Psychomotricité Cours 2, 3 et 4 PDF

Fonctions et sémiologies psychomotrice – Rotagnon 9/09/24 Cours n°2 : les troubles du neurodéveloppement. Les fonctions attentionnelles chez l’enfant : définitions et évaluations Un phénomène récent ? La première description connue des troubles de l’attention se retrouve dans...

Fonctions et sémiologies psychomotrice – Rotagnon 9/09/24 Cours n°2 : les troubles du neurodéveloppement. Les fonctions attentionnelles chez l’enfant : définitions et évaluations Un phénomène récent ? La première description connue des troubles de l’attention se retrouve dans le manuel médical de Melchior Adam Weikard, en allemand, en 1775 (Barkley et Peters 2012). Initialement publié anonymement, le manuel médical de Weikard décrit des adultes et des enfants inattentifs, distraits, manquent de persistance, hyperactifs et impulsifs, correspondant à la description actuelle du TDAH. Les troubles du Neurodéveloppement (TND) : - un défaut de développement des compétences cognitives attendues lors du développement psychomoteur et aUectif de l’enfant (DSM-5, 2013). - entraine un retentissement important sur le fonctionnement adaptatif scolaire, social et familial - apparaissent le plus souvent précocement dans l’enfance degrés très variables de sévérité - fréquemment associés entre eux, constituant alors un trouble multiple du neurodéveloppement - ou associés à une épilepsie, un trouble moteur ou un déficit neurosensoriel (vision, audition). Selon une étude, ce sont les parents qui reconnaissent le trouble en premier, avant le professionnel de l’école ou médicale. Plan des 1000 premiers jours. 1  I. Les fonctions cognitives : Rappels : Qu’est-ce que c’est ? Ensemble d’outils, de fonctions cérébrales qui fonctionnent, qui travaillent de façon coordonnée et qui permettent le traitement de l’information. Les interactions entre ces fonctions permettent les apprentissages scolaires. Les fonctions exécutives Capacités nécessaires pour s’adapter à des situations nouvelles ou inhabituelles = Situations non routinières ! DiUérent des Sit. Routinières = Elles sont automatisées 2  Situations routinières : Lacer ses chaussures, allumer l’interrupteur en entrant dans une pièce, mettre la clé de contact ð Ce sont plus les neuropsychologues qui les évaluent en totalité. Ce que l’on va voit c’est une dyscalculie. Cela signifie que c’est le sens du nombre qui est touché ce qui entraine un trouble du sens du nombre. Ce qui va se caractériser dans les apprentissages la dyscalculie. Mais pour certains, la théorie de Mazeau est controversé. 3  II. Définition William James en 1890 Attention = « prise de possession par l’esprit, sous une forme claire et vive, d’un objet ou d’une suite de pensées parmis plusieurs qui semblent simultanément possibles. La focalisation, la concentration de la conscience sont essentielles. Elle suppose que l’on s’écarte de certaines choses pour s’occuper plus eUicacement de certaines autres ; c’est une condition qui a pour opposer précis l’état de confusion, d’étourderie et de vagabondage de l’esprit ». Dans la culture commune = l’attention est l’action de fixer son esprit sur quelque chose, sur un objet précis » (Dictionnaire le Grand Robert). Selon les cognitivistes = l’attention est un processus neuropsychologique regroupant des concepts emboités et s’exerçant sur des représentations cognitives. Il permet de réagir et d’éviter les réponses stéréotypées face à l’environnement. L’attention est donc un concept essentiel dans le fonctionnement cognitif d’un individu. Ex : la porte est fermée et une flèche nous indique un autre chemin. Il faut qu’on se concentre sur la porte et le mot. Vagabondage de l’esprit 45% chez un individu au cours de la journée. Pour les psychologues, Henri Piéron (in Jumel, 2014) = « un accroissement d’eUicience dans un certain mode d’activité, avec inhibition des activités concurrentes ». Actuellement, en neuropsychologie = l’attention est vue comme « un ensemble de processus imbriqués qui influent sur plusieurs domaines : perceptif, conceptuel et/ou moteur. C’est une fonction vitale pour permettre des ajustements permanents à l’environnement »(Marquet-Doléac, 2010). A retenir : - L’attention est un état mental qui nous permet de trier les informations (internes = vagabondage de l’esprit et externes = bruits, sensations extérieur). - Permet d’établir un ordre de priorité à un instant donné (être capable de s’organiser, se concentrer sur cette tachhe). Permet une adaptation à l’environnement. - L’attention est très lié aux fonctions exécutives. - Très lié à la sphère émotionnelle et à la cognition sociale. - Qu’est ce qu’on évalue pour l’attention ? flexibilité mentale => définir précisément ce que l’on va évaluer. III. Les types d’attention La vigilance (ou alerte) : est un état de préparation mentale. La mobilisation énergétique minimale est activée permettant la réception non spécifique des informations. Ce processus est généralement mature vers 5 ans. Nous ne l’évaluons pas, seulement si dans un service de cérébraux lésée. (On ne peut être attentif à ce que l’on est en train de chercher). L’attention sélective ou focalisée : est la « capacité à se focaliser sur une dimension d’un stimulus tout en inhibant les aspects non pertinents » (Albaret, Marquet-Doléac, 4  Soppelsa, 2010). Elle est associée au cortex pariéto-temporal et est mature vers huit ans. L’attention divisée : est définie comme l’« aUectation optimale des ressources entre diUérentes sources d’informations en partageant ou en changeant rapidement la focalisation de l’attention du fait de l’incapacité à traiter les informations en parallèle » (Albaret, Marquet-Doléac, Soppelsa, 2010). On mesure 2 tâches d’attention soutenue en parallèle. (on facalise notre attention en va et viens sur 2 choses, cela est permis grace à notre automatisation des gestes). L’attention soutenue : est la capacité à orienter et maintenir son attention sur une tâche sur un temps relativement long (supérieur à dix minutes) de manière continue. 11 tigre /10 tortue/ 15 chien/ 11 lézard ð 2 tâches auditives On peut oublier l’attention sélective visuo spatiale car on le classifie moins cela maintenant. 5  IV. Le développement de l’attention chez l’enfant. - Le nouveau-né fait déjà preuve d’une forme d’attention appelée « comportement d’orientation » (mouvement de la tête vers un stimulus sonore), le développement de son cortex cérébral permettra au bébé de s’intéresser à des stimuli de plus en plus complexes. + de tonicité, + de problématique de sommeil, se retourne d’un bloc (prémices d’impulsivité). Etude 2001, Klenberg, Korkmann et al développement de l’attention : enfants 3-10 ans. Leurs résultats indiquent que l’âge de 10 ans est l’âge auquel les performances en attention focalisée sont matures. En ce qui concerne les tâches d’attention auditive et visuelle, la précision et la vitesse de réaction se développent avant 10 ans. Rebock et al (1997) : - Une croissance rapide des performances d’attention soutenue entre 8 et 10 ans. - Notion d’âge est très significative Étude de Foldényi et al (1999) : - Indique que malgré l’amélioration des performances d’attention divisée, cette fonction attentionnelle ne semble pas être stabilisée avant l’âge de 16 ans. - Cette amélioration rapide des performances correspond aux étapes de développement liées à la maturation cérébrale et cognitive (Rebock et al, 1997). - En conséquence, la variabilité dans le développement des fonctions attentionnelles est liée à la myélinisation et à la croissance dendritique (Luciana, 2003). 6 En parallèle, on va avoir aussi l’idée d’inhibition motrice. Pour rester attentif il faut que je sois capable de m’inhiber sur la discrimination auditive, sur le plan verbal et corporel. V. Le déficit attentionnel. Le déficit attentionnel peut se présenter dans le cadre d’une pathologie ou non. Ainsi lorsque celui-ci n’est pas inscrit dans un cadre particulier, il est contextuel. Dans le cadre d’un TDAH, présent depuis toujours. DiUérencier le contexte et la patho. Par exemple, dans le cas d’un divorce, ce ne sera pas vraiment de la rééducation mais plutôt de la réassurance, ouverture de dialogue. Ou naissance petit frere ou sœur. Contextuel : à un moment donné. Ce déficit peut aussi être associé à une pathologie telle que des maladies avec des lésions neurologiques, des pathologies psychiatriques, des déficiences intellectuelles (TDI). (DiUicultés attentionnel, praxique…). Ou encore dans le cadre du trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H). Symptômes vidéo : agité, déficit d’attention soutenue, joue avec son matériel, oublie ses aUaires. A2 diagnostiqué plus tot, car sympmatolologie bruyant. Exposition environnementale Popa et al 2023. Ont étudié plusieurs facteurs : exposition aux polluants, lait maternel, stress psychologique maternel durant la grossesse, exposition à l’alcool et au tabac. Ces facteurs peuvent avoir une influence sur le TDAH. 7  VI. Les symptômes chez l’enfant DiUiculté à maintenir son attention de manière constante et soutenue dans le temps : attention soutenue L’enfant est lent dans l’exécution de la tâche et ne parvient pas à finir seul les activités engagées. Les