Radio-Anatomie et Sémologie de l'Appareil Urinaire PDF

Pr. Mokrane NUG - Radiologie 1&2 SARTORI Marie 03/01/2025 - 10h-12h Ronéo 2 WOLFF Kenza RADIO-ANATOMIE ET SÉMIOLOGIE DE L’APPAREIL URINAIRE Ce cours est divisé en 2 parties,...

Pr. Mokrane NUG - Radiologie 1&2 SARTORI Marie 03/01/2025 - 10h-12h Ronéo 2 WOLFF Kenza RADIO-ANATOMIE ET SÉMIOLOGIE DE L’APPAREIL URINAIRE Ce cours est divisé en 2 parties, une ce jour et l’autre demain. Nous avons demandé plusieurs fois à la professeure de nous envoyer le diaporama, ce qu’elle n’a pas fait. Alors certains schémas on était repris de la ronéo de l’année dernière car ils correspondaient, mais d’autres sont de mauvaises qualités car prise en photo durant le cours. Objectifs : -​ Connaître les techniques d'imagerie permettant l'exploration de l'appareil urogénital. -​ Connaître la sémiologie normale des reins, de la voie excrétrice, de l'espace rétropéritonéal, de la prostate en imagerie. -​ Connaître les principaux agents diagnostiques utilisés. -​ Connaître les contre-indications à l'utilisation des produits, et la stratégie à adopter en cas d'insuffisance rénale. -​ Connaître la sémiologie des grands syndromes cliniques (syndrome obstructif, lithiase urinaire, masses rénales). L’exploration des reins peut se faire par : -​ Imagerie morphologique : échographie, ASP, uréthrographie, angiographie... -​ Imagerie fonctionnelle : scintigraphie statique ou dynamique -​ Imagerie mixte (morphologie et fonctionnelle) : IRM, uro-TDM, cystographie… L’imagerie correspond à une vision indirecte du corps à travers des moyens techniques. Il y a l’échographie, la radiographie, scanner et l’IRM. L’appareil urinaire est constitué des reins, des uretères, de la vessie et de l’urètre, il permet la miction. Il y a deux grandes manières d’explorer un appareil (= ensemble d'organes qui fonctionnent entre eux pour obtenir une fonction) : exploration anatomique ou fonctionnelle. L’imagerie est importante dans les deux cas, cela permet d’analyser les organes et leur fonction de manière non invasive. I.​ Échographie 1)​ Caractéristiques de l’échographie L’échographie est une technique d’imagerie fiable et non irradiante (donc non dangereuse) que l’on va utiliser en première intention. Elle est basée sur la pénétration d’ultrasons. On utilise le terme d’échogénicité pour décrire ce que l’on voit selon les nuances de gris. Elle peut permettre de guider certains actes invasifs (biopsies, ponctions). C’est en fonction de ses résultats que s’oriente ensuite la stratégie diagnostique. Il existe plusieurs types de sondes selon ce que l’on souhaite observer : abdominale (observation des organes profonds), superficielle (explorer les premiers cm après la sonde comme pour les testicules) ou endocavitaire (pour regarder l’utérus, les ovaires, la prostate, les vésicules séminales). Page 1 sur 11  Il faut connaître l’échogénicité de certaines structures facilement identifiables. Lorsque l’on voit une structure noire, on dit qu’elle est anéchogène et cela correspond aux contenants liquidiens tels que le sang, la vessie et la vésicule biliaire. Au contraire, les os (constitués de calcium) font barrière aux ultrasons et sont donc hyperéchogène (blanc). Le gris intermédiaire correspond aux tissus et on dit qu’il est isoéchogène/hypoéchogène. 2)​ Les reins à l’échographie Pour l’étude des reins, le patient doit être en procubitus, le faisceau ultrasonore est transmis à travers les fosses lombaires. La plupart du temps, on utilise la sonde abdominale. Sur l’image à gauche, on voit le rein droit en forme de haricot avec ses structures. Juste au-dessus, on voit le foie, isoéchogène qui est un peu plus blanc que le rein. À droite de cette image, on voit un cône d’ombre correspondant à une côte (ne laissant pas passer les ultrasons). Ce qui est blanc à l’intérieur du rein correspond aux vaisseaux (sinus). Sur l’image à droite, on voit cette fois-ci le rein gauche. La zone noire à points blancs en haut à droite est du muscle. Le rein gauche par voie antérieure est habituellement masqué par les gaz contenus dans le tube digestif. 