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Medidas , gerais Tronco E importante evitar o excesso de roupas e de aquecimento. Pomadas de corticoide, ou de corticoide e ácido salicílico, Somente usar roupas de algodão ou linho. As fraldas devem são eficazes nas formas figu...

Medidas , gerais Tronco E importante evitar o excesso de roupas e de aquecimento. Pomadas de corticoide, ou de corticoide e ácido salicílico, Somente usar roupas de algodão ou linho. As fraldas devem são eficazes nas formas figuradas do tronco. Sabonete de en- ser trocadas frequentemente e, nos casos graves, devem ser xofre e ácido salicílico é útil para controle da recidiva. eliminadas até melhora clínica. , Areasintertriginosas Terapia sistêmica Exame micológico direto para exclusão de candidose ou der- Em geral, não é necessária. Nos casos mais intensos, é pos- matofitose, sempre que necessário. Cremes ou pomadas de sível usar a prednisona por tempo limitado, iniciando com corticoide com antibacteriano e antifúngico, por tempo limi- 0,5 a 1 mg/kg/dia e com redução gradual. Quando houver tado. Limpeza com água boricada. Manutenção com pasta de infecção bacteriana, antibióticos são necessários. zinco com antibacteriano e antifúngico. Eritrodermia descamativa (doença de Leiner) Fototerapia Tratamento com internação. Antibioticoterapia sistêmica, Radiação ultravioleta B (UVB) pode ser efetiva em formas transfusão de plasma ou sangue total e manutenção do estado resistentes de dermatite seborreica. Em formas eritrodérrni- geral. Localmente, aplicações de ultravioleta em doses sube- cas, o PUVA tem sido usado com bons resultados. ritematosas, banhos de permanganato de potássio a 1:40.000 e cremes de corticoides, preferivelmente hidrocortisona, apli- Análogosdavitamina D3 cando-se alternativamente em áreas diversas, pela possibili- Calcipotriol e calcitriol podem ser usados em formas resis- dade de absorção e efeito sistêmico. tentes e na seboríase. Dermatite seborreica do adulto Tacrolimo Tem sido usado com excelentes e bons resultados. Tratamento tópico Couro cabeludo Tratamento sistêmico Diversas substâncias em sabonetes ou xampus são usadas Quando ocorrer infecção bacteriana ou fú ngica, a administra- com resultados variáveis. Sabonetes com ácido salicílico ção de antibiótico ou antifúngico, respectivamente, é neces- (3o/o) e enxofre precipitado (10%). Xampus com zinco-piri- sária. Em formas disseminadas ou exacerbadas, prednisona, diona ( 1%), sulfeto de selênio ( 1 ou 2,5%) que pode produzir na dose inicial de 1 mg/kg/dia, é indicada. Em casos resis- descoloração nos cabelos, cetoconazol (2%) e ciclopirox- tentes, pode ser experimentada a tetraciclina, na dose de 500 -olamina (1%). Nas formas mais discretas, esses medicamen- mg, duas vezes/dia, por 10 dias, e 500 mg, uma vez/dia, por tos permitem, em geral, o controle do quadro. Loções capi- 20 dias. A isotretinoína, na dose de 1 mg/kg/dia, é indicada lares com corticoides são úteis como terapia tópica única ou para casos graves e resistentes. complementar ao uso do sabonete ou xampus referidos. Nas , formas mais resistentes, xampu de coaltar (4-5%) e creme ou pomada de corticoide. O corticoides pode ser usado em cura- PSORIASE tivo oclusivo (touca plástica) durante a noite. Lavar pela ma- Condição comum, crônica e recorrente, imunomediada e de nhã e usar creme ou loção de corticoide. Em caso de crostas ocorrência universal. Foi descrita por Hipócrates (460 a 377 espessas e aderentes, a solução de propilenoglicol em água a.C.) por meio dos termos psora e lepra. Relatos subsequen- (50%), eventualmente com ácido salicílico a 3%, aplicada em tes muitas vezes agrupavam as manifestações da hanseníase curativo oclusivo por algumas horas, é recurso eficaz, previa- e psoríase como uma só doença. Robert Willan (1757-1812) mente ao uso do creme de corticoide. descreveu, em 1808, uma dermatose escamosa e a associou originalmente ao termo psoriasis, favorecendo, no entanto, a Face designação "lepra" nos seus relatos subsequentes. Coube ao Creme de corticoide não fluorado, preferivelmente de hidro- dermatologista austríaco Ferdinand Hebra (1816-1880) afas- cortisona a 1%, que pode ser alternado com creme de cetoco- tar o termo "lepra" das descrições dessa doença a favor de nazol a 2%. Os antifúngicos imidazólicos não somente atuam uma afecção única e original chamada psoríase. sobre a Malassezia, mas também têm propriedades anti-in- flamatórias e inibem a síntese de lipídeos pelas membranas Epidemiologia celulares. Sabonetes com enxofre e ácido salicílico são úteis, A psoríase pode aparecer em qualquer idade, sendo mais fre- ainda que eventualmente irritantes. Aplicações de ultravio- quente no adulto jovem, ocorrendo igualmente em ambos os se- leta B são indicadas nos casos resistentes. Há referências de xos. A prevalência mundial estimada é de cerca de 2%, varian- , resultados favoráveis com a pomada de tacrolimo e pimecro- do entre O e 4,8% de acordo com a população estudada. E rara limo. Nas blefarites, cremes ou pomadas oftalmológicas com ou mesmo ausente nas populações ameríndias das Américas e hidrocortisona e um antibiótico. acomete 4,8% da população da Noruega. Nos Estados Unidos, Existem estudos que mostram bons resultados do metro- a prevalência é ,de cerca de 2,5%, e no Reino, Unido gira, em nidazol tópico na dermatite seborreica. tomo de 1,5%. E rara nos países do oeste da Africa e na Asia,  , com 0,3% da população chinesa acometida e 0,8o/o na India. No nômeno isomórfico ou reação de Kõbner. Esse fenômeno Brasil, dados recentes avaliando cerca de 9 mil moradores em pode ser verificado em 38 a 76% dos pacientes. todas as capitais estaduais evidenciaram prevalência de 1,3% Infecções já foram implicadas no desencadeamento na população brasileira, com igual distribuição entre homens e ou agravamento da psoríase. Há mais de 50 anos se mulheres. A maior prevalência pode ser observada nos estados reconhece o possível papel do estreptococo ~-hemo- do Sul e Sudeste e menor prevalência, nos estados do Norte. lítico no desencadeamento da psoríase aguda, em gotas. A prevalência estimada em crianças varia de 0,55% a Indivíduos com infecção pelo vírus da imunodeficiência 1,4%. Cerca de um terço dos adultos com psoríase refere iní- humana (HIV, do inglês human immunode_ficiency virus) cio da doença antes dos 16 anos de idade e, em 2%, antes apresentam exacerbação importante da moléstia. dos 2 anos de vida. Embora no passado tenha sido observada Certos medicamentos, como o lítio, f3-bloqueadores, maior prevalência de psoríase em crianças do sexo feminino, antimaláricos e anti-inflamatórios não esteroides estudos atuais indicam que ambos os gêneros são afetados (AINE), via de regra, agravam a psoríase. A adminis- igualmente, como ocorre nos adultos. A gravidade durante a tração e a interrupção de corticoide sistêmico podem re- vida não parece associada à faixa etária de início da doença. sultar no agravamento da condição ou até no desenvolvi- O risco de desenvolver psoríase é maior quando um ou mento de forma grave de psoríase - a psoríase pustulosa ambos os pais são afetados. O risco de um descendente ter generalizada, forma que também pode ser desencadeada a doença é de 4 1% se ambos os pais forem afetados, 14% se por hipocalcemia. apenas um dos pais for afetado e 6% se um irmão for afetado, comparado com 2% quando não correm casos na fanu1ia. En- Estresse emocional é, muitas vezes, relacionado, pelo tre os pacientes que desenvolvem psoríase na infância, 49% paciente, ao desencadeamento ou à exacerbação da deles apresentam familiares de primeiro grau afetados pela doença. doença, enquanto que nos pacientes com início das lesões na Outros fatores , como distúrbios endócrinos e metabó- vida adulta, este número é de 37%. licos, ingestão aumentada de álcool, variações climáticas, também j á foram implicados. Patogenia Na psoríase, há a aceleração do ciclo germinativo epidér- A causa da psoríase é desconhecida. A predisposição à mico, aumento das células em proliferação, com marcado en- doença é geneticamente determinada. Estudos populacionais curtamento do tempo da renovação celular na epiderme das mostram marcada agregação familiar com 30% dos pacien- lesões. Proliferação epidérmica aumentada é também consta- tes referindo um parente afetado. A concordância da psoríase tada na pele clinicamente normal do paciente com psoríase. O em gêmeos monozigóticos é de 65 a 70%, sendo 15 a 20% aumento da síntese de DNA na epiderme psoriática se mantém em gêmeos dizigóticos. A não ocorrência