Presentacion Modulo 4 NUR 3000 PDF

MÓDULO 4 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico 1 Competencias del módulo  Mantener comunicación con el equipo interdisciplinario para manejar un cuidado seguro y continuo del cliente, la familia y la comunidad.  Diseñar, implementar y evaluar estrategias para defender y salvaguardar la vida y...

MÓDULO 4 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico 1 Competencias del módulo  Mantener comunicación con el equipo interdisciplinario para manejar un cuidado seguro y continuo del cliente, la familia y la comunidad.  Diseñar, implementar y evaluar estrategias para defender y salvaguardar la vida y la dignidad del individuo.  Analizar el impacto de la práctica basada en la evidencia y aplica los hallazgos al cuidado del cliente, la familia y la comunidad. 2 Objetivos Generales:  Integrar conceptos fisiopatológicos de la enfermedad en la evaluación de los clientes a través de su ciclo de vida.  Reconocer los mecanismos de defensa del organismo durante un desorden fisiológico. Específicos:  Integrar conceptos fisiopatológicos de la enfermedad en el estimado de los pacientes a través del ciclo de vida.  Aplicar conceptos fisiopatológicos de la enfermedad en el manejo de las condiciones más comunes a través del ciclo de vida. 3 Contexto En este módulo se estudiarán las características, etiología, cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento del cáncer, que es el principal problema de salud en Estados Unidos y en muchos otros países. Se calcula que 1.66 millones de personas en este país recibieron un diagnóstico de cáncer en 2013 y que 580,350 individuos fallecieron por esta enfermedad. 2 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico Además, se verán las estructuras, funcionamiento, alteraciones y trastornos del sistema nervioso que en coordinación con el sistema endócrino, proporciona los medios por los cuales las funciones celulares y tisulares se integran en un organismo independiente y vivo. 4 Propósito Los profesionales de la enfermería deben diseñar, implementar y evaluar estrategias para defender y salvaguardar la vida y la dignidad de los individuos. Por tal razón, es importante utilizar la comunicación como medio importante con el equipo interdisciplinario para manejar el cuidado continuo y seguro del individuo, familia y comunidad que se enfrentan a condiciones tales como el cáncer y trastornos del sistema nervioso. 5 Expectativa Cada uno de los estudiantes deberá responder la Prueba 4 estando familiarizados con el contenido de la unidad y hacer una actividad del tipo “envío de archivo”. 6 Desarrollo de contenidos del módulo 6.1 Generalidades de los trastornos del sistema nervioso periférico El sistema nervioso periférico se refiere a las partes de sistema nervioso que se ubican por fuera del encéfalo y la médula espinal. Incluye los nervios craneanos y los nervios espinales desde su origen hasta su terminación. Las células del asta anterior, aunque técnicamente forman parte del SNC, a veces son explicadas con el sistema nervioso periférico porque forman parte de la unidad motora. La disfunción de la neurona motora conduce a debilidad o parálisis muscular. La disfunción de las neuronas sensitivas conduce a una alteración o pérdida de la sensibilidad. Algunos trastornos son progresivos o fatales. 6.1.1 Anatomía: Una unidad motora consiste en:  Una célula de la asta anterior 3 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico  Su axón motor  Las fibras musculares que inerva  Conexión entre ellos (unión neuromuscular) Las células del asta anterior se localizan en la sustancia gris de la médula espinal y por lo tanto técnicamente forman parte del SNC. Al contrario del sistema motor, los cuerpos celulares de las fibras sensitivas aferentes se ubican fuera de la médula espinal, en los ganglios de las raíces dorsales. Las fibras nerviosas que se encuentran fuera de la médula espinal se unen para formar las raíces motoras anteriores (ventrales) y las raíces nerviosas sensitivas posteriores (dorsales). Las raíces ventrales y dorsales se combinan para formar un nervio espinal. Treinta de los 31 pares de nervios espinales tienen raíces dorsales y ventrales; C1 no tiene raíz