Propedéutica Médica PDF

6 1. Propedéutica médica 1.1. Exploración física 1.1.1. Lactante Se recomienda que las revisiones del RN sean en los siguientes momentos: al nacer, a los 3-5 días de nacido, al mes y a los primeros 2, 4, 6, 9 y 12 meses de vida. Se deberá tener algún objeto cono...

6 1. Propedéutica médica 1.1. Exploración física 1.1.1. Lactante Se recomienda que las revisiones del RN sean en los siguientes momentos: al nacer, a los 3-5 días de nacido, al mes y a los primeros 2, 4, 6, 9 y 12 meses de vida. Se deberá tener algún objeto conocido a la mano, si es imposible conseguir la atención del lactante hay que considerar un déficit visual o auditivo. Realizar la exploración en el siguiente orden: 1. Niño sentado o recostado sobre el regazo de uno de los padres. Debemos procurar que el lactante esté en condiciones óptimas para la valoración. Aquí se pueden detectar anomalías como hipotonía o hipertonía, enfermedades en las que la coloración de la piel es anómala como ictericia o cianosis, nerviosismo o problemas respiratorios. a. Observar la relación del lactante con sus padres, se debe dejar únicamente el pañal al hacer la exploración, a menos que se vaya a revisar la zona genital. b. Evaluación de los hitos del desarrollo. Estos se evaluarán antes de la exploración física. Se debe de evaluar la motricidad gruesa, motricidad fina, cognitivo Resolución de problemas), comunicación y personal/social. Algunos instrumentos útiles para la evaluación son: Ages and Stages, Early Language Milestone Scale, Modified Checklist for autism in Toddlers y Parent 's evaluation for Developmental Status. Recordar que si es prematuro, se deberán ajustar los hitos. Técnicas de exploración Crecimiento La medición del crecimiento es uno de los indicadores más importantes de la salud de los lactantes. Se debe comparar entre pares y con sus lecturas pasadas para evaluar las tendencias. Las herramientas más importantes para evaluar el crecimiento físico son las curvas de crecimiento que publica la CDC y la Organización Mundial de la Salud; se pueden usar guías para grupos con enfermedades específicas 6  7 como Síndrome de Down o Síndrome de Turner. La AAP, el NIH y los CDC recomiendan que los médicos utilicen las curvas de crecimiento de la OMS de 2006 para los niños de 0 a 23 meses de edad. Las curvas de los CDC deben utilizarse en Estados Unidos para evaluar a niños de 2 a 19 años. Longitud Para medir la longitud de los niños menores de 2 años, se los coloca en decúbito supino sobre un estadímetro, la medición con una cinta métrica resulta inexacta a menos que haya un asistente que ayude a extender al niño. Las enfermedades crónicas causantes de reducción de la longitud o estatura son trastornos neurológicos, renales, cardiacos, gastrointestinales y endocrinos, así como la fibrosis quística. Peso Pesa de forma directa a los pacientes con una balanza para lactantes. Se deben pesar desnudos o solo con un pañal. El retraso del crecimiento es una ganancia de peso insuficiente para la edad. Los indicadores típicos son: a. crecimiento inferior al percentil 5 para la edad b. caída superior a 2 cuartiles en 6 meses c. peso para la estatura inferior al percentil 5. Perímetro cefálico El perímetro cefálico de los lactantes se mide durante los dos primeros años de vida, pero este valor resulta útil a cualquier edad con el objetivo de evaluar el crecimiento de la cabeza. Signos vitales A. Presión arterial: Se debe de tomar de manera sistemática a partir de los 3 años, se puede usar un Doppler. La presión arterial sistólica aumenta de forma gradual durante la infancia. La presión sistólica normal de los niños varones es de unos 70 mm Hg al nacer, 85 mm Hg al cabo de 1 mes y 90 mm Hg a los 6 meses. a. Las causas de hipertensión sostenida en recién nacidos comprenden las enfermedades de la arteria renal (estenosis, trombosis), malformaciones renales congénitas y coartación de la aorta. B. Pulso: La frecuencia cardiaca de los lactantes es más sensible a los efectos de las enfermedades, el ejercicio y las emociones que la de los adultos. Palparlo en las arterias femorales en la región inguinal o en las braquiales en la fosa cubital o auscultar el corazón. 