux mais en termes de contraste, on a du mal à les différencier les uns des autres. Question d’une étudiante : Qu’est-ce qui est au-dessus du rein à gauche ? (entouré en rouge) Réponse de la prof : C’est de l’intestin grêle. b)​ Phase artérielle ou corticale isolée​ Cette phase a lieu entre 30 et 45 secondes après l’injection du produit de contraste (la prof dit 20 à 30 secondes à l'oral. La durée exacte dépend des institutions, de la machine, du produit de contraste, de l’organe et de l’état du patient mais globalement ça reste autour de 30 secondes). Il faut donc être réactif. Comme son nom l’indique, elle réhausse les artères mais aussi le parenchyme rénal notamment le cortex. On fait ce scanner dans différentes situations cliniques comme la recherche d’une tumeur, ou lors d’une HTA résistante à la recherche d’une sténose artérielle rénale par exemple. On a ici un scanner abdominal en coupe axiale en phase artérielle, centré sur les reins et le foie. Le cortex (1) est bien rehaussé par rapport à la médullaire. On voit très bien l’aorte (2) qui est très hyperdense comparé à la VCI (3) qui est plutôt grise. On peut voir s’il y a des séquelles d’infarctus ou de pyélonéphrite. Cette phase nous permet aussi de détecter des anomalies morphologiques corticales comme une petite tumeur. c)​ Phase veineuse ou parenchymateuse Ensuite, 90 à 120 secondes après l’injection, il y a une phase d’équilibre où tout le rein est rehaussé. On l’appelle phase parenchymateuse, phase tubulaire ou phase interstitielle. Elle met aussi en valeur le retour veineux. Durant cette phase, le parenchyme rénal s'est homogénéisé et les deux compartiments, cortex et médullaire, ne sont plus distinguables l'un de l'autre. Cette phase nous aide à détecter des anomalies morphologiques globales du rein comme la présence de masses bénignes ou malignes. On voit très bien les veines rénales. Il reste un peu de produit dans l’aorte ce qui explique qu’elle soit toujours claire, presque de la même couleur que la VCI. Page 2 sur 11 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Si un patient se présente avec une douleur typique de colique néphrétique, mais qu’au scanner en phase SPC aucun calcul n’est détecté, alors on recherche une thrombose veineuse rénale en phase parenchymateuse qui est son diagnostic différentiel. Question d’un étudiant : Au scanner, comment le thrombus se matérialise-t-il ? Réponse de la prof : C’est une petite boule hypodense au sein de la veine opacifiée. d)​ Phase excrétoire Le phase sécrétoire est tardive : elle a lieu 10 minutes environ après l’injection. La prof explique que le produit de contraste commence à se retrouver dans les voies excrétoires 3 minutes après l’injection, mais faire un scanner 10 minutes plus tard nous assure d’avoir une vue sur l’appareil urinaire au complet. Sur cette phase on voit toutes les voies excrétrices : les tiges pyélo-calicielles, les uretères, et la vessie. C’est cette phase qui donne son nom à l’uroscanner. Elle nous permet d’étudier en détail l’appareil urinaire, ”on a l’impression d’y être dedans”. Notamment de voir s’il y a des malformations, dilatations des conduits ou des tumeurs. L’image ci-contre (page 4) est un type de scanner particulier que l’on appelle reconstruction : on demande à un algorithme sur l’ordinateur de ne prendre en compte que les pixels ou il y a le maximum de densité. Il est en phase excrétoire donc on voit seulement l’os et les voies urinaires. Sur cette reconstitution, on ne voit qu’un seul uretère. On pourrait croire que c’est un cliché pathologique mais ce n’est pas le cas. En effet, admettons qu’un obstacle très long obstruait la majorité de l’uretère gauche, il devrait y avoir une dilatation en amont, or, ce n’est pas le cas. L’uretère contient des muscles et l’excrétion urinaire est pulsatile. Ici, le conduit gauche se contracte pour faire descendre l’urine vers la vessie, ce qui explique pourquoi on ne le voit pas. Il n’est donc pas choquant de ne pas voir les deux uretères dans ce type d’imagerie, à condition qu’il y ait pas de retentissement en amont. 