sensitiva. Los nervios espinales salen de la columna vertebral a través de un agujero intervertebral. Como la médula espinal es más corta que la columna vertebral, cuanto más caudal es el nervio espinal, más lejos está el agujero del segmento medular correspondiente. Por lo tanto, en la región lumbosacra, las raíces nerviosas de los segmentos medulares inferiores descienden dentro de la columna vertebral en una vaina casi vertical, que forma la cola de caballo. Inmediatamente antes del agujero intervertebral, los nervios espinales se ramifican en varias partes. Los ramos de los nervios espinales, cervicales y lumbosacros se anastomosan periféricamente en plexos y luego se ramifican en troncos nerviosos que terminan hasta 1 m alejados de las estructuras periféricas. Los nervios intercostales son segmentarios. El término nervio periférico se refiere a la parte de un nervio espinal distal a la raíz y el plexo. Los nervios periféricos son haces de fibras nerviosas. Varían en diámetro entre 0,3 y 22 μm. Las células de Schwann forman un tubo citoplasmático delgado que rodea cada fibra y que envuelve más las fibras más grandes en una membrana aislante de múltiples capas (vaina de mielina). 6.1.2 Fisiología La vaina de mielina aumenta la conducción del impulso. Las fibras más grandes y más mielinizadas tienen una conducción rápida; transmiten impulsos motores, del tacto y 4 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico propioceptivos. Las fibras menos mielínicas y amielínicas tienen una conducción más lenta; transmiten los impulsos para el dolor, la temperatura y neurovegetativos. Como los nervios representan un tejido metabólicamente activo, requieren nutrientes, aportados por los vasos sanguíneos denominados vasos nervorum. 6.1.3 Etiología Los trastornos de los nervios periféricos pueden ser el resultado del daño o la disfunción de una de las siguientes:  Cuerpo de la célula  Vaina de mielina  Axones  Unión neuromuscular Los trastornos pueden ser genéticos o adquiridos (debidos a procesos tóxicos, metabólicos, traumáticos, infecciosos o inflamatorios). Las neuropatías periféricas pueden afectar:  Un nervio (mononeuropatía)  Varios nervios separados (mononeuropatía múltiple o mononeuritis múltiple)  Múltiples nervios en forma difusa (polineuropatía)  Un plexo (plexopatía)  Una raíz nerviosa (radiculopatía) Puede afectarse más de un sitio; p. ej., en la variante más frecuente de síndrome de GuillainBarré, pueden afectarse múltiples segmentos de los nervios craneanos, habitualmente los 2 nervios faciales. 6.2 Algunas causas de los trastornos del sistema nervioso periférico Sitio Tipo Ejemplos Neurona Hereditario Atrofia muscular espinal tipos I–IV motora* Adquirido, agudo Poliomielitis, infecciones debidas a virus coxsackie y otros 5 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico Sitio Tipo Ejemplos enterovirus (raras), infección por el virus del Nilo Occidental Adquirido, crónica Esclerosis lateral amiotrófica, síndrome paraneoplásico, síndrome pospoliomielitis, parálisis bulbar progresiva Raíz nerviosa Hereditario Neurofibroma Adquirida Hernia de disco, infecciones, cáncer metastásico, estenosis de los agujeros vertebrales, traumatismo Plexo Adquirido Neuritis braquial aguda, diabetes mellitus, hematoma, tumores locales (p. ej: neurinoma), metastásico, neurofibromatosis (rara), tracción cáncer durante el nacimiento, traumatismo grave Nervio Atrapamiento periférico Síndrome del túnel carpiano, síndrome del túnel cubital, parálisis del nervio radial, parálisis del nervio peroneo, síndrome del túnel tarsiano, Hereditario Neuropatías hereditarias de inicio en el adulto, neuropatías sensitivas y motoras hereditarias, neuropatías sensitivas y autónomas hereditarias Infeccioso Hepatitis C, herpes zóster, infección por HIV, enfermedad de Lyme, sífilis En países en vías de desarrollo: difteria, lepra, infecciones parasitarias Inflamatorio Polirradiculopatía desmielinizante inflamatoria crónica, síndrome de Guillain-Barré y sus variantes Isquémica Infarto del nervio femoral (amiotrofia diabética), vasculitis que causa mononeuropatía múltiple (mononeuritis múltiple) Toxicometabólicas Amiloidosis, diabetes mellitus, disproteinémica, consumo excesivo crónico de