7  8 C. Frecuencia respiratoria: El número de respiraciones del recién nacido oscila entre 30 y 60 rpm. La frecuencia respiratoria durante el sueño es la más fiable. Las frecuencias respiratorias durante el sueño activo, en comparación con el sueño tranquilo, pueden acelerarse hasta 10 resp/min. El patrón respiratorio debe observarse durante al menos 60 segundos para valorar tanto el patrón como la frecuencia. En la lactancia y la primera infancia predomina la respiración diafragmática, con mínimos desplazamientos torácicos. Los valores umbral aceptados de forma habitual para definir la taquipnea son: al nacer-2 meses: > 60 resp/min, y 2-12 meses: > 50 resp/min. a. la fiebre puede elevar la FR hasta 10 respiraciones/minuto por cada grado b. taquipnea y aumento de trabajo respiratorio son signos posibles de bronquitis o neumonía D. Temperatura: Para los lactantes las mediciones en el conducto auditivo son exactas, sin embargo para este grupo se prefiere la toma de temperatura rectal. La temperatura corporal de los lactantes y de los niños es menos constante que la de los adultos. La temperatura rectal media es más elevada en la lactancia y primera infancia, en general, por encima de 37.2°C hasta después de los 3 años. La temperatura corporal puede fluctuar hasta 1°C en un mismo día, acercándose a 38.3°C entre los niños sanos, sobre todo por la tarde y tras un ejercicio intenso. Piel Inspeccionar de cerca las lesiones de los RN, al nacer tienen un punto sebáceo. Algunos recién nacidos tienen edema en las manos, los pies, las piernas, el pubis o el sacro, que desaparece al cabo de unos días. La descamación superficial de la piel suele advertirse entre 24 y 36 horas después del parto, sobre todo en los recién nacidos del término (>40 semanas de gestación) y puede durar hasta 7-10 días. Los cuatro trastornos cutáneos más frecuentes en los recién nacidos son: miliaria rubra, eritema tóxico, melanosis pustulosa y milio. Se debe de evaluar la hidratación o la turgencia cutánea del recién nacido; Pellizcar un pliegue de piel adherida de manera laxa a la pared del abdomen entre el pulgar y el índice para determinar su consistencia. La piel de los lactantes y niños bien hidratados regresa a su posición normal inmediatamente después de soltarla. El retraso en el retorno es un fenómeno que se conoce como “persistencia del pliegue cutáneo” y suele darse entre niños con deshidratación importante. Los mechones de pelo en línea media sobre la región lumbosacra hacen pensar en anomalía de la médula espinal. La ictericia que aparece en las 24 horas primeras hace pensar en enfermedad hemolítica del RN o la que persiste más de 2 o 3 semanas hace sospechar de obstrucción biliar o enfermedad hepática. 8  9 La mancha asalmonada o nevo es marca vascular frecuente. Son manchas planas, irregulares y de color rosa aparecen en la nuca (picadura de cigüeña), párrafos superiores, frente o labio superior (besos de angel). Son capilares distendidos que suelen desaparecer antes del año 9  10 Cabeza La cabeza del neonato ocupa la 4ta parte de la longitud corporal y representa un tercio del peso. A. Suturas y fontanelas: Las suturas son espacios de tejido membranosos que separa los huesos craneales entre sí. Las áreas donde se reúnen las principales suturas en las porciones anterior y posterior del cráneo se conocen como fontanelas. A la palpación, las suturas tienen aspecto de crestas y las fontanelas de concavidades blandas. La fontanela anterior tiene un diámetro al nacer de 4 a 6 cm y suele cerrarse entre los 2 y 26 meses de edad (el 90% lo hace entre los 7 y los 19 meses). La fontanela posterior mide 1-2 cm al nacer y suele cerrarse a los 2 meses. Una fontanela hundida puede indicar deshidratación, mientras que una fontanela abultada indica un aumento de la presión intracraneal. a. el aumento de fontanela posterior se observa en hipotiroidismo congénito b. fontanela prominente y tensa está en lactantes con aumento de presión intracraneal que puede ser por infecciones de SNC o hidrocefalia B. Simetría: La cabeza de los prematuros después del parto es relativamente larga en su diámetro occipitofrontal y estrecha en su diámetro bitemporal (dolicocefalia). En general, la forma del cráneo se normaliza en 1-2 años. a. plagiocefalia (asimetría de bóveda craneal) -> región parietooccipital aplanada y prominencia de la región frontal del otro lado b. dolicocefalia - larga en diámetro occipitofrontal y estrecha en el bitemporal c. signo de chvostek - tetania hipocalcemia, tétanos y tetania por hiperventilación 10  11 Ojos Los RN mantienen los ojos cerrados, salvo durante períodos breves de vigilia. Si tratas de separar los párpados, se cerrarán aún con más fuerza. La luz brillante hace que los RN parpadeen, por lo que debe de utilizarse una luz más tenue. Despierta con suavidad al RN y sosténlo en posición sentada, y con frecuencia verás cómo abre los ojos. Si logras captar la atención del lactante, este puede mover la cabeza hasta 90° a cada lado siguiendo un objeto. Los ojos del lactante miran en la dirección en la que tú giras. Durante los primeros 10 días de vida, los ojos pueden quedarse fijos en una dirección si se gira la cabeza sin mover el cuerpo (reflejo en ojos de muñeca). Durante los primeros meses de vida, algunos lactantes presentan una desviación cruzada intermitente de los ojos (conocida como estrabismo convergente alternante e intermitente o esotropía) o una desviación lateral (estrabismo divergente alternante intermitente o exotropía). Observa en busca de anomalías o problemas congénitos en las escleróticas y las pupilas. Las hemorragias subconjuntivales de los recién nacidos son frecuentes. Los ojos de muchos recién nacidos presentan edema a causa del parto. Observa las reacciones pupilares por la respuesta a la luz o tapando cada ojo con la mano y destapándose después. Aunque exista cierta asimetría inicial en el tamaño de las pupilas, con el tiempo deben tener un mismo tamaño y responder del mismo modo a la luz. Inspecciona con cuidado el iris por si existen anomalías. Debemos revisar tumefacción o enrojecimiento. En la mayoría de las salas de RN utilizan una pomada oftálmica antibiótica para ayudar a evitar la infección ocular gonocócica. No es posible determinar la agudeza visual de los recién nacidos y de los lactantes. Sin embargo, puedes utilizar los reflejos visuales para evaluar de forma indirecta la vista: constricción pupilar directa y consensuada en respuesta a la luz, parpadeo en respuesta a la luz brillante y parpadeo en respuesta a los movimientos rápidos de un objeto que se dirige hacia los ojos. Oídos En esta evaluación se pueden encontrar anomalías de importancia como la otitis media y la sordera. Los objetivos principales consisten en 11  12 averiguar la posición, la forma y las características del oído y detectar sus alteraciones. Posición normal: una línea imaginaria dibujada a través de los cantos exterior e interior de los ojos debe atravesar el pabellón auricular, si el pabellón auricular se encuentra debajo de esta línea, entonces el niño tiene las orejas muy abajo. Reflejo de parpadeo acústico: parpadeo del lactante en respuesta a un sonido estridente repentino Hay vermix caseoso, durante los primeros días de vida, una pequeña lengüeta de piel es el remanente de la primera hendidura branquial, localizada justo delante del trago. La exploración consiste en tirar abajo la oreja, y emitir un sonido; los RN parpadean si escuchan un sonido a 30cm de distancia. Nariz y senos paranasales La prueba más importante es la prueba de permeabilidad de los conductos nasales. Se realiza obstruyendo con cuidado cada orificio nasal y manteniendo la boca del lactante cerrada. Puede ocurrir la atresia de las coanas. Debemos inspeccionar que la nariz se encuentre en la línea media. Al nacer están los senos etmoides y maxilares, el esfenoidal de 10 a 12 años. Boca y faringe Con un abate lenguas y una linterna y a la palpación hay que examinar la boca y la faringe, quistes perlados alveolares en el 1-2; petequias en el paladar blando después del parto. Los lactantes de los 3 primeros meses producen más saliva, el frenillo varía en grosor a veces se extiende hasta el extremo y en otras es corto (nudo lingual). Puede haber leche en la lengua que se rasga fácilmente, la dentición sucede entre los 6 a 26 meses (1 al mes). Debemos notar un llanto vigoroso. Cuello Palpar los ganglios linfáticos y evaluar otras masas como quistes congénitos; para la evaluación habrá que recostar al lactante para poder palpar la tiroides, verificar la posición y presencia de tiroides y tráquea, revisar si hay clavículas fracturadas. 