3)​ Doppler Le doppler couleur et pulsé permet l’étude de la vascularisation du rein (artères et veines). Il est utile pour détecter des sténoses ou occlusions des artères rénales, ou thromboses des veines rénales. Cela permet de voir une information de manière rapide et répétable des vaisseaux. On détecte les fluides circulant. On choisit une fenêtre d’exploration pour observer le flux. Ce qui apparaît en rouge correspond au flux qui arrive vers la sonde (vers le rein) c’est de l’artère, et ce qui apparaît en bleu fuit la sonde. On peut mesurer le débit (la vitesse d’écoulement du sang) : s’il est accéléré, c’est qu’il y a une sténose. Page 2 sur 11 À savoir que même à l’échographie, on peut injecter un produit de contraste pour voir le rehaussement des tissus. Anatomie du rein (sur une coupe postérieure du rein, car le bassinet devant) La papille rénale (1) est l’unité fonctionnelle du rein, c’est la plus petite partie étudiable pour comprendre le fonctionnement du rein. Elle est visible à l'œil nu (macroscopique). La pyramide de Malpighi (2) comprend les néphrons. C’est important à savoir pour les biopsies. Par exemple, chez un jeûne insuffisant rénal, on doit faire des biopsies (petit prélèvement) des néphrons afin de les analyser au microscope par la suite et ainsi, déterminer les causes de l’insuffisance rénale. Avant la biopsie, on se guide dans le rein grâce à l'échographie. L’espace entre deux pyramides de Malpighi est la colonne de Bertin (3). C’est important à savoir car on ne doit pas la toucher lors d’une biopsie premièrement car il n’y a pas de néphrons dedans mais surtout parce qu’ il y a des vaisseaux à l’intérieur pouvant engendrer un saignement. La capsule rénale (4) est du tissu conjonctif permettant de délimiter le rein. Les calices mineurs (5) se jettent dans les calices majeurs (6). En (7), on observe la veine rénale qui est plus grosse que l’artère rénale (8). La jonction des calices majeurs correspond au bassinet (9) et pour finir, on voit l’uretère (10). D’un point de vue fonctionnel, le cortex (partie périphérique du rein) contient l’appareil de filtration. Il apparaît discrètement hypoéchogène (comparativement au parenchyme hépatique). La médullaire est plus hypoéchogène que le cortex. Il existe donc à l’état normal une différenciation corticomédullaire. La médullaire est constituée de structures coniques : les pyramides rénales de Malpighi (triangles hypoéchogènes à base externe et sommet interne). Entre ces pyramides s’insinuent les colonnes rénales de Bertin (prolongement du cortex) contenant des vaisseaux venant du sinus du rein. Lorsqu’on voit bien les structures du rein, on dit qu’il est bien différencié. Cela signifie que le rein est normal, et cela donne une information fonctionnelle. Pour analyser une structure, il faut pouvoir la comparer à ce qu’il y a à côté. Le rein est souvent comparé au foie, il est plus hypoéchogène. Les contours du rein sont nets, marqués par un liseré hyperéchogène régulier qui correspond à l’interface entre la capsule du rein et la graisse rétro-péritonéale. La capsule du rein n’est pas visible de façon distincte. Page 3 sur 11 Le sinus du rein (formé par les éléments vasculaires, les voies excrétrices, les lymphatiques et du tissu cellulo-graisseux) est hyperéchogène. À l'état normal, les cavités pyélocalicielles intra-rénales ne sont pas visibles. Important : Ne posez pas de diagnostic, dites ce que vous voyez face à une imagerie ! Sur cette échographie, on voit à gauche une structure hypoéchogène bien délimitée, de forme arrondie. C’est la rate. On ne voit pas très bien la différenciation cortico-médullaire