performances se détériorent rapidement en fonction du temps au cours d’une même tâche (dégradation du graphisme ou augmentation du nombre d’erreurs par exemple). Les oublis sont très fréquents (matériel, consignes, devoirs, règles d’accord). Le démarrage d’une activité est très lent, voire impossible, seul. Au cours de la réalisation d’une tâche, l’enfant décroche et paraît ailleurs. On note des fluctuations de l’attention, qui peuvent être à l’origine de variations de performances selon les moments de la journée, alors que l’enfant possède les compétences requises. DiUiculté à répartir simultanément son attention sur deux tâches : attention divisée L’enfant a du mal à faire deux choses en même temps (par exemple : écrire et écouter, suivre et intervenir de façon adaptée dans une conversation). L’enfant est facilement découragé par une tâche complexe à réaliser (« Je ne sais pas faire, je n’y arriverai pas »). Le passage d’une activité à une autre ne se fait pas à la vitesse requise ou attendue. DiUiculté à filtrer les informations non pertinentes pour la tâche en cours : attention sélective L’enfant est très facilement distrait. Les stimulations environnementales (bruits, conversations, lumière, images, mouvements) parasitent la réalisation de la tâche. 8  Lorsqu’il est confronté à une situation élaborée (film, texte, leçon, conversation, carte de géographie), l’enfant aura tendance à percevoir une collection d’éléments indépendants les uns des autres, plutôt qu’une seule information globale. L’enfant parvient diUicilement à planifier les diUérentes étapes de son action ou de sa réflexion. L’enfant présente des diUicultés d’organisation matérielle (cartable, présentation des cahiers). Motricité/comportement L’enfant est impulsif, se précipite pour eUectuer une tâche ou répondre à une question (ne lève pas le doigt pour parler, répond avant la fin de la question). L’enfant ne peut pas s’empêcher de saisir et d’utiliser des objets placés à sa portée (touche à tout). L’enfant a du mal à rester en place. Persistance à l’âge adulte ? Phénomène de rémission des symptomes ? - Étude de Grevet el 2022 : a certains moment on va avoir des phases de rémission de symptomes, les symptomes diminuent, passent d’un niveau sévère à léger. - Etude de Sybley et al 2014 Mais c’est fluctuant, phase de rémission puis parfois des pics. Mais pas de corrélation avec moments de vie pas pris en compte dans l’étude. La plupart du temps a l’âge adulte, les symptômes sont plus léger et cela serait corrélé à une prise en charge précoce. Évolution du type de symptômes ? - Etude de Hurting et al 2007 A l’adolescence, les symptomes s’intérioriesent. Etudes sur ado 11, 14 et 17 ans, suivi sur évolution. Plus de problémes avec les pairs, de conduite, estime de soi. Les symptomes bruyant sont moins présnet (moins agitation) mais les problématiques restent présents. Ado plus sujet à des comportememnts à risque. TAC = TDC VI. Le TDA/H a) Critère du DSM V Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDAH) un trépied symptomatique : inattention, impulsivité et hyperactivité. Sous-types cliniques Condition Mixte ou combiné : les critères A1 et A2 sont satisfaits pour les 6 derniers mois. Condition Inattention prédominante : le critère A1 est satisfait pour les 6 derniers mois mais pas le critère A2. 9  Condition hyperactivité/impulsivité prédominante : le critère A2 est satisfait pour les 6 derniers mois mais pas le critère A1 Critères A Un mode persistent d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité qui interfère avec les fonctionnement ou le développement, et caractérisé par (1) et/ou (2) : A1. Inattention Six (ou plus) des symptômes suivants ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement et qui a directement des conséquences négatives sur les activités sociales et académiques/professionnelles : Remarque : les symptômes ne sont pas seulement la manifestation d’un comportement d’opposition, d’une déficience, hostilité, ou de l’incompréhension de tâches ou d’instructions. Pour les grands adolescents et les adultes (âgés de 17 ans et plus), au moins 5 symptômes sont exigés. a) Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités (ex : néglige ou oubli des détails, le travail n’est pas précis). b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux ( ex : a du mal à rester concentré durant un cours, une conversation, la lecture d’un texte long). c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement (ex : leur esprit parait ailleurs, même en l’absence d’une distraction manifeste). d) Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (ex : commence le travail mais perd vite le fil et est facilement distrait) e) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités (ex : diUicultés à gérer des tâches séquentielles ; diUicultés à conserver ses outils et ses aUaires personnelles en ordre ; complique et désorganise le travail ; gère mal le temps ; ne respecte pas les délais fixés). f) Souvent évite, a en aversion, ou fait à contre-coeur les tâches qui nécessitent un eUort mental soutenu (ex : le travail scolaire ou les devoirs à la maison ; pour les adolescents et les adultes, préparation de rapports, formulaires à remplir, revoir un long article). g) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (matériel scolaire, crayons, livres, outils, portefeuille, clés, papiers, lunettes, téléphone mobile). h) Souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes (pour les adolescents et les adultes, cela peut inclure passer du « coq à l’âne ». i) A des oublis fréquents dans la vie quotidienne (ex : faire les corvées, les courses ; pour les adolescents et les adultes, répondre à ses appels, payer ses factures, respecter ses rendez-vous) A2. Hyperactivité et impulsivité Six (ou plus) des symptômes suivants ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement et qui a un retentissement négatif directe sur les activités sociales et académiques/professionnelles : Remarque : les symptômes ne sont pas seulement la manifestation d’un comportement d’opposition, d’une déficience, hostilité, ou de l’incompréhension de tâches ou d’instructions. 10 Pour les grands adolescents et les adultes (âgés de 17 ans et plus), au moins 5 symptômes sont exigés. a) Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège. b) Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis (ex : se lève de sa place en classe, au bureau ou à son travail, ou dans d’autres situation qui nécessitent de rester assis). c) Souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié (remarque : chez les adolescents ou les adultes, cela peut se limiter à un sentiment d’agitation). d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir. e) Est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s’il était "monté sur ressorts" (ex : incapable ou inconfortable de se tenir immobile pendant un long moment, comme dans les restaurants, les réunions ; peut être perçu par les autres comme agité, ou comme diUicile à suivre). f) Souvent, parle trop. g) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée (ex : termine la phrase de leur interlocuteurs ; ne peut attendre son tour dans une conversation). h) A souvent du mal à attendre son tour (ex : lorsque l’on fait la queue) i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (ex : fait irruption dans les conversations, les jeux ou les activités ; peut commencer à utiliser les biens d’autrui, sans demander ou recevoir leur autorisation ; pour les adolescents et les adultes, peut s’immiscer ou s’imposer et reprendre ce que d’autres font). Critères B Certains des symptômes d’hyperactivité/impulsivité ou d’inattention étaient présents avant l’âge de 12 ans. Critères C Certains des symptômes d’inattention ou d’hyperactivité/impulsivité sont présents dans deux ou plus de deux types d’environnement di]érents (ex : à la maison, l’école, ou le travail ; avec des amis ou des relations ; dans d’autres activités). Critères D On doit clairement mettre en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel et de la qualité de vie Critères E Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’une schizophrénie, ou d’un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif, trouble de la personnalité, intoxication par une prise de substance ou son arrêt). 11  b) HAS Évaluation : « L'évaluation psychomotrice apprécie les domaines souvent déficitaires dans les TDAH, du fait des diUicultés de contrôle du mouvement, tels le graphisme, le dessin ou l'écriture. Les coordinations motrices fines et gestuelles sont également évaluées : contrôle moteur, vitesse et précision des habiletés manuelles, équilibre lors du maintien sur un pied ou du saut à cloche-pied, etc. ». Modalités de prise en charge « Elles comprennent deux cadres thérapeutiques : la prise en charge des symptômes du TDAH et la prise en charge des comorbidités (rééducations spécifiques, intervention auprès de l’école, etc.). ↳ présence simultanés de maladies euth Cette prise en charge est multimodale : elle comprend plusieurs types de thérapeutiques à combiner en fonction du patient et associant des approches éducatives, familiales, rééducatives, psychothérapiques et médicamenteuse. Des