neuropatía alcohol con desnutrición (sobre todo deficiencia de vitaminas B), neuropatía de la UCI, leucodistrofias (raras), insuficiencia renal, toxinas (p. ej., arsénico, plomo, mercurio, talio, agentes quimioterápicos, 6 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico Sitio Tipo Ejemplos toxicidad por piridoxina) Unión — neuromuscular Botulismo en lactantes, miastenia congénita(muy rara), síndrome de Eaton-Lambert, miastenia grave, disfunción de la unión neuromuscular tóxica o inducida por fármacos (p. ej., debida a exposición a insecticidas o gas nervioso, concentraciones anormalmente altas de Mg o uso de bloqueantes neuromusculares) Fibra muscular Distrofias Distrofia muscular distal (miopatía hereditaria distal tardía; rara), distrofia muscular de Duchenne y distrofias relacionadas, distrofia muscular fascioescapulohumeral, distrofia muscular de las cinturas, distrofia oculofaríngea (rara) Canalopatías Parálisis periódica familiar, miotonía congénita (enfermedad de (miotónicas) Thomsen), distrofia miotónica(enfermedad de Steinert) Congénito Miopatía congénita de los corpúsculos centrales, miopatía centronuclear, miopatía nemalínica (muy rara) Endocrino Acromegalia, síndrome de Cushing, diabetes mellitus, hipotiroidismo, miopatía tirotóxica Inflamatorio Infección (viral más que bacteriana), polimiositosis y dermatomiositosis Metabólico Deficiencia de maltasa ácida, alcoholismo, deficiencia de carnitina, enfermedades por almacenamiento de glucógeno y lípidos (raras), hipopotasemia *Los trastornos de la neurona motora inferior (p. ej.: atrofias musculares espinales) afectan técnicamente al SNC porque el cuerpo celular de la neurona motora (célula de la asta anterior) se localiza en la médula espinal. Adaptado de Tandan R, Bradley WA: Amyotrophic lateral sclerosis. Part I: Clinical features, pathology and ethical issues in management. Annals of Neurology 18:271–280, 1985; con autorización de Little, Brown and Company. 7 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico 6.3 Fisiopatología Como los cuerpos de las células sensitivas y motoras están en distintas localizaciones, un trastorno del cuerpo de las células nerviosas habitualmente afecta el componente sensitivo o motor, pero pocas veces a ambos. 6.4 Daño El daño de la vaina de mielina (desmielinización) retarda la conducción nerviosa. La desmielinización afecta principalmente las fibras muy mielinizadas y produce una disfunción sensitiva de las fibras grandes (sensaciones de parestesias y entumecimiento), debilidad motora y disminución de los reflejos. El sello de la polineuropatía desmielinizante adquirida es la debilidad motora grave con atrofia mínima. Como los vasa nervorum no alcanzan el centro de un nervio, los fascículos de localización central son más vulnerables a los trastornos vasculares (p. ej., vasculitis, isquemia). Estos trastornos conducen a una disfunción sensitiva de las fibras pequeñas (sensaciones de dolor agudo y ardor), una debilidad motora proporcional a la atrofia y anomalías menos graves de los reflejos que en otros trastornos nerviosos. Los dos tercios distales de una extremidad se afectan más. Al inicio, los déficits suelen ser asimétricos porque el proceso vasculítico o isquémico es aleatorio. Sin embargo, más tarde los múltiples infartos pueden coalescer y provocar déficits simétricos (mononeuropatía múltiple). Los trastornos toxicometabólicos o genéticos suelen comenzar de forma simétrica. Los procesos inmunomediados pueden ser simétricos o, al comienzo en los procesos de rápida evolución, asimétricos. El daño del sistema de transporte axónico para los componentes celulares, en especial los microtúbulos y microfilamentos, produce una disfunción importante del axón. Primero se afectan las fibras más pequeñas (porque tienen mayores requerimientos metabólicos) en la porción más distal del nervio. Luego, la degeneración axónica asciende lentamente y produce el patrón distal a proximal característico de los síntomas (pérdida sensitiva en bota y en guante, seguida por debilidad). 