PRIMO INFECTION TUBERCULEUSE [Enregistrement automatique].pptx

PRIMO INFECTION TUBERCULEUSE Pr Daix A. Thomas Département Médecine et Spécialités médicales Unité pédagogique Cardiologie- Pneumologie OBJECTIFS 1-Donner la définition de la Primo-Infection Tuberculeuse (PIT) 2-Décrire les états immunologiques induits le bacille tuberculeux 3-Déc...

PRIMO INFECTION TUBERCULEUSE Pr Daix A. Thomas Département Médecine et Spécialités médicales Unité pédagogique Cardiologie- Pneumologie OBJECTIFS 1-Donner la définition de la Primo-Infection Tuberculeuse (PIT) 2-Décrire les états immunologiques induits le bacille tuberculeux 3-Décrire la formation du granulome tuberculeux 4-Exposer les signes cliniques de la PIT 5-Donner les diagnostics différentiels de la PIT 6-Formuler les caractéristiques des antituberculeux utilisés en RCI 7-Proposer le traitement de la PIT PLAN I- Etio-pathogénie 1. Agent pathogène 2. Modes de contamination 3. Mécanismes de survenue II- Diagnostic 4. diagnostic positif 5. diagnostic différentiel III- traitement 6. But 7. Moyens 8. Indications 9. Surveillance et pronostic INTRODUCTION Définition: PRIMO INFECTION TUBERCULEUSE (PIT)= ensemble des manifestations cliniques, radiologiques, biologiques, anatomopathologiques et immunologiques survenant à la suite de la pénétration du bacille tuberculeux dans un organisme neuf, indemne de toute infection tuberculeuse PIT: " tuberculose infection" représente la réaction de l’organisme au premier contact avec le bacille tuberculeux le plus souvent asymptomatique et concerne pratiquement que le poumon, porte d’entrée principale du germe maladie de l’enfant INTRODUCTION Intérêt: triple Epidémiologique: Tuberculose : problème mondial de santé publique, surtout dans les pays en développement (10 millions de personnes dont 24 % sont recensés en Afrique (1) une des 10 premières causes de mortalité dans le monde (2018= 1,7 million de décès) 1-OMS. Rapport 2019 sur la tuberculose dans le monde  INTRODUCTION Incidence de la tuberculose Zone 2000 (/ 100 000 2017 (/ 100 000 habitants) habitants) Monde 170 133 Amérique du Nord 6,6 3,3 Afrique sub 333 237 saharienne Côte d’Ivoire 367 148 Rapport 2019 Groupe Banque mondiale INTRODUCTION Intérêt: Diagnostique: difficile Polymorphisme clinique Difficultés de confirmation de la tuberculose chez l’enfant Pronostique: Risque d’évolution vers une tuberculose active à l’âge adulte Possibilité de complications évolutives pouvant engager le pronostic vital INTRODUCTION Historique Début XIXe siècle: LAENNEC individualise la tuberculose 1865: VILLEMIN montre que la maladie est inoculable à l'animal et transmissible d'un animal à l'autre 1882: Robert KOCH isole et cultive le bacille responsable (BK) 1908 à 1920: CALMETTE et GUERIN préparent le B.C.G. (1 ère vaccination en 1921) Découverte des antituberculeux: 1944 : streptomycine 1952: isoniazide 1967: rifampicine II- ETIO-PATHOGENIE 1- Agent pathogène Mycobactérie: Famille des mycobacteriacae, genre mycobacterium et complexe tuberculosis genre mycobacterium : plusieurs centaines d’espèces complexe tuberculosis: 5 espèces pathogènes pour l’homme: Mycobacterium tuberculosis hominis : Robert Koch en 1882= bacille de Koch (BK) génome séquencé en 1998 M. t africanum : isolé en 1968 en Afrique de l’Ouest M.bovis : tuberculose bovine M. canetti M. microtti Germes en bâtonnets = bacille droit ou légèrement incurvé, de 2 à 5 µm sur 0,3 à 0,5 µm, aérobie strict, immobile, non sporulé et non