interventions en psychomotricité ou en orthophonie peuvent être mises en place selon les diUicultés présentées par l’enfant, parallèlement à des interventions psychologiques et sociales, ces dernières pouvant aussi être proposées à la famille. Les modalités thérapeutiques incluent les thérapies individuelles ou de groupe pour l’enfant et l’éducation individuelle ou collective des parents » c) Lien avec les troubles moteurs Intrications entre les troubles attentionnels avec les diUicultés motrices : Les enfants atteints de TDA/H ont des particularités motrices (Lange, 2017). En eUet, environ la moitié des sujets TDA/H auraient des diUicultés motrices (Gillberg, 2003). Pour Pitcher, Piek et Hay (2003), 50% de ces enfants présenteraient un Trouble d’Acquisition des Coordinations (TAC). Ainsi, selon Yan & Thomas (2002), ces sujets seraient moins rapides, moins fluides et plus hésitants que des sujets ordinaires. A cela, Beyer (1999) ajoute des diUicultés en coordination bilatérale, coordination visuomotrice, force, vitesse, adresse et dextérité. D’ailleurs, selon l’étude de Langmaid et al. (2016), les sujets avec un TDA/H ontplus de diUicultés que les sujets sains dans le contrôle moteur de l’écriture. 12  Pitcher et al. (2003) distinguent les troubles moteurs en fonction des types de TDA/H. Ainsi,les TDA ont des diUicultés en motricité fine, dextérité manuelle (Purdue Pegboard) et maitrise de balles (M-ABC) plus importantes que les TDAH.De plus, ce trouble constitue leur principal déficit moteur. Néanmoins, comme le précise Goulardins (2017), il est diUicile de savoir si les troubles moteurs sont inhérents au TDA/H ou s’ils sont expliqués par la présence d’un TAC comorbide. d) Lien avec la sensorialité Étude de Kumar Panda et al 2023 Capacités de traitements sensoriels des enfants porteurs de TDAH diUèrent de celles des enfants au développement normal (= en rapport avec la courbe de Gauss). grand ils sent très content sava haut , sa dune pas longtemps pris ça Redescent très bas. - Enfants qui ont du mal à trier les informations => travailler sur le remédiation sensoriel. e) TDAH et TOP Etude de Barkley, 2006 ; Cu] et al. 2015 Le TOP est la comorbidité psychiatrique la plus présente dans le TDA/H, entre 45 et 65%. 13 TOP : Trouble Oppositionnel avec Provocation. Trouble ou le sujet va être fréquemment en opposition et résistant à un cadre éducatif classique. Enfants plutôt explosifs qui peut parfois faire exploser la dynamique familiale. Peu sensible à la punition et à la récompense lointaine. On retrouve les diUicultés dans toutes les sphères de la vie de l’enfant et durablement. ð Fonctions exécutives altérés (= dysrégulation du système cognitif). Un TOP a plus de chance de se mettre en place chez un enfant qui a déjà un TDAH. VII. Comment évaluer dans le cadre du bilan psychomoteur a) Importance de l’anamnèse è Cf feuillet distribué en cours. Sommeil : perturbé, fonctionnement en ON/OFF (en forme, très agité puis très fatigué et peuvent s’endormir n’importe tout). Scolarité : devoir capable de faire les tâches jusqu’au bout ? écriture, organisation en classe. è On peut faire passer un questionnaire à l’enseignant. Retour sur le comportement : rêveur ? se laisse distraire par d’autres stimulis ? Activités extrascolaires qui ne tiennent pas, l’enfant y vas 1 mois puis ne veux plus y aller. A une part de génétique, souvent un des parents a le même problème. è Cf questionnaire sur les écrans (souvent laisser dans la salle d’attente). Intéressant de connaitre la consommation des écrans des enfants mais aussi des parents. Les écrans ne sont pas la cause du TDAH mais on a une perméabilité au changement et cela va nourrir le fait d’être sur les écrans, zapping. ? b) Observation Commence dans la salle d’attente. Comment est l’enfant ? Est-il capable de se tenir assis ? Si non que fait-il ? Des choses sont-elles mises à disposition dans la salle d’attente pour les enfants ? Comment se gère ce temps d’attente ? En début de séance, comment se présente l’enfant ? Est-il à côté de ses parents ? Est-il calme ? Peut-il expérimenter les jeux ? Peut-il ranger les jeux ou au contraire va vider tout les jeux ? Un bilan de TDAH, on est pas le seul à le poser et les tests ne sont pas les seuls à le mesurer. c) Questionnaires Ce sont souvent les médecins ou psychologue qui font remplir ces questionnaires. o Questionnaire de Conners - Les échelles de Conners permettent d’apprécier le comportement de l’enfant dans diUérents environnements : famille, école. Ces échelles sont disponibles gratuitement 14  sur le site de la CADDRA. Il