2) Description d’une image de scanner La prof nous a ensuite passé une série de coupes (déjà présentées ci-dessus) que nous devions décrire. Elle a insisté sur le fait d’être systématisé, de suivre une sorte de liste ou méthode pour ne rien oublier. Méthode pour décrire une imagerie : ​ Type d’imagerie (scanner, échographie, IRM) ​ Coupe ​ Étage (abdominal, pelvien) ​ Centrée sur quels organes ? ​ Injecté ou non Page 3 sur 11 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Exemples: Il s’agit d’un scanner en coupe axiale de l’abdomen, centré sur le foie et les reins. On observe qu’il n’y a pas vraiment de contraste entre les organes et les vaisseaux : il n’est donc pas injecté 3) Limite des différentes techniques de scanner L’inconvénient de ces 4 phases est que l’on passe 4 scanners différents, et donc on irradie 4 fois le corps du patient. De ce fait, on ne doit faire que les phases nécessaires en fonction de la clinique. On s’adapte aux besoins du patient et on fait peser la balance bénéfice/risques. Exemple de la prof : Un patient de 50 ans sous anticoagulants a une hématurie macroscopique. Quelle est la principale cause que je crains en tant que médecin ? Réponse : Un cancer. Dans ce cas, on doit obligatoirement avoir une exploration optimale et faire les 4 temps. On “s’en fout” des rayons car l’enjeu est beaucoup trop important. On peut sauver le patient s’il a une tumeur cancéreuse. Autre exemple : Un patient jeune a des antécédents de colique néphrétique et a une petite hématurie. Le cas n’est pas très inquiétant, je ne suis pas obligée de faire toutes les phases. III. Organisation macroscopique des voies excrétrices Maintenant que nous sommes très bien capables de repérer les différentes voies excrétrices à l’uroscanner, il est important de savoir les décrire afin de faciliter la communication entre confrères. On voit bien sur le schéma ci-contre le pyélon, les calices majeurs et mineurs. L’uretère fait suite au bassinet après la jonction pyélo-urétrale. S’en suit l’uretère lombaire, puis l’uretère pelvien. L’uretère devient pelvien au moment où il croise les iliaques. L’uretère n’est pas forcément un conduit tout droit. Il peut faire des petites tortuosités sans que ce ne soit pathologique. Cette image illustre bien ce point, mettant en évidence le pyélon (la structure hyperdense située entre le rein et l’uretère). L’image ci-contre n’est pas un scanner brut, mais une image reconstituée par la professeure grâce à un logiciel. Elle a demandé à ce que le patient ne soit pas coupé avec des coupes de 1mm mais de 5,6 voire 7 mm. Ceci donne une vision plus globale et grossière des reins dont on voit très bien les contours, mais dont il est plus compliqué d’analyser le contenu en détail. On voit très bien le début des voies excrétrices (calices, pyélon), mais on perd la trace des uretères lombaires pour retrouver un petit bout de l'uretère pelvien droit au niveau des iliaques (petit serpentin hyperdense à gauche sur l’image). Page 4 sur 11 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ 1)​ Cavités pyélocalicielles La prof est passée rapidement sur cette partie par manque de temps, je vous retranscris quand même ce qui était écrit sur la diapo de 2021. Les calices mineurs (petits calices) sont en moyenne au nombre d'une douzaine. Ils répondent au sommet de chaque papille. Chaque petit calice est composé : -​ d'une cupule concave en dehors -​ d'une tige calicielle courte qui réunit la cupule au grand calice. Les calices majeurs (groupes caliciels) : typiquement au nombre de trois, ils sont formés par la réunion de trois ou quatre calices mineurs. Le calice majeur supérieur est typiquement vertical, le calice majeur moyen, le calice majeur inférieur oblique en bas et en dehors. Le pelvis (bassinet ou pyélon) est formé par la convergence des trois calices majeurs. Il a une forme triangulaire. Son bord supérieur est convexe et son bord inférieur, concave en bas, dessine avec le calice majeur inférieur et l'uretère une arche qui épouse la forme de la lèvre inférieure du sinus. Le sommet du triangle correspond à la jonction pyélo-urétérale. 