capsulé, croissance lente (tps division = 20h) Paroi épaisse très riche en lipides et en acides mycoliques (caractère BAAR) Réservoir de germes: homme atteint de tuberculose pulmonaire contagieuse II- ETIO-PATHOGENIE 1-Agent pathogène Mycobactérie Très résistant : virulent un mois dans les crachats desséchés et plusieurs mois sur les surfaces et dans la terre Résiste à: froid, dessication, acides dilués, antiseptiques, nombreux antibiotiques et aux détergents Sensible à: chaleur, aux rayons UV et X, acides forts (120°C pendant au moins 15 minutes) ne se colore pas facilement mais qui, une fois colorés, résiste à la décoloration par l'acide et l'alcool = Acido- Alcoolo- Résistant (BAAR) Difficultés thérapeutiques (traitement difficile et prolongé) II- ETIO-PATHOGENIE 2-Modes de transmission Voie aérienne (principale) Interhumaine à partir des gouttelettes de crachat (Pflugge) provenant d’un patient atteint de Tb pulmonaire contagieuse lors toux, parole ou éternuement Voie digestive (M. bovis): ingestion de produits laitiers non pasteurisés provenant de vaches atteintes de mammite tuberculeuse Autres voies: cutanée, muqueuse, oculaire Contagiosité: Localisation respiratoire (pulmonaire parenchymateuse, bronchique, pleurale ou laryngée) Formes extra-pulmonaires non contagieuses mais cas décrits lors de soins d’abcès tuberculeux ou lors d’autopsie) II- ETIO-PATHOGENIE 3-Facteurs favorisants La transmission de la tuberculose (liés à environnement) prévalence de tuberculose déplacement de populations (voyages, conflits…) Pauvreté hygiène de vie précaire promiscuité (risque TB maladie X 4 ou 5) Pauvreté: ignorance, bas niveau socio – économique II- ETIO-PATHOGENIE 3-Facteurs favorisants L’éclosion de la tuberculose: (liés au terrain) Facteurs intrinsèques: liés au sujet tare: diabète, alcoolisme, drépanocytose, gastrectomie, mal nutrition immunodépression (SIDA, chimiothérapie, corticoïde, immunosuppresseur…) Facteurs extrinsèques: liés au germe inoculum bactérien Virulence sensibilité aux antituberculeux II- ETIO-PATHOGENIE 4-lésions provoquées par la pénétration du bacille tuberculeux 2 types de modifications Histologiques Immunologiques: allergie tuberculinique immunité acquise  II- Lésions ETIO-PATHOGENIE histologiques Bacilles tuberculeux Inhalati on Alvéole pulmonaire Multiplication bacille Phagocytose et tuberculeux transport des BK par Alvéolite exsudative non macrophages Ganglion médiastinal satellite alvéolaires spécifique (complexe primaire ganglio- (chancre d’inoculation) bronchique) Nécrose caséeuse Diffusion à autres Remaniement organes folliculaire (localisations extra- (regroupement Follicule épithélio-giganto- pulmonaires) Evolution cellulaire) cellulaire (Koester) favorable Limitation, Evolution enkystement Ramollissement et liquéfaction défavorable sclérose du caséum ± calcification Pullulation de bacilles II- ETIO-PATHOGENIE 4-Pathogénie Lésions immunologiques:Allergie tuberculinique: Apparait 3 à 12 semaines après contaminationRéaction d’hypersensibilité retardée aux constituants bacillaires (48-72 h)Traduit l’existence d’une infection tuberculeuseEst sous la dépendance des lymphocytesExplorée par IDR II- ETIO-PATHOGENIE 4-Pathogénie Lésions Apparait 3 à 12 semaines après immunologiques: contamination (période anté- 1 contact er allergique) Allergie BK Réaction d’hypersensibilité tuberculinique: retardée aux constituants bacillaires (48-72 h) Traduit l’existence d’une infection IDR tuberculeuse IDR