est cependant à noter que la version française de ces échelles n’est pas validée. - L’utilisation des échelles de Conners dans leurs versions complètes (CPRL-CPRS, CTRL-CTRS, Conners 3) est peu adaptée au repérage par le médecin de premier recours, car elles sont longues à compléter et leur analyse, plus complexe, nécessite l’acquisition d’un logiciel de cotation. - Pas d’étalonnage français o Questionnaire du MABC o Questionnaire de Barkley o Échelle de Brown (non libre de droit) 3 questionnaires : - Parents - Enseignant - Auto-questionnaire Spécificité des filles Fortes chances d’avoir un sous diagnostic chez les filles = pb d’intégration sociale. - Un trouble caché ? - Young et al 2020 d) Évaluation psychométrique Observations par rapport aux systèmes psychomoteurs + Tests des ressources attentionnels Le bilan psychomoteur : - Apprécier la composante motrice du trouble et ses diUérentes manifestations - Présence ou non d’autres troubles associés è Examen du tonus, des syncinésies, des diadococinésies. Incapacité à se relâcher au niveau tonique (impact sur le sommeil, en motricité fine). Enfants qui se retournent tôt et d’un bloc, marche tôt. => peu de prises en compte des limites et du danger. - Contrôle moteur, réactions tonico-émotionnelles 15  o Épreuve d’immobilité : gestion de l’inhibition (sur un pied, après les sauts reste sur le cercle, dextérité manuelle sur table, épreuve de lancer dans le MABC-2). o Épreuves dynamiques : marche, course, saut (parfois il faut un temps libres pour l’enfant que ce soit un vagabondage de l’esprit, ou sur le plan moteur). L’enfant peut échouer à des épreuves motrices, mais ne signifie pas qu’il a un trouble moteur. C’est plutôt un défaut de contenance corporel. - Adaptations aux rythmes : Stamback o Rythmes frappés et marchés - Praxies o Écriture (BHK), Figure de Rey, EMG Des tests spécifiques pour évaluer les fonctions attentionnelles : 16  La NEPSY II Batterie qui a pour but d’évaluer le fonctionnement neuropsychologique de l’enfant et de l’adolescent. Elle évalue : - L’attention et les fonctions exécutives - Le langage - Mémoire et apprentissages - La perception sociale - Les traitements visuo-spatiaux - Les fonctions sensorimotrices Les épreuves d’attention et fonctions exécutives : - Subtest : fluidité de dessin - Subtest : horloges - Subtest : attention auditive & réponses associées - Subtest : inhibition - Subtest : catégorisation - Subtest : statue La tea ch : Test d’évaluation des fonctions attentionnelles chez l’enfant Age : 6-12 ans 11 mois Durée de passation : 60 min 3 modalités principales de l’attention sont évaluées : 17  - L’attention soutenue : qui est la capacité à se concentrer sur une activité - L’attention focalisée (sélective) qui est la capacité à résister à la distraction - Le contrôle attentionnel qui est la capacité à changer, de façon harmonieuse, la direction de l’attention. Recherche dans le ciel : attention sélective / attention focalisée. Coups de fusil : attention soutenue. Les petits hommes verts : contrôle attentionnel / flexibilité. Faire deux choses à la fois : attention soutenue et divisée. Carte géographique : attention sélective /focalisée. Écouter deux choses à la fois : attention soutenue. Marche - Arrête : attention soutenue et inhibition de réponses. Mondes contraires : contrôle attentionnel / flexibilité. Transmission de Codes : attention soutenue Le D2 Aussi côté pour les adultes Temps de passation : 10 min Age : à partir de 9 ans. Le test consiste pour le sujet à repérer et barrer des caractères cibles (d’accompagnés de 2 traits) parmi un grand nombre de caractères distracteurs. Il exige donc un eUort d’attention visuelle concentrée. La performance à cette épreuve ne dépend pas de l’intelligence mais de l’aptitude à discerner les détails avec rapidité et précision. Le test de Stroop Mesure l’attention sélective = capacité à maintenir l’attention sur une cible quand des distracteurs sont présents, ou à tenir compte d’une des dimensions d’un stimulus tout en ignorant les autres. Les enfants doivent inhiber une réponse automatique (la lecture) pour donner une réponse moins évidente qui est la dénomination des couleurs. Enfants de 7 à 15 ans. Temps de passation : 10 minutes. Test compliqué pour personnes qui ont des diUicultés en lecture de type dyslexie. 