de 100% entre os até mesmo quando a inflamação é abolida. Isso é observado monozigóticos indica que fatores ambientais contribuem na..,,. ,,. quando se transplanta a epiderme psonat1ca a ratos at1m1cos. etiologia da moléstia. A constatação de que linfócitos T ativados podem ser iden- Os antígenos leucocitários de histocompatibilidade tificados na epiderme e na derme das lesões de psoríase, bem (HLA, do inglês human leukocyte antigen) da classe I mostram como a evidência da eficácia terapêutica da ciclosporina A na uma associação com B 13, Bl7, B37 e especialmente com Cw6. doença, trouxeram subsídios para se considerar a psoríase uma Também foi demonstrada uma associação com o antígeno da doença mediada por mecanismos imunológicos. classe II - DR7, parecendo haver dois genes de suscetibilidade No desencadeamento ou na manutenção de uma placa de para psoríase, um na região C ( Cw6 associado) e outro na re- psoríase, participam principalmente as células dendríticas, gião DR (DR7 associado). O principal gene implicado na psorí- as células T, os queratinócitos e os neutrófilos. No modelo ase se encontra no cromossomo 6p21 e foi designado PSOR.S /. hipotético atual, as células dendríticas mieloides seriam ini- Tipos especiais de psoríase, como a artropática do tipo cialmente ativadas pela ação de interleucinas ou de células espondilite anquilosante ou sacroileíte, estão associados ao dendríticas plasmocitoides (que liberariam IF a), ou de célu- HLA-B27, havendo forte sugestão de que o padrão clínico da las T natural killer (TNF-a, interferon-y), de queratinócitos moléstia também possa ser geneticamente pré-determinado. (IL- 1~, IL-6, TNF-a) ou de macrófagos (TNF-a). Uma vez E studos mais recentes sugerem que o modo de herança ativadas, as células dendríticas mieloides liberariam IL-12 e da doença é multifatorial, implicando o efeito de diversos IL-23. As células T ativadas pela IL- 12 entrariam em proli- genes com fatores desencadeantes desempenhando papel im- feração clonal, produzindo as citocinas Th 1 (TNF-a, interfe- portante na expressão da doença. ron-y), enquanto a IL-23 seria responsável pela ativação de Diversos fatores têm sido implicados no desencadeamen- uma subpopulação de células T que produziriam IL-17A e to ou na exacerbação da psoríase: IL-17F, então denominadas células Th- 17. As células Th-17, Trauma cutâneo de diversas naturezas: físico, químico, em proliferação, liberariam também IL-22. Essas citocinas, elétrico, cirúrgico, inflamatório. Psoríase é uma das con- atuando sobre queratinócitos e neutrófi los, promoveriam as dições dermatológicas em que o trauma pode determinar alterações observadas na lesão de psoríase, sua ativação man- o aparecimento de lesão em área não comprometida - fe- tendo a cadeia pró-inflamatória observada na doença. Manifestações clínicas Psoríase em placas (psoríase vulgar) Caracteriza a forma mais comum de psoríase, observada em cerca de 90% dos pacientes. Manifesta-se por placas eritema- toinfiltradas com escamas secas, branco-prateadas, aderentes e estratificadas. As lesões são bem delimitadas, de tamanhos variados, afetando de forma simétrica a face de extensão dos membros, particularmente joelhos e cotovelos, couro cabe- ludo e região dorsal (FIGURAS 16.S A16.8). O número das lesões é muito variável, de uma a centenas, e qualquer outra área da pele pode estar acometida. Com menor frequência, pode atin- gir as dobras flexurais - psoríase invertida - quando a desca- mação se torna menos evidente pela sudorese e maceração locais (FIGURA 16.9). Pode também acometer áreas seborreicas (seboríase). Com alguma frequência, podem ser afetadas as semimucosas genitais ou dos lábios (FIGURA 16.10). O comprometimento das unhas é frequente, sendo as de- pressões puntiformes da lâmina ungueal ou unha em dedal as manifestações mais características. Manchas de óleo, hemor- ragias em estilhaço, onicólise e hiperqueratose subungueal caracterizam lesões do leito ungueal, enquanto depressões FIGURA 16.6- Psoríase em placas. Placas eritematoescamosas com escamas (pits ungueais ou unha em dedal), manchas cor de salmão da laminares em localização característica: cotovelos. lúnula, leuconíquia e sulcos de Beau são manifestações de lesões da matriz (FIGURAS16.11 E16.12). Lesões ungueais, especi- ficamente aquelas da matriz ungueal, são comumente asso- ciadas à artrite psoriásica (entesite). Outro aspecto importante da psoríase ungueal é a distin- ção com onicomicose dermatofítica, muitas vezes impossível clinicamente. Para afirmar a diagnose de psoríase ungueal, é necessário sempre excluir a onicomicose pelo exame mi- cológico direto. Cabe, ainda, registrar a possibilidade de a FIGURA 16.7- Psoríase em placas em courocabeludo. Placas eritematoescamosas de limites nítidos. infecção fú ngica estar associada à psoríase (micotização das unhas), considerando que a unha lesada é mais facilmente contaminada por dermatófitos. Eventualmente, na pele com psoríase, ocorrem sintomas subjetivos, como prurido, queimação e ardência, que, de acordo com o estado emocional do paciente, atingem inten- sidade variável. A dor pode acompanhar as lesões com fis- suras. A evolução é crônica, com períodos de exacerbação e de acalmia, quando podem ser observadas lesões anulares, características do quadro em remissão. O halo, ou anel de Woronoff (zona clara perilesional), é bastante característico da patologia, porém raramente observado. FIGURA 16.S- Psoríase em placas. Placas múltiplas eritematoescamosas com A curetagem metódica de Brocq, que consiste na raspa- escamas prateadas. gem da lesão, fornece dois importantes sinais clínicos: FIGURA 16.8 - Psoríase em placas. Múltiplas placas eritematoescamosas em FIGURA 16.10 - Psoríase da glande. Placa eritematosa levemente descamativa. membros inferiores, inclusive joelhos. FIGURA 16.11 - Depressões cupuliformes ungueaiseonicólise na psoríase. FIGURA 16.9- Psoríase invertida em localização característica de sulco interglúteo. 1. Sinal da vela: pela raspagem da lesão, destacam-se es- camas esbranquiçadas, semelhantes à raspagem da pa- rafina de uma vela. 2. Sinal do orvalho sangrento ou de Auspitz: quando, pela continuação da raspagem, após a retirada das escamas, surge uma superfície vermelho brilhante com pontos he-. / morrag1cos. O fenômeno isomórfico de Kõbner, originalmente descrito por Heinrich Kõbner em 1872, corresponde ao surgimento da dermatose em áreas de pele sã após trauma local em pacientes geneticamente predispostos. A psoríase caracteriza o exemplo clássico do fenômeno de Kõbner, ocorrendo em cerca de um terço dos pacientes. As lesões demoram entre 10 a 14 dias para FIGURA 16.12 - Pits ungueais eonicólise distal nas unhas das mãos. surgir após o trauma. No entanto, o surgimento de lesões após terapias intempestivas, por administração e posterior inter- poucos dias ou mesmo após anos é relatado. A patogênese do rupção de corticoide sistêmico, podendo corresponder à exa- fenômeno permanece controversa, enfocando principalmente cerbação da doença em pacientes imunossuprimidos. alterações imunológicas e vasculares. Queratinócitos danifica- Na psoríase eritrodérmica, a atividade do processo pso- dos poderiam se ativar e liberar citocinas, e sua interação com riático é intensa, com proliferação aumentada e perda da neutrófilos e células dendríticas poderiam explicar o fenômeno. maturação das células epidérmicas, levando à produção de Outro fenômeno mais recentemente descrito, o fenôme- queratinas anormais. Dessa forma, a descamação é discreta no de Renbõk, também designado Kõbner reverso, expressa e predomina o eritema (FIGURA 16.14). Pela vasodilatação gene- a situação na qual o traumatismo local imposto a uma placa de ralizada, há perda excessiva de calor, levando à hipoterrnia. A psoríase resulta no desaparecimento da lesão e o surgimento função barreira da pele está comprometida, podendo ocorrer de pele aparentemente sã no local. Pacientes Kõbner-positi- bacteriemia e septicemia, além do aumento de perda de água vos classicamente não apresentam o fenômeno de Renbõk. Os transepidérrnica. Nos casos de longa evolução, pode ocorrer dois eventos parecem ser mutuamente exclusivos. diminuição do débito cardíaco e até mesmo comprometimen- to das fu nções hepática e renal. Psoríase em gotas ou gotada M ais comum em crianças, adolescentes e adultos j ovens, Psoríase pustulosa manifesta-se pelo aparecimento súbito de pequenas pápulas A psoríase pustulosa generalizada é forma grave com sinais eritematodescam ativas de até 1 cm de diâmetro, geralmente