Plan de Actuación al Ictus (3) PDF

[ Actualización 2019-2023 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana Este documento ha sido revisado por la Unidad de Igualdad de acuerdo con los principios de lenguaje inclusivo Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública © de la presente edición: Generalitat, 2019 © de los textos: los autores Coordina: Dirección General de Asistencia Sanitaria. Servicio de Planiﬁcación de Programas y Servicios Sanitarios 1ª edición. Edición en línea Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Coordinación Aida Lago Martín Hospital Universitari i Politècnic La Fe Pablo Rodríguez Martínez D.G. Asistencia Sanitaria Mª Montserrat Sánchez Lorente D.G. Asistencia Sanitaria Grupo de trabajo UNIDAD DE ICTUS Raquel Chamarro Lázaro (Coordinadora) Hospital Universitario Clínico Miguel Ángel García Quesada Hospital Universitario de Elche José Miguel Pons Amate Hospital General de Valencia EQUIPO DE ICTUS Mª Rosario Martín González (Coordinadora) Hospital Universitario Sant Joan Gisela Alamán Laguarda Hospital Universitario La Ribera Rafael Galiano Blancart Hospital Universitario Dr. Peset María Boscá Blasco Hospital Universitario Arnau de Vilanova Federico Peydró Tomás Hospital de Sagunto Vicente Alcover Medina Hospital Universitario Arnau de Vilanova CÓDIGO ICTUS Rafael Galiano Blancart (Coordinador) Hospital Universitario Dr. Peset Rosario Gil Gimeno Hospital Universitario Clínico José Miguel Pons Amate Hospital General de Valencia José Tembl Ferrairó Hospital Universitari i Politècnic La Fe Gisela Alamán Laguarda Hospital Universitario La Ribera Rosa Pérez Mencía D.G. Asistencia Sanitaria MANEJO EXTRAHOSPITALARIO Rosa Pérez Mencía (Coordinadora) D.G. Asistencia Sanitaria Ana Sarrión Bosque Centro de Salud de Bétera Francisco Carbonell Franco Centro de Salud de Mislata Antonio Félix de Castro D.G. Asistencia Sanitaria [ 3 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Pura Sánchez Cuesta D.G. Asistencia Sanitaria Antonio Cubillos Quiles SES Valencia Jesús Pons Fuster CICU Valencia NEUROCIRUGÍA Juan Antonio Simal Julián (Coordinador) Hospital Universitari i Politècnic La Fe Pedro Moreno López Hospital Universitario General de Alicante NEURORADIOLOGÍA José Ignacio Gallego León (Coordinador) Hospital Universitario General de Alicante Cristina Soriano Soriano Hospital Universitario General de Castellón Alejandro Ponz de la Tienda Hospital Universitario Clínico Gerardo Fortea Cabo Hospital Universitari i Politècnic La Fe Nicolás López Hernández Hospital Universitario General de Alicante Miguel Ángel García Quesada Hospital Universitario de Elche José Joaquín Martínez Rodrigo Hospital Universitari i Politècnic La Fe Julio Palmero Da Cruz Hospital Universitario Clínico Fernando Aparici Robles Hospital Universitari i Politècnic La Fe Antonio Félix de Castro D.G. Asistencia Sanitaria TELE-ICTUS Cristina Soriano Soriano (Coordinadora) Hospital Universitario General de Castellón José Miguel Pons Amate Hospital General de Valencia Isabel Beltrán Blasco Hospital Universitario General de Alicante María Boscá Blasco Hospital Universitario Arnau de Vilanova Federico Peydró Tomás Hospital de Sagunto Vicente Alcover Medina Hospital Universitario Arnau de Vilanova Ramón Limón Ramírez D.G. Asistencia Sanitaria Beatriz Arcos Pulido Hospital Universitario de Orihuela ICTUS PEDIÁTRICO Miguel Ángel Tomás Vila (Coordinador) Hospital Universitari i Politècnic La Fe Rocío Jadraque Rodríguez Hospital Universitario General de Alicante Mariana Esparza Sánchez Hospital Universitario General de Castellón [ 4 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] RHB Jaume Morera Guitart (Coordinador) Hospital La Pedrera Mª Rosario Martín González Hospital Universitario Sant Joan Rosario Beseler Soto Hospital Universitari i Politècnic La Fe Amparo Martínez Assucena Hospital general de Requena Noemí Correas Alguacil Hospital la Magdalena Mónica Ferrer Pastor Hospital General de Valencia SISTEMAS DE INFORMACIÓN Julia Calabuig Pérez (Coordinadora) D.G. Asistencia Sanitaria Laura Muñoz Escrivá D.G. Asistencia Sanitaria Pilar Villanova Tallada D.G. Asistencia Sanitaria PREVENCIÓN SECUNDARIA Joan Quiles Izquierdo (Coordinador) D.G. Salud Pública CUIDADOS DE ENFERMERÍA Ana Vidal Saborit (Coordinadora) Hospital Universitario General de Castellón Susana Nebot Avinent Hospital Universitario General de Castellón Estefanía del Rey Corado Hospital Universitari i Politècnic La Fe Vicenta Bonet Escribá Hospital Universitari i Politècnic La Fe María Millán Rubio C.S. Miguel Servet [ 5 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Índice Presentación...................................................................................... 11 Introducción...................................................................................... 13 Actualización del plan 2019-2023................................................................ 15 Problemas detectados en el desarrollo del plan anterior......................................... 17 Novedades de la atención al ictus en la Comunitat Valenciana................................... 19 1. Objetivos y líneas de actuación del plan. Actualizacion 2019-2023.......................... 21 Objetivo especíﬁco 1. Desarrollar estrategias para la prevención primaria del ictus............... 23 Objetivo especíﬁco 2. Desarrollar estrategias para la prevención secundaria del ictus............ 23 Objetivo especíﬁco 3. Mejorar la asistencia sanitaria de la fase aguda de los accidentes cerebro- vasculares..................................................................................... 24 Objetivo especíﬁco 4. Conseguir la máxima autonomía funcional posible de los pacientes con ictus.. 25 Objetivo especíﬁco 5. Adecuar la asistencia sanitaria a domicilio de los pacientes con ictus...... 25 Objetivo especíﬁco 6. Proporcionar una adecuada información a la población general, personas afectadas por ictus, familiares y cuidadores..................................................... 26 Objetivo especíﬁco 7: Potenciar la formación entre profesionales del sistema sanitario para atender adecuadamente las necesidades de los pacientes con ictus..................................... 26 Objetivo especíﬁco 8: Promover proyectos y líneas de investigación interdisciplinarias prioritarias en ictus....................................................................................... 26 2. Prevención primaria y secundaria del ictus.................................................. 27 2.1. Los factores de riesgo del ictus........................................................... 27 Factores de riesgo vascular modiﬁcables................................................. 28 Factores de riesgo vascular no modiﬁcables.............................................. 28 2.2. Actuaciones de los equipos de atención primaria en la prevención primaria y secundaria del ictus.................................................................................... 30 3. Análisis de la atención al ictus en la Comunitat Valenciana en el periodo 2011-2017........ 31 Análisis de la situación (CMBD) 2011-2016..................................................... 31 Datos sobre incidentes de “Focalidad Neurológica” gestionados por CICUs durante el año 2017.. 42 Motivos de demanda de los casos de “Focalidad Neurológica que cumplen criterios Código Ictus” 42 Estudio Urge-Ictus: resultados del estudio retrospectivo y prospectivo de la atención al ictus.... 46 Consideraciones............................................................................... 46 Recomendaciones............................................................................. 47 [ 7 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] 4. Organización del sistema sanitario público para la asistencia al paciente con ictus en la Comunitat Valenciana........................................................................ 49 Organización de los recursos hospitalarios para la atención al ictus agudo: las Unidades de Ictus, los Equipos de Ictus y los hospitales de referencia de alta complejidad para su diagnóstico y tratamiento 51 Esquema de la Organización asistencial hospitalaria............................................ 60 5. Protocolo de atención al ictus Agudo: “CÓDIGO ICTUS”..................................... 61 Principios que rigen el Código Ictus............................................................ 61 Criterios de inclusión y exclusión para la activación del Código Ictus............................ 62 Modalidades de Código Ictus.................................................................. 63 1. Código Ictus extra-hospitalario........................................................... 63 2. Código Ictus hospitalario................................................................ 68 3. Código Ictus interhospitalario............................................................ 71 Tratamiento del ictus agudo................................................................... 73 1. Tratamiento general del paciente con ictus............................................... 73 2. Tratamiento especíﬁco del ictus.......................................................... 76 Código Ictus pediátrico........................................................................ 