Psicopatología y Evaluación en la Infancia y Adolescencia PDF

Psicopatología y evaluación en la infancia y adolescencia  Tema 1: pautas generales de la intervención clínica infantil Índice 1. Principios generales. 2. Características y habilidades del terapeuta...

Psicopatología y evaluación en la infancia y adolescencia  Tema 1: pautas generales de la intervención clínica infantil Índice 1. Principios generales. 2. Características y habilidades del terapeuta infanto-juvenil. 3. Características de la intervención con padres. 4. Principios fundamentales de la intervención con padres. 5. La terapia de grupo con padres. Principios generales En la mayoría de las ocasiones el niño no viene por decisión propia, sino que es traído a consulta (a veces, “depositado”). Hay que prestar atención a cómo representa e interpreta el niño su sufrimiento, lo que le pasa, si es consciente, por qué cree el niño que está en consulta. Es importante que relate su malestar y su historia. No solo debemos basarnos en lo que nos cuentan los adultos, es fundamental escuchar al niño. Todo esto antes de administrar escalas y cuestionarios. Es frecuente que el relato del niño y el de los padres no concuerde mucho. La discordia es mayor en el caso de adolescentes. Ej. “María y Pepe”: María llega a casa y Pepe, su pareja, le dice que le tiene una sorpresa. Al preguntar por ella, Pepe le dice que una nueva mujer llegará a casa, que se quedará para siempre, que debe compartir todas las cosas con ella y que, en principio, hasta dormirá en la misma habitación. Cuando María expresa sus emociones (rabia, frustración, decepción, tristeza, miedo...) a Pepe, este le dice “no te puedes poner así. Si te vas a poner así, vete a la silla de pensar hasta que seas capaz de comportarte”. Los celos son un complejo emocional (rabia, frustración, decepción, tristeza, miedo...). Los niños pueden sentirlo, por ejemplo, cuando viene un nuevo 2  hermano. Los padres, frecuentemente no son capaces de validar las emociones de los niños e incluso las castigan. Los niños que no pueden comunicarse y explicar sus emociones a sus padres, o sentirse comprendidos por ellos, pueden expresarlas de otra manera, como comportamientos violentos, síntomas somáticos... Es decir, los padres, en ocasiones, no validan adecuadamente los sentimientos de sus hijos. Una cosa es lo que siente y piensa el niño (los padres se pueden equivocar) y otra diferente la conducta observable del niño (aquí los padres y los maestros pueden dar mucha información). Puede suceder también discordia entre madre y padre en la forma de interpretar el problema, también discordia entre padres y maestros. Muy importante, entonces, si el que te relata el problema lo sobrevalora o lo relativiza y por qué. Por tanto, aunque la percepción de los adultos es muy importante en la evaluación, la discrepancia o el acuerdo entre ellos también es una información útil a tener en cuenta. Por tanto, es muy importante que ambos padres estén presentes en consulta. Hay que recoger las percepciones e interpretaciones de ambos. Los terrores nocturnos, a diferencia de las pesadillas, el niño no recuerda el sueño, suelen suceder en el primer tercio de la noche, además se puede despertar y volverse a dormir y puede manifestar síntomas fisiológicos (sudor, taquicardia...). Las pesadillas, en cambio, recuerdan el sueño y pueden temer volver a dormir solos. Los terrores nocturnos en la adolescencia y adultez, prolongados en el tiempo, pueden ser síntomas de un tumor cerebral. Hay que conocer bien el desarrollo evolutivo y la psicopatología infanto-juvenil: permite contextualizar los motivos de consulta en una etapa del desarrollo, discriminar las conductas transitorias de las estables y no patologizar las consecuencias naturales de las crisis evolutivas. Tener un profundo respeto por el niño o adolescente, considerándolo como una persona con derecho a estar informada, no justificando nunca, ni bajo ningún concepto, una información no veraz. Se deben cuidar las actitudes hacia el niño o adolescente y entrenarse en habilidades de escucha y comunicación. Se debe saber formular las 3 preguntas adecuadas, así como el modo de hacerlas, reduciendo la reactividad en las respuestas, respetando los silencios... El primer objetivo del tratamiento es ayudar al niño a autorregularse para que aprenda a controlarse a sí mismo y los comportamientos o síntomas que preocupan o hacen sufrir a la familia y al propio niño. Hay que actuar en diversos planos: Potenciando y estimulando lo que hay de positivo y válido en el niño. Creando nuevas conductas. Manejando cogniciones y sus sentimientos para una mejor adaptación. Disminuyendo o haciendo desaparecer o reconduciendo síntomas. A veces no es necesario intervenir sino mantenernos en una actitud de espera sin medicalizar ni psicologizar. Hay que saber diferenciar entre lo que la familia demanda y lo que el niño necesita, dando el justo valor a cada síntoma e individualizar la terapia. Trabajamos en tres niveles: con el niño, con su familia y con el entorno: Con el niño debemos establecer una alianza y permitirle expresar sus deseos y sentimientos. Niños que cuando intentas acceder a su mundo interno te agreden inmediatamente, probablemente se esté defendiendo, y hay que tener eso en cuenta. Con los padres debemos ser comprensivos y no reprocharles su actitud: evitar “deberías, tienes qué...”. Con el entorno trabajaremos reduciendo el estrés ambiental en el colegio con la ayuda de profesores y otros profesionales y favoreciendo en lo posible el entorno adecuado para el niño. Características y habilidades del terapeuta infanto-juvenil 4 Varios autores, entre ellos Rogers (1951), plantean que existen tres competencias relacionales que el terapeuta debe poseer, que se consideran necesarias, pero no suficientes: empatía, aceptación y autenticidad. La empatía es la capacidad de comprender al niño desde su propio marco de referencia en vez del correspondiente al terapeuta, y saber comunicar al niño esta comprensión. La empatía implica, en primer lugar, entrar en el marco de referencia del niño y comprender sus sentimientos, percepciones y acciones; es decir, ver las cosas no como son “objetivamente” o cómo las vería uno mismo de estar en el lugar del niño, sino tal como el niño las experimenta. En segundo lugar, es preciso comunicar a este la comprensión de los sentimientos y significados que expresa modo manifiesto o latente. A veces, es más importante mostrar el esfuerzo por comprender lo que le pasa que saber exactamente qué le sucede. La empatía, en su nivel más alto, implica no sólo comprender los pensamientos y sentimientos expresados por el niño, sino también captar las implicaciones emocionales, cognitivas y conductuales que aquellos tienen en su vida. Es lo que se ha definido como comprender el significado más allá de lo que el niño expresa. Según Beck el al. (1979, 1983) ser empático permite comprender mejor las conductas negativas del niño (incluidas las resistencias al cambio), evitar emitir juicios sobre estas, reducir las reacciones emocionales ante las mismas y pensar mejor en posibles soluciones. La aceptación incondicional implica aceptar al niño tal y como es, sin juicios, y valorarlo como persona merecedora de dignidad. En el más alto nivel de aceptación, el terapeuta acepta al niño como es, sin imponer condiciones, mientras que en el más bajo evalúa las conductas del infante, expresa disgusto o desaprobación o expresa aprobación de un modo selectivo. La autenticidad implica ser uno mismo, comunicar los propios sentimientos y experiencias internas. El terapeuta poco autentico enmascara sus sentimientos y 5 opiniones, muestra sonrisas forzadas y utiliza frases poco espontáneas o con doble sentido. Un buen terapeuta debe ser capaz de expresar algo de sí mismo. Sin embargo, la espontaneidad total no es adecuada; la expresión de experiencias, opiniones y sentimientos debe ser en beneficio del niño. En ciertos casos, la franqueza puede ser percibida como crítica, hostilidad o rechazo. La situación terapéutica requiere saber qué decir o expresar, cómo y en qué momento. Se considera positivo para que el tratamiento que el terapeuta exprese adecuadamente sentimientos de interés, aprecio, ánimo y aprobación, aunque sin caer en el exceso. - N: parece cansado, José. - J (que realmente está cansado → respuesta incongruente): oh, no, estoy bien. No se preocupe. - J (que realmente está cansado → respuesta congruente): tienes razón, estoy cansado, pero espero que no influya en la sesión de hoy. Otras características personales de las que hablan otros autores son: el interés sincero por las personas, aceptar que hay estilos de vida diferentes, autoconocimiento, autorregulación, tener un buen ajuste psicológico general, buen sentido del humor, experiencia vital, confianza en la propia habilidad y técnicas terapéuticas, energía y persistencia, flexibilidad, y principios éticos y profesionales. Ejemplo del socavón: una persona sale de su casa y cae en un socavón que hay en la acera. Al día siguiente, sale de casa, y vuelve a caer en él, por lo que se lo apunta para no volver a hacerlo; sin embargo, a la mañana siguiente lo olvida y vuelve a caer. Al otro día sale de casa e intenta saltarlo, pero cae en el socavón. Al siguiente día, coge carrerilla, vuelve a intentar saltarlo y casi lo consigue, pero vuelve a caer. El próximo día, vuelve a intentar saltarlo, y lo logra, por lo que se alegra. Al día siguiente sale de casa, cruza la calle, va por la otra acerca y se da cuenta de que hubiese sido más sencillo ir por ahí. Características más específicas 6  Amor por los niños/as: trabajar sin que te gusten los niños puede jugar en contra del sistema familiar que consulta, del niño, de la institución que consulta... Capacidad para mirar e intervenir de forma grupal: estar atento continuamente a las relaciones e interacciones del sistema en el cual está inserto el niño, al niño en sí mismo, al contexto. Trabajar con niños implica trabajar con adultos, familias, relaciones, comunidad escolar, etc. Capacidad para adaptarse a las distintas épocas del desarrollo del niño: capacidad para adaptarnos a los distintos momentos culturales, al contexto en el que se está gestando la adolescencia y la niñez. Hay que tener en cuenta de que el momento cultural por el que están pasando sus hijos es diferente al momento por el que pasaron ellos. Capacidad para contactarse con el niño interior: capacidad para contactar con nuestros aspectos lúdicos, sin la lógica “adultista”. Implica capacidad para jugar con el niño en el suelo, de disfrutar con el niño, de no avergonzarnos e incomodarnos cuando jugamos con el niño. Capacidad para relacionarse con el nivel de edad que consulta: manejar el lenguaje del niño, comprendiendo los factores afectivos y del pensamiento propios de cada edad. Capacidad para ponerse al día en materia de intereses de los jóvenes y niños; sexualidad, programas de televisión, series, dibujos animados... Capacidad para negociar: capacidad de establecer acuerdos y mediar entre distintas partes hacia un interés común. Mediar entre distintas partes del sistema familiar. Capacidad para facilitar el diálogo entre los miembros del sistema familiar. Características de la intervención con los padres La intervención con padres forma parte de todo tratamiento psicológico infanto- juvenil. Este hecho es más significativo cuanto más pequeño y por ello más dependiente sea el niño de los padres. En lactantes y niños pequeños a veces es suficiente la intervención con padres para curar o mejorar reacciones y desarrollos infantiles disfuncionales. 