12  13 Tórax y pulmones 30 - 40 respiraciones por minuto, esta puede cesar por 5-10s → respiración o ventilación periódica. En recién nacidos, palpa las clavículas y busca si hay indicios de fractura. Si es así, quizá puedas notar una rotura en el contorno del hueso, dolor a la palpación, crepitación en el sitio de la fractura y limitación del movimiento del brazo en el lado afectado. La enfermedad pulmonar acentúa la respiración abdominal y puede motivar retracciones torácicas, un indicador de enfermedad pulmonar antes de los 2 años. La enfermedad respiratoria obstructiva de los lactantes puede dar el signo de Hoover o respiración paradójica (en balancín), que se caracteriza por un desplazamiento externo del abdomen cuando el tórax se retrae hacia dentro durante la inspiración. El estridor agudo es un trastorno potencialmente grave; sus causas son la laringotraqueobronquitis (crup), la epiglotitis, la traqueítis bacteriana, los cuerpos extraños, un hemangioma y los anillos vasculares. El trabajo anómalo de la respiración, combinado con los signos anómalos en la auscultación de los lactantes, son el mejor indicio para sospechar una neumonía. El signo aislado más útil para descartar la neumonía es la ausencia de taquipnea. Examina el frémito táctil mediante palpación. Coloca tu mano sobre el tórax cuando el niño llore o haga ruido. Coloca la mano o las yemas de los dedos sobre cada lado del tórax infantil y palpa la simetría de las vibraciones transmitidas. La percusión no ayuda en la lactancia, salvo en casos extremos. El tórax de los lactantes muestra hiperresonancia y es difícil identificar anomalías en la percusión. Los ruidos respiratorios son más altos y ásperos que los de los adultos, porque el estetoscopio está más cerca del lugar donde se originan. Es difícil diferenciar entre los ruidos transmitidos desde las vías respiratorias altas y los ruidos originados en el tórax. Los 13  14 ruidos de las vías respiratorias altas suelen ser elevados, se transmiten de forma simétrica por el tórax y alcanzan el máximo según se desplaza el estetoscopio hacia el cuello. Por lo general se trata de ruidos gruesos e inspiratorios. Los ruidos de las vías respiratorias bajas se acentúan en el lugar de la afección, suelen ser asimétricos y, con frecuencia, ocurren durante la espiración. Son frecuentes las sibilancias y los roncus entre los lactantes. Las sibilancias de los lactantes son frecuentes en el asma y en la bronquiolitis. El roncus de los lactantes se produce en las infecciones de vías respiratorias altas. Los crepitantes (estertores) se pueden auscultar en la neumonía y en la bronquiolitis. Corazón Antes de inspeccionar el corazón hay que observar con cuidado al niño y determinar si tiene cianosis; la cianosis central sin síntomas respiratorios agudos indica una cardiopatía. Hay diferentes grados de cianosis, la piel de un color fresa es normal, pero un tono frambuesa hace pensar en una desaturación y requiere evaluación urgente. Normalmente, las causas de origen cardíaco involucran un cortocircuito de derecha a izquierda y pueden deberse a una variedad de cardiopatías congénitas. La combinación de taquipnea, taquicardia y hepatomegalia en los lactantes hacen pensar en una insuficiencia cardiaca. El estado nutricional, la capacidad de respuesta, la irritabilidad y la fatiga constituyen indicadores valiosos para evaluar una cardiopatía. Toma en cuenta que los signos no cardíacos a menudo están presentes en los lactantes con cardiopatía. 14  15 En las enfermedades pulmonares cabe esperar un aumento del esfuerzo respiratorio, mientras que en las enfermedades cardíacas puede haber taquipnea, pero no un mayor trabajo respiratorio (a esto se le denomina taquipnea permisiva) hasta que la insuficiencia cardíaca empeora. Una prominencia difusa del hemitórax izquierdo hace pensar en una cardiomegalia duradera. La palpación de la pared torácica permite examinar los cambios de volumen dentro del corazón, así un reflejo hiperdinámico refleja un gran cambio de volumen. El impulso apical máximo no siempre se palpa en la lactancia y se ve afectado por los patrones respiratorios, por un estómago lleno o por la postura del pequeño. Durante los primeros años de vida suele situarse en un espacio intercostal más alto que en los adultos, ya que el corazón ocupa una posición más horizontal dentro del tórax. Un latido “rodante” en el borde esternal izquierdo hace pensar en un aumento del trabajo ventricular derecho, mientras que este mismo tipo de movimiento, cercano a la punta, denota un incremento en el trabajo del ventrículo izquierdo. El conducto arterial persistente se relaciona con una región precordial hiperdinámica y con pulsos distales saltones. Los frémitos se palpan cuando se produce una turbulencia insuficiente dentro del corazón o de los grandes vasos que se transmite a la superficie. Se