83 6. La rehabilitación del paciente con ictus...................................................... 89 Introducción.................................................................................. 89 Aspectos generales de la rehabilitación de pacientes con ictus.................................. 90 RHB en la fase aguda del ictus................................................................. 92 Abordajes especíﬁcos de RHB en la fase aguda del ictus........................................ 93 Recursos asistenciales necesarios para la RHB en la fase aguda.................................. 93 Recursos humanos............................................................................ 94 Información a pacientes y/o cuidadores........................................................ 94 7. Plan de cuidados de enfermería en el ictus.................................................. 95 1. Plan de cuidados de enfermería en urgencias................................................ 95 Valoración inicial........................................................................... 95 2. Plan de cuidados de enfermería en la Unidad de Ictus........................................ 100 8. Indicadores de evaluación del plan.......................................................... 103 Indicadores Código Ictus...................................................................... 104 Evaluación de los objetivos..................................................................... 104 Del Objetivo General: disminuir la morbimortalidad por ictus................................... 105 Del Objetivo Especíﬁco 1. Desarrollar estrategias para la prevención primaria del ictus........... 105 Del Objetivo Especíﬁco 2. Desarrollar estrategias para la prevención secundaria del ictus........ 106 Del Objetivo Específico 3. Mejorar la asistencia sanitaria de la fase aguda de los accidentes cerebrovasculares.................................................................. 107 [ 8 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Del Objetivo Especiﬁco 4. Conseguir la máxima autonomía funcional posible tras un ictus....... 109 Del Objetivo Especiﬁco 5. Adecuar la asistencia sanitaria a domicilio............................ 109 Del Objetivo Especiﬁco 6. Lograr una adecuada información de los pacientes, familiares y cuidadores de los pacientes............................................................................... 110 Del Objetivo Especiﬁco 7: potenciar la formación de los y las profesionales del sistema sanitario para atender adecuadamente las necesidades de los pacientes con ictus........................ 110 Del Objetivo Especiﬁco 8: promover proyectos y líneas de investigación interdisciplinarias prioritarias. 110 9. Bibliografía.................................................................................. 111 10. Anexos....................................................................................... 115 Anexo 1: Concepto y Clasiﬁcación de los Ictus.................................................. 116 Anexo i. Tabla 1. Clasiﬁcación de la enfermedad cerebrovascular según su forma de presentación clínica (NINDS, 1990)....................................................................... 117 Anexo 1. Figura 1. Clasiﬁcación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza....... 118 Anexo 1. Tabla 2. Clasiﬁcación de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiológicos.. 119 Anexo 1. Tabla 3. Clasiﬁcación topográﬁca de los infartos cerebrales (Oxfordshire Community Stroke Project, 1991)........................................................................ 120 Anexo 2: Prevención primaria y secundaria del ictus............................................ 121 Anexo 2.1. Prevención primaria del ictus. Actuación sobre los factores de riesgo. Recomendaciones y grado de la recomendación................................................................ 122 Anexo 2.2. Prevención secundaria del ictus................................................... 127 Actuación sobre los factores de riesgo. Recomendaciones y grado de la recomendación...... 127 Anexo 3: Aproximación diagnóstica y diagnóstico diferencial del ictus.......................... 129 Anexo 4: Estudio Urge-Ictus: resultados de los estudios retrospectivos y prospectivos de la atención al Ictus........................................................................................ 131 Consideraciones............................................................................ 138 Recomendaciones.......................................................................... 138 Anexo 5: Escalas de valoración del ictus........................................................ 139 Anexo 5.1. Escala CINCINNATI (CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE) (CPSS)........... 139 Anexo 5.2. Escala de RANKIN modiﬁcada (mRS).............................................. 140 Anexo 5.3. Escala NIHSS (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE)................. 140 Anexo 5.4. Índice de BARTHEL.............................................................. 142 Anexo 5.5. Escala ABCD2 para Ataque Isquémico Transitorio (TIA)............................ 143 Anexo 5.6. Escala RACE..................................................................... 144 Anexo 5.7. Escalas CHA2DS2 y CHA2DS2-VASC................................................ 145 Anexo 5.8. Cuestionario EQ-5D. Calidad de vida relacionada con la salud..................... 146 Anexo 5.9. Escala EQ-EVA................................................................... 147 Anexo 5.10. Escala de COMA de GLASGOW.................................................. 148 Anexo 5.11. Escala CANADIENSE............................................................ 149 [ 9 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Anexo 6: Procedimiento del Tratamiento Endovascular......................................... 150 Anexo 7: Rehabilitación: Herramientas de valoración clínica del paciente con ictus.............. 151 Anexo 7.1. Escalas globales................................................................. 151 Anexo 7.2. Valoración clínica................................................................ 151 Anexo 7.3. Protocolos de valoración y de intervención....................................... 156 Anexo 7.4. Rehabilitación según el momento de evolución de la enfermedad................. 157 Anexo 7.5. Plan de rehabilitación al alta hospitalaria......................................... 158 Anexo 8: Información a pacientes, familiares y cuidadores...................................... 159 Preguntas más frecuentes sobre el ictus..................................................... 159 Consejos para el domicilio tras el alta hospitalaria........................................... 161 Anexo 9: Instrucción 06/2017: Modelo Redes Asistenciales...................................... 169 Anexo 10: Resolución Designación Unidades Referencia Fase Aguda Ictus....................... 176 11. Abreviaturas................................................................................. 181 [ 10 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Presentación El ictus es una de las enfermedades neurológicas más prevalentes y la principal causa de discapacidad en el adulto. Su detección e inmediata actuación supone un reto constante para la Conselleria de Sanitat Uni- versal i Salut Pública a la hora de elaborar planes e implementar recursos que puedan favorecer la atención y la intervención inmediatas. Para la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública es una prioridad la mejora continua de la asistencia sanitaria que se presta a la ciudadanía. La evolución de las técnicas de intervencionismo arterial en los últi- mos años y su capacidad de resolución aconseja integrar los avances cientíﬁco-técnicos conseguidos en el manejo de la enfermedad cerebrovascular, complementando la red de atención urgente al ictus y hacien- do posible la atención a los pacientes que precisan de esta técnica en cualquier momento. Por ello, la actualización Plan de Atención al Ictus de la Comunitat Valenciana profundiza en la accesibilidad y la equidad en la asistencia a pacientes con ictus, en la rapidez del diagnóstico, el tratamiento precoz del ictus agudo y la prestación asistencial acorde con el momento evolutivo de su enfermedad. Además, in- corpora una serie de novedades, como son la trazabilidad del proceso ictus, la redeﬁnición en los tiempos de actuación, el aumento de la máxima ventana terapéutica, la actualización de los criterios de activación, los criterios de ingreso hospitalario del ictus y del accidente isquémico transitorio, la posibilidad de remi- sión del paciente directamente al Hospital de referencia y tratamiento del ictus cuando exista sospecha de oclusión de gran vaso, el Código Ictus pediátrico y el seguimiento programado del paciente. Y en la misma línea, se refuerzan acciones como el Tele-Ictus en todos los departamentos de salud, el intervencionismo vascular y la divulgación de la “Información destinada a personas que han sufrido un ictus, familiares y cuidadores”. El Plan de atención al ictus de la Comunitat Valenciana es una muestra más del compromiso de la Generalitat Valenciana con una prestación sanitaria innovadora y de calidad, adaptada a los nuevos avances cientíﬁcos. Dentro de la