7  - Depresión anaclítica: término acuñado por R. Spitz (1946) para designar un cuadro depresivo que se origina en los primeros meses de vida del niño por la separación prolongada de la madre y la consiguiente deprivación de cuidados emocionales y físicos que ello conlleva. Se conoce también como síndrome de hospitalismo, por ser el abandono del recién nacido a los cuidados de una institución la circunstancia prototípica en la que fue descrito. Generalmente, los niños y los padres llegan a una relación con sentimientos cambiantes de amor o enemistad a través de muchos escalones intermedios. Ya incluso cuando el niño es lactante los padres pueden llegar a confrontaciones, debidas a expectativas fallidas que consolidan actitudes de estos hacia el bebé. - Un bebé ruidoso, inquieto, con comportamiento alterado del sueño y de la ingesta puede angustiar a una madre ansiosa y desencadenar reacciones disfuncionales. Algunos padres no son conscientes de sus pautas de crianza disfuncionales, y otros a pesar de ser conscientes no son capaces de modificarlas sin ayuda exterior. A veces proyectan en el niño síntomas presentes no superados de su propia niñez. Límite es hacerlo por el niño y no por nosotros. Ej.: “no puedes comer chuches todos los días” lo hacemos por él, sí es un límite; “tienes que darle un beso a la abuela” no lo hacemos por el niño, sino por nosotros, no es un límite. Principios fundamentales de la intervención con los padres La intervención con padres se inicia con el primer encuentro: a través de la llamada telefónica, en la sala de espera y durante la primera entrevista. Los matices iniciales son muy importantes. Los padres se van a encontrar en un estado de gran perplejidad, muy preocupados por el futuro de su hijo y llenos de angustia y sentimientos de culpa. El terapeuta debe inspirar con su comportamiento sentimientos de confianza y comprensión en los padres. En principio se les debe aceptar no como pacientes, sino como socios y educadores de sus hijos. 8 Se debe detectar y reconocer, si es posible, las hostilidades claras o encubiertas de la pareja. Se debe tener con los padres una honestidad absoluta y una sinceridad sin reservas al enjuiciar el pronóstico y terapia del niño. Así como no se puede intervenir con el niño sin la intervención con los padres, tampoco es posible intervenir con los padres sin conocer al niño. Generalmente tanto con el niño como con el adulto es más fácil el diálogo a solas que en el grupo. → Atención a la triangulación: no atender llamadas o consultas a solas sin que la otra parte de la pareja lo sepa. Cuidado con atender a otros familiares/amigos relacionados con la pareja.  La triangulación más frecuente es la de uno de los padres aliado con el niño para ir en contra del otro. También puede ser con otros familiares (ej.: madre y abuela vs padre, padre y tíos vs madre...). Frecuente entre hermanos. En general, la entrevista comienza con la información de los padres. Una excepción la configuran los adolescentes o los niños más mayores a los que se les solicita hablar en primer lugar. ☺ Algo que se les dice a los padres es preguntarle hace cuánto no hacen nada solos, y animarlos a que lo hagan (salir solos, sin nadie más, y hacer un plan en el que puedan hablar [no de los niños]). Cuando el niño se tiene que quedar en la sala de espera es preciso saludarle y señalarle que después entrará y será la persona principal. Es mejor que el niño entre en la primera consulta, ya sea solo o acompañado, aunque en ocasiones en la primera o segunda consulta (depende del caso), es mejor pedirle que espere fuera un momento tras haber hablado con él para hablar únicamente con sus padres. ☺ Ejemplo para explicarle a un niño qué es un psicólogo: “el médico de las emociones”. Como la mayoría de los niños asocian a la persona de médico intervenciones corporales dolorosa es útil asegurarle que en este caso no suceden. Debemos asegurarnos de que siempre estén disponibles juguetes adecuados o lecturas propias de la edad. En la intervención se debería posibilitar el diálogo individual con cada uno de los padres. Si se ha previsto una entrevista con los padres de larga duración, se puede utilizar ese 9 tiempo para que el niño realice dibujos valorables* desde el punto de vista diagnóstico (test de la familia, el HTP...). *En otra sala y si hay otro profesional. El papel de la madre no se debe sobrevalorar en exceso, a expensas de olvidar la significación del padre o incluso de otros miembros de la familia que influyan directa o indirectamente en la educación del niño. El intervenir solo con la madre no afecta siempre de una forma suficiente al padre, por tanto, es necesario (en la medida de lo posible) incluir al padre en la intervención. Una exposición lo más amplia posible de la relación padres-hijos por parte de los primeros y de sus expectativas fallidas permiten al psicólogo sacar conclusiones de la estructura de la personalidad que se expresan en sus actitudes y reacciones de cara al niño. A veces, es aconsejable una terapia de los padres de corta o larga duración. El psicólogo debe atender en primer lugar a la cuestión de si los padres están afectados en su salud psíquica y en qué medida. Los padres plantean resistencias que enmascaran o niegan consciente o inconscientemente el papel desempeñado por ellos en la aparición de las alteraciones psíquicas del niño. Estos mecanismos de defensa se expresan por medio de fenómenos de represión, regresión, formaciones reactivas*, proyecciones... Todos estos mecanismos de defensa sirven básicamente para reprimir, racionalizar o neutralizar la culpa y el remordimiento, pero también para negar el dolor y el duelo. El psicólogo debe presentar una actitud de entendimiento, tolerancia y comprensión con los padres. En caso contrario, los padres olvidarán, desatenderán y por último interrumpirán las entrevistas terapéuticas. Rechazarán el tratamiento terapéutico del niño o lo descargarán en el terapeuta, pero no se comprometerán en el tratamiento. La primera tarea será la de convencer a los padres que juegan un papel en lo que está pasando, pero procurando controlar al mismo tiempo la angustia y los sentimientos de culpa que ello genera. *Formación reactiva: hacer lo contrario de lo que se desea. 10  Ej.: una persona se avergüenza de su necesidad de comodidad, identificándola como vagueza, y se pasa el día limpiando a pesar de querer descansar. A veces, el éxito terapéutico depende en gran medida de la comprensión por parte de los padres de las alteraciones inducidas por ellos en sus hijos. Terapia de grupo con padres A veces, puede ser más eficiente que la terapia individual, ya que les permite intercambiar experiencias y darse sugerencias mutuamente. Algunos principios básicos de este tipo de terapia: Alteraciones y limitaciones semejantes de los niños para que se puedan trabajar conflictos y problemas comunes. Ej.: terapia con padres cuyos hijos presentan un TCA. Una cuidadosa selección de los padres según puntos de vista dinámicos grupales: son apropiados aquellos padres sintónicos (es decir, que son capaces de aceptar que hay un problema y que ellos están implicados en él) que solo están afectados por la problemática actual y aquellos a los que el intercambio de experiencias les puede conducir a cambios y ganancias. El terapeuta de grupo debe poseer experiencia específica en dinámica de grupo: debe conocer la situación específica de cada niño y sus padres en particular. Debe situarse ante sus propias emociones y reacciones de una forma crítica y gestionarlas de forma adecuada. Las terapias de grupo están contraindicadas entre personas que se conocen. Por ejemplo, la terapia de grupo en pueblos, donde muchas veces se conocen entre sí o conocen a alguien que es cercano a otra persona que está en la terapia con ellos. Esto puede presentar varios problemas, como que abandonen la terapia. 11 12 Tema 2: objetivos de la terapia y principios generales de intervención Objetivo de la terapia con el adolescente Que el adolescente se arriesgue a sentir lo que “supuestamente no debe sentir” (según él). ▪ ¿Está negando su enfado? “No puedo hablar de mi padre, es muy fuerte lo que estoy sintiendo. Qué vas a pensar tú”. ▪ ¿Está negando su tristeza? ▪ ¿Está negando su miedo? Que el adolescente se arriesgue a pensar lo que supuestamente “no debe” pensar. Que el adolescente se arriesgue a saber lo que supuestamente “no debe” saber. Que el adolescente conecte con lo “sabido impensado”, es decir, esas cosas que sabemos, pero que no queremos pensar → si no le pongo palabras, aunque lo sepa, no existe (Cristopher Bollas). Que el adolescente conecte con lo negado y disociado. El adolescente no puede (o no quiere) expresar su propia experiencia negada o disociada. La puede evocar en los demás (“me siento exigido/presionado”), la puede representar con los demás o la corporiza. “Visión binocular” del terapeuta: atiende tanto a la subjetividad del paciente como la suya propia. La importancia de lo que el adolescente está sintiendo aquí y ahora conmigo, y lo que yo estoy sintiendo aquí y ahora con él, y la importancia del lenguaje no verbal. Que el adolescente pueda integrar lo que ha tenido que negar o rechazar. Postura de curiosidad y de “no saber” 13 El terapeuta indaga y tiene curiosidad por saber cómo es la experiencia subjetiva del paciente (sobre todo presente, en el aquí y ahora). ❖ ¿Cómo te sentiste? ❖ ¿Qué piensas? ❖ ¿Cómo fue “tal cosa” para ti? ❖ ¿Qué significa esto para ti? ❖ ¿Qué implica esto para ti? ❖ ¿Qué te está sucediendo ahora mismo? ¿Qué está pasando ahora mismo en tu mente? ¿Qué estás sintiendo ahora mismo? ¿Qué te está pasando por dentro ahora mismo? ❖ ¿Qué ha ocurrido aquí en este momento en la terapia para que te sientas así, para que estés llorando? ❖ “No sé y me interesa mucho saber qué te está pasando por dentro”. Ejemplo (conversación): Paciente Terapeuta − Mis padres se angustian cuando tengo ansiedad, me preguntan qué me pasa, yo no sé qué me pasa y. entonces, ellos se enfadan conmigo. − ¿Qué sientes tú cuando tus padres se angustian y te preguntan qué te pasa y tú no lo sabes? − Me siento presionada. − ¿Qué significa presión? − Que lo tengo que saber. − ¿Es obligatorio? − Mmmm... supongo que no. − ¿Tú te obligas a saber lo que te pasa? − Sí. − ¿Existe algún peligro para ti si no sabes lo que te pasa? − Que mis padres se enfadan conmigo. − ¿Qué quiere decir enfadarse? 14  − No sé, que se cabrean. − ¿Qué peligro hay para ti si se cabrean? − Mmm... (llora). Es que siempre van en contra mía. Esta postura también implica estar abiertos a sorprendernos o a cambiar de opinión por la información que vamos obteniendo. Aceptamos y validamos las perspectivas individuales antes de “desafiarlas” o de invitar a la consideración de múltiples perspectivas. Por ejemplo, en el caso anterior se podría afirmar: − “Puedo ver cómo llegas a esa impresión o a esa idea. Pensando en ello, se me viene a la mente que quizás ellos podrían tener algún tipo de miedo, del cual no son muy conscientes, y por eso se enfadan.” “Quizá se enfaden contigo porque en realidad querrían eliminar ese miedo. ¿Qué opinas tú?”. Al mostrar honestidad y transparencia hacia más de una perspectiva, y la valentía que requiere mantenerse abierto y no a la defensiva, el terapeuta controla y reconoce sus propios errores y los fallos a la hora de mentalizar. Por ejemplo: “me equivoqué al no darme cuenta” o “me confundí”. Con estos modelos de autorrevelaciones honestas, valentía y apertura, a la vez transmitimos que los fallos en la mentalización son inevitables, son el verdadero centro del tratamiento y son provocados por defensas susceptibles de ser comprendidas y por malentendidos inevitables. Mentalizar es la capacidad que tenemos para vernos a nosotros mismos desde fuera y ver a los demás desde dentro Gradación de la mentalización Negativa 15 Las verbalizaciones son antirreflexivas o bizarras/inapropiadas; expresan hostilidad o una evasión activa ante una pregunta que invita a la reflexión. Hay hostilidad al criticar al entrevistador o la tarea que tiene que hacer. → Ven la pregunta como un ataque, es decir, “se están defendiendo de un ataque”. Ejemplos:  “Tú tienes novia?”: chico agrede a otro en un botellón y alega que es por celos. Al preguntarle cómo se ha sentido, responde “¿tú tienes novia?”. → La pregunta puede ser considerada agresiva.  “Salida”: se le pide realizar un dibujo y lo primero que dibuja es un cartel con una flecha que dice “salida”. − “¿Qué significa eso?” − “Que me quiero ir.”  Conversación: − “¿Por qué piensas que tus padres se comportaron como lo hicieron?” − “¿Cómo quieres que yo lo sepa? Dímelo tú, ¡tú eres el psicólogo!”. Ausente, pero no rechazada Los comentarios son diferentes de los que encontramos en aquellos que la rechazan. En este caso no encontramos hostilidad ni la percepción de la tarea como una intrusión del entrevistador. La actitud es más bien la de declinar ser interrogados acerca de los estados internos. En este caso lo habitual es que el sujeto alegue ignorancia cuando se le pregunta por sentimientos y pensamientos. En las explicaciones a los comportamientos no hay ninguna referencia a estados mentales. → No ven la pregunta como un ataque. → Son personas con “mala memoria”.  “Se me fue la pinza”, “No sé”, “los padres de antes no daban mucho afecto”... 16  Dudosa o Baja Se hace referencia a estados mentales, pero en un grado bastante rudimentario. Se trata de una afirmación “enfrascada o enlatada” que no está sostenida por una reflexión genuina. Las afirmaciones son banales y superficiales. A veces, las explicaciones se caracterizan habitualmente por ser excesivamente largas. Cuando se refieren a estados mentales el relato parece interminable.  “Me siento mejor”, “me siento mal”, “estoy mal”, “él es así”, “es que es adolescente”, “es un inmaduro”, “mi hijo actúa así porque es un caprichoso”. Normal, definida o común Se hace una reflexión de la relación entre los estados mentales y el comportamiento. Se describe clara y brevemente el estado mental, en función de la experiencia personal (no tanto de “leer el libro”). Tiene alguna idea propia de cómo funciona la mente de sus figuras de apego y de la suya propia. El sujeto ya habla de su experiencia en términos de pensamientos y sentimientos. − ¿Alguna vez alguno de tus padres te hizo daño de alguna manera, ya sea a través de la disciplina o bromeando? − Mi padre me atemorizó una vez, vez, se enfadó conmigo porque yo estaba molestando a mi madre. Pronunciada o notable El estado mental propio o del otro es descrito con inusual detalle. Presentan los estados mentales complejos con varias capas, conflictos, mezcla de emociones, creencias falsas... Los estados mentales atribuibles a la persona son relacionados entre ellos. − ¿Alguna vez alguno de tus padres te hizo daño de alguna manera, ya sea a través de la disciplina o bromeando? 17  − Mi padre me atemorizó una vez... yo estaba molestando, no quería hacer nada, mi madre y yo habíamos discutido sobre esto. Ella estaba muy enfadada y yo esta hecho un estúpido. Yo no reconocía que la estaba molestando tanto. Entonces mi padre vino hacia mí, me zarandeó y me dijo que le estaba haciendo daño a mi madre. Fue bastante duro conmigo, me asusté. volvió más tarde y me dijo que estaba arrepentido y me explicó y nos reconciliamos. − ¿Qué sentiste después? − Pues recuerdo que me sentí ganador, no debería haber pensado así, la verdad, pero tenía un sentimiento de triunfo. Completa o excepcional La diferencia entre este nivel y el anterior reside tanto en la cantidad como en la calidad. La diferencia yace en el grado de sofisticación demostrado, el grado de complejidad presentado y la complejidad de la interacción entre los estados mentales mostrados. Algunos ejemplos pueden incluir la comprensión de situaciones emocionales especialmente difíciles y dolorosas como el rechazo, la negligencia o el abuso del cuidador durante la niñez o la comprensión de sentimientos actuales de enojo o resentimiento hacia la figura de apego. Solo el 10% de la mentalización tiene este nivel. Aseguramiento, apoyo y validación empática Reconocimiento del sentimiento del adolescente: el adolescente tiene que “sentirse sentido”. El problema de estos adolescentes es precisamente este, no se han “sentido sentidos”. Para que un adolescente se sienta sentido tenemos que expresarle la normalización de su respuesta*, y nuestra respuesta debe estar teñida de sentimiento (un sentimiento nuestro); ¿qué se debe sentir o pensar cuándo alguien tiene este sentimiento? ☺ Marcar la emoción: el paciente (adolescente) nos cuenta algo y él tiene que darse cuenta de que lo que está diciendo provoca algo en el psicólogo → “lo que yo 18  estoy sintiendo, lo está sintiendo”, pero no “sintiendo” en el sentido literal de la palabra. Marcar la emoción significa “tener un filtro para pasar la emoción”. No le pasas tu emoción a la otra persona. → Por ejemplo, si el paciente está contando algo que lo pone triste, debe provocar algo en el terapeuta, pero no ponerlo triste, pues que el psicólogo se desmorone empeoraría el estado mental del paciente. Para que el paciente se sienta querido por el terapeuta, este tiene que expresarle de alguna manera que lo que está sintiendo el paciente evoca en el terapeuta un determinado estado mental. *Normalizar sus emociones, su estado mental. ¡Ojo!: no normalizar los trastornos. Reconocimiento del sentimiento del paciente Rabia o dolor marcado: «cualquiera se sentiría como tú en estas circunstancias. ¿Qué diablos le habrá podido pasar a la otra persona por la cabeza para hacer eso?» Tristeza marcada: «perder a alguien tan importante es siempre muy doloroso. Tal como hablas de ella, siento que tuvo que ser una persona muy importante para ti». Miedo marcado: «hablar en público, en general, genera miedo; es algo normal. Puedo imaginar esa sensación de ser observado, juzgado...». Culpa marcada: «cuando suceden estas cosas tan dolorosas, es inevitable que a veces se nos pase por la cabeza si hemos hecho en algún momento algo, ¿verdad? Ese “martilleo” en la cabeza tiene que angustiar y cansar». ¡! No utilizar esto como un comodín. Normalizar las emociones Normalizar las emociones supone que el adolescente empiece a considerarse a sí mismo menos raro, menos monstruo, y más como una persona sensible que alberga 19 sentimientos normales, si bien los experimenta de manera muy intensa. No se trata de normalizar las reacciones excesivas, sino los sentimientos en sí: ☺ “Cualquiera puede sentir dolor en esta situación”. ☺ “Es normal sentir celos cuando ves a tu exnovio con otra chica”. ☺ “Cualquier persona en tu situación se sentiría así”. Indicadores transferenciales − P: me da miedo saber lo que los demás piensan sobre mí. − T: tal lo que me dices, me preguntaba si también tienes miedo a lo que yo pueda pensar. ¿Ha habido algún momento de la sesión en que te hayas sentido así? Los indicadores transferenciales son intervenciones que vinculan el contenido o proceso de la sesión (la relación entre el terapeuta y el adolescente) con la vida externa del adolescente. El objetivo de los indicadoras transferenciales es mover la terapia hacia el aquí y el ahora de las interacciones e identificar los patrones de apego y sus consecuencias. Tienen que ver con el momento actual: vinculan el presente exterior del paciente a la sesión actual o mueven la emoción actual de la sesión hacia la vida exterior del adolescente. → La transferencia forma parte de una corriente más psicodinámica. Mentalizar la contrarrelación o sentimientos en el terapeuta El terapeuta comunica abiertamente lo que ocurre en su mente, en el caso de que pueda servir al paciente o al vínculo adolescente-terapeuta (que interfiera con el progreso del tratamiento), ☺ «Creo que tengo que sacar algo de nuestra sesión que tenemos ahora y que no quiero que te tomes como una crítica. Pero el modo en cómo te sientas, así hacia delante, elevando la voz y señalando con el dedo me hace sentirme nervioso.» ☺ «Creo que todavía no me he ganado tu confianza.» 