فرم پرسشنامه ورود به مرحله رشد/رشد مقدماتي PDF
Document Details
Uploaded by SatisfactoryLouisville9896
Tehran University of Medical Sciences
Tags
Summary
This document is an application form for a growth program or initiative. It requires detailed information regarding the applicant's identity, project details, collaborators, and projected timeline.
Full Transcript
فرم شماره 1 پرسشنامه ورود به مرحله رشد/رشد مقدماتي: نام هسته يا موسسه: نام نماينده يا مدير عامل:...
فرم شماره 1 پرسشنامه ورود به مرحله رشد/رشد مقدماتي: نام هسته يا موسسه: نام نماينده يا مدير عامل: تلفن تماس: عنوان ايده: تاريخ تقاضا: لطفا” در اين قسمت چيزي ننويسيد رشد مقدماتي رشد نوع پذيرش: تاريخ پذيرش: شماره پذيرش: شماره تقاضا: نام كارشناس يا ناظر: توجه: اين پرسشنامه به عنوان ابزاري براي دستيابي به اطالعات عمومي جهت تشريح اهداف و برنامه هاي واحد متقاضي به منظور طرح در كار گروه پذيرش مركز رشد لوازم و تجهيزات پزشكي تدوين شده است.لذا تكميل آن به منزلة پذيرش ،مشاركت يا هر نوع رابطه كاري ديگر با اين مركز نمي باشد. -1مشخصات متقاضي اصلي: نام............................... :نام خانوادگي........................................ :تاريخ تولد........................................ :محل تولد.......................... : نام فارغ التحصيل وضعيت كنوني تحصيلي :دانشجو دانشگاه...................................... كارشناسي ارشد كارشناسي كارداني مدرك تحصيلي اخذ شده :ديپلم دكترا عنوان شغل جاري............................................................ : مواردديگر دانشجو هيئت علمي كارمند پژوهشگر وضعيت شغلي :فناور (نام ببريد) ........................ آدرس محل كار: كدپستي: تلفن....................................................... : آدرس پايگاه اينترنتي: آدرس پست الكترونيكي: )2اطالعات مربوط به همكاران و مشاوران 2 نحوة همكاري 1 زمينه همكاري نام آخرين مدرك تحصيلي و رشتة نام و نام دانشگاه تحصيلي خانوادگي )3نام و مشخصات شركاء در شركت موجود يا شركتي كه مي خواهيد به ثبت برسانيد: نوع فعاليت شركت تخصص ثبت سهام هر فرد تعداد سهام رديف نام شركاء -1-3در صورتي كه شركت ثبت شده اي جهت انجام امور مربوطه طرح يا ايده پيشنهادي داريد اين قسمت را پر كنيد: شماره ثبت: تاريخ ثبت: نام شركت: فعاليت هايي كه تاكنون از طريق اين شركت انجام داده ايد؟ -1 -2 -1زمينه همكاري :بخشي از طرح را كه انجام مي دهند مثل بخش الكترونيك ،مكانيك ،نرم افزار ،تحقيق ،تست....... ، -2نحوه همكاري :يكي از موارد مشاركت ،پيمانكاري ،ساعتي تمام وقت ،ساعتي نيمه وقت ،مشاوره...... ، -3-3نوع واحد فناوري كه پيشنهاد مي دهيد در كدام گروه واحد هاي زير قرار مي گيرد: واحد R&Dيك موسسات(شركت)توليدي موجود هسته هاي تحقيقاتي ـ توليدي نوپا شركت توليدي موجود شركت خدمات مهندسي شركت خصوصي توليد مستقل -4مشخصات ايده يا محصول: -1-4عنوان ايده..................................... : -2-4مشخصات فني ايده و خصوصيات محصول يا خدمات نهائي به طور خالصه نوشته شود: 3 -3-4توجيه اقتصادي محصول و يا خدمات مورد نظر چيست؟ -4-4آيا استانداردهاي بين المللي يا ملي مرتبط با محصول يا خدمات طرح را در دسترس داريد؟ خير بلي در صورت مثبت بودن يك كپي پيوست تهيه نمائيد. )5مشتريان محصول يا خدمات شما چه بخشي از جامعه هستند؟ بيماران خاص (نام بيمارستانها عموم مردم ببريد) ......................................... (نام ساير سازمانها (نام ببريد) ..................................... ببريد) ......................................... )6فعاليت شما در مركز رشد شامل چه مواردي است؟ -3طراحي محصول -2تحقيق در مورد شناخت بازار -1پژوهش و كسب دانش فني -6استاندارد سازي -5تست و كنترل كيفي -4ساخت يك نمونه محصول -9بازاريابي -8توليد محصول -7بكارگيري مشاركت سرمايه گذاري محصول R&D -12يك -11فروش خدمات مهندسي -10فروش محصول محصول موجود ------------------------------------------------------------------------------------------------------ -3تفاوت قيمت تمام شده محصول نهايي با كاالها يا خدمات مشابه در ايران و تيراژ قابل فروش بررسي شود. )7مراحل مختلف اجراي ايده/طرح:4 توضيح فعاليتهاي هر مدت اجراء عنوان مرحله رديف مرحله (ماه) جمع مدت درخواستي براي استقرار در مركز پيش رشد جمع مدت درخواستي براي استقرار در مركز رشد )8برنامة زمانبندي اجراي فعاليتهاي ايده /طرح: شروع و پايان فعاليتها (برحسب ماه) مراحل اجراي 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 )9تجهيزات و امكانات موجود توسط متقاضيان يا شركت: تعداد/مقدار عنوان تجهيزات ،قطعات يا موارد مصرفي -4مراحل مندرج در اين جدول بايد با توجه به موارد عالمت زده شده در سوال 4-4و بصورت دقيق تكميل شود. )10تجهيزات مورد نياز طرح /ايده كه بايد توسط مركز رشد فراهم شود: برآورد قيمت تعداد/مقدار عنوان تجهيزات ،قطعات يا ردي كل موارد مصرفي ف )11نوع و ميزان حمايتهاي مورد نياز (شامل محل استقرار ،تجهيزات اداري و حمايتهاي مالي و :).... تعداد/مقدار حمايت هاي مورد نياز مترمربع غضا كامپيوتر امكانات دفتري فضاي فيزيكي و امكانات اداري اينترنت كارپردازي كپي منشي فكس تلفن خدمات اداري الكترونيك مكانيك خدمات كارگاهي بازار يابي كامپيوتر استاندارد مكانيك الكترونيك خدمات مشاوره اي تخصصي پزشكي اقتصادي و شناخت بازار طراحي صنعتي حقوقي خدمات آموزشي ساير موارد )12متقاضي ورود به چه مرحله اي هستيد؟ مركز چند مستاجره مرحله رشد مقدماتي مرحله رشد تاريخ تكميل: نام و نام خانوادگي تكميل كننده پرسشنامه: مضاء: سمت: