Protocolo de Prevención y Manejo de Ulceras de Presión.pdf

Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Código N/A TABLA DE CONTENIDO 2. INTRODUCCIÓN 3. OBJETIVO GENERAL 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5. ALCANCE 6. DEFINICIÓNES 7. FACTORES DE RIESGO 7.1 Factores fisiopatológico...

Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Código N/A TABLA DE CONTENIDO 2. INTRODUCCIÓN 3. OBJETIVO GENERAL 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5. ALCANCE 6. DEFINICIÓNES 7. FACTORES DE RIESGO 7.1 Factores fisiopatológicos 7.2 Derivadas del tratamiento médico 7.3 Derivadas de los cuidados y cuidadores 8. CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN 9. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE ÚLCERAS POR PRESIÓN 10. VALORACIÓN DE RIESGO ÚLCERAS POR PRESIÓN 10.1 Escala de Norton modificada 11. DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Código N/A 11.1 Movilizaciones 11.1.1 Cambios posturales 11.1.2 Posiciones de cambios posturales 11.2 Medidas complementarias 11.3 Nutrición 11.4 Relación valores (Escala de Norton modificada) con medidas de prevención 12. MEDIDAS ESPECÍFICAS 12.1 Cuidados de la piel 12.2 Higiene en cama 12.3 Vigilancia de la humedad 13. BIBLIOGRAFÍA 2. INTRODUCCIÓN. La piel es extenso y generales. en estadio la primera línea de defensa del organismo, una barrera protectora natural frente al medio ambiente. Debido a su continuo contacto con el medio externo, son múltiples las posibilidades de que la piel sufra agresiones locales o Dichas agresiones producen, en numerosas ocasiones, la falta de continuidad del entramado cutáneo con afectación, variable, de las estructuras adyacentes dando lugar a lo que se denomina úlcera por presión. La piel de cualquier enfermo está predispuesta a ulcerarse, aunque aparentemente no lo demuestre por lo que la enfermera, al ingreso del paciente, debe efectuar una valoración exhaustiva de su piel y de las condiciones en las que ingresa, con el fin de Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Código N/A poner en marcha lo antes posible los cuidados de prevención o bien, en el caso de que el paciente ya presente alguna lesión (ingrese ulcerado), se inicie el cuidado adecuado. La vigilancia de los puntos de apoyo del enfermo debe ser una inspección de rutina diaria en el momento de efectuar cualquier tipo de cuidado. Las úlceras por presión representan un importante problema de salud con graves consecuencias para los pacientes y sus familias, los profesionales de la salud y el sistema de salud. Mejorar la seguridad de los pacientes en su atención y mejorar la continuidad de la atención son dos de los objetivos para la Mejora de la Calidad del Servicio. Las Úlceras por Presión son de rápida aparición y cursan con un proceso de larga curación debido al gran compromiso que se puede generar en las estructuras musculares y tendinosas de un área corporal. La buena evolución y resolución de las úlceras cutáneas como de forma general podríamos llamarlas es un indicador claro de calidad asistencial tanto a nivel intrahospitalario como extrahospitalario. La aparición de úlceras de piel puede: Agravar seriamente el estado general del paciente por aumento de riesgo de infección y complicaciones metabólicas. A nivel terapéutico pueden deteriorar y complicar un tratamiento integral. Prolongan la estancia hospitalaria. Suponen una sobrecarga de trabajo para el personal de salud. Ocasionan pérdida de autonomía, independencia y autoestima. En general devalúan el nivel de salud y son un negativo indicador de calidad asistencial. La prevención de úlceras por presión es una labor compleja pero a la vez interesante porque ofrece la posibilidad de marcar una diferencia real en los resultados de salud del paciente. 3. OBJETIVO GENERAL Desarrollar y fortalecer el conocimiento técnico en Prevención de las Úlceras por Presión y las habilidades para aplicación de prácticas seguras por parte del equipo de salud responsable del tratamiento y cuidado de los pacientes, con el fin de prevenir y disminuir su incidencia Código N/A Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Para la prevención de úlceras de presión: - Identificar y valorar el riesgo de cada paciente - Identificar cuáles son las fallas en la atención clínica más comunes que favorecen la aparición de escaras en los pacientes. - Mantener y mejorar el estado de la piel - Proteger la piel de efectos adversos de la presión, fricción y cizallamiento - Evitar que las lesiones ya instauradas progresen a estadios superiores para así favorecer el proceso de curación - Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creación de una cultura institucional que vele por la prevención de la aparición de escaras en los pacientes en la institución Para el tratamiento de las úlceras de presión - Valoración integral del paciente - Proporcionar cuidados generales según necesidades de cada individuo - Restituir la integridad tisular tratanto adecuadamente la lesión 5. ALCANCE: La población beneficiaria de este servicio son todos los pacientes que ingresen en nuestra Central de urgencias, con riesgo de padecer úlceras por presión o ya instauradas, desde que detecta el riesgo hasta su egreso definitivo. Los principales usuarios de este protocolo son todos aquellos profesionales y personal auxiliar implicados en la atención de pacientes ubicados en camas o camillas. 6. DEFINICIONES: Úlceras por presión: La úlcera por presión es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, producida por la presión, fricción o tracción (cizallamiento) o por una combinación de las mismas. Como resultado de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneración rápida de los tejidos, cuya gravedad puede ir desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso. Código N/A Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Seguridad del paciente: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Atención en salud: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud Indicio de atención insegura: un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar el incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Falla de la atención en salud: una deficiencia al realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales. Fallas activas o acciones inseguras: son acciones u omisiones que tienen el potencial de generar daño u evento adverso. Es una conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del equipo misional de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos, etc.) Fallas latentes: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por miembro de los procesos de apoyo (personal administrativo) Evento adverso: es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles: - Evento adverso prevenible: resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. - Evento adverso no prevenible: resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Factores contibutivos: son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa). Los factores contributivos considerados en el Protocolo de Londres son: - Paciente: cómo ese paciente contribuyó a al error. Ejemplo: paciente angustiado, complejidad, inconsciente. - Tarea y tecnología: cómo la documentación ausente, poco clara no socializada contribuye al error. Cómo la tecnología o insumos ausentes, deteriorados, sin mantenimiento, sin capacitación al personal que la usa, contribuye al error. Ejemplo: ausencia de procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnología con fallas. Código N/A - Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Individuo: cómo el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos, etc.) contribuye a la generación del error. Ejemplo: ausencia o deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrés, enfermedad), no adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus funciones, como diligenciamiento adecuado de historia clínica. - Equipo de trabajo: cómo las conductas de equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería, odontólogos, etc.) contribuyen al error. Ejemplo: comunicación ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo, en entrega de turno), falta de supervisión, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre otros). - Ambiente: cómo el ambiente físico contribuye al error. Ejemplo: deficiente iluminación, hacinamiento, clima laboral (físico), deficiencias en infraestructura. - Organización y gerencia: cómo las decisiones de la Gerencia contribuyen al error. Ejemplo: políticas, recursos, carga de trabajo. - Contexto institucional: Como las situaciones externas a la institución que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: Decisiones de entes de control, demora o ausencia de autorizaciones, leyes o normatividad etc. Incidente: es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente, que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención. Autocuidado: estrategia fundamental para promover la vida y el bienestar de las personas, de acuerdo con sus características culturales de género, etnia, clase y ciclo vital. Necrosis: es la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido del organismo, provocada por un agente nocivo que causa una lesión tan grave que no se puede reparar o tener curación. Isquemia: la isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta parcial o total de aporte de sangre a un órgano o a parte de él. Excoriación: levantamiento o irritación de la piel, de manera que esta adopta un aspecto escamoso. Eritema: reacción inflamatoria de la piel. Su significado literal es rojo y el rasgo que la caracteriza es un enrojecimiento de la piel. Maceración: ablandamiento por contacto con líquidos; extracción de drogas mediante humedecimiento, extracción en frío. Induración: endurecimiento de los tejidos de un órgano. Sedestación: posición del cuerpo estando sentado. Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él. Código N/A Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado, el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción, sobre todo en las movilizaciones al arrastrar al paciente Cizallamiento: se combinan los efectos de presión y fricción. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra. 7. FACTORES DE RIESGO Se han dividido en permanentes y variables. Permanentes: Son aquellos que no admiten mejoría y acompañan naturalmente a las personas durante su vida: - Edad. Capacidad física disminuida. Variables: Son los que admiten evolución a lo largo del tiempo. A su vez dentro de los variables se han establecido tres grupos que son: - Fisiopatológicos. Derivados del tratamiento médico. Derivados de los cuidados y de los cuidadores. 7.1 Factores fisiopatológicos Son aquellos originados como consecuencia directa de los problemas de salud. Llamados también intrínsecos: Lesiones cutáneas: edemas, sequedad, ausencia de elasticidad, piel fría, capacidad de sudar deteriorada… Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, estasis venosa, trastornos cardiovasculares. Deficiencias nutricionales ( por defecto o por exceso ): delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación. Trastornos inmunológicos; infección. Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma. Código N/A Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Deficiencias motoras: paresia, parálisis, articulación tobillo, rodillas, caderas con distinto grado de inmovilidad. Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa por debajo del nivel de lesión. Alteración de la eliminación (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria e intestinal. 7.2 Derivados del tratamiento médico Son los que tienen como causa determinadas terapias o procedimientos diagnósticos: Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos fijadores esqueléticos, tracciones, inestabilidad respiratoria. Tratamientos o fármacos con acción inmunosupresora o sedante, corticoides, citostáticos, radiaciones. Técnicas para fines diagnósticos. 7.3 Derivados de los cuidados y de los cuidadores Son todos aquellos factores que incluyen las actuaciones externas sobre el paciente: Higiene inadecuada, humedad, Ausencia o defecto de cambios posturales. Fijación inadecuada de sondas, sistemas de tracción. Uso inadecuado del material. Fuerzas de deslizamiento, cizalla, fricción de la piel. Falta de educación sanitaria. Falta de criterios unificados de tratamiento. Arrugas o partículas extrañas en sábanas, sillas de ruedas. Sustancias irritantes: sangre, vómitos, secreciones. 8. CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN Úlceras de presión estadío I: Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que o palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos, azules o morados, en Código N/A Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD comparación con un área adyacente u opuesta del cuerpo no sometido a presión, puede incluir cambios en uno o más aspectos como temperatura de la piel, consistencia del tejido y sensaciones neurológicas. Úlceras de presión estadío II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta epidermis, dermis o ambas o úlcera superficial que tiene aspecto de abración, ampolla o cráter superfial. Úlceras de presión estadío III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. Úlcera de presión estadío IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sosten (tendón, cápsula articular, etc.). En este estado como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos que proceda, deberá retirarse el tejido necrótico antes de determinar el estado de la úlcera. 9. LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE ÚLCERAS DE PRESIÓN Las úlceras de presión pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, dependiendo de la zona de la piel que esté sometida a mayor presión y de la postura más habitual del paciente, habitualmente las localizaciones van hacer las zonas de apoyo que coincidan con las prominencias corporales. Decúbito supino/dorsal: Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Código N/A Decúbito prono/ventral: Decúbito lateral: Código N/A Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Sedestación: Occipital Omoplatos Isquion Coxis Trocánter Talones Metatarsos 10. VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Una valoración de riesgo estandarizada asociada a protocolos preventivos, disminuye en un 60% la incidencia de Ulceras de presión, y también reduce la gravedad de las úlceras y costos asociados, por la capacidad de intervención adecuada no sólo en casos de alto riesgo. Existen distintas escalas, en la EPS Sanitas utilizamos la escala de NORTON modificada. 10.1 Escala de Norton modificada Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar úlceras por presión; su objetivo se centra en la detección del citado riesgo para establecer un plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala que incluye cinco aspectos: Valoración Valoración Valoración Valoración del Estado Físico General. del Estado Mental de la Actividad. de la Movilidad. Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Código N/A Valoración de la Incontinencia. Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categorías con una puntuación que va desde 1 a 4, siendo “1” el que corresponde a un mayor deterioro y “4” el que corresponde a un menor deterioro. La puntuación que se puede obtener oscila entre “5” (máximo riesgo) y “20” (mínimo riesgo). Se considera que una puntuación por debajo de “16” supone una situación de riesgo. La clasificación de riesgo según la escala sería: Indice Indice Indice Indice de 5 a 9: riesgo alto. de 10 a 12: riesgo medio de 13 a 16: riesgo bajo > 16: riesgo mínimo Estado físico General Bueno Mediano Regular Muy malo Estado mental Alerta Apático Confuso Estuporoso/comatoso Actividad Movilidad Incontinencia Puntos Ambulante Disminuída Muy limitada Inmovil Total Camina con ayuda Sentado Encajado Ninguna Ocasional Urinario o fecal Urinario y fecal 4 3 2 1 ESCALA DE NORTON MODIFICADA 11. DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN 11.1 Movilizaciónes 11.1.1 Cambios posturales: Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Código N/A Se realizarán cada 2-4 horas en función del riesgo de padecer úlceras por presión. Seguirán un orden rotatorio. En períodos de sedestación, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autónoma, instruirlo para que lo haga cada 15 minutos. No arrastrar al paciente. Mantener la alineación corporal, distribución de peso, equilibrio y estabilidad. Evitar el contacto directo de prominencias óseas entre sí Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente. Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un período de tiempo mínimo y si es posible no pasar de 30º, ya que se ha demostrado una relación directa entre mayor ángulo de la cama y mayor frecuencia de aparición de UPP. No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales y vendajes evitando la presión constante en una zona, con el riesgo de producir UPP iatrogénicas. Usar dispositivos que amortigüen las zonas de presión: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, con especial atención en talones y rodillas. Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente. Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión en aquellos casos de alto riesgo y si fuera posible se haría extensivo su uso a los casos de riesgo moderado. 11.1.2 Posiciones de cambios posturales: Para aliviar y eliminar la compresión de los puntos de apoyo, es imprescindible realizar cambios posturales, manteniendo lo más correcta posible la alineación del cuerpo y estudiando detenidamente la forma de reducir los efectos de la presión prolongada sobre las prominencias óseas. Decúbito supino Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: - Una debajo de la cabeza. Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Código N/A - Una debajo de los gemelos. Una manteniendo la posición de la planta del pie. Dos debajo de los brazos (opcional) No se debe producir presión sobre: Talones, cóccix, sacro, escápulas y codos. Precauciones - Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posición neutra y recta de forma que se encuentre en alineación con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posición ligeramente flexionada –evitando la hiperextensión-, codos estirados y manos en ligera flexión. - Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Si la cabecera de la cama debe de elevarse, debe de procurarse que no exceda de 30º. Evitar la rotación del trocánter, colocando una almohada pequeña en la parte externa del muslo. Evitar la flexión plantar del pie. Decúbito lateral Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: - Una Una Una Una debajo de la cabeza apoyando la espalda. separando las rodillas y otro el maléolo externo de la pierna inferior. debajo del brazo superior. No se debe producir presión sobre: Orejas, escápulas, costillas, crestas ilíacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos. Precauciones - La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 45-60º. Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Código N/A - Las piernas quedarán en ligera flexión con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra. - Los pies formando ángulo recto con la pierna. - Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30º. - En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama, se deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros necesarios que faciliten su movilización. - Los pies y manos deben conservar una posición funcional. Posición sentada Se acolchará con almohadas de la forma siguiente: - Una detrás de la cabeza. Una debajo de cada brazo. Una debajo de los pies. No se debe producir presión sobre: Omóplatos, sacro y tuberosidades isquiáticas. Precauciones - La espalda quedará cómodamente apoyada contra una superficie firme. No se permitirá la situación inestable del tórax. Se utilizará un sillón adecuado con respaldo un poco inclinado. Decúbito Prono. Se acolchará con almohada de la forma siguiente: - Debajo de las piernas. Debajo de muslos. Debajo de abdomen. Código N/A Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Precauciones Quedarán libre de presión los dedos de los pies, rodillas, genitales y mamas. Los brazos se colocarán en flexión. 11.2 Medios Complementarios Nos referimos a aquellas superficies que han sido especialmente diseñadas para el manejo de la presión. En este sentido, el fabricante de los dispositivos de apoyo debería aportar información fundamentada acerca de sus indicaciones de uso (tipo de pacientes a los que se ha destinado), niveles de riesgo, así como los parámetros de efectividad respecto al alivioreducción de presión. El profesional deberá considerar varios factores a la hora de seleccionar una superficie de apoyo incluyendo: La situación clínica del paciente. Las características de la institución o nivel de asistencia. Las propias características de la superficie de apoyo. La facilidad de uso y mantenimiento. Los costos. El confort del paciente. La elección de superficies de apoyo deberá basarse en su capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar UPP o agravarlas. Los individuos con riesgo no deben ser colocados encima de colchones convencionales. Las superficies de apoyo actúan en dos niveles: Reducen la presión; reducen los niveles de la misma aunque no necesariamente por debajo de los valores que inciden el cierre capilar. Alivian la presión. Se produce una reducción del nivel de presión en los tejidos blandos por debajo de la presión de oclusión capilar además de eliminar la fricción y el cizallamiento. Código N/A Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Las superficies de apoyo son un valioso aliado en la reducción y alivio de la presión, pero en ningún caso sustituyen a los cambios posturales. Requisitos para las superficies de apoyo: Que sea eficaz en cuanto a la reducción o alivio de la presión tisular. Que aumente la superficie de apoyo. Que facilite la evaporación de la humedad. Que provoque escaso calor al paciente. Que disminuya la fuerza de cizalla. Buena relación costo-beneficio. Sencillez en el mantenimiento y manejo. Que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones. Que sean compatibles con las necesidades de RCP. Tipos de superficies de apoyo: Superficies estáticas: - Colchones-cojines estático de aire. Colchones-cojines de fibras especiales (siliconizadas). Colchonetas de espumas especiales. Colchonetas viscoelásticas. Superficies dinámicas: - Colchones-colchonetas-cojines alternantes de aire. Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire. Camas y colchones de posición lateral. Camas que permiten el decúbito y la sedestación. Código N/A Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Utilice en todos los niveles asistenciales una superficie de apoyo adecuada según el riesgo de desarrollar UPP detectado y la situación clínica del paciente. Según riesgo se recomienda utilizar: Paciente de bajo riesgo: Preferentemente, usar superficies estáticas. Paciente de riesgo medio: Preferentemente, superficie dinámica (colchonetas alternantes de aire de celdas pequeñas) o superficies estáticas de altas prestaciones (colchones de espumas especiales, colchones viscoelásticos). Pacientes de riesgo alto: Preferentemente, superficies dinámicas (colchones de aire alternante de grandes celdas). 11.3 Nutrición La alteración de nutrición por defecto o exceso influirá en la aparición de UPP, su conocimiento nos ayudará a promover hábitos dietéticos. Actuaciones: Anotar comidas que toma para realizar control dietético. Control de peso periódico. Realizar actividad diaria y programa de ejercicios, de acuerdo a sus posibilidades. Establecer dieta que cubra aporte protéico/hídrico adecuado a sus necesidades respetando preferencias alimentarias. Si es preciso incluir suplementos ricos en proteínas y calorías. Ofrecer frecuentes comidas con poca cantidad. Suplementos multivitamínicos que contengan vitaminas del grupo A, C y E. Deben darse alimentos que mantengan las heces en una consistencia normal o ligeramente firme para evitar defecación involuntaria. Evitar alimentos que formen gas o que causen diarrea. 11.5 Relación valores (Escala de Norton Modificada) con medidas de prevención Índice Norton de 5 a 9, riesgo alto. Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Código N/A Aumento de frecuencia de cambios posturales, intercalando movilizaciones pasivas y activas entre cada cambio postural. Protección de talones. Empleo de reductores de presión en cama o silla. Cuidados dirigidos a la piel, nutrición y fricción. Índice Norton de 10 a 12, riesgo moderado. Cambios posturales frecuentes. Protección de talones. Dispositivos de espuma para los decúbitos laterales. Cuidados dirigidos a la piel, nutrición y fricción. Índice Norton > 13, riesgo. mínimo/no riesgo. Cambios posturales a demanda sin ser de duración superior a 4 horas Protección de talones Cuidados dirigidos a la piel, nutrición. Tendremos especial cuidado en aquellos pacientes que permanezcan sentados por el riesgo añadido en cuanto a la fuerza de cizalla o fuerza tangencial. 12. MEDÍDAS ESPECÍFICAS 12.1 Cuidados de la piel La piel debe ser objeto de un examen exhaustivo como mínimo una vez al día, debiendo tener en cuenta: Código N/A - Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Condiciones físicas de ésta (ancianidad, obesidad, caquepsia) Características (color, textura, turgencia, humedad, temperatura) Áreas de presión o puntos de apoyo de las prominencias óseas (sacro, talones, caderas, rodillas y codos). Zonas expuestas a humedad Presencia de (escoriaciones, transpiración, estomas, secreciones…) Considerar alteraciones en piel intacta, (sequedad, eritemas maceración, piel de cebolla…). Zonas con dispositivos terapéuticos ( mascarillas de oxigeno ,VMNI, sondas vesicales, sujeciones mecánicas, férulas y yesos, SNG. - Identificar zonas en las que el paciente refiera incomodidad o dolor que se atribuyan a daños por la presión. - Zonas con lesiones anteriores. Hay que mantener la piel del paciente limpia y seca. - Higiene del paciente una vez al día o cuantas veces precise. - Se realizará con agua tibia y jabón neutro. - Posteriormente se realizará un lavado con agua para retirar el jabón que pudiera dañar la piel. - Se realizará un secado meticuloso y No fricción, haciendo hincapié en los pliegues cutáneos. - No utilice sobre la piel ningún tipo de Alcoholes (romero, tanino, colonia). - Posteriormente se realizará una hidratación de la piel procurando su completa absorción con sustancias como glicerina, lanolina, aceites minerales; para reponer los aceites naturales de la piel y fomentar la efectividad cutánea como barrera humectante. - No realizar masajes sobre prominencias óseas. Hay que proteger la piel con productos especiales. - Protección general: Cremas hidratantes - Protección agresión física: a) Utilizar productos con ácidos grasos hiperoxigenados en zonas de riesgo como codos, espalda, trocánter… éstos actúan promoviendo la restauración capilar al facilitar la renovación de las células de la epidermis. b) Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores: como Hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano. c) En zonas de presión y alto riesgo se utilizaran espumas poliméricas en las prominencias óseas. d) Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones con anterioridad, al presentar un elevado riesgo de reaparecer. ƒ Protección agresión química: Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD Código N/A - Crema barrera (óxido de zinc) en zonas de humedad por incontinencia. Es un producto liposoluble por lo que para retirarlo deberemos utilizar aceite. 