mais on voit tout de même un cortex épais. On observe toute la région sinusienne en blanc et dedans un bassinet normal (de forme triangulaire) sans branchements qui vont dans le rein. Indication d’échographie rénale : -​ Évaluation de la taille et situation des reins; -​ Étude de la vascularisation rénale; -​ Détection et caractérisation des kystes rénaux simples; -​ découverte d’une masse solide ou kystique atypique : indication de l'échographie avec Injection de produit de contraste ultrasonore ou, secondairement, d’une TDM ou d’une IRM; -​ Détection des calculs et évaluation du retentissement sur les voies excrétrices (à réaliser conjointement à une radiographie de l’abdomen); -​ La survenue à distance postopératoire, en particulier dans la chirurgie des uropathies obstructives. 4)​ Les uretères à l'échographie ⚠ Attention sur la diapo elle s’est trompée de titre, ce n’est pas le rein mais l’uretère. Les uretères sont très difficiles à voir de manière physiologique à l’échographie car ils sont très fins. Seule sa partie terminale, dans son trajet intramural vésical, est visible (image hypoéchogène canalaire centrée par une petite surélévation de la muqueuse vésicale, au-dessus du trigone). Les jets urétéraux (colorés sur l’échographie ci-contre) correspondent à l’arrivée de l’urine dans la vessie. Ils peuvent être visualisés comme de petits échos mobiles, tourbillonnants. Il est surtout important de les voir, il n’y a pas d’intérêt de mesurer la vitesse. Les ostiums urétéraux (ou méats urétéraux) sont constamment visibles, ils correspondent à deux petites surélévations de la face luminale de la paroi vésicale. C’est l’endroit où l’uretère s’abouche dans la vessie. C’est un endroit important car il est siège de douleur lors du passage d’un calcul (colique néphrétique). Le calcul produit par le rein va descendre dans le sens de l’urine. Une fois arrivé au niveau du méat, le calcul cause une exacerbation de la douleur car l’uretère n’est pas extensible. Lorsque le calcul arrive enfin à passer dans la vessie, il y a un soulagement de la douleur. C’est comme ça que l’on sait si le calcul est évacué ou non. Page 4 sur 11 Pour l’échographie, on commence par regarder le rein pour voir s'il y a une dilatation. Si on arrive pas à voir, on regarde les méat à travers la vessie pour vérifier le flux et donc pour vérifier si l’urine passe ou non. 5)​ Vessie et prostate à l’échographie a)​ La vessie La vessie est un organe constitué de muscle lisse et strié qui permet d’effectuer une miction contrôlée. Elle contient l’urine. Une vessie normale est anéchogène, elle est plus ou moins limitée selon sa déplétion (si on n’a pas envie d’uriner, on ne voit rien et inversement). Pour l’échographie, on demande au patient de boire beaucoup d’eau avant, le patient doit avoir envie d’uriner. L’abord sus-pubien permet l’exploration de la paroi vésicale et évalue la contenance de la vessie et le résidus post-mictionnel. Son contenu est toujours liquidien anechogène. La vessie apparaît de forme variable en fonction de son état de réplétion. En réplétion, elle est entourée d’une paroi fine et régulière, échogène et homogène. Lorsqu’elle est peu remplie, sa paroi apparaît plus épaisse. Sur ces images, les vessies observées sont pleines et normales. Au premier plan, en sus-pubien, sous la peau, on trouve le gras puis directement la vessie. On peut donc facilement faire une cystotomie (drainage sus-pubien de la vessie), car il n’y a rien qui s’interpose. L’image à droite est dans un plan strictement sagittal, ce qui explique que la vessie n’est pas autant arrondie que sur l’image du milieu. Elle est légèrement déformée par la prostate (c’est donc la vessie d’un homme). La surface de la vessie est très bien délimitée à l’échographie, donc si il y a une tumeur, on la voit. b)​ La prostate C’est une glande qui sert à la sécrétion