estrategia de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública, ofrecemos a los profesiona- les sanitarios una guía de actuación asistencial coordinada y debidamente estructurada, donde el factor tiempo es fundamental para la atención de las personas que sufran un ictus. Ana Barceló Chico Consellera de Sanidad Universal y Salud Pública [ 11 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Introducción Las enfermedades cerebro-vasculares (ECV) integran a todas las alteraciones encefálicas secundarias a un trastorno vascular. Su manifestación aguda se conoce con el término ictus (Anexo 1). El Plan ictus 2011-2015 sentó las bases para garantizar que la ciudadanía de la Comunitat Valenciana (CV) disponga de todos aquellos recursos que han demostrado disminuir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de las personas que sufren un ictus. La atención al ictus abarca desde la prevención primaria, el conocimiento del ictus por la población ge- neral, la activación del Código Ictus (CI) a través del 112 para el transporte por el Servicio de Emergencias Sanitarias (SES) hasta el centro más adecuado, la atención en hospitales con Unidades de Ictus (UI), con Equipos de Ictus (EI) o en hospitales de referencia de alta complejidad para el diagnóstico y tratamiento del ictus, la rehabilitación (RHB) precoz, la derivación una vez ﬁnalizada la atención hospitalaria a su domicilio para seguimiento por el Equipo de Atención Primaria (EAP) o, según proceda, a la Unidad de Hospitaliza- ción a Domicilio (UHD) o al Hospital de Atención a Crónicos y Larga Estancia (HACLE). La atención al ictus precisa de la actualización continua de los conocimientos apoyados con la mejor y úl- tima evidencia cientíﬁca disponible y su aplicación a nuestra realidad. Por ello, se hace necesaria la evalua- ción y actualización del Plan de 2011-2015, que se ha llevado a cabo mediante el trabajo y la colaboración de profesionales expertos en la materia. La implementación del Código Ictus en toda la Comunitat Valenciana ha tenido un papel fundamental en el desarrollo del Plan ictus. La atención multidisciplinar prestada por profesionales de todos los niveles asistenciales y la coordinación a través del 112 y del Centro de Información y Coordinación de Urgencias (CICU), ha conseguido avanzar en la rapidez del diagnóstico y el tratamiento precoz del ictus agudo. Para ello se conﬁguró una red asistencial formada por hospitales con Equipos de Ictus, hospitales con Uni- dades de Ictus y hospitales de referencia de alta complejidad para el diagnóstico y tratamiento del ictus, en una isócrona de traslado de un máximo de 60 minutos en la que adquieren un papel fundamental el Servicio de Emergencias Sanitarias (SES). Desde su inicio, este modelo ha mostrado la diﬁcultad que tienen las poblaciones lejanas a la Unidad de Ictus para acceder, en la ventana temporal recomendada para el tratamiento del ictus, a una evaluación experta y a un tratamiento especíﬁco. Esta diﬁcultad, que afecta a varios departamentos de salud del territorio de la Comunitat Valenciana, ha estimulado desde la implantación del Plan, la utilización de la “telemedicina” como mecanismo de acerca- miento del especialista en Neurología al paciente con ictus. En este sistema, que denominamos “Tele-Ictus”, mediante el establecimiento de video-conferencia, se con- sigue que los pacientes atendidos por los Equipos de Ictus puedan ser valorados y tratados a distancia, [ 13 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] conjuntamente, con el neurólogo vascular de la Unidad de Ictus del hospital de referencia. De este modo, se acercan los conocimientos y experiencia del especialista en Neurología vascular a hospitales que care- cen de dicha especialidad. [ 14 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Actualización del plan 2019-2023 En el Plan 2011-2015 se abordaron aspectos que siguen vigentes en esta actualización: El control de los factores de riesgo relacionados con la enfermedad cerebrovascular, por ser un as- pecto fundamental para conseguir importantes avances en el control de esta patología. La información necesaria para el reconocimiento de los síntomas de alarma de un ictus a los pa- cientes, a los profesionales de atención primaria, a los Servicios de Urgencia extrahospitalarios, a las urgencias hospitalarias y a los servicios que atienden a pacientes hospitalizados. Los sistemas de detección, activación y de transporte urgente al hospital y el manejo en Urgencias de pacientes con ictus agudo (Código Ictus extra e intrahospitalario). La organización de los diferentes niveles asistenciales hospitalarios: hospital con Equipos de Ictus, hospital con Unidades de Ictus y hospitales de referencia de alta complejidad para el diagnóstico y tratamiento del ictus, en función de su Cartera de Servicios. Estos aspectos, junto a los problemas detectados en la aplicación del Plan 2011-2015 y las propuestas de resolución de los mismos, así como la incorporación de novedades en la atención al ictus agudo, confor- man la actualización del Plan de Atención al Ictus en la CV para el periodo 2019-2023. El presente Plan, hasta su próxima revisión, se actualizará conforme a las evidencias cientíﬁcas que así lo recomienden. [ 15 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Problemas detectados en el desarrollo del plan anterior De la experiencia clínica de la asistencia al ictus en los últimos años, de la información proporcionada por los sistemas corporativos y del estudio Urge-Ictus se han detectado los siguientes problemas: 1. Los sistemas de registro son fundamentales: “no se puede mejorar lo que no se puede medir”. Actual- mente se obtienen datos de la atención al ictus a través del Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria (CMBD), del Sistema de información ambulatoria (SIA), del Sistema de Emergencias Sanitarias (SES y 112) y del Módulo de Prescripción Farmacológica (MPRE). Estos datos son insuﬁcientes para obtener información sobre los tiempos utilizados en cada una de las fases de atención ictus agudo. El estudio prospectivo, multicéntrico y declarativo “Urge Ictus” nos ha proporcionado una aproxi- mación a esta información. El actual Plan contempla la incorporación de controles en la historia clínica electrónica de Orion que nos permitan el seguimiento de estos tiempos. Su puesta en marcha requerirá de formación especíﬁca al personal implicado en la atención al ictus de todos los hospitales en la CV. 2. Se ha detectado un insuﬁciente trabajo en equipos multidisciplinares y en red entre las Unida- des de Ictus y los Equipos de Ictus. Este Plan tiene como objetivo potenciar la creación de redes asistenciales que generen espacios de comunicación entre profesionales que intervienen en la atención al ictus donde compartir y difun- dir el conocimiento y las buenas prácticas. 3. Escasa utilización de guías de práctica clínica basadas en la evidencia y de sus recomendaciones así como su incorporación a protocolos. 4. Insuﬁcientes sistemas de recuerdo de lo descrito en el Plan relativo a las pautas de actuación, los criterios de inclusión y los criterios de derivación en la práctica clínica diaria en todos los eslabones de la cadena asistencial al ictus. Se establecerán mecanismos especíﬁcos diseñados para esta ﬁnalidad. 5. El tiempo hasta el tratamiento endovascular es de 277 minutos de mediana, con un tiempo hasta puertas de urgencias hospitalarias de 217 minutos (según el estudio Urge Ictus). Estos tiempos son demasiado elevados según las recomendaciones vigentes, ya que el tratamiento del ictus agudo es tiempo-dependiente. [ 17 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Una propuesta de mejora es la remisión directa de pacientes: A los Hospitales con Unidades de Ictus. Al Hospital de referencia de alta complejidad para el diagnóstico y tratamiento del ictus, los susceptibles de tratamiento endovascular. 6. Aquellas atenciones a pacientes con ictus que no han sido activadas como Código Ictus, tienen un tiempo de atención desde la aparición de síntomas hasta el hospital mayor que cuando se activan directamente a través del 112-CICU. Solo el 45% de los ictus han sido activados por este procedimiento. Por tanto, un objetivo de este Plan será aumentar las activaciones de CI por el CICU. 7. Tipo de transporte en los casos con ictus utilizado por el SES El tiempo medio de respuesta y el tiempo medio de transferencia de los servicios de emergencia se podrían reducir priorizando el transporte en SVB en pacientes estabilizados hemodinámicamente que no hayan recibido ﬁbrinólisis intravenosa y revisando cuidadosamente en cada hospital el pro- cedimiento de transferencia desde la unidad por el CICU. 8. En los datos de Urge-Ictus, el tiempo Puerta-Aguja (desde la llegada a los Servicios de Urgencia Hospitalaria hasta la ﬁbrinólisis intravenosa) es de 73 minutos de mediana, varios minutos por enci- ma de las recomendaciones de la AHA. El análisis individualizado por unidades muestra unas dife- rencias en contra de aquellas que tienen guardia localizada. Se recomienda que en las Unidades de Ictus la guardia sea de presencia física. 