20 Importante poner en “cuarentena” estos sentimientos y a continuación hablar de ellos. Efectuada con destreza, la contratransferencia es instructiva y aumenta la sensibilidad del paciente al proceso interpersonal. Ejemplo: si tuviésemos que decirle a alguien que queremos ir al cine con él, ¿qué le decimos? → oye, ¿te apetece venir al cine (conmigo)? ✓ 100% sinceros: “me gustaría ir al cine contigo, ¿a ti te gustaría?” → No lo hacemos por miedo al rechazo. El “no” del otro no es un rechazo, pero no estamos enseñados a vivirlo de otra forma. Decirle al otro “lo que acabas de decir/hacer, me haces daño” evitaría muchas cosas (por ejemplo, discusiones), sin embargo, no lo hacemos por miedo a que no nos validen o que se burlen de nosotros y que nos hagan más daño a través de ello. El adolescente negador en consulta Constituyen un continuo en cuyo extremo se situarían los narcisistas. Presentan una enorme dificultad para confiar en ti como terapeuta como para intimar con ellos de forma auténtica.  «Para qué me voy a dar, si me vas a rechazar». Manifiestan una autosuficiencia compulsiva* y sobreestiman su propia valía (como defensa). Ahuyentan los sentimientos, pensamientos o deseos susceptibles de provocar la búsqueda de apoyo, conexión o cariño del terapeuta. Son reacios a sentir las emociones que los haga conectarse con el terapeuta y más reacio aún a expresar tales emociones. Son adolescentes con apego evitativo. *Falsa independencia. Por ejemplo, alguien que en un velatorio está pendiente de todo el mundo, en vez de expresar su propio sufrimiento porque es incapaz de hacerlo. Más tarde, ese sentimiento se manifestará. 21  Apegos organizados ☺ Apego seguro: yo tengo una necesidad emocional, mi figura de apego se percata de ello y me la suple. → El niño necesita una naranja y el padre se la da.  Apego evitativo: la figura de apego siente al niño como una carga e ignora sus necesidades emocionales. El niño no expresa sus sentimientos y no pide ayuda cuando lo necesita, “se hace el fuerte”. → El niño necesita una naranja, y el padre pasa de él, lo considera una carga muy pesada.  Apego ambivalente: la figura de apego en ocasiones proporciona la necesidad emocional que el niño necesita y en ocasiones no, bien porque no quiera, bien porque no sepa identificar qué necesita. → El niño necesita una naranja, y a veces le dan la naranja, otras veces no le dan nada, y otra vez le dan el árbol entero. Apegos desorganizados  Apego desorganizado: es el más grave, el más patológico. Son niños maltratados, que sufren un patrón constante de violencia o culpabilidad. No solamente niegan sus sentimientos, sino que tienen miedo a sentir. → El niño pide la naranja y el padre coge la naranja y se la tira a la cabeza, o le riñe y/o le pega por ello. Dos tipos de apego desorganizado: Hay un león, corres para huir de él y ves una cueva. Cuando entras en la cueva hay un cocodrilo. Es el ejemplo del padre que pega a su hijo cuando llora. El niño piensa que es malo, que hay algo malo con él. Hay un león, corres para huir de él y ves una cueva. Cuando entras en la cueva, esta se cae. Es el ejemplo del padre que se desmorona cuando su hijo llora. El niño se siente culpable y piensa que es responsable del sufrimiento de los demás. 22  La teoría del doble golpe o del doble trauma: lo duro no es sufrir el trauma, sino no tener a nadie con quien poder compartirlo. El adolescente negador en consulta acude necesitado de ayuda, pero portando un modelo según el cual el otro no podrá o querrá ayudarle; la relación está marcada por la desconfianza. Ofrecen imágenes idealizadas de la infancia sin poder justificarla, y si han tenido experiencias difíciles, son presentadas como a la postre beneficiosas («gracias a eso me hice más fuerte»). Ese dilema interno entre la necesidad de ayuda y su dificultad para aceptarla dará lugar a relaciones terapeuta-paciente difíciles, marcadas por la necesidad de mantener cierta “distancia de seguridad”, discursos vacíos de afecto, y una gran dificultad para expresar reconocimiento y gratitud. Sin embargo, solo a través de una conexión emocional estableceremos un vínculo que nos va a posibilitar un cambio. La clave es seguir los sutiles indicios afectivos del paciente. ¿Cómo? A través del cuerpo: → Si aparta la mirada (¿por vergüenza?), si mira hacia abajo (¿tristeza?), si se le humedecen los ojos, si levanta los párpados superiores (¿enfado?), cómo es su postura, cruza los brazos en un intento de defensa (¿miedo o vergüenza?), cómo es su tono de voz... El caso de un chico de 21 años: «Cuando hablaba de que le habían ofrecido un puesto de trabajo en la universidad y me dijo que lo había rechazado le pregunté qué le hizo rechazar el trabajo, me dijo que lo poco que se cobraba (en ese momento cambió radicalmente de postura y pasó a cruzar los brazos). Le comenté que me preguntaba si pudiera haber otras razones añadidas y me dijo que también era miedo a lo desconocido. Le pregunté qué era eso desconocido que le llevó rechazar el trabajo y comenzó a hablar de su miedo a conducir y de nuevo cruzó los brazos. Le pregunté cómo se sentía cuando me hablaba de ese asunto, de su miedo, y me dijo que incómodo. ¿Le avergonzaba su miedo?» 23 ¿Y si aportamos nuestros propios sentimientos a la terapia de los pacientes negadores? Para ello, al terapeuta tiene que importarle el paciente (contrario a la estrategia del paciente negador, que atenúa la importancia de los demás). Ese es el reto. Este paciente necesita la confrontación al principio con la finalidad de que sienta que existimos, que se dé cuenta de que podemos influir en él y que él puede influir en nosotros. Para conectar con este paciente tenemos que comunicarle que nos afecta y el qué nos afecta. ☺ «Tengo la sensación de que te avergüenzas de tu miedo. Me preguntaba si hay algo en mí que haga que te avergüences. No sé si he hecho algo para que tú sientas vergüenza ahora mismo. Me planteaba si he dicho algo o has visto en mí algo». ☺ «Últimamente, cada vez que te digo algo que pienso en relación a lo que te sucede tú me dices que no a todo. Llevamos unas sesiones en las que siento que nada de lo que te digo es importante para ti. Me pregunto si hay algo que haya podido suceder entre tú y yo, en alguna sesión anterior, o si sucede ahora». ☺ «Quizá no me haya ganado todavía tu confianza»; «lo entiendo»; «no importa, tenemos tiempo». Que en un principio nos mostremos empáticos y/o cercanos con el paciente negador, puede que no sirva para nada. Puede suponer una amenaza para él ya que implica proximidad y dependencia. En las primeras fases del tratamiento se requiere algo más; es lo que se denomina confrontación. → Confrontación: expresión deliberada de nuestra experiencia subjetiva acerca de cómo se recibe la comunicación del paciente. Revelarle parte de lo que sentimos en el aquí y el ahora con el paciente. Estos pacientes tienen un bloqueo de su consciencia del impacto que causan a los demás (impacto que causa al terapeuta). Lo ideal con estos pacientes sería validación empática y confrontación. 24  El adolescente ambivalente en consulta El paciente adolescente inseguro ambivalente (o resistente) presentará muchas dudas acerca de la disponibilidad del cuidador/terapeuta cuando se le vaya a necesitar. → Estrategias de apego hiperactivadas: pedir insistentemente, exagerar la vulnerabilidad y la dependencia o usar la coerción serán herramientas implementadas a lo largo de la infancia y que se reactivarán en la relación terapéutica. → Diferenciar entre singularidad y dependencia: por ejemplo, un niño de tres años es dependiente de sus padres, pero es singular; es decir, es una persona diferente, con sus propios gustos, sentimientos, necesidades... sin embargo, depende de los cuidadores porque es pequeño y no sabe/puede hacer cosas por sí solo. Son adolescentes que dudan de sí mismos y temen ser demasiado independientes. Ofrecen mucho miedo al abandono. Sus grandes amenazas son la separación, la pérdida y la soledad. Debemos ofrecerles una alternativa para su estrategia hiperactivadora. Un vínculo que ofrezca al paciente aceptación y disponibilidad emocional, en lugar de sentir que solo pueden obtener ese tipo de receptividad amplificando defensivamente su afecto o impotencia*. Ofrecerles un vínculo que haga cada vez más innecesaria la estrategia hiperactivadora. *Suelen exagerar sus emociones y sentimientos para asegurar la permanencia de la otra persona. Ej.: «me voy a suicidar», pero no lo va a hacer. Sólo te necesita a su lado. Debemos abordar en terapia los sentimientos más profundos que subyacen a las muestras de angustia del adolescente (miedo, ira y deseo). Su mundo interno se caracterizará por miedo al miedo, miedo a la ira y miedo al deseo («¿me abandonará si tengo miedo? ¿Y en el caso de que me enfade? ¿Y si le muestro un deseo? Qué miedo tengo a tener mente propia»). Debemos aceptar inicialmente la estrategia hiperactivadora (estrategia defensiva) para luego centrarnos en el miedo al abandono, la ira y el deseo. 25  El adolescente irresoluto o desorganizado en conducta ❑ Por ejemplo, los pacientes límites (TLP) son pacientes desorganizados. En general, todos los pacientes con trastornos de la personalidad. Historias marcadas por el trauma recurrente o pérdidas que no se han resuelto. Sienten el caos y el vacío interior (angustia terrible). Tienen terror a depender en el vínculo «porque me puede hacer mucho daño», pero a la vez necesidad de proximidad. Inician el acercamiento, pero luego se alejan a causa del miedo y la ira. Es como intentar salvar la vida a alguien que se ahoga (está pidiendo ayuda) pero rechaza la ayuda como si lo atacaran; este es el sentimiento del terapeuta (angustia, frustración, traición...). → “El perro del hortelano”. El reto es no permitir que nos rechace. Tenemos que ofrecerle una combinación de empatía y fijación de límites.  “Te necesito, pero me asustas” → problema del apego desorganizado. → ¡! Recordar: el niño necesita una naranja y el padre se la tira a la cabeza. En este tipo de apego hay una angustia irresoluta, sin solución. Es muy importante la validación empática, aunque cuesta mucho alcanzar esta sintonía empática con estos pacientes. Es muy importante la fijación de límites: “si haces X, yo haré Y”: − «Si me llamas para hablarme de tus pensamientos suicidas, yo te hablaré de lo necesario o no que es que llame a la policía para que te lleve al hospital)». − «Si me tiras tal cosa, yo tengo que decirte que la sesión ha terminado». Es un paciente que te hace sentir miedo, impotencia e ira, que es lo que ellos han sentido o sienten con sus padres. Nos ponen a prueba en repetidas ocasiones. Es casi inevitable no sentir una contratransferencia negativa. 