Est sous la dépendance des - + lymphocytes Période Explorée par IDR Anté-allergique Organisme Allergie neuf Organisme contaminé = primo infection II- ETIO-PATHOGENIE 4-Pathogénie Lésions immunologiques: Immunité acquise Apparaît 15 jours après le premier contact avec le bacille de Koch et se consolide en plusieurs semaines Immunité de surinfection = état de résistance antibacillaire Empêche la diffusion des bacilles tuberculeux dans l’organisme S’oppose à la ré-infection par des bacilles exogènes A pour vecteur les macrophages alvéolaires qui accroissent leur capacité de destruction des bacilles tuberculeux Pas absolue: peut être débordée Conférée par la vaccination au bacille de Calmette et Guérin (BCG) RAACTIONS DE L’HOTE FACE AU BACILLE DE KOCH Défaillance Débordement de l’immunité de l’immunité BK Tuberculose Tuberculose infection maladie 1er contact ID ID IDR RR+ IDR - + Période Immunité acquise Anté-allergique Organisme Allergie Organisme neuf malade Organisme contaminé = primo infection  III-DIAGNOSTIC 1er contact du bacille de la tuberculose entraine 2 tableaux cliniques: Primo-Infection Tuberculeuse = tuberculose- infection (latente) 90% des cas N’est pas un état morbide Coexistence pacifique entre l’hôte et le bacille Tuberculose patente= tuberculose maladie 10% des cas Rupture de l’équilibre d’emblée dans les suites immédiates de la primo- infection ou après un délai variable sous l’influence de facteurs favorisants III-DIAGNOSTIC 1-Diagnostic positif Type de description: PIT de l’enfant d’âge scolaire Circonstances des découverte: Découverte souvent fortuite car PIT asymptomatique Enquête d’entourage autour d’un tuberculeux contagieux Examen systématique: entrée à la maternelle Signes fonctionnels : absents III-DIAGNOSTIC 1-Diagnostic positif Examen clinique Interrogatoire : La mère : âge, contage tuberculeux, absence de vaccination BCG ou contrôle post-vaccinal Examen du carnet de santé: absence de contrôle vaccinal par IDR Examen physique souvent normal III-DIAGNOSTIC 1-Diagnostic positif Examens paracliniques Intra-dermo-réaction à la tuberculine (IDRt)= test de Mantoux Matériel 1 seringue hypodermique de 1 ml, graduée en 1/10 de ml, avec une aiguille fine à biseau court 1 solution de tuberculine purifiée à 10 UI 1 stylo à bille 1 règle plate, transparente, graduée en mm ETAPES DE REALISATION DE L’IDR A LA TUBERCULINE 1. Etirement de la peau ETAPES DE REALISATION DE L’IDR A LA TUBERCULINE 2. Enfoncer l’aiguille presque tangentiellement à la peau, l’orifice du biseau tourné vers le haut ETAPES DE REALISATION DE L’IDR A LA TUBERCULINE 3 Injecter dans le derme, à la face d’extension de l’avant-bras, 0,1 ml de tuberculine (10 unités) Aspect en « peau d’orange » ETAPES DE REALISATION DE L’IDR A LA TUBERCULINE 4 Lecture à la 72e heure, par mesure de l’induration, évaluée en mm dans son diamètre horizontal (transversal) - Regarder, palper soigneusement du bout des doigts sans appuyer - Délimiter les contours de l’induration MATERIEL POUR LA MESURE DE L’IDR A LA TUBERCULINE Une règle plate, transparente, Un crayon à bille graduée en mm LECTURE DE L’IDR A LA TUBERCULINE C’est l’induration qu’il faut mesurer et non l’érythème!! Noter la présence ou non de phlyctène au point d’injection Mesurer à l’aide de la règle, le plus grand diamètre de l’induration QUELQUES REACTIONS CUTANEES A L’IDR A LA TUBERCULINE Nécrose Phlyctè cutanée ne QUELQUES REACTIONS CUTANEES A L’IDR A LA TUBERCULINE  RESULTATS DE L’IDR A