9. A la vista de estos resultados se hace patente la necesidad continua de disminuir tiempos en todos los pasos del proceso, tanto extra como intrahospitalarios. [ 18 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Novedades de la atención al ictus en la Comunitat Valenciana Entre las novedades que aporta la actualización del Plan destacamos: Trazabilidad del Proceso ictus. Los sistemas de registro son fundamentales y se requiere un análi- sis continuo para establecer medidas correctoras y de mejora. El Plan aborda de manera especial la incorporación de los datos relacionados con el proceso del Código Ictus en el Sistema de Informa- ción Electrónico ORION para la gestión de la información clínica. De esta manera se podrá conocer de forma automática la trazabilidad de todo el proceso del Código Ictus en todos los centros sani- tarios de la Comunitat Valenciana, las actuaciones realizadas, los tiempos de ejecución y el análisis de los datos de pacientes con tratamiento endovascular. Asimismo, permitirá la evaluación objetiva y el seguimiento de la atención proporcionada. Redeﬁnición en los tiempos de actuación. Actualización de los tiempos de actuación en base a la última evidencia cientíﬁca. Aumento de la máxima ventana terapéutica. La última evidencia cientíﬁca permite aumentar la ventana terapéutica en determinados supuestos para pacientes con ictus del despertar e inicio entre 6 y 24 horas. Esta actualización del Plan recoge un segundo circuito de activación del CI en estos casos. Actualización de los criterios de activación. Tras la evaluación del Plan anterior y la puesta en marcha del tratamiento endovascular se han actualizado los criterios de activación del CI. Se ha eliminado el criterio de no activación del CI en pacientes anticoagulados ya que puede be- neﬁciarse, dependiendo del International Normalized Ratio (INR), de ﬁbrinólisis intravenosa y sobre todo de tratamiento endovascular. Criterios de ingreso hospitalario del ictus y del Accidente Isquémico Transitorio (AIT). Se han incorporado a este Plan los criterios de ingreso hospitalario tanto del ictus, como del AIT. Posibilidad de remisión del paciente con ictus directamente al Hospital de referencia de alta complejidad para el diagnóstico y tratamiento del ictus cuando exista sospecha de oclusión de gran vaso. Esto permitirá reducir de manera considerable los tiempos hasta el tratamiento al disminuir los traslados intercentros. Código Ictus pediátrico. El Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015, no contemplaba la atención en edad pediátrica, siendo uno de los criterios de exclusión para la acti- vación del Código Ictus una edad inferior a 18 años. Cada vez existe una mayor evidencia del be- neﬁcio de incluir a la población infantil en el Código Ictus y los tratamientos que han demostrado [ 19 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] una amplia eﬁcacia en población adulta empiezan a utilizarse de forma más generalizada en casos pediátricos. Craniectomía en infarto maligno. Incluye la incorporación de los criterios para el tratamiento qui- rúrgico del infarto maligno en el hospital de referencia. Seguimiento programado del paciente a los tres meses, con la escala Rankin modiﬁcada (mRS) y escala de satisfacción (EQ-5D-5L). Se ha incorporado la evaluación a los tres meses según las reco- mendaciones de las Guías de Práctica Clínica vigentes. Se refuerzan acciones que se implantaron una vez iniciado el anterior plan: Tele-Ictus en todos los departamentos de salud: esta modalidad de telemedicina permite la co- municación inmediata y a distancia del Equipo de ictus, que atiende al paciente, con el neurólogo vascular de la Unidad de Ictus de referencia. Intervencionismo vascular. Desde enero del año 2014 se ha implantado en la CV la atención con- tinuada del tratamiento endovascular en tres centros de referencia, el Hospital General de Alicante para atender a la población de la provincia de Alicante y el Hospital Clínico y el Hospital La Fe de Valencia para la atención a la población de las provincias de Castellón y Valencia. Divulgación de la “Información destinada a personas que han sufrido un ictus, familiares y cuidadores”. [ 20 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] 1 Objetivos y líneas de actuación del plan. Actualizacion 2019-2023 El Plan de atención al ictus en la Comunitat Valenciana 2011-2015 adoptó los objetivos y líneas de actua- ción iniciados en el Plan de Salud 2005-2009 que junto con la Estrategia en ictus del SNS (2008), estableció tres objetivos generales: 1. Disminuir la morbimortalidad por ictus. 2. Mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por ictus. 3. Potenciar la formación e investigación en ictus. Estos objetivos siguen plenamente vigentes y se mantienen como tales. En las siguientes tablas se despliegan los objetivos especíﬁcos asociados a estos objetivos generales y las líneas de actuación que se ﬁjaron para el logro de los objetivos del Plan 2011-2015, así como el grado de consecución de cada una ellas conseguido en este periodo. Para su incorporación a esta actualización, se utilizan los criterios de: (A): realizado/conseguido. (B): realizado parcialmente/se debe continuar. (C): Nueva línea de actuación o nueva redacción de una existente. A partir de esta evaluación se conforman las líneas de actuación para el próximo periodo 2019-2023. [ 21 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] OBJETIVO Disminuir la morbimortalidad por ictus GENERAL 1 OBJETIVO Desarrollar estrategias para la prevención primaria del ictus. ESPECÍFICO 1 OBJETIVO Desarrollar estrategias para la prevención secundaria del ictus. ESPECÍFICO 2 OBJETIVO Mejorar la asistencia sanitaria de la fase aguda de los accidentes cerebrovasculares. ESPECÍFICO 3 OBJETIVO Conseguir la máxima autonomía funcional posible de los pacientes con secuelas por ictus. ESPECÍFICO 4 OBJETIVO Adecuar la asistencia sanitaria a domicilio de los pacientes por ictus. ESPECÍFICO 5 OBJETIVO Mejorar la calidad de vida de la personas afectadas por ictus GENERAL 2 OBJETIVO Lograr una adecuada información de los pacientes, familiares y cuidadores de los pacientes con ictus. ESPECÍFICO 6 OBJETIVO Potenciar la formación e investigación en ictus GENERAL 3 OBJETIVO Potenciar la formación de los profesionales del sistema sanitario para atender adecuadamente las ESPECÍFICO 7 necesidades de los pacientes con ictus. OBJETIVO Promover proyectos y líneas de investigación interdisciplinarias prioritarias en ictus. ESPECÍFICO 8 [ 22 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Objetivo Especíﬁco 1. Desarrollar estrategias para la prevención primaria del ictus Líneas de actuación 1. Realizar educación para la salud sobre prevención primaria del ictus y sobre el reconocimiento de signos de alar- B ma de ictus dirigidos a la población general. 2. Desarrollar campañas de información y actividades de formación dirigidas a personas que pertenecen a grupos B de riesgo identiﬁcados, para aumentar su conocimiento en los síntomas de alarma y pautas de actuación. 3. Realizar campañas de concienciación entre profesionales sanitarios sobre la importancia del tratamiento preven- tivo antitrombótico (o antiagregante si hay contraindicación) en los pacientes con ﬁbrilación aislada y mayores B de 65 años para la prevención primaria del ictus. 4. Detectar precozmente la ﬁbrilación auricular y aumentar la cobertura del tratamiento anticoagulante cuando B este indicado para la prevención primaria del ictus. 5. Detectar precozmente a pacientes de riesgo (hipertensos, diabéticos y dislipémicos) e incluirlos en programas de B seguimiento y control. Objetivo Especíﬁco 2. Desarrollar estrategias para la prevención secundaria del ictus Líneas de actuación 1. Realizar educación para la salud a personas afectadas por ictus con ictus y AIT para que mantengan el control de B los factores de riesgo. 2. Indicar tratamiento médico preventivo a los pacientes tras un ictus o AIT y reforzar la adherencia. B [ 23 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Objetivo Especíﬁco 3. Mejorar la asistencia sanitaria de la fase aguda de los accidentes cerebrovasculares Líneas de actuación 1. Lograr una adecuada organización de la asistencia sanitaria urgente al ictus. 1.1. Aumentar el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento especíﬁco antes de las 4 horas 30 minutos B desde el inicio de síntomas. 1.2. El Código Ictus estará implantado en todo el territorio de la Comunitat Valenciana, de modo que todo con- tacto personal o telefónico de una persona con síntomas o familiar con cualquier centro de salud, urgencias, A/B emergencias u hospital, active la derivación inmediata a las Unidades de Ictus. 1.3. Todo hospital debe tener implantado el Código Ictus (según los criterios establecidos en este Plan) para la A/B atención prioritaria de las personas con síntomas de ictus. 2. Todos los hospitales tendrán implantada una vía clínica, protocolo o proceso asistencial de atención al ictus. B 3. Crear Unidades de Ictus, multidisciplinares, en los departamentos de Salud, de manera que conformen una red A asistencial de unidades y Equipos de Ictus. 3.1. Las zonas básicas dispondrán de un equipo o una Unidad de Ictus en una isócrona que permita el acceso en A 60 minutos por el medio establecido en su plan o programa. 4. Garantizar la atención al daño cerebral sobrevenido en fase crónica conforme a la estrategia de daño cerebral C en la Comunitat Valenciana. 