palpan mejor con la palma o la base de los cuatro dedos y no con las yemas. Éstos tienen una calidad vibratoria áspera. La localización de los frémitos en distintas anomalías cardíacas de lactantes y niños. Pulsos Hay que medir todos los pulsos del recién nacido durante la exploración. El pulso de la arteria braquial, en la fosa antecubital, es más fácil de palpar en los RN y lactantes que el de la arteria radial en la muñeca y hay que palpar ambas arterias temporales, justo delante de la oreja, hay que palpar también los pulsos femorales que se encuentran en la línea media, justo debajo del surco inguinal, entre la cresta iliaca y la sínfisis del pubis. La ausencia o la disminución de los pulsos femorales indica una coartación de la aorta. Si no puedes palpar los pulsos femorales, mide las presiones arteriales en los miembros superiores e inferiores. Por lo 15  16 general, la presión arterial en los miembros inferiores es ligeramente mayor que en los superiores. Si son iguales o más bajas en los miembros inferiores, es probable que haya una coartación. Un pulso débil o filiforme, difícil de palpar, puede indicar una disfunción miocárdica e insuficiencia cardíaca, sobre todo si se acompaña de un grado inusitado de taquicardia. Aunque los pulsos en los pies de los recién nacidos y los lactantes suelen ser débiles, algunos trastornos pueden asociarse con pulsos llenos, como el conducto arterial o el tronco arterioso persistentes. Auscultación Se puede evaluar el ritmo circadiano de los lactantes más fácilmente auscultando el corazón que palpando los pulsos periféricos, pero, en los niños mayores, ambos métodos ofrecen idénticos resultados. Los lactantes y los niños suelen sufrir una arritmia sinusal, en la que la frecuencia cardiaca aumenta con la inspiración y disminuye con la espiración, a veces de forma bastante brusca. La arritmia más frecuente es la taquicardia supraventricular paroxística o taquicardia auricular paroxística (TAP). El niño tiene un aspecto sano o presenta una discreta palidez o taquipnea y una frecuencia cardíaca rápida, sostenida y regular de 240 lpm o más. Otros niños, en particular los recién nacidos, se encuentran bastante debilitados. Entre los niños mayores, la arritmia suele ser en verdad paroxística, con episodios de duración y frecuencia variables. Muchos niños (pero no todos) con malformaciones cardíacas graves presentan signos y síntomas distintos de un soplo cardíaco, que se pueden recoger mediante una anamnesis o exploración cuidadosas. Si no se aprecia ningún signo físico que delate alguna enfermedad de base, el soplo del flujo pulmonar periférico (que es frecuente) se puede considerar benigno y suele desaparecer antes del primer año. 16  17 Mamas Las mamas del recien nacido de uno y de otro sexo suelen estar aumentadas de tamaño por el efecto de los estrógenos maternos, que dura varios meses. También pueden mostrar una ingurgitación con un líquido blanco, llamado coloquialmente a veces “leche de bruja”; esta ingurgitación dura 1 o 2 semanas. Abdomen La inspección del abdomen del lactante debe de hacerse en decúbito supino, de ser posible mientras duerme. El abdomen del lactante es prospección del abdomen del lactante debe de ser en decúbito supino, de ser posible mientras duerme. Debemos de observar el cordón umbilical de los RN para detectar anomalías, hay dos arterias gruesas y una vena umbilical pero de paredes finas que suele colocarse en la posición de las 12 del reloj. El ombligo del RN posee una porción cutánea larga, cubierta de piel y otra amniótica, cubierta de una sustancia gelatinosa dura. La porción amniótica se seca y se desprende en las 2 primeras semanas y la porción cutánea se retrae para nivelarse con la pared abdominal. Inspecciona el área que rodea el ombligo por si hubiera enrojecimiento o edema. Las hernias umbilicales se detectan a las pocas semanas de edad. La mayoría desaparecen antes del primer año y en casi todos los casos antes de los 5 años. La infección del muñón del cordón umbilical puede ser una enfermedad importante y se caracteriza por la presencia de edema y eritema periumbilicales. Las hernias umbilicales de los lactantes se producen por defectos de la pared abdominal y pueden llegar a ser bastante protuberantes si se eleva la presión intra abdominal (es decir, durante el llanto). En algunos casos se observa una diástasis rectilínea. La auscultación abdominal de un lactante tranquilo