e sintomas sistêmicos: manifesta-se por meio de placas erite- locali zadas no tronco e nos membros proximais (FIGURA 16.13). matoedematosas e pústulas generalizadas, e é conhecida como E m geral, a psoríase em gotas é precedida por um a infec- psoríase do tipo Von Zumbusch (FIGURA 16.15). Pode ser desenca- ção estreptocócica, comumente de vias aéreas superiores. deada, em um paciente com psoríase em placas, por interrupção Nas crianças, infecções da região perianal podem preceder de corticoide sistêmico, por infecções, cirurgias, queimaduras, o quadro. Em alguns casos, a infecção pode resolver espon- irritantes locais ou pode ocorrer de forma idiopática, por ve- taneamente após meses de evolução. As lesões, no entanto, zes sendo a primeira manifestação da psoríase. Geralmente, podem persistir, aumentar de tamanho, tom ando as caracte- há comprometimento do estado geral, febre e leucocitose. A rísticas da psoríase em placas. Surtos recorrentes de psoría- erupção explosiva persiste por poucas semanas, revertendo ao se em gotas também podem ocorrer. quadro anterior ou se transformando em psoríase eritrodérrnica. Classicamente, demanda pronta intervenção e internação hospi- Psoríase eritrodérmica talar devido aos altos índices de complicações. Recentemente, Eritema intenso, de caráter universal, acompanhado de des- mutações do gene /L36RN foram identificadas em farm1ias e , , camação discreta. A eritrodermia pode ocorrer no curso evo- em casos isolados em pacientes da Africa, Europa e Asia. Tais lutivo da doença. Mais frequentemente, é desencadeada por achados sugerem que uma mutação homozigota ou heterozigo- FIGURA 16.13 - Detalhe das pápulas eritematodescamativas uniformes da FIGURA 16.14 - Psoríase eritrodérmica. Eritema edescamação universais. psoríase gotada. Predomíniodo eritema sobre adescamação.  FIGURA 16.16 - Psoríase pustulosa palmoplantar. Eritema. Descamação epústulas. FIGURA 16.1 S- Psoríase pustulosa generalizada. ta composta no gene codificador /L36RN pode ser relacionada à psoríase pustulosa generalizada em certos pacientes. A forma localizada compreende três subformas, uma com lesão única ou algumas lesões com pústulas que, em geral, não evolui para a forma generalizada; outra subforma com lesões nas extremidades dos dedos das mãos e/ou arte- lhos, conhecida no passado com a denominação de acroder- matite contínua supurativa de Hallopeau. A terceira subforma - pustulose palmoplantar ou pustulose abacteriana - parece ser uma entidade distinta, uma vez que não está associada FIGURA 16.17 - Psoríase na criança. aos antígenos HLA-B 13, HLA-B 17, HLA-Cw6 e HLA-DR7 e também não apresenta aumento de síntese de DNA na epi- derme não envolvida, como ocorre na psoríase. Manifesta- -se por áreas bem definidas de eritema, descamação e pús- tulas em vários estágios evolutivos, geralmente bilaterais e simétricas nas palmas e/ou plantas, com sintomas de ardor e prurido. Ocorre mais frequentemente em mulheres e é comu- mente associada ao tabagismo (FIGURA 16.16). Outras manifestações Psoríase na infância A psoríase na criança apresenta-se eventualmente com aspec- tos insólitos. Placas eritematosas, ligeiramente descamativas, localizadas somente em uma área, como na região orbitária ou genital (FIGURAS 16.17 E16.18). Placa descamativa no couro ca- beludo pode ser indistinguível da dermatite seborreica. Qua- FIGURA 16.18 - Psoríase na infância. Lesão disseminada. dro semelhante à dermatite irritativa das fraldas é característi- co da primeira infância. A associação com artrite psoriásica é mitação e simetria das placas e intensa hiperqueratose com rara na faixa etária pediátrica. ou sem fissuras. Pode ocorrer associada à psoríase vulgar. Psoríase palmoplantar Deve ser diferenciada da psoríase pustulosa palmoplantar, da Surge mais comumente em adultos e representa variante ex- pitiríase rubra pilar, do eczema de contato, da tinea pedis e tremamente refratária ao tratamento. Apresenta nítida deli- da dermatite atópica, principalmente. O comprometimento ungueal, a presença de lesões em outras regiões e o exame As características da artrite psoriásica são artrite das ar- anatomopatológico auxi liam a diagnose (FIGURA 16.19). ticulações interfalangeanas distais, dactilite, entesite, neofor- mação óssea periosteal, oligoartrite assimétrica e espondilite. Psoríase no idoso Os padrões de acometimento articular na artrite psoriásica A psoríase que se apresenta tardiamente na vida costuma podem ser assim classificados: acometimento articular peri- ser menos agressiva. Mais frequentemente, o idoso apresen- férico assimétrico ou simétrico (articulações interfalangea- ta formas mínimas, caracterizadas por lesões discretamente nas distais, pequenas articulações das mãos e dos pés, gran- eritematosas e descamativas, geralmente nos membros in- des articulações) e doença axial (espondilartrite, sacroileíte). feriores, passíveis de confusão com derm atite asteatósica. Sendo assim, pode-se caracterizar as seguintes formas O prurido tende a ser intenso. Formas localizadas do couro clínicas: cabeludo também são comuns. Mono ou oligoarticular assimétrica: inflamação das ar- Artrite psoriásica ticulações interfalangeanas, tanto proximais como distais Caracteriza uma forma de artrite soronegativa, encontrada en- das mãos ou, mais raramente, dos pés, é a apresentação tre 5 e 42o/o dos pacientes com psoríase. A forma mais frequen- mais comum da artrite psoriásica. Diferentemente da ar- te é a mono ou oligoartrite assimétrica, que afeta principal- trite reumatoide, o acometimento da articulação metacar- mente articulações das mãos e dos pés. Outras formas menos pofalangiana é incomum. Geralmente, caracteriza-se por frequentes apresentam comprometimento simétrico, axial e, até fácil manej o clínico e bom prognóstico. mesmo, mutilante. A artrite psoriásica faz parte do grupo das Simétrica: caracteriza-se pelo envolvimento poliarticular, espondiloartropatias soronegativas que acomete três estruturas simétrico, de pequenas e médias articulações, em parti- predominantemente: as entesis, a sinóvia e as articulações es- cular, interfalangeana proximal, metacarpofalangianas, pinhais e sacroilíacas. A incidência na população geral é 0,02 do pulso, do cotovelo e dos tornozelos. Geralmente, os a 0,1 %. A artrite pode preceder ( 19%), aparecer concomitan- pacientes são soronegativos, mas podem apresentar positi- temente ( 16%) ou surgir depois do início da psoríase na pele vidade ao fator reumatoide; sendo assim, pode ser indistin- (65%) - em média, 10 anos após. Quase todas as formas de guível da artrite reumatoide. psoríase podem cursar com artrite; em geral, quanto mais grave Axial: acomete a coluna vertebral e/ou articulação sa- os quadros cutâneos, maior a prevalência da artrite; entretanto, croilíaca, porém pode apresentar envolvimento articular o quadro cutâneo e o articular não têm relação do ponto de vis- periférico associado. Os pacientes são, geralmente, HLA- ta de atividade e evolução. A idade de início do quadro articular -B27-positivos e podem apresentar concomitantemente é, em geral, na quarta década de vida (40-60 anos). doença inflamatória intestinal e/ou uveíte. Sabe-se que a artrite psoriásica tem uma forte predis- posição genética associada, sobretudo, ao HLA-Cw6, mas Mutilante: é a variante mais rara da artrite psoriásica. Os também a outros HLAs, inclusive HLA-B27, HLA-B39, pacientes apresentam artrite de evolução rápida e grave HLA-B 13, HLA-B 17 e HLA-DR3. A patogênese parece es- que resulta em destruição articular e deformidades per- tar relacionada a fatores ambientais, por exemplo, infeccio- manentes. Essa forma clínica pode ser indistinguível dos sos (principalmente, HIV, VHC) e trauma e à atividade dos casos graves de artrite reumatoide e da artrite mutilante linfócitos T CD8 e seus mediadores inflamatórios. Fatores presente na retículo-histiocitose multicêntrica. ambientais também têm participação na etiopatogênese da A matriz ungueal é frequentemente acometida na artri- artrite psoriásica, entre eles, trauma e infecção (HIV, vírus da te psoriásica; 80 a 85% dos pacientes com doença articular hepatite C, etc.). apresentam manifestações ungueais, enquanto nos pacientes com manifestações cutâneas isoladas, esse valor varia entre 20 a 30%. Quanto aos exames complementares, na artrite psoriásica evidencia-se aumento de proteínas inflamatórias da fase aguda (velocidade de homossedimentação [VHS]), porém com auto- anticorpos negativos (fator antinúcleo [FAN], fosfatase alcalina [FA]). Na radiografia