5. Desarrollar redes asistenciales entre las Unidades de Ictus, los Equipos de Ictus y atención primaria. C 6. Deﬁnir la estructura asistencial para la atención del ictus pediátrico. C [ 24 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Objetivo Especíﬁco 4. Conseguir la máxima autonomía funcional posible de los pacientes con ictus Líneas de actuación 1. Promover la incorporación a programas de rehabilitación de todos las personas que lo requieran tras un ictus. B 2. Iniciar precozmente la rehabilitación en la fase aguda del ictus. 2.1. Las personas afectadas por un ictus dispondrán desde el inicio del proceso de un programa individual de rehabilita- B ción precoz que permita diagnosticar la discapacidad/déﬁcit y comenzar la intervención de rehabilitación adecuada. 2.2. Mejorar la coordinación de los servicios de rehabilitación y Neurología en la fase aguda del ictus establecido. B/C 3. Protocolizar el alta tras un ictus. 3.1. El paciente y la familia recibirán en el hospital la adecuada formación e información para llevar a cabo los B cuidados necesarios en el domicilio. 3.2. Los hospitales establecerán los mecanismos necesarios para que el informe al alta sea accesible de forma A inmediata por los equipos de atención primaria, destinados a garantizar la continuidad asistencial. 3.3. El informe al alta incluirá las acciones que se han realizado y deban continuarse, en el plano médico, de cui- A dados al paciente y formación de sus familias, y de acciones rehabilitadoras. 3.4. Establecer protocolos de derivación, al alta del hospital, que contemplen la rehabilitación según la discapa- C cidad del paciente. 3.5. Todo paciente con ictus recibirá al alta de su programa de rehabilitación, una evaluación funcional. B 4. Los Equipos de Atención Primaria deben llevar a cabo las siguientes líneas de actuación: 4.1. Realizar una valoración integral de los pacientes dados de alta y de su entorno de cuidados. B/C 4.2. Promover actividades dirigidas a ofrecer apoyo a las familias y cuidadores de las personas con ictus. B/C Objetivo Especíﬁco 5. Adecuar la asistencia sanitaria a domicilio de los pacientes con ictus Líneas de actuación 1. Mejorar la actuación compartida entre atención primaria y atención especializada. B 2. Prestar atención y apoyo al paciente con ictus en su domicilio según lo que requiera en las diferentes fases evolutivas del ictus. 2.1. Atender a la comorbilidad y a las complicaciones intercurrentes del ictus. B 2.2. Favorecer la disponibilidad de las ayudas técnicas y las tecnologías sanitarias domiciliarias necesarias por su B enfermedad. 2.3. Elaborar protocolos de atención domiciliaria del paciente con ictus en atención primaria. C 2.4. Incorporar nuevas formas de atención como la consulta telefónica. C 2.5. Garantizar, en su caso, cuidados de atención paliativa y en el proceso de morir, una muerte digna. B [ 25 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Objetivo Especíﬁco 6. Proporcionar una adecuada información a la población general, personas afectadas por ictus, familiares y cuidadores Líneas de actuación 1. Aumentar el conocimiento de la población sobre los síntomas de alarma y de las pautas de actuación, para redu- B cir el tiempo de demora en el acceso a los servicios sanitarios. 2. Diseñar e implantar un programa de información sobre el ictus para su desarrollo durante la fase aguda de hos- C pitalización o inmediatamente después, dirigida a pacientes, familiares y cuidadores. 3. Desarrollar programas de formación dirigidos al voluntariado y a cuidadores. B Objetivo Especíﬁco 7. Potenciar la formación entre profesionales del sistema sanitario para atender adecuadamente las necesidades de los pacientes con ictus Líneas de actuación 1. Disponer de un Plan de Formación Continuada destinado a profesionales de atención primaria, de los servicios de emergencias sanitarias y de los equipos y Unidades de Ictus, que garantice la pronta y correcta identiﬁcación, B traslado y atención de los pacientes con ictus. 2. Facilitar el acceso a cursos de formación continuada a profesionales de los distintos niveles asistenciales que B atienden al ictus. 3. Organizar cursos de formación y entrenamiento en cuidados para el personal de enfermería que atiende al ictus. B 4. Potenciar interconsultas sobre pacientes con ictus entre los diferentes niveles asistenciales. B 5. Formar en programas de actuación sobre el Código Ictus a centros de urgencias y emergencias, incluyendo per- B sonal de recepción de llamadas. 6. Formar a pediatras en la prevención y atención del ictus pediátrico. B Objetivo Especíﬁco 8. Promover proyectos y líneas de investigación interdisciplinarias prioritarias en ictus Líneas de actuación 1. Potenciar acciones interdisciplinares y coordinadas de investigación, a través de las Redes Asistenciales de Aten- C ción al ictus Agudo creadas. 2. Analizar conjuntamente el Tratamiento Endovascular en el ictus Agudo en la Comunitat Valenciana. C [ 26 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] 2 Prevención primaria y secundaria del ictus 2.1. Los factores de riesgo del ictus La prevención está deﬁnida por acciones destinadas a evitar, eliminar o minimizar el impacto de la enfer- medad y la discapacidad. Dentro de los niveles de prevención, el primario se corresponde con aquellas ac- ciones que se implementan antes de que surja una enfermedad, con el objetivo lógico de evitar que ocurra. Esta prevención puede alcanzarse no solo mediante la protección especíﬁca ante diversos patógenos, sino que en sentido amplio se corresponde con medidas transversales o focales de promoción de salud. Los factores de riesgo de ictus suponen una serie de situaciones o condiciones cuya presencia conlleva un aumento del riesgo de padecer un evento vascular a cualquier nivel cerebrovascular. Estos factores deben ser considerados tanto a la hora de la prevención primaria como de la secundaria. En principio las actuaciones clínicas para ambas serán similares, intensiﬁcándose e individualizándolas en aquellas situaciones con mayor riesgo. Se han encontrado vínculos epidemiológicos claros entre los ictus y múltiples factores de riesgo que se potencian entre sí y con frecuencia se presentan asociados. Algunos de estos vínculos no son modiﬁcables, pero muchos otros sí lo son. La detección y modiﬁcación de los factores de riesgo son fundamentales para la prevención de la enferme- dad vascular cerebral: prevenir un primer ictus o un AIT (prevención primaria), y para prevenir recurrencias después de un primer episodio (prevención secundaria). En los anexos 2.1 y 2.2 se detallan las actuaciones sobre los factores de riesgo del ictus en prevención pri- maria y secundaria con las recomendaciones y el grado de evidencia de las mismas1. 1 Basadas en la Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención Primaria y Secundaria del ictus. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS. MINIS- TERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. [ 27 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Factores de riesgo vascular modiﬁcables La prevención primaria del ictus está orientada a la actuación sobre los factores de riesgo vascular modificables. La hipertensión arterial es, después de la edad, el factor de riesgo más importante para experimentar ictus, tanto isquémicos como hemorrágicos. Dada su alta prevalencia y su elevado potencial de riesgo para ictus (riesgo relativo > 4), tiene un alto riesgo atribuible en la población. Los restantes factores de riesgo (el tabaquismo, la diabetes, la dislipemia, la obesidad y la inactividad física) presentan grados de asociación más moderados. Los avances conseguidos en el control de pacientes con hipertensión arterial o diabetes mellitus, así como la disminución del porcentaje de tabaquismo en la última década, han contribuido de manera determinan- te al descenso de la mortalidad por ictus. Además, las intervenciones preventivas no reducen únicamente el riesgo de experimentar un ictus, sino también el riesgo de infarto de miocardio y de enfermedad arterial periférica. Factores de riesgo vascular no modiﬁcables Los factores de riesgo no modiﬁcables identiﬁcan a aquellas personas con un riesgo más elevado de pade- cer un ictus y que pueden beneﬁciarse de un control más riguroso de los factores modiﬁcables. La edad es el principal factor de riesgo no modiﬁcable de ictus. La incidencia de ictus se duplica cada década a partir de los 55 años. A partir de los 75 años las tasas especíﬁcas de mortalidad vascular por grupo de edad sitúan al ictus como la primera causa de muerte. La presencia de antecedentes familiares también se asocia con un riesgo elevado de ictus. En cada persona se debe valorar de forma individual el riesgo de ictus mediante el empleo de escalas de perﬁl de riesgo. Las tablas para el cálculo del riesgo vascular más difundidas en nuestro entorno son: la tabla de Fra- mingham, la tabla REGICOR (Registre Gironí del COR), y la tabla SCORE (Systematic Coronary Risk Eva- luation. Estas tablas calculan el riego por sexo y por edad y, consideran, adicionalmente, las cifras de presión arterial, las cifras de colesterol, el consumo de tabaco y, en ocasiones, la presencia de diabetes. En nuestra Comunidad, la más utilizada y disponible en la historia clínica electrónica de SIA-Abucasis, es la tabla de Framingham. En personas