es sencilla. Puede que escuches una orquesta de sonidos intestinales timpánicos al colocar el estetoscopio en el abdomen del lactante. Se puede percibir el abdomen de un lactante como el de un adulto, pero puedes percibir ruidos más timpánicos, por la propensión del lactante a deglutir aire. La percusión ayuda a determinar el tamaño de los órganos y de las masas abdominales. Una técnica valiosa para relajar al pequeño consiste en sostener los miembros inferiores flexionados por las rodillas y las caderas con una mano y palpar el abdomen con la otra. Comienza palpando con cuidado el hígado en la parte baja del abdomen, desplazándose hacia arriba con los dedos. Esta técnica hará que no pases por alto un hígado muy grande que se extiende hasta la pelvis. Si la exploración es cuidadosa, podrás palpar el borde hepático de casi todos los lactantes entre 1 y 2 cm por debajo del reborde costal derecho. Una técnica para medir el tamaño del hígado de los lactantes se basa en la percusión y la auscultación simultáneas. Percute y, al mismo tiempo, ausculta, advirtiendo el cambio del sonido a 17  18 medida que percuten sobre el hígado o más allá. Toma en cuenta que puedes intentar en los lactantes la prueba del rascado. El bazo, al igual que el hígado, se palpa con mucha facilidad en los lactantes. Esplenomegalia: infecciones, anemias hemolíticas, trastornos infiltrativos, enfermedades inflamatorias o autoinmunitarias, e hipertensión portal Las masas abdominales anómalas de los lactantes pueden originarse en los riñones (p. ej., hidronefrosis), la vejiga (obstrucción uretral), el intestino (enfermedad de Hirschsprung o invaginación) o por tumores. En la estenosis pilórica, la palpación profunda del hipocondrio derecho o de la línea media puede mostrar una “oliva”, es decir, una masa pilórica dura de 2 cm. Durante la toma de leche, algunos lactantes con este trastorno presentan ondas peristálticas visibles a través del abdomen, seguidas de vómitos en proyectil. Se presenta aproximadamente a las 4-6 semanas de edad. Genitales masculinos y femeninos Inspecciona los genitales masculinos en el lactante en decúbito supino, registrando el aspecto del pene, los testículos y el escroto. El prepucio cubre por completo al glande y no se puede retraer al nacer, aunque sí se puede mover lo suficiente como para visualizar el meato uretral externo. La retracción del prepucio de un niño no circuncidado tiene lugar meses o años después. Revisar el tallo del pene y registrar cualquier anomalía de la superficie ventral. Cerciórate de que el pene se encuentre recto. Observa el escroto percibiendo las arrugas, que deben ser visibles hacia la semana 40 de gestación. El edema escrotal se puede manifestar durante varios días después del parto por efecto de los estrógenos maternos. Palpa los testículos en los sacos escrotales, descendiendo desde el anillo inguinal externo hasta el escroto. Si palpas un testículo en el conducto inguinal, exprímelo con cuidado hacia abajo para que llegue al escroto. Los testículos del recién nacido deben medir aproximadamente 10 mm de ancho y 15 mm de largo y deben encontrarse en el saco escrotal la mayor parte del tiempo. El 3% de los RN no se palpa la presencia de uno o ambos testículos en el escroto o en el conducto inguinal. Esto nos obliga a pensar en una criptorquidia. Explora si hay una tumefacción de los testículos dentro del saco escrotal y sobre el conducto inguinal; si detectas una, trata de diferenciarla de un testículo. Registra si cambia de tamaño cuando el niño aumenta la presión abdominal al llorar. Comprueba si tus dedos pueden llegar arriba de la masa, atrapándola dentro del saco escrotal. Aplica una presión suave para reducir el tamaño de la masa y palpar cualquier zona dolorosa. Observa si se transilumina 18  19 Los órganos femeninos suelen tener piel clara y rosa mate, debe de hacer una secreción blanca lechosa en las primeras semanas de vida. Inspecciona el orificio uretral y los labios menores. Evalúa el himen que, en el caso de las recién nacidas y lactantes, es una estructura avascular engrosada con un orificio central que tapa la abertura vaginal. Debes advertir la abertura vaginal, aunque el himen está engrosado y redundante. Nota si hay secreciones. Recto En general, no se efectúa ningún tacto rectal en los lactantes o niños pequeños salvo que se dude de la permeabilidad del ano o exista una masa abdominal. En tal caso se