2)​ Les uretères On leur distingue trois segments : -​ L'uretère lombaire descend en avant du grand psoas, croisant de dehors en dedans les processus costiformes transverses des trois dernières vertèbres lombaires. -​ L'uretère iliaque se projette sur l'aileron sacré, en dedans de l'articulation sacro-iliaque. -​ L'uretère pelvien décrit une courbe convexe en dehors, parallèle au bord interne de l'os coxal. Les derniers centimètres de l'uretère, horizontaux, correspondent en partie au segment intravésical ou intramural. 3)​ La vessie La vessie est anéchogène à l’échographie et hypodense au scanner. Elle est de forme ovale, à grand axe transversal ou antéro-postérieur. Lorsque la réplétion vésicale est satisfaisante, la paroi est fine et régulière, de densité tissulaire homogène, de contours nets (excellent contraste avec la graisse périvésicale). Le contenu vésical est totalement liquide, hypodense. Si la vessie est vide, la paroi apparaît très épaisse et le contenu peut ne pas être visualisé. Sur l’image ci-contre, à l'arrière de la vessie se trouve le rectum. Question de la prof : Comment sait-on qu’il s’agit du rectum et non pas de la prostate ? Réponse d’un élève : Il y a de l’air très hypodense dans le rectum tandis que la prostate est un organe plein qui apparaît plus gris. Page 5 sur 11 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Sur les coupes tardives effectuées au temps excrétoire (au moins trois minutes après l'injection), le produit de contraste atteint la lumière vésicale en passant par les uretères, comme le montre cette image. Étant plus dense que l'urine, il se dépose dans les parties déclives, formant initialement un niveau horizontal entre l'urine non opacifiée et celle opacifiée. En quelques minutes, l'urine opacifiée finit par remplir complètement la vessie. Ce type d’imagerie est très utile pour discerner des déformations de la paroi vésicale car elle nous en donne une image en négatif. Sur cette même image par exemple, au niveau de la flèche on voit une surélévation de la muqueuse vésicale qui vient faire saillie à l'intérieur de la vessie. Cela correspond probablement à une tumeur de la prostate. Le problème réside dans le fait que, sous l'effet de la gravité (le patient étant allongé sur le dos lors du scanner), le produit de contraste ne se répartit que dans la partie postérieure de la vessie. Cependant, toutes les tumeurs vésicales ne se situent pas dans cette zone. Pour garantir une visualisation complète et détecter d’éventuelles anomalies de la paroi vésicale antérieure, il est nécessaire de demander au patient de s’allonger sur le ventre. IV. La prostate Je n’ai pas trouvé d’images radiologiques pour illustrer cette partie, désolé. La prostate présente un aspect circulaire ou ovalaire et est parfaitement limitée. Elle est homogène, de densité tissulaire (parfois, quelques calcifications banales sont visibles au sein du tissu prostatique). Elle est entièrement entourée de graisse. Le scanner n’est pas fait pour étudier la prostate. Cet organe pelvien, entouré de nombreuses structures osseuses, est difficilement identifiable en raison des contrastes naturels altérés dans cette région. Il peut cependant arriver qu’une exploration de l’appareil excréteur au scanner révèle accidentellement une tumeur volumineuse ou un abcès prostatique. Toutefois, cet examen n’est jamais spécifiquement prescrit pour visualiser la prostate. Cependant, le scanner peut nous donner des informations globales sur ce qu’il se passe dans le pelvis. Il permet aussi de visualiser les vésicules séminales, mais n’en permet pas une analyse fine. V. Vaisseaux de l’appareil urinaire En situation modale, c’est à dire chez 70% des patients environ, il y a une veine et une artère par rein. Cependant, il existe de nombreuses variantes anatomiques artérielles et veineuses, et des vaisseaux surnuméraires ou polaires sont fréquemment retrouvés. Il est très important d’identifier