6.5 Recuperación 8 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico El daño de la vaina de mielina (p. ej., por la lesión o un síndrome de Guillain-Barré) a menudo puede ser reparado por la células de Schwann supervivientes en alrededor de 6 a 12 semanas. Después del daño axónico, la fibra vuelve a crecer dentro del tubo de la célula de Schwann alrededor de 1 mm/día una vez que el proceso patológico termina. Sin embargo, el nuevo crecimiento puede estar mal direccionado y provocar una inervación aberrante (p. ej., de las fibras en el músculo incorrecto, de un receptor para el tacto en un sitio incorrecto o de un receptor para la temperatura en lugar de uno al tacto). La regeneración es imposible cuando el cuerpo de la célula muere y es poco probable cuando se pierde completamente el axón. 6.6 Evaluación  Definir los déficits por la anamnesis y la evaluación  Atender los signos de los trastornos del sistema nervioso periférico  Habitualmente, estudios de la conducción nerviosa y electromiografía  En algunos casos, biopsia en sacabocados de la piel o los nervios  Estudios genéticos (para las neuropatías hereditarias) 6.7 Evaluación clínica La anamnesis debe enfocarse en el tipo de síntomas, el inicio, la progresión y la localización, así como en la información sobre las causas potenciales (p. ej., antecedentes familiares, exposiciones tóxicas, trastornos clínicos pasados). Los exámenes neurológico y físico deben definir mejor el tipo de déficit (p. ej., déficit motor, tipo de déficit sensitivo, la combinación). Se evalúa la sensibilidad (mediante el uso del pinchazo y la temperatura para las fibras pequeñas; pruebas de vibración y propiocepción para las fibras grandes), la fuerza muscular y los reflejos osteotendinosos. Se estudian los nervios craneales y la función central y de los nervios periféricos. Se registra si la debilidad motora es proporcional al grado de atrofia, al igual que el tipo y la distribución de las anomalías de los reflejos. Se evalúa la función autónoma. 9 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico Recuperado de: https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/trastornos- neurol%C3%B3gicos/sistema-nervioso-perif%C3%A9rico-y-trastornos-de-la-unidadmotora/generalidades-de-los-trastornos-del-sistema-nervioso-perif%C3%A9rico 6.8 Sistema de clasificación TNM T (tumor) Tx Tumor que no es posible valorar en forma adecuada. T0 Sin evidencia de tumor primario. Tis Carcinoma in situ. T1–4 Aumento progresivo en el tamaño del tumor o el compromiso. N (ganglios, [nodes]) Nx No es posible evaluar los ganglios regionales. N0 Sin evidencia de metástasis a ganglios regionales. N1–3 Creciente compromiso de ganglios linfáticos regionales. M (metástasis) Mx No se evaluó. M0 Sin metástasis a distancia. M1 Metástasis a distancia presentes, especificar sitios. 6.9 Generalidades del Cáncer El cáncer es una proliferación incontrolada de células. Sus propiedades importantes son la falta de diferenciación de las células, la invasión local del tejido adyacente, y, a menudo, las metástasis (diseminación a sitios distantes a través del torrente sanguíneo o el sistema linfático). El sistema inmune probablemente juegue un papel significativo en la eliminación 10 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico de cánceres tempranos o células premalignas porque los estados de inmunodeficiencia se asocian con un aumento de la incidencia de diversos tipos de cáncer, particularmente aquellos asociados con la infección viral, y los tumores que surgen en el sistema linfático y la piel. La mayoría de los cánceres son actualmente curables, sobre todo si se detectan en un estadio temprano, y la remisión prolongada suele ser posible en aquellos detectados en estadios más tardíos. Todavía hay incertidumbre sobre si todos los tipos de cáncer, en particular los cánceres de mama detectados en una fase muy temprana de la mamografía o los cánceres de próstata detectados por antígeno prostático específico (PSA), progresarán y llegarán a ser mortales, pero lo cierto es que la detección temprana del cáncer aumenta el potencial para la curación. Cuando la curación no es posible, como en muchos casos de cáncer avanzado, el tratamiento juicioso con radioterapia, drogas o cirugía puede mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia. Sin embargo, en otros pacientes, particularmente en los ancianos y en aquellos con condiciones comórbidas, este tratamiento puede ser mal tolerado, y los cuidados paliativos pueden ser la mejor opción. 