26 Estos adolescentes carecen de un yo reflexivo o mentalizador. Viven en un mundo subjetivo cuyo carácter viene definido más por la realidad física que por la psicológica, más por las acciones que por las palabras o los pensamientos, más por los cuerpos que por las mentes. Les impacta más lo que hacemos que lo que decimos, más lo que mostramos que lo que comunicamos. Hay que tener mucho cuidado, porque cualquier cosa que hagamos la pueden percibir como muy amenazante y persecutoria. 27  Tema 3: evaluación e intervención de los trastornos del comportamiento Introducción Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los derechos básicos de otros, las normas, las leyes o reglas sociales propias de la edad (agresión a personas o animales, destrucción de la propiedad, engaño o robo e incumplimiento grave de las normas). El comportamiento agresivo es el que caracteriza este tipo de trastorno. La conducta agresiva en niños es una fuente de preocupación importante en todos los ámbitos en los que se mueve el niño: familia escuela y sociedad. No siempre se manifiesta con la misma intensidad en todos esos ámbitos y no siempre los padres y el propio niño son conscientes de la gravedad o importancia que tiene este tipo de problemática. Generalmente, los padres llegan a consulta con una sensación de impotencia e incapacidad para manejar la conducta de su hijo, que favorece la elaboración de atribuciones erróneas del comportamiento del niño. Ej.: “la tristeza y la furia”: En un reino encantado donde los hombres nunca pueden llegar, o quizás donde los hombres transitan eternamente sin darse cuenta... En un reino mágico, donde las cosas no tangibles, se vuelven concretas... Había una vez... un estanque maravilloso. Era una laguna de agua cristalina y pura donde nadaban peces de todos los colores existentes y donde todas las tonalidades del verde se reflejaban permanentemente... 28  Hasta ese estanque mágico y transparente se acercaron a bañarse haciéndose mutua compañía, la tristeza y la furia. Las dos se quitaron sus vestimentas y desnudas las dos entraron al estanque. La furia, apurada (como siempre esta la furia), urgida -sin saber porqué- se baño rápidamente y mas rápidamente aun, salió del agua... Pero la furia es ciega, o por lo menos no distingue claramente la realidad, así que, desnuda y apurada, se puso, al salir, la primera ropa que encontró... Y sucedió que esa ropa no era la suya, sino la de la tristeza... Y así vestida de tristeza, la furia se fue. Muy calma, y muy serena, dispuesta como siempre a quedarse en el lugar donde está, la tristeza terminó su baño y sin ningún apuro (o mejor dicho, sin conciencia del paso del tiempo), con pereza y lentamente, salió del estanque. En la orilla se encontró con que su ropa ya no estaba. Como todos sabemos, si hay algo que a la tristeza no le gusta es quedar al desnudo, así que se puso la única ropa que había junto al estanque, la ropa de la furia. Cuentan que desde entonces, muchas veces uno se encuentra con la furia, ciega, cruel, terrible y enfadada, pero si nos damos el tiempo de mirar bien, encontramos que esta furia que vemos es sólo un disfraz, y que detrás del disfraz de la furia, en realidad... está escondida la tristeza. Comprendiendo a los menores con trastornos de conducta desde el modelo de las relaciones familiares básicas (Linares): conyugalidad y parentalidad. ¿Qué es conyugalidad? Vivencia subjetiva de ser completamente amado por otra persona procedente de familia distinta, generalmente de diferente género. El componente cognitivo de la conyugalidad tiene dos partes, reconocimiento (tratar a la pareja como un individuo singular) y valoración (aceptar [no soportar] a nuestra pareja). 29  Otro componente es el emocional: debemos tener afecto positivo hacia nuestra pareja, no negativo. Componente pragmático: ▪ Gestionar bien los conflictos con la pareja. ▪ ¿Cómo son las relaciones sexuales? ¿Qué es la parentalidad? Por una parte, dimensión de la pareja que refleja la capacidad de cuidar, nutrir afectivamente y cuidar a sus hijos. Por otra, vivencia subjetiva de los hijos sobre cómo son tratados por los padres. Componente cognitivo: reconocimiento (tratar a los hijos como un individuo singular). Ej.: una mujer va a comprar un cepillo de dientes para su hija y, mirando los de colores, le pregunta cuál quiere. Ella elige el amarillo y la madre responde: «joer, hija, con todos los que hay, ¿eliges el amarillo?». Ej.: «mi hijo no me come». Ej.: el padre no deja que su hijo vista de una forma diferente a cómo viste él. Desconfirmación: negar la singularidad de los hijos. Puede llegar a casos graves, como es la negación («yo niego que tú existes»). → Triangulación desconfirmadora: el niño se siente traicionado y aparece la desconfirmación. Deprivación hipersociable: cuando los padres instrumentalizan a los niños en beneficio propio. «Mi hijo está en este mundo para satisfacerme a mí». Los hijos generan una “identidad hipotecada”, donde la identidad de los hijos entra en contradicción con la identidad de los padres. → “Falso yo” o “falso self”: hay un “fantasma” que acompaña a tu verdadera identidad. 30  Ej.: «mi hijo me ha traído un suspenso». Ser capaz de poner normas a los hijos. Ser capaz de satisfacerlos emocionalmente. Modelo de las relaciones familiares básicas (Linares) Parentalidad Conservada Parentalidad Conservada + Conyugalidad Disarmónica = Espacio de triangulación → la conyugalidad está deteriorada y la parentalidad está Parentalidad Conservada primariamente + Conyugalidad Armoniosa conservada, pero = secundariamente Espacio saludable Conyugalidad deteriorada. El hecho Conyugalidad armoniosa disarmónica de que nos llevemos mal con nuestra pareja deteriora la parentalidad. Psicopatología + común: trastornos de ansiedad. Parentalidad Deteriorada Parentalidad Deteriorada + + Conyugalidad Armoniosa Conyugalidad Disarmónica = = Espacio Deprivador Espacio caótico 31  Psicopatología + común: Psicopatología + común: trastornos depresivos. trastornos de conducta Parentalidad Deteriorada Espacio de descalabro y psicopatología (espacio caótico) Una de las configuraciones relacionales más dañinas para el niño. Atmósfera relacional explosiva y tormentosa. Los hijos no son un proyecto de pareja, sino un intento desesperado de mantener el vínculo precario de pareja. Ambiente desierto de amor, en el que tanto las funciones nutricias y sociabilizantes se presentan con notables menoscabos. Trastornos de la vinculación social (Linares, 2007; Arenas et al., 2009). → Relación caótica con la escuela, familias que no acuden a las citas; en la escuela se presentan con aspecto físico descuidado, les falta material escolar, no han desayunado, desinterés hacia la escuela, conducta disruptiva en clase, absentismo injustificado (Aguilar et al., 1996). Consecuencias en la socialización, dañando la vertiente normativa y protectora: semillero para los trastornos de la vinculación social. Sienta las bases para los comportamientos violentos, satisfacción inmediata de los deseos, desprecio por los derechos de los demás: trastorno asocial de la personalidad. Evaluación del trastorno disocial Actualmente no existe una batería estándar de instrumentos para diagnosticar el trastorno disocial en niños y adolescentes. Se debe recoger información de todas las fuentes posibles (niño, familia, ámbito escolar, comunidad) y con todos los medios posibles (entrevistas y evaluación funcional de las interacciones, autoinformes, test de inteligencia/rendimiento e informes de la comunidad u otros profesionales/instituciones). La entrevista 32 Hay que entrevistar tanto a los padres como al niño. La primera información que un clínico obtiene será el informe de los síntomas por las personas que cuidan del niño y por el propio niño/adolescente. “Entrevista de Conducta Antisocial” / “Interview for Antisocial Behavior” (Kazdin y Esvelt-Dawson, 1986). “Entrevista Clínica Semiestructurada para Niños” / “Semistructured Clinical Interview for Children” (Achenbach y McConaughy, 1989). La entrevista y evaluación funcional de las interacciones Eventos precipitantes o fuentes de estrés: Pérdida de algún padre (fallecimiento o divorcio). Peleas entre los padres. Nacimiento de un hermano. Perderse, sentimiento de soledad o abandono. Ser molestado por otros niños. Ser el último en lograr algo. Ser ridiculizado en clase. Mudarse de casa o colegio. Romper o perder cosas. Ser diferente (en algún aspecto). Hacer algo ante un público. Conducta problema: Inicio, duración, conducta y severidad. ¿Qué dice cuando se enfada? ¿Insulta? ¿Amenaza? ¿Qué hace cuando se enfada? ¿Por qué cosas de enfada? ¿Grita? ¿Da golpes? ¿Ha agredido físicamente a alguien? ¿Qué peticiones hace o qué condiciones pone cuando se enfada? 33  ¿Decís o hacéis algo cuando se enfada? ¿Cómo reacciona él? Se deben valorar las consecuencias de la conducta del niño de manera muy pormenorizada, en diferentes ambientes y con diferentes personas. Pautas educativas: ¿Cuáles son las normas que se siguen en casa? ¿Se mantienen en todas las circunstancias? ¿Qué ocurre cuándo alguna norma se quebranta? ¿Quién decide qué normas poner? ¿De qué tipo son? ¿Qué se espera que consiga en los estudios, a nivel de relaciones sociales, a nivel personal...? Antecedentes familiares: ¿Han tenido alguna experiencia similar con otro hijo? ¿Saben de algún familiar que actuase de esta manera? Características del niño: Inflexibilidad cognitiva, baja tolerancia a la frustración, autocontrol emocional, impulsividad... Comorbilidad: ¿Presenta algún problema de TDAH, ansiedad elevada, bajo estado de ánimo? Autoinformes, cuestionarios y registros 34 Existen versiones para padres, profesores y para el niño. Aunque no deberían usarse como instrumento único para diagnosticar un trastorno disocial, nos proporcionan información relevante, sobre todo si se aplican a diferentes fuentes de información. El instrumento más utilizado es la “Lista de Comportamientos Infantiles” / “Child Behavior Checklist – CBCL” (Achenback, 1991), que tiene una versión para padres y otra para profesores. De 6-7/8 a 18 años aproximadamente. Para niños: STAXI-NA. Inventario de Expresión de Ira Estado-Rasgo en Niños y Adolescentes (Spielberg, 1999; adaptación española de del Barrio y Aluja, 2009): evalúa la ira como estado y rasgo, teniendo en cuenta su expresión, experiencia y control. De 8 a 17 años. CABS. Escala de Comportamiento Asertivo (Wood, Michelson y Flynn, 1978): explora las respuestas pasivas, asertivas o agresivas en variadas situaciones de interacción con iguales. De 7 a 12 años. Registros Registro 1: instrucciones (para niños): cada vez que te enfades tienes que rellenar esta tabla indicando dónde estás y con quién, qué haces (pegar, insultar, salir corriendo...), qué hace la persona con la que te has enfadado y cómo te sientes. − Situación (dónde estoy, con quién...). − ¿Qué hago? − ¿Qué hace el otro (padres, profesores, otros niños...)