LA TUBERCULINE REGIONS DE FAIBLE ENDEMICITE TUBERCULEUSE Appréciation quantitative - Diamètre < 5 mm : IDR négative (absence de contamination) - Diamètre ≥ 5 mm : IDR positive (existence d’un contact tuberculeux antérieur) Ne peut cependant pas préciser la date de ce contact en l’absence de notion de réactions négatives passées ou de vaccination antérieure par le BCG  RESULTATS DE L’IDR A LA TUBERCULINE REGIONS DE GRANDE ENDEMICITE TUBERCULEUSE Appréciation quantitative Diamètre mesuré Signification clinique Absence de réaction = IDR négative < 5 mm Réaction positive non spécifique ou vaccination BCG ou infection entre 5 et 10mm ancienne IDR positive: témoigne d'une > 10mm infection d'autant que la réaction est phlycténulaire  VIRAGE TUBERCULINIQUE Passage de l’état d’anergie à celui d’allergie entre deux dates connues en dehors de la vaccination par le BCG Augmentation du diamètre de l’intradermoréaction, entre deux tests réalisés à trois mois d’intervalle Première DiagnosticIDR Deuxième IDR de la primo-infection tuberculeuse (3mois plus tard) Négative (< 5 mm) ≥ 10 mm ≥ 5 mm Augmentation du diamètre > 10 mm INTERPRETATION DES RESULTATS DE L’IDR A LA TUBERCULINE (LIMITES DU TEST) IDR à la tuberculine: élément clé sur lequel repose le diagnostic de PIT Importance d’une interprétation soigneuse Tuberculine: infiltrat de culture de bacilles tuberculeux contenant plus de 200 antigènes partagés par le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) et la plupart des mycobactéries non tuberculeuses Lecture du test très liée à l'expérience de l'opérateur SIGNIFICATION DE LA POSITIVITE DE L’IDR A LA TUBERCULINE L’individu a été en contact avec les bacilles de la tuberculose Il a acquis une résistance relative à une nouvelle infection Il conserve dans ses tissus, des bacilles tuberculeux viables ou quiescents Causes de négativité de l’IDR à la tuberculine Erreur technique - Altération de la tuberculine par une mauvaise conservation - Injection trop profonde: mauvaise technique (sous-cutanée) - Lecture trop précoce ou tardive - Sous-estimation du diamètre d’induration Réalisation du test pendant la phase anté- allergique d’une tuberculose-infection latente (injection réalisée 3 à 12 semaines après le premier contact infectant) Causes de négativité de l’IDR à la tuberculine Réalisation du test pendant l’évolution de maladies anergisantes transitoires - Infection virale (rougeole, oreillons, mononucléose infectieuse, grippe) - Infection bactérienne sévère dont une tuberculose hématogène - Hémopathie maligne - Sarcoïdose Immunodépression (corticothérapie au long cours, antimitotiques, infection au VIH, malnutrition protéino-énergétique) Personne âgée: au-delà de 65-70 ans, négativité de l’IDR dans 30 à 40 % des cas  Faux positifs Sujets vaccinés par le BCG: mais réaction le plus souvent d’intensité moindre IDR < 10 mm et diminue avec le temps Sujets infectés par d'autres mycobactéries: mais IDR < 5 mm, le plus souvent III-DIAGNOSTIC 1-Diagnostic positif Evolution Précocement et correctement traitée : guérison et réduction du risque de tuberculose maladie future Non traitée: « guérison » spontanée (90%) mais complications Tuberculose maladie dans suites immédiates de PIT ou après un délai influencée par fragilité immunité signes cliniques et radiologiques générales et ou loco-régionales (complications) III-DIAGNOSTIC 1-Diagnostic positif Formes cliniques Formes symptomatiques Formes frustres: type de description pas de