6.10 Base celular y Molecular del Cáncer Cinética celular El tiempo de generación es el período requerido para que una célula quiescente complete un ciclo de división celular y dé origen a 2 células hijas. Las células malignas, particularmente aquellas que se originan en la médula ósea o el sistema linfático, pueden tener un tiempo de generación más corto que las no malignas del mismo tejido, y suele haber un porcentaje más pequeño de células en G0 (fase de reposo). El crecimiento tumoral exponencial inicial es seguido de una fase de meseta en la que la muerte celular casi equivale a la velocidad de formación de células hijas. El enlentecimiento de la velocidad de crecimiento puede estar relacionado con el agotamiento del aporte de nutrientes y O2 para el tumor en rápida expansión. El porcentaje de células en división activa es más alto en los tumores pequeños que en los grandes. Una subpoblación dentro de muchos tumores, identificada por proteínas de la superficie, puede tener las propiedades de las células madre primitivas "normales", como se encuentran en el embrión temprano. Por lo tanto, estas células son capaces de entrar en un estado 11 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico proliferativo. Ellas son menos susceptibles a las lesiones por las drogas o la irradiación. Se cree que ellas repueblan los tumores después del tratamiento quirúrgico, químico o radiante. La cinética celular de determinados tumores es una consideración importante en el diseño de esquemas farmacológicos antineoplásicos y puede influir en los esquemas e intervalos de dosificación del tratamiento. Varios fármacos antineoplásicos, como las antimetabolitos, son más eficaces si las células se encuentran en división activa, y algunos sólo actúan durante una fase específica del ciclo celular, por lo que requieren una administración prolongada para alcanzar a las células en división durante la fase de máxima sensibilidad. 6.11 Crecimiento tumoral y metástasis Los nutrientes utilizados por el tumor para crecer son tomados por difusión directa de la circulación. El crecimiento local se ve favorecido por enzimas (p. ej., proteasas) que destruyen los tejidos adyacentes. A medida que aumenta el volumen del tumor, los tumores producen factores de angiogénesis tumoral, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), destinados a promover la vascularización requerida para el crecimiento del tumor. Casi desde el principio un tumor puede desprender células hacia la circulación. A partir de modelos en animales, se estima que un tumor de 1 cm desprende > 1 millón de células/24 h hacia la circulación venosa. Las células tumorales circulantes están presentes en muchos pacientes con cáncer avanzado e incluso en algunos de ellos con enfermedad localizada. Si bien la mayoría de las células circulantes mueren en el espacio intravascular, alguna célula solitaria puede adherirse al endotelio vascular y penetrar en los tejidos circundantes, lo que genera tumores independientes (metástasis) en localizaciones alejadas. Los tumores metastásicos crecen de la misma manera que los primarios y pueden originar, después, otras metástasis. Los experimentos sugieren que la capacidad de invadir, migrar e implantarse con éxito para estimular el nuevo crecimiento de vasos sanguíneos son todas las propiedades importantes de las células metastásicas, que probablemente representan un subconjunto de células en el tumor primario. 6.12 Diagnóstico de cáncer 12 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico Puede sospecharse un diagnóstico de cáncer basándose en la anamnesis y la exploración física, pero es preciso confirmarlo por biopsia y examen histopatológico del tumor. A veces, la primera indicación es un resultado de la prueba de laboratorio anormal (p. ej., anemia por cáncer de colon). Una anamnesis y una exploración física completas pueden revelar indicios inesperados de cáncer temprano. 