con factores de riesgo no modiﬁcables, en especial en la edad avanzada y con antecedentes familiares de ictus, se recomienda la monitorización y el control más estricto de los factores de riesgo vas- cular modiﬁcables. [ 28 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Las personas en las que existe evidencia de enfermedad vascular previa tienen, independientemente del cálculo obtenido en las tablas, un riesgo vascular elevado y deben ser objeto de estrategias preventivas y terapéuticas más intensivas. A continuación se muestran los factores de riesgo de los ictus isquémicos y hemorrágicos: Factores de riesgo de los ictus isquémicos No modiﬁcables Asociación fuerte Asociación débil Edad Hipertensión arterial Síndrome metabólico Sexo Tabaquismo Consumo de drogas Raza o etnia Diabetes mellitus Anticonceptivos orales Bajo peso al nacer Fibrilación auricular Migraña Factores hereditarios Hipercolesterolemia Hiperhomocisteinemia Estenosis carotideas Elevación lipoproteína A Anemia falciforme Inﬂamación e infección Terapia hormonal Obesidad Alcoholismo Sedentarismo Hipertroﬁa ventricular izq. Factores dietéticos Hipercoagulabilidad Cardiopatías embolígenas ictus previo Sindr.Apnea obstructiva del sueño Tomado de Guía de práctica clínica sobre la prevención primaria y secundaria del ictus, 2008. Factores de riesgo de los ictus hemorrágicos Hematoma cerebral Hemorragia subaracnoidea Edad ++ + Sexo femenino - + Raza/etnia + + Hipertensión ++ + Tabaquismo ? ++ Consumo excesivo de alcohol ++ ? Anticoagulación ++ ? Angiopatía amiloide ++ 0 Hipocolesterolemia ? 0 Uso de anticonceptivos orales 0 ? ++ fuerte evidencia; + evidencia positiva moderada; ? evidencia dudosa; - evidencia inversa moderada; 0 no hay relación. Fuente: Sacco RL et al. Risk factors. Stroke 1997; 28:1507-17. [ 29 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] 2.2. Actuaciones de los equipos de atención primaria en la prevención primaria y secundaria del ictus La Prevención primaria del ictus será considerada en aquellas personas que, presentando algún factor de riesgo cardiovascular, no hayan tenido ningún accidente cerebrovascular. La prevención primaria es de gran importancia dado que más de dos tercios de los eventos vasculares son un primer episodio: “Prevenir el ictus es mejor que tener que adoptar medidas terapéuticas una vez que ha ocurrido”. La prevención primaria en la Comunitat Valenciana corre a cargo, fundamentalmente, de los Equipos de Atención Primaria en los Centros de Salud y Consultorios y tiene el objetivo de detectar, tratar y controlar los factores de riesgo vascular. Para un adecuado desarrollo de la prevención primaria del ictus, el Equipo de Atención Primaria debe: Funciones del equipo de atención primaria en la prevención primaria del ictus 1. Recomendar a la población aquellas modiﬁcaciones del estilo de vida que han demostrado su beneﬁcio en la prevención del ictus: Medidas higiénico-dietéticas: dieta pobre en grasas saturadas, rica en frutas, verduras y pescado. Practicar actividad física y evitar el sedentarismo. Abandono del consumo de tabaco. Evitar la ingestión elevada de alcohol. 2. Hacer la búsqueda activa de personas sin enfermedad vascular, con un mayor riesgo de desarrollar un ictus por la presencia de factores de riesgo para: Incidir con mayor intensidad en la práctica de las medidas generales. Valorar el riesgo de desarrollar una enfermedad vascular. 3. Considerar personas con alto riesgo cardiovascular a aquellas que: igualan o superan el 5% de riesgo a su edad (SCORE). padecen diabetes mellitus. a las que presentan PA > 180/100 mm de Hg, colesterol total > 320 mg/dl-8.3 mmol/l o bien colesterol de LDL > 240 mg/ dl-6.2 mmol/l. 4. Considerar de riesgo muy alto la presencia de enfermedad vascular (cardiopatía isquémica, infarto de miocardio o ictus previo y/o arteriopatía periférica) y establecer en esos casos un control estricto de sus factores de riesgo. 5. Llevar a cabo un mayor control y seguimiento en otros grupos de riesgo (personas mayores, embarazadas, en caso de homo- cisteinemia, cardiopatías de menor riesgo, uso prolongado de anticoagulantes y antiagregantes, consumo de drogas, etc. 6. El 20-30% de todos los ACV se deben a la ﬁbrilación auricular (FA). Está indicado el cribado de la FA en personas asintomáticas con factores de riesgo mediante la toma del pulso y realización de ECG, si este es irregular. La prevención del ictus constituye un objetivo terapéutico prioritario en la FA mediante la anticoagulación. [ 30 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] 3 Análisis de la atención al ictus en la Comunitat Valenciana en el periodo 2011-2017 Para analizar la atención al ictus en nuestra Comunidad se han realizado tres tipos de estudios. En primer lugar el de la información recogida a partir de los datos del CMBD de los pacientes hospitalizados con ic- tus; en segundo lugar, el de los datos sobre incidentes de “Focalidad Neurológica” gestionados por CICUs durante el año 2017; y por último los resultados del estudio ad-hoc “Estudio Urge-Ictus”, prospectivo, de la atención al ictus en las Unidades y Equipos de Ictus de la Comunitat Valenciana. Análisis de la situación (CMBD) 2011-2016 Se ha analizado los datos del CMBD obtenidos al alta de los pacientes ingresados por ictus en la Comunitat Valenciana durante los años 2011 a 2016. Se observa que el número de personas que han presentado un ictus a lo largo de estos años se mantiene relativamente estable y solo en dos ocasiones ha superado los 10.000 casos. [ 31 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Nº de personas diagnosticadas de ictus en los hospitales de la red pública de la Comunitat Valenciana. Evolución 2011-2016 Nº AÑO PACIENTES Dep Total Hospital 2011 2012 2013 2014 2015 2016 general 1 Hospital Comarcal de Vinaròs 99 95 138 162 162 178 834 2 Hospital General Universitario de Castellón 698 666 675 615 674 623 3.951 Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón 6 4 10 7 6 9 42 3 Hospital Universitario de La Plana 275 290 285 329 303 245 1.727 4 Hospital de Sagunto 318 322 287 275 316 121 1.639 5 Hospital Clínico Universitario de Valencia 632 664 673 638 646 438 3.691 Hospital de la Malva-rosa 2 2 1 1 6 6 Hospital Arnau de Vilanova 406 465 399 405 474 377 2.526 7 Hospital Universitari i Politècnic La Fe 690 729 713 696 751 816 4.395 8 Hospital General de Requena 106 98 91 86 85 76 542 9 Consorcio Hospital General Universitario 564 603 627 588 530 543 3.455 de Valencia 10 Hospital Universitario Doctor Peset 506 4667 510 557 523 488 3.051 11 Hospital Universitario de La Ribera 488 562 544 577 610 484 3.265 12 Hospital Francesc de Borja de Gandia 299 329 324 365 324 310 1.951 13 Hospital de Dénia 324 373 428 442 414 383 2.364 14 Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva 168 159 138 154 178 275 1.072 Hospital General de Ontinyent 65 72 66 72 60 70 405 15 Hospital Virgen de los Lirios 248 260 267 251 240 221 1.487 16 Hospital Marina Baixa de la Vila Joiosa 316 251 119 212 272 321 1.601 17 Hospital Universitario San Juan de Alicante 355 334 349 340 365 3112 2.054 18 Hospital General Universitario de Elda - 380 366 433 451 464 359 2.453 Virgen de la Salud 19 Hospital General Universitario de Alicante 717 757 755 813 726 765 4.533 20 Hospital General Universitario de Elche 407 480 448 458 469 416 2.678 21 Hospital Vega Baja de Orihuela 329 341 334 329 294 299 1.926 22 Hospital Universitario de Torrevieja 519 545 557 550 615 510 3.296 23 Hospital de Manises 339 325 344 376 372 336 2.092 24 Hospital Universitario Vinalopó 390 354 373 409 387 281 2.194 Total 9.646 9.9112 9.999 10.158 10.260 9.256 59.230 general [ 32 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Como era de esperar, el mayor número de ictus, un 54%, se han diagnosticado y tratado en los servicios de Neurología o en las UCI de los seis Hospitales con Unidades de Ictus, frente al 46% que lo han sido en los que tienen Equipos de Ictus. Distribución del nº de personas diagnosticadas de ictus en unidades y equipos de ictus de los hospitales de la red pública de la Comunitat Valenciana. Servicios de Neurología y UCI. Evolución 2011-2016 Unidad/ Equipo Total ictus 2011 2012 2013 2014 2015 2016 general Unidad Hospital General Universitario de Alicante 497 587 603 619 562 578 3.446 de Ictus Hospital General Universitario de Castellón 620 582 606 509 574 508 3.399 Hospital Universitari i Politècnic La Fe 450 540 541 562 571 593 3.257 Hospital Clínico Universitario de Valencia 534 574 563 534 549 364 3.118 Consorcio Hospital General Universitario 455 479 495 467 405 450 2.751 de Valencia Hospital General Universitario de Elche 334 397 396 402 402 354 2.285 Equipos Hospital Universitario Doctor Peset 455 412 459 503 467 406 2.702 de Ictus Hospital Arnau de Vilanova 336 388 320 332 314 254 1.944 Hospital Universitario San Juan de Alicante 323 314 319 317 339 284 1.896 Hospital Vega Baja de Orihuela 248 277 261 256 239 246 1.527 Hospital Marina Baixa de la Vila Joiosa 294 236 219 204 253 312 1.518 Hospital General Universitario de Elda - 187 197 225 244 301 243 1.397 Virgen de la Salud Hospital Virgen de los Lirios 231 251 249 233 218 196 1.378 Hospital Universitario de La Plana 2 1 3 279 273 234 792 Hospital Universitario de Torrevieja 35 28 23 37 31 37 191 Hospital Universitario de La Ribera 