du liquide séminal, elle est sous vésicale et est traversée par l’urètre prostatique. Elle s’accompagne des vésicules séminales qui est l’appareil pelvien masculin qu’on va pouvoir analyser à l'échographie. L’hypertrophie de la prostate est très fréquente chez les homme après 50 ans, c’est important à savoir car elle va entraîner des troubles mictionnels. C’est un obstacle sous-vésical pouvant engendrer le plus fréquemment une pollakiurie voire un globe urinaire (rétention aiguë d’urine). Page 5 sur 11 Le cancer de la prostate est une pathologie aussi très fréquente chez l’homme, à la même fréquence que le cancer du sein chez la femme (mais en moins grave). L’exploration par sonde endorectale permet d’obtenir : -​ Une estimation plus précise du volume prostatique ; -​ Une excellente étude endoluminale et pariétale, en particulier de la face postérieure de la vessie (siège le plus fréquent des tumeurs vésicales) ; -​ Une étude de la portion distale des uretères. La prostate apparaît sous forme grossièrement triangulaire avec un sommet situé vers le bas correspondant à l’apex et une base vers le haut au contact du trigone vésical, se prolongeant par les vésicules séminales. Elle est modérément hypoéchogène. L’anatomie zonale est bien appréciée par la voie endorectale, en effet, la prostate est ainsi beaucoup plus accessible. Pour que la prostate soit vue à l'échographie, la vessie doit être pleine (en noire) pour pouvoir apercevoir le contraste avec la prostate (en gris). Cela s’appelle une fenêtre vésicale. On va pouvoir faire une estimation du volume afin de savoir s'il y a une hypertrophie ou non. Pour une analyse fine du parenchyme prostatique, on doit faire une échographie endocavitaire (endorectale). Maintenant, on réserve cette voie endorectale en cas d’indication pré-biopsie. La biopsie se fait sous échographie, c’est la technique endocavitaire. Ici, on a une échographie de la vessie sus pubienne classique : À gauche : on est en position sus-pubienne classique. On peut voir la vessie qui est en semi réversion, anéchogène et avec les parois fines et régulières. On voit également une structure isoéchogène, de forme pyramidale qui correspond à la prostate. Elle fait saillie dans la vessie ce qui la déforme (la vessie est censée être ronde), c’est une hypertrophie du lobe médian de la prostate (pas à retenir). À droite : on est en position sagittale. On peut voir des tâches hyperéchogène (blanches) sur la prostate, qui représentent des calcifications intra-prostatique, signe d’hypertrophie prostatique. On ne doit pas retenir les signes d’hypertrophie de la prostate, on doit savoir décrire une imagerie. Page 6 sur 11  On peut voir ici une image endorectale. 1 = la sonde 2 = la prostate 3 = zone hypoéchogène La prostate est tout autour de la sonde. On peut voir une zone hypoéchogène, mal limité et hétérogène, c’est très probablement un cancer. 6)​ Les testicules Les testicules sont des glandes exocrines et endocrines, qui ont un rôle dans la reproduction et dans la sécrétion des hormones sexuelles. Elles sont localisées dans le scrotum, dans la région périnéale. L'échographie est le meilleur examen afin d'explorer les structures intra scrotales, le scrotum et le pénis. Cela permet de bien voir les torsions testiculaires, qui représentent une urgence chirurgicale. Théoriquement lors de douleurs testiculaires si le diagnostic de torsion testiculaire est posé par un urologue il n’y a pas besoin d’échographie, le patient est amené le plus rapidement possible au bloc opératoire. On choisit de faire une échographie parce que c’est rapide, non irradiant et qu’on va bien voir les différentes structures. On y voit le testicule en forme de glande ovoïde et l’épididyme qui coiffe le testicule, on suit ensuite les cordons spermatiques jusqu’au pli inguinal. À gauche, on voit une échographie des testicules en mode