ces variations à l’imagerie en pré-chirurgical, notamment en pré-transplantation. En effet, deux artères rénales signifie deux sutures, ce qui implique deux fois plus de complications liées à des sténoses, des saignements ou des infections. Les artères rénales naissent de l’aorte en regard de L1. Il est important de retenir que la vascularisation rénale est terminale. Si une petite artère rénale se bouche, cela provoque un infarctus. Page 6 sur 11 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Question de la prof : si une petite portion de l’artère rénale saigne, que doit-on faire ? Réponse : On doit couper ou boucher l’artère, quitte à ce qu’il y ait un infarctus derrière. On prévient le patient de la douleur, on lui sauve la vie mais un infarctus c’est douloureux. La veine rénale gauche est très longue car elle passe au-dessus de l’aorte pour aller rejoindre la veine cave. Elle est pré-aortique en situation modale. Mais, il peut exister des variantes ou la veine rénale gauche est rétro-aortique, ce qui est très pénible pour un chirurgien qui voudrait greffer ou prélever le rein du patient. Il faut qu’il se sache en amont. Il est important de savoir repérer les différents vaisseaux à l’imagerie. L’artère est un tuyau qui reçoit de gros débits et apparaît régulière et rigide. La veine, ne reçoit que très peu de pression et apparaît plus flasque, large avec un paroi plus fine que l’artère. L’artère rénale gauche est tortueuse, on n’en voit qu’un petit bout rond. L’artère rénale droite n’a pas un trajet strictement linéaire non plus, d'où le fait qu’on ne la voit pas en entier sur cette coupe. VI. Les glandes surrénales Il faut toujours regarder les glandes surrénales lorsqu’on fait un scanner du rein. Elles se situent en rétro péritonéal et peuvent donc être touchées ou lésées par une pathologie rénale. Des pathologies peuvent aussi directement concerner la glande, comme des cancers ou adénomes, que l’on repère grâce à l’uroscanner. La surrénale est une glande en forme triangulaire, de structure très fine, qui “chapote” (mots de la prof) le rein. Il s’agit d’un des organes les plus difficiles à repérer sur un scanner. Il faut chercher une structure en Y au-dessus du rein. La surrénale droite est située en arrière de la veine cave inférieure, en postéro-latéral, parallèle au pilier droit du diaphragme. Elle est plus à l'étroit que la surrénale gauche car elle est coincée entre le rein et le foie (plus volumineux que la rate). La surrénale gauche est située en dehors de l’aorte et du pilier gauche du diaphragme, derrière la queue du pancréas et des vaisseaux spléniques, en avant et en dedans du pôle supérieur du rein gauche. La surrénale a 2 bras : un premier bras très proche de la colonne vertébrale droite qui est médial et un deuxième bras plus latéral. L'épaisseur d'un bras normal est d'environ 5 à 8 mm. Une épaisseur ≥ à 10 mm doit être considérée comme pathologique. La densité spontanée des surrénales est entre 25 et 40 UH. VIII. L’IRM (Imagerie de Résonance Magnétique) L'IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est une technique d'imagerie non irradiante qui repose sur l'utilisation de champs magnétiques puissants pour analyser les propriétés des noyaux d'hydrogène, principalement présents dans l'eau et les graisses du corps. Cette méthode permet de produire des images Page 7 sur 11 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ détaillées des structures internes et des tissus mous, offrant une résolution tissulaire très élevée. Cependant, elle présente une résolution spatiale légèrement inférieure à celle du scanner. 1)​ Interprétation d’une IRM IRM T1 T2 Saturation de la graisse Eau Graisse Muscle Calcium L’interprétation une IRM repose sur une chelle basée sur des éléments facilement dentifiables : l’eau, la graisse, le muscle et lecalcium. Pour déterminer le type de signal, il est nécessaire d’identifier les structures familières présentes sur l’image et d’appliquer les références du tableau correspondant. La prof insiste sur le fait que l’eau est hypodense en T1 et hyperdense en T2. 