18  Le test d’appariement d’images Âges : 7-14 ans Temps de passation : 15 minutes Évalue l’impulsivité cognitive (je me lève et je parle, je suis dans un groupe et je n’arrive pas à attendre mon tour ou bien je prends toute la place). Labyrintes de Porteuse Cotation longue et fastidieuse – pour enfants de 5-12 ans. Inspiré de l’épreuve des labyrinthes de Porteus, le Laby 5-12 propose diUérents types de labyrinthes (angulaires ou circulaires) et un mode de cotation faisant intervenir la vitesse de résolution et les erreurs commises. La résolution des labyrinthes nécessite également l’inhibition des mouvements conduisant à des impasses et constitue donc une mesure de l’impulsivité. 19  Test de barrage : test de Thomas 3-6 ans Durée : 5 minutes Attention sélective Test de barrage: test EDA si complique -> envoyé vers un orthoptiste pour bilan neuro- visuel. 20 La réalité virtuelle peut être utilisé dans le cadre de l’évaluation et la remédiation, pour simuler un environnement plus réel. ð Un résultat avec des scores dans les normes n’exclue pas un diagnostic de TDAH !! Il n’existe pas d’examen complémentaire spécifique au TDAH. VIII. Abord thérapeutique Analyse rigoureuse de la sémiologie, des éventuels facteurs et circonstances d’expression du déficit d’attention. Association d’une approche psychologique, éducative, pédagogique, médicamenteuse, rééducative. 1. La prise en charge psychopédagogique 21  2. Thérapeutiques chimiques L’instabilité psychomotrice entraîne, dans les cas les plus sévères, la préscription de psychostimulants et plus précisément de chlorhydrate de méthylphénidate (ritaline ou concerta). La prescription n’est pas systématique et ne s’eUectue jamais avant l’âge de 6 ans. Ces prescriptions doivent être couplées à une thérapie relationnelle et/ou psychomotrice. Ce traitement peut être vu comme étant symptomatique, mais également comme étant un outil facilitateur du travail psychothérapeutique. M.Berger recommande la prescription de psychostimulant dans les circonstances suivantes : - Lorsqu’un enfant est en risque d’exclusion scolaire ou familiale du fait de son comportement. - Lorsqu’un enfant est en risque d’exclusion au sein de sa famille proche - Lorsqu’il existe un enjeu cognitif immédiat pour l’enfant - Il est fondamental que les parents et l’institution soient en accord avec cette prescription. Le méthylphénidate agit sur le système nerveux central, il inhibe la recapture de la dopamine et de la noradrénaline. Chez les patients, l’eLicacité est démontrée dans ¾ des cas. On observera une baisse de l’agitation motrice ainsi qu’un accroissement des capacités de concentration. La continuité entre les diLérents processus de pensée pourra être réhabilitée. Cette molécule a peu d’eLets sur les troubles cognitifs comme le besoin important de tout maîtriser ou bien la labilité émotionnelle. Comme tout excipient, des eLets secondaires existent, le plus grave étant l’arythmie. Une baisse de l’appétit, des insomnies, une irritabilité, un retard staturo-pondéral ainsi que des tics peuvent également faire leur apparition. Une surveillance étroite, familiale et médicale est nécessaire. Le corps médical n’ayant pas encore le recul nécessaire, les conséquences sur le long terme sont encore peu connues. L'atomoxétine est un autre médicament, utilisé, pour traiter l’instabilité psychomotrice. Ce médicament est commercialisé sous le nom de Strattera®. L'atomoxétine est diLérent des autres molécules utilisées car il n'est pas un psychostimulant mais un inhibiteur hautement sélectif des transporteurs pré-synaptiques de la noradrénaline. Les eLets indésirables les plus fréquents sont gastro-intestinaux, tels qu’une perte d’appétit ou des vomissements. L’atomoxétine semble avoir un intérêt particulier, dans les formes comorbides, pour les troubles de l’humeur, pour les tics et pour le syndrome de Gilles de la Tourette. En France, aucun autre médicament n’a obtenu une autorisation de mise sur le marché. D’autres psychostimulants ainsi que des antidépresseurs tricycliques tels que l’imipramine ou la désipramine sont prescrits dans d’autres pays. Ceux-ci présentent néanmoins une toxicité cardiaque. 3. Guidance parentale Des entretiens familiaux avec les parents et l’enfant peuvent être proposés. Ils peuvent prendre la forme d’un soutien familial ou d’une guidance parentale. Ils permettent de mieux comprendre le fonctionnement familial et de réélaborer les schémas d’attachement de l’enfant. Cf : vidéo. 