20 22 15 19 26 21 123 Hospital de Manises 9 12 6 12 8 8 55 Hospital Universitario Vinalopó 6 7 4 16 9 8 50 Hospital Lluís Alcanyís de Xàtiva 1 5 6 5 11 9 37 Hospital General de Requena 5 4 5 4 6 7 31 Hospital Francesc de Borja de Gandia 8 5 4 6 3 5 31 Hospital de Sagunto 5 2 5 9 6 3 30 Hospital Comarcal de Vinaròs 2 6 5 2 15 Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón 1 1 Total 5.055 5.320 5.329 5.576 5.572 5.122 31.974 general [ 33 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] El porcentaje de pacientes fallecidos durante la hospitalización en los primeros 7 días tras el ingreso por ictus se sitúa alrededor del 10% durante el periodo estudiado. En la siguiente tabla se muestra la evolución entre 2011-2016 por departamentos de salud. Mortalidad en hospitalización en los 7 primeros días tras el ingreso por ictus por departamentos de salud 2011-2016 % Pacientes ictus fallecidos 6 horas < 24 horas HOSPITAL DE DEPARTAMENTO TAC, ANGIO TAC TAC Y ANGIO TAC Y TAC PERFUSIÓN (provisional) TAC NORMAL Y ASPECTS>7 SIN TEJIDO SALVABLE CON TEJIDO SALVABLE OCLUSIÓN DE GRAN VASO NIH≥6 NO SÍ TRANSPORTE TRANSPORTE INGRESO HOSPITAL AL HOSPITAL CON INGRESO HOSPITAL AL HOSPITAL CON DE DEPARTAMENTO TROMBECTOMÍA DE DEPARTAMENTO TROMBECTOMÍA (previa consulta) (previa consulta) [ 67 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] 2. Código Ictus hospitalario El Código Ictus Hospitalario supone la puesta en marcha de las actuaciones y procedimientos establecidos en el hospital para la atención prioritaria al paciente con ictus. Se inicia: Tras la activación por el CICU del Código Ictus Extrahospitalario y comunicación con el neurólogo de guardia de la Unidad de Ictus. A la llegada de un paciente con ictus al Servicio de Urgencias de un hospital. Cuando el ictus se presenta en un paciente hospitalizado. 1. Atención en hospital con Unidad de Ictus Al servicio de urgencias de un hospital con Unidad de Ictus puede llegar un paciente: Diagnosticado previamente de ictus y con el Código Ictus Extrahospitalario activado. Sin diagnosticar, pero presentando síntomas sugerentes de Ictu. En el primer caso, una vez ha llegado el paciente, desde el servicio de urgencias se avisará inmediatamente al neurólogo de guardia. En el segundo caso, se avisará al neurólogo de guardia y se iniciarán los estudios y exploraciones necesarios para conﬁrmar el diagnóstico de ictus. El caso de ictus puede producirse en un paciente hospitalizado. En todos los supuestos se comprobará que cumple los criterios de inclusión y no cumple ninguno de los crite- rios de exclusión deﬁnidos en este Plan para activar un Código Ictus (Ver criterios de inclusión y exclusión). Se procederá al tratamiento conforme a los criterios establecidos en el apartado Tratamiento del ictus. 2. Atención en hospital con Equipo de ictus Ante un paciente con síntomas y signos de ictus agudo, el servicio de urgencias de un hospital con Equipo de ictus, debe realizar una evaluación general y neurológica lo más rápidamente posible. Las primeras medidas deben ir dirigidas a mantener la estabilidad cardiorrespiratoria y a elaborar un diagnóstico neu- rológico mediante la anamnesis, la exploración y la realización de pruebas diagnósticas. El objetivo priori- tario es detectar aquellos pacientes susceptibles de tratamiento recanalizador, ya sea mediante ﬁbrinólisis endovenosa o tratamiento endovascular. Las exploraciones clínicas que deben estar siempre disponibles en estos centros para poder evaluar correc- tamente a los pacientes con cuadro clínico compatible con ictus son: Tomografía Computarizada (TAC). [ 68 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Angiografía por TAC. TAC perfusión. Determinaciones de: glucemia, electrolitos y función renal, marcadores de isquemia cardiaca, hemograma completo incluyendo recuento plaquetario, tiempo de protrombina/INR, TTPa y saturación de oxígeno. ECG. En pacientes seleccionados será necesario realizar también otras exploraciones como son: Pruebas de función hepática. Pruebas de alcoholemia y otros tóxicos. Test del embarazo. Gasometría arterial (para valorar situación de intercambio gaseoso). Radiografía de tórax (si hay sospecha de enfermedad pulmonar). Punción lumbar (si hay sospecha de HSA y TAC normal). Electroencefalograma (si hay sospecha de crisis epilépticas). Si se cumple criterios de Código Ictus: Durante la jornada ordinaria, el médico del servicio de urgencias hospitalarias o el médico que atienda al paciente avisará al neurólogo, que activará el Código Ictus y completará las medidas para su diagnóstico y tratamiento. Si la llegada del paciente con ictus se produce fuera de la jornada ordinaria, el servicio responsable de la atención continuada al posible ictus (Servicio de Urgencias, UCI), será el encargado de activar el Código Ictus y mediante el TELE-ICTUS tratar al paciente de acuerdo con el neurólogo de la Unidad de Ictus. 3. Criterios de ingreso en Unidad de Ictus y en Equipos de Ictus y criterios de derivación Una vez establecido el tratamiento, se podrán dar las siguientes situaciones: Ingreso en el Hospital (Unidad de Ictus o Sala de Neurología). Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Ingreso en el hospital con Equipo de ictus. [ 69 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Traslado a su hospital de origen. Traslado al hospital de referencia de alta complejidad. Seguidamente se detallan los criterios para cada una de estas situaciones. Criterios de Ingreso y de NO ingreso en la Unidad de Ictus CRITERIOS DE INGRESO CRITERIOS DE NO INGRESO No existe límite de edad, superior ni inferior, para el ingreso Pacientes en coma profundo. en la unidad. ictus isquémico o hemorrágico de menos de 24h de evolu- Demencia previa que afecte a sus actividades de la vida diaria. ción, o superior a este límite, si presenta clínica ﬂuctuante o inestable, ingresarán a criterio del neurólogo de guardia. En caso de haber recibido ﬁbrinólisis endovenosa (ingreso al Enfermedades graves que sitúen la esperanza de vida < 3 meses. menos durante 24 horas). En caso de trombosis venosa cerebral, y pacientes sometidos Dependencia previa por déﬁcit residual con limitaciones gra- a tratamientos intervencionistas cerebrovasculares a criterio ves Rankin ≥2 del neurólogo de guardia. Accidentes isquémicos transitorios, si existe un alto riesgo de ﬂuctuación clínica o recurrencia precoz. Criterios de derivación a hospital de referencia de alta complejidad Pacientes previamente independientes con ictus agudo de menos de 6 horas de evolución y oclusión de gran vaso, hayan recibido o no ﬁbrinólisis iv. Se valorará previamente: El tiempo de traslado para la toma de decisiones. Contacto previo con el neurólogo responsable, quien, de acuerdo con el neurorradiólogo, aceptarán al paciente. Pacientes con ictus del despertar o inicio entre 6 y 24 horas con TAC normal (ASPECTS > 7), NIH ≥ 6 y oclusión de gran vaso. Criterios de ingreso hospitalario en hospital con Equipo de ictus ictus agudo una vez completado el proceso de atención urgente, si no se requiere un nivel de asistencia más especializada. Ingre- so preferentemente en Neurología para completar el proceso asistencial, salvo aquellos casos que hayan recibido ﬁbrinólisis iv. Pacientes tratados con ﬁbrinólisis iv, que precisan monitorización estrecha las primeras 24 horas, ingresarán a cargo del Servicio de Medicina Intensiva. Ingreso cuando la derivación proceda del hospital con Unidad de Ictus y del hospital de referencia de alta complejidad, tras ﬁnalizar allí su proceso asistencial. Criterios de derivación al hospital con Equipo de ictus ictus agudo que ha precisado de evaluación y/o tratamiento especializado en la Unidad de Ictus o en el hospital de referencia de alta complejidad para el diagnóstico y tratamiento del ictus y retorna a su hospital de origen para proseguir el proceso asistencial*. El traslado se hará a través del SES en el transporte más adecuado a la situación clínica a criterio del médico responsable del paciente. * La libre elección no se contempla en las Unidades de Referencia. DECRETO 74/2015. [ 70 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Otras consideraciones de ingreso hospitalario del paciente con ictus Situaciones especiales Los pacientes con ictus agudo requieren normalmente ingreso hospitalario. Se puede considerar su ingre- so en UHD en caso de demencia avanzada o con enfermedad terminal, que por su situación clínica previa no van a beneﬁciarse de las medidas terapéuticas a nivel hospitalario. Accidente isquémico transitorio (AIT) En estos casos tiende a producirse una elevada recurrencia, mayor en los primeros días. Actualmente, todas las guías de práctica clínica recomiendan que los pacientes con AIT sean evaluados de forma urgente para detectar aquellos con más riesgo de recurrencia a corto plazo, en los que se aconseja sean hospitalizados para su monitorización y vigilancia. Es recomendable realizar una evaluación neurovascular en estos casos de manera urgente. Las evalua- ciones cardiacas detalladas (registro Holter y ecocardiografía) pueden llevarse a cabo de forma segura en consultas ambulatorias de atención rápida, en la inmensa mayoría de pacientes con AIT. Se recomienda la estratiﬁcación del riesgo mediante la aplicación de escalas, como la ABCD2 score, y el estu- dio vascular, que permite detectar lesiones oclusivas intra o extra-craneales, con mayor riesgo de recurrencia, para decidir qué casos requieren ingreso para observación con objeto de optimizar las medidas destinadas a mantener el ﬂujo sanguíneo cerebral o el eventual tratamiento trombolítico en caso de deterioro clínico. ictus comunicado o referido Algunos pacientes con ictus no consultan de urgencia, sino ya superada la fase aguda. Se trata del ictus “comunicado” o “referido”. Se deﬁne como “posible AIT o ictus estable de al menos 48 horas de evolu- ción”. Englobaría tanto a pacientes que acuden con la sintomatología resuelta, que ha durado menos de 24 horas (sospecha de AIT) como aquellos que estando estable acuden al centro pasadas 48 horas del inicio de los síntomas. Estos casos presentan un alto riesgo de recurrencia, que podría reducirse si se realizara una evaluación activa de los episodios. Por tanto, deben derivarse para valoración neurológica y tratamiento urgente aunque no cumplan los criterios de Código Ictus. 