2)​ L’uro IRM L’uro-IRM est utilisé lorsque l’injection de produit de contraste est contre-indiquée, notamment chez les patients insuffisants rénaux ou présentant certaines allergies à l’iode. Les séquences réalisées sont similaires à celles du scanner et fournissent des informations équivalentes. Parfois, lorsqu’on n’arrive pas caractériser une tumeur rénale (bénigne ou maligne), on utilise un uro IRM qui va nous aider à trancher. Étant pressée par le temps, la prof n’a pas détaillé les examens d’imageries IRM et est passée directement à la suite. IX. Les syndromes cliniques Il y a 4 grandes familles de syndromes pathologiques de l’appareil urinaire : -​ Syndrome tumoral -​ Syndrome infectieux -​ Traumatisme -​ Syndrome obstructif 1)​ Le syndrome obstructif a)​ Généralités Page 8 sur 11 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ L’obstruction correspond à une gêne à l’écoulement de l’urine dans les voies urinaires. Si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner une altération de la fonction rénale, parfois définitive, en particulier chez l’enfant. Cette obstruction peut entraîner plusieurs conséquences : -​ Une hyperpression en amont de l’obstruction. -​ Une infection, due aux urines stagnantes. -​ Un épuisement des structures alentour. On distingue 3 catégories de syndrome obstructif : -​ Une compression pariétale, par sténose, qui peut être tumorale ou non (par exemple, une séquelle de radiothérapie). -​ Une compression endoluminale, avec un calcul. -​ Une compression extrinsèque, par l’extérieur : une autre grosse tumeur va venir comprimer l’uretère et empêcher celui-ci de s’écouler, elle va être bénigne ou maligne. Il est traduit par une dilatation des voies urinaires. C’est le premier signe qui va nous indiquer la présence d’une obstruction des voies urinaires. On cherche l’obstacle et sa nature ensuite. L’altération peut se traduire de deux manières : -​ Morphologique, expliqué par la présence d’une dilatation et d’un obstacle. -​ Fonctionnelle, expliqué par l’altération de la fonction rénale et ainsi la diminution du DFG. Cliniquement, cela va entraîner : -​ Une douleur (sauf si obstruction à caractère chronique). -​ Une anurie (si atteinte bilatérale), plutôt rare. -​ Une altération de la fonction de l’organe : s’il y a une obstruction au niveau des voies rénales, l’urine ne peut plus être évacuée, entraînant un arrêt de sécrétion de l’urine. -​ Une adaptation de l’organe controlatéral : celui-ci aura tendance à s’hypertrophier pour compenser la perte de fonction homolatérale. b)​ Diagnostic de syndrome obstructif Le but est de premièrement trouver un syndrome obstructif, et d’ensuite de déterminer la nature de l’obstacle. Il y a 2 manières de faire les choses, soit le couple ASP (Abdomen Sans Préparation) + échographie, soit on fait un scanner. Les coliques néphrétiques sont très douloureuses : on atteint très souvent la prise d’antalgiques de paliers 2 voire 3. Si la colique est résistante aux paliers 3, on est dans le cas d’une colique néphrétique hyperalgique, et il faut faire une imagerie (scanner) très rapidement. ​ ASP-échographie L’ASP-échographie doit être prescrite dans des situations non urgentes, très bien cadrées, d'où la nécessité d’être sûr que ce n’est pas un cas grave. On le sait grâce à la clinique : on aura une colique néphrétique Page 9 sur 11 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ simple, non hyperalgique, sans complication (rein unique, insuffisants rénaux, femmes enceintes) Ces deux examens sont complémentaires. L’échographie permet de détecter une dilatation, indiquant un syndrome obstructif, mais elle est peu adaptée pour localiser un calcul. C’est pourquoi elle est associée à une radiographie ASP. À gauche, une radiographie ASP montre une image de tonalité calcique surprojetée au niveau de la région rénale droite. Cette localisation semble correspondre à la zone pyélique, suggérant la présence d’un calcul pyélique. À droite, sur la radiographie ASP, une image de tonalité