6.13 Anamnesis Los médicos deben conocer los factores predisponentes e interrogar específicamente acerca de cáncer familiar, exposición ambiental (incluidos antecedentes de tabaquismo) y enfermedades previas o actuales (p. ej., trastornos autoinmunitarios, tratamiento inmunosupresor previo, hepatitis B o hepatitis C, infección por HIV, prueba de Papanicolaou [citología cervical] anormal, infección por papilomavirus humano). Los síntomas que sugieren cáncer oculto pueden consistir en:  Cansancio  Descenso de peso  Fiebre  Sudoración nocturna  Tos  Hemoptisis  Hematemesis  Hematoquecia  Modificación del ritmo evacuatorio  Dolor persistente 6.14 Exploración física Debe prestarse particular atención a la piel, los ganglios linfáticos, los pulmones, las mamas, el abdomen y los testículos. También es importante la exploración prostática, rectal y vaginal. Los hallazgos ayudan a dirigir los estudios adicionales, como radiografías y biopsias. 6.15 Estudios complementarios 13 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico Las pruebas incluyen pruebas de imágenes, marcadores tumorales séricos, y la biopsia; una o más puede estar indicada en pacientes con una anamnesis o hallazgos físicos o de laboratorio sugerentes. Los estudios de imágenes suelen incluir radiografías, ecografía, TC, PET y RM. Estos estudios ayudan a detectar anormalidades, determinar la cualidad de una masa (sólida o quística), suministrar dimensiones y establecer la relación con estructuras circundantes, que puede ser importante si se considera biopsia o cirugía. Los marcadores tumorales séricos pueden aportar evidencia que corrobora los hallazgos sugestivos de un determinado cáncer. La mayoría no se utilizan como pruebas de detección de rutina, excepto en pacientes de alto riesgo. Los ejemplos útiles son α-fetoproteína (carcinoma hepatocelular carcinoma, carcinoma testicular) Antígeno carcinoembrionario (cáncer de colon) Gonadotropina coriónica humana β (coriocarcinoma, carcinoma testicular) Inmunoglobulinas séricas (mieloma múltiple) Sondas de DNA (p. ej., sonda BCR para identificar una traslocación del cromosoma 9-22 en la leucemia mieloide crónica) CA 125 (cáncer de ovario) CA 27-29 (cáncer de mama) Antígeno prostático específico (cáncer de próstata) Algunos de estos marcadores tumorales en suero pueden ser más útiles en el seguimiento de la respuesta al tratamiento en lugar de en la detección de tumores. Casi siempre se requiere biopsia para confirmar el diagnóstico y el tejido de origen cuando se sospecha o detecta cáncer. Por lo general, la elección del sitio de biopsia depende de la facilidad de acceso y el grado de invasión de la prueba. Si hay linfadenopatías, la biopsia con aguja fina o gruesa a veces permite conocer el tipo de tumor; si no es diagnóstica, está indicada la biopsia a cielo abierto. Otras vías de biopsia son broncoscopia para tumores 14 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico mediastínicos o pulmonares centrales de fácil acceso, biopsia hepática percutánea si hay lesiones hepáticas, y biopsia guiada por TC o ecografía si hay imágenes sospechosas en pulmón o tejidos blandos. Si estos procedimientos no son adecuados, puede ser necesaria la biopsia a cielo abierto. La determinación del grado del tumor es un parámetro histológico de la agresividad del tumor y aporta información pronóstica importante. Se determina por examen del espécimen de biopsia. El grado se basa en el aspecto morfológico de las células tumorales, incluido el aspecto de los núcleos, el citoplasma y los nucléolos, la frecuencia de mitosis y el grado de necrosis. En muchos cánceres, se han desarrollado escalas de clasificación en grados. Las pruebas moleculares, como análisis cromosómicos, hibridación in situ fluorescente (FISH), PCR [reacción en cadena de la polimerasa] y antígenos de la superficie celular (p. ej., en linfomas, leucemias, cánceres de pulmón y tubo digestivo) ayudan a delinear el origen de los cánceres metastásicos, sobre todo en los cánceres de origen desconocido, y pueden ser útiles para seleccionar el tratamiento. 6.16 Estadificación Una vez que se realiza un diagnóstico histológico, la estadificación (es decir, determinar la extensión de la enfermedad) ayuda a adoptar decisiones terapéuticas e influye en el pronóstico. La estadificación clínica utiliza datos de la anamnesis, la exploración física, los estudios por la imagen, las pruebas de laboratorio y de la biopsia de médula ósea, ganglios linfáticos u otras localizaciones de presunta enfermedad. Para la estadificación de neoplasias específicas, véanse detalles en el capítulo pertinente al órgano. 