فرم پرسشنامه ورود به مرحله رشد/رشد مقدماتي PDF

Summary

This document is an application form for a growth program or initiative. It requires detailed information regarding the applicant's identity, project details, collaborators, and projected timeline.

Full Transcript

‫فرم شماره ‪1‬‬ ‫پرسشنامه ورود به مرحله رشد‪/‬رشد مقدماتي‪:‬‬ ‫نام هسته يا موسسه‪:‬‬ ‫نام نماينده يا مدير عامل‪:‬‬...

‫فرم شماره ‪1‬‬ ‫پرسشنامه ورود به مرحله رشد‪/‬رشد مقدماتي‪:‬‬ ‫نام هسته يا موسسه‪:‬‬ ‫نام نماينده يا مدير عامل‪:‬‬ ‫تلفن تماس‪:‬‬ ‫عنوان ايده‪:‬‬ ‫تاريخ تقاضا‪:‬‬ ‫لطفا” در اين قسمت چيزي ننويسيد‬ ‫رشد مقدماتي‬ ‫رشد‬ ‫نوع پذيرش‪:‬‬ ‫تاريخ پذيرش‪:‬‬ ‫شماره پذيرش‪:‬‬ ‫شماره تقاضا‪:‬‬ ‫نام كارشناس يا ناظر‪:‬‬ ‫توجه‪:‬‬ ‫اين پرسشنامه به عنوان ابزاري براي دستيابي به اطالعات عمومي جهت تشريح اهداف و برنامه‬ ‫هاي واحد متقاضي به منظور طرح در كار گروه پذيرش مركز رشد لوازم و تجهيزات پزشكي‬ ‫تدوين شده است‪.‬لذا تكميل آن به منزلة پذيرش‪ ،‬مشاركت يا هر نوع رابطه كاري ديگر با اين‬ ‫مركز نمي باشد‪.‬‬ ‫‪ -1‬مشخصات متقاضي اصلي‪:‬‬ ‫نام‪............................... :‬نام خانوادگي‪........................................ :‬تاريخ‬ ‫تولد‪........................................ :‬محل تولد‪.......................... :‬‬ ‫نام‬ ‫فارغ التحصيل‬ ‫وضعيت كنوني تحصيلي‪ :‬دانشجو‬ ‫دانشگاه‪......................................‬‬ ‫كارشناسي ارشد‬ ‫كارشناسي‬ ‫كارداني‬ ‫مدرك تحصيلي اخذ شده‪ :‬ديپلم‬ ‫دكترا‬ ‫عنوان شغل جاري‪............................................................ :‬‬ ‫مواردديگر‬ ‫دانشجو‬ ‫هيئت علمي‬ ‫كارمند‬ ‫پژوهشگر‬ ‫وضعيت شغلي‪ :‬فناور‬ ‫(نام ببريد) ‪........................‬‬ ‫آدرس محل كار‪:‬‬ ‫كدپستي‪:‬‬ ‫تلفن‪....................................................... :‬‬ ‫آدرس پايگاه اينترنتي‪:‬‬ ‫آدرس پست الكترونيكي‪:‬‬ ‫‪ )2‬اطالعات مربوط به همكاران و مشاوران‬ ‫‪2‬‬ ‫نحوة همكاري‬ ‫‪1‬‬ ‫زمينه همكاري‬ ‫نام‬ ‫آخرين مدرك تحصيلي و رشتة‬ ‫نام و نام‬ ‫دانشگاه‬ ‫تحصيلي‬ ‫خانوادگي‬ ‫‪ )3‬نام و مشخصات شركاء در شركت موجود يا شركتي كه مي خواهيد به ثبت‬ ‫برسانيد‪:‬‬ ‫نوع فعاليت شركت‬ ‫تخصص‬ ‫ثبت سهام هر فرد تعداد سهام‬ ‫رديف نام شركاء‬ ‫‪ -1-3‬در صورتي كه شركت ثبت شده اي جهت انجام امور مربوطه طرح يا ايده پيشنهادي داريد‬ ‫اين قسمت را پر كنيد‪:‬‬ ‫شماره ثبت‪:‬‬ ‫تاريخ ثبت‪:‬‬ ‫نام شركت‪:‬‬ ‫فعاليت هايي كه تاكنون از طريق اين شركت انجام داده ايد؟‬ ‫‪-1‬‬ ‫‪-2‬‬ ‫‪ -1‬زمينه همكاري‪ :‬بخشي از طرح را كه انجام مي دهند مثل بخش الكترونيك‪ ،‬مكانيك‪ ،‬نرم افزار‪ ،‬تحقيق‪ ،‬تست‪....... ،‬‬ ‫‪ -2‬نحوه همكاري‪ :‬يكي از موارد مشاركت‪ ،‬پيمانكاري‪ ،‬ساعتي تمام وقت‪ ،‬ساعتي نيمه وقت‪ ،‬مشاوره‪...... ،‬‬ ‫‪ -3-3‬نوع واحد فناوري كه پيشنهاد مي دهيد در كدام گروه واحد هاي زير قرار مي گيرد‪:‬‬ ‫واحد ‪ R&D‬يك‬ ‫موسسات(شركت)توليدي موجود‬ ‫هسته هاي تحقيقاتي ـ توليدي نوپا‬ ‫شركت توليدي موجود‬ ‫شركت خدمات مهندسي‬ ‫شركت خصوصي توليد مستقل‬ ‫‪ -4‬مشخصات ايده يا محصول‪:‬‬ ‫‪ -1-4‬عنوان ايده‪..................................... :‬‬ ‫‪ -2-4‬مشخصات فني ايده و خصوصيات محصول يا خدمات نهائي به طور خالصه نوشته شود‪:‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ -3-4‬توجيه اقتصادي محصول و يا خدمات مورد نظر چيست؟