? − ¿Cómo me siento (con caras)? Registro 2: instrucciones (para niños): cuando ocurra alguna situación que te haga sentirte enfadado o triste, apúntala con un palito. − Día de la semana. − Frecuencia. 35  Registro 3: instrucciones (para niños): cuando ocurra alguna situación que te haga sentirte enfadado o triste, apúntala con un palito; y cuando ocurra algo que te haga sentir contento o feliz, también. − Día de la semana. − Me siento triste/enfadado. − Me siento contento/feliz. Además, se puede hacer uso de grabaciones en vídeo en el contexto natural, para tener información más fiable del comportamiento problemático: De la interacción del niño con la familia. De la interacción del niño con los profesores. De la interacción del niño con los amigos/compañeros. Test de inteligencia/rendimiento Los niños con trastorno disocial frecuentemente tienen problemas académicos asociados (Herbert, 1987). Aunque un test de inteligencia o de rendimiento no ayudará en el diagnóstico, es importante que el niño pase por una evaluación cognitiva de modo que pueda ser asignado correctamente en los distintos programas escolares. Si el programa escolar contiene una exigencia alta, en algunos niños puede generar un nivel de frustración elevado que puede conducir a conductas agresivas o comportamientos típicos del trastorno disocial (Kauffman, 1993). Informes de la comunidad, otros profesionales e instituciones Informes médicos, judiciales, policía, guardia civil, informes de ingresos psiquiátricos, informes de los servicios de protección del menor; son importantes porque miden el impacto del problema. Sin embargo, estos informes solo se registran los actos antisociales que se han presentado. Si nos quedamos solo con estos informes podría llevarnos a una infraestimación de la seriedad y profundidad del trastorno disocial. 36  Intervención del Trastorno Disocial La terapia de conducta ha sido la intervención elegida en la mayoría de los tratamientos con base empírica para el trastorno disocial. Una buena opción es el programa de entrenamiento de padres de Barkley para niños desafiantes (Barkley, 1987). Los objetivos de este programa de entrenamiento son: Mejorar la competencia y habilidades parentales. Aumentar el conocimiento parental sobre las causas del comportamiento infantil inadecuado y los principios que subyacen al aprendizaje social de este comportamiento. Mejorar la adaptación por parte del niño de las órdenes y reglas dadas por los padres. Programa de entrenamiento de padres de Barkley para niños desafiantes (Barkley, 1987) Sesión 1: entender las causas de la conducta inadecuada del niño. El principal objetivo del clínico para esta primera sesión es educar a los padres sobre las causas de la conducta inapropiada del niño. Barkley representa un modelo simplificado de cuatro factores para entender las manifestaciones del niño: Características individuales del niño. Características de los padres. Los acontecimientos ambientales estresantes. Las consecuencias situacionales. 37 Sesión 2: aprender a utilizar la atención de forma más eficiente. El aspecto central de esta segunda sesión es introducir un “tiempo especial” para los padres durante el cual los padres y el niño pasen de 15 a 20 minutos por día comprometidos en una actividad de juego libre, sin que los padres cuestionen, manden o critiquen al niño. Al programar este tiempo conjunto, el clínico espera mejorar la calidad de la interacción entre el niño y los padres y empezar a cambiar los patrones parentales de atención y refuerzo. Sesión 3: aumentar la obediencia y el trabajo independiente. El objetivo de esta sesión es aumentar la aceptación de las órdenes dadas por los padres. Se programan sesiones de entrenamiento en obediencia durante las cuales los padres piden cosas relativamente simples al niño, a lo que le sigue la alabaza y la atención positiva. Sesión 4: poner en práctica un sistema de refuerzos. El objetivo de la sesión cuatro es disminuir la conducta perturbadora por medio de refuerzos al niño durante el tiempo de trabajo independiente. Sesión 5: utilizar procedimientos disciplinarios contingentes a la conducta. El objetivo es establecer un sistema de economía de fichas en casa, con el fin de aumentar el cumplimiento de las peticiones. Este sistema es especialmente útil con niños que tienen problemas para mantener la atención, con la impulsividad y con el autocontrol, ya que estos son menos sensibles a la alabanza y a la atención de los padres a que detallen la economía de fichas, construyendo una lista de privilegios, una lista de responsabilidades del niño, cuanto se le ha de “pagar” al niño por cada trabajo y cuanto “cobrarle” por las recompensas. → ¡! Nunca reforzar materialmente al niño sin alabanzas. Hay que ir retirando lo material para quedarse solo en alabanzas. Sesión 6: extender el tiempo fuera a otras conductas inadecuadas. Esta sesión es la primera en la que empieza la fase de castigo del programa, durante esta sesión, el clínico introduce el concepto de coste de respuesta con el sistema de fichas, el clínico tiene que ayudar a los padres a crear una lista de número de puntos o fichas que se deben retirar por el comportamiento inadecuado. Además, el clínico introduce el concepto de tiempo fuera. 38 Sesión 7: revisión y ajustes del proceso. Esta sesión se utiliza para revisar los problemas encontrados al llevar a cabo el tiempo fuera y para ayudar a realizar pequeños ajustes. Sesión 8: mejorar comportamientos en lugares públicos. El objetivo es ayudar a los padres a utilizar sus habilidades recién adquiridas para mejorar el comportamiento en lugares públicos. Tres pasos: 1. Antes de entrar en un lugar público, los padres y el niño deberían establecer las reglas de comportamiento para ese ligar, 2. Los padres deberían establecer un incentivo para el cumplimiento de las órdenes. 3. Se debería establecer una respuesta disciplinaria para la falta de cumplimiento de las órdenes antes de entrar en el lugar público. Sesión 9: diseñar intervenciones para problemas futuros. El objetivo del paso nueve consiste en ayudar a los padres a manejar los futuros problemas de conducta que puedan surgir y prepararles para la terminación del programa. Sesión 10: sesión de apoyo. La última sesión se plantea normalmete como una sesión de apoyo para realizarse aproximadamente un mes después de que hayan terminado las sesiones de entrenamiento de padres. ¿Qué tipo de apego se relaciona más con la violencia? Apego seguro: ☺ “Puedo imaginar lo que necesitas y por tanto te doy una naranja”. Apego evitativo: niega sus emociones, por lo que también se relaciona con la agresividad.  “No me comprometo como madre. Eres una carga para mí y por tanto no te hago caso”. Ej.: uno de los síntomas de la depresión postparto es el miedo a tener a alguien a su cargo y la falta de compromiso con el bebé. Apego ambivalente: relacionado con el área depresiva y/o ansiosa. 39   “No soy capaz de percatarme de tu mundo interno. Soy poco sensible a lo que necesitas; entonces a veces no te doy nada, a veces te doy el naranjo entero”. Apego desorganizado: la que más se relaciona con la agresividad, y mayor riesgo de trastornos presenta.  “Eres malo, tienes algo en contra mía, me asustas, me defiendo y te tiro la naranja a la cabeza”. Tres tipos de padres ante momentos de amenaza y angustia en el menor Padre sensible: fuente de confort y seguridad. El niño desarrolla estrategias organizadas para eliminar la angustia: “te expreso mi angustia, me entiendes y me calmas”. Padre insensible, no amenazante: el niño desarrolla estrategias, más o menos organizadas, para enfrentarse a la insensibilidad de la conducta parental: hiperregulación emocional (“no te expreso nada de mi mundo interno, niego mi angustia y la elimino”) o hiporregulación (“te expreso desmesuradamente la emoción para que estés cerca de mí y así poder eliminar mi angustia”). Padre insensible amenazante: el menor inicia estrategias hiper o hipo, pero se rompen (porque tiene miedo) y aparece la conducta desorganizada. Aparece la angustia sin solución (“te necesito, pero te tengo pánico”; “si me acerco, me haces daño”). → El niño defensivamente “desorganizado”. → Miedo sin solución (Main y Solomon, 1990): indicadores de una experiencia de angustia que el niño no puede resolver porque su padre es al mismo tiempo la fuente de miedo y el único puerto potencial de seguridad. El niño defensivamente desorganizado aparece en: Muchos niños con algún padre maltratador. Cuando el padre está luchando con una pérdida no resuelta de su figura de apego. 40  Cuando el padre está luchando con otras experiencias traumáticas. Cuidadores “aterrorizados o aterrorizantes”. En el niño defensivamente organizado (seguro e inseguro) el niño presenta un “miedo con solución”. Apego desorganizado En el apego desorganizado el patrón relacional sobre el que se relacionan padres e hijos consiste en que estos primeros llevaban a cabo conductas terroríficas, generando así miedo en sus descendientes. Este es el punto diferencial con respecto a los otros dos tipos de apego inseguro (evitativo y ansioso). En este caso, la figura de apego, aunque realmente nunca llega a establecerse como tal, cuya finalidad es proporcionar seguridad al bebé atemorizado, es la misma que genera este estado de terror y estrés en él a través del maltrato en todas sus formas. Diálogo infanto-parental en el apego desorganizado (Lyons-Ruth) Miedo parental sin resolver. Conducta parental que parece asustada o que asusta al infante. Cuidador/a que despierta el miedo del infante, por tanto, se convierte en fuente de miedo. El cuidador/a se convierte en fuente de miedo y de seguridad a la vez (paradoja irresoluble para el infante). → Antonio Galán, extremeño. Sabe mucho del apego. El dilema que afronta el niño/a que esta aterrorizado del (o por) el cuidador: él no quiere permanecer solo pero tampoco quiere acercar se a los padres o cuidadores. El niño está aterrorizado por quienes deberían ser su base segura; su seguridad es simultáneamente su fuente de terror. Cuando estos niños han intentado acercarse a su figura de apego y buscar respuesta, lo que ha generado es ansiedad en esta última. Por el contrario, si el niño se aleja, la figura de apego se sentirá provocada y generará también ansiedad en esta u responderá con comportamientos hostiles y de rechazo. 41 Como consecuencia, el niño presenta una serie de conductas dispares y contradictorias entre sí, como podría ser aproximarse al cuidador con expresiones de miedo. Niños que se perciben como malos e indignos y perciben a los otros como inaccesibles, peligrosos y abusadores. Su mundo interno estará siempre teñido de un miedo crónico intenso. Apego Desorganizado y Agresividad Lyons-Ruth (profesora de Harvard): la violencia ha sido mayoritariamente relacionada con el patrón de apego desorganizado (Lyons-Ruth, Easterbrooks y Cibelli, 1997; Lyons- Ruth et al. 1993; Main y Solomon, 1990; Moss et al.,1996). Barudy y Dantagnan, 2005: lo que va a primar en el comportamiento de un niño con apego desorganizado es el intento desesperado de tener cierto control sobre el ambiente, particularmente sobre la relación con sus cuidadores. Esto se empieza a observar ya a partir de los 5 o 6 años. Son niños que están en constante alerta o hipervigilancia, tratando de no mostrar lo que llevan dentro. La necesidad de control (para calmar su dolor psíquico) se manifiesta a través de comportamientos violentos, conductas castigadoras o vengativas; o también del cuidado, complacencia o conductas protectoras hacia los otros, inadecuadas a su edad, a fin de no perderlos. Esto explica por qué madres y padres se quejan y sufren por la conducta dominante de su hijo, que apenas tiene 6 años. Tipos de apego desorganizado Apego desorganizado controlador (Cassidy y Marvin, 1990): punitivo o agresivo, cuidador compulsivo (inversión de roles) y complaciente compulsivo. Apego desorganizado desapegado (Zeanah, 1996): desinhibido o indiscriminado (no selectivo) e inhibido. 42  Apego desorganizado controlador tipo punitivo-agresivo (Barudy y Dantagnan, 2005) El miedo y la impotencia los inundan, y su grado de temor y de rabia es tan intenso que lo canalizan agrediendo y haciendo daño a los otros. No les queda más remedio que tomar el control de la situación, de sí mismos y de los otros mediante la agresividad y el abuso. No confían ni esperan confiar en nadie. Las respuestas punitivas o controladoras son la forma en que se relacionan con sus padres para adaptarse a la situación, lo que más adelante se extiende con otros adultos o cuidadores. Lo que caracteriza a este estilo es el control de la relación mediante conductas que castigan, avergüenzan y agreden. 43  Tema 4: Evaluación e Intervención de los Trastornos del Apego Contenidos Regulación de las emociones. Mentalización o función reflexiva. Representación que tienen los cuidadores, Proyecciones de los cuidadores. Historia de los cuidadores. Trabajo con los padres. Introducción ¿Qué hacen los padres cuando el niño tiene emociones displacenteras? ¿Qué significa este hijo para sus padres? Clave en el desarrollo posterior de los niños. Las dos preguntas anteriores me van a definir como padre. En general, no nos gusta que los hijos sufran o que expresen emociones displacenteras. Qué significa el niño para mí se va a contestar cada vez que mi hijo tenga ese tipo de emociones. También existe momentos claves en los que esta pregunta va a ser muy importante: embarazo, los primeros meses de vida del niño, momentos de separación niño-cuidadores, adolescencia... Cuando el niño expresa emociones displacenteras es el mejor momento para saber si estamos delante de un padre “funcional” o no. ¿Hay que ignorar las rabietas? ¿Hay que castigarlas? Cuando castigo a un niño y no abordo las emociones, ¿qué estoy castigando realmente? ¿Tenemos que utilizar la “silla de pensar”? ¿Qué consecuencias a largo plazo pueden tener estas estrategias para un niño? ¿Y para la relación madre-hijo? 44  - Sí, en principio, podemos/tenemos que ignorar las rabietas, pero no dejarlo así. El problema hay que hablarlo, hay que ayudar a los niños a tener unas pautas para gestionar sus emociones, y no dejar al niño solo con su mundo emocional. - La silla se pensar se utiliza mal. Una buena utilidad sería irte con el niño, hablar con él, reflexionar juntos... Implica “pensar a largo plazo”. Cuando intento calmar a un niño, ¿lo hago pensando a corto o largo plazo? Desde esta óptica, ¿qué es más importante plantearse? ¿Dar o no el pecho al niño o saber qué tiene en la cabeza la madre cuándo le está dando el pecho al niño? Crianza con apego/Teoría del apego: estar todo el día con el niño, contacto piel a piel... → ¿Puede crear apego inseguro? Sí: contacto piel a piel con nerviosismo, sin seguridad... Qué significa mi hijo para mí tiene mucho que ver con lo que yo he significado para mis padres. La parentalidad no es solo un conjunto de habilidades de crianza o una serie de consejos de cuidado. Incluye experiencias interpersonales, vivencias, afectividad, cogniciones o representaciones de la parentalidad, la historia personal de cada progenitor. Es una forma de vincularse con el hijo. Regulación de emociones 45 Existe una motivación intrínseca en el ser humano para establecer lazos afectivos continuados con otros a los que se percibe “más fuerte” o “más sabios”, con la idea de encontrar una protección emocional. La intersubjetividad es una emoción primaria. El sistema de apego se constituiría en un “espacio intersubjetivo de regulación” de situaciones amenazantes para el niño. Los seres humanos no nacemos con la capacidad de regular nuestra experiencia emocional. Las emociones desbordan fácilmente al bebé; dispone de recursos muy rudimentarios para regular sus emociones: evitar el estímulo perturbador o chuparse el dedo. Un recurso funcional: comprender la emoción → el bebé por sí solo no puede comprender su emoción. Necesita un espejo en el que poder mirarse: el otro. A diferencia del espejo físico, este vas a ser un espejo con mente. Lo que tenga el cuidador en su mente en relación a lo que ve y no ve (lo que subyace a la conducta) del niño va a ser crucial. No es tan importante lo que ve o no ve, sino lo que representa en su mente en relación a esto. Como espejo que es, este devuelve información: en forma de emociones, verbalizaciones, conductas (verbales y no verbales). Esto va a hacer que el niño tenga conciencia de sus propios sentimientos, intenciones y deseos. El fin último es que el niño sea capaz de representar mentalmente las emociones y sentimientos. El infante asociará una representación secundaria a un afecto primario. “Espejo emocional”: crucial para el desarrollo de psicopatología o no. La empatía siempre debería ir acompañada de mentalización. No siempre que empatizamos estamos mentalizando, pero siempre que mentalizamos empatizamos, porque parte de la mentalización implica empatía. Un exceso de empatía, o una empatía sin mentalización no es bueno. Desde que los niños son bebés...: Espejo de las emociones 46 Versión aumentada o dramatizada de las emociones del niño (para que el niño pueda entender que la emoción y el afecto de la madre es una imitación del suyo propio). La función es conseguir que el niño no confunda sus propios estados emocionales con los del cuidador. Clave: el reflejo de la emoción debe constituir se en algo análogo, pero no isomórfico. El material que se envuelve debe ser tolerable, manejable e integrable en términos de las capacidades organísmicas, psicológicas y emocionales del infante: De forma congruente. De forma contingente. Si el espejo de las emociones se hace así: El niño podrá internalizar las expresiones del cuidador que reflejan dichas emociones. Construirá a partir de ellas representaciones de sus propios estados emocionales como sentimientos, siendo conscientes de estos. Estas representaciones forman las bases para la mentalización de la emoción, la regulación emocional y el control de los impulsos. Los sentimientos podrán ser reconocidos, no tendrán ya que ser actuados y podrán ser compartidos. Todo estado emocional tiene un componente motriz. Cuando el niño simboliza una experiencia afectiva (ira, tristeza...) reduce la intensidad del afecto y la necesidad de llevarla al acto, a la acción. Las madres que calman más efectivamente a sus angustiados niños de 8 meses después de que estos reciben una inyección son las que reflejan la emoción del niño, pero esta especularización está mezclada con otros afectos (sonríen, interrogan, hacen despliegues gestuales burlones, y cosas por el estilo). Al desplegar tal “afecto complejo” (Fonagy y Fonagy, 1987) ellas aseguran que el infante reconozca sus emociones como análogas, pero no isomórficas. 47  ¿Qué sucede cuando falla el espejo? https://youtu.be/NVLm9LRDipk?si=M7u39uJY8j4bQVIo El espejo falla cuando: Los padres proporcionan una imagen demasiado segura (“los monstruos no existen”) o real (“los monstruos sí existen”). Se dramatiza el afecto del niño de forma no contingente (no responde o no responde de forma inmediata). Se ofrece al niño una versión distorsionada de su expresión emocional.  Modo simulado. No es congruente. No hay espejo (el niño está solo ante su emoción).  Modo simulado. Los padres responden con el mismo miedo, o incluso más miedo (se marca la emoción de forma exagerada).  