doppler et à droite une simple échographie de testicule. On voit une structure isoéchogène homogène, à priori bien délimitée et à priori bien vascularisée, on en déduit donc qu’il n’y a pas d'infection et qu’elle n’est pas tordue. Sur cette image on peut observer au-dessus du testicule la tête de l'épididyme, on voit après s'effiler petit à petit une autre structure au testicule, c’est le corps, puis on finit par une toute petite portion qui est la queue. Autour du testicule on doit chercher une “crête de coq” qui coiffe le testicule pour vérifier comment est l’épididyme. Page 7 sur 11  II. Autres examens 1)​ Radiographie standard La radiographie est un examen irradiant. Cet examen permet de voir les calcifications comme les calculs rénaux. Le problème de cet examen est qu’il est peu sensible, on ne voit pas des petits calculs de 2mm, il est donc utilisé que dans certaines situations particulières. Lorsque c’est aiguë (pathologie lithiasique) l'échographie reste l'examen optimal. a)​ Abdomen sans préparation (ASP) On observe une radiographie abdomino-pelvien : -​ Le foie, structure à droite sus-mésocolique hyperéchogène. -​ Les psoas de part et d'autre de la colonne vertébrale. -​ Les ombres rénales (délimitées en pointillé) qui se projettent entre T12 et L3. -​ Un stérilet, trait hyperéchogène en forme triangulaire en bas. -​ Structures osseuses : le bassin, la colonne vertébrale, les articulations coxo-fémoral, la symphyse pubienne et les articulations sacro iliaques. -​ Tonalité calcique en regard du rein gauche (entourée en rouge). La prise en charge thérapeutique dépend de la localisation, d’où l’importance de préciser sa localisation. Elle se projette également en regard de l’aire rénale gauche. 2)​ Urographie intra-veineuse Technique utilisée que dans les centres spécialisés, qui est réservé seulement à des cas particulier, dans de très rares cas en pédiatrie ou des cas très compliqués d’urologie. Elle consiste à acquérir une série de clichés radiologiques, après une injection intraveineuse de 60 à 100 mL d’un produit de contraste iodé hydrosoluble à élimination urinaire, permettant l’opacification de l’urine et la visualisation du parenchyme rénal et des cavités excrétrices. Le produit atteint l’artère rénale en une quinzaine de secondes ; éliminé par filtration glomérulaire puis collecté dans les cavités excrétrices. On voit très bien l’appareil excréteur urinaire. De manière bilatérale, on voit le produit progresser jusqu'à son arrivée dans la vessie. On vérifie si le produit de contraste disparaît petit à petit (au bout de 15 minutes normalement il n’y a plus de produit de contraste). Page 8 sur 11  3)​ Cystographie rétrograde ou sus-pubienne On utilise le terme “cysto” lorsque l’on parle de la vessie, “graphie" la représentation et “rétrograde” signifie dans le sens anti anatomique. On fait des photos de la vessie dans le sens anti anatomique, de la vessie jusqu’au rein. On injecte un produit de contraste dans l’urètre ou dans la vessie par sondage. Quand on a besoin de voir l’appareil urinaire haut, on sonde le patient, on remplit la vessie et on vérifie s’il arrive bien à uriner, vider sa vessie. Quand dans certains cas on suspecte un traumatisme de l’urètre on va injecter du produit de contraste dès l’urètre, dès le prépuce. C’est un examen dynamique qu’on continue à utiliser. On commence toujours par l’ASP afin de faire un état des lieux négatif et de s’en servir de comparaison, puis on prépare le patient soit en le sondant, soit en mettant un ballonnet de la sonde juste à l’entrée de l’uretère et on rempli de produit de contraste iodé jusqu’au remplissage complet de la vessie puis on fait des clichés pré mictionnel, mictionnel et post mictionnel. Plusieurs techniques peuvent être utilisées c’est pourquoi le contexte est très important (3 contextes) : -​ Recherche de reflux (notamment