6.17 Estudios por la imagen Los estudios por la imagen, en especial TC, PET y RM, permiten detectar metástasis cerebrales, pulmonares o en vísceras abdominales, incluidas las glándulas suprarrenales, ganglios linfáticos retroperitoneales, hígado y bazo. La RM (con contraste de gadolinio) es el procedimiento de elección para el reconocimiento y la evaluación de los tumores cerebrales, tanto primarios como metastásicos. Cada vez se recurre más a la PET para determinar la actividad metabólica de un ganglio linfático o una masa sospechosa. La PET-TC integradas pueden ser valiosas, especialmente en el cáncer de pulmón, cabeza y cuello, y mama, y en el linfoma. 15 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico Puede utilizarse ecografía para estudiar los tumores mamarios, orbitarios, tiroideos, cardíacos, pericárdicos, pancreáticos, renales, testiculares y retroperitoneales. Permite guiar biopsias percutáneas y diferenciar los quistes llenos de líquido de las masas sólidas. Las gammagrafías pueden identificar varios tipos de metástasis. Detectan crecimiento óseo anormal (es decir, actividad osteoblástica) antes de que sea visible en las radiografías simples. Por lo tanto, esta técnica es inútil en neoplasias exclusivamente líticas (p. ej., mieloma múltiple); las radiografías óseas sistemáticas son el estudio de elección en este tipo de enfermedades. 6.18 Pruebas de laboratorio Las pruebas bioquímicas séricas y de enzimas pueden ayudar a la estadificación. El aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas (fosfatasa alcalina, LDH, ALT) y las concentraciones elevadas de bilirrubina sugieren la presencia de metástasis hepáticas. El aumento de fosfatasa alcalina y Ca sérico puede ser la primera evidencia de metástasis óseas. Las concentraciones elevadas de nitrógeno ureico en sangre o creatinina pueden indicar uropatía obstructiva secundaria a una masa pélvica, obstrucción intrarrenal por precipitación tubular de proteína de mieloma o nefropatía por ácido úrico secundaria a linfoma u otros cánceres. A menudo, se observa aumento de las concentraciones de ácido úrico en pacientes con tumores de rápida proliferación y en aquellos con trastornos mieloproliferativos y linfoproliferativos. 6.19 Pruebas invasivas La mediastinoscopia es especialmente valiosa en la estadificación del cáncer no microcítico de pulmón. Cuando se detecta compromiso de ganglios mediastínicos, los pacientes pueden beneficiarse con quimio radioterapia inicial y resección ulterior del tumor. La aspiración y biopsia de médula ósea tienen especial utilidad para detectar metástasis de linfomas malignos y cáncer microcítico de pulmón. La biopsia de médula ósea es positiva en el momento del diagnóstico en el 50-70% de los pacientes con linfoma maligno (grado bajo e intermedio) y en el 15-18% de los pacientes con cáncer microcítico de pulmón. Debe practicarse biopsia de médula ósea en pacientes con alteraciones hematológicas inexplicables (es decir, anemia, trombocitopenia, pancitopenia). 16 Módulo 4 Cáncer Sistema Neurológico La biopsia de ganglios linfáticos regionales forma parte de la evaluación de muchos tumores, como cánceres de mama, pulmón o colon. La extirpación de un ganglio linfático centinela (que se define por la absorción de colorante o radiactividad inyectada en el sitio del tumor) puede permitir una biopsia ganglionar limitada pero definitiva. Recuperado de: https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/hematolog%C3%ADa-y- oncolog%C3%ADa/rese%C3%B1a-sobre-c%C3%A1ncer/diagn%C3%B3stico-de-c%C3%A1ncer 7 Referencias  Generalidades de los trastornos del sistema nervioso periférico. Recuperado de: https://www.merckmanuals.com/es-us/professional/trastornosneurol%C3%B3gicos/sistema-nervioso-perif%C3%A9rico-y-trastornos-de-la-unidadmotora/generalidades-de-los-trastornos-del-sistema-nervioso-perif%C3%A9rico  Diagnóstico de cáncer. Recuperado de: https://www.merckmanuals.com/es- us/professional/hematolog%C3%ADa-y-oncolog%C3%ADa/rese%C3%B1a-sobrec%C3%A1ncer/diagn%C3%B3stico-de-c%C3%A1ncer 17