3. Código Ictus interhospitalario Incluye las modalidades de: 3.1. Traslado de pacientes entre diferentes centros sanitarios Se realiza sobre todo cuando se inicia ﬁbrinólisis intravenosa en un hospital con Equipo de ictus y se diagnostica de oclusión de gran vaso, por lo que se recomienda activar el traslado al centro de referencia sin demora. [ 71 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] La priorización por el CICU del transporte secundario (entre hospitales) de un Código Ictus, desde un hos- pital no preparado para administrar una técnica o terapia de reperfusión cerebral hasta otro que sí dispone de ella, permite disminuir el tiempo de espera para el traslado de pacientes. El CICU determinará el recurso más apropiado para el traslado según el estado clínico del paciente. 3.2. TELE-ICTUS Procedimiento de atención mediante la conexión de Tele-Ictus Ante un posible ictus en un paciente que está ingresado en el centro hospitalario con Equipo de ictus o que llega a este hospital por medios propios, el procedimiento de actuación para la atención clínica mediante la conexión Tele-Ictus seguirá los siguientes pasos: Paso 1: Valoración del cumplimiento de los criterios de activación del Código Ictus y descarte de los criterios de exclusion. Paso 2: Activación del Código Ictus por el médico que atiende al paciente. Paso 3: Evaluar la clínica inicial, realizar ECG y obtener muestras biológicas para el análisis en laboratorio. Paso 4: Ubicar al paciente en el box de urgencias donde está instalado el equipo de Tele-Ictus (“Box Tele-Ictus”). Es aconseja- ble que esté presente un familiar/acompañante testigo del episodio durante la video conferencia, por si es necesario obtener información adicional. Paso 5: Realizar TAC CRANEAL simple y Angio-TAC (si cumple los criterios para tratamiento endovascular); el radiólogo valorará la imagen para descartar contraindicaciones al tratamiento de recanalización (LOE cerebral, hemorragia) Retorno del paciente al “box Tele-Ictus”. Paso 6: Contacto telefónico con el hospital con Unidad de Ictus de referencia para alertar al neurólogo de guardia de la Unidad de Ictus de la existencia de un Código Ictus en el hospital. Paso 7: Establecimiento de la videoconferencia entre el hospital y la Unidad de Ictus (ver manual de usuario para la conexión). Paso 8: Atención compartida mediante videoconferencia: Una vez realizadas las pruebas diagnósticas, se evaluará la neu- ro-imagen y se valorará la situación del paciente y la gravedad del ictus. Paso 9: Toma de decisiones: el neurólogo vascular de la Unidad de Ictus junto con el médico que ha activado el Código Ictus estarán en disposición de tomar una de las siguientes decisiones médicas: 9.1. No tratar: se prestará la atención correspondiente en el hospital y se procederá a su ingreso si es necesario. 9.2. Tratar con rt-PA iv: Tras el tratamiento se reevaluará la situación del paciente y la necesidad de derivar al centro de refe- rencia correspondiente para tratamiento endovascular, según lo recogido en el protocolo de tratamiento endovascular del ictus agudo. No se demorará el traslado si existe oclusión de gran vaso y se cumplen criterios para tratamiento endovascular. Si no es necesario el tratamiento endovascular se procederá al ingreso en la UCI del hospital con Equipo de ictus o se derivará al hospital con Unidad de Ictus (drip and go), según los acuerdos que haya establecido cada centro con su hospital con Unidad de Ictus de referencia. 9.3. Derivar para realizar tratamiento endovascular, siguiendo el procedimiento establecido para llevar a cabo este trata- miento. La decisión adoptada se registrará también en la historia clínica electrónica. El estudio diagnóstico y el tratamiento ﬁbrinolítico (rt-PA iv) en su caso, en los hospitales con Equipo de ictus, deberá realizarse en el menor tiempo posible, por si fuera necesario derivar posteriormente para tratamiento endovascular. [ 72 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Tratamiento del ictus agudo 1. Tratamiento general del paciente con ictus El tratamiento general del ictus comprende una serie de medidas encaminadas fundamentalmente a pre- venir las complicaciones precoces y, junto con el tratamiento especíﬁco, a preservar la integridad de las células en la periferia del núcleo del infarto (penumbra). El tratamiento general del ictus debe ser iniciado por el personal sanitario que atiende al paciente mientras se espera a que pueda iniciarse su traslado al hospital correspondiente. Medidas generales Las principales medidas generales a adoptar durante la fase aguda del ictus son: Medidas generales a adoptar en la fase aguda del ictus 1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, mantener una correcta oxigenación y evitar la broncoaspiración. 2. Monitorización de signos vitales y control neurológico durante al menos las primeras 24 horas del ictus, ampliándose a 48–72 horas según criterios clínicos. 3. Manejo correcto de la presión arterial. 4. Mantener niveles de glucemia inferiores a 140 mg/dl. 5. Tratamiento del edema cerebral y la hipertensión intracraneal (HTIC). 6. Control de las infecciones y de la hipertermia. 7. Conseguir un adecuado balance nutricional e hidroelectrolítico. 8. Prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. 9. Tratamiento de las crisis comiciales. Medidas de soporte y tratamiento inicial del ictus agudo Mientras se hace efectivo el traslado y evitando cualquier demora del mismo se iniciarán actuaciones dirigidas a asegurar las funciones cardiorrespiratorias del paciente con ictus. Determinar y registrar las constantes vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno), si es posible monitorizar el ritmo cardíaco. Registrar un ECG de 12 derivaciones, siempre que no ocasione demora. Canalizar una vía periférica en el brazo no parético si se considera necesario. [ 73 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Actuaciones a evitar En un paciente con un ictus agudo NO deben realizarse las siguientes actuaciones: Actuaciones a evitar en la fase aguda del ictus: no realizar - Administrar alimentos o líquidos por vía oral, excepto si se precisa administrar fármacos. - Administrar soluciones glucosadas (excepto control de hipoglucemias). Evitar punciones arteriales. - Practicar sondaje nasogástrico (excepto deterioro de conciencia o vómitos de repetición). - Practicar sondaje vesical (excepto retención urinaria o insuﬁciencia cardiaca). - Administrar aspirina ni otros antiagregantes plaquetarios en esta fase. Como norma general - No instaurar tratamiento hipotensor, salvo que sea estrictamente necesario. - Los hipotensores sublinguales (ej. El nimodipino,…) están contraindicados. - Aunque muchos fármacos han sido objeto de ensayo (citicolina, sulfato de magnesio, nimodipino, pentoxiﬁlina, etc.), hasta el momento ninguno ha demostrado mejorar el pronóstico del ictus y se desaconseja su uso. [ 74 ] Plan de Atención al Ictus en la Comunitat Valenciana [ Actualización 2019-2023 ] Medidas de soporte recomendadas y control de complicaciones Objetivo Asegurar la permeabilidad VÍA AÉREA Mantener al paciente en decúbito supino, elevar la cabeza 30-45º. Retirar prótesis dentarias. Aspirar secreciones si necesario. Si hay disminución del nivel de conciencia (Glasgow ≤ 8) aislar la vía aérea, para evitar broncoaspiracio- COMA nes. Intubación oro-traqueal. Asegurar una ventilación adecuada VENTILACIÓN Saturación de O2 94-98% HIPOXEMIA Si la saturación de oxígeno < 94% administrar oxígeno en gafas nasales (2-4 l/min) o mascarilla (35-50%). Asegurar una buena perfusión periférica CIRCULACIÓN Instaurar una vía venosa en el brazo sano. RCP PARO CARDIACO Comenzar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). ARRITMIAS Sólo se tratarán si provocan inestabilidad hemodinámica con riesgo vital. La hipoglucemia (< 60 mg/dl) puede simular un ictus, descartar siempre. La hiperglucemia se asocia a: GLUCEMIA expansión del infarto o hemorragias postﬁbrinolisis. Glucemia >180 mg/dl HIPERGLUCEMIA Las GPC recomiendan corregir con insulina rápida iv, sc. Glucemia < 60 mg/dl HIPOGLUCEMIA Las GPC recomiendan administrando glucosa al 10-20-33% La HTA es una respuesta ﬁsiológica para mantener perfusión en las zonas periles

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