Equivalencia psíquica. ¿Qué podría generar un conflicto, displacer o trastorno en el niño? 48  Cuando el niño se adapta e interioriza una imagen de sí distorsionada y desconectada de la experiencia real del sí mismo. Padres que distorsionan la experiencia interna de sus hijos con su ira, odio, miedo, culpa, vergüenza... El niño no es visto por sus padres por lo que es, sino a la luz de las proyecciones y distorsiones. El niño no es capaz de etiquetar su mundo interno (falta de espejo). El niño no valora la singularidad de su mundo interno, de sus emociones. El espejo es disfuncional cuando los padres tienen una baja noción de la experiencia interna del hijo. ¿Cuándo pasa esto? Los padres no reconocen el mundo emocional del niño como algo singular (“bien”, “mal”). Los padres se centran solo en la conducta y en la personalidad, pero no en el mundo emocional del niño (“es cabezón”). No se dan cuenta de las emociones displacenteras del niño (“está bien”). Niegan sus propias emociones en relación a la parentalidad: culpa, ira, placer, miedo, tristeza... → Síndrome de Wendy (Dan Kiley, 1983): actitud de cuidado llevada al extremo con el objetivo de buscar la satisfacción de la pareja, los hijos, los amigos o los compañeros de trabajo a través de la protección, entendiendo el afecto como un acto de sacrificio, incluso a costa de la propia felicidad. Se ve generalmente en mujeres, siendo ellas Wendy y los hijos e incluso a veces la pareja, Peter Pan. Este síndrome suele estar ligado a la culpa y aunque no está recogido como un diagnóstico oficial, sí está descrito. Reacciones malevolentes (“es un demonio”, “es malo, como su padre”). Reconocimiento de emociones (“está triste”, “enfadado”) pero no es capaz de ligarlo al estado interno del niño (no atribuye un significado a la emoción)  “El niño tiene una rabieta porque está cansado”. Modos prementalizados de experimentar la vida psíquica 49  Equivalencia psíquica Los padres no elaboran la emoción. El niño tiene miedo y el padre también. El espejo de las emociones es congruente, pero no marca (no dramatiza). Equivalencia psíquica. Consecuencia: lo que existe en mi mente existe en la realidad y viceversa. Solo yo tengo la razón, solo hay un punto de vista. Lo que encuentro fuera de mí, sobre mí, es real. Si algo me da miedo o ira no es porque lo perciba como malo o peligroso, sino que eso es malo o peligroso. Fallo en la función de marcador, pero con afectos congruentes con la emoción del niño. Modo simulado Los padres no establecen ninguna conexión entre la emoción del niño y lo que le devuelven. El espejo de las emociones no es congruente, ni contingente. Consecuencia: el niño no entiende sus emociones ni sus estados internos. No encuentra ninguna conexión entre lo que le pasa y lo externo. Me asusto con lo que siento. Necesito “mentalizar hiperactivamente” para neutralizar el vacío y la falta de significado de lo que siento. No quiero sentir, me da miedo sentir. Desconecto de mi mundo interno. Me puedo inventar afectos, pero no los siento. Fallo en cuanto a la congruencia del afecto reflejado. Hay una distorsión entre el afecto del niño y la reacción o la marcación afectiva de los padres. Madres que viven con ansiedad e ira (reacciones defensivas) la normal excitación o displacer de los hijos, que es devuelta como si se tratara de agresión.  “Me está criticando, quiere controlarme y no me va a convencer”. Aquí hay una distorsión entre la emoción primaria del niño y el marcador parental, lo cual crea una distorsión en la percepción de sí mismo. 50  Modo teleológico Elaboran la emoción a través del resultado físico visible, no a través de lo invisible (esto es, a través del conocimiento del otro y de su experiencia interna). Padres que no van más allá de lo visible.  “¿Estás triste? Cómete unas galletas, come algo”. Me quieren por lo que veo, no por lo que sienten. La amo por lo que hago, no por lo que siento.  “Ha llegado tarde, no le intereso”.  “Trataba de hacerles entender que estaba enfadado, rompiendo y tirando cosas”.  “Me hago cortes para comprobar qué hace el otro, quiero saber si le intereso”. En el TLP se suele funcionar en este modo. Los escenarios narcisistas de la parentalidad (Juan Manzano, Francisco Palacio Espasa, Nathalie Zilkha). → Libro. Qué estrategias utilizan los niños para regular las emociones Niños con apego ambivalente Los mecanismos que han puesto en marcha los cuidadores ante la emoción displacentera del niño hacen que este hiporegule sus emociones (dispondrá de escasas estrategias de regulación de sus emociones). Los cuidadores utilizarán estrategias que aumentarán más la experiencia negativa del niño, más que calmarlo. La inconsistencia de los padres en sus estrategias hará también que el niño tenga dificultades para extraer patrones consistentes para regular su emoción. La consecuencia: trastornos de ansiedad. 51 Son niños hipervigilantes, están en alerta. Sus padres son de poco fiar para el niño. Siempre se estarán planteando por qué los padres hacen lo que hacen. Eso está bien, pero cuando lo haces sin miedo. Estos niños lo harán con miedo. Muy pronto mentalizan las conductas de los cuidadores, pero esta mentalización no contiene los afectos que tienen las mentalizaciones de los niños con apego seguro (sentimientos de seguridad). El niño necesita muchos recursos para entender la conducta del cuidador y por tanto no dedica tiempo y no tiene fuerza para entender su propia conducta, con lo que el niño tiende a asustarse mucho cuando tiene una emoción. El cuidador es tan impredecible y tan inconsistente que el niño está muy pendiente de él y poco de sí mismo, generándole ansiedad y descontrol. Debido a la desregulación o hiporegulación emocional, a su ansiedad, hiperactividad y baja tolerancia a la frustración, los niños con apego ambivalente tienen un bajo desarrollo del Control Esforzado de la Atención (CEA), muy importante en la regulación de las emociones. Los cuidadores no han desfocalizado la atención de la emoción del niño. La emoción ha sido exageradamente focalizada y atendida (mucho tiempo y mucha intensidad). O si la han desfocalizado, también ha aumentado más la angustia y estrés del niño (cuando un cuidador se viene abajo cuando el niño tiene la emoción). El niño entonces no desarrolla un mecanismo para desfocalizar la atención de la emoción. Niños con apego ambivalente: alta ToM (muy pendientes de qué piensan y sienten los demás, pero están nerviosos), hiporegulación, baja CEA (no son capaces de manejar su atención, la atención les maneja a ellos). Niños con apego evitativo 52 Los cuidadores inhiben el deseo de contacto y apego del niño. Inhiben emociones (por indiferencia o intrusión). Estos niños aprenden a inhibir sus deseos de apego, sus necesidades y sus emociones. Las estrategias que han puesto en práctica los cuidadores hace que el niño utilice estrategias de sobreregulación de sus emociones, generando mucha sintomatología internalizante en los primeros años y externalizantes en el futuro (sobreadaptados primero y agresivos posteriormente). En los niños ambivalentes sus estrategias para regular la emoción lo descontrolaban en el presente, en los evitativos las estrategias lo descontrolarán en el futuro (ataques de rabia descontextualizados , problemas de salid física, agresividad...). Presentan alto desarrollo del CEA (se controlan mucho), obligados a utilizar su atención para evitar la intimidad y el contacto afectivo. Niños con apego evitativo: baja ToM, hiper y alta CEA. → ToM es teoría de la mente, tienen baja ToM porque solo están pendientes de sí mismo y no de los demás, evitando sentir porque les asusta. Los padres son consistentes en sus patrones de rechazo, por tanto estos niños no necesitan estar tan pendientes de la conducta de los cuidadores para predecir esta última. Por ende, no están muy centrados en predecir la conducta de los demás, ni tampoco qué es lo que subyace (a nivel de emociones y pensamientos) a la conducta de los demás. Además, para estos niños “es mejor no estar tan pendiente de los demás, y así evito que me rechacen”. Están pendientes de como regular sus estados afectivos internos de un modo autónomo. Niños con apego desorganizado Estos niños no tienen un patrón organizado de regulación de emociones, como los niños con estilos de apego anteriores. Los cuidadores atemorizan al niño con sus conductas (fuente de protección y de temor, a la vez). Una angustia sin solución. El niño, por un lado, tiene que estar pendiente de los cuidadores (anticipar la conducta, de alguna manera tiene que acercarse) pero, por otro lado, tiene que inhibir esa cercanía porque puede ser agredido. 53 Desarrollan conductas de acercamiento hacia el otro más implícitas (lectura de mirada) pero no conductas explícitas para no despertar la maldad del otro (cuidador). Están muy alertas e hipervigilantes de la conducta del cuidador, pero no demuestran mucha intimidad, ni mucha comprensión hacia el otro. Poca comprensión también consigo mismo. Estos niños inician alguna estrategia de regulación de sus emociones (sobre o hipo), pero la rompen una vez iniciada, no la terminan o la disocian. CEA descontextualizado, no es que la utilicen más o menos, sino que la utilizan en situaciones que no se necesita, o no la utilizan en momentos que sí necesitarían utilizarla. Representaciones maternas La parentalidad/marentalidad se inicia cuando se tiene el deseo de tener hijos. Las representaciones maternas del hijo están influenciadas por las características del hijo y por las proyecciones que hace la madre en función de su historia personal (su mundo interno). Estas representaciones ya se pueden analizar antes de que los niños nazcan (apego prenatal). Apego prenatal ¿Gestación psicológica ligada a gestación uterina? La mayor parte de las veces no, pero debería estarlo, puesto que sería más funcional y más sano (primero lo planteo, lo deseo, después lo busco, y ya veremos si lo encuentro o no). Preguntar por las expectativas, emociones, dudas y temores de los futuros padres debe estar ligado al examen somático del embarazo. ¿A partir de qué momento unos futuros padres pueden forjarse ya unas representaciones de la marentalidad/parentalidad? Desde el momento que planean tener hijos. ¿Qué tipo de representaciones deberíamos indagar? 54  Representaciones del hijo y de su futuro. Representaciones de sí misma como madre. Representaciones de la relación de pareja. Representaciones de la historia relacional con la familia de origen (historia personal). ¿Pueden estas representaciones influir sobre el tipo de vínculos que establecerán los padres con el hijo, una vez nazca este último? Sí. Estas representaciones durante el embarazo, ¿tienen que ver con la historia personal (de apego) de los padres? Sí. ¿Cómo son esas representaciones en una futura madre con una historia de apego inseguro-ambivalente? ¿Y con una historia de apego inseguro-evitativo? Madres embarazadas con historia de apego seguro Representaciones sobre el hijo Sabe que el hijo es dependiente (se siente muy unida a su hijo), pero singular (se siente diferenciada). Son capaces de diferenciar al niño de ellas mismas. Es capaz de discriminar sus sensaciones fisiológicas de las de su hijo (distinguir los ritmos de vigilia-sueño propios de los de su hijo). Representaciones con contenidos positivos. Representaciones sobre sí misma y los otros Ajuste de nuevas pautas de conducta y reorganización de actividades durante el embarazo. Duelo del desarrollo: las sensaciones de pérdida no las vive con angustia. Representaciones de confianza en sí misma y en los otros durante el proceso del parto y en la crianza posterior. Se representa como madre en función de sus intereses, actividades y características, teniendo en cuenta también los intereses, actividades y características del futuro bebé.