manifestation cliniques et radiologiques Virage des tests cutanés tuberculiniques III-DIAGNOSTIC 1-Diagnostic positif Formes cliniques Erythème noueux Signes généraux Altération de l’état général avec asthénie, anorexie, amaigrissement, fébricule vespérale trainante Changement de l’humeur, baisse de rendement scolaire Manifestations cliniques nodosités violacées, dermo-hypodermique, chaudes et douloureuses siège: face antéro-interne des membres inférieurs évolution par poussées avec lésions d’âges différents persistent 1 à 2 mois avec fébricule et arthralgies Kérato-conjonctivite phlycténulaire: inflammation simultanée de conjonctive et cornée associée à des phlyctènes (œil rouge unilatéral et photophobie) III-DIAGNOSTIC 1-Diagnostic positif Formes cliniques Typho-bacillose de Landouzy Simule fièvre typhoïde avec hyperthermie, pseudo-tuphos langue propre, pouls non dissocié, fosse iliaque droite non gargouillante Adénopathies cervicales associées à un chancre d’inoculation ORL Examen physique: normal ou signes de malnutrition III-DIAGNOSTIC 1-Diagnostic positif Formes compliquées Complications Immédiates Augmentation de taille des ganglions avec compression des organes médiastinaux (Syndromes médiastinaux) de bronche: syndrome de Brock Fistulisation ganglionnaire dans une bronche ou un vaisseau: détresse respiratoire aiguë Tuberculose disséminée par diffusion hématogène avec atteinte poly-viscérale (méningite et miliaire) III-DIAGNOSTIC 1-Diagnostic positif Formes compliquées Complications tardives Dilatation des bronches Emphysème para-cicatriciel Poumon détruit Calcification ganglionnaire: vomique calcaire possible par émission de broncholithiases Complications générales : réactivation endogène de lésions tuberculeuses anciennes à l’âge adulte III-DIAGNOSTIC 1-Diagnostic positif Formes cliniques Formes selon le terrain PIT du nourrisson Secondaire à contamination massive in utero Apparition des 1er signes : dans les 18 jours de vie PIT de l’adolescent ou du grand enfant: rare en zone d’endémie tuberculeuse PIT du sujet vacciné: secondaire à contamination massive et prolongée III-DIAGNOSTIC 2-Diagnostic différentiel Devant positivité de l’IDRt Mycobactérioses = Infections à mycobactéries « atypiques » Nombreuses espèces saprophytes présentes dans l’eau et le sol Mycobactéries à croissance lente Certaines espèces peuvent infecter l’homme infections fréquentes mais ont rarement une expression clinique Réalisent un tableau pseudo-tuberculeux d’évolution plus lentes IDRt faiblement positive < 5 mm Recherche de BAAR dans crachat positive PCR M. tuberculosis négative Diagnostic : culture des expectorations = indentification mycobactérie Souvent résistantes aux antituberculeux habituels Rares chez enfants III-DIAGNOSTIC Diagnostic différentiel Devant la Fièvre prolongée Salmonellose Infection à Salmonella typhi et para- typhi CIVET typhique Fièvre en plateau Pouls dissocié Langue saburrale Signes digestifs: diarrhée, FID gargouillante Signes neurologiques: tuphos NFS: leuco-neutropénie Diagnostic: coproculture, hémoculture III-DIAGNOSTIC Diagnostic différentiel Devant un érythème noueux Erythème toxique Interrogatoire: introduction nouveau médicament 5 à 15 jours avant éruption (AINS, antibiotiques (bétalactamines, les sulfamides), anticomitiaux) Clinique: prurit, éruption polymorphe, fièvre par fois, éosinophilie sanguine Test thérapeutique: disparition des lésions à l’arrêt du traitement III-DIAGNOSTIC Diagnostic