simples, pode-se observar desmineraliza- ção local, diminuição do espaço articular, erosão óssea e edema de tecido mole. Entre os principais diagnósticos diferenciais, estão: artrite reumatoide, gota, espondilite anquilosante, osteo- artrite e doença de Reiter. Quanto ao prognóstico, a artrite psoriásica produz menos algia e menor perda de fu nção quando comparada a artrite reumatoide; entretanto, o conceito de benig nidade daquela artropatia tem mudado recentemente. Idade de início preco- FIGURA 16.19 - Psoríase palmar. ce, quadro cutâneo extenso, sinovite poliarticular, infecção pelo HIV, VHS desde o início das mani festações clínicas cerca de três vezes, especialmente quando adultos j ovens com e associação com HLA-B27, HLA-B39 e HLA-DLw3 são formas graves de psoríase são acometidos. Estudo retrospec- considerados indicadores de prognose desfavorável. tivo realizado para determinar a prevalência das principais Os objetivos do tratamento da artrite psoriásica são aliviar doenças concomitantes em pacientes com psoríase revelou sinais e sintomas da doença, inibir o dano estrutural articular, que a hipertensão arterial, a dislipidernia, o diabetes melito e melhorar a qualidade de vida e reduzir a mortalidade. O Ameri- as doenças cardiovasculares eram as mais comuns. Além dis- can College of Rheumatology desenvolveu critério de melhora so, a psoríase interfere muito na qualidade de vida do paciente. que, adicionalmente aos end points avaliados pelo PSARC, in- Compromete o relacionamento social e a autoestima, podendo clui elementos de dor, avaliação fu ncional e reagentes de fase levar à reclusão domiciliar, ao sedentarismo e ao alcoolismo. aguda, oACR-20, 50 e 70. Resposta ACR-20 indica melhora de Cerca de 10% dos pacientes, mais comumente aqueles 20o/o nas medidas de atividade inflamatória. ACR-50 eACR-70 com artrite psoriásica, apresentam algum acometimento ocu- indicam melhora de 50 e 70%, respectivamente. lar, mais frequentemente uveítes, blefarites e conjuntivites. De forma geral, todos os pacientes com artrite psoriásica devem receber orientação em relação à sua doença , suporte Diagnose psicológico e fisioterapia. As formas leves da doença podem A identificação da psoríase é eminentemente clínica em face responder a anti-inflamatórios não esteroides com ou sem do tipo e da distribuição das lesões. Algumas formas de ecze- infiltração intra-articular com glicocorticoide. As formas ma podem apresentar aspecto psoriasiforme - especialmente o moderadas a graves devem ser inicialmente tratadas como a eczema numular. A pitiríase rósea de Gilbert pode, em regra, forma leve, associando-se ao uso de medicamentos antirreu- ser excluída pelos dois tipos de lesões e pela evolução para máticos modificadores de doença (DMARDs). O uso de me- a cura em 8 semanas. A sífilis pode, no período secundário, totrexato, sulfassalazina e leflunomida é relatado em alguns apresentar lesões psoriasiformes, porém a presença de ou- estudos na literatura, sem evidência de efetividade sobre aco- tros achados, como adenopatia, placas mucosas e a sorologia metimento axial; os antimaláricos e sais de ouro não são re- específica, confirma a infecção luética. O lúpus eritematoso comendados e a ciclosporina tem pouca evidência de ação na cutâneo subagudo pode apresentar lesões psoriasiformes. A artrite psoriásica. O uso de doses baixas de glicocorticoides localização das lesões em áreas fotoexpostas e o exame histo- - prednisona 5 mg/dia - pode ser um adjuvante, lembrando patológico podem definir o diagnóstico. sempre que, na introdução desse medicamento, o desmame A psoríase no couro cabeludo costuma se manifestar por deve ser o mais lento possível para evitar o efeito rebote. placas bem delimitadas, o que as diferenciam das lesões de der- Os casos refratários são definidos como a falência a um matite seborreica. A delimitação das lesões é também critério DMARD ou a combinação deles por um período mínimo de 3 para diferenciar a dermatite seborreica da psoríase invertida. meses de uso. Importante lembrar que a dose-alvo deva ter sido A curetagem metódica de Brocq geralmente permite di- atingida por pelo menos dois meses e o paciente não tenha obti- ferenciar a psoríase em gotas da pitiríase liquenoide em que do resposta; ou tenha apresentado intolerância ao medicamento a descamação não é estratificada. A psoríase eritrodérrnica ou efeito adverso. Para os casos refratários aos tratamentos aci- deve ser distinguida das eritroderrnias encontradas em ató- ma, indicam-se os medicamentos imunobiológicos. picos, nas erupções medicamentosas e nos linfomas (micose fu ngoide e síndrome de Sézary). A histopatologia pode ser Comorbidades necessária para a diagnose. A psoríase pustulosa palmoplantar deve ser diferenciada da Os mecanismos inflamatórios observados na psoríase são disidrose, que localiza-se, em geral, somente nas mãos. Apre- comuns a outras doenças. Realmente, a associação maior sença de vesículas em vários estágios evolutivos pode definir de psoríase com obesidade, síndrome metabólica, distúrbios a psoríase pustulosa palmoplantar. A diagnose com dermatofi- cardiovasculares e doença inflamatória intestinal seria es- tose não tem dificuldade pela presença de lesões descamativas perada e pode ser comprovada tanto em adultos quanto em e intertriginosas e pelo exame micológico direto. As mícides crianças com psoríase. O conjunto de fatores de risco para doença cardiovascular, incluindo obesidade abdominal, dis- ocorrem na presença de lesões ativas de dermatofitose dos pés. lipidemia, hipertensão arterial e intolerância à glicose, tem alta prevalência nos pacientes com psoríase, particularmente Histopatologia naqueles com a forma moderada a grave da doença. A asso- No início há, na derme, vasodilatação com infiltrado perivas- ciação de tais fatores caracteriza a síndrome metabólica, que, cular. Este infiltrado invade a epiderme, onde surge discreta por sua vez, eleva substancialmente as taxas de mortalida- espongiose, invasão de neutrófilos e paraqueratose. Em uma de e morbidade na população com psoríase. Outros fatores lesão definida de psoríase, nota-se alongamento das cristas que também aumentam o risco de doenças cardiovasculares, epiteliais, com afinamento na porção suprapapilar. As papilas como tabagismo, sedentarismo e hiper-homocisteinernia, são estão alargadas e edemaciadas. Na epiderme, ocorre paraque- também mais prevalentes em pacientes com psoríase. ratose, desaparecimento da camada granulosa e presença de A ocorrência da síndrome metabólica nessa população au- agrupamentos de neutrófilos - os microabscessos de Munro. menta o risco relativo de morrer de doença coronariana em Pode ocorrer, particularmente na psoríase pustulosa, a presen- ça de cavidades contendo neutrófilos - as pústulas espongi- Conhecimento dos fatores que podem desencadear ou formes de Kogoj. exacerbar o quadro, como manipulação das lesões e uso O quadro histológico da psoríase pode não ser específico. de medicações (p. ex., corticoides sistêmicos e lítio). A presença de microabscesso de Mumo ou da pústula espongi- Apesar da falta de um medicamento para a cura defini- forme de Kogoj permite a confirmação da diagnose de psoríase. tiva, os recursos terapêuticos atuais possibilitam o controle da afecção. O tratamento dependerá do tipo da psoríase, da Índices de gravidade extensão do quadro e também de fatores como idade, ocupa- Existem diferentes métodos para a avaliação do grau de ção, condições gerais de saúde, nível intelectual e socioeco- gravidade da psoríase. Destacam-se o Psoriasis Area and nômico do paciente. Severity Index (PASI), o Body Surface Area (BSA), o Há mais de 100 anos, são conhecidos os benefícios do Physician's Global Assessment (PGA) e o Lattice System ultravioleta da radiação solar na psoríase. A exposição ao sol, Physician's Global Assessment (LS-PGA), entre outros. São sempre que possível, particularmente em praias, deve ser re- empregados comumente em protocolos de pesquisa e estudos comendada. clínicos. Nenhum deles é ideal para monitorizar a resposta terapêutica. Entre os inconvenientes, destacam-se o tempo Medicações tópicas gasto na sua realização e o fato de os resultados dependerem Corticoides tópicos excessivamente do examinador que realiza o método. São empregados como loções no couro cabeludo, como cre- O índice mais utilizado é o PASI, que leva em conside- mes para a face e áreas intertriginosas e como pomadas para ração o grau de eritema, infiltração e descamação de cada lesões no tronco e nos membros. Há uma relação