flexionan las caderas del lactante y se doblan los miembros inferiores hasta la cabeza. Utiliza el dedo meñique, lubricado y enguantado. Sistema musculoesquelético Gran parte de la exploración se centra en la identificación de anomalías congénitas, sobre todo de las manos, la columna vertebral, las caderas, las piernas y los pies. Combina la exploración musculoesquelética con la exploración neurológica y del desarrollo. Palpa a lo largo de las clavículas, registrando cualquier masa, dolor o crepitación que pudieran indicar una fractura. Explora las caderas de los recién nacidos y los lactantes con cuidado buscando signos de luxación. Realizar prueba de barlow y de ortolani. En la displasia de cadera, un sonido metálico ocurre cuando la cabeza del fémur entra en el acetábulo, lo cual es un signo positivo de Ortolani. El signo positivo de Barlow no diagnostica displasia, pero indica laxitud y posible luxación de cadera, requiriendo seguimiento cercano. Si la cabeza del fémur se desliza fuera del acetábulo, el signo de Barlow es positivo. En niños mayores de 3 meses, los signos de Ortolani o Barlow pueden ser negativos, pero aún puede haber luxación de cadera por tensión muscular. La exploración de caderas debe realizarse en recién nacidos hasta que caminen, y la limitación de abducción en bebés mayores de 3 meses sugiere displasia. 19  20 Para comprobar el acortamiento del fémur, se utiliza la prueba de Galeazzi o de Allis. Coloca los pies juntos (con la rodillas flexionadas y el sacro plano sobre la mesa de exploración) y observa las diferencias en la altura de las rodillas. Además de explorar las caderas, hay que examinar los miembros inferiores y los pies del recién nacido o del lactante para identificar anomalías en su desarrollo. Evalúa la simetría, el arqueamiento y la torsión de los miembros inferiores. No debe haber ninguna discrepancia en la longitud de los miembros. Es frecuente que los lactantes sanos presentan pliegues cutáneos asimétricos en el muslo, pero si observas alguna asimetría, asegúrate de realizar las pruebas de inestabilidad, porque este signo suele acompañar a la luxación de cadera. La mayoría de los recién nacidos tienen las piernas arqueadas, como consecuencia de su encorvadura dentro del útero. Algunos lactantes sanos muestran una torsión de la tibia hacia dentro o hacia fuera con respecto al eje longitudinal. Explora los pies de los recién nacidos y de los lactantes. Al nacer, los pies pueden parecer deformes por conservar su posición intrauterina y estar girados hacia dentro. En todas estas variantes normales, es fácil sobrecorregir la posición anómala más allá de la línea media. Sistema nervioso 20 21 21  22 Anomalías de los reflejos La persistencia del reflejo de prensión palmar más allá de 4 meses denota una disfunción de la vía piramidal. La persistencia de la mano cerrada en puño más allá de los 2 meses indica una lesión del sistema nervioso central, sobre todo si los dedos abrazan el pulgar. La persistencia del reflejo de prensión plantar más allá de 8 meses indica una disfunción de la vía piramidal. La ausencia del reflejo de búsqueda indica una enfermedad generalizada grave o del sistema nervioso central. La persistencia después de los 4 meses del reflejo de Moro sugiere una enfermedad neurológica (p. ej., parálisis cerebral); si persiste más de 6 meses, aumenta la probabilidad del diagnóstico. Una respuesta asimétrica indica una fractura de la clavícula o el húmero, o una lesión del plexo braquial. La persistencia durante más de 2 meses del reflejo tónico asimétrico del cuello sugiere desarrollo asimétrico del sistema nervioso central y a veces predice la aparición de parálisis cerebral. Reflejo de incurvación: Si no hay respuesta al estímulo, es indicativo de una lesión transversal de la médula espinal. La persistencia puede indicar un retraso en el desarrollo. La persistencia del reflejo de Landau puede indicar un retraso en el desarrollo. El retraso en la aparición del reflejo de paracaídas puede predecir retrasos futuros en el desarrollo motor voluntario. La ausencia del reflejo de apoyo positivo hace pensar en hipotonía o flacidez. La extensión fija y la aproximación de los miembros inferiores (postura en tijera) hacen pensar en una espasticidad causada por una enfermedad neurológica, como parálisis cerebral. En el reflejo de posición y avance, la ausencia de apoyo puede indicar una parálisis. Los lactantes nacidos en un parto de nalgas pueden no mostrar el reflejo de apoyo. 