chez l’enfant), -​ Analyse d’obstacle sous vésical, -​ Bilan d’incontinence. Elle peut être soit rétrograde par mise en place d’une sonde vésicale à travers l’uretère, soit sus-pubienne par ponction directe de la vessie à travers la paroi abdominale dans la région sus-pubienne (en cas d’impossibilité de sondage). On voit une radio avec contraste inversé (os en noir), centré sur le pelvis. On voit également une image très dense, bien arrondie qui est la vessie remplie de produit de contraste iodé. On peut voir ici des clichés permictionnels, on demande d’uriner pendant la radio, c’est très précis. C’est le meilleur examen pour voir l’urètre. On voit un cliché de face et un sur le côté. À droite on voit une radio réalisée avec préparation, on voit que la vessie est bien remplie (réversion complète), il y a une opacification complète des uretères et de la cavité pyélocalicielles, elles sont très dilatées, convexes et de côtés alors qu’elles ne le devraient pas. À gauche on voit que le produit de contraste remonte par les reins alors qu’on opacifie par la vessie, ce n’est pas normal c’est du reflux. Ne pas voir les reins est normal lors d’une cystographie, ce qui n’est pas normal c’est d’avoir du produit de contraste un peu dans l’uretère à droite, beaucoup à gauche jusque dans le rein sans dilatation. Page 9 sur 11 III. Scanner Le TDM est l’examen de référence pour l’exploration des reins (pathologies tumorales, lithiasique, infectieuse), de l’arbre urinaire, pour les bilans d’extensions des tumeurs vésicales. C’est une technique d’imagerie à rayon X séquentielle qui permet une vision anatomique globale. Elle est de meilleure qualité que l'échographie, très anatomique mais irradiante ! Le scanner a plusieurs avantages : c’est rapide à réaliser (en moins d’une minute), très disponible en France et informatif (très utile pour l’appareil urinaire). Il est principalement fondé sur l’étude des différentes phases de diffusion du produit de contraste iodé injecté par voie intraveineuse. Il permet ainsi d’analyser le parenchyme rénal aux différentes phases de son rehaussement ainsi que la sécrétion de produit de contraste au niveau des cavités urinaires. 1)​ Densités On parle ici de densité (5 types à reconnaître facilement) : air (-1000), graisse (-100), eau (0), tissu (muscle/organe 20-60), os (200). L’unité de mesure est la Hounsfield. 2)​ Entraînements La prof fait défiler un scanner. C’est un scanner abdomino-pelvien en coupe axiale et en vue inférieure (organes inversés). Le scanner est rapide ; avec ou sans injection de produit de contraste iodé (attention aux allergies) pour mieux voir les organes. Ce produit de contraste iodé est à élimination rénale. C’est un scanner abdominal dans le plan axial avec injection de produit de contraste (on peut bien délimiter les organes). 1.​ Foie 2.​ Psoas 3.​ Muscles 4.​ Artère mésentérique supérieur 5.​ Aorte abdominal 6.​ Veine rénale gauche, se jette dans la veine cave inférieur 7.​ Veine rénale droite, se jette dans la veine cave inférieur 8.​ Artère rénale droite 9.​ Rein gauche 10.​Rein droit 11.​Graisse sous cutané Page 10 sur 11  Toutes les densités qu’on doit savoir reconnaître sont là, on voit l’os (une vertèbre) en blanc, on voit une structure hypodense, bien définie en forme d’ovale à côté du foie qui est la vésicule biliaire (c’est une densité liquidienne). On voit également de l’air au niveau du tube digestif ainsi que le gras en périphérie. Quand on fait un scanner on voit très bien le rein et l’espace périrénal (graisse). L’examen est principalement fondé sur l’étude des différentes phases de diffusion du produit de contraste iodé injecté par voie intraveineuse. Il permet aussi d'analyser le parenchyme rénal aux différentes phases de son rehaussement, ainsi que la sécrétion de produits de contraste au niveau des cavités urinaires. Page 11 sur 11