direta entre segmento corpóreo multiplicado pela área de acometimento. a potência do corticoide e sua ação antipsoriática. A principal A pontuação do PASI varia de O a 72. PASI menor de 8 ge- desvantagem dos corticoides tópicos é a ocorrência de taqui- ralmente caracteriza psoríase leve; entre 8 e 12, moderada; e filaxia, por isso o paciente necessita de preparados cada vez acima de 12, grave. Outro método de avaliação de gravidade mais potentes para o clareamento das lesões. A longo prazo, bastante utilizado é o de avaliação da superfície corporal - o uso de corticoides potentes, especialmente em áreas inter- BSA - que leva em consideração apenas a área corporal com- triginosas ou se utilizados sob oclusão, pode determinar atro- prometida da psoríase em placas. O BSA utiliza a superfície fia da pele, com o aparecimento de telangiectasias, víbices e de uma palma da mão (correspondente a 1% da superfície mesmo púrpura. No tratamento tópico de um paciente com corporal total) como unidade de medida para o cálculo da psoríase, é sempre conveniente utilizar o corticoide em as- extensão do acometimento da psoríase. sociação com outras medicações, prevenindo, na medida do Existem também diferentes questionários desenvolvidos possível, o uso exagerado e as consequências da medicação. para avaliar a qualidade de vida dos pacientes com psoríase, destacando-se o índice de qualidade de vida em dermatologia Análogos da vitamina D (DLQI, do inglês dermatology life quality index). O DLQI é Atuam diminuindo a proliferação e induzindo a diferencia- uma ferramenta validada para a determinação da qualidade de ção terminal dos queratinócitos. Modificam a resposta imune vida em todas as doenças de pele, tanto no cenário de pesqui- pela ligação com receptores da vitamina D. Em concentração sa quanto na prática clínica, e a pontuação maior de 10 (varia- a 0,0005%, têm eficácia moderada, semelhante à maioria dos ção de Oa 30) demonstrou estar correlacionada a, no mínimo, corticoides potentes. Podem provocar irritação da pele e fo- um grande efeito sobre a qualidade de vida do indivíduo. tossensibilidade, especialmente da face, onde devem ser evi- De modo simplificado, a "Regra dos 1O" define como pso- tados. Recomenda-se, inclusive, que o paciente lave as mãos ríase moderada a grave aquela com PASI > 10 ou BSA > 10 após aplicar a pomada em qualquer outra área. A associação ou DLQI > 10. Por outro lado, define-se a porcentagem de de corticoide tópico com o calcipotriol possibilita, pela ação pacientes que atingiram PASI 50 como a porcentagem de pa- sinérgica, melhor resultado terapêutico. cientes que melhoraram 50% em relação à semana zero de tra- tamento. O mesmo vale para se definir PASI 75, PASI 90, etc. Coaltar U sado em concentrações de 2 a 5%, de acordo com a to- Tratamento lerância, em pomadas tendo como veículo a vaseli na com As características da doença devem sempre ser esclarecidas 1O a 20% de óxido de zinco. As preparações de coaltar são ao enfermo: bastante seguras, raramente ocorrendo efeitos colaterais. O coaltar pode, em lesões do couro cabeludo, ser usado sob a Doença cutânea crônica, recorrente e não contagiosa. forma de liquor carbonis detergens. Essa é uma preparação Possibilidade de comprometimento articular. solúvel de coaltar a 20% em álcool 95º, emulsificada com Necessidade de exames laboratoriais prévios para a iden- extrato de quilaia, usada diluída em cremes ou emulsões. tificação de comorbidades e para a monitorização de Apesar da eficácia e do baixo custo, essas medicações têm efeitos colaterais que eventualmente podem ocorrer com se tomado pouco disponíveis no mercado, permanecendo o tratamento. apenas as formulações de xampus. Método de Goeckerman diatos do PUVA são náusea, eritema, prurido e queimaduras. Indicado para o tratamento de psoríase disseminada, não A longo prazo, ocorre bronzeamento da pele, envelhecimento / eritrodérmica. E a associação do coaltar com a radiação precoce, maior potencial de desenvolvimento de carcinomas ultravioleta B (UVB). A pomada de coaltar é aplicada, e o e de catarata. Por esse motivo, não deve ser recomendado para paciente deve permanecer com ela o maior tempo possível. crianças, indivíduos com fotossensibilidade e antecedentes de A exposição ao ultravioleta B é feita em doses crescentes, melanoma ou de câncer de pele não melanoma. Somente é diariamente ou em dias alternados, com a remoção parcial considerado ineficaz se não houver resposta após 20 sessões. da pomada. Após a irradiação com ultravioleta, o paciente deve tomar banho para a retirada das escamas e reaplicar a Tratamento sistêmico pomada. A resposta costuma ocorrer após 20 a 30 aplicações. Metotrexato O método de Goeckerman possibilitava resultados similares O metotrexato representa o tratamento sistêmico mais tradi- ao PUVA. Pelo odor penetrante e por manchar e suj ar roupas, cional no manejo da psoríase, aprovado para o tratamento das dificulta ou impossibilita a rotina normal de muitos pacien- formas moderadas e graves pela Food and Drug Administration / tes, ocorrendo resistência ao tratamento. (FDA) em 1972. E um inibidor da enzima di-hidrofolatoreduta- / se e antagonista do ácido fólico. E empregado em casos mode- Antralina (ou ditranol) rados a graves de psoríase vulgar e em casos de psoríase eritro- Empregada em lesões localizadas ou disseminadas. Pode ser / dérmica e pustulosa generalizada. E também altamente eficaz empregada em baixas concentrações (0,1-0,5%) durante 24 na artrite psoriásica. Apesar de apresentar uma série de efeitos horas ou em altas concentrações (1-3o/o) em aplicações de colaterais e contraindicações, a sua alta eficácia, posologia prá- apenas 15 a 30 minutos - terapia de contato curto. O clarea- tica e baixo custo favorecem a sua indicação. mento das lesões costuma ocorrer em 3 a 4 semanas. Por ser A medicação está disponível em comprimidos de 2,5 mg uma substância irritante, deve ser evitada em áreas intertri- e em solução injetável de 2 mL (50 mg de metotrexato) e de ginosas e próximas aos olhos e às mucosas. A pele ao redor 20 mL (500 mg de metotrexato) para uso subcutâneo ou in- da lesão deve ser protegida. Apesar dessa proteção, é mui- tramuscular. Para o tratamento inicial da doença, alguns au- to frequente a pigmentação perilesional com o tratamento. tores preconizam realizar uma "dose teste" de 5 a 7 ,5 mg via Além da pele, a antralina também mancha as roupas. Pode oral de metotrexato, colhendo-se exames laboratoriais que / ser associada ao ultravioleta. E o método de Ingram. incluem hemograma completo e função hepática, após uma semana. Esse cuidado é principalmente indicado para pa- Fototerapia cientes com fatores de risco para o medicamento e auxilia no Fototerapia (UVB broadband enarrow band) diagnóstico precoce de reações de idiossincrasia, podendo ser Trata-se de uma opção terapêutica utilizada de modo isolado realizado para todo paciente iniciando tratamento. A dose to- ou combinado a outras modalidades terapêuticas, tópicas ou tal semanal varia de 7 ,5 a 25 mg/semana, podendo ser tomada sistêmicas. O mecanismo de ação da fototerapia se faz por a cada 12 horas num único dia da semana, ou como dose úni- meio da atividade an tiproliferativa, anti-inflamatória e irnu- ca oral ou inj etável semanal. Alguns autores preconizam ini- nossupressora. Todos os tipos de psoríase podem ser tratados ciar com doses mais baixas, a fim de evitar efeitos adversos, com esse método, mas a melhor indicação é psoríase mo- enquanto outros iniciam o tratamento com a dosagem plena. derada, com predomínio de placas finas. Deve ser realizada Com o controle da doença, pode-se reduzir a dose semanal ou de duas a três vezes/semana. O efeito colateral mais comum aumentar o intervalo das tomadas para cada 2 a 4 semanas. é a queimadura, sendo baixo o risco de câncer de pele. As De 36 a 60% dos pacientes atingem o PASI 75, ou seja, contraindicações para o método são, principalmente, fotos- melhoram em cerca de 75% em relação ao seu quadro inicial, sensibilidade e antecedentes de melanoma. após 12 semanas de tratamento. A resposta terapêutica tende a aparecer após quatro semanas de tratamento. Polimorfismos Fototerapia sistêmica com PUVA (psoraleno ultravioleta A) genéticos acometendo genes relacionados ao metabolismo do Consiste na administração oral de substância fotoativa, o metotrexato em indivíduos com psoríase parecem não interfe- 8-metoxipsoraleno (8-MOP), seguida de exposição à radiação rir no sucesso terapêutico do medicamento. de ondas longas, entre 320 e 400 mm, a UVA. Indicada em As contraindicações absolutas incluem gestação e lacta- casos de psoríase moderada e grave, podendo ser monoterapia ção, cirrose hepática, infecção hepática ativa e insuficiência / ou associada a medicações tópicas ou sistêmicas. E um mé- hepática. Devem ser feitos controles hematológicos, hepáti- todo altamente eficaz e pode ser continuado na manutenção. cos e renais, a princípio semanalmente e, depois, a cada 30 Inicialmente, são realizados dois a três tratamentos/semana a 90 dias. O risco de hepatotoxicidade é uma realidade com com 8-MOP na dose de 0,6 mg/kg/dose, seguido de aplicação o uso do metotrexato, porém dados recentes indicam que o de UVA em doses progressivas, 1 hora após. Toda a pele, bem risco de fibrose hepática e cirrose é menor do que presumida como a retina, ficam sensíveis à radiação UV por cerca de 12 no passado. A dosagem do peptídeo aminoterrninal do pró- horas após ingestão de 8-MOP. Sendo assim, deve-se reco- colágeno III e os métodos inovadores de imagem, como a mendar o uso de óculos escuros e proteção à luz solar por 24 tomografia com emissão de prótons, têm-se mostrado pro- horas após a tomada da medicação. Os efeitos colaterais ime- missores como marcadores da lesão hepática. A indicação de biópsia hepática permanece controversa, alguns autores se em placas generalizadas e nas outras variantes da doença aconselham realizá-la apenas nos pacientes com fatores de cutânea. Em casos resistentes ao tratamento, pode ser associa- risco para hepatotoxicidade ou mesmo somente após 3,5 a 4 da ao PUVA (RePUVA). Não atua na artrite psoriásica. g de dose total da medicação. A medicação está disponível em cápsulas de 1O e 25 mg. Clinicamente, um dos sinais mais precoces de intolerân- A dose preconizada é de 0,5 a 1,0 mg/kg/dia, em tomada úni- cia é o aparecimento de lesões aftoides na mucosa oral, tra- ca após a refeição, e deve ser aumentada ou diminuída de duzindo leucopenia importante. O ácido f olínico é antídoto à acordo com a eficácia e a intensidade dos efeitos adversos, superdosagem do metotrexato, devendo ser introduzido preco- sendo 75 mg/dia a dose máxima recomendada para adultos. cemente. O efeito colateral mais frequente do metotrexato é a Alguns autores preconi zam iniciar o tratamento com doses intolerância gástrica. O uso de ácido fólico ou ácido folínico, baixas, a fim de minimizar os efeitos adversos. No entan- bem como a sua dosagem, é controverso, e alguns estudos de- to, essa conduta tende a retardar o início da melhora clínica, monstram diminuição da eficácia terapêutica do metotrexato que j á tende a ser lenta nos casos de psoríase em placas ge- quando se associa o ácido fólico. Por outro lado, seu potencial neralizada. Uma das grandes vantagens da acitretina é que, em minimizar os efeitos adversos hematológicos, hepáticos , e avaliando-se o paciente de forma adequada periodicamente, gastrintestinais parece favorecer a sua utilização. Acido fóli- pode-se manter a medicação por longos períodos de tempo, co na dose de 1 mg/dia, excetuando-se ou não os dias de uso ajustando-se a dosagem de acordo com a resposta do pacien- do metotrexato, ou ácido folínico na dose de 5 mg, em três te e a presença de efeitos adversos. A associação da acitretina doses a cada 12 horas, iniciado 12 a 36 horas após a última com fototerapia determina uma maior eficácia terapêutica, dose semanal de metotrexato, são opções válidas. Pneumonite além de permitir uma diminuição da frequência, duração e aguda pode ocorrer de forma idiossincrásica e fibrose pulmo- dose acumulativa dos tratamentos. nar deve ser aventada quando ocorrerem queixas respiratórias. Entre as contraindicações absolutas estão gestação ou de- Há relatos de fotossensibilidade com o uso de metotrexato, sejo de engravidar nos próximos três anos, insuficiência hepá- fato que deve ser considerado se o medicamento for associado tica e renal graves e alergia ao parabeno contido nas cápsulas. com a fototerapia. O risco de desenvolver neoplasias parece Os efeitos colaterais mais comuns incluem: queilite leve-grave similar ao observado durante o tratamento com outras substân- (dose-dependente), xerose e prurido, epistaxe, conjuntivite, cias imunossupressoras; reativação de tuberculose e hepatite paroníquia, granulomas piogênicos periungueais, fotossensi- também foram relatados. O fármaco apresenta ainda múltiplas bilidade e alopecia. A teratogenicidade é o efeito adverso mais interações medicamentosas, especialmente com sulfametoxa- temido e restringe o uso da medicação para mulheres em idade zol-trimetoprima, dapsona e anti-inflamatórios não esteroides. fértil. Mulheres com potencial de engravidar devem assinar A necessidade de investigação de tuberculose latente por termo de consentimento e ser orientadas a usar método con- meio de PPD e radiografia de tórax previamente ao início do traceptivo por até 3 anos após a interrupção da medicação. tratamento ainda é debatida. Apesar de seu efeito imunossu- Obrigatoriamente, deverão realizar teste de gravidez (~-HCG) pressor, o metotrexato não atua sobre o granuloma primário pré-tratamento e, a seguir, mensalmente. No homem, a aci- da tuberculose, não ocorrendo risco de reativação da doença tretina não altera a espermatogênese. Tanto mulheres quanto tal qual observado com os imunobiológicos anti-TNF. homens em uso de acitretina não devem doar sangue durante o O metotrexato é abortivo e teratogênico. Mulheres em tratamento e por mais 3 anos. idade fértil devem fazer uso de método anticoncepcional As alterações laboratoriais mais importantes são elevação durante o tratamento. Interrompido o tratamento, mulheres das enzimas hepáticas, hipertrigliceridemia e hipercolestero- devem aguardar até 3 meses para tentar engravidar. Como o lemia, que tendem a reverter com a diminuição da dose. A medicamento afeta a espermatogênese, homens também de- avaliação inicial deve incluir hemograma completo, dosagem vem aguardar no mínimo 3 meses antes da concepção. de enzimas hepáticas, função renal, colesterol total e triglice- Recentemente, o efeito protetor do metotrexato sobre a rídeos, glicemia, ureia, creatinina e análise de urina, devendo doença cardiovascular e o potencial risco de infarto agudo do ser repetida periodicamente. Densitometria óssea e/ou cinti- miocárdio associados à psoríase moderada a grave têm sido lografia óssea devem ser realizadas anualmente em crianças avaliados. Revisões sistemáticas têm sugerido efeito protetor do e adolescentes. fármaco sobre o sistema cardiovascular, diminuindo o risco de Ao contrário do que ocorre com o metotrexato, a acitretina doença cardiovascular e de infarto em pacientes com psoríase. apresenta poucas interações medicamentosas. Há relatos da No entanto, mais estudos são necessários a fim de determinar interação com anticonvulsivantes e também com contracepti- o papel preciso desse fármaco sobre o sistema cardiovascular. vo oral em microdosagem de progesterona, sendo esse tipo de pílula contraindicado durante o tratamento com acitretina. O Acitretina uso concomitante de outros retinoides e tetraciclinas deve ser A acitretina é um derivado da vitamina A (retinol) e represen- evitado, a fim de evitar o risco de hipertensão intracraniana. ta um retinoide sintético de segunda geração, agindo sobre o crescimento e a diferenciação celular epidérmica. Está espe- Ciclosporina cialmente indicada na psoríase pustulosa generalizada, onde A ciclosporina é um peptídeo derivado de fungos que atua, es- atua rapidamente, sendo também utilizada em casos de psoría- sencialmente, inibindo os linfócitos T CD4 ativados, impedin- do a liberação de IL-2. Utilizada como medicação imunossu- tigênica das células apresentadoras de antígeno aos linfócitos pressora nos transplantes de órgãos, tem sido utilizada para o e, por fim, as diferentes citocinas. Estão indicados, principal- tratamento da psoríase desde a década de 1970. A melhora do mente, em casos de psoríase moderada a grave e recalcitrante; quadro costuma ser, precoce, ocorrendo j á nas primeiras sema- na contraindicação, intolerância ou frac asso à terapia sistêmi- nas de tratamento. E uma das medicações mais eficientes para ca clássica; em casos de pacientes com grave deterioração da a, psoríase eritrodérmica, sendo indicada para uso intermitente. qualidade de vida e/ou incapacidade física ou psicossocial. E também preconizada para o tratamento das formas rapida- Atualmente, três tipos de imunobiológicos estão aprovados ou mente progressivas de psoríase em placas generalizadas, para em aprovação