‬ ‫‪ -4-4‬آيا استانداردهاي بين المللي يا ملي مرتبط با محصول يا خدمات طرح را در دسترس داريد؟‬ ‫خير‬ ‫بلي‬ ‫در صورت مثبت بودن يك كپي پيوست تهيه نمائيد‪.‬‬ ‫‪ )5‬مشتريان محصول يا خدمات شما چه بخشي از جامعه هستند؟‬ ‫بيماران خاص (نام‬ ‫بيمارستانها‬ ‫عموم مردم‬ ‫ببريد) ‪.........................................‬‬ ‫(نام‬ ‫ساير‬ ‫سازمانها (نام ببريد) ‪.....................................‬‬ ‫ببريد) ‪.........................................‬‬ ‫‪ )6‬فعاليت شما در مركز رشد شامل چه مواردي است؟‬ ‫‪ -3‬طراحي محصول‬ ‫‪ -2‬تحقيق در مورد شناخت بازار‬ ‫‪ -1‬پژوهش و كسب دانش فني‬ ‫‪ -6‬استاندارد سازي‬ ‫‪ -5‬تست و كنترل كيفي‬ ‫‪ -4‬ساخت يك نمونه محصول‬ ‫‪ -9‬بازاريابي‬ ‫‪ -8‬توليد محصول‬ ‫‪ -7‬بكارگيري مشاركت سرمايه گذاري‬ ‫محصول‬ ‫‪ R&D -12‬يك‬ ‫‪ -11‬فروش خدمات مهندسي‬ ‫‪ -10‬فروش محصول‬ ‫محصول موجود‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫‪ -3‬تفاوت قيمت تمام شده محصول نهايي با كاالها يا خدمات مشابه در ايران و تيراژ قابل فروش بررسي شود‪.‬‬ ‫‪ )7‬مراحل مختلف اجراي ايده‪/‬طرح‪:4‬‬ ‫توضيح فعاليتهاي هر‬ ‫مدت اجراء‬ ‫عنوان مرحله‬ ‫رديف‬ ‫مرحله‬ ‫(ماه)‬ ‫جمع مدت درخواستي براي استقرار در مركز‬ ‫پيش رشد‬ ‫جمع مدت درخواستي براي استقرار در مركز‬ ‫رشد‬ ‫‪ )8‬برنامة زمانبندي اجراي فعاليتهاي ايده‪ /‬طرح‪:‬‬ ‫شروع و پايان فعاليتها (برحسب ماه)‬ ‫مراحل اجراي‬ ‫‪23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ )9‬تجهيزات و امكانات موجود توسط متقاضيان يا شركت‪:‬‬ ‫تعداد‪/‬مقدار‬ ‫عنوان تجهيزات‪ ،‬قطعات يا موارد‬ ‫مصرفي‬ ‫‪ -4‬مراحل مندرج در اين جدول بايد با توجه به موارد عالمت زده شده در سوال ‪ 4-4‬و بصورت دقيق تكميل شود‪.‬‬ ‫‪ )10‬تجهيزات مورد نياز طرح‪ /‬ايده كه بايد توسط مركز رشد فراهم شود‪:‬‬ ‫برآورد قيمت‬ ‫تعداد‪/‬مقدار‬ ‫عنوان تجهيزات‪ ،‬قطعات يا‬ ‫ردي‬ ‫كل‬ ‫موارد مصرفي‬ ‫ف‬ ‫‪ )11‬نوع و ميزان حمايتهاي مورد نياز (شامل محل استقرار‪ ،‬تجهيزات اداري و حمايتهاي مالي و‬ ‫‪:)....‬‬ ‫تعداد‪/‬مقدار‬ ‫حمايت هاي مورد‬ ‫نياز‬ ‫مترمربع‬ ‫غضا‬ ‫كامپيوتر‬ ‫امكانات دفتري‬ ‫فضاي فيزيكي و‬ ‫امكانات اداري‬ ‫اينترنت‬ ‫كارپردازي‬ ‫كپي‬ ‫منشي‬ ‫فكس‬ ‫تلفن‬ ‫خدمات اداري‬ ‫الكترونيك‬ ‫مكانيك‬ ‫خدمات كارگاهي‬ ‫بازار يابي‬ ‫كامپيوتر‬ ‫استاندارد‬ ‫مكانيك‬ ‫الكترونيك‬ ‫خدمات مشاوره اي‬ ‫تخصصي پزشكي‬ ‫اقتصادي و شناخت بازار‬ ‫طراحي صنعتي‬ ‫حقوقي‬ ‫خدمات آموزشي‬ ‫ساير موارد‬ ‫‪ )12‬متقاضي ورود به چه مرحله اي هستيد؟‬ ‫مركز چند مستاجره‬ ‫مرحله رشد مقدماتي‬ ‫مرحله رشد‬ ‫تاريخ تكميل‪:‬‬ ‫نام و نام خانوادگي تكميل كننده پرسشنامه‪:‬‬ ‫مضاء‪:‬‬ ‫سمت‪:‬‬

Use Quizgecko on...
Browser
Browser