différentiel Devant un érythème noueux Sarcoïdose Syndrome de Lofgen : Manifestation rhumatologique atteinte des articulations avec arthralgies adénopathies médiastinales de la fièvre érythème noueux anergie tuberculinique (IDR négative examen anatomo-pathologique: granulome tuberculeux sans nécrose caséeuse rare chez enfant III- TRAITEMENT 1-But Stériliser le foyer infectieux pour guérir le patient Rompre la chaine de contamination Prévenir et traiter les complications III- TRAITEMENT Moyens 2 volets: curatif, préventif 1- Traitement curatif Antituberculeux utilisés en Côte d’Ivoire Médicaments Posologie Dose Voie mg/kg/jour maximale administratio mg/jour n Isoniazide (H) 5 (4-6) 300 Orale Rifampicine 10 (8-12) 600 Orale (R) 30 (20-30) 2 000 Orale Pyrazinamide 20 (15-30) 1 600 Orale (Z) 15 (12-18) 1 000 IM profonde Ethambutol  III- TRAITEMENT Présentations des antituberculeux utilisés en Côte d’Ivoire DCI (Spécialités) Présentations INH= Isoniazide (Rimifon®) Comprimés 50 mg et 150 mg R= Rifampicine (Rifadine®, Gélules 150 mg, 300 Rimactan®) mg Solution buvable 100 mg/mes Ethambutol (Myambutol®) Comprimés 400 mg Pyrazinamide (Pirilène®) Comprimés 500 mg  III- TRAITEMENT Association des antituberculeux utilisés en Côte d’Ivoire Objectif : améliorer l’observance du traitement antituberculeux RH150/75 (Rimactazide°): R 150 mg + H 75 mg RH300/150 (Rimactazide°): R 300 mg + H 150 mg RHZ (Rifater°): R 120 mg + H 100 mg + Z 300 mg RHZE: R 150mg + H 75 mg + Z 400mg + E 275 mg RHE: R 150 mg + H 75 mg + E 275 mg  III- TRAITEMENT Effets secondaires des antituberculeux Médicaments Effets secondaires Signes cliniques Rifampicine Toxicité cutanée Rash cutané, érythème Toxicité hépatique Ictère Isoniazide Toxicité Paresthésies, convulsion neurologique Ictère Toxicité hépatique Pyrazinamid Toxicité ostéo- Arthralgies e articulaire Ictère Toxicité hépatique Baisse de l’acuité visuelle Ethambutol Toxicité oculaire Confusion des couleurs (vert et rouge) Cécité définitive, irréversible Streptomycin Toxicité auditive Vertiges, troubles de l’équilibre, e surdité définitive III- TRAITEMENT Règles d’administration des antituberculeux Association d’au moins 3 antituberculeux Dose adaptée Prise régulière Prise unique le matin à jeun Respect de la durée Traitement directement observé Traitement surveillé III- TRAITEMENT Traitement adjuvant Re-équilibration hydro-électrolytique et nutritionnelle Vitaminothérapie B Corticothérapie Correction d’une tare sous-jacente III- TRAITEMENT 2-Traitement préventif Vaccination B.C.G. à la naissance ( 80 % de protection contre miliaire, méningite tuberculeuse) Chimioprophylaxie par l’INH : enfants contacts < 5 ans, VIH positif Isolement des patients bacillifères (domicile et milieu de soins) Education à la toux des patients contagieux III- TRAITEMENT 2- Indications Type de Cas de Phase Phase traitement tuberculose d’attaq d’entret ue ien Primo- Adulte 2RHZE 4RH traitement Enfant < 12 ans 2RHZ 4RH III- TRAITEMENT 4- Surveillance Régime protocole Contrôle thérapeuti thérapeutique Radio que thoracique Catégorie I (2RHZE/4RH) 2e, 6e mois CONCLUSION Maladie de l’enfant Souvent asymptomatique mais signes cliniques polymorphes possibles Diagnostic: positivité ou virage récent tests cutanés tuberculiniques Evolution souvent favorable sous traitement bien conduit Absence de traitement: complications graves possibles (miliaire, méningite) ou tuberculose à l’âge adulte Intérêt de la prévention par vaccination BCG