para o uso no tratamento da psoríase: citocinas os casos de rebote após a retirada de corticoides sistêmicos humanas recombinantes, proteínas de fusão ou anticorpos mo- e como medicamento de resgate no agravamento do quadro noclonais. Novos imunobiológicos e novas pequenas molécu- do paciente sob tratamento com imunobiológicos. Apresenta las estão em desenvolvimento - estas últimas, inibidores da eficácia comprovada na psoríase pustulosa generalizada e na fosfodiesterase 4 ou de proteinocinases, podendo atuar tanto......... ,,. artrite psoriásica. Apresenta múltiplas interações medicamen- por via sistem1ca como por via topica. tosas. Pode ser utilizada em grávidas (categoria C). Os efeitos adversos incluem nefrotoxicidade, hipertensão, Citocinas recombinantes náusea, sensações parestésicas, hiperplasia gengival, hiper- Caracterizam proteínas humanas produzidas de forma re- tricose e aumento do risco de neoplasias. Requer monitori- combinante. Geralmente, são substâncias mediadoras, como zação renal, hematológica e hepática a cada duas a quatro interleucinas ou fatores de crescimento, obtidas na maioria semanas. Controles pressóricos devem ser realizados sema- das vezes por meio de bactérias. nalmente. Os efeitos renais são dose-dependentes e regridem Na psoríase, ocorre diminuição relativa de citocinas do espontaneamente com a suspensão da medicação. Até 30% tipo T h2: IL-4 e IL-10. No intuito de inibir a resposta T h l dos pacientes desenvolvem hipertensão arterial, que deve ser e procurando redirecionar a resposta Th 1 para Th2, estudos controlada com o uso de bloqueadores de canal de cálcio. Sin- clínicos avaliaram a eficácia e o perfil de segurança da ad- tomas gripais ocorrem em até lOo/o dos casos. As alterações ministração de IL-1 O e IL-4 no tratamento da psoríase. Os laboratoriais que podem ser observadas incluem hipercale- resultados demonstraram boa tolerância e eficácia à aplicação mia e aumento do ácido úrico, hipomagnesemia, elevação de subcutânea e parenteral dessas substâncias, bem como manu- triglicerídeos e do colesterol. As contraindicações ao uso de tenção moderada da resposta terapêutica a longo prazo. ciclosporina são anormalidades na fu nção renal, hipertensão Anticorpos monoclonais arterial sistêmica não controlada, malignidades e lactação. Caracterizam anticorpos capazes de se ligar a diferentes A dose inicial é de 2,5 a 3 mg/kg/dia, dividida em duas estruturas envolvidas na resposta imune, como mediadores tomadas, que pode ser aumentada de 0,5 a 1 mg/kg/dia a cada solúveis e antígenos da superfície celular. São obtidos pri- 4 a 6 semanas, não devendo ultrapassar a dose de 5 mg/kg/ mariamente a partir de animais, geralmente murinos, por dia. Os cursos de ciclosporina devem ser breves e intermiten- meio da imunização. No intuito de minimizar a produção de tes, durando, preferencialmente, de 3 a 4 meses. Não ocorre autoanticorpos, essas proteínas têm a sua porção antigênica rebote com a suspensão da medicação. Por outro lado, re- (fragmento Fab) acoplada à porção Fc de imunoglobulinas corrências tendem a ocorrer já nos primeiros meses após a humanas. O produto final são anticorpos quiméricos, huma- suspensão do medicamento. Não há correlação entre os ní- nizados ou mesmo humanos, de baixa imunogenicidade. veis séricos de ciclosporina e a eficácia do fármaco. Apenas na eventualidade da associação de medicações que possam Proteínas de fusão interagir com a ciclosporina, a dosagem de ciclosporina sé- Proteínas obtidas por meio do acoplamento de uma imuno- rica pode ser útil. Melhoras rápidas e significativas ocorrem globulina humana a um domínio que se liga ao antígeno. em cerca de 60 a 86% dos pacientes após 8 a 12 semanas de As medicações imunobiológicas disponíveis atualmente tratamento, respectivamente. no tratamento da psoríase no Brasil incluem: E studos com novos inibidores da calcineurina, como a voclosporina (ISA247), sugerem altos índices de eficácia e Bloqueadores do TNF -a: segurança no manejo da psoríase em placas. Infliximabe. Etanercepte. Imunobiológicos e pequenas moléculas Os imunobiológicos representam grupo de medicamentos que Adalimumabe. interferem de maneira específica e pontual com o sistema imu- Bloqueadores de IL-12 e IL-23: ne. Atuam bloqueando ou estimulando uma ou mais vias da Ustequinumabe. resposta imunológica. Apesar de sua alta complexidade e va- Outro bloqueador das IL- 12 e IL-23, o briaquinumabe, riabilidade estrutural, todos os imunobiológicos representam não chegou a ser comercializado. proteínas obtidas por meio de modernas técnicas de biotecno- logia. O alvo desses agentes terapêuticos inclui o tráfego dos Bloqueadores da IL-17: linfócitos da microcirculação para a pele, a apresentação an- Secuquinumabe.  Outros bloqueadores da IL- 17, o ixequizumabe (anti-IL- PPD ou Quantiferon e radiografia de tórax. - 17 A) e o brodalumabe (bloqueador do receptor das IL-17), Hemograma completo, bioquímica, enzimas hepáticas, aprovados nos Estados Unidos, ainda não estão disponíveis função renal, teste de gravidez e urina-!. no Brasil. Estudos promissores estão sendo realizados com Sorologias para hepatite B e C e para HIV. imunobiológicos bloqueadores específicos da IL-23. Devido ao alto custo dos imunobiológicos, os produtos lnfliximabe chamados biossimilares vêm se tornando cada vez mais pre- Anticorpo monoclonal murino quimérico isotipo IgG 1 huma- sentes em todo o mundo. São proteínas recombinantes que nizado (25o/o murino), com uma elevada afinidade de ligação, mimetizam a ação farmaco lógica de um produto biológico avidez e especificidade por TNF-a. Forma complexos estáveis já existente (inovador). Caracterizam cópias autorizadas dos com todas as formas de TNF-a solúveis e transmembranosas. produtos biológicos submetidos ao exercício de comparabi- A primeira aplicação da medicação em seres humanos lidade em relação ao produto inovador quanto à qualidade, à ocorreu em 1994 nos Estados Uni dos, em um protocolo de eficácia e à segurança. A regulamentação dos biossimilares pesquisa. Desde então, infliximabe foi aprovado para o uso varia de acordo com o país em questão, e temas como a no- em psoríase moderada a grave, artrite psoriásica, doença de menclatura desses fármacos, a intercambialidade e a extrapo- Crohn, artrite reumatoide e espondilite anquilosante. lação das suas indicações permanecem alvo de debate. O infliximabe é administrado por infusão intravenosa du- rante um período de 2 horas. Na psoríase, preconiza-se um cur- Efeitosadversos so padrão de indução (5 mg/kg nas semanas O, 2 e 6) seguido Infecções e doença oncológica são uma preocupação clínica de infusões repetidas únicas de manutenção em intervalos de 8 significativa nas terapias biológicas, embora não se conheçam semanas na mesma dosagem. O início de ação da medicação os riscos reais associados, particularmente no caso da psoríase. é extremamente rápido, podendo-se obter resposta terapêutica Tratamentos imunossupressores anteriores ou concomitantes e evidente já após as primeiras infusões. Séries de casos indicam terapia com PUVA podem compor esses riscos. Outras toxici- que a monoterapia com infliximabe é benéfica para pacientes dades potencialmente graves incluem doença desmielinizante, anteriormente resistentes a terapias sistêmicas múltiplas. Rela- doenças autoimunes com positivação frequente do FAN e des- tos de casos documentam a eficácia da medicação em psoríase compensação da insuficiência cardíaca congestiva, relaciona- grave instável e em psoríase pustulosa generalizada. dos mais especificamente às medicações anti-TNF-a. Eventos adversos: reações à infusão ocorrem durante ou A tuberculose representa um risco particularmente associa- logo após o período de infusão e afetam até 20% de todos do a agentes anti-TNF, uma vez que o anti-TNF-a desempenha os pacientes tratados e raramente podem resultar em choque um papel importante na defesa do hospedeiro contra infecções anafilático. Dados de ensaios clínicos indicam que, embora micobacterianas. Parece haver um risco maior de infecção não as infecções sejam comuns, em geral, os índices de infecção pulmonar e infecção disseminada. Assim, tom a-se mandatória não são muito maiores do que com placebo. Entretanto, exis- a investigação minuciosa para tuberculose presente ou passada, tem relatos de infecções graves e oportunistas. A reativação na forma de intradermorreação com PPD (ou exames sanguí- da tuberculose ocorre com agentes anti-TNF, e os riscos são neos avaliando liberação de interferon-y, como Quantiferon), maiores