1.1.2. Escolares Valoración de niños pequeños y en edad escolar Primera infancia 1-4 años - Desarrollo físico - la velocidad de crecimiento se reduce después de la lactancia - a los 2 años engordan 2-3 kilos y crecen 5 cm al años - motricidad gruesa avanza - caminar antes de los 15 meses 22  23 - correr a los 2 años y pedalear y saltar a los 4 años - motricidad fina se desarrolla por la maduración neurológica - niños a los 18 meses garabatean pero a los 2 años dibujan líneas y a los 4 círculos - Desarrollo cognitivo y lingüistico - se va de un aprendizaje sensitivo motor (tacto y vista( a un pensamiento simbólico - resuelven problemas sencillos, memorizan canciones, imitan - a los 18 meses dicen de 10 a 20 palabras y a los 2 años formulan frases de 3 palabras, a los 3 ya hablan bien - Desarrollo social y emocional - rabietas frecuentes - autorregulación es tarea importante del desarrollo Segunda infancia 5-10 años - desarrollo físico - fuerza y coordinación mejoran - los niños con discapacidad se hacen conscientes de sus límites - desarrollo cognitivo y lingüistico - concretos y operativos, muestran lógica - anclados en presente y no entienden consecuencias - mucha influencia familiar y escolar - Desarrollo social y emocional - independencia - disfrutan sus logros y eso les ayuda a su autoestima - también hay sentimientos de culpa - la familia y entorno contribuyen a la imagen propia Anamnesis 9-15 meses - ansiedad ante los extraños - el juego ayuda a que colaboren 23  24 - dejar que siga en regazo de sus padres en la exploración - consejos - estrategias útiles para explorar - Observa cómo se sienta el niño en el regazo del padre o de la madre. Trata de ponerte a la altura de sus ojos. - Inspecciona en primer lugar el juguete o el osito del niño y luego al niño. - Deja que el niño colabore en la exploración (p. ej., mueva el estetoscopio). Luego, vuelve “al lugar donde nos habíamos quedado”. - Pide al pequeño, si no para de empujarte, que “te sujete la mano”. - Luego, haz que “te ayude” con la exploración. Algunos niños creen que si no te ven, no estás con ellos. Realiza la exploración con el niño - en el regazo de sus padres, mirándolos. Si un niño de 2 años sujeta algo en cada mano - (p. ej., depresores linguales), es más difícil - para luchar o resistirse. Dale al niño un libro adecuado para su edad - y anímalo para que lo lea. - Juguetes - “Sopla” la luz del otoscopio. Colócate el estetoscopio en la nariz. Haz marionetas con el depresor lingual. Utiliza los juguetes del niño para jugar. Haz sonar tu manojo de llaves para explorar - la audición. Alumbra la yema de su dedo con el otosco- - y luego examina sus oídos. Utiliza libros apropiados para la edad - del niño. - conversar con lenguaje adecuado para su edad - preguntas sencillas - felicitarlo por su conducta o aspecto - contarle un cuento - empezar con técnicas menos desagradables - utilizar box suave - deja que el niño toque todos los instrumentos Valoración en niños mayores - en esta edad son pudorosos - dejar ropa interior puesta y ofrecer bata 24  25 - menores de 11 años deben quedarse con sus hijos - fomentar una buena relación - ser amable y educado - usar el nombre del niño y aclarar los roles de los familiares - ponerse a la altura de los niños - colaborar con la familia - empezar con el niño y los familiares verifican la información - la presencia de los familiares permite observar relación con el niño Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones - Niños 1 a 4 años - calendarios de revisión recomiendan a los 12, 15, 18 y 24 meses, y después de forma anual y después a los 30 meses - se abordan preocupaciones y dudas, se evalúa el crecimiento y desarrollo del niño, exploración física completa y orientación sobre hábitos y conductas - edad crítica para obesidad infantil - Niños de 5-10 años - calendarios de revisión recomiendan examinar la salud física y mental, el desarrollo infantil, la relación paternofilial y la relación del niño con sus compañeros y su rendimiento escolar - incluir al niño en la conversación e insistir en buenos hábitos 25  26 Técnicas de exploración 1. Reconocimiento general y signos vitales - crecimiento: - estatura: medirlo en bipedestación con estadímetro de pared si tiene más de 2 años; de espaldas, pies juntos y cabeza contra la pared o parte posterior de estadímetro **estatura corta (