22 Des thérapies familiales d’inspiration psychanalytique (TIP) ou cognitivo- comportementales (TCC) peuvent également être mises en place. Les TCC se basent sur l’utilisation des renforcements dans les stratégies éducatives. Des objectifs précis et gradués, ainsi qu’un système de récompenses sont définis avec l’enfant et les parents. Les TIP s’intéressent à la compréhension de l’instabilité en tant que symptôme au sein de la dynamique familiale. Les parents sont invités à se questionner sur leur propre enfance, ainsi que sur les relations qu’ils entretiennent avec leur enfant. Le but étant de comprendre la signification de l’instabilité au sein de la dynamique familiale -> cf vidéo sur la guidance parentale 4. La psychomotricité è Relire le dev du temps et espace chez l’enfant (juste les étapes) pour vendredi car on va parler des troubles 3 objectifs : - Accroître progressivement le temps de concentration et d’attention - Réduire l’hyperactivité en atténuant les mouvements incompatibles avec le travail en cours. - Améliorer la compréhension et l’expression des communication non-verbales J. M. Albaret et R. Soppelsa préconisent l’utilisation d’une thérapie d’inspiration cognitivo- comportementale se basant sur des exercices comportementaux proposés lors de la prise en soin des enfants instables. Pour commencer, il est nécessaire d’organiser le temps et l’espace durant les séances de psychomotricité. Il peut être pertinent d’utiliser des dispositifs qui matérialisent le temps. De plus, ils préconisent l’utilisation d’un programme d’auto- instructions. Ce programme comprend cinq phases : - « Exécution d’une tâche par l’adulte en se parlant lui-même à voix haute. L’enfant observe et écoute ; - Le sujet exécute la tâche sous la direction de l’adulte dont les commentaires accompagnent l’action ; 23  - Le sujet exécute seul la tâche et se parle à voix haute ; - Le sujet refait la même chose mais cette fois à voix chuchotée ; - En dernier lieu, l’enfant utilise le langage mental et ne montre aucun signe externe de verbalisation. » L’entraînement à la résolution de problèmes peut également être proposé. Le patient doit, dans un premier temps : - reconnaître le problème - puis il doit le définir et mettre en place des solutions adaptées à celui-ci Un autre objectif est la gestion des capacités d’inhibition. Il s’agit d’apprendre au patient à inhiber un comportement et à diUérer sa réponse. Il pourra ainsi gérer plus facilement son impulsivité. Enfin, ce programme thérapeutique s’appuie sur l’utilisation systématique du renforcement positif suite à une action réussie. Besoin de gratification et de satisfaction immédiate. Les limites : - diUiculté pour l’enfant à généraliser ses acquis dans la vie quotidienne. - l’écologie familiale pas ou peu prise en compte A. Saint Cast préconise l’utilisation d’une thérapie psychomotrice dite relationnelle. C’est en utilisant des situations ludiques que le psychomotricien va permettre à l’enfant de vivre des « expériences psychocorporelles rassurantes, gratifiantes, diversifiées ». « Grâce à la médiation du jeu, l’expérience psychomotrice favorise la transformation d’un comportement agressif, destructif et répétitif, en une communication agréable et récréative». Objectif : se dégager des activités purement motrices pour aller vers des activités plus symboliques. Importance ++++ continuité relationnelle entre l’enfant et le thérapeute. Un cadre psychique et physique fiable, qui sera à la fois contenant et sécurisant. L’enfant pourra, petit à petit, devenir acteur de sa thérapie. Exemples d’activités proposées en psychomotricité. La relaxation DiUicile à utiliser dans un premier temps. Elles permettent de : - Diminuer la tension musculaire - Fournir un moyen de contrôle de l’impulsivité - Agir sur l’anxiété - Prévoir un grand nombre de séances (12 à 15) pour avoir des résultats, surtout en dehors de la salle de psychomotricité 24 Exemples d’exercices - Labyrinthes - Niveau auditif : recherche de détails sonores, reproduction de structures rythmiques. - Jeu de Kim - Extraction de détails dans un fond confus - Observation des déplacements eUectués par le thérapeute suivie d’une reproduction motrice ou graphique - Encastrement sans le secours de la vue ou reconnaître, apparier des objets. - Jeux sur ordinateur Exercices d’attention - Essentiellement dirigés sur la focalisation et l’exploration duchamp perceptif. Ex : lui demander de donner des instructions pour refaire un dessin, une construction, un parcours. http://jesuistoutouie.com/deux-cd-pour-renforcer-lattention-auditive 25 26 La prise en soin de l’enfant sou]rant d’instabilité psychomotrice devrait idéalement associer di]érentes approches : - Les professionnels de santé, l’accompagnement familial et le traitement médicamenteux si nécessaire. - Elle a pour objectif de rétablir les conditions favorables au développement somato- psychique de l’enfant, tant sur le plan des apprentissages que sur le plan corporel, aUectif et relationnel 27