com infliximabe. Dados de segurança não indicam , radiografia de tórax e questionando-se antecedentes pessoais até o momento, aumento dos índices de doença oncológica, e familiares de tuberculose. Os pacientes com evidência de tu- inclusive os transtornos linfoproliferativos, com relação aos berculose ativa ou tuberculose anterior tratada de maneira ina- índices normais existentes na população. Anticorpos para in- dequada devem receber tratamento contra a tuberculose antes fliximabe podem desenvolver-se durante a terapia. Não foi da terapia com imunobiológicos. Casos com PPD reator (maior estabelecida para a psoríase a significância clínica do desen- ou igual a 5 mm) ou Quantiferon positivo devem fazer quimio- volvimento desses anticorpos. E m outras doenças, os anti- profilaxia com isoniazida antes de iniciar o tratamento. corpos têm sido associados a um resultado terapêutico mais Os riscos de tratamento com imunobiológicos no contexto pobre, e o risco de seu desenvolvimento é reduzido pela ad- de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) não ministração regular de metotrexato concomitantemente. são conhecidos, mas infecções oportunistas graves e dissemi- nadas foram relatadas nos pacientes positivos para HIV. Infec- Etanercepte ções graves também ocorreram em pacientes HIV-negativos, É a forma solúvel de um receptor de fator de necrose tumoral não sendo recomendado o uso concomitante de vacinas vivas (TNF, do inglês tumor necrosis jàctor) totalmente humano. A e atenuadas em todos os pacientes. medicação recebeu sua primeira aprovação em 1998 para ar- Anticorpos antinucleares e anticorpos anti-DNA de ca- trite reumatoide moderada a grave, tendo sido posteriormente deia dupla podem desenvolver-se durante a terapia com anti- aprovada para o tratamento de crianças e adolescentes porta- -TNF. Síndromes semelhantes ao lúpus induzido por drogas dores de artrite reumatoide juvenil (atualmente chamada de foram relatadas e normalmente desaparecem com a suspen- artrite idiopática j uvenil) em 1999. Etanercepte foi aprovado são da medicação. em 2004 para o tratamento de adultos portadores de psoríase Antes do início da terapia biológica, além de atualização em placa moderada à grave e, posteriormente, para a psoríase da carteira vacinal, preconiza-se solicitar os seguintes exames: na infância.  A ativação das células T constitui evento fundamental na O adalimumabe liga-se ao TNF-a com alta afinidade e patogênese de doenças inflamatórias crônicas como a artrite especificidade. Essa ligação impede a interação do TNF-a reumatoide, psoríase e artrite psoriásica. O mecanismo fisio- com seus receptores de superfície celular p55 e p75 de forma patológico dessas enfermidades é marcado por um aumento definitiva. O adalimumabe pode ligar-se tanto à forma solú- do TNF e consequente aumento de outras citocinas, geren- vel do TNF-a como à forma que se encontra ligada a células ciando um a cascata de fe nômenos pró-inflamatórios que e é capaz de produzir lise destas células. O adalimumabe não seriam responsáveis pela inflam ação e destruição articular. tem atividade sobre o TNF-~ (linfotoxina). O etanercepte é um receptor do TNF reco mbinante solúvel Além de psoríase em placas moderada a grave, está indi- formado pela fusão de dois receptores do T NF hum ano e a cado no tratamento de artrite reumatoide, artrite , psoriásica, es- porção Fc da IgG 1 hum ana. O fármaco inibe a ligação do pondilite anquilosante e doença de Crohn. E um medicamento TNF circulante aos receptores da superfície celular, inibin- aprovado nos Estados Unidos, na União Europeia e em dife- do, assim, a ação do T NF, visto que bloqueia a produção e rentes países em todo o mundo. Atua também na hidrosadenite. ação das citocinas inflamatórias. Dessa forma , no seu meca- O adalimumabe tem uma meia-vida que varia de 10 a 20 nismo de ação, o etanercepte reproduz a inibição fisiológica dias com uma média ao redor de 2 semanas. Adalimum abe é do TNF. A medicação liga-se ao TNF com afinidade 50 ve- autoadministrável por via SC, utilizando uma seringa co mer- zes maior que os receptores solúveis fisiológicos. cializada pré-preenchida, contendo 40 mg de adalimum abe Indicações: psoríase em placa moderada à grave, mediante em 0,8 mL de solução. A dose utilizada na psoríase é 80 mg intolerância, contraindicação ou falha a duas terapias sistêmi- na semana Oe 40 mg na semana 1 para indução, e, depois, 40 cas convencionais. O etanercepte está aprovado pela FDA para mg a cada 14 dias como manutenção. Na artrite reumatoide, o tratamento de artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, artrite psoriásica e espondilite anquilosante, a dose habitual espondilite anquilosante e artrite psoriásica, além da psoríase. é de 40 m g a cada 14 dias. Na doença de Crohn, há necessi- O etanercepte é autoadministrado pelo paciente por via sub- dade de doses de indução maiores. cutânea (SC). Está disponível em seringas com 25 ou 50 mg. Eventos adversos mais comumente associados ao uso de Para o tratamento da psoríase, a dose inicial de etanercepte é adalimumabe foram reações no local da inj eção, que em ge- de 50 mg/semana por 12 semanas, seguida por uma dose de ral são leves e não requerem a retirada do medicamento. As 50 mg/semana, de forma contínua. Para crianças a partir dos 8 infecções mais comuns em pacientes usando o medicamento anos de idade com psoríase em placas de moderada à grave, a foram do trato respiratório superior e do trato urinário. Como dose é de 0,8 mg/kg/semana (máximo de 50 mg/semana). Nos todos os demais antagonistas do TNF-a, o adalimumabe deve estudos realizados em crianças dos 4 aos 17 anos, na semana ser usado com precaução em pacientes portadores do vírus da 12 de tratamento, 57% das crianças tratadas com etanercepte hepatite B, com doenças desmielinizantes e insuficiência car- atingiram PASI 75, comparado com 11o/o do grupo placebo. díaca congestiva. O uso de antagonistas de TNF-a em combi- Contraindicações: hipersensibilidade ao etanercepte ou a nação com o anakinra está contraindicado. Antes de iniciar o qualquer componente da formu lação do produto. Etanercepte uso de antagonistas de TNF-a, os pacientes devem ser avalia- é contraindicado em pacientes com septicemia ou em risco dos quanto à presença de tuberculose ativa ou inativa. de septicemia. O tratamento com etanercepte não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo Ustequinumabe infecções crônicas ou localizadas. Eventos adversos: reações Antico rpo monoclonal IgG 1K completamente hum ano que no local da administração (maior no primeiro mês) e in- se liga com alta afinidade e especific idade à subunidade fecções (incluindo a da tuberculose). As infecções do trato proteica p40 das citocinas hum anas IL - 12 e IL-23. Inibe a respiratório superior foram as infecções não sérias mais fre- bioatividade da IL-12 e da IL-23 humanas, impedindo que quentemente relatadas. essas citocinas se liguem ao seu receptor proteico IL- 12R~ 1 Efeitos adversos incomuns: trombocitopenia. Raros: ane- expresso na superfície das células do sistema imunológico. mia, leucopenia , neutropenia e pancitopenia. Distúrbios do O fármaco não se liga à IL - 12 nem à IL -23 pré-ligada aos sistema nervoso: convulsões, eventos desmielinizantes, in- receptores de superfície celular IL- 12R~ 1. cluindo esclerose múltipla. Houve relatos de piora de insufi- IL- 12 e IL-23 são citocinas heterodiméricas secretadas por ciência cardíaca congestiva. células apresentadoras de antígeno ativadas, como os macrófa- gos e células dendríticas. IL- 12 e IL-23 participam da função Adalimumabe imunológica, contribuindo com a ativação da célula natural Caracteriza uma imunoglobulina recombinante completa. killer (NK) e diferenciação e ativação da célula T CD4+. En- Representa um anticorpo monoclonal anti-TNF que contém tretanto, regulação anormal da IL- 12 e IL-23 foi associada a sequências peptídicas exclusivamente humanas. Os estudos doenças mediadas pelo sistema imune, como a psoríase. O us- clínicos de fase I iniciaram-se em 1997, e o adalimumabe tequinumabe evita que a IL-12 e IL-23 contribuam para a ativa- foi primeiramente aprovado pela FDA para o tratamento de ção da célula imune, como a sinalização intracelular e secreção pacientes com artrite reumatoide nos Estados Unidos, em de citocinas tanto do padrão Th 1 como Th 17. dezembro de 2002, e em 15 países da Uni ão Europeia, em A medicação é indicada para o tratamento da psoríase em setembro de 2001. placa moderada a grave, em adultos que não responderam, ou