calcique est surprojetée au niveau du rein gauche, englobant l'ensemble des voies excrétrices intra-rénales. Cela correspond à un calcul coralliforme. Ces calculs peuvent être traités par ultrason, qui vont casser les calculs, qui pourront ensuite être excrétés. Cela s’appelle la lithotripsie. Si elle est impraticable, on les opère, mais en général on n’y touche pas car le rein est déjà hors de fonction Sur l’échographie de la vessie, le contenu apparaît anéchogène. Une protubérance hyperéchogène, arrondie, est visible, correspondant à l’uretère qui s’abouche par le méat dans la vessie. Le calcul est coincé au niveau du méat. ​ Scanner Le scanner est un très bon examen d’imagerie d’exploration des voies urinaires. Il va mettre en évidence le syndrome occlusif. On le fait en non injecté et en injecté, mais si le non injecté permet de bien mettre en évidence le calcul et la dilatation, le scanner injecté n’aura aucune utilité. Le scanner est utile pour mettre en évidence la densité des lithiases urinaires, on pourra donc en déduire leur composition. Donc quand on fait un scanner, on notifie la densité. Question d’un étudiant : quelle est la différence entre calcul, lithiase et calcification ? Réponse de la prof : “les calculs et les lithiases sont la même chose. La différence avec la calcification est qu’elle peut être partout, intra parenchymateuse, vasculaire... Quand tu dis lithiase ou calcul c’est forcément urinaire ou biliaire.” Plus précisément, un calcul est une masse solide, formée de sels minéraux, localisée dans un canal ou une cavité. Une lithiase, c’est la condition médicale impliquant la présence de calculs dans un organe. La calcification est un dépôt de calcium dans des tissus mous ou des structures non calcifiées en situation physiologique. Scanner abdominal en coupe frontale passant par les reins. On observe une dilatation de l’appareil urinaire droit, avec un aspect de calice en boule et une dilatation pyélique. Cela se situe en amont d’une formation hyperdense dans l’uretère lombaire. a)​ syndrome obstructif chronique Page 10 sur 11 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ Dans le syndrome obstructif chronique, on a une hypotrophie du parenchyme rénal homolatéral qui est détruit par la dilatation. Le rein controlatéral va grossir pour compenser. Donc, quand on a un syndrome obstructif, il faut l’identifier, localiser l’obstacle, déterminer sa nature et décrire son retentissement. 2) Le syndrome tumoral a)​ Généralités Les reins présentent une caractéristique notable : ils sont fréquemment le siège de formations kystiques. Un kyste est une formation liquidienne, une "boule de liquide entourée d’une paroie fine". La nature et la composition de ce liquide peuvent varier (protéines, sang, mucine, bile, urine, etc.). Lorsqu’un kyste est purement liquidien, il s'agit toujours d’une lésion bénigne. Cependant, toutes les formations kystiques ne sont pas strictement liquidiennes ; certaines peuvent être mixtes, associant des composantes solides et liquides. Selon leurs caractéristiques, ces formations peuvent présenter un risque plus ou moins élevé de se transformer en tumeurs malignes. Ils vont alors nécessiter une prise en charge. Pour évaluer ce risque, on utilise une échelle spécifique : la classification de Bosniak, qui permet de catégoriser les formations kystiques en fonction de leur aspect, pour en déduire leur potentiel de malignité. Type I : Contours bien définis et fins. Type II : Contours bien définis et fins, avec présence de cloisons fines. Type 2F (F pour follow-up / suivi) : Nécessite une surveillance espacée, car le développement d’un cancer du rein est lent (passage de 1 à 2 cm de diamètre en 2 ans). Présence de cloisons plus épaisses et de calcifications. Type 3 : Présence de tissus qui ne se réhausse pas à l’injection de produit de contrastes. Ce type ne se comporte pas comme une tumeur. Type 4 : Présence de bourgeons tissulaires qui se rehaussent à l’injection de produit de contraste, indiquant la présence d’une tumeur. Page 11 sur 11