12.2 Higiene en la cama Mantener sábanas sin arrugas, objetos o cuerpos extraños (migas, tapones de sonda…). Se utilizará preferentemente lencería de tejidos naturales. Realizar cambio de ropa cada vez que se necesite procurando que esté siempre seca. Prestar especial cuidado a los accesorios como barandillas, trapecios, etc. 12.3 Vigilancia de la humedad La humedad continua de la piel provoca alteraciones como dermatitis e infecciones. Es importante mantener, el mayor tiempo posible, la piel hidratada pero seca. Para ello, se insiste en la higiene e hidratación diaria de la piel. Utilizaremos absorbentes, si son necesarios, situados en contacto directo con la piel del paciente y que alejen la humedad de la misma. Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente: - Sudoración profusa: higiene y cambio más frecuente de sábanas, camisón. - Drenajes o fugas de drenajes: vigilar, limpiar y proteger con crema barrera (óxido de zinc) la zona de apoyo o con protectores cutáneos no irritantes. - Exudado de heridas: vigilar y valorar tipo de apósito y cambio más frecuente. - Incontinencia : El contacto de la piel con la humedad procedente de orina o heces genera modificaciones en su estructura y en sus funciones alterando la barrera cutánea por lo que hay que prestar especial atención por ser la más frecuente y perjudicial. En casos de incontinencia, utilizaremos protectores que absorban la humedad al interior alejándola de la piel del paciente. Hay que recordar que tienen un nivel de saturación y que se deben cambiar con frecuencia. Después del cambio de protectores o si es portador de pañal realizaremos higiene perineal con lavado y secado cuidadoso e hidratación o aplicación de crema barrera para prevenir irritaciones o lesiones cutáneas. Un exceso de cremas hidratantes o barrera puede adherirse al pañal y dificultar la absorción por su parte. Actuaciones ante la incontinencia: Piel intacta e incontinencia urinaria de leve a grave. Código N/A Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD - Limpie el perineo diariamente y siempre que se haga un cambio de pañal húmedo o después de cualquier episodio importante de fuga de orina. - Utilice para el secado toalla (si puede ser, desechable) - Evite restregar enérgicamente. - Aplique una crema barrera. ƒIncontinencia fecal. - Limpie el perineo diariamente y después de cada episodio de incontinencia con el método descrito anteriormente. - Aplique de manera rutinaria una crema de barrera. Incontinencia urinaria y fecal. - Siga las normas anteriormente descritas. - Si el paciente presenta alguna erosión cutánea extensa con exudado, utilice una crema de barrera que absorba el drenaje y proteja la piel de agentes irritantes. - No usar crema barrera en zonas con signos de infección de la piel. (micosis) - Si se emplea una pasta de óxido de zinc, hay que utilizar aceite mineral para su posterior retirada, de manera que no se lesione la piel al retirarla. - Se planteará: a) Colocar colector urinario o sondaje vesical. b) Uso de pañales absorbentes y sus cambios de manera programada. c) Si el paciente permanece en alto riesgo se protegerá la piel con apósitos (espumas poliméricas, hidrocoloides). 13. BIBLIOGRAFÍA: 1. Prevención úlceras por presión Paquetes Instruccionales Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”. Versión 2. Ministerio de Salud y Protección Social. 2. Protocolo de prevención de úlceras de presión. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. 3. Protocolo de úlceras de presión en UCI. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. 2012 4. protocolo de prevención y cuidados de las úlceras de presión. Osakidetza y Departamento de Sanidad Administración de la CC.AA. del País Vasco. 2008. Código N/A Versión: 00 PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Fecha: 05/01/2016 ATENCIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS DE SALUD 14. CONTROL DE ACTUALIZACIONES VERSIÓN FECHA OBSERVACIÓN ELABORÓ Nombre León Jairo Suaza Calderón REVISÓ Nombre Juan Pablo Mogollón Avaunza APROBÓ Nombre Cargo Jefe Medico Central De Urgencias Cargo Subgerente de Atención Primaria Cargo Fecha 05/01/2016 Fecha 05/01/2016 Fecha Juan Pablo Mogollón Avaunza Subgerente de Atención Primaria 05/01/2016